desde enero de 2017 Heridas y Cicatrización · Responsable Unidad Pie Diabético. Hospital Germans...

Editorial: Pasado, Presente y Futuro de la Herida • Artículo original: Efectividad del plasma rico en plaquetas en comparación con nanocristales de plata como alternativa terapéuticapara el manejo de los pacientes con lesiones de tejido blando • Nuevo sistema de clasificación de úlceras por decúbitos y vasculares. Una propuesta diferente para unificar y simplificar conceptos • Caso Clínico: Uso de azúcar como tratamiento local de herida crónica infectada: caso clinico • Úlcera de Marjolin: Etiopatogenia, clinica y opciones terapéuticas. A propósito de un caso • Imagen del mes: Desbridamiento enzimático con Nexobrid®: Eliminación instantánea y especifica del tejido quemado con una pomada • Normas de publicación

R E V I S TA D E L A S O C I E D A D E S P A Ñ O L A D E H E R I D A S

nº 2JUNIO

2019VOLUMEN 9

TrimestralIncluida en el catálogo de Latindex

desde enero de 2017

Heridas y Cicatrización

DIRECTORProf Dr. Carlos A. Rodriguez Arias MD, PhD. Neurocirugía. Hospital Clínico Universitario de Valladolid; España.

REDACTOR JEFEFrancisco Javier Pacheco Compaña MD. Cirugía Plástica. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña; España.

COORDINADOR DE REDACCIÓNEnrique Salmerón González. Cirugía Plástica. Hospital Universitario La Fe de Valencia; España.

COMITÉ CIENTÍFICODr. Edgar Mauricio Avellaneda Oviedo. Cirugía Plástica. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña; España.Juan Campos Campos. Podólogo. Universidad de Valencia; España.Dr. Ignacio Anibal Capdevilla. Cirugía Plástica. Hospital Nuestra Señora del Rosario; Madrid; España.Dra. Ana Belkis Porto Pérez. Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña; España.Mª del Carmen Diaz Sánchez. Enfermera. Hospital Infanta Cristina; Parla; España.Dr. José Luis Fernández Cañamaque. Cirugía Plástica. Hospital Universitario de Getafe; España.Dr. José Luis Fernández Casado. Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Getafe; España.Dra. Xenia Garrigòs Sancristóbal. Cirugía Plástica. Hospital de Terrasa; EspañaProf. Iván Julián Rochina. PhD. Enfermería y Podología. Universidad de Valencia; España.Dra. Concepción Lorca Garcia. Sección Cirugia Plástica Infantil. Hospital Gregorio Marañón de Madrid; España.Francisco Martinez Arnau. Fisioterapeuta y Podólogo. Universidad de Valencia; España.Dra. Carmen Mias Carballal. Cirugía General. Hospital Arnau de Vilanova de Lleida; España.Dra. M Dolores Pérez del Caz MD. Cirugía Plástica. Hospital Universitario la Fe de Valencia; España.Dra. Arancha Pérez Plaza. Cirugía Plástica. Hospital Universitario la Fe de Valencia; España.Dr. Andrés Felipe Pineda Restrepo. Cirugía Plástica. Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín; Colombia.David Ruiz Porras. Enfermero. Hospital de Antequera; España.Mª Jesús Samaniego Ruiz. Enfermera. AGS Granada; España.Jordi Viadé Julia. Responsable Unidad Pie Diabético. Hospital Germans Trials i Puyo de Badalona; España.

SECRETARÍA TÉCNICACalle Castelló, 128 – 7ª planta.28006 – MadridTeléfono: 914250243. Fax: [email protected]ÑO Y MAQUETACIÓNBeatriz Pérez Gómez

ISSN: 2171-8644Depósito Legal: NA-1040-10

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JUN

IO 2019

JUNTA DIRECTIVAPresidenta: Dra. Maria Dolores Pérez del Caz. (Relaciones Institucionales). Médico. Cirugía Plástica. Hospital la Fe. Valencia.Vicepresidente: Dr. Carlos A. Rodriguez Arias. (Director Revista H&C). Servicio Neurocirugía H.C. Universitario Valladolid.Secretario General: D. Óscar G. Torres de Castro. (Relaciones con la Industria). Coordinador Enfermería EAP. F. Montseny-DA Sureste AP Madrid.Tesorero: Prof. Dr. Antonio Aguilar Ros. Farmacéutico Profesor Agregado Universidad CEU San Pablo.Vocales: Prof. Iván Julián Rochina. (Director Academia SEHER, responsable WEB y redes sociales). Profesor Departamento d'Infermeria Universitat Valencia Estudi General. Joan Miquel Aranda Martinez. (Relaciones con los Asociados). Enfermero de Familia y Comunitaria CAP Sant Llátzer Consorci Sanitari Terrassa. Dr. Jordi Viadé Juliá. Podólogo. Unidad Pie Diabético. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Ana de Maya Martinez. Enfermera. Centro de Salud L`ELIANA.

Junio 2019 Volumen 9 nº 2 Heridas y Cicatrización 3

EditorialDirector de H&C

Dr. Carlos A. Rodriguez Arias

Probablemente la herida, siendo la patología más frecuente que padece el ser humano, sea una de las que menos importancia se le da hoy día. Es posible que el desarrollo de altas tecnologías para el diagnóstico y tratamiento de afecciones más graves haya contribuido, junto con el hecho de que el organismo tiende a reparar una herida por si mismo, a dejar de lado este importante problema de salud.

No siempre fue así, pues desde que tenemos conocimiento de la historia, era la herida a la que se dedicaba más tiempo. Su estudio durante siglos ha contribuido a una mejor curación de la misma. Ya los árabes se dieron cuenta que si aproximaban los bordes de la herida y lo sujetaban de alguna forma, ésta cicatrizaría más deprisa. Y para ello utilizaban hormigas a las que les hacían morder ambos bordes de la herida y después les cortaban la cabeza, manteniendo así la herida cerrada, técnica aún utilizada en algunas tribus africanas. Es el inicio de la sutura, que después fue evolucionado y desarrollando sedas, reabsorbibles, grapas, etc.

Durante la edad media fue la parte más importante de la cirugía, la frecuencia con que aparecía en campañas bélicas, la hicieron primordial en la cura de heridos. Cirujanos como Dionisio Daza Chacón, cirujano de guerra, hizo grandes avances en la cura de heridas, hemostasias, cauterizaciones, fomentos, eran técnicas utilizadas en la época.

Tras el descubrimiento de los gérmenes y posteriormente los antibióticos las heridas dejaron de ser mortales para ser curables casi en su totalidad. En el siglo XX y en los países desarrollados era excepcional, más bien anecdótico, que una persona muriera a causa de una herida. La hemostasia, la asepsia y antisepsia y la cirugía con anestesia, eran capaces de reparar cualquier tipo de herida.

Y es este siglo cuando pierde interés médico, principalmente por parte de los cirujanos, quedando en un territorio de nadie y sin recibir la adecuada atención sanitaria. De forma progresiva la herida llama la atención de la enfermería que le dedica más tiempo y estudio a la misma. Apósitos con antisépticos, suturas reabsorbibles e impregnadas de células madre, técnicas de cirugía menor, sistemas de presión negativa, productos desbridantes y cicatrizantes, han permitido un mejor manejo de la herida.

Pero la herida sigue estando ahí, su proceso fisiológico de cicatrización, sigue siendo el mismo y no hemos conseguido acortarlo. La herida, salvo en las mucosas cierra dejando una cicatriz, hecho que no es igual en todos los seres humanos, ni en todas las especies, pues las hay que no dejan tal cicatriz. El “restitutio ad integrum” todavía está muy lejos.

El siglo XXI nos plantea nuevos retos. Las resistencias microbianas que tanto se ha hablado de ellas, de que podría llegar un momento en que no hubiera posibilidad de cura antibiótica para algún germen multirresistente y que tanto nos asustaba, ya ha sucedido. Heridas colonizadas por este tipo de patógenos, que la usan como vía de entrada al organismo, desarrollan una sepsis y posterior fallecimiento del paciente. El Staphylococcus aureus metilicin resistente responsable de un aumento del 22% de la mortalidad es un ejemplo de esta situación, pero no el único. El índice de infecciones en heridas está aumentando. Pero conviene recordar que los antibióticos no curan una herida, sino que contribuyen en una parte de su cicatrización.

Debemos poner de manifiesto la importancia de tomarnos más en serio esta patología contribuyendo desde las sociedades científicas a una mejor y más rápida recuperación.

La primera pregunta que debemos hacernos, y que ya en algunos hospitales no solo la han respondido sino que han actuado, es: ¿DE QUIÉN ES LA HERIDA?

Es evidente que LA HERIDA ES DEL ENFERMO, pues es él quien reclama atención para curarla y su importancia es tal que el tratamiento multidisciplinar no solo es necesario, sino que debemos empezar a reclamar en nuestros hospitales la necesidad de crear la “unidad de heridas” como forma institucionalizada y generalizada, formada por los distintos profesionales sanitarios, que esta sociedad (SEHER) desde su inicio, viene defendiendo.

Solo así lograríamos poder tener un conocimiento de cuántas, qué tipos, qué infecciones, qué cicatrices, en resumen cómo manejamos y qué resultados tenemos de nuestras heridas para poder avanzar. Lograr CERO úlceras por presión no es un objetivo inalcanzable, sino solo de mucho trabajo. Reducir la infección de la herida quirúrgica al 1-2% es una obligación moral que deberíamos poner en marcha. Investigar en heridas es una necesidad.

Desde un punto de vista utópico debemos plantearnos la curación de la herida de forma rápida, sin sutura y sin cicatriz. Este es el objetivo final (que puede que nunca se consiga), y deben encaminarse los esfuerzos de investigación para avanzar en ellos. La nanotecnología por ejemplo, ya consigue en el laboratorio cierres sin sutura.

Con los pies en la tierra, las ideas claras y avanzando paso a paso lograremos un mejor tratamiento de las heridas de nuestros pacientes.

El futuro es nuestro y no podemos ni queremos darle la espalda.

Pasado, Presente y Futuro de la Herida

4 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 9 Junio 2019

Sumario

EditorialPasado, Presente y Futuro de la Herida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03

CARLOS A. RODRÍGUEZ ARIAS

Artículo OriginalEfectividad del plasma rico en plaquetas en comparación

con nanocristales de plata como alternativa terapéutica para el manejo

de los pacientes con lesiones de tejido blando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06

LUIS FARINGTHON REYES, OUEL SOSA VERAS, DANIEL CASTAÑOS GARCÍA, CINTHIA NÚÑEZ,

MARCO FELIPE LORA, EMMANUEL COMPRÉS GUICHARDO

Nuevo sistema de clasificación de ulceras por decúbitos y vasculares.

Una propuesta diferente para unificar y simplificar conceptos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

JUAN JOSÉ PAGANI, SEBASTIÁN GALEANO

Caso ClínicoUso de azúcar como tratamiento local de herida crónica infectada: caso clínico . . . . . . . . . . 21

ALBA CANTELI DÍEZ, PAULA PÉREZ RIVERA

Úlcera de Marjolin: Etiopatogenia, clínica y opciones terapéuticas.

A propósito de un caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

CASARRUBIOS JM, FRANCÉS M, FUERTES V, GARCÍA DUQUE O, FERNÁNDEZ-PALACIOS

La imagen del mesDesbridamiento enzimático con Nexobrid®: Eliminación instantánea y

específica del tejido quemado con una pomada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

ENRIQUE SALMERÓN GONZÁLEZ, ELENA GARCÍA VILARIÑO, ALBERTO SÁNCHEZ GARCÍA, MARÍA DOLORES PÉREZ DEL CAZ

Normas de publicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32


Summary

EditorialPast, Present and Future of the Wound . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03

CARLOS A. RODRÍGUEZ ARIAS

Original ArticleEffectiveness of platelet rich plasma in compared with silver

nanocrystals as a therapeutic alternative for the management of

patients with soft tissue injuries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06

LUIS FARINGTHON REYES, OUEL SOSA VERAS, DANIEL CASTAÑOS GARCÍA, CINTHIA NÚÑEZ,

MARCO FELIPE LORA, EMMANUEL COMPRÉS GUICHARDO

New system of classification of vascular and pressure ulcers.

A different approach to unificate and simplify concepts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

JUAN JOSÉ PAGANI, SEBASTIÁN GALEANO

Case ReportSugar as local treatment for chronic infected wound: clinical case. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

ALBA CANTELI DÍEZ, PAULA PÉREZ RIVERA

Marjolin's Ulcer: Etiopathogenesis, clinic and therapeutic options.

About a case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

CASARRUBIOS JM, FRANCÉS M, FUERTES V, GARCÍA DUQUE O, FERNÁNDEZ-PALACIOS

Image of the monthEnzymatic debridement with Nexobrid®: Instantaneous and

specific elimination of burned tissues with an ointment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

ENRIQUE SALMERÓN GONZÁLEZ, ELENA GARCÍA VILARIÑO, ALBERTO SÁNCHEZ GARCÍA, MARÍA DOLORES PÉREZ DEL CAZ

Standards Publication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Artículo OriginalEfectividad del plasma rico en plaquetas en comparación con nanocristales de plata como alternativa terapéutica para el manejo de los pacientes con lesiones de tejido blando


Efectividad del plasma rico en plaquetas en comparación con nanocristales de plata como alternativa terapéutica para el manejo de los pacientes con lesiones de tejido blandoLUIS FARINGTHON REYES*, OUEL SOSA VERAS, DANIEL CASTAÑOS GARCÍA, CINTHIA NÚÑEZ, MARCO FELIPE LORA, EMMANUEL COMPRÉS GUICHARDOHOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO JOSÉ MARÍA CABRAL Y BÁEZ*Autor para correspondencia: [email protected]

Recibido: 5 de febrero de 2019 – Aceptado: 13 de mayo de 2019

Introducción: Las lesiones de tejido blando representan un problema en todo el mundo en muchos niveles, tanto social como profesional. La afección por estas lesiones además tiene altas repercusiones en términos de costos y recursos materiales a pesar de a menudo recibir el tratamiento adecuado.

Objetivo: Establecer la efectividad del plasma rico en plaquetas en comparación con nanocristales de plata como alternativa terapéutica para el manejo de los pacientes con las lesiones de tejido blando, que asistieron al Hospital Regional Universitario José Maria Cabral y Báez (HRUJMCB).

Métodos y material: Esta investigación trata de un estudio descriptivo de tipo cohorte, longitudinal, prospectivo, de fuente primaria, en el cual se reclutaron pacientes del HRUJMCB, que presentaban vasculopatia y pie diabético, úlceras vasculares o úlceras por presión, durante el periodo junio-diciembre 2017. Estos se dividieron en 2 grupos de forma aleatoria, un grupo tratado con plasma rico en plaquetas y otro con nanocristales de plata. Y se estudiaron las variables: efectividad, comorbilidades, nivel socioeconómico, tipo de lesión y tiempo de granulación (relación costo beneficio).

Resultados: El plasma rico en plaquetas mostró una efectividad del 85.19%, y los nanocristales de plata de 76%, el tiempo promedio de granulación fue de 8-14 dias.

Discusión: La infección en heridas crónicas no sólo puede llegar a ser una grave complicación, sino que también es la complicación más frecuente de la úlcera y heridas en la extremidad inferior, existe una relación estrecha entre la infección, la isquemia y la inflamación, tres situaciones que perjudican la cicatrización de la herida. Las terapias complementarias que pueden aplicarse a las heridas incluyen el factor de crecimiento derivado de plaquetas, el plasma rico en plaquetas y la oxigenoterapia hiperbárica.

Conclusión: El plasma rico en plaquetas demostró ser una terapia efectiva en el manejo de las lesiones de tejido blando, en especial en las de tipo pie diabético.

Palabras claves: Plasma rico en plaquetas – Nanocristales de plata – Lesión de tejido blando.

Resumen

Effectiveness of platelet rich plasma in compared with silver nanocrystals as a therapeutic alternative for the management of patients with soft tissue injuries

Introduction: Soft tissue injuries represent a worldwide problem on many levels, both socially and professionally. The condition of these injuries also has high repercussions in terms of costs and material resources despite often receiving the appropriate treatment44.

Objective: To establish the effectiveness of platelet-rich plasma compared to silver nanocrystals as a therapeutic alternative for the management of patients with soft tissue injuries, who attended the José Maria Cabral and Baez Regional University Hospital (HRUJMCB).

Methods and techniques: This research is a descriptive study of cohort type, longitudinal, prospective, primary source, in which patients of the HRUJMCB, who presented vasculopathy and diabetic foot, vascular ulcers or pressure ulcers, were recruited, during the June-December 2017 period. These were divided into 2 groups randomly, one group treated with platelet-rich plasma and another with silver nanocrystals. Multiples variables were studied, such as: effectiveness, comorbidities, socioeconomic level, type of injury and granulation time (cost-benefit ratio).

Results: The platelet-rich plasma showed an effectiveness of 85.19%, and silver nanocrystals of 76%, the average time of granulation was 8-14 days.

Abstract

Artículo OriginalEfectividad del plasma rico en plaquetas en comparación con nanocristales de plata como alternativa terapéutica

para el manejo de los pacientes con lesiones de tejido blando


INTRODUCCIÓN

El manejo de los pacientes con lesiones crónicas de tejido

blando continúa siendo un reto tanto para el personal de salud

como para el mismo paciente, a pesar de todos los avances

de la medicina actual. Además, existen muchos tratamientos

diferentes sin un consenso sobre el mejor método para su

manejo1. La diabetes representa un problema mundial, la

prevalencia de la misma es de 2.8% en promedio y se espera

que aumente a un 4.4% para el año 2030. La prevalencia de

vasculopatía y pie diabético oscila entre un rango de 4.7% a

15.8%, con una tasa de recidiva tan alta como un 30% a los 3

años2.

Además de esto, de todas las amputaciones, el 85%

inician con úlceras las cuales pasan desapercibidas por los

pacientes.3 Las úlceras por presión presentan una preva-

lencia de un 10% en los pacientes hospitalizados, 28% de

los pacientes en asilos y 39% en los pacientes con lesiones

medulares. Estas aumentan la mortalidad más de 2 veces y

son causa de muerte en 8% de los parapléjicos.4 Las úlceras

vasculares presentan una prevalencia de entre 0.1 a 0.3%, y

de forma característica, se asocian una alta cronicidad y una

gran tasa de recidiva, desde un 40 a un 50% de los pacientes

presentará por lo menos una duración de 6 meses.5

Las lesiones de tejido blando tienen una amplia gama de

tratamientos disponibles para su cicatrización, pero pocos

estudios han sido realizados para entender cuál es la rela-

ción respecto a los resultados, para poder establecer cual

medicamento es superior a nivel de la efectividad para este

tipo de lesiones. Dentro de estos tratamientos el plasma

rico en plaquetas es uno de los más recientemente incorpo-

rados a este campo. Este2 es un derivado de la sangre del

paciente que contiene factores de crecimiento que estimulan

el proceso de cicatrización de las heridas. Otro tratamiento ya

establecido y de eficacia conocida es el uso de nanocristales

de plata, que utiliza las propiedades de la plata como base

en su manejo. Este estudio se basa en una comparación de

ambos tratamientos.

Un estudio realizado por Frykberg et al. en el 2010, en

Estados Unidos con 49 pacientes los cuales presentaban

65 heridas refractarias al tratamiento, a estos pacientes se

les aplicó gel con plasma rico en plaquetas y se colocaron

apósitos estériles. Las lesiones más comunes fueron las

úlceras por presión (21), úlceras venosas (16) y úlceras por

pie diabético (14). Luego de un promedio 2.8 semanas de

tratamiento con 3.2 aplicaciones se pudo observar disminu-

ción del volumen de la herida en un 51%, disminución del área

de la herida en un 39%. De manera general 97% de todas las

heridas presentaron mejoría. Este estudio concluye que el

uso del plasma rico en plaquetas puede revertir la tendencia

refractaria de las úlceras crónicas de tejido blando7.

En la ciudad de alicante de España, Soriano y Bonmati en el

2010 realizaron un estudio para el tratamiento de las heridas

crónicas infectadas con nanocristales de plata combinado con

hidrocelular. Se realizaban cambios de apósitos hasta llegar a

20 cambios de apósitos o hasta que las heridas sanaran. Fue

un estudio prospectivo multicéntrico, el cual incluía distintos

tipos de patologías. Se reclutaron 103 pacientes de los cuales

a 77 de estos se les aplicó nanocristales de plata. Durante el

tiempo del estudio, 96% de los pacientes mejoraron los signos

de infección de una manera estadísticamente significativa.

De todos los pacientes participantes en el estudio, el 27.3%

presentó curación y de esos que no curaron 92% presentó

mejoría. Los autores concluyen que el uso de los nanocris-

tales de plata con hidrocelular es un tratamiento efectivo y

seguro para el manejo de las heridas crónicas8.

López et al. en el 2010 realizaron un estudio prospectivo,

observacional, multicéntrico, en el cual se incluyeron un total

de 147 pacientes a dicho estudio que eran manejados con

nanocristales de plata. Los pacientes manejados con esto

presentaron en aquellos con heridas crónicas granulación

en 84% de los casos mientras que aquellos que presentaban

heridas agudas presentaron granulación en un 100% de los

casos. Por lo que los autores concluyen que los nanocristales

de plata son una medida efectiva para el tratamiento de las

lesiones de tejido blando9.

Mangrulkar y Khair, en el 2010, realizaron un estudio

en el cual comparaban la curación de heridas en pacientes

diabéticos y en pacientes no diabéticos. Se realizó un estudio

prospectivo con 489 pacientes con cirugías limpias y limpias

contaminadas. De todos los pacientes 95 (19.4%) eran diabé-

ticos y 394 no diabéticos. Se presentaron complicaciones en

36 pacientes, 10 del grupo de los pacientes diabéticos (10.5%)

y 26 de los pacientes no diabéticos (6.6%), lo cual muestra un

riesgo 1.7 veces mayor para los pacientes diabéticos, aunque

esto no fue estadísticamente significante10.

Discussion: Infection in chronic wounds can not only become a serious complication, but it is also the most common complication, ulcers and wounds in the lower limb, there is a close relationship between infection, ischemia and inflammation, three situations that harms the healing of the wound. Complementary therapies that can be applied to wounds include platelet-derived growth factor, platelet-rich plasma and hyperbaric oxygen therapy.

Conclusion: Platelet-rich plasma proved to be an effective therapy in the management of soft tissue injuries, especially those of the diabetic foot type.

Keywords: Platelet rich plasma – Silver nanocrystals – Soft tissue injury.



También López et al. en el 2011, realizaron un estudio

prospectivo, analítico en pacientes con diagnóstico de tendi-

nopatía de Aquiles, fascitis plantar o ambos, evolución mayor

a 12 meses, previamente tratados con alternativas no quirúr-

gicas y sin mejoría clínica. De acuerdo a los resultados de

esta, los autores consideran que el uso de plasma rico en

plaquetas y la terapia combinada para el manejo no quirúr-

gico de los pacientes con tendinopatía del tendón calcáneo y

fascitis plantar es una buena alternativa previa al tratamiento

quirúrgico en los casos complicados o refractarios al trata-

miento inicial11.

Otro estudio realizado por Rai et al. en el 2012, evaluó la

actividad de las nanopartículas de plata para el tratamiento

de los microorganismos multirresistentes. Los autores

concluyen que las nanopartículas de plata poseen fuerte acti-

vidad bactericida en contra de bacterias, tanto gram positivas

como gram negativas, y que no presentan resistencia antibió-

tica como la mayoría de los fármacos por lo que sería una útil

herramienta en el manejo de E. Coli, Pseudomona Aeruginosa,

Streptococcus Pyogenes, Estaphylococcus Meticilino Resistente,

entre otros12.

Mohajeri-Tehrani et al. en el 2012, realizaron un estudio

de casos y controles en el cual evaluaban los efectos antimi-

crobianos de los nanocristales de plata en las úlceras de pie

diabético. En este estudio se tomaron cultivos de pacientes

con pie diabético tanto aerobios como anaerobios. Estos

microorganismos se cultivaron en medios tipo agar sangre,

macConkey y agar chocolate. En estos medios se colocaron

nanocristales de plata, 222 cepas de 24 tipos de bacterias

diferentes fueron obtenidos de 95 úlceras de pie diabético.

De estos grupos la cantidad de bacterias que creció en los

medios impregnados con nanocristales de plata fue significa-

tivamente más baja. Por lo cual los autores concluyen que el

uso de los nanocristales de plata disminuyen de forma consi-

derable la infección13.

En el 2015 García et al. realizaron un estudio de tipo pros-

pectivo en el cual realizaron una evaluación de la efectividad

de la administración autóloga de plasma rico en plaquetas

de manera tópica, en la curación y prevención de complica-

ciones de abdominoplastias. La serie estaba constituida por

30 pacientes (9 varones y 21 mujeres) que se realizó dermo-

lipectomía y abdominoplastía después de una gran pérdida

de peso por cirugía bariátrica. Se dividieron los pacientes

en 2 grupos de 15. En el grupo I se le indicó plasma rico en

plaquetas. En el grupo II se utilizaron técnicas convencionales.

Ambos grupos no presentaron diferencias significativas. La

complicación más frecuente fue el seroma de la herida. La

infección de la herida se presentó en 2 casos del grupo I y 3

casos del grupo II. Aunque los resultados de esa investigación

fueron preliminares y necesitan mayor estudio (entre las limi-

taciones de nuestro trabajo: no cegamiento y pequeño tamaño

muestral), el uso de plasma autólogo no parece aportar bene-

ficios en la reducción de las complicaciones postoperatorias

en las abdominoplastías y, en su contra, aumenta el coste del

procedimiento27.

Con manejo de plasma rico en plaquetas de forma autó-

loga. La paciente se mantuvo en tratamiento con la adminis-

tración de dicho plasma de forma intradérmica. Se realizó

una sesión inicial y luego una sesión cada 21 días por 3 meses

y una sesión más a los 6 meses. A los 6 meses del trata-

miento se observó en la paciente, atenuación de las arrugas,

aumento de la luminosidad y mayor hidratación. Los autores

del estudio concluyen que la administración del plasma rico

en plaquetas produce una estimulación de la producción de

colágeno tipo I y que restaura las características juveniles de

la piel y los factores de crecimiento producen remodelación

de la dermis y epidermis28.

OBJETIVO GENERAL

Establecer la efectividad del plasma rico en plaquetas

en comparación con nanocristales de plata como alternativa

terapéutica para el manejo de los pacientes con lesiones de

tejido blando, que asistieron al Hospital Regional Universi-

tario José María Cabral y Báez en el período junio-diciembre

2017.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Examinar la relación entre la efectividad del tratamiento y

el tipo de lesión en los pacientes con lesiones de tejido blando

manejados con plasma rico en plaquetas en comparación con

los nanocristales de plata.

Establecer la influencia de las comorbilidades en la efec-

tividad del tratamiento de los pacientes con lesiones de tejido

blando manejados con plasma rico en plaquetas en compara-

ción con los nanocristales de plata.

Demostrar si existe alguna relación entre los factores

socioeconómicos y la efectividad del tratamiento en los

pacientes con lesiones de tejido blando manejados con

plasma rico en plaquetas en comparación con los nanocris-

tales de plata.

Determinar la relación costo-beneficio en los pacientes

con lesiones de tejido blando manejados con plasma rico en

plaquetas en comparación con los nanocristales de plata.

Esta investigación trata de un estudio descriptivo de tipo

cohorte, longitudinal, prospectivo, de fuente primaria, en el

cual se reclutaron pacientes con diagnósticos de vasculopatía

y pie diabético, úlceras vasculares (arterial o venosa) o úlceras

por presión, que acudieron al Hospital Regional Universitario

José María Cabral y Báez durante el período junio-diciembre

2017. Estos fueron incluidos en uno de dos grupos, tratados




con plasma rico en plaquetas (PRP) o nanocristales de plata

(NP) y se siguieron por un período de 4 semanas, se compa-

raron los resultados entre los dos grupos, relacionando las

variables antes citadas.

El universo de este trabajo de investigación estuvo

compuesto por todos los pacientes con lesiones de tejido

blando evaluados por el servicio de cirugía general del

Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez, que

cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, durante

el período junio-diciembre 2017. Debido a la cantidad de

pacientes manejados en dicho centro no se utilizó muestra,

sino el universo poblacional.

Para garantizar la asignación aleatoria de los pacientes

objeto de estudio se procedió a realizar un sorteo de los

pacientes manejados por el departamento de cirugía general,

donde se insertaron sus nombres en una tómbola; el primer

caso elegido se asignó al grupo PRP, y el siguiente al grupo NP,

así sucesivamente se continuó la secuencia. Se captaron 54

pacientes en total, 27 pacientes para cada grupo, sin embargo,

2 de los pertenecientes al grupo NP, abandonaron el estudio

antes de finalizar el período de observación. Resultando 27

pacientes para el grupo PRP, y 25 para el grupo NP.

Una vez aprobado al estudio (ver anexo 4) se procedió a

la impresión de los formularios, los pacientes que se inclu-

yeron en este estudio fueron aquellos ingresados en el centro

y aquellos que acudían para manejo ambulatorio por sala

de cura. A todos se les aplicaron los criterios de inclusión y

exclusión, a los que calificaron se les ofreció participar en el

estudio. Estos fueron evaluados y se incluyeron de manera

aleatoria en uno de los 2 grupos de tratamiento, por selección

mediante tómbola, de manera alternada.

Se siguió la evolución del paciente monitorizando las

características de la lesión de tejido blando cada 5 días por un

período de 4 semanas. En cada encuentro se evaluó la herida

mediante la observación, y se procedió a aplicar el trata-

miento correspondiente. Este seguimiento fue realizado con

curas y documentación fotográfica. Luego de concluidas las 4

semanas se evaluó la efectividad de cada medicamento con

respecto a la granulación de las heridas.

Para el tratamiento con el PRP, primero se procedió a

realizar la extracción de 10 ml de sangre autóloga, la cual

fue procesada mediante una centrífuga, e inmediatamente

aplicada al paciente mediante el uso de gasas estériles, lo

que evito la necesidad de almacenaje de las muestras. Este

proceso fue realizado en cada encuentro con los pacientes

seleccionados para este tipo de terapia. En el caso del grupo

de NP, el tratamiento fue aplicado mediante parches previa-

mente preparados, proporcionado por el equipo investigador

a los participantes asignados a este grupo de tratamiento,

estos igualmente tuvieron recambios cada 5 días para valorar

el proceso de granulación de la herida.

RESULTADOS

Los resultados de este estudio en cuanto a la efectividad

del plasma rico en plaquetas en comparación con nanocris-

tales de plata como alternativa terapéutica se observó que,

de un total de 52 pacientes incluidos en el estudio, 27 fueron

manejados con plasma rico en plaquetas, lo que representa

un 51.92% de la población estudiada. 23 pacientes, que repre-

senta el 85.1% de este grupo, tuvo granulación de la herida.

Mientras que 4 pacientes no granularon correspondiendo al

14.9% restante.

25 pacientes fueron manejados con nanocristales de plata

como otra alternativa terapéutica representando 48.08% de la

población estudiada. 19 pacientes granularon, representando

76% de dicho grupo terapéutico. Y 6 de estos no granularon repre-

sentando un 24% de los casos para esta categoría. (Gráfico 1)

La efectividad del tratamiento y el tipo de lesión en los

pacientes con lesiones de tejido blando manejados con

plasma rico en plaquetas. Se evidencia que el 51.85%, repre-

sentando 14 pacientes, de los tratados con PRP tenían el diag-

nóstico de úlcera por presión, de estos casi su totalidad tuvo

una granulación efectiva, para un total de 13 pacientes, equi-

valente al 92.86%, 5 pacientes eran del grupo de pie diabético

representando un 18.52% del grupo PRP, donde el 100% de

estos tuvo una respuesta favorable al tratamiento. Esto hace

denotar que el uso de PRP en este tipo de lesión tiene una alta

tasa de efectividad. (Gráfico 2)

GRÁFICO 1.

GRÁFICO 2.



En cuanto a las úlceras vasculares fue evidente que de los

2 pacientes que poseían una lesión de origen arterial, ninguno

logró granular en el periodo de observación. Mostrándose una

tendencia opuesta en las úlceras de origen venoso, donde

el 83.33 obtuvo un efecto favorable, la efectividad del trata-

miento con nanocristales de plata (NP) y el tipo de lesión en

los pacientes con lesiones de tejido blando. Se observa que

el 40%, equivalente a 10 pacientes, poseía un pie diabético,

de este conjunto, el 70% obtuvo una muy buena respuesta y

el 30% restante (3 pacientes) no respondieron a este tipo de

terapia. En este caso, al comparar con el grupo de PRP, se

observa como este tipo de pacientes tuvo una mejor respuesta

el tratamiento con plasma rico en plaquetas. (Gráfico 3)

En relación a los que padecieron úlcera por presión, equi-

valente al 32% (8 pacientes), en su mayoría mostraron una

buena respuesta al tratamiento, dígase que, de 8 pacientes,

7 (para un 87.51% de este grupo) obtuvieron una respuesta

que fue satisfactoria en oposición al restante 12.5% que no lo

hicieron. Lográndose un resultado parecido a la terapia con

PRP.

La influencia de las comorbilidades en la efectividad del

tratamiento con plasma rico en plaquetas en el manejo de

las lesiones de tejido blando. Del grupo manejado con PRP

solo 3 pacientes, equivalentes a 11.11% del total, no padecían

comorbilidades. Partiendo de esta cantidad como el 100%,

se desglosa que solo el 33.33% (1 paciente) tuvo adecuada

granulación, en contraposición a un 66.66% que no lo hicieron.

(Gráfico 4)

Los pacientes que padecían de hipertensión arterial,

representados por 5 pacientes, equivalente al 18.51% de la

totalidad, mostraron en un 100% buena respuesta al trata-

miento.

El grupo que solo padecía de diabetes mellitus (DM),

compuesto por 3 pacientes, mostró una respuesta satisfac-

toria en el 100% de los casos. Aquellos que además de la DM,

tenían otras comorbilidades sobreañadidas, como HTA, IRC e

IH también mostraron una respuesta efectiva en el 100% de

los casos. En cuanto a la IRC, de forma aislada de 8 partici-

pantes (29.63%), 7 respondieron de forma positiva y solo 1 no

obtuvo respuesta.

Otro hallazgo a citar es que, en oposición al PRP, los diabé-

ticos tratados con nanocristales de plata no todos lograron

granular, especialmente aquellos que también padecían de

HTA, observando que el 33.33% (4 pacientes) de este subcon-

junto no presentó granulación. Asimismo, los que tenían HTA

como única comorbilidad 33.33% (1 paciente de 3) no granu-

laron la herida, en contraste con el grupo de PRP donde todos

los hipertensos tuvieron granulación. (Gráfico 5)

DISCUSIÓN

Es un problema mundial, a muchos niveles, tanto social

como profesional. La afección por estas lesiones además tiene

altas repercusiones en términos de costos y recursos mate-

riales a pesar de a menudo recibir el tratamiento adecuado44.

En países desarrollados se ha determinado que aproximada-

mente 1 a 2% de la población presentará al menos una de

estas lesiones en algún momento de su vida46. Hay lesiones

las cuales se cronifican y presentan una duración prolongada

para la curación45. La presente investigación fue realizada en

los pacientes del Hospital Regional Universitario José María

Cabral y Báez, tanto en pacientes ingresados como ambula-

torios con el fin de determinar la efectividad del plasma rico

en plaquetas en comparación con los nanocristales de plata

como alternativa terapéutica para el manejo de las lesiones

de tejido blando. Tomando como referencia la tasa de granula-

GRÁFICO 3.

GRÁFICO 4.

GRÁFICO 5.




ción de las úlceras vasculares, tanto arteriales como venosas,

los pies diabéticos y las úlceras por presión. Con el objetivo

de establecer la efectividad de una modalidad terapéutica

frente a la otra, relacionando la respuesta terapéutica con el

tipo de lesión, las comorbilidades. Según el estudio publicado

por Frykberg et al.7, sobre el manejo de las lesiones crónicas,

las lesiones más comunes encontradas fueron las úlceras por

presión, seguidas por las úlceras venosas y las lesiones de

pie diabético. En los resultados del presente estudio la lesión

más predominante fue la úlcera por presión, con un total de

22 pacientes, segunda lesión en frecuencia fue el pie diabético

con 15 pacientes y las úlceras vasculares 15 pacientes. De

los 15 pacientes con úlceras vasculares 11 fueron de origen

venoso, mientras 4 de estas fueron de origen arterial. En

relación a la efectividad de las alternativas terapéuticas del

presente estudio se observó que 19 de 25 pacientes mane-

jados con nanocristales de plata presentaron granulación,

representando el 76%, mientras que el restante 24% no logró

ninguna respuesta. Esto difiere de los resultados del artículo

publicado por Soriano y Bonmati8 en el 2010, donde estos

manejaron pacientes con nanocristales de plata en lesiones

de tejido blando, presentando una tasa de granulación de

27.3% mientras que el 72.7% no alcanzó la meta terapéutica

establecida, aun cuando el 92% presentó mejoría. Esta dife-

rencia puede ser explicada con el hecho de que dicho estudio

fue basado en heridas infectadas, mientras el nuestro las

excluyó a los pacientes con dicha condición clínica. En cuanto

al uso del plasma rico en plaquetas, de 27 pacientes 23,

correspondiendo al 85.19%, presentaron granulación exitosa,

mientas que 4 no granularon, representando un 14.9% de los

pacientes manejados con esta alternativa. Estos resultandos

se corresponden con aquellos reportados por Obolenskiy et

al.22 en el 2014, los cuales usaron plasma rico en plaquetas

en lesiones de tejido blando de distintas etiologías, y eviden-

ciaron que el 85.4% de los pacientes epitelizaron. También se

asemejan a los resultados demostrados por Suthar et al.44,

los cuales trataron lesiones de tejido blando con plasma rico

en plaquetas y observaron mejoría en 90% de los pacientes.

De igual manera otro estudio realizado por Álvarez et al.24 al

indagar sobre el uso del plasma rico en plaquetas en lesiones

de tejido blanco, reportó que 45% de los participantes presen-

taron curación total de las heridas y 60% presentaron granu-

lación de las heridas, lo que también se corresponde con los

resultados de este estudio. Además de que estos, otras inves-

tigaciones han corroborado la efectividad del PRP, en el caso

del trabajo de Singh et al.35 justificaron este hecho demos-

trando que el mismo presenta actividad antibacteriana lo cual

representa un factor importante en la curación de las heridas.

Tomando en cuenta los resultados de ambas alterna-

tivas terapéuticas, se puede observar que el 85.19% de los

pacientes tratados con plasma rico en plaquetas granularon,

mientras que solo el 76% de los tratados con nanocristales

de plata presentaron granulación, observando así una efecti-

vidad ligeramente mayor con el PRP.

Este estudio a diferencia de los realizados por Suthar et

al.44, Frykberg et al.7, López et al.9 y Obolenskiy et al.22, hace

énfasis en la efectividad del tratamiento con respecto al tipo

de lesión. Con relación a la efectividad del plasma rico en

plaquetas de acuerdo al tipo de lesión, determinamos que

el grupo de úlceras por presión tuvo una respuesta efectiva

en el 93.8% de los casos, para 13 de 14 pacientes. Esto es

consistente con los resultados obtenidos por Singh et al.35 en

el manejo de las úlceras por presión con PRP, quien obtuvo

una tasa de granulación de 92%.

En el caso de las úlceras arteriales el 100% tuvo una

respuesta fallida, con resultados totalmente opuestos en los

casos de pie diabético, donde todos evolucionaron satisfac-

toriamente con PRP. En el grupo de las úlceras venosas se

incluyeron 6 pacientes, de los cuales 5 pacientes granularon

representando el 83% de este grupo.

CONCLUSIONES

Esta investigación se llevó acabo con el objetivo de deter-

minar la efectividad del plasma rico en plaquetas en compa-

ración con los nanocristales de plata como alternativa tera-

péutica en el manejo de los pacientes con lesiones de tejido

blando, y a su vez evaluar como se ve influenciada dicha

efectividad ante la presencia de ciertas variables, tales como

el tipo de lesión, las comorbilidades, el nivel socioeconómico

y el costo beneficio, tomando como parámetro el tiempo de

granulación. Luego de haber realizado un análisis exhaustivo

de los resultados, el equipo investigador concluye lo siguiente:

▪ Se observó un mayor índice de efectividad al trata-

miento con plasma rico en plaquetas en los pacientes

con lesiones de tejido blando, en comparación con el

tratamiento mediante nanocristales de plata.

▪ Las lesiones de tipo “pie diabético” tienen mejor

respuesta al tratamiento con plasma rico en plaquetas,

en cambio las lesiones de tipo arterial evolucionan

más favorablemente con tratamiento a base de nano-

cristales de plata.

▪ Los pacientes diabéticos y/o hipertensos se benefi-

cian más del uso de plasma rico en plaquetas puesto

a que tienen un mayor índice de granulación de las

heridas con el uso de esta terapia.

▪ La ausencia de comorbilidades no mostró ser un factor

protector en la evolución de las lesiones de tejido

blando en la terapia con plasma rico en plaquetas. Y

en ese sentido, los pacientes sin comorbilidades se

benefician más del manejo con nanocristales de plata,

según los hallazgos de este esta investigación.



▪ De acuerdo a este estudio, el nivel socioeconómico no

influenció en la efectividad de ninguna de las modali-

dades terapéuticas aplicadas.

▪ El tiempo de granulación fue más elevado en las

lesiones de tejido blando tratadas con nanocristales

de plata, por lo que este tipo de tratamiento implicó

mayor coste terapéutico. La mayoría de los pacientes

alcanzaron granulación de la herida entre los días 8 y

14 días. •

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Artículo OriginalNuevo sistema de clasificación de úlceras por decúbitos y vasculares. Una propuesta diferente para unificar y simplificar conceptos


INTRODUCCIÓN

Las heridas crónicas, cualquiera sea su origen, deter-

minan un importante problema para la salud mundial, tanto

en términos de gastos y ocupación de sistemas asistenciales

como en afectación de la calidad de vida de quien las padece.

Así se establece en la Declaración de Rio de Janeiro sobre la

Prevención de las Úlceras por Presión como Derecho Universal,

establecida por la Sociedad Iberolatinoamericana de Heridas y

Úlceras. (SILAHUE) en 2011.

Especialmente las úlceras por presión (UPP) y las úlceras

vasculares (UV) representan una de las principales causas de

heridas crónicas en nuestro medio. Un manejo incorrecto de

las mismas ocasionará que persistan en el tiempo y sea cada

vez más difícil su resolución.

Ambas pueden presentarse con escenarios muy varia-

bles, desde una lesión superficial e irrelevante, hasta una gran

herida profunda y extensa. Pero la profundidad de la úlcera

no puede determinar por si sola el riesgo ni la gravedad de la

situación. Por ejemplo, una lesión que pueda parecer insignifi-

Nuevo sistema de clasificación de úlceras por decúbitos y vasculares. Una propuesta diferente para unificar y simplificar conceptosDR. JUAN JOSÉPAGANI1, DR. SEBASTIÁN GALEANO2

1CIRUJANO PLÁSTICO JEFE DEL SERVICIO DE HERIDAS (SITHE -SERVICIO INTERDISCIPLINARIO PARA EL TRATAMIENTO DE HERIDAS-) – CLÍNICA PRIVADA DEL BUEN PASTOR – BUENOS AIRES – ARGENTINA2CIRUJANO PLÁSTICO. INTERCONSULTOR DEL SERVICIO DE HERIDAS (SITHE -SERVICIO INTERDISCIPLINARIO PARA EL TRATAMIENTO DE HERIDAS-) – SANATORIO DE LA CIUDAD – PUERTO MADRYN, CHUBUT – ARGENTINA*Autor para correspondencia: [email protected]

Recibido: 3 de mayo de 2019 – Aceptado: 1 de junio de 2019

Las úlceras vasculares y úlceras por presión han sido clasificadas de diferentes formas manteniendo su individualidad. Diseñamos una clasificación que trata de unificar criterios comunes y establecer su gravedad acorde a su extensión, profundidad y factores agravantes. Para determinar la extensión de las úlceras se tomó la palma de la mano del paciente como representativo del 1% de la superficie corporal total y la dividimos en cuatro cuadrantes, de 0.25% cada uno (GI-II-III-IV). La profundidad fue establecida anatómicamente (U1-2-3-4). Los datos obtenidos fueron entrecruzados para determinar la gravedad de las heridas teniendo en cuenta la presencia de factores asociados que, por su influencia directa en la evolución y pronóstico, se consideraron como agravantes. El resultado obtenido determino una visión bi-espacial de la lesión.

Además, fue asiento para la creación de un protocolo de tratamiento a expensas de una mayor comprensión de las heridas y su posible evolución.

Palabras claves: Úlceras – Clasificación – Heridas.

Resumen

New system of classification of vascular and pressure ulcers. A different approach to unificate and simplify concepts

Vascular and pressure ulcers have been classified in different ways maintaining their individuality. We developed a classification that tries to unify common criterias and establish their gravity according to extension, depth and aggravating factors. To determine the extension of the ulcer, we take the palm of the hand of the patient as 1% of total body surface and divide it in four cuadrants of 0,25% each (GI-II-III-IV). The depth was established anatomically (U1-2-3-4). The datas obtained were crossed to determine the gravity of the wound, keeping in mind the presence of associated factors, that because of it`s direct influence in the evolution and prognosis, are considered as aggravating.

The result obtained determined a bi-dimentional view of the woud. Furthermore, it allowed us to create a protocol of treatment due to a better understanding of the wound and it`s posible development.

Keywords: Ulcers – Classification – Wounds.

Abstract

mailto:[email protected]



cante en un paciente con determinadas comorbilidades puede

desencadenar la fatalidad si se pierde el control de la misma.

Consideramos que para prevenir complicaciones y efecti-

vizar los protocolos de tratamiento es necesario determinar

la gravedad de cada caso, permitiendo contemplar el riesgo

que representa para el paciente y la posibilidad de priorizar

medidas de acción.

La gravedad estará establecida por la profundidad de

la lesión, su extensión y los factores asociados que puedan

interferir directamente en su evolución y pronóstico. Las

distintas clasificaciones de úlceras, que a la fecha son reco-

nocidas, describen solo la profundidad, pero carecen de

pautas importantes para establecer, con mayor rigor, un diag-

nóstico preciso de gravedad. Evalúan únicamente una parte

de la lesión y no al paciente en su conjunto.

Diseñamos una clasificación que permite obtener una

noción objetiva de la gravedad de un paciente que padece

una UPP o UV. En comparación a los sistemas convencionales

de clasificación, esta propuesta estima y relaciona variables

relevantes como la profundidad y extensión. Sugiere además

tener en cuenta la ubicación desfavorable de la úlcera,

factores intervinientes en su fisiopatología y las patologías

concomitantes y/o asociadas que condicionarán el proceso

normal de cicatrización.

En nuestra experiencia, la implementación de este nuevo

sistema permitió seleccionar a los pacientes en categorías

de gravedad logrando una organización asistencial costo-

efectiva interna, disminuyendo los tiempos de internación de

los pacientes y facilitando la resolución de sus úlceras con

un criterio de prioridad de atención. Incluso identificamos a

pacientes graves cuyas úlceras crónicas habían sido subesti-

madas, lo que reconfiguró su status para recibir una atención

médica apropiada.

Además, sirvió como base para la creación de protocolos

de tratamiento, los cuales no se describirán en este trabajo

ya que escapan al objetivo del mismo. Solo se nombrarán los

tratamientos empleados por los autores.

MATERIAL Y MÉTODO

Basándonos en clasificaciones de UPP, UV y otras lesiones,

que estimamos similares,(1-2-3-4-5) aplicamos los conceptos de

la anatomía y fisiología de los tejidos para expresar la profun-

didad de la lesión. De esta manera, establecimos cuatro TIPOS

de úlceras identificados con la letra “U” (úlcera) y el número

arábigo creciente (1-4) a su derecha (U1-2-3-4), según los

tejidos comprometidos.

La valoración de la extensión lesional (6) se determinó a

expensas de considerar “la palma de la mano del paciente”

como el 1 % de la superficie corporal total (SCT). Dicha exten-

sión fue dividida en cuatro cuadrantes que representan

aproximadamente el 0.25% de la SCT cada uno. Este método

sencillo permite que, con la simple aproximación de la mano

del paciente a la lesión, se estime la extensión de la superficie

de la misma. (Fig. 1 y 2)

A continuación, graficamos un cuadro de doble entrada

con entrecruzamiento de datos. En la ordenada se estableció

el TIPO de úlcera (“U”) correspondiente a su profundidad. En la

abscisa, cuatro grupos de gravedad identificados con la letra

“G” (GRUPO) y números romanos a su derecha, en una escala

ascendente según su complejidad tomando como referencia

la extensión obtenida (Grupo I: leve - Grupo II: moderado – GIII:

grave - Grupo IV: severo).

Por último, en una columna accesoria sugerimos, entre

muchos, algunos factores asociados que consideramos

importantes para tener en cuenta al momento de la evalua-

ción de la úlcera.(7-8) Los mismos fueron seleccionados con

criterio agravante, ya que su presencia puede condicionar

directamente el tratamiento, la evolución y el pronóstico. Estos

factores otorgan prioridad de atención y pueden orientar al

tratamiento de causas secundarias de la lesión. (Fig. 3)

Figura 1. Ejemplo de determinación de la extensión lesional: 0.5% SCT del paciente.

Fig. 2. Izquierda: valoración de la Extensión (con la mano del paciente). Derecha: valoración de la Profundidad. TCS: Tejido celular subcutáneo.



Finalmente, el producto obtenido del cuadro correspon-

derá al diagnóstico codificado de la lesión de la siguiente

manera:

U: G:Opcional:

U: G: F.A.:

Este concepto puede equipararse con la clasificación de

quemaduras del Dr. Benaim (año 1959)(9), donde la exten-

sión y profundidad de las quemaduras configuran grupos de

gravedad. En la actualidad, la misma es empleada amplia-

mente en la Argentina en forma consensuada por los profe-

sionales de la especialidad.

RESULTADOS

Entre las fechas 01/01/2016 al 31/12/2017 hemos

asistido a 248 pacientes (aprox. 10,33 pacientes por mes)

que presentaban UV -venosas, arteriales y/o mixtas- y 197

pacientes (aprox. 8,20 pacientes por mes) que mostraban

UPP, ya sean únicas o múltiples.

De los 248 pacientes con UV, 161 pacientes (64.92%)

eran de sexo femenino, el resto 87 pacientes (35.08%) de

sexo masculino; la edad promedio fue de 65 años (+/- 10%).

173 pacientes presentaron lesiones U3 (Tipo 3) (69.76%), 52

pacientes U2 (20.97%), 17 pacientes U4 (6.85%) y 6 pacientes

U1 (2.42%); 142 pacientes (57,26%) se consideraron graves

por corresponder al Grupo III, 56 pacientes (22.59%) al GII

(moderadas), 34 pacientes (13.70%) al GIV (severas) y 16

pacientes (6.45%) al GI (leves).

De los 197 pacientes con UPP, 115 pacientes (58.37%)

eran de sexo femenino, siendo los 82 pacientes restantes

(41.62%) de sexo masculino; la edad promedio fue de

73 años (+/- 14%). 84 pacientes se clasificaron como

U3 (42.64%), 75 pacientes U4 (38.07%), 21 pacientes U2

(10.66%) y 17 pacientes U1 (8.63%). 97 pacientes GIII

(49.24%), 74 pacientes GIV (37.56%), 17 pacientes GII (8.63%)

y 9 pacientes GI (4.57%).

GRUPO / GRAVEDAD

G I G II G III G IV

FACTORES AGRAVANTES TIPO de úlcera

Leve Moderada Grave Severa

U1 hasta 0,50 %> 0,50 %

hasta 1 %> 1 %

hasta 2 %> 2 %

▪ Diabetes ▪ Ubicación en zonas especiales (pliegues, 1/3 distal de la pierna, genitales)

▪ Síndrome compartimental ▪ Infección ▪ Presencia de biofilm ▪ Desnutrición ▪ Linfedema ▪ Inmunodepresión ▪ Trombosis ▪ Dermatopatía avanzada

U2 hasta 0,25 %> 0,25 %

hasta 0,50 %> 0,50 %

hasta 1 %> 1 %

U3 ------------------ hasta 0,25 %> 0,25 %

hasta 0,50 %> 0,50 %

U4 ------------------hasta 0,25 %

S/compromiso óseo

hasta 0,25 % C/compromiso

óseo

> 0,25 % C/S compromiso

óseo

Fig. 3. Tabla de valoración de Gravedad. TIPO = ¨U¨ y GRUPO = ¨G¨. C/: con. S/: sin.

Fig.4. UV. Izquierda: Preoperatorio. Centro: Intraoperatorio: U:3 G:III. Derecha: Postoperatorio alejado.



El tratamiento realizado fue eminentemente quirúrgico

con soporte clínico, nutricional, kinésico y psicológico(10).

Excepcionalmente en los casos en donde se contraindicaba

el procedimiento quirúrgico y en algunas úlceras leves se

emplearon tratamientos médicos no quirúrgicos. En todos los

casos utilizamos esta clasificación para guiarnos y ubicar a

los pacientes en un esquema de tratamiento uniforme acorde

a las normativas del Servicio.

Los pacientes con UV fueron intervenidos quirúrgica-

mente e injertados en el mismo acto (un tiempo), a las 48-72

horas (dos tiempos) (11-12), o a los 15 días promedio en aquellos

en donde se les colocó una membrana dérmica. Su evolución

fue favorable en el 89% de los casos; el 8% sufrió pérdidas

parciales de sus injertos por movilización y/o hematomas

siendo re-injertados o, en algunos casos, el cierre se completó

por segunda intención; el 3% restante perdió sus injertos por

contaminación-infección local siendo tratados con tópicos

antibióticos acorde a estudio bacteriológico, definiendo el

cierre de la herida con un nuevo autoinjerto de piel. (Fig. 4-5)

Las UV recidivadas de larga data que se presentaron

con tejido cicatrizal por tratamientos anteriores, mostraron

una estructura anatómica totalmente distorsionada, que en

muchos casos conllevó implícita la presencia de un síndrome

compartimental de causa cicatrizal, principalmente en las

lesiones ubicadas en la unión de los tercios medio-inferior de

la pierna (efecto embudo). Ante la manifestación de una nueva

herida en esta zona, el accionar determinó tratar además de

la úlcera, el síndrome compartimental mediante fasciotomías

y resección del componente cicatrizal aberrante, a fin de

evitar un factor agregado a futuro. (Fig. 6)

En relación a las UPP, a todos los pacientes se les aplicó

un criterio de tratamiento análogo a su ubicación en la clasi-

ficación. Las U1-U2 fueron manejadas ambulatoriamente en

forma local y con criterio básico ortodoxo en búsqueda de un

cierre por segunda intención (Fig. 7). El resto fueron some-

tidas a desbridamientos quirúrgicos de los tejidos desvita-

lizados y, a partir de allí, estratificadas y tratadas acorde a

sus características y estado del paciente mediante colgajos y

autoinjertos. (Fig. 8 y 9)(13).

Fig. 5. UV. Izquierda: Preoperatorio. Centro: Intraoperatorio: U:4 G:IV. Flecha: Nótese tendón expuesto. Derecha: Postoperatorio alejado.

Fig. 6. UV. U:3 G:III. Flecha: Herida nueva sobre úlcera previa cicatrizada.

Fig. 7. UPP. Región Sacra. Izquierda: Pre-toilette. Derecha: Post-toilette: U:2 G:III.



Como tratamientos coadyuvantes se utilizaron membranas

dérmicas, apósitos biológicos, sistema de presión negativa y

en ocasiones terapia con oxígeno hiperbárico (2 pacientes).

En los pacientes con UV a quienes se les practicó exéresis

y autoinjerto de piel en forma inmediata o dentro de las 48-72

horas, el tiempo de internación promedio fue de 6 días. En

aquellos en donde se colocó membrana dérmica con o sin

sistema de presión negativa (VAC) y, a posteriori autoinjerto

de piel, el tiempo de internación fue de 27 días promedio.

Fallecieron 2 pacientes por fallo multiorgánico.

Aquellos que presentaban UPP dificultaron su seguimiento

por diversos motivos (traslado a otro centro asistencial para

rehabilitación, hogares de ancianos, domicilio alejado, óbito,

etc.) por lo cual solo el 31% (61 pacientes) completó su trata-

miento en nuestro Servicio. El tiempo de internación no fue

incluido debido a la diversidad de enfermedades concomi-

tantes que condicionaron su ingreso y egreso, no pudiendo

establecer un patrón.

Los factores asociados mayormente identificados que

generaron inconvenientes dificultando la resolución de las

úlceras fueron: diabetes; ubicación en pliegues de flexión

(región inguinal) y 1/3 distal de la pierna (predisposición a la

exposición de tejidos nobles); infección (tenosinovitis, osteo-

mielitis); síndrome compartimental (cicatrizal) y linfedema.

Las muertes estuvieron relacionadas a diabetes, desnutri-

ción, osteomielitis-sepsis y úlceras múltiples.

DISCUSIÓN

La principal desventaja que observamos en todos los

sistemas de clasificación, inclusive el aquí descripto, es la

dificultad de interpretación al evaluar la profundidad real

debido a la interferencia que pueden generar las sustan-

cias o tejidos disfuncionales que cubren la superficie de la

úlcera. Éstos pueden ser de diversa naturaleza: tejido cica-

trizal; tejido de granulación de diferentes características;

tejidos desvitalizados; biofilm; restos de secreción, ya sea por

contaminación-infección, como resultado de plasmaféresis o

también por remanentes de tópicos antibacterianos acumu-

lados (principalmente sulfadiacina de plata).

La variedad de formas con que se presentan estas

lesiones determinó que el conocimiento de la anatomía y de

la fisiopatología sea primordial para su encasillamiento en la

tabla.

Consideramos que la determinación de la profundidad

debe ser establecida en base a los tejidos vitales que aún no

han sido comprometidos y no de acuerdo a la cobertura tran-

sitoria superficial.

Fig. 8. UPP. Región Sacra. Izquierda: Pre-desbridamiento. Centro: Post-desbridamiento: U:3 G:II. Derecha: Cierre por segunda intención.

Fig. 9. UPP. Isquiática. Izquierda: Pre-desbridamiento U:4 G:III. Centro: Marcación. Derecha: Colgajo en isla músculo-cutáneo de Glúteo Mayor.



Por este motivo es inevitable que el diagnóstico de la

lesión mediante la clasificación conste de dos etapas: un diag-

nóstico presuntivo o inicial (clínico) y un diagnóstico certero o

definitivo (quirúrgico), confirmado en el momento intraope-

ratorio. Si bien los estudios de imágenes pueden arrojar un

diagnóstico aparente, la interfase entre el nivel de afectación

de los tejidos y el plano vital resultante será determinado por

el “ojo entrenado” del especialista interviniente.

En comparación a los demás tipos de clasificación, este

sistema describe con mayor amplitud las características de

las UV y UPP y le otorga un nivel de gravedad que determina

un accionar específico en base al protocolo que se prefiera

relacionar a la misma. De esta forma brinda información

importante sobre la lesión, la cual no se obtiene con las otras

clasificaciones. Es así que úlceras que hubiesen sido clasifi-

cadas como Grado II según los consensos actuales y tratadas

ambulatoriamente, fueron valoradas como U2 Grupo IV de

gravedad, y tratadas quirúrgicamente en forma prioritaria.

Basándose en esta nueva clasificación, el diagnóstico defi-

nitivo de todas las úlceras tuvo un alto grado de concordancia

entre los cirujanos del equipo. Con una curva de aprendizaje

sencilla consiste en un método práctico y eficiente. Además,

facilita el registro de datos y la comunicación entre los profe-

sionales.

CONCLUSIÓN

Ingresar la extensión de la lesión al campo de las úlceras

y relacionarlo con la profundidad y factores agravantes,

permitió observar y tratar al paciente como un todo y no

desde un punto de vista focalizado sólo en la lesión.

Fue útil como herramienta para unificar patologías

(UV – UPP), siendo posible en el futuro incorporar otro tipo de

heridas. También permitió ubicar a los pacientes dentro de

un esquema de tratamiento preestablecido en forma rápida,

beneficiándolos al acortar el tiempo de resolución de sus

lesiones y optimizando los recursos disponibles.

Este concepto diferente, incluso, sentó las bases para un

enfoque clínico-quirúrgico más amplio que el utilizado en

los últimos años en nuestro Servicio de Heridas, facilitando

la comunicación entre los cirujanos, clínicos y el resto del

equipo. •

[1] European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers: Quick

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Bibliografia

Caso ClínicoUso de azucar como tratamiento local de herida cronica infectada: caso clinico.


Uso de azúcar como tratamiento local de herida crónica infectada: caso clinicoALBA CANTELI DÍEZ*1; PAULA PÉREZ RIVERA2

1ENFERMERA – CENTRO HOSPITALARIO BENITO MENNI – VALLADOLID (ESPAÑA) – EXPERTA EN CUIDADO Y CURA DE HERIDAS CRÓNICAS2ENFERMERA – CENTRO HOSPITALARIO BENITO MENNI – VALLADOLID (ESPAÑA)*Autora para correspondencia: [email protected]


La resistencia de muchos microorganismos a tratamientos antibióticos es uno de los grandes retos a los que nos estamos enfrentando hoy en dia. En el campo de la enfermeria podemos encontrar heridas colonizadas con bacterias resistentes que pese a varios tratamientos antibióticos y pautas de curas diferentes, complican el proceso de cicatrización durante un largo periodo de tiempo.

En este contexto nos encontramos lesiones que precisan medidas extraordinarias cuando los métodos convencionales de cura resultan insuficientes y ante un fracaso de la cicatrización con ellos. El uso de éstas medidas alternativas parece una solución para evitar la cronicidad y conseguir una resolución efectiva de la lesión.

El caso clinico que se presenta relata la experiencia que se ha tenido al usar azúcar de mesa como producto de cura en el caso de una dehiscencia de herida quirúrgica de evolución prolongada y tórpida ante la falta de resultado positivo con métodos de cura convencionales y diferentes tratamientos antibióticos.

El resultado obtenido fue una cicatrización exitosa de la lesión, con un aumento de granulación y una resolución en un tiempo mucho menor de lo que suele ser en este tipo de lesiones.

Ante los resultados obtenidos se justifica la necesidad de seguir investigando en esta linea de tratamiento dado que el azúcar, pese a ser conocido desde la antigüedad como producto de cura, carece aún de suficiente bibliografia que lo respalde.

Palabras claves: Dehiscencia – Herida quirúrgica – Sacarosa – Desbridamiento osmótico.

Resumen

Sugar as local treatment for chronic infected wound: clinical case

The resistance of many microorganisms to antibiotic treatments is one of the biggest challenges that we are facing today. In the field of Nursing, we are faced with wounds colonized with resistant bacteria that, despite several antibiotic treatments and different cures, complicate the healing process over a long period of time.

In this context we find injuries that require extraordinary measures when conventional cure methods are insufficient and in the event of failure of healing with them, the use of these alternative measures seems a solution to avoid chronicity and achieve an effective resolution of the injury.

The clinical case presented relates the experience that has been had when using table sugar as a cure product in the case of a surgical wound dehiscence prolonged and torpid in the absence of a positive result with conventional cure methods and several antibiotic treatments.

The result obtained was a successful healing of the lesion, with an increase in granulation and a resolution in a much shorter time than it usually is in this type of injury.

Given the results obtained justifies the need to continue researching in this line of treatment since sugar, despite being known since ancient times as a cure product, still lacks sufficient bibliography to support it.

Keywords: Dehiscence – Surgical wound – Sucrose – Osmotic debridement.

Abstract




INTRODUCCIÓN

Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son definidas

según la Sociedad de Infección Quirúrgica y el Centro para el

Control de Infecciones (CDC) como “infecciones de la herida

que se producen después de procedimientos quirúrgicos”.

Son una complicación prevenible y costosa que se asocia con

resultados más deficientes para los pacientes, un aumento en

la mortalidad, la morbilidad y las tasas de reintervención”. (1) El

último informe del Estudio de Prevalencia de las Infecciones

Nosocomiales en España 2018 (EPINE) continúa situándolas

como primera causa de infección nosocomial en España. (2)

La aparición de dehiscencias en la incisión quirúrgica

ocurre cuando parte o toda la herida se abre de manera

que puede no cicatrizar completamente o cicatrizar y luego

abrirse nuevamente. El cierre por segunda intención convierte

una herida quirúrgica en una herida crónica prolongando

el tiempo hasta su completa cicatrización y un aumento de

riesgo de infección.

La resistencia de muchos microorganismos a tratamientos

antibióticos es uno de los grandes retos a los que nos estamos

enfrontando hoy en día. En el campo de la enfermería nos

encontramos ante heridas colonizadas con bacterias resis-

tentes que pese a varios tratamientos antibióticos y pautas

de curas diferentes, complican el proceso de cicatrización

durante un largo periodo de tiempo.

Ante este escenario el uso de terapias alternativas ha ido

en aumento, así como la evidencia que respalda estos trata-

mientos, siendo un claro ejemplo el uso de la miel, que se ha

utilizado desde la antiguedad como remedio para tratar las

heridas. (3)

Sin embargo, el uso de azúcar (sacarosa) puede ser otra

alternativa, conocida como método de cura desde el Antiguo

Egipto y estando hoy en día prácticamente en desuso. El

primer antecedente del uso del azúcar en la curación de las

heridas fue a finales de 1800 en la Universidad de Estras-

burgo (Francia) y en países latinoamericanos como Chile,

Bolivia y Perú donde se investigó y se puso en práctica este

tipo de tratamiento en humanos y animales.

En sentido general, su acción se basa en ser una sustancia

hiperosmolar que en contacto con el lecho de la herida modi-

fica el medio creando una hipertonía, es decir, un medio con

alta osmolaridad o bajo contenido de agua, que por ósmosis

producirá la deshidratación de los microorganismos exis-

tentes y consecuentemente su muerte.

Además, la ósmosis permite la reducción rápida del

edema local, el paso de elementos plasmáticos y linfa a

través de la lesión, el depósito de fibrina y la extracción de

líquido, efectos que no se encuentra en muchos métodos

actuales para acelerar la cicatrización. A su vez, la linfa

proporciona nutrientes a la estructura tisular, de manera que

atrae macrófagos acelerando el desprendimiento del tejido

desvitalizado y necrótico, provee una fuente de energía total y

forma una capa proteica protectora sobre la herida. (4)

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 85 años, ingresada en nuestra unidad de hospi-

talización intermedia de Convalecencia y Rehabilitación física

a finales de Junio del 2018 para rehabilitación motora y cierre

de dehiscencia quirúrgica en cadera derecha por segunda

intención, presentando los siguientes antecedentes perso-

nales de interés a mayores:

▪ Hipertensión arterial.

▪ Obesidad mórbida.

▪ Fibrilación Auricular.

▪ Artrosis severa con importante limitación para deam-

bulación.

▪ Intervención en febrero del 2016 de cabeza de fémur

derecho con implantación de prótesis de cadera.

▪ Alérgica a la espiramicina, ácido clavulánico, penici-

linas, cefalosporina y macrólidos.

Tras la intervención en febrero del 2016 presenta infec-

ción de la prótesis, no siendo efectivo el tratamiento anti-

biótico y precisando reintervención quirúrgica en varias

ocasiones para la correcta limpieza de la cavidad y retirada

de la prótesis, llegando a presentar afectación sistémica y

siendo preciso ingreso hospitalario por dicho motivo.

En junio del 2016, consecuente a las intervenciones reali-

zadas presenta fístula crónica de la que no es posible su cica-

trización.

En junio del 2018, precisa nueva intervención por osteo-

militis crónica de fémur derecho. Debida a una infección de

la herida quirúrgica se produce una dehiscencia de la herida.

Desde planta de Cirugía, son varias las pautas de curas que

se prueban por evolución tórpida de la lesión, combinación

de distinto apósitos antimicrobianos, así como tratamientos

antibióticos sistémicos para combatir la infección de la zona

intervenida, sin resultado favorable alguno.

El día previo al alta hospitalaria de dicha planta e ingreso

en nuestra unidad de Convalecencia Física y Rehabilitación se

prueba pauta de curas con azúcar de mesa y se recomienda

con cara al ingreso en nuestra unidad y dado la dificultad del

caso, continuar con la medida si resultado favorable.

Al ingreso en nuestra unidad se realiza valoración inte-

gral de la paciente observándose no alteraciones cognitivas,

dependencia severa para actividades básicas de la vida diaria

con una puntuación Barthel de 35 y un riesgo medio a desa-

rrollar úlceras por presión tras una puntuación Norton de

14. El régimen de vida que lleva es cama - silla de ruedas,

no siendo posible la deambulación. Dado al elevado riesgo

de luxación de cadera y la dehiscencia que presentan de la



herida quirúrgica, los cambios posturales están limitados

por lo que se decide colocar un colchón anti-escaras de flujo

alternante, para reducción de presión local.

VALORACION DE LAS LESIONES

En la valoración inicial, la paciente presentaba varias

lesiones: una dehiscencia cavitada de forma redondeada y de

tamaño aproximado de 3 x 3 cm con un volumen de 14 cm3 de

profundidad, esfacelos (en un 30% del total de la herida). En

las zonas de puntos de sutura presencia de biofilm en lecho

(en un 20%) y exudado moderado, siendo más abundante en

zonas con presencia de biofilm (Figura 1).

La herida mantenía los bordes con tejido esfacelado, buen

estado en zona perilesional, no signos de maceración, y con

restos de azúcar. El lecho de la herida cavitada presentaba

también esfacelos.

La valoración del dolor determinó mal control de éste a

causa de la lesión.

DIAGNOSTICO

Herida crónica en cadera derecha debida a dehiscencia

quirúrgica por infección.

PLAN DE TRATAMIENTO

Se comenta el caso entre el equipo enfermero y médico

del centro, se inicia tratamiento analgésico y sintomático de

forma prioritaria.

La planificación del tratamiento de las lesiones se realizó

teniendo en cuenta la sospecha de sobreinfección. Ante los

pobres resultados obtenidos con pautas de curas convencio-

nales anteriores y el uso de antibióticos sistémicos, se decide

continuar desbridamiento osmótico (iniciado el día anterior

en la planta de Cirugía) como nueva estrategia para el control

de tejido no viable e infección a modo de tratamiento local.

La pauta de tratamiento local fue:

▪ Lavado con suero fisiológico al 0’9%, utilizando unas

gasas estériles y guantes estériles para el completo

lavado de la herida.

▪ Aplicación de azúcar de mesa, vertiéndolo directa-

mente en la cavidad.

▪ Aplicación de alginato cálcico para control de exudado

y evitar cierre en falso.

▪ Aplicación de compresas estériles junto con espara-

drapo como apósito para proteger la herida.

Se comenzó realizando dos curas diarias por la cantidad

de exudado que presentaba y posteriormente, al cabo de una

semana, se redujo a una cura diaria al observar una impor-

tante reducción de la cantidad de humedad.

Ante la posibilidad de sobreinfección, se decide realizar

cura seca lo más aséptica posible mediante técnica estéril

para evitar que el exceso de humedad pudiese crear un

ambiente propicio para proliferación bacteriana y con idea

de mantener la condición de hipertonía del medio, dado que

un aumento de la cantidad de humedad podría modificar las

concentraciones del medio y su osmolaridad.

EVOLUCION

La evolución de la lesión fue satisfactoria y la granulación

se hizo más rápido de lo habitual. Durante las dos semanas

siguientes al ingreso, la paciente presentó mejoría del dolor,

acompañado de la reducción progresiva del tamaño de las

lesiones, del volumen y de la cantidad de exudado (Figura 2).

Figura 1. 28/06/2018: Valoración inicial de la lesión.

Figura 2. 9/07/2018: A las dos semanas del ingreso presentó reducción progresiva del tamaño de las lesiones.



Una reevaluación de la herida 15 días tras el ingreso,

evidenció una cicatrización del 43%, con unas dimensiones de

1’5 x 2 cm y una profundidad de 8 cm3. El lecho ya se visualiza

sin signos de biofilm y con buen aspecto en fase de granula-

ción (Figura 3).

Al mes del ingreso se observa una herida de tamaño 1’5

x 1 cm y una disminución de los 14 cm3 iniciales de profun-

didad a 2,5 cm3, es decir, una cicatrización de la lesión de

un 82% con respecto al inicio. La herida presentaba aspecto

circular y lecho sonrosado, sin signos de biofilm ni esfacelos,

buena irrigación de granulación y ligero exudado (Figura 4).

El cierre completo de la herida concluyó poco antes del

segundo mes tras ingreso (Figura 5), con una invaginación,

pero sin exudado ni drenaje alguno hasta su fecha de alta en

diciembre del 2018.

DISCUSIÓN

Al tratarse de un método poco común de pauta de curas y

debido al desconocimiento por parte del personal de nuestra

unidad al no haber sido usado con anterioridad, se realiza

búsqueda bibliografía a fin de investigar más a fondo sobre

los mecanismos de acción del azúcar y poder decidir si se

mantenía la recomendación dada como pauta de curas desde

la unidad de la cual provenía.

Figura 3. 14/07/2018: La lesión sigue cicatrizando.

Figura 4. 1/08/2018: La herida presentaba aspecto circular y lecho sonrosado.

Figura 5. 20/08/2018: Cierre completo de la lesión



Los resultados obtenidos tras la aplicación de esta técnica

de desbridamiento osmótico, captan nuestro interés desde el

primer día y a pesar del escaso material científico aún exis-

tente sobre el tema, (siendo en su mayoría casos clínicos en

personas y ensayos clínicos en animales), se decide mantener

pauta al observar una evolución bastante buena y rápida en

comparación con otras lesiones de igual etiología en la que se

emplean productos de cura convencionales.

Tras la lectura crítica de la bibliografía encontrada desta-

camos autores como Naselli A. et all, que remarcan que el uso

de azúcar moreno en el tratamiento de una herida quirúrgica

infectada por microorganismos multiresistentes en un niño

con sarcoma asociado a antibioterapia sistémica ha resultado

eficaz, consiguiendo una completa cicatrización sin signos de

infección en un periodo de 30 días. (5)

Otros autores como Baldan M. et all, realizan el trata-

miento con azúcar moreno en una cura tras una incisión

quirúrgica del tejido desvitalizado en heridas debido a una

intervención por osteomielitis crónica. Los resultados tras el

uso de apósitos de azúcar moreno diarios, uso de antibiote-

rapia junto con una nutrición apropiada y una rehabilitación

motora, han mostrado resultados alentadores puesto que la

mitad de los pacientes recuperó la función completa y casi

dos tercios con una herida completamente cerrada. (6)

Resultados similares con respecto al efecto del azúcar se

obtuvieron en otros estudios, donde se observó que las secre-

ciones purulentas en heridas tratadas con azúcar desapare-

cieron más rápido que en resto de los tratamientos. Dichas

conclusiones evidencian el alto poder osmótico del azúcar

con la limpieza mecánica local de las lesiones y la eliminación

de esfacelos.

Por tanto, ante los resultados detallados, consideramos el

uso de azúcar de mesa como una alternativa para el manejo

de infección local y granulación del lecho de la herida al ser

un producto eficaz, económico y con mayor disponibilidad

en nuestro centro de trabajo, aun siendo un método de cura

menos conocido que la miel.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Todas las fotografías fueron tomadas con consentimiento

expreso y firmado de la paciente y su familia, el cual podían

retirar libremente en cualquier momento. No se han cedido

datos a terceros, ni la realización de este trabajo ha resul-

tado en perjuicio tanto para la paciente como para otros resi-

dentes. Los datos obtenidos se han utilizado únicamente para

la realización de este trabajo. •

[1] CDC Works 24/7 [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. 2018 [cited 22 July 2018]. Available from: https://www.cdc.gov/.

[2] SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA PREVENTIVA SALUD PÚBLICA E HIGIENE. Informe España Prevalencia de infecciones

(Relacionadas con la asistencia sanitaria y comunitarias) y uso de antimicrobianos en hospitales agudos. Estudio EPINE-EPPS nº

29: 2018.

[3] JULL A, CULLUM N, DUMVILLE J, WESTBY M, DESHPANDE S, WALKER N. Honey as a topical treatment for wounds [Internet].

Cochrane Library. 2015. [cited 12 July 2018]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25742878.

[4] VIZCAÍNO CÉSAR M, ALARCÓN ARANGO I, SEBAZCO PERNA C, MACEIRA CUBILES M. Importancia de la sacarosa para la cicatrización

de heridas infectadas [Internet].Scielo.sld.cu. 2018 [cited 18 July 2018]. Availablefrom: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_

arttext&pid=S0138- 65572013000100007&lng=es.

[5] NASELLI A, ACCAME L, BUFFA P, LOY A, BANDETTINI R, GARAVENTA A, DELLA CASA O, CATAGNOLA E.

Granulatedsugarforadjuvanttratment of surgicalwoundinfecctiondue to multi-drug-resistantpathogens in a childwith sarcoma: a

case report and literaturereview. InfezMed (Internet).2017 Dec 1; 25 (4): 358.

[6] BALDAN M, GOSSELIN RA, OSMAN Z, BARRAND KG. Chronicosteomyelitismanagement in austereenvironments: the International

Commitee of the Red Cross experience. TropMedIntHealth. 2014 Jul; 19 (7): 832-837.

Bibliografia

https://www.cdc.gov/

Caso Clínico


Úlcera de Marjolin: Etiopatogenia, clínica y opciones terapéuticas. A propósito de un caso

INTRODUCCIÓN

La úlcera de Marjolin es una entidad rara y agresiva que

se desarrolla sobre tejido cicatricial de larga evolución. Se

relaciona con la transformación maligna de cicatrices de

largo tiempo de evolución, las entidades más frecuentes son

las quemaduras(1) seguidas de lesiones de hidrosadenitis,

úlceras crónicas por éstasis venoso y sinus pilonidales(2).

En esta patología, el Carcinoma Epidermoide Cutáneo es la

neoplasia más frecuente (75 a 96%). Otras entidades menos

frecuentes son los carcinomas basocelulares o distintas

estirpes de sarcoma y melanoma(3).

En este artículo, realizamos el reporte de un caso de

úlcera de Marjolin diagnosticado y tratado en nuestro servicio,

exponiéndose el manejo terapéutico, e incluyendo una revi-

sión sobre el abordaje de este tipo patología.

REPORTE DEL CASO

Presentamos el caso de un varón de 64 años originario de

Venezuela. No cuenta ningún antecedente personal de interés,

salvo haber sido intervenido en 3 ocasiones de un sinus pilo-

nidal hace 30 años en su país de origen, desde entonces no

ha tenido ninguna cita de revisión. No toma ningún fármaco

de forma habitual. No refiere hábitos tóxicos.

El paciente cuenta que hace aproximadamente un año

apareció una lesión en zona lumbosacra que ha ido creciendo

de forma progresiva desde entonces. A la exploración física se

aprecia una lesión exofítica de aproximadamente 19 cm en el

plano horizontal y 9 cm en el plano vertical, ulcerada y adhe-

rida en plano profundo a nivel sacro [Figura 1]. En el tacto

rectal no se aprecia compromiso del recto ni de los esfínteres.

No se palpan adenopatías inguinales.

Úlcera de Marjolin: Etiopatogenia, clinica y opciones terapéuticas. A propósito de un casoCASARRUBIOS JM*1, FRANCÉS M1, FUERTES V1, GARCÍA DUQUE O2, FERNÁNDEZ-PALACIOS J3

1MÉDICO INTERNO RESIDENTE, 2FACULTATIVO ESPECIALISTA DE ÁREA, 3JEFE DE SERVICIO

SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y REPARADORA – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GRAN CANARIA DOCTOR NEGRÍN*Autor para correspondencia: [email protected]


La úlcera de Marjolin consiste en una transformación maligna de cicatrices de largo tiempo de evolución, sobre todo en quemaduras, pero también se ha descrito en otro tipo de lesiones crónicas. El tratamiento consiste en una extirpación radical de la lesión. Aqui les exponemos un caso diagnosticado y tratado en nuestro centro.

Palabras claves: Úlcera de Marjolin – Sinus pilonidal – Carcinoma de células escamosas.

Resumen

Marjolin's Ulcer: Etiopathogenesis, clinic and therapeutic options. About a case

Marjolin’s ulcer consists in a malignant transformation of a long-term scar tissue, specially after burns but it has also been described in different types of chronic injuries. The treatment consists in radical surgery. Here we present a case report diagnosed and treated in our center.

Keywords: Marjolin’s ulcer – Pilonidal cyst – Squamous cell carcinoma.

Abstract

l.com

Caso ClínicoÚlcera de Marjolin: Etiopatogenia, clínica y opciones terapéuticas. A propósito de un caso


Se solicitaron las siguientes pruebas preoperatorias:

▪ Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF): células

escamosas con atipias sugestivas de malignidad.

▪ Tomografia axial computerizada (TAC) de tórax y

abdomen: no se aprecian ganglios linfáticos pélvicos

ni retroperitoneales sugestivos de malignidad. Se

aprecian diversos nódulos pulmonares de menos de

0’5cm indeterminados.

▪ Resonancia Nuclear Magnética (RNM) de pelvis: se

identifica lesión de 15’3 cm transverso x 9’3 cm

craneocaudal x 3’4 cm de grosor que se extiende

desde dermis hasta alcanzar en profundidad el borde

medial de los vientres musculares de ambos glúteos

mayores predominantemente del lado izquierdo. A

nivel de línea media contacta e infiltra estructuras

óseas a nivel del sector sacrococcígeo.

Tras los estudios preoperatorios pertinentes se interviene

al paciente de forma programada realizando la resección del

tumor con 3 cm de margen e incluyendo la resección parcial

de ambos glúteos mayores, coxis y lámina ósea de porción

caudal del sacro en la resección [Figura 2]. Para la recons-

trucción del defecto creado, se diseñaron varias opciones

preoperatoriamente: colgajos de trasposición de la zona

lumbar, colgajos miocutáneos de la región glútea y del muslo

[Figura 3], finalmente se optó por un colgajo pediculado en isla

SGAP (Superior Gluteal Artery Perforator) del lado derecho

disecando la perforante 5 cm en su trayecto intramuscular

logrando la total cobertura del defecto al rotar el colgajo 180

grados(5) [Figura 4].

Figura 1. Lesión exofitica sobre tejido cicatricial de hace 30 años, con PAAF positiva para células escamosas malignas.

Figura 2. Defecto tras extirpar la lesión.Figura 3. Se diseñaron distintas opciones de cobertura locorregionales de forma preoperatoria.



El postoperatorio transcurrió sin incidencias excepto una

zona de necrosis distal de 2x3 cm que se manejó con terapia

de presión negativa [Figura 5].

Los resultados de Anatomía Patológica mostraron un

Carcinoma Epidermoide bien diferenciado que invade en

profundidad e infiltra el músculo estriado esquelético respe-

tando el hueso. Existe invasión vascular y perineural intratu-

moral y los bordes de resección se encuentran respetados

[Figuras 6, 7].

El paciente consultó por recurrencia del dolor en la zona

intervenida a los dos meses. Se solicitó un TC que reveló reci-

diva de la lesión como una gran masa infiltrante con epicentro

a nivel de isquion, de 12x15x4,5 cm. Infiltración de glúteo

mayor, ligamento ano coccígeo, músculo esfínter externo

del ano. Implante en fosa isquiorrectal izquierda, nódulo

metastásico en glúteo mayor izquierdo y adenopatía en ingle

izquierda.

Con estos hallazgos se solicita PET-TAC (Tomografía por

Emisión de Positrones-TAC) que es negativo para metástasis

a distancia y PAAF de la lesión positiva para células malignas.

El paciente falleció a causa de un síndrome paraneoplásico

consistente en una reacción leucemoide antes de comenzar

un nuevo tratamiento multidisciplinar para tratar la recidiva.

DISCUSIÓN

La fisiopatogenia de la úlcera de Marjolin ha sido objeto

de debate en los últimos años, aceptándose actualmente que

se trata de un mecanismo multifactorial que engloba factores

ambientales (traumatismos de repetición e inflamación

crónica de la piel), inmunológicos y genéticos(4).

Figura 4. Colgajo SGAP dependiente de su perforante, tras su disección.

Figura 5. Postoperatorio inmediato. La zona donante fue cerrada directamente.

Figura 6 y 7. Se observa el músculo glúteo mayor bilateral y el cóccix.



El tratamiento principal es la cirugía y consiste en la

extirpación radical del tumor con márgenes de 2-4 cm.

Está indicada la linfadenectomía en aquellos pacientes que

presenten ganglios positivos tanto clínica como radiográfica-

mente. La radioterapia no se recomienda como única moda-

lidad de tratamiento y se utiliza como adyuvancia en casos de

márgenes quirúrgicos positivos y/o recurrencia local.

Son factores de mal pronóstico la evolución de la lesión

durante más de 5 años, si se sitúan en tronco y miembros

inferiores, si tienen un aspecto infiltrativo o metástasis en el

momento del diagnóstico.

CONCLUSIONES

La úlcera de Marjolin es una entidad poco frecuente y

agresiva que debe sospecharse ante una lesión o ulce-

ración en un tejido cicatricial de larga evolución. El trata-

miento quirúrgico radical es el tratamiento de elección, sin

embargo, pese a la escisión completa con márgenes libres,

la recurrencia de esta entidad es frecuente. La radioterapia

adyuvante está indicada y ha demostrado disminución en la

recurrencia locorregional. •

[1] ORUÇ M ET AL. Clinicopathological evaluation of Marjolin ulcers over two decades. Kaohsiung J Med Sci. 2017; 33(7):327-333.

[2] GARCÍA-MORALES I, PÉREZ-GIL A, CAMACHO FM. Úlcera de Marjolin: carcinoma sobre cicatriz por quemadura. Actas Dermosifiliogr.

2006; 97:529-532.

[3] CARDONA-HERNÁNDEZ MÁ, FIERRO-ARIAS L, GONZÁLEZ-GONZÁLEZ M, LEOPOLDO-ÁVILA M. Carcinoma epidermoide de alto

riesgo originado en úlcera de Marjolin. Tratamiento alternativo con radioterapia. Dermatología. Rev Mex 2014; 58 (3).

[4] BAZALIŃSKI D, PRZYBEK-MITA J, BARAŃSKA B, WIĘCH P. Marjolin’s ulcer in chronic wounds – review of available literature.

Contemp Oncol (Pozn). 2017; 21(3): 197–202.

[5] SAEZ GALDEANO O, NARDI VILARDAGA J, BARRET NERÍN JP. Colgajos de perforantes para cobertura de úlceras por presión en la

región pélvica. Barcelona: Universitat Autónoma de Barcelona, departamento de Cirugía; 2011.

Bibliografia

La imagen del mesDesbridamiento enzimático con Nexobrid®: Eliminación instantánea y específica del tejido quemado con una pomada


Paciente de 37 años sin antecedentes médicos de interés,

que sufre quemadura de 2º grado intermedio-profundo por

escaldadura con aceite en mano izquierda afectando un 0,7%

de superficie corporal total (Figura 1). Tras su valoración en

urgencias, se inicia el protocolo de aplicación de Nexobrid®, y

24h tras la quemadura, bajo sedación y bloqueo locorregional,

se realiza desbridamiento enzimático con el producto (Figura

2). Se realizó una cura con Suprathel® cubierto con tul, y 21

días después, la lesión terminó de epitelizar completamente

(Figura 3).

Nexobrid es un producto compuesto por una combina-

ción de enzimas extraídas de la piña, enriquecido con brome-

laina. Al aplicarse sobre una quemadura en los primeros días

tras tener lugar, se obtiene un desbridamiento específico del

tejido quemado en menos de 4 horas. En la literatura exis-

tente, se hace hincapié en su capacidad para conseguir que

quemaduras profundas que se habrían tratado mediante

desbridamiento y autoinjerto de piel, epitelicen por segunda

intención. No obstante, se debe tener en cuenta que solo en

caso de quemaduras de 2º grado de profundidad intermedia o

profundas con suficiente remanente dérmico, se obtendrá una

epitelización por segunda intención en un tiempo adecuado,

y con una cicatrización no anómala. Las quemaduras de 2º

grado profundas con poco remanente dérmico y las de 3er

grado, requerirán de injertos después del desbridamiento con

Nexobrid®. •

Desbridamiento enzimático con Nexobrid®: Eliminación instantánea y especifica del tejido quemado con una pomadaENRIQUE SALMERÓN GONZÁLEZ*1, ELENA GARCÍA VILARIÑO1, ALBERTO SÁNCHEZ GARCÍA1, MARÍA DOLORES PÉREZ DEL CAZ2

RESIDENTE1 Y JEFA2 DE SECCIÓN DE QUEMADOS – SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS – HOSPITAL UNIVERSITARIO Y POLITÉCNICO LA FE – VALENCIAAutor para correspondencia: [email protected]

Recibido: 1 de noviembre de 2018 – Aceptado: 7 de mayo de 2019

Figura 1. Aspecto de la quemadura tras retirada de flictenas y epidermis quemada.

Figura 2. Lecho de quemadura inmediatamente tras retirada de Nexobrid®.

Figura 3. Quemadura epitelizada tras 21 dias.


SOCIEDAD ESPAÑOLA DE HERIDAS

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La revista HERIDAS Y CICATRIZACIÓN es el Órgano Oficial de la Sociedad Española de Heridas (SEHER) y tiene como finalidad la publicación de temas originales relacionados con las heridas en cualquiera de sus formas y está dirigida a todos los profesionales sanitarios interesados en este tema.

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y de actualidad en cualquier campo relacionado con las heridas.• Mi experiencia multidisciplinaria en: Artículos en los que se expondrá

la experiencia de trabajo en equipo en el abordaje de diferentes tipos de heridas.

• Artículos originales: En relación a trabajos de investigación básica o clínica relacionados con las heridas, cicatrización.

• Caso clínico: Artículos sobre casos clínicos de interés.• La imagen: Se publicarán imágenes de interés relacionadas con

procesos mórbidos de heridas.

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En la remisión se adjuntará una carta en la cual se manifieste por parte del autor que el trabajo no ha sido publicado ni enviado a otra revista. En caso de enviar fotos relacionadas con pacientes, además se adjuntará una carta certificando el primer autor que ha conseguido el permiso de publicación por parte de los pacientes.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Página inicialConstará de título completo en español y en inglés. Relación de autores

con nombre y dos apellidos. Centro de trabajo de todos los firmantes. Nombre del autor y dirección electrónica con el que se mantendrá correspondencia. En caso de haber recibido ayudas o subvenciones que hayan sido utilizadas en la realización de trabajo, se indicarán al pie de página.

Resumen del trabajoEn la segunda página se enviará un resumen en español y traducido

al inglés con un contenido entre 200 y 400 palabras. No se admiten abreviaturas, siglas o referencias bibliográficas. Podrá dividirse en secciones (material y métodos, resultados, etc.). Se incluirán «palabras claves» en un máximo de cuatro y según la lista del Medical Subject Headings del Index Medicus.

El trabajoPublicado en español, debe observar las normas de ortografía

y sintaxis propias del idioma. El contenido debe ser claro y conciso, en relación al tema expuesto. No se aconseja el uso de abreviaturas o siglas. En caso de uso debe, la primera vez que aparezca reflejado el término, ser escrito en su totalidad y entre paréntesis las siglas, pudiéndose utilizar posteriormente. Ejemplo: Epidermal Growth Factor (EGF), Factor de Crecimiento Epidérmico (FCE).

En el texto se distinguirá• INTRODUCCIÓN: Se describirán las bases de conocimiento en relación

al trabajo.• MATERIAL Y MÉTODO: De forma clara y con detalle se hace referencia

al material empleado (pacientes, animales de experimentación) y las técnicas realizadas. En las técnicas estadísticas se describirá el programa informático y el tratamiento aplicado.

• RESULTADOS: los datos cuantitativos se deberán incluir en tablas o gráficas para evitar sobrecargar el texto. Las tablas y gráficas se numerarán por orden de citación en el texto. Se llevará una numeración diferente para tablas y otra para gráficas.

• DISCUSIÓN: Concisa, se hace referencia a los hallazgos encontrados y compararlos con los referidos por otros autores.

• CONCLUSIÓN: debe ser breve y clara.• AGRADECIMIENTOS: Se nombrará aquellas personas o instituciones

que hayan colaborado en la realización del trabajo.

BibliografíaLas citas bibliográficas se incluirán en el texto entre paréntesis y

superíndice, numeradas en orden de aparición y con arreglo a la siguiente sistemática: Artículos de revistas: Se incluirán dos apellidos y las iniciales del nombre de todos los autores del trabajo. El título del trabajo, las iniciales de la revista y el año, volumen y número de página inicial y final. Ejemplo: García Sánchez LA, González Rodríguez, Pérez Giménez RA, Vicente Esteban J. Heridas crónicas del adulto. Heridas, 2010; 15: 127-135.

Libros: Salido J. Tratado de heridas. St. Louis: Quality Medical Publising, Inc., 1987: 435-449.

Capítulos de libros: López Ruiz P, García Fraile J. Tratamiento de heridas crónicas. En Pérez S. Manual de Heridas. Vol III. Editor: Richard H. Gelberman. Ed.J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1890: 1275-1299.

Artículos en formato electrónico: se citarán igual que el artículo de revista, incluyendo además la dirección electrónica de la revista.

IlustracionesLas fotografías remitidas en formato JPG o TIFF corresponderán con

las originales y no se procesarán por ningún programa de tratamiento de imágenes que retoque o mejore la calidad de las mismas. En caso de fotografías denominadas «antes y despué » se tomarán en la misma posición y lugar y con la misma intensidad lumínica. Las microfotografías deberán tener al margen una barra de escala que nos permita saber cual es su tamaño. Los dibujos deberán ser originales y realizados en tinta en blanco y negro o en color, preferentemente en tinta china, escaneados y remitidos en formato JPG o TIFF. A continuación de la bibliografía y en una página aparte se escribirá la relación numérica y su leyenda correspondiente a las fotografías y dibujos. En caso de reproducir material gráfico debe obtenerse el permiso del autor y citar su procedencia.

Tablas y GráficasCada tabla y cada gráfica debe de ser presentada en una sola página.

Estas se numerarán por separado unas de otras. Tablas: Enmarcadas en liso y sin sombras se presentarán sin líneas interiores ni horizontales ni verticales. En el pie se pone el orden que ocupa en número romano (Tabla I) y el comentario. Gráficas: Deben remitirse en color evitando el blanco gris y negro, de forma que se observe claramente los distintos sectores de la gráfica. En la base de la gráfica se colocará el número de orden (Gráfica 1). Seguido del título de la gráfica y de los comentarios que precise.

ESTADO ACTUAL DE/MI EXPERIENCIA MULTIDISCIPLINARIA ENSe deja a la libre elección de los autores el diseño de estos trabajos.

Se respetará el modo de citación bibliográfica indicado para los artículos originales.

CASOS CLÍNICOSSe realizará una breve exposición del caso clínico y las pautas de

tratamiento seguidas indicando los motivos de elección de las mismas así como el resultado obtenido.

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