“De la Renovación de la APS

a la Cobertura Universal en

Salud:

Referentes históricos,

conceptos, principios y

desafíos”

Dr. Javier Uribe

OPS/OMS Chile Valparaíso

24 Octubre 2013

JORNADA NACIONAL DE ATENCION PRIMARIA

Ministerio de Salud de Chile

Pan American

Health

Organization

Contenido

• Contexto histórico

• Referentes históricos cobertura universal

en salud:

– Alma Ata

– Porque renovar la APS

• Conceptos y principios Cobertura Universal

en Salud

• Desafíos

EVOLUCIÓN DE LOS VALORES/PRINCIPIOS QUE

ORIENTAN LOS SISTEMAS DE SALUD DE ALC

20’s/40’s 80’s/90’s 50’s/70’s Siglo XXI

Seguridad Social

formal para

trabajadores

industriales

Asistencia Publica

y Caridad para

pobres y

indigentes

Siglo

XX

ESTADO

BENEFACTOR

PROTECCIÓN

SOCIAL

UNIVERSAL

COMO

DERECHO

CIUDADANO

2003

Resolución

CD44.R6

2004 2005 2006 2007 2008

Grupo de

Trabajo

sobre APS

Consultas

Nacionales y

Regionales

Declaración

Regional sobre

APS

Buenos

Aires 30/15

Línea de Tiempo de la Renovación de la APS

2010

AMS

Resolución

Sistemas de

Salud y APS

2009

274 millones de habitantes de la América Latina y el Caribe (46%)

sin seguro de salud

125 millones sin acceso permanente a los servicios básicos de

salud

17% de nacimientos sin atención calificada

152 millones de personas carecen de acceso a agua potable o

saneamiento básico

120 millones no utilizan los servicios de salud por razones

económicas

107 millones con barreras geográficas de acceso

La exclusión social en el ámbito de la salud y el ambiente

Población de América Latina y el Caribe:

596.650 millones (2011)

Pan American

Health

Organization

Conferencia de Alma Ata (12 Sept. 1978)

"Salud para todos en el año 2000" fue una meta

valiente y ambiciosa. Pero incluso aquellos que la

concibieron en 1978 no comprendieron por

completo su significado. No debe extrañar,

entonces, que 35 años después, todavía estemos

trabajando por ese sueño.

La atención primaria de salud es “la esencia sanitaria

esencial basada en métodos y tecnologías prácticos,

científicamente fundados y socialmente aceptables,

puesta al alcance de todos los individuos y familias de la

comunidad mediante su plena participación y a un costo

que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y

cada etapa de su desarrollo con un espíritu de

autorresponsabilidad y autodeterminación”. Punto VI de la Declaración de Alma-Ata, fue adoptada casi universalmente como la estrategia esencial para alcanzar la meta de

SPT-2000

2012

Pan American

Health

Organization

LOS SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN UNA

APS FUERTE SON MÁS EFICIENTES

0

0.5

1

1.5

2

1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

Per Capita Health Care Expenditures

Pri

mary

Care

Sco

re

Fuente: Starfield & Shi, 2002

US

NTH

CAN AUS

SWE JAP

BEL FR GER

SP

DK

FIN

UK APS fuerte

APS débil

Sistema de Salud Basados en la APS (1)

“Definimos un Sistema

de Salud Basado en la

APS como un enfoque

amplio de la

organización y operación

de los sistemas de salud,

que hace del derecho a

alcanzar el mayor nivel

de salud posible su

principal objetivo, al

tiempo que maximiza la

equidad y la solidaridad

del sistema”. (OPS, Marzo 2007)

“Un sistema de salud basado en la

APS está conformado por un

conjunto de elementos estructurales

y funcionales esenciales que

garantizan la cobertura y el acceso

universal a los servicios, los cuales

son aceptables para la población y

promueven la equidad. Presta

atención integral, integrada y

apropiada a lo largo del tiempo,

pone énfasis en la prevención y la

promoción y garantiza el primer

contacto del usuario con el sistema,

tomando a las familias y

comunidades como base para la

planificación y la acción”. (OPS, Marzo

2007)

Pan American

Health

Organization

Pan American

Health

Organization

Sistema de Salud Basados en la APS (2)

“Un sistema de salud basado en APS requiere un

sólido marco legal, institucional y organizativo, además

de recursos humanos, económicos y tecnológicos

adecuados y sostenibles. Emplea prácticas óptimas de

organización y gestión en todos los niveles del sistema

para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y

desarrolla mecanismos activos con el fin de

maximizar la participación individual y colectiva en

materia de salud. Un sistema de salud de esta

naturaleza promueve acciones intersectoriales para

abordar otros determinantes de la salud y la

equidad” (OPS, Marzo 2007)

Pan American

Health

Organization

REFORMAS DE LA APS NECESARIAS PARA REORIENTAR LOS

SISTEMAS SANITARIOS HACIA LA SALUD PARA TODOS

Informe sobre la

salud en el mundo

2008

Cobertura universal en

salud (CUS): conceptos y

definiciones

PROVISION ¿Por qué la cobertura

universal?

La promoción y la protección de la salud son esenciales

para el bienestar humano y para un desarrollo socio-

económico sostenido. Así lo reconocieron hace más de

30 años los firmantes de la Declaración de Alma-Ata,

Kazajstán, quienes señalaron que la Salud para Todos

contribuiría a mejorar tanto la calidad de vida como la

paz y la seguridad en el mundo.

Después de 1945 se dio un cambio conceptual

fundamental: la CUS se establece como un derecho de

ciudadanía o como un derecho humano o

constitucional. (Europa: cohesión social; Japón: seguridad humana;

Constitución OMS 1948; Declaración Universal de Derechos Humanos;

Alma Ata; Constituciones país)

2013

Pan American

Health

Organization

¿Cómo se define la CUS?

De manera simple:

Toda la población recibe los servicios de salud

que necesita sin tener que atravesar

dificultades financieras.

Definición de cobertura universal (Resolución WHA58.33: Financiación sostenible de la salud, cobertura universal y seguro social)

Cobertura Universal de Salud

La CUS se basa en el Derecho a la Salud e incluye las

nociones de:

Source: WHO (2010) World Health Report

LA META

• Acceso universal a atenciones de calidad,

centradas en las personas, integrales (preventivas,

de promoción de la salud, curativas, de

rehabilitación y paliativas) sin que se exponga a los

individuos a riesgos financieros o a gastos

catastróficos o empobrecimiento considerando

intervenciones hacia los Determinantes Sociales de

la Salud que permitan vivir mas y llevar vidas sanas

y productivas

• CUS es un proceso dinámico que necesita de un

sistema de salud reforzado y efectivo basado en

APS

Alma Ata 1978

APS Renovada 2005

Reformas basadas en APS IMS 2008

CUS como un tema de

desarrollo

CUS: CONTINUIDAD

PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

COBERTURA UNIVERSAL

(Imagen Objetivo)

RECTORÍA MODELO DE

ATENCIÓN

NUEVOS MODELOS DE

FINANCIAMIENTO

DERECHO A LA SALUD

• Agenda Social y Política

• Nuevos Marcos jurídicos

• Participación social

• Todas las fuentes

• Mancomunación solidaria

• Eliminación de gasto de bolsillo

• El enfoque estratégico APS

• Integración progresiva y efectiva de redes/

• Liderazgo • Gestión

competente • Regulación • Capacitación

LA ESTRATEGIA

¿Qué no es CUS?

• no se limita a las atenciones y tratamientos

• no es necesariamente lo mismo que UHI

• no es solo a cerca de la protección financiera

• no es una estrategia que excluya programas de

salud prioritarios

• no es a cerca de un paquete mínimo de servicios de

salud

• no es para “privatizar” el sistema de salud

Fuente: OPS, 2013

LA SITUACIÓN: Eje 1 cobertura del acceso a los servicios

Acceso para toda la población Sin un conjunto garantizado de

prestaciones (20)

Con conjuntos comprehensivos de prestaciones garantizadas (15)

Focalizados en poblaciones vulnerables (13)

Poblaciones de acceso difícil como trabajadores informales, inmigrantes o poblaciones rurales alejadas (8)

Eje 2. Servicios de salud de

calidad

•9 países tienen políticas

explicitas para organizar sus

sistemas de salud basados en

Redes Integradas de Servicios

basadas en APS

•Relativamente bajo desarrollo

de políticas de aseguramiento de

la calidad de los servicios

(sistemas de acreditación, …)

LA SITUACIÓN: Servicios

- 30 60 90

WPR

AMR

SEA

EUR

AFR

EMR

Number of people (million)

impoverishment

catastrophic CUS… eliminar los copagos en el lugar y momento de la prestación

• OOPs/THE: en 2010 superaba 25%

en la mayoría de los países

• Sobre 25% en todos salvo Cuba (9%)

y Canadá

• Sobre 30% en 7 países.

WHO, 2013

LA SITUACIÓN: Eje 3 Protección financiera

El Gasto en Salud

Gasto Público-Privado como % del PIB 2010

Solo cuando pagos directos (OOP) < 15-20% incidencia del desastre financiero desciende a niveles poco significativos

La Vulnerabilidad

1. Reforzar la gobernanza

2. Redefinir los modelos de atención

3. Aumentar los RHS

4. Mejorar los determinantes sociales de la salud

5. Mejorar los procesos de introducción, control,

fiscalización y uso de las tecnologías sanitarias

6. Menos ineficiencias y mas y mejor financiamiento

Factores Facilitadores para Avanzar

Hacia la CUS

6. Menos ineficiencias y mas y mejor

Financiamiento

1. Sostener el acceso universal a servicios de

CALIDAD (mas y mejor financiamiento)

• Asegurando la efectividad respecto de

resultados de salud

• Disociando la contribución al financiamiento

del momento en que se necesita la prestación

2. Mancomunar riesgos y recursos para generar

EQUIDAD y EFICIENCIA

• Redistribuyendo recursos de sanos a enfermos

y de ingresos altos a bajos, minimizando

costos de administración

3. Prever un flujo estable (y suficiente) de

recursos para aprovechar el potencial de las

economías de escala (ej., compras

eficientes)

Desafíos del financiamiento

4. Asegurar una gestión FISCAL RESPONSABLE

y TRANSPARENTE

• capacidad para gastar anticíclicamente

• rendir cuentas midiendo impacto –por ej respecto

de:

• gasto de bolsillo

• cantidad y tipo de servicios producidos

• listas de espera reducidas

• resultados sanitarios

5. Dirigir el gasto hacia resultados en pos de los

objetivos de la política pública que se persigue

• acceso efectivo a servicios de calidad para toda

la población en un marco de derechos y

construcción de ciudadanía que aumente la

cohesión social

Límites del modelo contributivo

Fuente: FMI, 2013

Previsiones de Crecimiento, 2013

Resumen

Desafíos:

•re-pensar el modelo de gestión/re-definir el modelo de atención

•lograr introducir cambios en la regulación/legislación

•asegurar un acuerdo amplio entre los actores del sistema (liderazgo de la ASN)

5. Explotar el potencial de los mecanismos de compra/pago a proveedores

6. Avanzar hacia un financiamiento por desempeño

7. Integrar los subsistemas de mancomunación de recursos y riesgos (…mas ricos y mas sanos en el pool)

3. Desarrollar la coordinación funcional en la atención al paciente (rediscutiendo el modelo de atención)

4. Avanzar en la integración de redes basadas en APS

1. Aumentar el nivel de coordinación en las compras estratégicas (… mayor eficiencia en la adquisición de insumos estratégicos)

2. Adoptar criterios comunes para la introducción de tecnologías sanitarias

- Eficiencia en la

organización de los

servicios y la atención

- Eficiencia del Sistema de

Financiamiento

Reduciendo ineficiencias

• El estatus quo es difícilmente sostenible … (incluso

quienes se benefician deben darse cuenta)

• No hay una receta única… (pero se necesita generar

un diálogo para encontrar una solución propia)

• No hay país que haya logrado avanzar hacia la CU

en base solamente a la voluntad de los actores…

(se necesita voluntad política con expresión, entre

otras, en la prioridad fiscal a salud)

CONSIDERACIONES FINALES

• Se debe disociar la contribución de los individuos y

hogares al financiamiento del momento en que se

necesitan y utilizan los servicios… (se requiere una

mayor participación del Estado en el finan.)

• El financiamiento debe entenderse con las

potencialidades de todas sus funciones

(recaudación, asignación y gestión, compra y pago)

• El financiamiento debe considerar sistemas de

costeo coherentes así como un seguimiento del

gasto a través de la institucionalización de las

cuentas de salud

CONSIDERACIONES FINALES

• El financiamiento es una de las dimensiones … (el

modelo de gestión, el modelo de atención, el derecho y

los aspectos legales deben adaptarse también a la

nueva realidad y a sus respuestas)

• La CUS es la aplicación del derecho a la salud,

equidad y solidaridad

• La CUS es mucho mas que la protección financiera y

debe construirse a través de la extensión de la PSS

CONSIDERACIONES FINALES…

• Se necesita una fuerte voluntad política para

comprometerse con la construcción de la CUS

• Se deben desarrollar estrategias top-down

combinadas con un enfoque de negociaciones

• La Presión Social orientada a la CUS debe ser

persistente

• La ASN debe jugar un rol importante de Liderazgo

• Se necesita Tiempo… para generar los “Procesos de

Cambio” pero una vez en movimiento se puede avanzar

muy rápidamente

CONSIDERACIONES FINALES…

Pan American

Health

Organization

MUCHAS GRACIAS

Información adicional

Programa de Sistemas y

Servicios de Salud

OPS/OMS Chile.

Teléfono. 2437 4600/10

http://new.paho.org/chi