Deshidratación Pediatria

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Aula de Pediatría 7 Deshidratación y 8 REHIDRATACION El porcentaje de agua en el niño es de 70 a 80 % especialmente en RN El sodio es el catión predominante del EEC y el potasio del EIC Sódio 144 para que de la osmolaridad igual que el sodio, necesita sumar todos los otros. Para sacar la osmolidad se hace 2 * NA + glucosa / 18 * BUN/ 3 DESIDRATACION: Transtornos de volumen, disminución del vol vascular, contracción intravascular del plasma, perdida de agua y sódio plasmático. Dentro de las desidrataciones de acuerdo a la osmolalidad tenemos isotónicas, hipertónicas, hipotónicas, estas cuando el Na es menos de 130, Hiper mas de 150 iso cuando esta normal la cantidad de sodio. Deshidratación es perdida en el vol de los liquidos corporales, las perdidas pueden ser de todos los espacios, como la deshidratación isotónica, como los solutos y el agua se perdieran en igual proporción por eso que es isotónica porque ambos se perdieron. La hippotonica se perdió mas solutos que agua y tenemos sódio menor a 130 La hipertónica hay mas agua que solutos y tenemos mas de 150 La isotónica hay un equilibrio, y clínicamente también es un poco difícil de darse cuenta que es isotónica, parece que esta hidratado pero no lo esta. Entss se mantiene el equilibrio entre los espacios y entre solutos y solvente, es el mas frecuente y hay disminución del ingreso, incremento en las perdidas, entss el problema es mixto. La hipertónica esta mas del 150 de Na, tenemos incapacidad renal para producir orinas hipertónica, ingestión insuficiente de liq hipotónicos, alta ingestión de solutos, corrección de la desidratacion con solución hiperosmolares, mal función del mec de regulación de la Sed, altas concentraciones de soluciones hiperosmolares, que pueden dar HIPERTONICIDAD, cuando estamos hablando de hipertonicidad estamos hablando de la osmolaridad que es de 290-310 entss todo que supera mas alla del 310 es hiperosmolar, no necesariamente el sodio, también la glucosa o manitol, con eso se eleva la osmolalidad. Entss cuando hay en ese caso cuando predomina el Na y este eleva la osmolalidad en 50%. La isotónica es aquella que esta entre 290-310 La hipotónica es aquella que la osmmolalidad esta debajo de los 290.

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Aula de Pediatría 7 Deshidratación y 8 REHIDRATACION

El porcentaje de agua en el niño es de 70 a 80 % especialmente en RN

El sodio es el catión predominante del EEC y el potasio del EIC

Sódio 144 para que de la osmolaridad igual que el sodio, necesita sumar todos los otros.

Para sacar la osmolidad se hace

2 * NA + glucosa / 18 * BUN/ 3

DESIDRATACION:

Transtornos de volumen, disminución del vol vascular, contracción intravascular del plasma, perdida de agua y sódio plasmático.

Dentro de las desidrataciones de acuerdo a la osmolalidad tenemos isotónicas, hipertónicas, hipotónicas, estas cuando el Na es menos de 130, Hiper mas de 150 iso cuando esta normal la cantidad de sodio.

Deshidratación es perdida en el vol de los liquidos corporales, las perdidas pueden ser de todos los espacios, como la deshidratación isotónica, como los solutos y el agua se perdieran en igual proporción por eso que es isotónica porque ambos se perdieron.

La hippotonica se perdió mas solutos que agua y tenemos sódio menor a 130

La hipertónica hay mas agua que solutos y tenemos mas de 150

La isotónica hay un equilibrio, y clínicamente también es un poco difícil de darse cuenta que es isotónica, parece que esta hidratado pero no lo esta.

Entss se mantiene el equilibrio entre los espacios y entre solutos y solvente, es el mas frecuente y hay disminución del ingreso, incremento en las perdidas, entss el problema es mixto.

La hipertónica esta mas del 150 de Na, tenemos incapacidad renal para producir orinas hipertónica, ingestión insuficiente de liq hipotónicos, alta ingestión de solutos, corrección de la desidratacion con solución hiperosmolares, mal función del mec de regulación de la Sed, altas concentraciones de soluciones hiperosmolares, que pueden dar HIPERTONICIDAD, cuando estamos hablando de hipertonicidad estamos hablando de la osmolaridad que es de 290-310 entss todo que supera mas alla del 310 es hiperosmolar, no necesariamente el sodio, también la glucosa o manitol, con eso se eleva la osmolalidad. Entss cuando hay en ese caso cuando predomina el Na y este eleva la osmolalidad en 50%.

La isotónica es aquella que esta entre 290-310

La hipotónica es aquella que la osmmolalidad esta debajo de los 290.

Y la desidratacion hipertónica es cuando hay excesiva ingestión de sodio, puede llegar a ser seria como para producir hemorragias subaracnoideas, porque el liquido en la deshidratación hipertónica va del IC hacia el EC y tenemos una desidratacion celular, entsss esa contracción a nivel del cerebro produce hemorragias.

La deshidratación hipotónica y hipertónica causan CONVULCIONES. Una por desidratacion y otra por edema.

La disminución del liquid extracelular es el mas importante, se pierde liq y sodio juntos…

ANALISANDO:

Tenemos el Espacio Extracelular de un lado y el Intracelular del otro, y entss hay un equilibrio de liq y electrolitos, si en el EIC aumenta el sodio, el liquido va desde el EEC para el EIC por que esta alto el

sodio y entss va para equilibrar, entss el EEC perdió liquido entss la presión arterial va estar baja, por que todo el liq se fue al EIC para equilibrar ese desbalance. Entss el desidratado hipotónico corre un serio riesgo de producir shock, por que bajo la PA.

Si tenemos una hipernatremia el liquido va desde el EIC para el EEC, entss no se choquea por que no baja la PA.

EL HIPOTONICO CORRE EL RIESGO DE SHOQUEARSE ENTSS LA CORRECCION DE ESTA DESIDRATACION DEBE SER RAPIDO.porque además hay convulsiones.

EL HIPERTONICO NO SE PUEDE CHOQUEAR, ENTSS LA CORRECION DEBE SER LENTA, ENTRE 24-48HRS.

Esto es importante que el hipo se choquea y el hiper no.

Por esa razón ya que se produce edema, se corrige rápidamente pero no se puede reponer mas de 2mmEq/dia, si hacemos eso puede causar una MIELINOLISIS PONTINA. EN UNA HIPONATREMIA CRONICA.

Si es en una hiponatremia aguda se puede hacer cargas rapidas de liq.

Cuando hay una disminución se activa la secreción de ADH para retener liquidos.

El detalle es que tenemos que ganar líquido para expandir para que no entre en choque el Px, los desnutridos suelen hacer mucho más deshidratación hipotónica.

Ya hablamos que las deshidrataciones podrían ser iso hipo hiper tónica.

De acuerdo a la perdida de la cantidad de liquido podemos también clasificar las deshidrataciones en :

LEVE grado 1 cuando hay una pérdida del 3-5% 5%

MODERADA grado 2 cuando hay una pérdida del 6-9% 10%

GRAVE grado 3 cuando hay una pérdida de mas del 10% 15%

Significa que un niño que pesa 10kg y luego come algo malo, y le causa diarrea y vomito y viene y le pesamos y tiene 9kg entss bajo 1kg eso vamos a hacer una regla de 3:

10 100%

9 x x= 90 / 100-90= 10%

Entss corresponde a una deshidratación moderada.

Entss para saber el % de perdida tenemos que conocer el peso anterior, si no conocemos vamos a utilizar apenas leve, moderada o grave.

Pero en la gran mayoría no tenemos el peso.

Entss solo clasificamos como leve moderada y grave y para llegar a eso tenemos que hacer mediante los síntomas, recién vamos a poder hablar de eso.

VARIABLE LEVE MODERADA GRAVE

PULSO NORMAL N-DISM DISM.

FC AUM.(amplitud disminuida)

AUM. AUM.+

PIEL TURG.(signo del piegle) y elasticidad de la piel

NORMAL DISM.+ DISM.++

MUCOSAS MOD. SECAS SECAS SECAS+

OJOS NORMAL ENOF. ENOF.+

EXTREM. LLEN. CAPILAR menos 3-5seg

DISM .LLENAD. entre 5-10seg

FRIO mas de 10seg

MENTAL NORMAL ADORM. LETARG.(hipo, por baja de la PA)

ORINA DISM. < 1ml/Kg/h <<1 ml /kg/h

SED AUM AUM MUY AUM

T. ARTERIAL NORMAL NORMAL DISMINUIDA

FONTANELA NORMAL DEPRIMIDA DEPRIMIDA +

Con esa clínica ya sabemos si el Px esta con una desidratacion LEVE, MODERADO o GRAVE.

EN LA DESHIDRATACION HIPERTONICA:

En esa el bb va estar IRRITABLE, no hay signo del PIEGLE, el Px esta super irritable, la lengua es seca como la lengua de loro. El signo de la cucharilla se desaparece en un abrir y cierrar de ojos el agua.

Lo característico de esa deshidratación es la IRRITABILIDAD.

Entss ya hecho el Dx lo mas frecuente que vemos son las deshidratación isotónicas(mucho mas frecuente) hipotónicas hipertónicas pero SIN CONVULCIONES.

TRATAMIENTO:

Plan A: Liq a libre demanda, leche materna a libre demanda, la diarrea es la causa numero 1 de la desidratacion en los niños

PLAN B: Sales de rehidratación Oral Composicion del SUERO DE REHIDRATACION ORAL:

-Glucosa 20gr

-Na 90mEq

-CL 80mEq

-K 20mEq

-Citrato 10mEq

Este suero se usa a libre demanda, y eso se usa solo a las deshidrataciones LEVES y MODERADAS.

Las contraindicaciones de ese tipo de rehidratación es la DESHIDRATACION GRAVE, ILEO PARALITICO(que puede ser metabolico en las diarreas) y en los vomitos incoercives.

En los desnutridos colocamos por gastroclisis. SUERO DE REHIDRATACION A LIBRE DEMANDA.

Cuando la diarrea por cólera morían muchos y hicieran análisis de las heces, se comprobó q había ClNa, que ese produce la diarrea, secretora, y entss sabiendo de eso ya buscaran las causas de perdida de Na. Por la diferencia de potenciales el sodio ingresava al enterocito y la Bomba de NaK lo sacava y mandava al torrente sanguíneo, entss es asi que funciona. Y el cólera atacaba el mecanismo electrogenico, entss cuando reponía agua con sodio no se reabsorvia por q ese mec estaba bloqueado. Etnss viene el descubrimiento que en el enterocito además del mec electrogenico habían facilitadores, de ingreso de Na a la Célula, y esos eran la GLUCOSA y la PROTEINA. EL OTRO MEC ES EL TRANSPORTE FACILITADO.

PLAN C: REHIDRATACION PARENTERAL

En la primera hora colocamos 50mls/kg

En la seguda hora colocamos 25mls/kg

En la tercera hora colocamos 25mls/kg

ESO SE PONE EL RINGER LACTATO o SOL. FISIOLOGICA

Cuando vamos a utilizar la rehidratación parenteral es cuando hay deshidratación grave, cuando hay comprometimiento del estado de conciencia, vómitos incoercibles.

Cuando un px se desidrata va bajando gradualmente, perdidas de 5% , luego 10% y luego 15%.

Entss en el Plan C, la primera hora es clave porque estamos reponiendo un 5%.

Para reponer los liquidos tenemos que fijarnos en el déficit, para reponer el déficit lo que hacemos es a ese 5 aumentar un 0, al 10 aumenta un 0 y al 15 un 0 y todo se multiplica por Kg/peso.

Entss si es un Px de 10kg tiene desidratacion leve… será 50*10 = 500ccs entss ese es el défict.

Si es una deshidratación grave 100*10= 1000cc

En Kg es lo mismo si pierde 1000ccs equivale a 1kg

Entss eso es para el calculo de cuanto perdió el paciente.

En la primera hora al poner 50ml/kg/peso estaremos reponiendo el 5% de la perdida, y eso lo reponemos en 1 hora.

Si hemos repuesto este 5% que se perdió, pasa en una hora, el px ha recuperado 500mls, entss al cabo de una hora el déficit solo será 10% si antes era 15%(deshidratación grave) en una hora se convierte en una Moderada.

Si es una deshidratación grave solo esa carga será suficiente, si es una grave con shock se repite la carga de 500ml eso es una carga rápida, sirve para que el Px salga del peligro.

En la Segunda hora 25ml/kg

En la tercera hora 25ml/kg

Sumando eso estaremos colocando otra vez 50ml/kg

Con eso ya hemos llegado a una deshidratación leve.

Entss hemos seguido rescatando y reponiendo el déficit, el paciente al cabo de 3 horas ya va estar en grado 1 si estaba en un grado 3… porque ya hemos repuesto el 10% o sea 1000ml y el déficit es apenas de 500ml y manejaremos con suero de rehidratación Oral.

Entss cuando utilizamos esa formula de rehidratación al cabo de eso tenemos que darle el suero de rehidratación oral solamente.

Esto es el plan de la OMS.

Suero de rehidratación casero

1lt de agua

1cuchara de sal

8cucharas de azúcar

Observando eso, vemos que estamos rescatando el déficit de agua es lo que estamos reponiendo, por lo tanto esta recuperación se da de forma dinámica. Cuando estamos haciendo cargas rapidas tenemos que vigilar el px a la media hora, ver si estamos subiendo gradualmente, de pronto tenemos que disminuir el goteo y valorar el px a ver si no se hidrata demasiado o de menos.

Le vamos a dar RINGER LACTATO

Lactato 28mEq, que se va convertir en el Higado en BICARBONATO, eso es por que en las diarreas además de ClNa, se pierde también bicarbonato, y se puede dar acidosis metabolica.

Existe otras formas de reposición de líquidos, el mejor método de rehidratación es el que mejor sepas manejar.

Ya analizando el punto de vista de deshidrataciones iso, hipo, hiper, en ese plan A B C no discrimina si es hipo, iso, hiper. Pero nosotros tenemos que manejar con ese esquema:

Se clasifica en 3 grupos:

DESHIDRATACIONES ISOTONICAS utilizamos como tratamiento las soluciones ISOTONICAS como el SF, RL, GS q tiene el Na 77 y Cl 77 y Glu 25gr cada gr de glucosa proporciona 5.5mOsmoles

DESHIDRATACIONES HIPOTONICA

DESHIDRATACIONES HIPERTONICAS

DESHIDRATACIONES HIPERTONICAS E HIPOTONICAS CON CONVULCIONES

Dividimos en 3 grupos la rehidratación

Habíamos quedado en esa parte para rehidratar las desidrataciones iso hipo hiper…

El plan C no discrimina si es hipo iso, directamente si es deshidratación grave le ponemos RINGER LACTATO.

Tenemos los electrolitos, la clínica…

La clínica de una deshidratación hipertónica:

Irritabilidad

Mucosas secas

Lengua de loro

Signo de la cucharilla

No hay signo del piegle

Piel caliente, hipertérmico

No hay shock

La clínica de una deshidratación hipotónica:

Letargio

Hipoactivo

Hipotónico

Mucosas secas pero no tanto como las del hipertónico

Signo del piegle +++

Piel fría

Se puede entrar en shock por que el liq del extracelular salio para el intra celular.

El Na es normal desde 135-145 Nelson 130-150 OMS

TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION ISOTONICA:

Requiere soluciones ISOTONICAS son las que están entre 290-310mEq, y la principal es la SOL. GLUCOSALINA 291mOsml, tenemos la SOL. FISIOLOGICA, y el RINGER LACTATO.

Entonces para ese grupo 1 se usa soluciones ISOTONICAS.

La rehidratación es un proceso dinamico podemos ver px en los extremos y hacer un error en la rehidratación, por eso hay que saber las cantidades de los liquidos…

Si el Px esta muy hipotónico, esta letargado, de ninguna manera le vamos a poner GLUCOSALINO, seguramente vamos a poner fisioologico o ringer.

Este esquema utilizamos en desidrataciones moderadas hacia arriba, NO SE UTILIZA EN GRAVES.

Según la OMS se usa el plan B, pero no es la regla,,, si el px vomita o no tolera el SRO y están con desidratacion moderada…. Y estos son los que entran al hospital y son rehidratados con ese esquema…y le podemos dar sol. Glucosalina, si es hipotónica es fisiológico o ringer, pero si es iso se usa no mas el glucosalino.

La solución estándar vendría a ser la SOL. GLUCOSALINA.

Que hacemos con el otro grupo??

Si el Px es deshidratado y esta convulsionando…

Eso significa que esta menos de 130 probable 120 118 y convulciona, electrolitos, a veces tarda mucho si no es en el hospital univalle.

Entss usaremos la CLINICA, vemos todo de hipotónica, y si convulsiona esta con convulcion.

Hay un esquema muy bonito y sencillo es el de la SOLUCION DE Na 500 por que tenemos que corregir nin tan rápido nin tan lento, haremos eso con

SOLUCION FISIOLOGICA COLOCAMOS 900MLS luego solicitamos ampollas de NATRIUN, cada ampolla tiene 10ml y tiene 3.5mEq/ml y en cada ampolla tiene 35mEq y entss le agregamos 100mls de NATRIUN por lo que tenemos 1000mls de solución…

154 de la fisiológica

350 de los 100mls de NATRIUN

Eso sumado da 504Na…

Esa es la solución que es rápidamente encontrada para utilizar en casos de esos.

De esa solución administramos 20ml/kg/peso y pasamos en 2horas… no podemos pasar en 1hr… xq vamos ha hacerle mielinolisis pontina. Y paramos la convulcion con DIAZEPAN de 0.3-0.5mg/kg, siempre IV…

Y en los niños hay que suplementar O2 por que el Diazepan puede producir paro respiratorio, ese px esta hipotenso, y no hay una buena oxigenación, lo mas probable es q este hipoxemico, hay que suplementar con O2 con mascara, y luego se pone el diazepan, y luego pasamos la natriun y dejamos el Px normal…

Pasando de esa solución vamos a cambiar para las soluciones isotónicas, si es eso vamos a pasar para el RINGER…

No podemos ultrapasar mas de 10mEq/dia de Na…

Haciendo eso vamos a revertir el Edema celular y la idea de colocar eso subimos el Na y la osmolalidad y el liquido va salir del intracelular hacia el extracelular haciendo disminuir el edema celular…

Pero si tenemos el conteo de elctrolitos hacemos esa formula:

Na teorico – Na real * 0.6 * kg/peso

145 - 120 = 25 * 06 * 10 = 150mEq de Na que deverian entrar…

Otra formula 125 - 120 = 5* 0.6 * 10 = 30mEq

En todas las Deshidrataciones isotónica multiplicamos 10 * kg/peso = cantidad de mEq de Na p repor

En todas las Deshidrataciones hipertonica multiplicamos 5 * kg/peso = cantidad de mEq de Na p repor

En todas las Deshidrataciones Hipotonicas multiplicamos 15 * kg/peso = cantidad de mEq de Na p repor

Toda vez que haya CONVULCIONES…

En las deshidrataciones HIPERTONICAS CON CONVULCIONES nosotros no tenemos apuro para rehidratar por que no se va hacer shock…

Cuando se va hacer esa rehidratación se pone también sodio no se puede usar glucosa pura…

5mg/kgpeso en la solución que vamos a colocar va haber 50mEq sodio (hipertónica con convulsiones)

Ahora vamos a poner en goteo lento… no a chorro entre 24-48hrs no hay apuro xq no se va shockear y revertirmos en 24hrs

Solucion Glucosada… y ponemos natriun 50mEq de Na… si es 10kg

SOLUCION GLUCOSADA AL 10%

100*10= 1000ml

Natriun : 50mEq, cada ampolla tiene 35

14mls de natriun.

Para evitar la formación de los isoosmoles….

Y para las convulsiones usamos 0.3-0.5mg/kg peso de DIAZEPAN.

En esos Px se pierden también K, y vamos a reponer apartir del requerimiento que es de 1-2mEq/Kg peso… reponemos en :

K siempre tenemos que poner en soluciones.. nunca se pone puro! (paro cardiaco)

Para eso hacemos una solución de 1000mls de forma normal las isonoticas tiene minimo 20 hasta 60 estamos entre 27 -20 KALIUM 27mEq /l

Soletrol K (20mEq) 10ccs

Aula de Shock Séptico:

La sepsis es lo mismo

Es una Insuficiencia circulatoria, caracterizada por alteracion en la entrega de nutrientes y oxigeno a los tejidos, con alteracion en el retiro de sustancias toxicas.

Disfuncion metabolica capaz de liberar enzimas proteoliticas capaces de produducir daño multisistemico.

En un termino general es de un 3.5 – 7% de incidencia.

Sepsis como ya hablamos es una infeccion + SIRS,

Tenemos tipos de shock:

Disociativo:

- intoxicacion por co, metahemoglobina

Hipovolemico:

- por perdida de aguas y electrolitos

- por perdidas de plasma

- por perdida de sangre total

Distributivo:

- septico

- anafilactico

- neurogenico

- intoxicaciones

Vamos hablar principalmente del SHOCK SEPTICO:

Existen antígenos que son desencadenantes del shock como LPS (gram -) Peptidoglicano y ácido lipotecoico (gram +), todo esas endotoxinas van a desencadenar el proceso inflamatorio entss ai participa el macrófago los Linfocitos y los macro liberan las interleucinas 1, 6, TNF, las células endoteliales, y se activa el proceso inflamatorio liberando de los polimorfonucleares los PAF, PROTEASAS, RADICALES LIBRES, EICOSANOIDES, el hecho es que eso lleva a una inflamación general, el C3 y C5 tienen la función de la Quimiotaxis para que las células vayan al foco infeccioso.. y todo termina en un proceso INFLAMATORIO. Cuanto mas radicales libres mas el proceso inflamatorio,

Ej si tenemos el mismo problema en el SNC se va traducir con una inflamación en las meninges, lleva a una hipertencion endocraneana, o sea depende del foco dond esta, y luego salen embolos sépticos a distancia y dicemina la enfermedad.

Todo depiende de la imunidad y de la terapia antibiótica, cuando las bacterias murian por los atb liberaban endotoxinas que hacían bajar la PA, y hacia una gran respuesta INFLAMATORIA con liberación de interleuquinas e interferones, y eso se traducia en vasodilatación y shock…

Los efectos biológicos del shock séptico:

Insuficiencia de la microcirculación

Vasodilatación y vasoconstricción de arteriolas y vénulas

CID

Shunts periféricos

Microembolización de agregados en arteriolas y lesión del endotelio

disminucion de la SvO2

Hiperlactacidemia

Anómalo comportamiento de la curva DO2/VO2

Infección: Fenómeno microbiano caracterizado por respuesta inflamatoria a presencia de microorganismos o a la invasión de tejidos estériles del huésped por dichos organismos

SIRS (2 o más):

Temperatura > 38ºC o < 36ªC

FC > 96 lpm

FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 Torr

Leucocitos > 12.000 c/mm3, < 4.000 c/mm3 o > 10 % de formas inmaduras (cayados)

Entss la unión de esos producia SEPSIS…

Y GRACIAS A LIBERACION DE ENDOTOXINAS ERA LO QUE PRODUCIA LA SIRS

Manifestaciones clínicas:

Insidiosas, Llamativas, Sistémicas, Locales

Signos y síntomas: SIRS

Fiebre, o hipotermia, escalofríos

Taquipnea, disnea (LAP/SDRA)

Nausea, vómitos

Taquicardia (medicación)

Hipotensión, hipoperfusión (oliguria, anuria)

Alterada situación mental

Petequias, equimosis (CID)

Específicos: según localización de la infección del foco..

CLASIFICACION:

SHOCK CALIENTE (compensado)

SHOCK FRIO (descompensado)

Shock caliente:

Liberacion de sustancias vasoactivas

Caida de la resistencia periferica total

Respuesta adrenergica ( aumento fc y aumento gc )

Piel caliente, pulsos saltones

Pam normal

Pas aumentada

Pad disminuida

Taquipnea

Este es inicialmente, luego cuando el corazón aun esta compensando pero luego que pasa a shock frio ya esta muy mal… piel caliente, PA baja,

Shock Frio:

Daño tisular por liberacion de sustancias toxicas

Dismunucion del volumen intravascular

Daño miocardico

Acumulacion de acido lactico

Caida de la pa

Aparicion de la f.m.o

Pero en esa etapa el niño esta con la piel fría, marmórea, cianosis, piel como se hubiese mapas, llena de vasoconstricción.

DIAGNOSTICO:

El diagnóstico de una infección que compromete la vida se debe basar en la sospecha de infección y en la presencia de manifestaciones clínicas características,,,

Laboratorio:

Hemograma: lo mas importante, vamos a encontrar LEUCOCITOSIS (gram+) Leucopenia(gram-)

Hemoglobina va estar baja.. xq hay un secuestro de hierro hacia el bazo… ANEMIA FERROPENICA.

Trombocitopenia

Hay un aumento de los polimorfonucleares…con desviación a la izquierda…

Si los maduros son vencidos vamos a encontrar formulas jóvenes los cayados…(bastones)

Eritrosedimentacion va estar aumentada..

PCR: va estar aumentada

Solicitariamos también un CULTIVO DE SANGRE, DE TODOS LOS LADOS…

RADIOGRAFIA, ECOGRAFIAS…

TRATAMIENTO:

Debe ser rápido, oportuno, y antes de entrar al tratamiento tenemos que tratar de las medidas generales.

Medidas generales:

- identificar y tratar la causa primaria

- ventilacion pulmonar adecuada

- mantener Tº corporal normal

- controlar estado de conciencia

- monitorizacion continua:

Monitor cardiaco

Diuresis horaria

Via venosa central

Examenes de laboratorios

El problema del shock séptico es que puede ser distributivo, dond hay baja de la PA, y tenemos que poner volemia, y poner cristaloides: como la SOL FISIOLOGICA Y EL RINGER LACTATO.

Cristaloides:

- se inicia 20 ml/kg en 10-15 min

- evaluar despues de cada bolo

- continuar hasta presentar pam normal y pvc de . 10mmhg

- luego si no responde vamos a poner coloides… ALBUMINA ej.

Tenemos que tratar q suba la PA y la PVC y que haya diuresis pa q no se haga una IRA…

Si hay diuresis se utiliza K si no hay no se utiliza…

Si perdió Sangre se transfundir sangre total 10 ml/kg

Plasma indicado en quemaduras extensas y peritonitis. Se administra 10-20 ml/kg

Albumina: al 20%: 0,5-1 gr/kg pasar en 30 a 60 min

Otros coloides: haemacel usar 10 a 20 ml/kg

Tenemos que corregir las alteraciones ACIDOBASICAS:

Acidosis metabolica: corregir solo si el ph < 7,20.

Bicarbonato diluido al ½ con sg al 5% o a 1 meq/kg

Farmacos DROGAS INOTROPICAS:

Dopamina:

Accion beta 1 sobre el miocardio : la contractibilidad y el debito cardiaco

Efecto alfa sobre la circ. Periferica: vasocontriccion y de la rpt y rvp

Efecto dopaminergico: vasodilatacion sobre el territorio vascular renal, esplactico, cerebral coronario y hepatico-

2-5 ng/kg/min flujo renal y esplacnico

5-10 ng/kg/min la contractibilidad miocard.

15-20 ng/kg/min la rpt por vasocontriccion

Dobutamina

Agonista beta 1 selectivo sobre miocardio

Aumenta la fuerza contractil

Aumenta el gasto cardiaco

Disminuye la presion capilar pulmonar

Poco efecto sobre la fc

Disminuye la presion arterial pulmonar

Dosis: 5-20 ng/kg/min

Adrenalina:

Accion alfa y beta adrenergica

Se usa en px sin respuesta a tx con dobutamina

Se usa por via venosa ya que puede provocar isquemia

Dosis: 0,05-0,1 ng/kg/min accion beta sobre alfa

0,1- 0,3 ng/kg/min accion alfa adrenergico

Isoproterenol:

Agonista beta con efectos beta 1 y 2

Aumenta la contractilidad miocardica, fc produciendo aumento del gc

Es arritmogenico, aumentando el consumo de o2 por el miocardio

Disminuye la rpt y rvp

Dosis: 0,05-0,5 ng/kg/min

Naloxona: antagonista de los opioides

ANTICUERPOS MONOCLONALES

LO QUE VA EXIGIR EN EL EXAMEN VA PRESENTAR UN CASO CLINICO DE SEPSIS Y VA EXIGIR LA ELECCION DE LOS ANTIBIOTICOS…

BACTERIEMIA: presencia d bacterias en la sangre

SIRS: inflamación

Sepsis grave: Sepsis + disfunción cardiaca o de 2 o mas órganos

Shock séptico: sepsis+ disfunción cardiovascular pero a pesar de la administración de fluidos de 40mls/kgpeso en 1hrs

MENINGITIS:

Es una infeccion de las meninges… que están en el SNC.

3 capas duramadre, aracnoides, piamadre…

Inflamación de las leptomeninges (aracnoides y piamadre) con alteración del lcr que ocupa el espacio subaracnoideo enfermedad que compromete la vida de las personas mas vulnerables: rn, inc, anc. Requiere internación inmediata e inicio precóz de antibioticoterapia adecuada.

4 – 6/ 1000000 incidencia

Agente etiológico:

En estudios realizados, germen aislado:

Meningococo 23,3%

Hib 16,2% (40-60 x 106)

Neumococo 13,1%

Otros Microorg. 6,7%

Niños: <1 año 26,9%

Niños entre 1 y 4 años 19,3%

Otras edades: resto %

En NEONATOS:

Prevalecen: - Echerichia Coli

- Streptococcus B

Frec. nuestro país: Enterobacterias del grupo KES

Tb: Salmonella, Proteus, Aerobacter aerogenes, Pseudomonas y SFC aureus.

RN prematuros: Listeria monocytogenes

Entre 2 meses y 6 años

Se asocia con gérmenes que colonizan VAS, llegan al SNC por vía hematógena.

Haemophilus influenzae tipo b

Meningococo (Neisseria meningitidis)

Neumococo (Stretococcus pneumoniae)

Hib: infecciones locales otitis, sinusitis

N Men: infecciones orofaringeas

MENINGOCOCO

Ataca prefer. Niños entre 6m y 3ª

Predomina en invierno y primavera

Transmisión de persona a persona por contacto con secreciones respiratorias.

Riesgo: 1ros. 15d hasta 10d después del contacto con un portador.

Meningococo B predominante del grupo, se manifiesta endémicamente

HAEMOPHYLUS INFLUENZA TIPO B

Frec. entre 3m y 1a.

Frec disminuyo con la vacuna

No es parte del calendario nacional

Vías aéreas superiores:

cepas capsuladas del serotipo b

Aumenta el riesgo con el hacinamiento

Casos: 6d del comienzo caso índice hasta un mes después

NEUMOCOCO

Predomina en otoño y en invierno

Transmisión de persona a persona

Riesgo: serotipos resistente a la penicilina: ya tenemos vacuna la PREVENAR 13.

Obliga a ser agresivos con ATB.

De todas las sepsis es lo mismo la fisiopatología…

La patogenia empeza para que haya meningites tiene que haber colonización, y esas bact, colonizan la nasofaringe especialmente el meningococo, coloniza justo a las células que no tienen cilios gracias a las adesinas y a los pilis se ubican en la nasofaringe y colonizan, el haemophylus influenza pueden de ahí invadir al cerebro por via sanguínea, gracias a las capsulas atraviesan a la barrera hematoencefalica, sin que sean detectadas proliferan en el tejido cerebral, luego de atacar mucho el cuerpo recién se entera, pero ya empezaron la liberación de endotoxinas LPS, ACID LIPOTEICOICO…

Todo puede llevar a una convulsion… hay hipoxemia, isquemia…

Cuanto mas avanzada mas convulsiones… inicialmente puede haber cefalea, alteración de la conciencia…

Vomitos explosivos, mirada perdida, no se conecta con el mundo real…

Fiebre, bajamos la fiebre y sigue mal…

Auscultación de pulmones se escucha…

Meningites por meningococos se nota signos en la piel

SIGNO DE KERNIG, se presenta mas que todo en los lactantes menores mayores, sobretodo pasado 1 año… se levanta el miembro inferior y a cierta altura se dobla… se levanta y se dobla al revez…a eso se llama SIGNO DE KERNIG, pero también hay el signo de

SIGNO DE BRUZINSK, levanta la cabeza poniendo la mano sobre el pecho y el flexiona los miembros inferiores…

RIGIDEZ DE NUCA, se levanta el bebe, y el no flexiona, sin o que levanta todo el cuerpo… esta todo rigido la nuca y a eso se lle dice rigidez de nuca…

Esos son los SGNOS MNENINGEOS…

En el neonato menor de 3meses no se encuentra… en ese es muy inespecífico… incluso las convulsiones no se notan en el neonato… a veces su dedito no mas se mueve…

Apenas son como convulcion….

Una apnea con taquicardia es una convulcion…

O sea periodo sin respiración + de 20seg acompañado de bradicardia

Pero si esta acompañada de taquicardia es convulcion…

Semiología difusa e inespecífica.

Manif de septicemia: anorexia, letargo, irritabilidad, polipnea, diarrea, vómitos, rechazo alimentario, disminución de la actividad, cambios térmicos.

Además: Sdr convulsivo, parálisis de pares craneanos, llanto anormal, quejido, sg neurológicos no específicos.

Irritabilidad + hipotonia + convulsiones.

Dx dif: Dificultad resp; edema cerebral por hipoxia, conv metabólicas, agresión por el frío.

Mandatorio: Punción Lumbar

CUADRO CLINICO EN LOS LACTANTES:

Cuadro con escasa especificidad.

Fiebre, vómitos, irritabilidad, llanto intenso, hipotonía; Convulsiones variables, fontanela anterior abombada: HIC.

Rigidez de nuca inconstante, Sg de Kerning y Brudzinsky ausentes.

Dx diferencial con convulsiones febriles simples y virosis inespecíficas.

PL evaluar si es o no oportuno; niño con Fº y convulsiones < de 18m es aconsejable descartar

CUADRO CLINICO EN NIÑOS MAYORES DE 2AÑOS

Presentan la forma clásica:

Fiebre, escalofríos, vómitos, fotofobia, cefalea intensa, convulsiones, irritabilidad, delirio, estupor, coma.

Rigidez de nuca y los sg de Kerning y Brudzinsky son patognomónicos.

Petequias, lesiones purpúricas y herpéticas (N Meningitidis)

PL para el Dx, TAC.

Septicemia meningocócica con shock:

Lesiones vasculares con trombosis en múltiples órganos: riñón, cerebro, suprarrenales y pulmones, explican su gravedad.

Obs: Gangrena de las extremidades, amputación de dedos, orejas c/compl. neurológicas propias.

Bacteriemia fulminante: Tº alta, inicio brusco, decaimiento, rash purpúrico que se disemina; Sdr. Meningeo inconstante; LCR Normal en 1r h.

Obnubilación – Excitación, pulso filiforme, PVC y PA: descenso, cianosis periférica, oliguria.

Complic.: shock endotóxico, CID + ICC... Muerte

Meningitis Recurrente:

Aparecen después de la fase de convalecencia, producidas por bacterias idénticas o diferentes.

Se obs niños con defectos anatómicos: comunicación de piel o mucosas con SNC o sometidos a cirugías (contaminación)

Mielomeningocele, quistes neuroentericos; senos dérmicos de la línea media, fracturas; TEC;

infecciones (sinusitis crónica, mastoiditis, abscesos cerebrales o epidurales, etc.)

Mas 50% relacionado con SFC epidermidis; tb: SFC aureus, Klebsiella, Aerobacter, Pseudomona...

TAC importante para el diagnostico (id anomalías

Meningitis reactivada:

Meningitis que reaparecen durante el tratam.

LCR se (+) después de (-) y desaparecer sx.

Se relaciona con el empleo inadecuado de los antibióticos

Meningitis recidivante:

Reaparición de los sg clínicos durante 3 sem posteriores a la supresión del tratamiento

Agente etiológico idéntico al de enf inicial.

Infección suprimida por los ATB pero no erradicada.

Meningitis parcialmente tratada:

Es cuando se trata un paciente hasta la mitad no mas y los cultivos salen negativos…´

CLAVE PARA SABER DE LAS DIFERENCIAS DE LAS MENINGITIS…

Ya que tenemos meningites bacterianas y las meningitis virales también, como por el herpes, enterovirus, y también la meningitis tuberculosica

Para hacer el Dx tenemos que hacer la puncion lumbar, y pedimos el CITOQUIMICO, Y CULTIVO, y en el cultivo se cultiva y el citoquimico tenemos que saber la composición del LCR…

APRENDERSE EL CUADRO…..

Meningismo

Lactantes con infecciones óticas o respiratorias bajas, sdr febriles sin foco detectable o HIC de otros orígenes.

Sg de irritación meníngea e HT de la fontanela.

LCR con características normales.

Clx se normaliza rápidamente post extracción de LCR o resolución del foco.

OJO: meningitis con LCR normal:

- PL realizada en etapa muy temprana (P. bacter)

- Meningococemias fulminantes.

Meningitis no purulenta

Llamada tb: Sdr meningitis aséptica.

Diferentes etiologías: Viral, TBC, micóticas, PST, infecciones, intoxicaciones, neoplasias, traumas, etc.

Clx: cuadro moderado, fiebre alta, sg/sx meníngeos, convulsiones, alt consciencia.

Evolución benigna y autolimitada.

LCR claro o lig opalescente, con menos de 1000 mm3 leucocitos con pred. Linfocitario

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

M. VIRAL:

- LCR nos orienta el dx.

- Enterovirus, V. De la parotiditis + probables. meningoencefalitis

M. TBC:

- Evolución insidiosa, bloqueos con compromiso de pares craneales.

- Datos epidemiológicos, Rx tórax, PPD +, BAAR en LCR nos orientan al dx.

M MICOTICA:

- Criptococica: curso torpido, subfebril o afebril.

- Candidiasica: se expresa como M. aguda.

- Pedir prueba de tinta china en LCR para id al hongo

TUMORES CEREBRALES

- LCR dudoso: proteinorraquia > a 1gr. común en bloqueos.

- Fondo de ojo: edema de papila; TAC

- Antecedentes previos: cefalea, etc.

ABSCESOS CEREBRALES

- Raros; antecedentes de focos séptico vecinos (otitis media, mastoiditis, TEC, Cx, etc)

- Cuadro solapado, < rigidez de nuca.

- LCR ¿?, TAC dx por excelencia

COMPLICACIONES Y SECUELAS

Inmediatas:

- Shock endotóxico con CID

- Edema cerebral grave (riesgo enclavam)

- Miocarditis

- Hiponatremia severa

- Convulsiones persistentes.

Monitorear las complicaciones y signos que orienten empeoramiento.

Mediatas:

Derrame o empiema subdural

Hidrocefalia

Daño cerebral que deje secuelas:

- Alt. motoras

- Alt. del aprendizaje

- Alt. auditivas.

- Alt. del lenguaje y de conducta

- Alt. Visuales

TRATAMIENTO

Antibioticoterapia

Medidas de sostén

Después de la PL: Vía IV para Sol + ATB

Iniciar terapia empírica inicial considerando: edad, germen predomin, penetración de la droga, concentración en LCR, interacción, acción bactericida, relación costo-beneficio.

ID el germen, prescribir ATBterapia especifico, según normas publicadas

TRATAMIENTO

Corticoides: 0,15 mg cada 6 horas.

Diazepam 0,3 mg Kg IV en convulsiones

Medidas anti edema:

cabeza 30º

Hiperventilación, PCO2 entre 27 y 30 mm Hg

Manitol IV 0,5 a 1 gr kg en 30 min

PRENVENCION Y CONTROL

Aislamiento de 24 hrs. pact internado

Vigilar y tratar a contactos domiciliarios:

Rifampicina 10 mg/kg cada 12 hrs. 4d.

Vacuna con polisacaridos capsulares antimeningoc.

Vacuna antineumonica 23- valente

Vacuna conjugada para Hib

VALORAR LA IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO PRECOZ, TERAPEUTICA ANTIBIOTICA CORRECTA, CUIDADOSO MONITOREO DURANTE LA INTERNACION CAPTACION RAPIDA DE POSIBLES SECUELAS Y DEL APOYO DE FLIA EN PERIODO AGUDO Y EN SECUELAS