Desigualdades em saúde: definições, conceitos e teorias*

Rev Panam Salud Publica 2016 1

SEacuteRIE SOBRE EQUIDADE NA SAUacuteDE E DESENVOLVIMENTO SUSTENTAacuteVEL SERIES ON EQUITY IN HEALTH AND SUSTAINABLE DEVELOPMENT

Desigualdades em sauacutede definiccedilotildees conceitos e teorias

Mariana C Arcaya1 Alyssa L Arcaya2 e S V Subramanian1

Pan American Journal of Public HealthRevisatildeo Review

Como citar (publicaccedilatildeo original) Arcaya MC Arcaya AL Subramanian SV Inequalities in health definitions concepts and theories Glob Health Action 2015827106

Haacute muito tempo os formuladores de poliacuteticas pesquisadores e profissionais de sauacutede puacuteblica buscam natildeo apenas melho-rar a sauacutede da populaccedilatildeo em geral mas tambeacutem reduzir ou eliminar as diferenccedilas em sauacutede baseadas em regiatildeo raccedila ou et-nia condiccedilatildeo socioeconocircmica (CSE) e ou-tros fatores sociais (p ex 1 2) Este artigo procura criar um recurso centralizado para compreender os aspectos metodoloacute-gicos teoacutericos e filosoacuteficos da investiga-ccedilatildeo das desigualdades em sauacutede a fim de contribuir para seu avanccedilo Sintetiza e estaacute embasado em trabalhos jaacute publicados que abordam conceitos relevantes ao es-tudo das desigualdades e iniquidades em

sauacutede (3-7) O artigo comeccedila esclarecendo o vocabulaacuterio necessaacuterio para descrever as diferenccedilas em sauacutede tanto aquelas ob-servadas entre lugares e grupos sociais como entre indiviacuteduos da mesma popula-ccedilatildeo A seguir introduz conceitos-chave para coleta e interpretaccedilatildeo de informa-ccedilotildees a respeito de desigualdades em sauacute-de Examina as maneiras pelas quais os pesquisadores e os responsaacuteveis pelas po-liacuteticas exploram as desigualdades em sauacute-de inclusive por grupos sociais ou aacuterea geograacutefica Em seguida apresenta um panorama das teorias comumente empre-gadas para explicar as diferenccedilas em sauacutede Finalmente conclui considerando

RESUMO Indiviacuteduos de diferentes origens grupos sociais e paiacuteses tecircm niacuteveis distintos de sauacutede Este artigo define e diferencia desigualdades em sauacutede inevitaacuteveis e desigualdades em sauacutede injustas e preveniacuteveis Descrevemos as dimensotildees pelas quais as desigualdades em sauacutede geralmente satildeo examinadas incluindo em niacutevel de populaccedilatildeo como um todo entre paiacuteses ou estados e dentro de regiotildees de acordo com grupos socialmente relevantes como raccedilaetnia gecircnero niacutevel de escolari-dade casta renda ocupaccedilatildeo e outros Diferentes teorias tentam explicar as diferenccedilas em sauacutede em niacutevel de grupo incluindo explicaccedilotildees psicossociais relacionadas agrave privaccedilatildeo material ambientais comportamentais em sauacutede e seleccedilatildeo Conceitos como relativo versus absoluto dose-resposta versus limiar composiccedilatildeo versus contexto lugar versus espaccedilo perspectiva do curso da vida sobre a sauacutede vias ldquocausaisrdquo agrave sauacutede efeitos condicionantes em sauacutede e diferen-ccedilas em niacutevel grupal versus individual satildeo vitais para compreender as desigualdades em sauacutede O artigo eacute concluiacutedo com uma reflexatildeo a respeito de quais condiccedilotildees tornam as desigualdades em sauacutede injustas e uma consideraccedilatildeo acerca dos meacuteritos das poliacuteticas que priorizam a elimina-ccedilatildeo das desigualdades em sauacutede frente agravequelas centradas na elevaccedilatildeo do padratildeo geral de sauacutede de uma populaccedilatildeo

Palavras-chave Disparidades em sauacutede desigualdade iniquidade teoria

Traduccedilatildeo oficial ao portuguecircs feita pela Organizaccedilatildeo Pan Americana da Sauacutede Em caso de discrepacircncia entre as duas versotildees prevaleceraacute o original em ingleacutes

copy Organizaccedilatildeo Pan Americana da Sauacutede 2016 versatildeo em portuguecircs Todos os direitos reservados Publicado com autorizaccedilatildeo de Global Health Action

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Creative Commons Attribution 40 (httpcrea-tivecommonsorglicensesby40) permitindo o uso distribuiccedilatildeo e repro duccedilatildeo em qualquer meio sempre que sejam cita dos os autores e fontes originais

1 Departamento de Ciecircncias Sociais e Comportamentais Escola de Sauacutede Puacuteblica T H Chan Universidade de Harvard Boston MA EUA Correspondecircncia S V Subramanian svsubramhsphharvardedu

2 Regiatildeo 2 ldquoOrganismo dos Estados Unidos para a Proteccedilatildeo do Meio Ambienterdquo Nova York NY EUA

2 Rev Panam Salud Publica 2016

Artigo de revisatildeo Arcaya et al bull Desigualdades em sauacutede

questotildees eacuteticas levantadas pelas dispari-dades em sauacutede e questotildees que os formu-ladores de poliacuteticas poderiam levar em conta ao estruturarem programas e poliacuteti-cas para abordagem das desigualdades em sauacutede

MOTIVACcedilAtildeO PARA O ESTUDO DE DESIGUALDADES EM SAUacuteDE

Apesar da consideraacutevel atenccedilatildeo ao problema das desigualdades em sauacutede desde a deacutecada de 1980 (8) atualmente ainda persistem marcadas diferenccedilas em sauacutede entre e dentro de paiacuteses (9) Em 2010 por exemplo os homens haitianos tinham uma expectativa de vida saudaacute-vel de 278 anos (10) enquanto os ho-mens no Japatildeo poderiam esperar viver 706 anos ou seja duas vezes mais em plena sauacutede (11) As diferenccedilas entre gru-pos sociais dentro dos paiacuteses tambeacutem satildeo frequentemente consideraacuteveis Na Iacutendia por exemplo os indiviacuteduos do quintil de famiacutelias mais pobres tecircm uma probabilidade 86 maior de morrer do que aqueles do quintil de famiacutelias mais ricas inclusive depois de controlar a in-fluecircncia da idade sexo e outros fatores que podem influenciar o risco de morte (12) Quando diferenccedilas de sauacutede como estas satildeo observadas uma pergunta de interesse fundamental eacute se a desigualda-de em questatildeo tambeacutem eacute natildeo equitativa

DESIGUALDADES EM SAUacuteDE VERSUS INIQUIDADES EM SAUacuteDE

O termo desigualdade em sauacutede refere-se de maneira geneacuterica agraves diferenccedilas na sauacutede dos indiviacuteduos ou dos grupos (3) Qualquer aspecto quantificaacutevel da sauacutede que varie entre indiviacuteduos ou conforme grupos socialmente relevantes pode ser denominado de desigualdade em sauacutede Nesta definiccedilatildeo natildeo haacute qualquer juiacutezo moral questionando se as diferenccedilas ob-servadas satildeo aceitaacuteveis ou justas

Jaacute uma iniquidade em sauacutede ou dispari-dade em sauacutede eacute um tipo especiacutefico de desigualdade que denota uma diferenccedila injusta em sauacutede De acordo com uma definiccedilatildeo comum quando as diferenccedilas de sauacutede satildeo preveniacuteveis e desnecessaacute-rias eacute injusto permitir que persistam (13) Neste sentido as iniquidades em sauacutede satildeo diferenccedilas sistemaacuteticas na sauacute-de que poderiam ser evitadas por meios aceitaacuteveis (14) Em geral as diferenccedilas

em sauacutede entre grupos sociais como aquelas embasadas em raccedila ou religiatildeo satildeo consideradas iniquidades em sauacutede porque refletem uma distribuiccedilatildeo injusta dos riscos e dos recursos em sauacutede (3) A distinccedilatildeo-chave entre os termos desigual-dade e iniquidade eacute que o primeiro eacute sim-plesmente uma descriccedilatildeo dimensional empregada quando as quantidades satildeo desiguais enquanto o segundo requer a emissatildeo de um juiacutezo moral de que a desi-gualdade eacute prejudicial

O termo desigualdade em sauacutede pode descrever disparidades eacutetnicasraciais nas taxas de mortalidade infantil nos EUA que satildeo quase trecircs vezes mais altas para negros natildeo hispacircnicos do que para os brancos (15) assim como o fato de que as pessoas com vinte anos de idade go-zam de melhor sauacutede do que aquelas na sexta deacutecada de vida (3) Nestes dois exemplos apenas a diferenccedila na mortali-dade infantil poderia tambeacutem ser consi-derada uma iniquidade em sauacutede As diferenccedilas em sauacutede entre aqueles na se-gunda deacutecada de vida e aqueles na sexta deacutecada podem ser consideradas desi-gualdades em sauacutede mas natildeo iniquida-des em sauacutede As diferenccedilas de sauacutede com base na idade satildeo em grande parte inevitaacuteveis o que torna difiacutecil argumen-tar que as diferenccedilas em sauacutede entre pes-soas mais jovens e pessoas mais velhas sejam injustas pois os mais velhos foram uma vez jovens e os jovens com alguma sorte algum dia seratildeo idosos

Em comparaccedilatildeo as diferenccedilas nas ta-xas de mortalidade infantil entre grupos eacutetnicosraciais nos Estados Unidos satildeo atribuiacuteveis em parte a diferenccedilas preve-niacuteveis em educaccedilatildeo e acesso a serviccedilos de sauacutede e assistecircncia ldquopreacute-natalrdquo (15) Di-versamente do exemplo das diferenccedilas em sauacutede relacionadas agrave idade as desi-gualdades em desfechos em sauacutede entre grupos eacutetnicosraciais poderiam ser pre-venidas de maneira contundente Poliacuteti-cas e programas que melhorem o acesso agrave sauacutede e assistecircncia rdquopreacute-natalrdquo para grupos eacutetnicosraciais desatendidos por exemplo poderiam reduzir as diferenccedilas injustas nos desfechos de sauacutede infantil

Embora a existecircncia de desigualdades em sauacutede seja um problema quase uni-versal foi demonstrado que a extensatildeo em que os fatores sociais satildeo importantes para a sauacutede varia por paiacutes Por exemplo um estudo comparativo de vinte e duas naccedilotildees europeias revelou que as diferen-ccedilas em mortalidade entre aqueles com menor e maior escolaridade variavam

substancialmente entre paiacuteses Os auto-res encontraram uma diferenccedila em mor-talidade menor do que duas vezes entre aqueles com escolaridade alta e baixa na Espanha e uma diferenccedila mais de quatro vezes maior entre estes dois grupos de escolaridade na Repuacuteblica Tcheca (16) Evidecircncias recentes sugerem que as desigualdades em sauacutede socialmente determinadas podem estar se alargando (17-19) exigindo atenccedilatildeo consistente agrave questatildeo das desigualdades em sauacutede

Existem razotildees de peso para preocu-par-se e ocupar-se destas diferenccedilas em sauacutede A persistecircncia de diferenccedilas em sauacutede embasadas em nacionalidade raccedilaetnia ou outros fatores sociais gera preocupaccedilotildees morais desconsiderando a noccedilatildeo baacutesica de aceitabilidade e justiccedila de muitas pessoas (13 20) Embora in-contaacuteveis recursos e desfechos estejam distribuiacutedos irregularmente entre naccedilotildees e grupos sociais as diferenccedilas em sauacutede podem ser consideradas um problema particularmente passiacutevel de objeccedilatildeo se-gundo a perspectiva dos direitos huma-nos (21 22) O conceito de sauacutede como um direito humano foi consagrado na ldquoDeclaraccedilatildeo Universal de Direitos Hu-manosrdquo da Assembleia Geral das Naccedilotildees Unidas em 1948 (23) e desde entatildeo foi refletido em constituiccedilotildees nacionais tratados e leis poliacuteticas e programas in-ternos em paiacuteses do mundo todo (22) enfatizando o valor singular que as so-ciedades atribuem agrave sauacutede A proacutepria equidade em sauacutede tambeacutem estaacute sendo cada vez valorizada Por exemplo a Or-ganizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede reconhece a equidade em sauacutede como uma priorida-de refletida em parte com o estabeleci-mento da Comissatildeo de Determinantes Sociais da Sauacutede em 2005 Esta comissatildeo coleta e sintetiza evidecircncias globais so-bre os determinantes sociais da sauacutede e recomenda accedilotildees orientadas para as ini-quidades em sauacutede (24) De maneira se-melhante a Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) tambeacutem atribuiu um va-lor expliacutecito agrave equidade Os ldquoObjetivos de Desenvolvimento do Milecircniordquo (ODM) da ONU que expiram no fim de 2015 concentraram-se em metas baseadas em meacutedias que ocultam as desigualdades Na era seguinte aos ODM a ONU in-cluiu a equidade na agenda de desenvol-vimento sustentaacutevel posterior a 2015 Um dos seis ldquoelementosrdquo essenciais que formam o nuacutecleo das negociaccedilotildees posteriores a 2015 enfoca a luta contra a desigualdade abordando em parte as


Arcaya et al bull Desigualdades em sauacutede Artigo de revisatildeo

desigualdades em sauacutede por razotildees de gecircnero e o acesso natildeo equitativo agrave aten-ccedilatildeo agrave sauacutede (25)

De acordo com um ponto de vista es-tritamente utilitaacuterio o custo das desi-gualdades em sauacutede eacute descomunal Apenas entre 2003 e 2006 o custo econocirc-mico direto das desigualdades em sauacutede embasadas em raccedila ou etnia nos Estados Unidos foi estimado em $230 bilhotildees Pesquisadores calcularam que os custos meacutedicos enfrentados por afro-america-nos americanos asiaacuteticos e hispacircnicos eram 30 mais elevados devido agraves desi-gualdades em sauacutede por razotildees raciais e eacutetnicas incluindo morte prematura e en-fermidades passiacuteveis de prevenccedilatildeo que reduziam a produtividade dos trabalha-dores Quando foram levados em conta os custos indiretos a carga econocircmica foi calculada em $124 bilhotildees (26) Aleacutem dos custos que poderiam ser evitados se os grupos socialmente desfavorecidos ti-vessem desfechos equitativos em sauacutede a proacutepria desigualdade pode ser prejudi-cial agrave sauacutede Uma revisatildeo de 155 traba-lhos que examinaram desigualdades de renda e sauacutede da populaccedilatildeo descobriu que a sauacutede tende a ser pior em socieda-des menos iguais especialmente quando a desigualdade eacute mensurada em grandes escalas geograacuteficas (27)

Motivados por consideraccedilotildees econocirc-micas ou morais o estudo e a luta contra as desigualdades em sauacutede requerem familiaridade com definiccedilotildees conceitos e teorias relevantes de diferenccedilas de sauacutede

CONCEITOS PARA OPERACIONALIZACcedilAtildeO DO ESTUDO DE DESIGUALDADES EM SAUacuteDE

Diferenccedilas em niacutevel de grupo versus distribuiccedilatildeo geral de sauacutede

Existem dois enfoques principais para estudar as desigualdades entre e dentro das populaccedilotildees De acordo com o enfo-que mais comum as diferenccedilas em desfe-chos em sauacutede em niacutevel de grupos satildeo examinadas para compreender as desi-gualdades sociais em sauacutede Por exem-plo poderia ser questionado como o iacutendice de massa corporal (IMC) meacutedio dos pobres compara-se ao dos ricos Con-siderando que eacute necessaacuterio reconhecer as diferenccedilas em sauacutede entre grupos sociais para concentrar os investimentos nos gru-pos mais desfavorecidos um enfoque em niacutevel de grupo pode apoiar a formulaccedilatildeo

de leis e programas que busquem elimi-nar as diferenccedilas entre grupos sociais Como as desigualdades sociais em sauacutede resultam da distribuiccedilatildeo injusta dos de-terminantes sociais da sauacutede eacute importan-te monitorar as diferenccedilas em sauacutede entre grupos sociais para monitorar o estado da equidade em uma sociedade A Organiza-ccedilatildeo Mundial da Sauacutede por exemplo re-comenda que os indicadores de sauacutede sejam informados por grupos sociais ou lsquoestratificadores de equidadersquo para moni-toramento das desigualdades em sauacutede (5) Aleacutem disso a ecircnfase em grupos so-ciais permite compreender as atuais desi-gualdades em sauacutede em um contexto histoacuterico e cultural o que facilita uma me-lhor apreciaccedilatildeo da maneira como as dife-renccedilas em sauacutede podem ter surgido Por exemplo considerar a histoacuteria da escravi-datildeo e a segregaccedilatildeo nos Estados Unidos lanccedila luz sobre as disparidades eacutetnicasraciais atuais em sauacutede Da mesma forma compreender a histoacuteria poliacutetica e religiosa do sistema de castas na Iacutendia ajuda a compreender como isto afeta o status so-cial a ocupaccedilatildeo os niacuteveis de escolaridade e os desfechos em sauacutede dos indiviacuteduos na atualidade Em resumo examinar as desigualdades em sauacutede a partir da pers-pectiva dos grupos sociais pode ajudar a orientar as intervenccedilotildees permitir a vigi-lacircncia de importantes questotildees de equi-dade e impulsionar nossa compreensatildeo da sauacutede ao ajudar a estabelecer as cone-xotildees que talvez natildeo fossem inicialmente oacutebvias (3 6)

Alternativamente eacute possiacutevel concen-trar-se nas diferenccedilas em sauacutede entre os indiviacuteduos por exemplo ao descrever a diversidade ou a variaccedilatildeo de determina-da medida em uma populaccedilatildeo inteira Este meacutetodo ignora o agrupamento so-cial efetivamente compactando todas as pessoas em uma uacutenica distribuiccedilatildeo (8) Os pesquisadores que estudam a desigualda-de global de renda usavam este enfoque para destacar por exemplo a riqueza re-lativa de indiviacuteduos pobres em paiacuteses ri-cos comparando com a de indiviacuteduos ricos em paiacuteses pobres (28) Em contrapo-siccedilatildeo ao enfoque acerca de como as pesso-as de origens semelhantes comparam-se entre si explorar a distribuiccedilatildeo de renda em uma populaccedilatildeo global gerou impor-tantes ideias precisamente a respeito do niacutevel de desigualdade na distribuiccedilatildeo de recursos na atualidade bem como quais fatores induzem estas diferenccedilas

Tambeacutem pode ser uacutetil comparar os desfechos entre indiviacuteduos dentro de um

uacutenico paiacutes Por exemplo a aplicaccedilatildeo des-te enfoque ao estudo das desigualdades em IMC na Iacutendia poderia produzir dados concernentes agrave diferenccedila no IMC entre a pessoa mais gorda e a mais magra Em-bora o exame das desigualdades entre indiviacuteduos forneccedila informaccedilotildees impor-tantes a respeito da distribuiccedilatildeo dos des-fechos natildeo permite compreender quem estaacute melhor ou pior nem se a lacuna entre os saudaacuteveis e os doentes eacute preveniacutevel ou injusta Apesar desta limitaccedilatildeo alguns pesquisadores alegaram que considerar a distribuiccedilatildeo geral de sauacutede de uma populaccedilatildeo eacute especialmente uacutetil para comparar a sauacutede em lugares distintos porque os grupos sociais satildeo definidos de maneira diferente mdash e comportam di-ferentes significados mdash no mundo todo (8) Por exemplo a definiccedilatildeo de raccedila eacute diferente nos Estados Unidos e em ou-tros paiacuteses enquanto que o agrupamento social segundo a casta eacute pertinente ape-nas para poucos paiacuteses incluindo Iacutendia Nepal Paquistatildeo e Sri Lanka Levar em conta a distribuiccedilatildeo geral da sauacutede de uma populaccedilatildeo tambeacutem pode evitar su-posiccedilotildees incorretas a respeito de quais grupos sociais satildeo importantes em deter-minado lugar Apesar dos desafios asso-ciados agrave mensuraccedilatildeo e agrave interpretaccedilatildeo das desigualdades sociais em sauacutede o restante deste artigo estaacute centrado nas desigualdades em sauacutede entre grupos sociais ao inveacutes de entre indiviacuteduos

Um passo fundamental ao examinar as desigualdades em sauacutede em niacutevel de grupo eacute definir os proacuteprios grupos so-ciais relevantes A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede destaca o lugar de residecircncia a raccedilaetnia a ocupaccedilatildeo o gecircnero a reli-giatildeo a educaccedilatildeo o status socioeconocircmi-co e o capital social ou recursos como estratificadores particularmente relevan-tes que podem ser usados para definir os grupos sociais (5) A seguir apresenta-mos consideraccedilotildees para o estudo das desigualdades em sauacutede que operam em todos os grupos sociais continuando com uma discussatildeo sobre a exploraccedilatildeo de diferenccedilas em sauacutede entre grupos sociais dentro de regiotildees Com a infor-maccedilatildeo regular de comparaccedilotildees de desfe-chos em sauacutede por paiacuteses por oacutergatildeos internacionais como a Organizaccedilatildeo Mun-dial da Sauacutede (p ex 10) e o crescente interesse pela anaacutelise interna de cada paiacutes (p ex 29) eacute fundamental que pes-quisadores e profissionais compreendam como abordar as desigualdades geograacutefi-cas em sauacutede



Desigualdades em sauacutede entre grupos sociais definiccedilatildeo dos grupos

As desigualdades em sauacutede segundo dimensotildees raciais eacutetnicas e socioeconocirc-micas satildeo observadas tanto em paiacuteses de baixa como de alta renda e podem estar aumentando (9) ressaltando a importacircn-cia de estudar as diferenccedilas em sauacutede em niacutevel de grupo Para compreender as de-sigualdades em sauacutede socialmente deter-minadas eacute necessaacuterio construir grupos de indiviacuteduos que sejam vaacutelidos Cada sociedade tem suas proacuteprias maneiras de estratificar e dividir as pessoas em gru-pos sociais Na Austraacutelia a distinccedilatildeo en-tre os australianos brancos e povos aboriacutegenes eacute vaacutelida enquanto que na Iacuten-dia a casta eacute importante Raccedilaetnia eacute uma distinccedilatildeo particularmente significa-tiva nos Estados Unidos enquanto o niacute-vel de escolaridade alcanccedilado contribui para as divisotildees sociais no Reino Unido A seguir discutimos as consideraccedilotildees para construir e interpretar medidas de desigualdades em sauacutede em niacutevel de grupo social

Pesquisadores e consumidores de in-formaccedilotildees relacionadas agraves diferenccedilas em sauacutede devem considerar cuidadosa-mente como os grupos sociais satildeo cons-truiacutedos pois os dados a respeito da desigualdade em sauacutede soacute podem ser interpretados com relaccedilatildeo agrave composiccedilatildeo dos grupos Alguns agrupamentos so-ciais satildeo baseados em categorias de per-tencimento como eacute o caso da religiatildeo ou da raccedila enquanto outros satildeo criados con-forme niacuteveis ordenados ou contiacutenuos de determinada variaacutevel como escolarida-de ou renda As categorias de pertenci-mento claramente definidas com sustentaccedilatildeo teoacuterica e respaldo de um co-nhecimento contextual a priori podem facilitar o estudo das desigualdades em sauacutede ainda que os pesquisadores te-nham que decidir quando compactar ou diferenciar ainda mais os grupos Por exemplo catoacutelicos e protestantes deve-riam ser classificados sob a denominaccedilatildeo mais geral de cristatildeos ou as diferenccedilas confessionais satildeo importantes Eacute vaacutelido comparar os brancos natildeo hispacircnicos com as minorias em geral ou cada grupo eacutetni-coracial requer uma categoria proacutepria Consideraccedilotildees cada vez mais complexas incluindo por exemplo como raccedila e et-nia satildeo definidas diferenciadas e concei-tualizadas (30 31) aumentam o desafio de estabelecer comparaccedilotildees vaacutelidas entre

grupos sociais Perguntas como estas soacute podem ser respondidas no que se refere agraves hipoacuteteses especiacuteficas sendo testadas ou as desigualdades sendo monitoradas e devem embasar-se no contexto e na te-oria Em geral poreacutem eacute importante estar ciente de que a construccedilatildeo de grupos orientaraacute a interpretaccedilatildeo de dados de de-sigualdades em sauacutede

Alternativamente as diferenccedilas em sauacutede podem estruturar-se com relaccedilatildeo a uma quantidade ordenada ou contiacutenua como escolaridade ou renda Duas per-guntas-chave devem ser consideradas nestes casos Primeiro os desfechos em sauacutede dependem do alcance de algum ponto de referecircncia com respeito ao re-curso social (ou seja um modelo de li-miar) ou prevemos um gradiente social em sauacutede que apresenta uma relaccedilatildeo do-se-resposta Em segundo lugar a respos-ta de um indiviacuteduo agrave variaacutevel social depende apenas de seu proacuteprio niacutevel des-ta variaacutevel ou onde esta pessoa estaacute loca-lizada em relaccedilatildeo aos outros eacute importante

Existe um lsquogradiente socialrsquo em sauacutede (32 33) quando quantidades crescentes de recursos sociais como educaccedilatildeo clas-se social ou renda correspondem a niacuteveis crescentes de sauacutede em uma relaccedilatildeo dose-resposta (tabela 1) Por exemplo considere a escolaridade que eacute muito conhecida por repercutir positivamente na sauacutede (35) A relaccedilatildeo entre escolarida-de e sauacutede eacute tal que mesmo em niacuteveis muito altos e muito baixos de distribui-ccedilatildeo de educaccedilatildeo os anos adicionais de estudo correspondem a uma sauacutede tan-gencialmente melhor Se em vez de fun-cionar como gradiente social a educaccedilatildeo tivesse um efeito limiar sobre a sauacutede poderia ser observado que natildeo ter con-cluiacutedo o ensino meacutedio estaria associado com pior sauacutede mas este viacutenculo entre educaccedilatildeo e sauacutede natildeo existiria entre aqueles que completaram o ensino meacute-dio ou superior Por exemplo conforme este modelo de limiar natildeo seria esperado que aqueles com niacutevel educacional de poacutes-graduaccedilatildeo fossem mais saudaacuteveis do que aqueles com niacutevel educacional universitaacuterio As respostas da poliacutetica a efeitos dose-resposta versus efeitos limia-res dos recursos sociais devem ser muito diferentes e portanto os pesquisadores devem assegurar-se de diferenciar entre os dois Independente se uma curva do-se-resposta ou um efeito limiar represen-tar melhor a relaccedilatildeo eacute fundamental estudar os efeitos em niacuteveis altos e baixos

de educaccedilatildeo Plotar a relaccedilatildeo entre sauacutede e educaccedilatildeo com educaccedilatildeo no eixo x e sauacutede no eixo y por exemplo revelaria a forma de uma curva que descreve como niacuteveis adicionais de escolaridade afetam a sauacutede Esta forma descreve como a sauacute-de responde agrave escolaridade ao longo do espectro educacional inclusive se haacute um limiar aleacutem do qual a educaccedilatildeo impacte muito pouco na sauacutede bem como o grau em que a escolaridade adicional eacute impor-tante para indiviacuteduos com niacutevel educa-cional alto e baixo

Posiccedilatildeo social absoluta versus relativa

A segunda pergunta relevante questio-na se a posiccedilatildeo absoluta ou relativa (36) eacute importante para a sauacutede Isto eacute particu-larmente relevante ao considerar a pobre-za que pode ser definida em um sentido absoluto ao comparar determinada renda com um ponto de referecircncia estaacutetico ou em um sentido relativo ao comparar de-terminada renda agrave distribuiccedilatildeo geral de renda em uma populaccedilatildeo (37) As defini-ccedilotildees de pobreza absoluta embasam-se em um limiar monetaacuterio fixo chamado linha da pobreza embora este limiar geralmen-te seja especiacutefico para o ano o paiacutes e o tamanho do domiciacutelio Aqueles cujas ren-das estiverem abaixo do limiar satildeo consi-derados pobres Por outro lado a pobreza relativa eacute definida ao comparar determi-nada renda com a distribuiccedilatildeo de renda em uma populaccedilatildeo Por exemplo aqueles ganhando menos de 30 da renda nacio-nal per capita poderiam ser considerados relativamente pobres significando que a definiccedilatildeo de pobreza muda na medida em que a renda meacutedia aumenta Entre outras diferenccedilas que distinguem as duas maneiras de definir a pobreza eacute impor-tante observar que uma definiccedilatildeo relativa de pobreza pode classificar uma maior proporccedilatildeo de uma populaccedilatildeo como po-bre especialmente em paiacuteses com altos niacuteveis de desigualdade de renda (3)

As noccedilotildees de pobreza absoluta versus relativa ressaltam que as medidas de ren-da podem ser tanto objetivas como subje-tivas A quantia de dinheiro que algueacutem tem na conta bancaacuteria eacute uma medida obje-tiva de riqueza Sentir-se rico ou pobre em relaccedilatildeo aos vizinhos eacute uma medida subje-tiva de riqueza A pobreza absoluta que eacute uma medida objetiva da riqueza eacute uma medida uacutetil para provar a hipoacutetese de renda absoluta a qual postula que a sauacutede de um indiviacuteduo depende apenas da proacutepria



renda e natildeo de quanto os demais de uma populaccedilatildeo recebem (3) De acordo com esta loacutegica a sauacutede de um indiviacuteduo cuja renda permanece constante deveria per-manecer inalterada quando aqueles que o rodeiam enriquecem De modo semelhan-te preveria que receber $ 50 000 por ano teria o mesmo efeito sobre a sauacutede inde-pendentemente se um vizinho recebeu uma meacutedia de $ 30 000 ou $ 1 milhatildeo por ano A hipoacutetese da renda absoluta ignora o fato de que na medida em que a socie-dade se torna mais rica os bens materiais

necessaacuterios para participar plenamente dela podem mudar

Atualmente bens como automoacuteveis telefones e computadores satildeo mais im-portantes do que nunca para realizar ta-refas como ir ao trabalho ou obter acesso agrave atenccedilatildeo agrave sauacutede Consequentemente aqueles com renda estaacutetica em uma so-ciedade cambiante podem ficar para traacutes e potencialmente sofrerem dificuldades psicoloacutegicas e efeitos na sauacutede relaciona-dos ao estresse de natildeo conseguirem acompanhar os padrotildees meacutedios de

consumo (3) A hipoacutetese de renda relativa que considera as medidas subjetivas de riqueza tem a vantagem de considerar as vias psicossociais que vinculam a renda agrave sauacutede ainda que para comprovar a hipoacute-tese seja necessaacuterio elaborar suposiccedilotildees a respeito de como os indiviacuteduos compa-ram-se com os demais Por exemplo as famiacutelias de baixa renda se sentem social-mente excluiacutedas apenas quando outras famiacutelias de baixa renda comeccedilam a ga-nhar mais ou a renda crescente das cele-bridades tambeacutem as afeta (3) Tambeacutem eacute possiacutevel que a renda relativa seja impor-tante por meio de outros mecanismos quando a distribuiccedilatildeo de renda afeta o modo como as empresas e os governos investem no atendimento aos pobres (38) Os estudos que se concentram na distribuiccedilatildeo de renda geral como deter-minante da sauacutede muitas vezes utilizam um iacutendice denominado de coeficiente de Gini (39) que resume a desigualdade de renda para ajudar a prever os desfechos

Conforme jaacute foi brevemente mencio-nado embora a diferenciaccedilatildeo entre posi-ccedilatildeo relativa e posiccedilatildeo absoluta seja particularmente relevante quando os grupos sociais satildeo definidos por renda este conceito se estende a outras variaacute-veis de estratificaccedilatildeo ordinais que me-dem o grau em que os indiviacuteduos estatildeo ficando para traacutes em relaccedilatildeo aos que os rodeiam Estas variaacuteveis podem ser cons-tructos alternativos para medir o acesso a recursos em vez de renda pobreza ou medidas de riqueza Por exemplo Town-send criou um iacutendice que levava em con-ta a dieta a vestimenta a moradia o trabalho a recreaccedilatildeo e a educaccedilatildeo entre outros fatores para medir a privaccedilatildeo no Reino Unido (40) Este enfoque para criar uma medida multidimensional de po-breza tambeacutem foi utilizado para compre-ender melhor a privaccedilatildeo no contexto dos paiacuteses em desenvolvimento (41) A dis-tinccedilatildeo entre a posiccedilatildeo absoluta e relativa tambeacutem eacute importante fora da esfera da privaccedilatildeo material ou econocircmica Por exemplo pesquisadores examinaram o impacto de ganhar um Precircmio da Acade-mia sobre a mortalidade por todas as causas entre as estrelas de cinema indica-das a fim de investigar se as diferenccedilas relativas no status social satildeo importantes para a sauacutede de indiviacuteduos que na tota-lidade e de maneira uniforme desfruta-vam de altos niacuteveis absolutos de prestiacutegio e status social (42) O interesse pelas me-didas relativas de CSE de modo geral ampliou-se juntamente com as pesquisas

TABELA 1 Indicadores de condiccedilatildeo socioeconocircmica (CSE) medida em niacutevel individual usados na investigaccedilatildeo em sauacutede

Educaccedilatildeo Geralmente usada como medida categoacuterica dos niacuteveis alcanccedilados tambeacutem como variaacutevel contiacutenua que mede o nuacutemero total de anos de educaccedilatildeo

Renda Indicador que em conjunto com a riqueza mede diretamente o componente de recursos materiais da CSE Geralmente medida como renda domeacutestica bruta dividida pelo nuacutemero de pessoas dependentes desta renda

Riqueza Inclui renda e todos os recursos materiais acumulados

Indicadores baseados na ocupaccedilatildeo

The Registrar Generalrsquos Social Classes a Agrupamento de ocupaccedilotildees com base no prestiacutegio em seis grupos hieraacuterquicos I (o mais elevado) II III-natildeo manual III-manual IV V (o de menor prestiacutegio) Com frequecircncia satildeo reagrupadas em manuais e natildeo manuais

Esquema de classes de Erikson e Goldthorpe

Agrupamento de ocupaccedilotildees com base em caracteriacutesticas especiacuteficas das relaccedilotildees laborais como o tipo de contrato independecircncia no trabalho delegaccedilatildeo de autoridade etc Natildeo eacute uma classificaccedilatildeo hieraacuterquica

Classificaccedilatildeo Socioeconocircmica das Estatiacutesticas Nacionais do Reino Unidob

Embasada nos mesmos princiacutepios do esquema de Erikson e Goldthorpe Cria grupos natildeo hieraacuterquicos

Esquema de Classes Sociais de Wright Embasado no princiacutepio marxista da relaccedilatildeo com os meios de produccedilatildeo Natildeo eacute uma classificaccedilatildeo hieraacuterquica

Escala de Interaccedilatildeo Social e Estratificaccedilatildeo de Cambridge

Embasada em padrotildees de interaccedilatildeo social com relaccedilatildeo a grupos ocupacionais

Classificaccedilatildeo censitaacuteria embasada na ocupaccedilatildeo

Por exemplo a classificaccedilatildeo do censo dos EUA classificaccedilotildees socioeconocircmicas proacuteprias de cada paiacutes

Outros indicadores

Desemprego Falta de emprego

Moradia Propriedade da residecircncia serviccedilos domeacutesticos caracteriacutesticas do domiciacutelio iacutendice de janelas quebradas posiccedilatildeo social do habitat

Aglomeraccedilatildeo Calculada como o nuacutemero de pessoas vivendo no domiciacutelio dividido pelo nuacutemero de aposentos disponiacuteveis na casa (geralmente excluindo cozinha e banheiros)

Indicadores compostos Em niacutevel individual (geralmente medidos como uma pontuaccedilatildeo que soma a presenccedila ou ausecircncia de vaacuterios indicadores de CSE) ou em niacutevel de aacuterea

Indicadores substitutos Estes natildeo satildeo estritamente indicadores de CSE mas podem estar firmemente correlacionados agrave CSE quando natildeo houver informaccedilotildees mais apropriadas disponiacuteveis podem ser uacuteteis para descrever a formaccedilatildeo de padrotildees sociais Alguns casos podem revelar informaccedilotildees relevantes acerca do mecanismo que explica a associaccedilatildeo impliacutecita entre a CSE e determinado desfecho de sauacutede No entanto os substitutos podem estar associados ao desfecho em sauacutede por meio de mecanismos independentes natildeo relacionados agrave correlaccedilatildeo com a CSE

Fonte Extraiacutedo diretamente de Galobardes et al (34)a Tambeacutem conhecido como British Occupational-based Social Class (Classes Sociais Britacircnicas Baseadas na

Ocupaccedilatildeo)b Indicador oficial atual da CSE no Reino Unido tambeacutem conhecido como esquema NS-SEC (conforme as siglas em inglecircs)



que sustentam que a proacutepria desigualda-de prejudica a sauacutede (43) As teacutecnicas de modelagem em multiniacutevel (44) que permitem distinguir a influecircncia de ca-racteriacutesticas individuais daquelas de es-truturas em niacutevel mais elevado tambeacutem tecircm contribuiacutedo para impulsionar esta corrente de investigaccedilatildeo sobre a desi-gualdade como um fator de risco inde-pendente para a sauacutede

Desigualdades geograacuteficas em sauacutede lugar versus espaccedilo

O ambiente geograacutefico mdash e natildeo apenas o grupo social mdash desempenha um papel importante na determinaccedilatildeo da sauacutede (45-47) Diferenciar os conceitos de espaccedilo e lugar ajuda a compreender melhor as diferentes maneiras pelas quais a geogra-fia pode afetar a sauacutede (48) O espaccedilo estaacute relacionado a medidas de distacircncia e proximidade de tal maneira que a expo-siccedilatildeo a fatores de risco e de proteccedilatildeo em sauacutede espacialmente distribuiacutedos muda-raacute de acordo com a localizaccedilatildeo precisa de um indiviacuteduo A poluiccedilatildeo do ar que exa-cerba os sintomas de asma seria um exemplo de risco para a sauacutede que eacute distribuiacutedo atraveacutes do espaccedilo A proxi-midade de aterros sanitaacuterios bolsotildees de crime e serviccedilos de sauacutede satildeo outros exemplos de fatores de risco e proteccedilatildeo em sauacutede modelados espacialmente Em comparaccedilatildeo o lugar refere-se ao perten-cimento a unidades poliacuteticas ou adminis-trativas como distritos escolares cidades ou estados Muitos programas e poliacuteticas executados pelo governo que afetam a sauacutede como programas de assistecircncia alimentar ou poliacuteticas tributaacuterias satildeo especiacuteficos para unidades administrati-vas e operam de maneira uniforme den-tro de seus limites Como resultado os impactos em sauacutede de uma ampla varie-dade de programas e poliacuteticas natildeo de-pendem da localizaccedilatildeo fiacutesica precisa dos moradores apenas do pertenci-mento a determinada unidade poliacutetica ou administrativa

Muitas vezes os conceitos de espaccedilo e lugar satildeo usados indistintamente sendo faacutecil compreender o motivo As unidades poliacuteticas e administrativas satildeo definidas geograficamente de tal maneira que as pessoas no mesmo lugar tambeacutem se en-contram frequentemente muito proacutexi-mas umas das outras no espaccedilo Poreacutem se imaginarmos um exemplo em que os indiviacuteduos forem expostos simultanea-mente a riscos em sauacutede originaacuterios de

uma faacutebrica contaminante local e aos be-nefiacutecios em sauacutede de um programa de auxiacutelio popular as diferenccedilas conceituais ficam evidentes Neste exemplo mudar- se para mais longe de uma fonte pontual de contaminaccedilatildeo poderia melhorar a sauacutede independentemente se a mudan-ccedila fosse para um lugar dentro ou fora dos limites do vilarejo Em comparaccedilatildeo o auxiacutelio continuado condicionaria a re-sidecircncia dentro dos limites do vilarejo independentemente de onde a pessoa morar dentro dele As desigualdades ge-ograacuteficas em sauacutede observadas podem ser geradas por processos que tecircm suas raiacutezes no espaccedilo no lugar ou em ambos De um ponto de vista de pesquisa os es-tudos que poderiam ser propostos para compreender as desigualdades geograacutefi-cas em sauacutede devem levar em conta se os riscos em sauacutede hipoteacuteticos satildeo embasa-dos no espaccedilo ou no lugar Sob uma pers-pectiva de poliacutetica os programas e intervenccedilotildees poderiam enfocar com maior eficaacutecia as desigualdades geograacutefi-cas em sauacutede se espaccedilo e lugar forem ex-plicitamente considerados

Monitoramento das desigualdades em sauacutede ao longo do tempo

Independentemente de como os pes-quisadores operacionalizam o estudo das desigualdades em sauacutede eles tam-beacutem devem decidir como informar as diferenccedilas observadas As desigualdades entre grupos podem expressar-se como diferenccedilas absolutas ou como diferenccedilas relativas (49 50) Computar diferenccedilas absolutas inclui subtrair uma quantida-de de outra enquanto que expressar di-ferenccedilas relativas requer a divisatildeo de uma quantidade por outra para produzir uma razatildeo Conforme as diferenccedilas de sauacutede satildeo monitoradas ao longo do tem-po as diferenccedilas absolutas entre grupos podem aumentar enquanto as diferenccedilas relativas diminuem ou vice-versa Por exemplo se 10 pessoas a cada 100 000 satildeo hospitalizadas anualmente por asma no estado A enquanto 20 a cada 100 000 satildeo hospitalizadas anualmente por asma no estado B a diferenccedila absoluta nas hospitalizaccedilotildees por asma eacute 10 por 100 000 Haacute alguns pontos que devem ser observados neste exemplo Primeiro ambos os estados apresentam taxas mui-to baixas de hospitalizaccedilatildeo por asma embora este fato seja perdido quando eacute informada a magnitude da desigualdade apenas Em segundo lugar embora uma

diferenccedila de 10 hospitalizaccedilotildees a cada 100 000 seja relativamente pequena os estados parecem apresentar enormes ta-xas de hospitalizaccedilatildeo por asma quando a diferenccedila eacute expressa como uma razatildeo

Conforme as desigualdades satildeo moni-toradas ao longo do tempo as decisotildees relacionadas agrave expressatildeo das diferenccedilas em sauacutede se tornam ainda mais comple-xas Imagine que seja feito monitoramen-to nos dois estados hipoteacuteticos durante 10 anos e seja descoberto que as taxas de hospitalizaccedilatildeo por asma tenham aumen-tado em cada um deles Agora 45 pesso-as a cada 100 000 satildeo hospitalizadas no estado A enquanto 60 a cada 100 000 satildeo hospitalizadas no estado B A nova dife-renccedila absoluta aumentou para 15 por 100 000 mas a diferenccedila relativa na reali-dade diminuiu de maneira que o estado B tem agora apenas 33 mais hospitali-zaccedilotildees do que o estado A Em 10 anos as taxas de hospitalizaccedilatildeo por asma em am-bos os estados aumentaram assim como a diferenccedila absoluta entre os estados Ao mesmo tempo as desigualdades relati-vas em sauacutede diminuiacuteram A comunica-ccedilatildeo seletiva de diferenccedilas absolutas ou relativas dificulta compreender se as po-pulaccedilotildees melhoraram ou pioraram com o passar do tempo e quanto Em geral fornecer informaccedilotildees sobre a linha de base juntamente com dados sobre as di-ferenccedilas absolutas e relativas proporcio-na uma imagem mais completa das tendecircncias nas desigualdades em sauacutede

MARCO PARA COMPREENDER AS DESIGUALDADES EM SAUacuteDE

As seccedilotildees anteriores deste artigo se ocuparam de aspectos praacuteticos acerca de como as desigualdades em sauacutede podem ser medidas inclusive se as diferenccedilas em sauacutede satildeo estudadas entre indiviacuteduos ou em niacutevel de grupo como as desigual-dades podem ser medidas entre regiotildees e grupos sociais e como as diferenccedilas observadas podem comunicar-se trans-versalmente e ao longo do tempo Agora passaremos a analisar conceitos uacuteteis ao considerar como as desigualdades surgem e para explorar os mecanismos ldquocausaisrdquo que vinculam o pertencimento geograacutefico ou de grupo social agrave sauacutede Estes satildeo conceitos geneacutericos que podem ser aplicados tanto ao estudo das desi-gualdades sociais em sauacutede como agrave com-preensatildeo das desigualdades em sauacutede entre indiviacuteduos



Vias ldquocausaisrdquo e efeitos condicionantes em sauacutede

Quando se estuda a relaccedilatildeo entre uma exposiccedilatildeo como a ocupaccedilatildeo e um desfe-cho como a pressatildeo arterial frequente-mente fica evidente que existe uma terceira variaacutevel que tambeacutem eacute impor-tante As variaacuteveis que recaem na via ldquocausalrdquo entre a exposiccedilatildeo e o desfecho chamadas mediadoras satildeo aquelas que ex-plicam como determinada exposiccedilatildeo leva a um desfecho de interesse (51) Por exemplo em um estudo sobre a ocupa-ccedilatildeo e seus efeitos na pressatildeo arterial po-deriacuteamos aprender que a renda eacute o viacutenculo que explica como o trabalho de uma pessoa influi em sua pressatildeo arte-rial Neste exemplo a ocupaccedilatildeo poderia determinar a renda que em seguida pode afetar a pressatildeo arterial ao influen-ciar se uma pessoa consegue adquirir ali-mentaccedilatildeo saudaacutevel recebe atenccedilatildeo meacutedica adequada ou sofre de estresse devido a questotildees financeiras Ao proje-tar poliacuteticas ou programas para influen-ciar em um desfecho como a pressatildeo arterial talvez seja eficaz considerar ma-neiras de uso da renda como uma ferra-menta da poliacutetica Por exemplo se a renda eacute responsaacutevel pelo viacutenculo entre ocupaccedilatildeo e pressatildeo arterial as transfe-recircncias de renda ou a assistecircncia puacuteblica para trabalhadores de baixa renda pode-riam melhorar a pressatildeo arterial sem mo-dificar as condiccedilotildees laborais Poreacutem talvez descubramos que mesmo depois de aumentar a renda a ocupaccedilatildeo ainda tem impacto sobre a pressatildeo arterial Se fosse este o caso chegariacuteamos agrave conclu-satildeo de que a renda faz a mediaccedilatildeo apenas parcial da relaccedilatildeo ocupaccedilatildeo-pressatildeo arte-rial Saber que esta ocupaccedilatildeo tem efeito na pressatildeo arterial independente de ren-da pode motivar os pesquisadores a questionarem se o estresse no trabalho ou as condiccedilotildees laborais afetam a sauacutede Os estudos sobre desigualdades em sauacute-de devem identificar estas vias sempre que possiacutevel pois ajudam a entender me-lhor os mecanismos pelos quais surgem as diferenccedilas em sauacutede e oferecem mais

opccedilotildees para desenhar soluccedilotildees poliacuteticas a problemas do mundo real

Em outros casos podemos descobrir que uma terceira variaacutevel em geral cha-mada de modificadora ou moderadora ajuda a explicar as condiccedilotildees sob as quais uma exposiccedilatildeo e um desfecho estatildeo rela-cionados (51) Retornando ao exemplo de ocupaccedilatildeo e pressatildeo arterial podemos considerar o papel da raccedila no local de trabalho Em muitos contextos a ldquodiscri-minaccedilatildeordquo racial persiste no local de tra-balho Neste contexto os funcionaacuterios brancos que recebem promoccedilotildees pode-riam experimentar uma diminuiccedilatildeo na pressatildeo arterial talvez devido ao maior controle no emprego e seu status no local de trabalho Por outro lado os funcionaacute-rios negros poderiam natildeo colher nenhum benefiacutecio em sauacutede porque a ldquodiscrimi-naccedilatildeordquo persiste em todos os niacuteveis ocu-pacionais impedindo-os de experimentar uma sensaccedilatildeo de elevaccedilatildeo no status ou controle no trabalho Neste exemplo po-deria ser observado que as melhores ocu-paccedilotildees melhoram a pressatildeo arterial em funcionaacuterios brancos mas natildeo em ne-gros Diferentemente do primeiro exem-plo no qual a renda tinha um impacto direcional claro na pressatildeo arterial o se-gundo exemplo mostra como a raccedila mo-difica a relaccedilatildeo entre ocupaccedilatildeo e pressatildeo arterial de diferentes maneiras Este exemplo tambeacutem ressalta o fato de que os grupos sociais natildeo satildeo simplesmente de interesse como exposiccedilotildees mas que tambeacutem podem explicar a relaccedilatildeo entre outras exposiccedilotildees e desfechos

Seleccedilatildeo

Seleccedilatildeo eacute outro conceito fundamental para compreender as desigualdades em sauacutede (52) A seleccedilatildeo refere-se ao fato de que as pessoas tendem a se autoclassifi-carem em bairros grupos sociais e outros conglomerados Por exemplo as pessoas que valorizam a atividade fiacutesica podem estar mais dispostas a se mudarem para aacutereas com facilidade para caminhar en-quanto que os indiviacuteduos sedentaacuterios poderiam escolher viver em subuacuterbios

autodependentes Quando examinamos dados que indicam que a facilidade para caminhar (isto eacute facilidade de desloca-mentos a peacute em determinado bairro) afe-ta a atividade fiacutesica dos moradores entatildeo devemos nos perguntar em que medida a relaccedilatildeo observada eacute ldquocausalrdquo e em que medida reflete simplesmente uma autos-seleccedilatildeo para vincular-se a um bairro

Agraves vezes a seleccedilatildeo tambeacutem eacute proposta como uma explicaccedilatildeo para as diferenccedilas educacionais ocupacionais e ateacute mesmo diferenccedilas eacutetnicasraciais em sauacutede Por exemplo poderiacuteamos tentar explicar a relaccedilatildeo entre CSE e sauacutede como um pro-duto da seleccedilatildeo ao argumentar que os indiviacuteduos geneticamente superiores tecircm maior probabilidade de ter boa sauacute-de e quociente de inteligecircncia alto o que explicaria portanto porque indiviacute-duos altamente educados e com alta ren-da geralmente satildeo mais saudaacuteveis Natildeo obstante os estudos de investigaccedilatildeo deli-neados para estimar os efeitos ldquocausaisrdquo de fatores sociais sobre a sauacutede em geral rechaccedilam estas explicaccedilotildees e mostram que exposiccedilotildees como ocupaccedilatildeo renda ldquodiscriminaccedilatildeordquo e pobreza do bairro por exemplo influenciam na sauacutede (35)

Contexto versus composiccedilatildeo

Quando a seleccedilatildeo pode ser uma fonte de desigualdades geograacuteficas em sauacutede os pesquisadores geralmente procuram distinguir os efeitos contextuais dos efei-tos de composiccedilatildeo (53) Os efeitos contex-tuais remetem agrave influecircncia que um bairro ou outro tipo de unidade de niacutevel organi-zacional mais alto tem sobre as pessoas enquanto os efeitos de composiccedilatildeo satildeo simplesmente reflexo das caracteriacutesticas dos indiviacuteduos que formam o bairro ou outro ambiente Salas de aula escolas bairros estados hospitais e outras uni-dades da organizaccedilatildeo podem exercer efeitos contextuais Os fatores contextu-ais que afetam a sauacutede incluem poliacuteticas recursos de infraestrutura e programas de apoio puacuteblicos (3) e satildeo portanto alvos em potencial de intervenccedilatildeo para reduzir as desigualdades em sauacutede

Os efeitos de composiccedilatildeo referem-se a variaccedilotildees na sauacutede atribuiacuteveis ao estado de sauacutede dos indiviacuteduos que satildeo mem-bros de determinado contexto Se a construccedilatildeo de um estabelecimento de atenccedilatildeo especializada agrave sauacutede atraiacutesse re-pentinamente um grande nuacutemero de moradores cronicamente doentes a de-terminado bairro o estado de sauacutede

Termos-chave

Mediadora uma variaacutevel que se coloca na via ldquocausalrdquo entre exposiccedilatildeo e desfecho ajudando a explicar a associaccedilatildeo entre elesModificadora de efeito uma variaacutevel que se coloca na via causal entre exposiccedilatildeo e desfecho mas cuja presenccedila ajuda a explicar quando e como uma exposiccedilatildeo e um desfecho estatildeo rela-cionados A relaccedilatildeo entre exposiccedilatildeo e desfecho pode variar de acordo com o niacutevel do modifi-cador do efeito



deficiente dos moradores neste bairro comparado com as aacutereas circundantes seria de composiccedilatildeo

A diferenciaccedilatildeo de efeitos de composi-ccedilatildeo de efeitos contextuais tem importacircn-cia primordial para fazer inferecircncias ldquocausaisrdquo sobre como o ambiente impac-ta na sauacutede Saber que as desigualdades em sauacutede existem em todos os contextos natildeo nos diz nada a respeito do motivo da existecircncia de diferenccedilas viver em bairros de alta pobreza aumenta o risco de adoe-cimento Depois de levar em conta os fatores de risco em niacutevel individual ain-da existem variaccedilotildees nos desfechos em sauacutede entre bairros de alta e baixa pobre-za Aleacutem disso a pobreza do bairro tem o mesmo impacto na sauacutede em todos os grupos sociais ou alguns deles estatildeo sob risco especiacutefico A pobreza concentrada e muitas outras caracteriacutesticas contextu-ais natildeo soacute podem repercutir na sauacutede meacutedia de uma comunidade como tam-beacutem criar desigualdades em sauacutede entre os grupos sociais (3)

Perspectiva do curso da vida

O impacto da regiatildeo e do pertencimen-to a determinado grupo social sobre a sauacutede natildeo apenas eacute potente como tam-beacutem persistente As diferentes circuns-tacircncias no comeccedilo da vida e na vida intrauterina podem repercutir mais tarde na sauacutede independente dos eventos vi-tais posteriores gerando desigualdades em sauacutede entre grupos sociais (54 55) Haacute periacuteodos de desenvolvimento criacuteticos ou sensiacuteveis durante os quais a sauacutede eacute afetada de maneiras que natildeo podem ser completamente revertidas Por exemplo a nutriccedilatildeo deficiente na adolescecircncia quando os ossos se desenvolvem pode-ria colocar os indiviacuteduos em risco de

fraturas oacutesseas na etapa posterior da vida independente das tentativas de de-sacelerar a perda oacutessea na idade adulta Os haacutebitos desenvolvidos na infacircncia po-dem influir na trajetoacuteria das opccedilotildees de sauacutede de cada um Haacutebitos de pouca ati-vidade fiacutesica na infacircncia podem influen-ciar nas decisotildees que as pessoas tomam posteriormente como adultas Embora os adultos possam optar por realizar mais exerciacutecios em etapas posteriores da vida os haacutebitos da infacircncia podem servir como preditores das decisotildees adultas que continuam repercutindo na sauacutede Por fim a exposiccedilatildeo prolongada a condi-ccedilotildees no decorrer da vida tambeacutem afeta a sauacutede Por exemplo ter baixa renda pode ter efeito maior em indiviacuteduos que cres-ceram pobres do que naqueles que cres-ceram ricos Esta privaccedilatildeo prolongada poderia amplificar os efeitos da pobreza na sauacutede

Quando a mobilidade social eacute baixa e os grupos socialmente marginalizados tecircm opccedilotildees historicamente limitadas re-ferentes a onde viver as condiccedilotildees no iniacutecio da vida podem ser especialmente contundentes para explicar as atuais de-sigualdades em sauacutede Por exemplo nas sociedades que lutam com a transferecircn-cia intergeracional da pobreza ou tecircm uma longa histoacuteria de segregaccedilatildeo de gru-pos marginalizados eacute provaacutevel que os indiviacuteduos atualmente expostos a riscos em sauacutede socialmente determinados tambeacutem jaacute tenham sido expostos a eles ver a figura 1 (57) Os pesquisadores de-vem estar cientes de que exposiccedilotildees anti-gas incluindo aquelas tatildeo longiacutenquas quanto agrave ocupaccedilatildeo paterna ou o bairro de moradia na infacircncia podem ser uacuteteis para explicar atuais desfechos em sauacutede O conhecimento do tema em assuntos re-lacionados ao desenvolvimento humano

deve informar os estudos ou projetos que examinam as condiccedilotildees preacutevias de vida para explicar as diferenccedilas de sauacutede atu-ais entre grupos Os dados longitudinais aleacutem de permitirem a exploraccedilatildeo de efei-tos antigos ou cumulativos satildeo tambeacutem cruciais para compreender a direccedilatildeo das relaccedilotildees ldquocausaisrdquo que orientam as asso-ciaccedilotildees entre sauacutede e condiccedilotildees sociais

Por exemplo evidecircncias recentes su-gerem que a pobreza do bairro realmente pode aumentar os riscos para a sauacutede (58) mas esta sauacutede prejudicada tam-beacutem pode sistematicamente deslocar os indiviacuteduos para bairros mais pobres (59) Somente estudos de delineamento longi-tudinal podem ajudar a esclarecer se (e em que medida) as condiccedilotildees sociais adversas e os desfechos prejudiciais em sauacutede reforccedilam uns aos outros com o passar do tempo

EXPLICANDO AS DESIGUALDADES EM SAUacuteDE

Os epidemiologistas sociais aplicam os conceitos apresentados anteriormente para ajudar a mensurar e compreender as desigualdades em sauacutede Em geral vaacuterias categorias amplas de explicaccedilotildees (3 54 60 61) satildeo testadas para tentar ex-plicar as diferenccedilas em sauacutede entre regi-otildees e grupos sociais mas que tambeacutem podem conduzir a diferenccedilas em sauacutede entre indiviacuteduos de uma populaccedilatildeo

Um tipo de explicaccedilatildeo aponta para fatores materiais na criaccedilatildeo das desigual-dades em sauacutede Os fatores materiais incluem alimentaccedilatildeo abrigo poluiccedilatildeo e outros recursos e riscos fiacutesicos que in-fluenciam os desfechos em sauacutede A mensuraccedilatildeo de recursos absolutos como a renda absoluta eacute uacutetil para comprovar o papel da privaccedilatildeo material na criaccedilatildeo de diferenccedilas em sauacutede assim como as me-diccedilotildees de fatores fiacutesicos de risco para a sauacutede como a qualidade do ar Uma dis-tribuiccedilatildeo desigual dos recursos e dos ris-cos fiacutesicos para a sauacutede entre regiotildees e grupos sociais contribui para as desi-gualdades sociais em sauacutede por meio de vias materiais

Uma segunda classe de explicaccedilatildeo aponta os fatores psicossociais (62) como propulsores das desigualdades e dife-renccedilas em sauacutede particularmente entre grupos sociais Os impactos psicossociais em sauacutede satildeo oriundos de sentimentos de exclusatildeo social ldquodiscriminaccedilatildeordquo es-tresse pouco apoio social e outras rea-ccedilotildees psicoloacutegicas a experiecircncias sociais

Termos-chave (56)

Perspectiva do curso da vida consideraccedilatildeo de desigualdades em sauacutede que reconhece que o status de sauacutede de algueacutem reflete tanto condiccedilotildees anteriores como contemporacircneas inclu-sive efeitos intrauterinos e na infacircncia A perspectiva do curso da vida reconhece o impacto de efeitos latentes de trajetoacuteria e cumulativos sobre a sauacutede posteriorEfeitos latentes efeitos causados na sauacutede por condiccedilotildees anteriores que impactam sobre a sauacutede posterior independente de eventos subsequentes na vida Os exemplos incluem carecircn-cia de atenccedilatildeo preacute-natal adequada ou maacute nutriccedilatildeo na infacircnciaEfeitos de trajetoacuteria efeitos na sauacutede resultantes de condiccedilotildees no iniacutecio da vida que conti-nuam a impactar o comportamento futuro Os exemplos incluem haacutebitos de pouco exerciacutecio fiacutesico na infacircncia que continuam na idade adulta Embora estes haacutebitos possam ser modifica-dos na idade adulta podem ser preditores de escolhas adultas que em si tecircm efeitos sobre a sauacutedeEfeitos cumulativos efeitos na sauacutede resultantes de exposiccedilatildeo prolongada a condiccedilotildees que afetam a sauacutede Os exemplos incluem exposiccedilatildeo prolongada a toxinas ambientais ou pobreza duradoura



Os estados psicoloacutegicos negativos afe-tam a sauacutede fiacutesica ao ativarem a resposta bioloacutegica frente ao estresse o que pode levar a aumento de inflamaccedilatildeo acelera-ccedilatildeo da frequecircncia cardiacuteaca e elevaccedilatildeo da pressatildeo arterial entre outros desfe-chos (63 64) As medidas de posiccedilatildeo rela-tiva as variaacuteveis percebidas e aquelas objetivamente medidas assim como os instrumentos que capturam diferentes experiecircncias de estresse satildeo uacuteteis em es-tudos de fatores de risco psicossociais Considerando que determinados grupos sociais estatildeo sistematicamente mais pro-pensos a sofrerem experiecircncias estres-santes humilhantes e de outras maneiras emocionalmente negativas os fatores psicossociais podem ajudar a explicar as iniquidades em sauacutede

As diferenccedilas de comportamento tam-beacutem satildeo frequentemente mencionadas como contribuintes para as desigual-dades em sauacutede Por exemplo uma ex-plicaccedilatildeo vinculada ao comportamento poderia atribuir as desigualdades em sauacutede a diferenccedilas nos haacutebitos alimenta-res agrave prevalecircncia do tabagismo ou taxas de rastreamento de cacircncer entre grupos sociais ou indiviacuteduos em uma popula-ccedilatildeo Embora os comportamentos em sauacute-de com frequecircncia variem entre grupos os marcos ecossociais (65 66) e socioeco-loacutegicos (67) levam a questionar quais fa-tores distais poderiam ser responsaacuteveis por estas variaccedilotildees Por exemplo se as diferenccedilas nas taxas de tabagismo satildeo causadas por oportunidades educacio-nais desiguais distribuiccedilatildeo natildeo equitati-va de fatores de risco psicossociais e comercializaccedilatildeo focalizada a atribuiccedilatildeo das desigualdades em sauacutede a comporta-mentos individuais pode ser de utilidade limitada

Um quarto tipo de explicaccedilatildeo aponta para diferenccedilas em fatores de risco bioloacute-gico para a sauacutede que satildeo modeladas

atraveacutes dos grupos sociais ou contextos (60 68) ou que variam entre os indiviacutedu-os de uma populaccedilatildeo As explicaccedilotildees bio-meacutedicas podem padecer das mesmas deficiecircncias que as explicaccedilotildees compor-tamentais para as desigualdades sociais em sauacutede quando se concentram nos efeitos proximais do contexto social sem reconhecerem porque os niacuteveis dos fato-res de risco bioloacutegicos variam entre as populaccedilotildees As explicaccedilotildees relacionadas a interaccedilotildees geneacuteticas e interaccedilotildees gene--meio ambiente tambeacutem satildeo em parte de natureza biomeacutedica Esta classe de ex-plicaccedilatildeo pode ser mais uacutetil para compre-ender as variaccedilotildees de sauacutede observadas entre indiviacuteduos de uma populaccedilatildeo na qual as diferenccedilas entre grupos sociais natildeo satildeo os focos da investigaccedilatildeo

Aplicar a perspectiva do curso da vida agrave anaacutelise dos quatro tipos de explicaccedilotildees quando se considera quais fatores de cada categoria podem ser exposiccedilotildees mediadores ou moderadores principais cria uma complexidade que eacute uacutetil para refletir sobre como surgem as desigual-dades em sauacutede

CONCLUSOtildeES

Este artigo introduziu definiccedilotildees e con-ceitos que podem ser combinados e apli-cados em uma ampla variedade de ambientes Trabalhos anteriores acerca de desigualdades em sauacutede apresentaram conceitos fundamentais e exploraram per-guntas definidoras (3) avaliaram teorias relevantes e consideraram implicaccedilotildees re-sultantes para poliacuteticas (4) e discutiram medidas e monitoramento de desigualda-des (5 7 69) entre outras contribuiccedilotildees Embasando-se nestes e em outros recur-sos valiosos este trabalho buscou reunir as teorias os conceitos e os meacutetodos mais destacados em um uacutenico artigo e ressaltar aspectos da pesquisa em desigualdades

pouco discutidos anteriormente como as distinccedilotildees entre espaccedilo e lugar Quando as diferenccedilas em sauacutede satildeo levadas em conta eacute importante determinar se as desi-gualdades foram medidas entre indiviacutedu-os de uma uacutenica populaccedilatildeo ou se foram descritas diferenccedilas em niacutevel de grupo As definiccedilotildees de grupos iratildeo variar conforme o contexto histoacuterico e social sendo que o estabelecimento de agrupamentos que se-jam vaacutelidos seraacute especiacutefico para estes con-textos As desigualdades em sauacutede entre grupos sociais podem ser geradas no co-meccedilo da vida ou posteriormente devido a diferenccedilas no acesso a recursos materiais circunstacircncias sociais que geram estresse ou comportamentos em sauacutede A compre-ensatildeo das vias ldquocausaisrdquo vinculando fato-res sociais agrave sauacutede assim como a sauacutede condicional podem ajudar a planejar in-tervenccedilotildees As desigualdades geograacuteficas em sauacutede tambeacutem satildeo comuns e com fre-quecircncia refletem estruturas sociais injus-tas A diferenciaccedilatildeo dos conceitos de lugar e espaccedilo pode ajudar a descobrir o que gera diferenccedilas geograacuteficas em sauacutede

Ainda mais difiacutecil do que executar es-tudos bem delineados sobre desigualda-des em sauacutede eacute decidir o quecirc estudar e como utilizar os achados para reduzir as lacunas entre os grupos Uma tarefa cen-tral eacute decidir quando uma desigualdade em sauacutede eacute natildeo equitativa e por quecirc A definiccedilatildeo de uma agenda poliacutetica em torno das iniquidades em sauacutede tam-beacutem estaacute repleta de perguntas e decisotildees difiacuteceis inclusive se eacute melhor reduzir diferenccedilas em sauacutede absolutas ou relati-vas entre grupos concentrar-se em me-lhorar a sauacutede dos grupos em pior situaccedilatildeo ou dos grupos maiores e como estabelecer pontos de referecircncia para desfechos em sauacutede para diversos gru-pos Por exemplo deveriacuteamos definir que a expectativa de vida para os norte- americanos negros seja a mesma dos brancos ou deveriacuteamos buscar que am-bos os grupos vivam ainda mais tempo Determinados grupos sociais ou desfe-chos em sauacutede merecem mais atenccedilatildeo que outros Neste caso por quecirc As diferenccedilas de sauacutede particularmente injustas merecem mais atenccedilatildeo ou deve-riacuteamos concentrar a atenccedilatildeo sobre desfe-chos em sauacutede que satildeo especialmente caros ou prevalentes Quais satildeo os meacuteri-tos de investir recursos na melhoria da sauacutede da populaccedilatildeo em geral e quais satildeo os argumentos para nos concentrarmos em troca na eliminaccedilatildeo das desigualda-des em sauacutede

NascimentoInfacircncia

Recursossocioeconocircmicos

dos pais

Sauacutede

AdolescecircnciaAdulto jovem

Niacuteveleducacional

Sauacutede Sauacutede

TrabalhoCarreira

Ocupaccedilatildeoe renda

Idosos

Valor daaposentadoria

Sauacutede

FIGURA 1 O impacto da condiccedilatildeo socioeconocircmica na sauacutede ao longo do curso da vida

Fonte Extraiacutedo diretamente de Adler et al (57)



Natildeo existem respostas especiacuteficas a ne-nhuma destas perguntas ainda que fa-ccedilam parte dos fatores centrais que definem a forma como as desigualdades em sauacutede satildeo estudadas e discutidas Os criteacuterios para priorizar recursos escassos podem por econocircmicos poliacuteticos morais ou praacuteticos Estes e outros fatores devem ser avaliados para planejamento das

agendas de pesquisa e de poliacuteticas para monitorar e compreender as desigualda-des em sauacutede

Contribuiccedilotildees dos autores MCA e SVS idealizaram o artigo MCA ALA e SVS redigiram o manuscrito SVS reali-zou a supervisatildeo geral e as modificaccedilotildees importantes

Conflitos de interesse Nada declara-do pelos autores

Declaraccedilatildeo de responsabilidade Nada neste manuscrito pretende repre-sentar a poliacutetica ou o posicionamento ofi-cial da ldquoAgecircncia para Proteccedilatildeo do Meio Ambiente dosrdquo EUA

REFEREcircNCIAS

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ABSTRACT

Key words

Inequalities in health definitions concepts

and theories

Individuals from different backgrounds social groups and countries enjoy different levels of health This article defines and distinguishes between unavoidable health inequalities and unjust and preventable health inequities We describe the dimensions along which health inequalities are commonly examined including across the global population between countries or states and within geographies by socially relevant groupings such as raceethnicity gender education caste income occupation and more Different theories attempt to explain group-level differences in health including psychosocial material deprivation health behavior environmental and selection explanations Concepts of relative versus absolute dose response versus threshold composition versus context place versus space the life course perspective on health causal pathways to health conditional health effects and group-level versus individ-ual differences are vital in understanding health inequalities We close by reflecting on what conditions make health inequalities unjust and to consider the merits of policies that prioritize the elimination of health disparities versus those that focus on raising the overall standard of health in a population

Health disparities inequality inequity theory



questotildees eacuteticas levantadas pelas dispari-dades em sauacutede e questotildees que os formu-ladores de poliacuteticas poderiam levar em conta ao estruturarem programas e poliacuteti-cas para abordagem das desigualdades em sauacutede

MOTIVACcedilAtildeO PARA O ESTUDO DE DESIGUALDADES EM SAUacuteDE

Apesar da consideraacutevel atenccedilatildeo ao problema das desigualdades em sauacutede desde a deacutecada de 1980 (8) atualmente ainda persistem marcadas diferenccedilas em sauacutede entre e dentro de paiacuteses (9) Em 2010 por exemplo os homens haitianos tinham uma expectativa de vida saudaacute-vel de 278 anos (10) enquanto os ho-mens no Japatildeo poderiam esperar viver 706 anos ou seja duas vezes mais em plena sauacutede (11) As diferenccedilas entre gru-pos sociais dentro dos paiacuteses tambeacutem satildeo frequentemente consideraacuteveis Na Iacutendia por exemplo os indiviacuteduos do quintil de famiacutelias mais pobres tecircm uma probabilidade 86 maior de morrer do que aqueles do quintil de famiacutelias mais ricas inclusive depois de controlar a in-fluecircncia da idade sexo e outros fatores que podem influenciar o risco de morte (12) Quando diferenccedilas de sauacutede como estas satildeo observadas uma pergunta de interesse fundamental eacute se a desigualda-de em questatildeo tambeacutem eacute natildeo equitativa

DESIGUALDADES EM SAUacuteDE VERSUS INIQUIDADES EM SAUacuteDE

O termo desigualdade em sauacutede refere-se de maneira geneacuterica agraves diferenccedilas na sauacutede dos indiviacuteduos ou dos grupos (3) Qualquer aspecto quantificaacutevel da sauacutede que varie entre indiviacuteduos ou conforme grupos socialmente relevantes pode ser denominado de desigualdade em sauacutede Nesta definiccedilatildeo natildeo haacute qualquer juiacutezo moral questionando se as diferenccedilas ob-servadas satildeo aceitaacuteveis ou justas

Jaacute uma iniquidade em sauacutede ou dispari-dade em sauacutede eacute um tipo especiacutefico de desigualdade que denota uma diferenccedila injusta em sauacutede De acordo com uma definiccedilatildeo comum quando as diferenccedilas de sauacutede satildeo preveniacuteveis e desnecessaacute-rias eacute injusto permitir que persistam (13) Neste sentido as iniquidades em sauacutede satildeo diferenccedilas sistemaacuteticas na sauacute-de que poderiam ser evitadas por meios aceitaacuteveis (14) Em geral as diferenccedilas

em sauacutede entre grupos sociais como aquelas embasadas em raccedila ou religiatildeo satildeo consideradas iniquidades em sauacutede porque refletem uma distribuiccedilatildeo injusta dos riscos e dos recursos em sauacutede (3) A distinccedilatildeo-chave entre os termos desigual-dade e iniquidade eacute que o primeiro eacute sim-plesmente uma descriccedilatildeo dimensional empregada quando as quantidades satildeo desiguais enquanto o segundo requer a emissatildeo de um juiacutezo moral de que a desi-gualdade eacute prejudicial

O termo desigualdade em sauacutede pode descrever disparidades eacutetnicasraciais nas taxas de mortalidade infantil nos EUA que satildeo quase trecircs vezes mais altas para negros natildeo hispacircnicos do que para os brancos (15) assim como o fato de que as pessoas com vinte anos de idade go-zam de melhor sauacutede do que aquelas na sexta deacutecada de vida (3) Nestes dois exemplos apenas a diferenccedila na mortali-dade infantil poderia tambeacutem ser consi-derada uma iniquidade em sauacutede As diferenccedilas em sauacutede entre aqueles na se-gunda deacutecada de vida e aqueles na sexta deacutecada podem ser consideradas desi-gualdades em sauacutede mas natildeo iniquida-des em sauacutede As diferenccedilas de sauacutede com base na idade satildeo em grande parte inevitaacuteveis o que torna difiacutecil argumen-tar que as diferenccedilas em sauacutede entre pes-soas mais jovens e pessoas mais velhas sejam injustas pois os mais velhos foram uma vez jovens e os jovens com alguma sorte algum dia seratildeo idosos

Em comparaccedilatildeo as diferenccedilas nas ta-xas de mortalidade infantil entre grupos eacutetnicosraciais nos Estados Unidos satildeo atribuiacuteveis em parte a diferenccedilas preve-niacuteveis em educaccedilatildeo e acesso a serviccedilos de sauacutede e assistecircncia ldquopreacute-natalrdquo (15) Di-versamente do exemplo das diferenccedilas em sauacutede relacionadas agrave idade as desi-gualdades em desfechos em sauacutede entre grupos eacutetnicosraciais poderiam ser pre-venidas de maneira contundente Poliacuteti-cas e programas que melhorem o acesso agrave sauacutede e assistecircncia rdquopreacute-natalrdquo para grupos eacutetnicosraciais desatendidos por exemplo poderiam reduzir as diferenccedilas injustas nos desfechos de sauacutede infantil

Embora a existecircncia de desigualdades em sauacutede seja um problema quase uni-versal foi demonstrado que a extensatildeo em que os fatores sociais satildeo importantes para a sauacutede varia por paiacutes Por exemplo um estudo comparativo de vinte e duas naccedilotildees europeias revelou que as diferen-ccedilas em mortalidade entre aqueles com menor e maior escolaridade variavam

substancialmente entre paiacuteses Os auto-res encontraram uma diferenccedila em mor-talidade menor do que duas vezes entre aqueles com escolaridade alta e baixa na Espanha e uma diferenccedila mais de quatro vezes maior entre estes dois grupos de escolaridade na Repuacuteblica Tcheca (16) Evidecircncias recentes sugerem que as desigualdades em sauacutede socialmente determinadas podem estar se alargando (17-19) exigindo atenccedilatildeo consistente agrave questatildeo das desigualdades em sauacutede

Existem razotildees de peso para preocu-par-se e ocupar-se destas diferenccedilas em sauacutede A persistecircncia de diferenccedilas em sauacutede embasadas em nacionalidade raccedilaetnia ou outros fatores sociais gera preocupaccedilotildees morais desconsiderando a noccedilatildeo baacutesica de aceitabilidade e justiccedila de muitas pessoas (13 20) Embora in-contaacuteveis recursos e desfechos estejam distribuiacutedos irregularmente entre naccedilotildees e grupos sociais as diferenccedilas em sauacutede podem ser consideradas um problema particularmente passiacutevel de objeccedilatildeo se-gundo a perspectiva dos direitos huma-nos (21 22) O conceito de sauacutede como um direito humano foi consagrado na ldquoDeclaraccedilatildeo Universal de Direitos Hu-manosrdquo da Assembleia Geral das Naccedilotildees Unidas em 1948 (23) e desde entatildeo foi refletido em constituiccedilotildees nacionais tratados e leis poliacuteticas e programas in-ternos em paiacuteses do mundo todo (22) enfatizando o valor singular que as so-ciedades atribuem agrave sauacutede A proacutepria equidade em sauacutede tambeacutem estaacute sendo cada vez valorizada Por exemplo a Or-ganizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede reconhece a equidade em sauacutede como uma priorida-de refletida em parte com o estabeleci-mento da Comissatildeo de Determinantes Sociais da Sauacutede em 2005 Esta comissatildeo coleta e sintetiza evidecircncias globais so-bre os determinantes sociais da sauacutede e recomenda accedilotildees orientadas para as ini-quidades em sauacutede (24) De maneira se-melhante a Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) tambeacutem atribuiu um va-lor expliacutecito agrave equidade Os ldquoObjetivos de Desenvolvimento do Milecircniordquo (ODM) da ONU que expiram no fim de 2015 concentraram-se em metas baseadas em meacutedias que ocultam as desigualdades Na era seguinte aos ODM a ONU in-cluiu a equidade na agenda de desenvol-vimento sustentaacutevel posterior a 2015 Um dos seis ldquoelementosrdquo essenciais que formam o nuacutecleo das negociaccedilotildees posteriores a 2015 enfoca a luta contra a desigualdade abordando em parte as
















































Outros indicadores



























Seleccedilatildeo







Termos-chave
















Termos-chave (56)









CONCLUSOtildeES






dos pais

Sauacutede




TrabalhoCarreira


Idosos


Sauacutede










REFEREcircNCIAS










































































ABSTRACT

Key words


and theories


















































Outros indicadores



























Seleccedilatildeo







Termos-chave
















Termos-chave (56)









CONCLUSOtildeES






dos pais

Sauacutede




TrabalhoCarreira


Idosos


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REFEREcircNCIAS










































































ABSTRACT

Key words


and theories






















Seleccedilatildeo







Termos-chave
















Termos-chave (56)









CONCLUSOtildeES






dos pais

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Idosos


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REFEREcircNCIAS










































































ABSTRACT

Key words


and theories

















Termos-chave (56)









CONCLUSOtildeES






dos pais

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TrabalhoCarreira


Idosos


Sauacutede










REFEREcircNCIAS










































































ABSTRACT

Key words


and theories










CONCLUSOtildeES






dos pais

Sauacutede




TrabalhoCarreira


Idosos


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REFEREcircNCIAS










































































ABSTRACT

Key words


and theories










REFEREcircNCIAS










































































ABSTRACT

Key words


and theories



































ABSTRACT

Key words


and theories



Desigualdades em saúde: definições, conceitos e teorias*

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