Desmielinización

8/15/2019 Desmielinización

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DesmielinizaciónLa desmielinización es un proceso patológico en el cual se daña la capa de mielina de

las fibras nerviosas. La pérdida de las vainas de mielina en los axones de las neuronas esel distintivo de las llamadas enfermedades desmielinizantes; esta destrucción puedeimplicar el mal funcionamiento de órganos o músculos.

Cuando la mielina es destruida, la conducción de las señales a lo largo de los nervios seve seriamente afectada, en consecuencia, los nervios se marchitan con el tiempo. Ladesmielinización comporta asimismo una pérdida de velocidad de conducción delimpulso de respuesta, pérdida de las propiedades de conducción, consumo energético

poco eficiente desorganización del sistema nervioso.

Causas de la desmielinizaciónLa desmielinización puede ser causada por una gran variedad de desórdenes infecciosos,genéticos metabólicos. ! pesar de tener causas diferentes, la desmielinización se

presenta de forma similar en su desarrollo patológico, dificultando el diagnósticomédico oportuno de la enfermedad."

Infecciosas

La pérdida de mielina puede estar asociada a infecciones debido a respuestas del

sistema inmunitario, #ue las considera como sustancias a$enas al organismo. %ne$emplo es el caso de la &ncefalomielitis !guda 'iseminada (&!'), #ue normalmentecomienza entre una cuatro semanas después de una vacunación o por sangre o de unainfección sistem*tica, o el caso de la &ncefalomielitis aguda hemorr*gica (de +. urst),#ue sucede después de una infección respiratoria.

Genéticas

La causa puede ser genética si se ven alterados los genes #ue codifican prote-nas de lamielina impidiendo su normal producción, como en el caso de las leucodistrofias o en laenfermedad de elizaeus/0erzbacher.

Metabólicas

1tra posibilidad es la afectación de moléculas implicadas en el metabolismo tales comolas enzimas. %n e$emplo es la Leucodistrofia 0etacrom*tica en la #ue pueden verseafectadas hasta tres enzimas (la !rilsulfatasa !, multiples sulfatasas el activadorsulf*tido o saponina).

Composición de la mielinaorcenta$e de composición por peso en las membranas con mielina

http://es.wikipedia.org/wiki/Mielinahttp://es.wikipedia.org/wiki/Mielinahttp://es.wikipedia.org/wiki/Axoneshttp://es.wikipedia.org/wiki/Axoneshttp://es.wikipedia.org/wiki/Neuronashttp://es.wikipedia.org/wiki/Neuronashttp://es.wikipedia.org/wiki/Desmielinizaci%C3%B3n#cite_note-1http://es.wikipedia.org/wiki/Axoneshttp://es.wikipedia.org/wiki/Neuronashttp://es.wikipedia.org/wiki/Desmielinizaci%C3%B3n#cite_note-1http://es.wikipedia.org/wiki/Mielina


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La mielina es particularmente rica en fosfol-pidos. La organización molecular de lamielina ha sido estudiada mediante microscop-a electrónica. &tos estudios revelan #uelas capas alternantes de l-pidos mixtos prote-nas corresponden a capas densas #uerodean el axón formando un espiral. &stas capas est*n formadas por unas célulasespeciales, llamadas células gliales. 'ependiendo de si la mielina es sintetizada en los

axones del 2istema 3ervioso eriférico o del 2istema 3ervioso Central, la célula glial#ue lo forme ser* una célula de 2ch4ann o un oligodendrocito respectivamente. 5 6

Las membranas de mielina son ricas en esfingol-pidos tienen gran cantidad deglucoesfingol-pidos.7

Aspectos biológicos

Las células mielinizadas tienen una maor velocidad de transmisión una conducciónm*s eficiente respecto a las no mielinizadas. or lo tanto, los axones pueden ser m*sfinos en los organismos #ue presentan células mielinizadas. La fineza de los axones

permite #ue el sistema nervioso pueda organizarse adecuadamente ocupando el menorespacio posible. &n consecuencia, se estima #ue gracias a la mielinización el cerebrohumano es diez veces m*s pe#ueño de lo #ue ser-a sin mielina en sus fibras nerviosas #ue adem*s el gasto metabólico #ue implica su funcionamiento es también diez vecesmenor.8

ENCEFALOMIELII! DI!EMINADA AG"DA

La aparición de complicaciones neurológicas después de infecciones virales fue descrita por primera vez en "957 (6). &n ":68, ivers 2ch4ent


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2arampión !denovirus

@aricela epatitis ! ?

ubéola Citomegalovirus

&nterovirus Chlamidia

&pstein/?arr Legionella

AL@" Campilobacter

erpes tipo = 0icoplasma pneumoniae

erpes simples Listeria monocitogenes

Bnfluenza ! ? Leptospira interrogans

La patogenia postulada para la !'&0 es la sensibilización de linfocitos contra el te$idoencef*lico debido a una reacción cruzada entre ant-genos infecciosos o agentes deinmunización ant-genos cerebrales, esto produce una repuesta inflamatoria directa #uecompromete la sustancia blanca del 23C (6).

&xperimentalmente, como a se mencionó, se han reproducido los hallazgos patológicos

de la !'&0 al inocular a animales con prote-nas cerebrales de otras especies, estecuadro es conocido como encefalomielitis alérgica experimental. &n este caso, elant-geno encef*lico corresponde a la prote-na b*sica de la mielina (?0) a péptidosderivados de ésta (). Los linfocitos #ue se sensibilizan a la ?0 pueden transferir laenfermedad en forma pasiva provocando desmielinización in vitro (6). &stos linfocitos

pueden ser detectados en sangre LC de pacientes con !'&0 post inmunizacióncontra la rabia, como también a la secundaria a infecciones por sarampión, varicela rubéola. &l hecho de #ue estos linfocitos no se detecten en todos los casos plantea laexistencia de otros ant-genos (",).

&l riesgo de desarrollar una !'&0 post inmunización contra la rabia es maor en pacientes portadores de ant-genos de histocompatibilidad L!/': L!/'"9 menor en los portadores de L!/'D9 (6). &sto sugiere una susceptibilidad genética


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asociada al comple$o maor de histocompatibilidad clase BB. &stos alelos son distintos alos asociados a la &0 (:).

%na hipótesis alternativa plantea #ue un virus neurotrópico, como el sarampión, puedeinfectar destruir directamente los oligodendrocitos, exponiendo por primera vez su

material celular a los linfocitos sensibiliz*ndolos contra estos. 2in embargo, durante eldesarrollo de un !'&0, no se han detectado agentes virales en el encéfalo, hecho #ueapoa la primera hipótesis (,"E).

Los estudios epidemiológicos han mostrado #ue la !'&0 es m*s frecuente en el adulto $oven niños, es excepcional antes de los 6 años de edad (=) no existe diferencia porsexo ("). 2u incidencia es maor en los pa-ses en desarrollo en los #ue utilizanvacunas contra la rabia con te$ido neural de origen animal ("").

La incidencia de la !'&0 post sarampión es de " en ".EEE pacientes infectados, hastaun 5EF son fatales (6). &n relación a otras enfermedades virales como varicela

rubéola, la incidencia var-a de " en "E.EEE a 5E.EEE casos ("").

&l estudio an*tomo/patológico de pacientes #ue han sufrido una !'&0 muestra unainfiltración mononuclear difusa, predominante en los espacios de @ircho4/obin desmielinización perivenular multifocal (",). &n los casos de leucoencefalitishemorr*gica aguda, la reacción inflamatoria se asocia a necrosis fibriniode de arter-olas vénulas, con hemorragias perivasculares por extravasación de glóbulos ro$os edemacerebral grave (6,7,"6).

La presentación cl-nica de la !'&0 comienza frecuentemente " a 7 semanas despuésde un cuadro febril, exantema o post inmunización, sin embargo, estos antecedentes

pueden estar ausentes hasta en un 6EF de los pacientes (","5).

&n la !'&0 post infecciosa, los s-ntomas se inician con la resolución del cuadro febril se caracterizan por> cefalea, convulsiones encefalopat-a. &l paciente puedecomprometerse de conciencia pudiendo llegar al coma r*pidamente desarrollar signosfocales o multifocales como> déficit motor (hemiparesia, paraparesia), nivel sensitivo,alteración de esf-nteres, mioclon-as, neuritis óptica, oftalmoplegia, coreoatetosis,mutismo signos men-ngeos (",6,"5,"). resentaciones at-picas son la psicosis aguda(") lesiones cerebrales únicas #ue pueden simular un tumor cerebral (=).

Las manifestaciones cl-nicas m*s frecuentes de la !'&0 son> encefalitis (:E/:=F),mielitis (8/"EF) polirradiculitis ("/9F) ("6). Cl*sicamente, se han descrito algunoss-ndromes neurológicos caracter-sticos de la !'&0> mielitis post sarampión, ataxiacerebelosa post varicela encefalopat-a post rubéola (6).

&xisten reportes aislados de pacientes con !'&0 a los #ue se les ha asociado unadesmielinización aguda del sistema nervioso periférico (s-ndrome de Guillain/?arré)("7,"8).

La historia natural de la enfermedad es la progresión del cuadro neurológico en d-as asemanas (hasta un mes), luego comienza la recuperación, #ue es de velocidad grado

variable (6). 2e han descrito casos de progresión m*s prolongada de reca-das 5 añosdespués del cuadro inicial, pudiendo o no asociarse a nuevos cuadros infecciosos o post


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inmune (6), por lo #ue se recomienda no estimular el sistema inmune (e$> vacunas) hastaseis meses de resulto el cuadro cl-nico inicial ("=).

&n los casos con compromiso asimétrico de curso fulminante, pueden producirsehernias cerebrales debido al aumento de la presión intracraneana, lo #ue puede provocar

la muerte del paciente en pocos d-as (6).

'entro de los métodos de diagnóstico destacan las neuroim*genes, el estudio del l-#uidocefalorra#u-deo (LC) la electrofisiolog-a.

Los hallazgos radiológicos no son patognomónicos ("9). &n la fase aguda de la !'&0la tomograf-a axial computarizada (A!C) de encéfalo es normal hasta en un 7EF de loscasos, es útil para el diagnóstico diferencial ("). La resonancia nuclear magnética(30) de encéfalo médula espinal es el método de elección para demostrar elcompromiso paren#uimatoso precoz (","7,":). Las alteraciones descritas son>normalidad o disminución de la señal (hipointensidad) en secuencias ponderadas en A"

e incremento de la señal (hiperintensidad) en las ponderadas en A5 (6,",":,5E). Laadministración de gadolineo produce realce de algunas lesiones ("), lo #ue refle$a laalteración de la barrera hémato/encef*lica. &n algunos casos este realce puede ser enanillo (") simulando un tumor o absceso cerebral ("7). Las lesiones de la sustancia

blanca son difusas, asimétricas, habitualmente bilaterales (":), ubicadas frecuentementeen las regiones parieto/occipitales ("5). 1tras zonas afectadas son> corona radiada,cerebelo, troncoencéfalo, médula espinal nervios ópticos (5E). La sustancia gristambién puede comprometerse, principalmente a nivel de los ganglios basales t*lamos(",5").

&n la leucoencefalitis hemorr*gica aguda existe compromiso de la sustancia blanca gris, la 30 puede mostrar alteración de la señal en los lóbulos temporales, lesioneshemorr*gicas difusas edema cerebral masivo ("5)

&l LC es normal en 6E a 9EF de los pacientes con !'&0 en "EF de los conleucoencefalitis hemorr*gica aguda (6,"). La pleocitosis en pacientes con !'&0 es de

predominio linfocitario habitualmente es menor a 6EE células por ml., en pacientescon leucoencefalitis hemorr*gica aguda el predominio es polimorfonuclear es maor a6EEE células por ml. (6,"5). &l incremento de las prote-nas se observa hasta en un =8Fde los pacientes con !'&0 pero sólo en un "EF es maor a "EE mgHdl. (6). %n 58F delos pacientes con leucoencefalitis hemorr*gica aguda tienen una proteinorra#uia maor

a 5EE mgHdl.("). La glucorra#uia est* dentro de los l-mites normales en la maor-a delos pacientes (6). Las bandas oligoclonales est*n presentes en el 58F de los casos , adiferencia de la &0, desaparecen después de resuelto el episodio (",6,"5).

Los niveles de ?0 frecuentemente est*n elevados (=EF de los casos) ("), pero es unhallazgo inespec-fico #ue puede encontrarse también en encefalitis virales (6). La

producción intratecal de BgG se demuestra en menos del "EF de los casos (").

Los cultivos de LC las pruebas serológicas son generalmente negativas (6). Ladetección de microorganismos en biopsia o autopsia de te$ido cerebral es mu pocofrecuente (""). &l uso de la reacción de polimerasa en cadena para detectar fragmentos

de *cido nucleico viral se encuentra en estudio (6,"5).


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&l electroencefalograma generalmente es anormal pero inespec-fico. uede mostrar unaasimetr-a difusa de alto volta$e en rango theta/delta, coma alfa o patrón alternante("","). Los potenciales evocados somatosensitivos visuales pueden alterarse si existecompromiso de la médula espinal o tracto óptico respectivamente (").

&l diagnóstico diferencial debe considerar el compromiso directo del 23C por losmismos agentes descritos en la etiolog-a del !'&0, muchos de estos patógenos puedencausar encefalitis infecciosa aguda. &n la tabla 5 se señala el diagnóstico diferencial dela !'&0 (6,8).

abla %$ Diagnóstico dife&encial de ADEM (6,8)

&ncefalitis herpética ?eIhet

0eningitis bacteriana aguda 2$Jgren

Arombosis de seno venosoLupus eritematoso sistémico(L&2)

!bsceso cerebral 3eoplasias> 0et*stasismúltiples,

&mbolia séptica por &?2!neoplasia multifocal primariadel 23C

&vento inicial de &0 Leucoencefalopat-a multifocal

@asculitis rimaria del 23C progresiva

oliarteritis nodosa oliomielitis

Churg/2trauss 2-ndrome de ee

+egener 3eurosarcoidosis


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&?2!> endocarditis bacteriana subaguda

La !'&0 tiene una mortalidad de "E a 6EF, en los últimos años ha disminuido debido

a la terapia inmunosupresora al tratamiento agresivo del edema cerebral (6,"). Larecuperación completa se obtiene en 8EF de los casos (","), puede ocurrir incluso en pacientes en coma ("6,"). 2on factores de mal pronóstico el inicio hiperagudo,convulsiones (6) coma (",55).

'e los pacientes con leucoencefalitis hemorr*gica aguda m*s del 9EF fallece durante la primera semana de la enfermedad (7) la gran maor-a de los sobrevivientes #uedancon secuelas neurológicas como> déficit focal, epilepsia, s-ntomas psi#ui*tricos demencia (7).

asta un 68F de los casos t-picos de !'&0 desarrollar*n una &0 (56). 2on factores

predictores> ausencia de una infección asociada, escasa pleocitosis presencia de bandas oligoclonales en el LC ("). Las lesiones en la 30 con valor predictivo positivo para el desarrollo de una &0 son> compromiso periventricular, existenciasimult*nea de lesiones #ue captan no captan contraste lesiones infratentoriales (").

MIELII! 'AN!(E'!A AG"DA

La mielitis transversa aguda (0A) es una enfermedad intr-nseca de la médula espinal,infrecuente potencialmente devastadora. &n la tabla 6 se señalan sus criteriosdiagnósticos (57,58,5=,59).

abla )$ C&ite&ios diagnósticos de Mielitis &ans*e&sa (57,58,5=,59)

• Bnicio agudo o subagudo de déficit motor, sensitivo disfunción esfinteriana.

• 3ivel sensitivo con l-mite superior bien definido.

• !usencia de compresión medular.

• rogresión m*xima dentro de 7 semanas.

• !usencia de otras enfermedades> s-filis, sarcoidosis, trauma,0!@espinales e infección por AL@/".

0!@> malformación arterio/venosa


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Las causas de 0A se clasifican en idiop*tica, infecciosa, parainfecciosa, autoinmune otras (59,5). !proximadamente dos tercios de los casos son idiop*tica (57). La maor-ade estos tienen ex*menes seguimiento incompleto (58).

La 0A postinfecciosa corresponde al 68 a 78F de los casos es m*s frecuente en

pacientes menores de 7E años (",5=). 2e han reportado casos de 0A de curso indolentecomo forma de presentación en pacientes infectados con B@ AL@" (57). La tabla 7muestra las infecciones virales no virales asociadas a 0A parainfecciosa.

'entro de las causas autoinmunes destacan> la primera manifestación de una &0, postinmunización contra la tifoidea, rabia poliomielitis, L&2, esclerodermia,enfermedad mixta del te$ido conectivo vasculitis (5). 1tras causas descritas sonf*rmacos como la hero-na sulfasalazina, las neoplasias como el linfoma de células ? la leucemia mielomonoc-tica (5) paraneopl*sica, fundamentalmente secundaria acarcinoma broncogénico (8).

abla +$ Infecciones *i&ales , no *i&ales asociadas a M pa&ainfecciosa (57,58,5)

(i&ales No (i&ales

• !denovirus

• Coxsac


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• AL@ "

La incidencia anual de 0A en &stados %nidos de 3orteamérica es de E.7=H"EE.EEEhabitantes (57). La edad m*s frecuente de presentación es entre la segunda cuartadécada de la vida, con un aumento entre los "E a ": años 68 a 7E años (5=). 3o existediferencia por sexo ni variación estacional (57,5=). 3o se ha descrito influenciahereditaria (57).

&l estudio patológico muestra necrosis central simétrica de la sustancia blanca gris, adiferencia de la &0, existe preservación de los vasos sangu-neos de la superficie subpial(5).

%n 6EF de los adultos un 8EF de los niños tienen como antecedente una infección

viral, 6 a "8 d-as previos al inicio de los s-ntomas (57,5=). uede existir un cuadroinespec-fico con fiebre (59F), mialgias, rigidez de cuello ("6F) dolor a nivel delsegmento medular comprometido, generalmente interescapular (5=,"5).

Los primeros s-ntomas neurológicos son parestesias ascendentes prurito en lasextremidades inferiores, posteriormente se compromete la sensibilidad superficial

profunda, se establece un nivel sensitivo, en un EF de los casos es a nivel tor*xico(57).

&l compromiso motor inicial frecuentemente corresponde a una paraplegia fl*cida. La paraparesia de pacientes con compromiso medular debido a &0, habitualmente es

incompleta esp*stica ("7). Cl*sicamente, el déficit motor es m*ximo al primer osegundo d-a, sin embargo, se han descrito evoluciones hiperagudas en minutos (57). Lamédula cervical se compromete infrecuentemente (57), por lo #ue el compromiso de lasextremidades superiores ocurre sólo en el 58F de los pacientes rara vez antecede al delas extremidades inferiores (57).

La disfunción esfinteriana se caracteriza por retención urinaria (ve$iga neurogénicafl*cida) (5=) esf-nter anal atónico (8,"5). &l compromiso del sistema nerviosoautonómico puede manifestarse por -leo adin*mico, hipertensión o hipotensión arterial,sudoración parox-stica e is#uemia mioc*rdica (57).

Los ex*menes de laboratorio utilizados en el diagnóstico de la 0A sonfundamentalmente las neuroim*genes el estudio del LC.

La 30 de la médula espinal es indispensable para excluir diagnósticos diferencialescomo hematoma absceso epidural, mielopat-a o hernia del núcleo pulposo compresiva(":), evaluar la extensión de la lesión inicial el seguimiento. &n la etapa aguda, la30 es normal en el 8EF de los casos e inespec-fica en el resto (":). 2e evidenciaedema medular caracterizado por engrosamiento focal, hiperintensidad mal delimitadaen secuencias ponderadas A5 en algunas oportunidades realce medular anormal congadolineo (":,57,5:). &l compromiso se puede extender a lo largo de varios segmentos

medulares (5:), en la &0 las lesiones son pe#ueñas multifocales, lo #ue explica lo


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incompleto del s-ndrome medular (5,5:). 3o es infrecuente #ue el compromiso cl-nicono se correlacione con los hallazgos en la 30 ("5,57).

&l seguimiento con 30 habitualmente muestra una resolución parcial o completa a lassemanas de iniciado el cuadro cl-nico. La 30 encef*lica puede ser útil para definir si

la 0A es un cuadro aislado o la primera manifestación de una &0, en este caso, seobservar*n lesiones desmielinizantes del encéfalo (5).

&l LC se encuentra alterado en 6E a 8EF de los pacientes (57), un estudio prospectivomostró alteraciones en un :7F de los casos (5). &xiste pleocitosis de hasta "E.EEEcélulas (linfocitos polimorfonucleares). &l aumento de las prote-nas ocurre hasta en el98F de los pacientes, pudiendo llegar a 8EE mgHdl. ("5,5). La glucosa presión deLC habitualmente est*n en rangos normales (57) las bandas oligoclonales sonnegativas (59,5).

La detección viral ha sido utilizada, pero su utilidad es controvertida. La eficacia de

f*rmacos antivirales, aún utilizados en forma precoz, es desconocida ("5).

La resolución del cuadro cl-nico comienza entre 5 "9 d-as de iniciada la enfermedad(57), es m*xima los primeros 6 a = meses, pero puede continuar por algunos años (57).

%n tercio de los pacientes con 0A tienen recuperación completa, en otro tercio es parcial el tercio restante no logra deambular ni recuperar la función esfinteriana(57,5=).

2e consideran factores de mal pronóstico> inicio hiperagudo, presencia de dolor, paraplegia, incontinencia urinaria ausencia de recuperación a los tres meses deevolución (57). %n patrón electromiogr*fico de denervación es también considerado demal pronóstico (6E,6"). %n traba$o relaciona la presencia de la prote-na "7/6/6 en elLC con escasa o nula recuperación neurológica (65).

2on considerados factores de buen pronóstico> $uventud, ausencia de progresión compromiso medular incompleto, con preservación de las funciones de los cordones

posteriores de los refle$os osteotend-neos (57). %na 30 normal o poco alterada estambién considerada de buen pronóstico (5,5:)

La 0A puede evolucionar a una &0 hasta en un F de los casos (59,5:,66). Los

pacientes con lesiones medulares incompletas tienen una maor probabilidad (EF)(59,5:,67).

La recurrencia de 0A esta descrita hasta en un "EF, comprometiendo siempre losmismos niveles medulares (5:).

NE"'OMIELII! -.ICA DE DE(IC

La asociación entre compromiso medular pérdida visual fue reportada por primera vez

en "9E por 2ir Christopher !llbutt ("). 'evic en ":7, reunió publicó "9 casosdescritos hasta esa fecha (5=). Cl*sicamente, ha sido considerada como una variante de


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la &0 (8), sin embargo, en la actualidad se la reconoce como una entidad cl-nicadiferente (6=,69), #ue puede presentarse como un s-ndrome asociado a enfermedadesdesmielinizantes, infecciosas, del te$ido conectivo o endocrinopat-as (6=,6).

&l estudio anatomopatológico muestra lesiones medulares graves, caracterizadas por>

necrosis, hialinización de las arterias espinales, cavitación , en menor grado,desmielinización (6). &stos hallazgos explican su mal pronóstico funcional (8).

! nivel encef*lico existe desmielinización de los nervios ópticos #uiasma, sin lesionesintraparen#uimatosas al inicio de la enfermedad (6:).

2u causa es desconocida, se ha asociado a L&2, tuberculosis pulmonar, !'&0 a unagran variedad de auto anticuerpos (6,7E,7",75). &n un 8EF de los pacientes existe elantecedente de un cuadro infeccioso previo ("). &xisten reportes anecdóticos deneuromielitis óptica familiar (76).

Cl-nicamente se manifiesta como una enfermedad monof*sica o recurrente caracterizada por una 0A aguda grave neuritis óptica (31) aguda o subaguda unilateral o m*sfrecuentemente bilateral (EF) (",69). La 0A la 31 pueden ocurrir en formasimult*nea o secuencial (69).

&l déficit neurológico se desarrolla en horas a d-as frecuentemente es precedido decefalea, n*useas, somnolencia fiebre (",6). &l compromiso óptico se manifiesta poruna súbita completa pérdida visual, en pocos d-as puede ser bilateral. &l fondo de o$oes normal o con edema de papila (").

La aparición de 31 de 0A en menos de un mes predice un curso monof*sico. Lasformas recurrentes se caracterizan por #ue entre ambos episodios ha un intervalomaor a tres meses (59).

&l curso monof*sico ocurre hasta en un 78F de los casos, principalmente afecta a $óvenes con un promedio de edad de 59 años, no existiendo diferencia entre ambossexos ("). La forma recurrente afecta a un 88F de los pacientes, pudiendo recaer la 31o la 0A ("). &sta forma es m*s frecuente en pacientes de maor edad mu$eres conantecedentes de enfermedades autoinmunes, principalmente L&2 (",6=,69). &n el 8EFde los casos la reca-da ocurre dentro de los primeros = meses, después de 8 años la

posibilidad de una reca-da es de "F (69). &n los niños, la neuromielitis óptica es una

enfermedad m*s benigna, con excelente pronóstico funcional ausencia de reca-das(6).

&l estudio con 30 habitualmente es normal o inespec-fico (69). &n los casos en #uese evidencia una alteración, las secuencias ponderadas en A5 A" con contraste,muestran una hiperintensidad del nervio óptico, #uiasma médula espinal, en esteúltimo caso, frecuentemente se comprometen m*s de tres segmentos medulares (6). &ngeneral, el compromiso longitudinal es m*s extenso #ue en la &0 (",6=). 'urante elseguimiento, aparecen lesiones de la sustancia blanca encef*lica hasta en un 58F de loscasos ("). &n la 301 de curso monof*sico no se evidencian nuevas lesiones (6=).


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&l estudio del LC es normal sólo en un "9F de los casos ("). La maor-a de los pacientes presentan pleocitosis (K"EE celHmm6 ó K8 neutrófilos Hmm6) (69), proteinorra#uia sobre "EE mgHdl. ausencia de bandas oligoclonales (").

&l pronóstico de las formas monof*sica recurrente difiere. Los pacientes con la forma

monof*sica pueden tener una recuperación completa o parcial, esto a pesar de #ue eldaño neurológico inicial es m*s intenso #ue en la presentación recurrente (6=). &n laforma recurrente el pronóstico es m*s ominoso debido a las frecuentes graves reca-das(69). La gran maor-a de los pacientes #uedan con una amaurosis total, muchas veces

bilateral no recuperan la deambulación, incluso pueden desarrollar una fallaventilatoria durante el compromiso de la médula cervical, lo #ue determina en lamaor-a de los casos la causa de muerte (6=,69). La sobrevida a 8 años es de :EF parala forma monof*sica =F para la recurrente (69).

E!CLE'O!I! M/LI.LE F"LMINANE

Los pacientes con &0 pueden tener exacerbaciones agudas graves, sin embargo, ladesmielinización r*pidamente progresiva cl-nicamente devastadora, como forma de

presentación de la enfermedad es infrecuente ("5). &n ":E=, 1tto 0arburg describió elcaso de una paciente #ue desarrolló un cuadro agudo de cefalea, confusión mental hemiparesia iz#uierda, falleciendo a los 5= d-as de iniciada su sintomatolog-a. &l estudioanatomopatológico mostró una extensa desmielinización de la sustancia blancasupratentorial. 'esde entonces el cuadro de &0 fulminante se conoce con el epónimode la variante de 0arburg (",8). &n ":59, ?alo describió un cuadro cl-nico similar, peroel estudio patológico evidenció múltiples lesiones de la sustancia blanca con un patrónconcéntrico de desmielinización *reas de necrosis focal. &ste patrónanatomopatológico de &0 aguda se conoce como esclerosis concéntrica de ?alo (").

La causa de esta variante de &0 es desconocida. 2e la ha asociado a una formainmadura poco fosforilada de la ?0, lo #ue la hace susceptible de ruptura (77).1tros autores han observado depósitos de BgG activación del complemento en lossitios de destrucción de la mielina (",78).

&n el estudio anatomopatológico, la variante de 0arburg se caracteriza por presentarlesiones desmielinizantes m*s graves #ue las observadas en la &0 t-pica en !'&0.

&xiste una intensa infiltración de macrófagos, daño axonal agudo, necrosis ausenciade gliosis (7=). 'estaca el hecho de #ue todas las lesiones tienen una edad histológicasimilar (8,7=,79).

&n la esclerosis concéntrica de ?alo, existe necrosis focal con efecto de masa. 0icro macroscópicamente destaca la presencia de formaciones tomaculosas, los #ue se debena una alternancia de zonas desmielinizadas con regiones de mielina normal (").

&l cuadro cl-nico es monof*sico, de r*pida progresión cl-nicamente devastador ("). 2ecaracteriza por la aparición de hemiparesia o paraparesia, ataxia, oftalmoplegia compromiso bulbar con disfagia, disartria falla respiratoria. uede presentarse con

hipertensión intracraneana focal provocando hernias cerebrales ("5). Generalmente el


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paciente fallece antes de un año, debido fundamentalmente a compromiso deltroncoencéfalo (",8,7=).

La 30 de encéfalo muestra hallazgos inespec-ficos de desmielinización, con lesiones pe#ueñas irregulares o confluentes #ue son hipo o isointensas en secuencias ponderadas

en A" e hiperintensas en A5 ("5). 2e localizan en bulbo ra#u-deo, protuberancia,sustancia blanca hemisférica cuerpo calloso. Las lesiones ovoideas periventricularesson caracter-sticas. 2e pueden ver lesiones con refuerzo en anillo grandes *reasconfluentes de desmielinización con efecto de masa ("5).

&l estudio de LC muestra pleocitosis ("E a 8E linfocitos por mm6) un discretoaumento de prote-nas. Las bandas oligoclonales se detectan hasta en un 7EF de loscasos (primera manifestación de &0) ("5), sin embargo, frecuentemente son negativasdebido al corto curso cl-nico (").

La &0 fulminante se asocia a una alta probabilidad de discapacidad permanente ("5).

2e consideran factores de mal pronostico> edad sobre 7E años, sexo femenino extensaslesiones en la 30 ("5).

ENFE'MEDAD DE !C0ILDE' O E!CLE'O!I! MIELINOCL1!ICADIF"!A

&n ":"5, aul 2childer publicó el caso de una paciente de "7 años #ue debutó cons-ntomas de hipertensión intracraneana deterioro mental progresivo, falleció a las ":semanas de iniciada la sintomatolog-a (8). &l estudio anatomopatológico reveló unagran *rea de desmielinización de los centros semiovales, adem*s de pe#ueños focos dedesmielinización similares a los encontrados en la &0 (8,7). &n la actualidad esconsiderada una variante de &0 (8,7:).

!natomopatológicamente, se caracteriza por presentar lesiones desmielinizantesdifusas, a diferencia de las placas focales de la &0, comprometen grandes *reas de lasustancia blanca, habitualmente con necrosis tisular zonas de cavitación ("). &lcompromiso de las fibras % subcorticales de la corteza adacente también ha sidodescrito ("). &l término esclerosis de transición se usa para designar zonas dedesmielinización en placas similares a las observadas en la &0 #ue confluir*n en las

lesiones difusa t-picas de la enfermedad de 2childer (7:).

La enfermedad comienza en la niñez con un cuadro cl-nico caracterizado por afasia,demencia, signos corticoespinales, pérdida de visión por neuritis óptica con edema de

papila o ceguera cortical, signos debido a compromiso de troncoencéfalo comonistagmus oftalmoplegia internuclear, convulsiones, psicosis aguda signos dehipertensión intracraneana (",8,7:).

Las neuroim*genes son fundamentales, la 30 de encéfalo muestra extensas *reassimétricas de desmielinización en ambos hemisferios con refuerzo en anillo (",7:).

&l estudio del LC muestra pleocitosis, presencia de ?0 en grandes cantidades (8) puede o no existir s-ntesis intratecal de inmunoglobulinas bandas oligoclonales (8,7:).


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La biopsia cerebral puede ser necesaria en los casos en #ue las lesiones simulan untumor intracerebral (6:,7:).

2e debe considerar dentro de su diagnóstico diferencial a la adrenoleucodistrofia ("),leucoencefalopat-a esclerosante subaguda (",7:) tumores cerebrales (8).

&l curso es inevitablemente progresivo, la sobrevida promedio es de = años (7:). &ltratamiento es sintom*tico, la terapia esteroidal es ineficaz (7:).

DIAGN-!ICO DIFE'ENCIAL DE LA! LE"COENCEFALO.A2A!AG"DA!

&l compromiso agudo de la sustancia blanca del 23C es causado fundamentalmente por enfermedades desmielinizantes inflamatorias. &xisten cuadros cl-nicos/radiológicos dediversa etiolog-a #ue pueden simular esta condición, en muchos casos la biopsiacerebral es útil para diferenciar enfermedades potencialmente tratables (8E). &n la tabla8 se enumeran las patolog-as m*s frecuentes (8").

abla 3$ Enfe&medades cl4nico5&adiológicas 6ue pueden simula& unaleucoencefalopat4a aguda (8E,8")

". Bs#uémicas @asculopat-as> C!'!2BL, 0oa 0oa,@asculopat-a retino coclear de 2usac. @asculitis> 2istémica,rimaria del 23C, Bnducida por drogas.Bnfarto venoso portrombosis de seno venoso.

5. 0etabólicas Citopat-as mitocondriales, 'éficit de vitamina?"5, 0ielinolisis pontina extrapontina.

6. Bnfecciosas &ncefalitis viral, !bsceso cerebral,Leucoencefalopat-a multifocal progresiva, @B(primoinfeción e infecciones oportunistas), anencefalitis

esclerosante subaguda.

7. Bnducida por radiación

8. Aóxicas Duimioterapia (metrotexato, 8 M%, levamisol), Nxido 3itroso, C1, ero-na.

=. 1ncológicas 3eopl*sicas (Gliomatosis cerebri, Linfoma primario del 23C, Linfoma intravascular), araneopl*sicas(&ncefalitis l-mbica).


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'AAMIENO DE LA! ENFE'MEDADE! DE!MIELINI7ANE! AG"DA!DEL !NC

'AAMIENO GENE'AL

&l tratamiento de soporte es fundamental (=,"6,"). La monitorización de las funcionesrespiratoria, cardiaca, renal alteraciones hidroelectrol-ticas son importantes paradetectar tratar oportunamente las complicaciones médicas ("). &l mane$o de lasconvulsiones, hipertemia, dolor e infecciones secundarias es fundamental (=). Lamonitorización de la BC puede ser necesaria ("6), principalmente en pacientes con &0fulminante ("5) leucoencefalitis hemorr*gica aguda ("6). &l tratamiento oportuno deledema cerebral, con hiperventilación o agentes osmóticos (=,"6), puede me$orar el

pronóstico ("6). &n casos de distensión vesical debe usarse cateterismo intermitente. 2edebe prevenir la aparición de trombosis venosa profunda de extremidades, escaras de

decúbito espasticidad ("6).

&n las enfermedades en las cuales existe evidencia de agentes infecciosos (e$> ?orrelia burgdorferi, 0. neumoniae, virus herpes simplex o varicella zoster) en sangre o enotros te$idos, se deben emplear antibióticos o antivirales espec-ficos. &n el caso de lainfección por virus hepatitis C se ha utilizado experimentalmete interferón alfa ("6).

La neurorrehabilitación debe iniciarse precozmente. La terapia f-sica debe ser intensa, lafonoaudiolog-a el terapeuta ocupacional ser*n re#ueridos según necesidad.

'AAMIENO INM"NOL-GICO

3o existen traba$os cl-nicos randomizados ni controlados #ue muestren eficacia dealgún tratamiento espec-fico (=,"=,",85).

Este&oides

'ada la patogenia postulada para estas enfermedades desmielinizantes, la terapiaesteroidal, debido a su potente efecto anti/inflamatorio e inmunosupresor, ha sido la m*sutilizada (=,").

&n !'&0, 0A &0 fulminante se ha utilizado metilprednisolona en bolos de E.8/"gramo intravenoso (iv) en adultos (55,56,85) "E a 6E mgH


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&n los casos de !'&0 en los #ue la terapia esteroidal ha sido ineficaz, se ha utilizado plasmaféresis (M) (85,8=,89,8,8:). &l volumen usado ha sido de 87 mlH


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tasa de desarrollo de &0 cl-nicamente definitiva hasta en un 8EF de los casos duranteal menos tres años (9E).

&xiste un reporte exitoso de un paciente con !'&0 #ue utilizó *cido polsine polnosinico/polctidlico estabilizado con celulosa carboxmetilo, un potente

inductor de interferón con efectos inmunomoduladores (9"). 2in embargo, en este únicocaso reportado, el diagnostico de !'&0 ha sido cuestionado (=,").

&n otro reporte, tres pacientes con !'&0 recibieron copolimero ", recuper*ndosecompletamente en tres semanas (95). 2in embargo, en &0, el copolimero " demorameses en lograr me$or-a cl-nica radiológica, por lo #ue se ha postulado #ue en estoscasos la recuperación fue independiente del tratamiento (").

Desmielinización

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