Un problema persistenteUn problema persistente

Arlette Beltrán y Janice SeinfeldCentro de Investigación

de la Universidad del Pacífico

Agosto 2009

• Motivación• Esquema conceptual • Acciones del Estado peruano• Un modelo para los determinantes de

la desnutrición crónica infantil en el Perú

• Conclusiones

Agenda

• Perú se encuentra en el puesto 21 de 25 países.

• Solo estamos mejor que Bolivia, Ecuador, Honduras y Guatemala.

PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN CRÓNICA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN AMÉRICA LATINA

31.829.6

25.8 25.426.7

24.121.5

0

5

10

15

20

25

30

35

1992 1993-1994 1996 2000 2004 2005 2008*

• La desnutrición tuvo una reducción importante entre 1992 y 1996.

• Desde entonces han habido avances marginales, aunque en los últimos tres años se alcanzó una reducción de casi 3 puntos.

LA EMERGENCIA EN PERÚ

Prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de cinco años

31

29.529.21

27.5

25

26

27

28

29

30

31

32

2000 2005 2007 2008*

• La estimación con el nuevo estándar es aún más desalentadora: – en el Perú, casi uno de cada tres menores de cinco

años es desnutrido crónico. – la situación no ha mejorado significativamente desde

el año 2000: la tasa ha disminuido en sólo 3.5 puntos.

LA EMERGENCIA EN PERÚNuevo estándar OMS-NCHS

Prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de cinco años

CaracterísticaPrevalencia de Desnutrición Crónica* (%)

Sexo del niño  Hombres 31.9Mujeres 26.4

   Área de residencia  

Urbana 14.7Rural 44.8

   Altitud  

0-1000 m.s.n.m. 19.11000-3000 m.s.n.m. 38.1más 3000 m.s.n.m. 46.0

   Quintil de Riqueza  

Primer Quintil (más pobre) 53.2

Segundo Quintil 42.8Tercer Quintil 23.3Cuarto Quintil 11.1Quinto Quintil (más

rico) 5.5   

LA EMERGENCIA EN PERÚDisparidades entre grupos

CaracterísticaPrevalencia de Desnutrición Crónica* (%)

Nivel educativo de la madre  

Sin educación 58.7Primaria 45.8Secundaria 20.2Superior 8.3

   Nivel de anemia de la madre  

Severo 57.5Moderado 31.2Mild/No anémica 28.6

   Orden de nacimiento del niño  

1 22.72 o 3 25.84 o 5 41.46 o más 56.9

   TOTAL 29.2

Estatus nutricional infantil

Consumo de alimentos del niño

Condiciones de salud del

niño

Comunidad

Saludable

Atención de Salud

Cuidador

Preparado

Vivienda Segura

•Material de construcción del piso, techo y paredes•Acceso a agua potable y desagüe•Área de residencia •Riqueza•Altitud

Edad y sexo del niñoAfiliación a un seguro de saludLactanciaPeso al nacer

Educación y acceso a la información (vía radio TV u otros) del cuidadorEdad, nivel de anemia y número de hijos que ha tenido la madre.

Programas sociales e infraestructura de salud disponible en el distritoPobreza y desnutrición en el distrito

DETERMINANTES

SUBYACENTES

Recursos Recursos Recursos Recursos

POBREZA

Estructura económica y política

Contexto sociocultural

Recursos potenciales, medio ambiente, tecnología y

cultura

DETERMINANTES INMEDIATOS

DETERMINANTES

BÁSICOS

DETERMINANTES DE LA DESNUTRICIÓN

• Plan Nacional Concertado de Salud (2007), 3er objetivo sanitario nacional 2007-2020: ““Reducir la prevalencia de desnutrición Reducir la prevalencia de desnutrición crónica y anemia en niñas y niños crónica y anemia en niñas y niños menores de 5 años, especialmente de las menores de 5 años, especialmente de las regiones con mayor pobreza”.regiones con mayor pobreza”.

• El MMM 2010-2012 mantiene la reducción de la desnutrición crónica como uno de sus objetivos económicos y sociales.

¿QUÉ HA HECHO EL ESTADO?

• Estrategia de intervención articulada de las entidades públicas y privadas, vinculadas con el objetivo de superación de la pobreza y desnutrición crónica infantil.

• Se basa en el desarrollo de una gestión por resultados.• Su objetivo al 2011 es disminuir:

– la pobreza en 30 puntos porcentuales, y– la desnutrición crónica, en niños y niñas menores de 5

años en 9 puntos porcentuales.• Se basa en una gestión articulada en dos niveles:

– Horizontal: coordinación multisectorial e interinstitucional de las diferentes entidades del Gobierno Nacional.

– Vertical: gestión de programas y servicios en los tres niveles de gobierno.

LA ESTRATEGIA NACIONAL CRECER

INTERVENCION INTEGRAL EN NUTRICIÓN

• Es uno de los cinco programas implementados por el gobierno desde el 2008, en el marco del Presupuesto por Resultados.

• Unidades ejecutoras vinculadas con objetivos nutricionales se articulan en él para formular su presupuesto.

• El esquema lógico del PAN “…considera la multicausalidad de la desnutrición…por lo que se necesitan intervenciones de carácter multisectorial”.

• La estrategia se concentra en tres actividades: – Reducir la incidencia de bajo peso al nacer, – Mejorar la alimentación y nutrición del menor de 36

meses, y – Reducir la morbilidad por IRA, EDA en menores de 24

meses.

EL PROGRAMA ARTICULADO DE NUTRICIÓN (PAN)

EJECUCIÓN PRESUPUESTAL PAN 2008

Proyectos

Presupuesto Institucional Modificado

(PIM)

Presupuesto Ejecutado

Porcentaje

Ejecutado

Conducción de de la Estrategia 33,174,773 24,538,582 74.0%

Mejorar la alimentación y nutrición del menor de 36 meses 629,583,087 502,037,286 79.7%

Reducción de la morbilidad en IRA, EDA y otras enfermedades prevalentes 162,717,474 144,397,349 88.7%

Reducir la incidencia de bajo peso al nacer 57,166,628 53,391,330 93.4%

Promoción del acceso a la atención pública 44,905 44,852 99.9%

Mejorar la alimentación y nutrición del niño mayor a 36 meses 312,764,098 312,764,058 100.0%

Construcción de letrinas 3,311,504 1,994,216 60.2%

Construcción de planta de tratamiento de aguas 129,982 69,052 53.1%

Mejoramiento de planta de tratamiento de aguas 116,709 17,952 15.4%

TOTAL1,199,009,1

601,039,254,6

77 86.7%

• Los la complementación alimentaria son los que muestran mayor retraso en ejecución financiera: monitoreo y control, y componente educativo del PIN (municipios saludables, familias saludables, instituciones educativas saludables, etc.).

• Inconsistencias entre el grado de ejecución física y el grado de

ejecución financiera: no se están vinculando efectivamente los recursos a resultados esperados.

• Se observan desigualdades en el avance de distintas unidades ejecutoras y gobiernos regionales, lo cual exacerba las diferencias existentes entre las regiones del país.

EJECUCIÓN PRESUPUESTAL PAN 2008

ASIGNACION PRESUPUESTAL PAN 2009

1,052 millones de soles

LA REFORMA 2006EL PIN

Tipo de Programas Programas antes de la reforma

Programas después de la reforma

Programas Nutricionales

Programas de Complementación

Alimentaria

Programas de Emergencia

•PACFO•PANFAR•Comedores Infantiles•CEIs – PRONOEIs•Desayunos Escolares•Almuerzos Escolares

•Comedores Populares•Atención a niños y adolescentes y otros grupos en riesgo

PIN

Transferidos a los gobiernos locales

(descentralización)

Niños menores de 12 años, mujeres

embarazadas y que dan de lactar.

Familias, niños, adolescentes y otros en

riesgo.

Familias afectadas por una situación de emergencia que pone en riesgo la disponibilidad y el acceso a alimentos.

Dos sub-programas:– El sub-programa infantil (PACFO, PANFAR, y Comedores

Infantiles)– El sub-programa escolar (Almuerzos y Desayunos

Escolares)

¿Cómo funciona el PIN?• Componente Alimentario.

– La distribución para el subprograma infantil se hace en establecimientos de salud y está dirigido a:

• Los niños entre seis meses y tres años de edad. • Las mujeres embarazadas y dando de lactar.

– En el caso del subprograma escolar, las raciones son dadas a diario en cada institución educativa, cinco días a la semana, durante el año escolar.

• Los niños de los CEIs y PRONOEIs, y del nivel primario reciben desayunos y almuerzos, especialmente los del primer quintil de ingresos.

LA REFORMA 2006EL PIN

• Componente educativo Oferta de entrenamiento y capacitación nutricional a las

comunidades (buenas prácticas de higiene, nutrición y salud), a través de visitas domiciliarias y sesiones demostrativas.

Incluye también la instalación de cocinas mejoradas y letrinas en los hogares más pobres.

Descentralización del PIN• El PIN se encuentra en proceso de descentralización desde el

2007, aunque el plazo se ha ampliado a diciembre de 2009. • Los riesgos de la descentralización tienen que ver con las

limitadas capacidades de gestión y de ejecución del gasto de los gobiernos subnacionales, así como con la falta de alineación entre las prioridades nacionales y las del resto de niveles de gobierno.

LA REFORMA 2006EL PIN

• Del total de atenciones del PRONAA en el 2006 (tres millones y medio) más de la mitad correspondía a Desayunos y Almuerzos Escolares (58%).

• Si observamos las cifras 2008 y 2009 se comprueba que no se ha avanzado en la focalización en niños menores de 3 años: la importancia relativa de la atención a escolares ha aumentado de 40% el 2008, a 42% en el 2009 (presupuesto institucional).

DISTRIBUCION PRESUPUESTAL DEL PIN

Distribución del Presupuesto Ejecutado por el PIN, 2008

Distribución del Presupuesto Institucional Modificado PIN (10 de Agosto de 2009)

Menores de 36 meses

32%

Sub-Programa

Pre-Escolar13%

Sub-Programa

Escolar42%

Madres gestantes

6%

Madres en lactancia

4%

Comunidades Municipios

IEs y Familias Saludables

3%

Menores de 36 meses y Madres

Lactantes41%

Sub-Programa

Pre-Escolar11%

Sub-Programa Escolar

40%

Madres gestantes

6%

Comunidades Municipios IEs

y Familias Saludables

2%

• El análisis de la ejecución presupuestal a agosto de 2009 revela una situación aún peor: el gasto ejecutado a esa fecha se ha dirigido en un 64% hacia el programa escolar.

Distribución del Presupuesto Ejecutado 2009 PIN- Al 10 de Agosto del 2009

Menores de 36 meses13%

Sub-Programa Pre-Escolar

12%

Sub-Programa Escolar

64%

Madres gestantes

5%

Madres en lactancia

4%

Comunidades Municipios IEs

y Familias Saludables

2%

DISTRIBUCION PRESUPUESTAL DEL PIN

• Metodología: – Estimación de demandas condicionales para la

desnutrición infantil (basado en Becker (1965))

– Dos modelos: • Muestra nacional completa• Muestra para los dos quintiles de ingreso más pobres

– Modelo logístico:• Variable dependiente binomial: indicador de desnutrición

crónica

– Modelo considera problema de variables endógenas

MODELO DE DETERMINANTES DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL PARA EL PERÚ

• Información:– ENDES Continua 2004-2007– Información de beneficiarios y gasto del PIN a

nivel distrital – Número de establecimientos de salud y de

recursos humanos del MINSA a nivel distrital (MINSA)

– Indicadores distritales de pobreza (FONCODES).

MODELO DE DETERMINANTES DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL PARA EL PERÚ

• Variables independientes:

MODELO DE DETERMINANTES DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL PARA EL PERÚ

Variable

Elasticidad (cambio

porcentual)

Efecto Impacto (cambio

absoluto)

Peso al nacer -2.1572 -0.00014

Sexo del niño -0.4777 -0.06805

Edad de la madre -0.4566 -0.00333

Raciones de alimentos per cápita provistas en el distrito por el PIN (VI)

-0.5621 -0.0049

Tasa de desnutrición crónica de niños entre 6 y 9 años del distrito

0.6014 0.5306

MODELO DE DETERMINANTES DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL PARA EL PERÚ

Las variables más importantes del modelo completo

VariableElasticidad

(cambio porcentual)

Efecto Impacto (cambio

absoluto)Peso al nacer -1.4388 -0.0002Variedad en la alimentación (VI) -0.4632 -0.0345Acceso a agua potable y desagüe -0.0240 -0.0734Uso de adecuado combustible para cocinar -0.0266 -0.2239Piso acabado -0.0109 -0.1222Raciones de alimentos per cápita provistas en el distrito por el PIN (VI)

-0.3678 -0.0044

Tasa de desnutrición crónica de niños entre 6 y 9 años del distrito

0.3980 0.4666

Puestos de salud per cápita del distrito -0.0672 -50.5788Nutricionistas por cada 10,000 habitantes en el distrito

-0.0291 -0.0561

MODELO DE DETERMINANTES DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL PARA EL PERÚ

Las variables más importantes del modelo para los más pobres

Estrategia de Política

Para reducir la tasa de desnutrición en 1% por un año

A un costo de:(dólares)

PIN Las Raciones PIN deben incrementarse 4% 2,580,516

Agua Potable y Desagüe

El número de hogares con acceso a agua potable y desagüe debe incrementarse 42% (111 mil hogares) 14,651,442

Cocinas Mejoradas

El número de hogares que usan combustible adecuado para cocinar debe aumentarse 37% (50 mil hogares) 122,604

Piso AcabadoEl número de hogares con piso acabado debe incrementarse 92% (122 mil viviendas)

6,836,198

Puestos de Salud

El número de puestos de salud en cada distrito debe aumentar 15% (727 puestos adicionales)

4,427,869

NutricionistasEl número de nutricionistas en cada distrito debe aumentar 34% (53 nutricionistas)

371,000

MODELO DE DETERMINANTES DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL PARA EL PERÚ

Análisis Costo-Efectividad

Variable de Política

Cantidad que instalar

Costo (dólares)

Costo per cápita

(dólares)

Agua potable y Desagüe

Instalación de agua potable y letrina ventilada

99 99

Cocinas Mejoradas Cocina mejorada 16.13 16.13

Piso acabadoInstalación de piso de concreto

367.3 367.3

Raciones PIN360 raciones para el niño al año desde 2009 hasta 2015

0.22 por día 404.19

Puestos de Salud3 en el distrito por 7,100 habitantes

39,857 por puesto 16.85

Nutricionistas1 por dos distritos de 7,100 habitantes (en cada distrito)

36,613.8 por nutricionista

2.56

TOTAL 906.03

MODELO DE DETERMINANTES DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL PARA EL PERÚ

Análisis Costo-efectividad de equipar vivienda rural carente

Política pública ve la desnutrición infantil como uno de los problemas más importantes por resolver. Sin embargo, programas no han sido lo suficientemente efectivos. Se crea Estrategia CRECER. Se crea el PAN.

Modelo de determinantes de la desnutrición infantil (Beltrán y Seinfeld, 2009) muestra impactos importantes de variables de política, diferenciándolas por quintiles de ingreso distritales.

Experiencias internacionales muestran lecciones para el caso peruano: Hay que considerar la integralidad de las atenciones. El monitoreo a todos los niños que se benefician de la ayuda es

fundamental. Amplia cobertura pero basado en un sistema de focalización.

CONCLUSIONES

Muchas gracias