INTRODUCCIONEn el reposo, el ano forma un ángulo aproximado de 90 grados con el

eje del recto. Durante la contracción voluntaria, este ángulo se torna

más agudo mientras que se vuelve más obtuso durante la defecación.

El esfínter anal interno está formado por músculo liso que genera una

actividad mecánica que contribuye a su presión de reposo en un 70% a

85%, pero sólo en un 40% luego de la distensión súbita del recto y en

65% luego de su distensión constante.

Así, este esfínter es principalmente responsable del mantenimiento de

la continencia en el reposo.

El ano se encuentra cerrado normalmente por la actividad tónica de

este esfínter. Esta barrera se refuerza mediante la contracción

voluntaria del esfínter anal externo. Los pliegues de la mucosa anal,

junto con los almohadones vasculares expansibles, proveen un cierre

hermético.

La región anorrectal se encuentra

ricamente inervada por fibras

sensitivas, motoras y autonómicas.

El nervio principal es el pudendo, que

surge de los nervios sacros S2, S3 y

S4 e inerva el esfínter anal externo.

Este nervio es mixto ya que tiene

funciones motoras y sensitivas.

Su bloqueo crea una pérdida de la

sensación de la piel perineal y de la

genital, la abolición de los reflejos

contráctiles anorrectales y debilidad

en el músculo esfinteriano, pero no

afecta la sensación rectal.

•NEUROPATÍA DEL NERVIO PUDENDO

Esta condición no es realmente una coccigodinia( dolor en el area

del coccix), ya que el cóccix no está implicado. Pero puede ser

una causa de dolor al sentarse y por tanto confundirse con

coccigodinia.

El nervio pudendo transmite los impulsos nerviosos desde los

genitales externos, la parte baja del recto y el perineo (entre los

genitales y el ano).

La neuropatía es una enfermedad o un daño en los nervios, de

forma que la neuropatía del nervio pudendo puede causar

síntomas en estas zonas. Algunas personas padecen sobre todo

dolor rectal, en ocasiones con problemas para defecar. Otros

padecen sobre todo dolor en el perineo o los genitales.

Los síntomas pueden incluir punzadas dolorosas

o quemazón, hormigueo, entumecimiento o

hipersensibilidad. Con frecuencia los síntomas

se agravan al sentarse, mejorando al levantarse

o tumbarse.

El daño sobre el nervio pudendo puede producirse por un

traumatismo, como una cirugía en la región pélvica, caídas,

accidentes en bicicleta, el parto, o en ocasiones incluso por un

estreñimiento grave.

Puede producirse también por una presión mantenida a lo largo

del tiempo, como montar en bicicleta o el levantamiento de pesas

que conlleva tensión en los músculos pélvicos. También puede

producirse por algunas enfermedades, como la diabetes o la

esclerosis múltiple.

Un traumatismo puede causar el estiramiento o la compresión

directa del nervio, o puede originar una fibrosis que provoca un

pinzamiento del nervio.

•TRASTORNO ESFINTERIANO POR TRAUMATISMO

OBSTETRICO

Es la causa mas común; sin embargo, no queda claro por qué las

mujeres que presentaron estos traumas a los 20 o 30 años no

presentan de forma típica incontinencia fecal hasta los 50 años.

La lesión puede involucrar el esfínter anal interno, el externo, los

nervios pudendos o una combinación de estas estructuras.

En un estudio prospectivo, el 35% de las mujeres primíparas

mostraron algún signo de trastorno esfinteriano luego del parto

vaginal.

Otros factores de riesgo asociados son el uso de fórceps, la

prolongación de la segunda etapa del parto, el peso elevado

del bebé al nacimiento.

Más aun, los desgarros peritoneales, aun luego de haberse

reparado cuidadosamente, pueden estar asociados con

incontinencia y las pacientes pueden presentarlos varios

años después del parto.

Se cree que la episiotomía (realización de una incisión

quirúrgica en la zona del perineo femenino, que comprende

piel, plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la

de ampliar el canal "blando" para abreviar el parto y

apresurar la salida del feto) es un factor de riesgo para la

alteración del esfínter anal, ya que en un estudio la

episiotomía medial se asoció con un riesgo 9 veces mayor

de trastornos del esfínter anal.

Es más común en la mujer y puede manifestársele en cualquier

edad, siendo rara antes de la tercera década.

La mayoría de los pacientes admiten que hacen grandes

esfuerzos en la defecación.

El esfuerzo continuado y complementado o favorecido por el

incremento de la presión intraabdominal, transmitida a través

de la pared anterior del recto, hace que la mucosa se prolapse

dentro.

•SÍNDROME DEL PERINEO DESCENDIDO

Cuando el suelo pélvico desciende, el nervio pudendo y

sus ramas, que inervan el esfínter externo y el elevador del

ano, son distentidas, apareciendo una neuropatía.

La función nerviosa, neurológica, puede quedar seriamente

afectada por esta distensión forzada y esto puede ser la

causa de un esfínter externo y un dolor perineal en la

experiencia de estos pacientes.

Los potenciales electromiográficos registran, desde el

esfínter externo durante el tenso esfuerzo, una inhibición

rápida en el paciente con suelo pélvico descendido.

•HIPERTROFIA MUSCULAR DEL ESFINTER

ANAL INTERNO

La hipertrofia muscular del esfínter anal interno fue descrita por

primera vez hace unos años y ha recibido probablemente menor

atención de la que merece.

Se han descrito formas familiares de transmisión autosónica

dominante, pero no se conoce su incidencia.

A la exploración física se detecta una masa esfinteriana anal muy

aumentada de tamaño. A veces, el propio paciente se ha

apercibido de la misma.

La masa muscular puede simular un tumor anal y a veces dificulta

el tacto rectal. Es característico que la consistencia y el volumen

de la masa puedan variar a lo largo del tiempo en función del

grado de contracción muscular, que suele ser oscilante.

Generalmente no se aprecia una fisura anal

La hipertrofia esfinteriana se manifiesta clínicamente como

episodios de proctalgia fugax (es un espasmo del esfínter anal

que causa un dolor episódico intenso). Suele ocurrir durante el

sueño y el dolor puede durar desde menos de un minuto hasta más

de treinta.

La mayoría de los pacientes afectados sufren menos de seis

episodios por año y pueden pasar muchos meses sin sufrir uno.,

pero otras veces con ritmo regular y en estos casos se puede

evidenciar manométricamente la relación entre contracción y dolor.

En algunos pacientes los episodios de hipertonía y

proctalgia se repiten de forma horaria, impidiendo el

descanso nocturno.

Frecuentemente existe el antecedente de esfinterotomía

anal (sección del tercio distal del esfínter interno), por un

diagnóstico a veces difícil de confirmar de fisura anal, sin

que se solucione el cuadro de proctalgia.

Los pacientes presentan estreñimiento con dificultad

expulsiva seguidamente.