Trastornos psicticos

Trastornos psicticosEsquizofreniaTrastorno de ideas delirantes persistentesTrastorno esquizoafectivoOtros trastornos psicticos

T mentales y del comportamientoPsicosis

Neurosis

PSICOSIS (ruptura biogrfica)Prdida del juicio de realidad Deterioro del funcionamiento mental

DeliriosAlucinacionesLenguaje y comportamiento desorganizadosConfusin mentalDeterioro grave del funcionamientopersonal y social

NEUROSIS (continuidad biogrfica)Juicio de realidad conservadoAnsiedad Funcionamiento social

y personal dentro de los lmites aceptables

Esquizofrenia

Esquizofrenia (CIE-10, OMS)Distorsiones fundamentales y tpicas de:

La percepcin (alucinaciones)El pensamiento (delirios)Las emociones (embotamiento, inadecuacin)La claridad de conciencia y la capacidad intelectual suelen estar conservadas

Con el tiempo pueden presentar dficit cognitivosCurso crnicoProduce incapacidad personal y sociolaboralEscasa conciencia de enfermedad

EpidemiologaPrevalencia: 1%Edad inicio: PRECOZ

V: 15-25 aM: 25-35 a De inicio tardo: >45 a V = M

Edad de inicio + precozPeor funcionamiento premrbido> probabilidad de sntomas Peor Px+ en: nacidos en invierno,

EtiopatogeniaFactores genticosFactores biolgicos: Hiptesis DAFactores psicosociales y ambientales

Factores inmunolgicos: nacimientos enero-abrilMigracin, consumo de sustancias

Gentica de la esquizofreniaHeredabilidad de la esquizofrenia: 60%Enfermedad genticamente compleja

Claro componente genticoNo se ajusta al modelo mendeliano

Hiptesis dopaminrgica de la esquizofrenia

*Diapositiva animada.Segn los primeros trabajos efectuados por el Dr. Arvid Carlsson y las evidencias cada da ms slidas, la principal hiptesis fisiopatolgica de la esquizofrenia es que dicha enfermedad se asocia con una alteracin de la neurotransmisin de la dopamina en el cerebro1-3. Se han descrito las 4 siguientes vas dopaminrgicas mayores: La va mesolmbica, que se origina en el rea tegmental ventral del mesencfalo e inerva el estriado ventral (ncleo accumbens), el tubrculo olfatorio y partes del sistema lmbico. La va mesocortical, originada tambin en el rea tegmental ventral del mesencfalo, inerva reas del crtex frontal. Se piensa que esta va participa en algunos aspectos del aprendizaje y de la memoria. La va nigroestriatal, que participa en el control del movimiento. La va tuberoinfundibular, que se proyecta desde el hipotlamo hasta la hipfisis anterior y que controla la secrecin de prolactina. Se piensa que los sntomas positivos de la esquizofrenia se producen como consecuencia de una hiperactivacin de la va mesolmbica. Los sntomas negativos y algunos sntomas cognitivos de la esquizofrenia se han asociado con una disminucin de la actividad de la dopamina en la va mesocortical .El objetivo global del tratamiento es reducir la actividad de las vas hiperactivas inductoras de psicosis e incrementar la actividad de las vas hipoactivas, que parecen ser responsables de los sntomas negativos y cognitivos, conservando al mismo tiempo la actividad de las vas que regulan el movimiento motor y la secrecin de prolactina. Los efectos teraputicos de los APS en la esquizofrenia se han asociado desde siempre al bloqueo del receptor D2 en el tracto mesolmbico. Cuando dicho bloqueo de receptores D2 se produce en la va tberoinfundibular, concretamente en las clulas hipofisarias secretoras de PRL, se inhibe el efecto reductor de su secrecin mediado por dopamina dando lugar a hiperprolactinemia como efecto indeseado (Seeman 2002). La accin antagonista D2 de los neurolpticos tpicos y algunos atpicos en dicha va tberoinfundibular parece ser por tanto el mecanismo por el que stos producen elevacin de la prolactina (Marken,1992; Kunwar, 2003). De Visser y cols (2001) sugieren que el aumento de prolactina es proporcional a la mayor afinidad del frmaco por los receptores del tipo D21.Carlsson A. The dopamine theory revisited. In: Hirsch SR, Weiberger DR, eds. Schizophrenia. Oxford, UK: Blackwell Science; 1995; 379.2.Laruelle M, Abi-Dargham A. Dopamine as the wind of the psychotic fire: new evidence from brain imaging studies. J Psychopharmacol. 1999; 13: 358.3.Seeman P. Antipsychotic drugs, dopamine receptors, and schizophrenia. Clin Neurosci Res. 2001; 1: 53.

Clnica: Sntomas +No sntomas ni signos patognomnicos

PositivosExceso o distorsin de la funcin normal Delirios Alucinaciones Pensamiento y Lenguaje desorganizado Afecto inapropiado Conducta desorganizada

Ideas delirantes: Alt. contenido pensamientoIdeas absolutamente falsas, conviccin absoluta e inmodificables.

Influyen en el comportamiento del pacienteDiferencias frente a las del t de ideas delirantes persistentes: menor sistematizacin.Temas del delirio

Paranoide: persecucin y referenciaBizarro: altamente improbables (muy fantsticas)De control, robo o transmisin del pensamiento: Sntomas de 1 orden (Schneider)

Alucinaciones: Alt. sensopercepcinPercepcin sin objetoAuditivas las ms frecuentes

Voces que comentan, discuten o se pelean, y pensamientos audibles: Sntomas de 1 orden (Schneider)Visuales (organicidad)Tctiles (delirium tremens)OlfativasGustativasSomticas

Afecto inapropiado

Sntomas psicomotoresEstupor y MutismoExcitacinObediencia automticaNegativismoRigidez Catalepsia

Adopcin y mantenimiento voluntario de posturas extravagantes e inadecuadasFlexibilidad crea

Mantenimiento de posturas impuestas desde fuera

Clnica: Sntomas No sntomas ni signos patognomnicos

NegativosDefecto o prdida de la funcin normal Embotamiento afectivo Pobreza pensamiento y lenguaje Abulia Aislamiento social Anhedona

Embotamiento afectivoRespuesta afectiva disminuidaExpresin facial inmutableContacto pobre

Ausencia de contacto visual

Clnica: Otros sntomasDefectos cognitivos

Deterioro de atencin y concentracinMemoria y aprendizaje pobresDificultades en el pensamiento abstractoAlteraciones del ritmo sueo-vigiliaAngustia-depresinAbuso de sustancias (tabaco, cafena, cannabis)Falta de insight (conciencia de enfermedad)

Problemas de cumplimiento teraputicoNo sntomas ni signos patognomnicos

Esquizofrenia

Esquizofrenia

Criterios diagnsticos DSM-IV-TRSntomas caractersticos 2, presentes durante una parte significativa de 1 mesIdeas delirantesAlucinacionesLenguaje desorganizadoComportamiento catatnico o gravemente desorganizadoSntomas negativos1 slo si Delirios bizarros o Alucinaciones de 1 orden de Schneider (Voz que comenta las acciones, pensamientos del paciente o Voces que conversan entre s)Disfuncin sociolaboral -NO en la CIE-10-

Criterios diagnsticos DSM-IV-TRDuracinAl menos 6 meses: Prdromos + Fase Activa (criterio A, al menos 1 mes) + Fase ResidualCIE-10: slo exige 1 mes de Fase Activa

Criterios diagnsticos DSM-IV-TRNo T Esquizoafectivo ni Del Humor con sntomas psicticosNo por sustancias (drogas, frmacos) o enfermedad somtica

Subtipos diagnsticosDSM-IV-TR

ParanoideDesorganizadaCatatnicaIndiferenciada

ResidualCIE-10

Hebefrnica

Simple

Depresin postesquizofrnica Slo descritas en la CIE-10

ParanoideLa ms frecuenteLa de inicio ms tardoLa de mejor Px

Ideas delirantes (paranoide)Alucinaciones (auditivas)

ParanoidePueden existir tambin alucinaciones olfativas, gustativas, somticas (sexuales, ...). Las visuales raramente predominan

Poco llamativa la sintomatologa afectiva, de la voluntad, del lenguaje y psicomotrizEl trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda pero permite describir con claridad las ideas delirantes y las alucinaciones

Hebefrnica CIE-10- / Desorganizada DSM-IV-Inicio insidioso y curso continuo

Personalidad premrbida tmida y solitariaLa de inicio ms precozLa de peor Px

Afectividad superficial e inadecuadaDesorganizacin del pensamiento y lenguaje

Hebefrnica CIE-10- / Desorganizada DSM-IV-Comportamiento desorganizado, irresponsable, imprevisible, sin propsito y sin resonancia afectiva

Si aparecen delirios y alucinaciones son transitorios y fragmentariosRpida progresin hacia la sintomatologa negativa

CatatnicaMuy infrecuente ( sustrato biolgicoTto: TEC

Predominio de sntomas psicomotores graves

Otros subtiposIndiferenciadaSimple (NO en DSM-IV)

No muy frecuenteDesarrollo insidioso y progresivo

Comportamiento extravagante, < rendimientoDesarrollo de sntomas negativosNO EVIDENCIA DE SINTOMAS + CLAROS

Otros subtiposResidual

Durante al menos 1 a: predominio claro de sndrome negativoEn el pasado al menos 1 episodio claro de esquizofreniaDepresin postesquizofrnica (NO enDSM-IV)

T depresivo (sntomas durante al menos 15 das) tras un episodio esquizofrnicoAlto riesgo de suicidio

Tratamiento psicofarmacolgicoAntipsicticos

Tpicos, de 1 generacin o neurolpticosAtpicos o de 2 generacin

Pacientes con PRIMER episodioAl menos 1 2 aosPacientes con MULTIPLES episodiosAl menos 5 aosPacientes con RIESGO VITAL (ellos / otros)De forma indefinida- de por vida

Tratamiento psicosocialEntrenamiento en aptitudes socialesCognitivo-conductualTerapia familiarPsicoeducacinTratamientos Asertivos Comunitarios

Tratamiento intensivo de los casos graves

T de ideas delirantes persistentes (paranoia)

Epidemiologa Prevalencia: 0.02-0.03%Edad media de inicio: 40 aosLigero predominio de mujeres

ClnicaDELIRIOS

Inicio insidioso Bien sistematizados, factiblesBasados en interpretaciones delirantesNo ruptura biogrfica (desarrollo paranoico)Erotomanaco o Sdr de Clrambault: + en mujeresGrandiosidadCelotpico o Sdr de Otelo: + en hombresPersecutorio: + en hombresSomtico o Psicosis hipocondraca monosintomticaMixtoInespecfico: Capgras, CotardMejor PxDSM-IV: al menos 1 mCIE-10: al menos 3 m

ClnicaOtros sntomas

AlucinacionesNo prominentesTctiles y olfatorias, en relacin con el delirioConducta rgidaAusencia de conciencia de enfermedad

Criterios diagnsticos DSM-IVIdeas delirantes no extraas de por lo menos 1 mes de duracin

CIE-10: al menos 3 mesesNunca ha cumplido el criterio A de esquizofreniaActividad psicosocial y comportamiento conservados (excepto por el impacto directo del delirio)

T Esquizoafectivo

EpidemiologaPrevalencia: 0.5-0.8%Ms en mujeres

En hombres edad de inicio ms precoz

Criterios diagnsticosEpisodio con sntomas que cumplen el criterio A de esquizofrenia + episodio depresivo >, mana o mixtoEn ese episodio hubo al menos 2 semanas de delirios y/o alucinaciones sin sntomas afectivosLos sntomas afectivos presentes en una parte sustancial de toda la evolucin (fase activa y residual)Subtipo depresivoSubtipo bipolar (manaco o mixto)

Otros T PsicticosT esquizotpicoT esquizofreniformeT psictico agudo y transitorioT inducido por sustancias

Trastorno esquizotpicoEn DSM-IV considerado t de la personalidad (cluster A)CIE-10 caracterizado por:

Comportamiento excntricoAnomalas del pensamiento ~ esquizofreniaAnomalas de la afectividad

Durante al menos 2 aos

T esquizotpicoMs en

Familiares EsquizofrnicosCreencias raras o pensamiento mgicoSuspicaz, autorreferencial pudiendo llegar a deliranteExperiencias sensoperceptivas inhabitualesRaros, excntricosAnsiedad social en relacin a temores paranoides

Dficit sociales, Distorsiones y Excentricidad

Trastorno esquizofreniformeNo existe en la CIE-10

No cumple los criterios DSM-IV para esquizofrenia

B: Recuperacin del funcionamiento anterior una vez resuelto el trastornoC: Duracin total del episodio entre 1 y 6 meses

Trastorno psictico agudo y transitorioDSM-IV

Sntomas tpicos (+)

Duracin: entre 1 da y 1 mesCIE-10

Inicio agudo: en 48 h y

Criterios temporales de los T Psicticos

TrastornoDuracinEsquizotpicoAl menos 2 aosEsquizofreniaAl menos 6 mesesEsquizofreniformeEntre 1 y 6 mesesPsictico agudo y transitorioEntre 1 da y 1 mes

Trastorno psictico inducido por sustanciasRelacin temporal clara

Durante la intoxicacin, abstinencia o dentro del mes

*Diapositiva animada.Segn los primeros trabajos efectuados por el Dr. Arvid Carlsson y las evidencias cada da ms slidas, la principal hiptesis fisiopatolgica de la esquizofrenia es que dicha enfermedad se asocia con una alteracin de la neurotransmisin de la dopamina en el cerebro1-3. Se han descrito las 4 siguientes vas dopaminrgicas mayores: La va mesolmbica, que se origina en el rea tegmental ventral del mesencfalo e inerva el estriado ventral (ncleo accumbens), el tubrculo olfatorio y partes del sistema lmbico. La va mesocortical, originada tambin en el rea tegmental ventral del mesencfalo, inerva reas del crtex frontal. Se piensa que esta va participa en algunos aspectos del aprendizaje y de la memoria. La va nigroestriatal, que participa en el control del movimiento. La va tuberoinfundibular, que se proyecta desde el hipotlamo hasta la hipfisis anterior y que controla la secrecin de prolactina. Se piensa que los sntomas positivos de la esquizofrenia se producen como consecuencia de una hiperactivacin de la va mesolmbica. Los sntomas negativos y algunos sntomas cognitivos de la esquizofrenia se han asociado con una disminucin de la actividad de la dopamina en la va mesocortical .El objetivo global del tratamiento es reducir la actividad de las vas hiperactivas inductoras de psicosis e incrementar la actividad de las vas hipoactivas, que parecen ser responsables de los sntomas negativos y cognitivos, conservando al mismo tiempo la actividad de las vas que regulan el movimiento motor y la secrecin de prolactina. Los efectos teraputicos de los APS en la esquizofrenia se han asociado desde siempre al bloqueo del receptor D2 en el tracto mesolmbico. Cuando dicho bloqueo de receptores D2 se produce en la va tberoinfundibular, concretamente en las clulas hipofisarias secretoras de PRL, se inhibe el efecto reductor de su secrecin mediado por dopamina dando lugar a hiperprolactinemia como efecto indeseado (Seeman 2002). La accin antagonista D2 de los neurolpticos tpicos y algunos atpicos en dicha va tberoinfundibular parece ser por tanto el mecanismo por el que stos producen elevacin de la prolactina (Marken,1992; Kunwar, 2003). De Visser y cols (2001) sugieren que el aumento de prolactina es proporcional a la mayor afinidad del frmaco por los receptores del tipo D21.Carlsson A. The dopamine theory revisited. In: Hirsch SR, Weiberger DR, eds. Schizophrenia. Oxford, UK: Blackwell Science; 1995; 379.2.Laruelle M, Abi-Dargham A. Dopamine as the wind of the psychotic fire: new evidence from brain imaging studies. J Psychopharmacol. 1999; 13: 358.3.Seeman P. Antipsychotic drugs, dopamine receptors, and schizophrenia. Clin Neurosci Res. 2001; 1: 53.