DESPRENDIMIENTO PREMATURO PLACENTA NORMO INSERTA (ABRUPTIO PLACENTAE)
36
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA ABRUPTIO PLACENTAE MPI Raúl Antonio Souza Calderón GUADALAJARA. JALISCO. 30/08/2013 HGR110 IMSS
-
Upload
raul-calderon -
Category
Health & Medicine
-
view
922 -
download
2
Transcript of DESPRENDIMIENTO PREMATURO PLACENTA NORMO INSERTA (ABRUPTIO PLACENTAE)
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA NORMOINSERTA
ABRUPTIO PLACENTAE
MPI Raúl Antonio Souza Calderón
GUADALAJARA. JALISCO.
30/08/2013
HGR110 IMSS
Panduro, J. y Orozco, J (2012) obstetricia. Guadalajara: Solución
Impresa.
SEPARACION DE LA PLACENTA
DE SU ZONA DE INSERCIÓN, DE
FORMA TOTAL O PARCIAL,
DESPUÉS DE LA SEMANA 20 DE
GESTACIÓN Y ANTES DEL
NACIMIENTO.
DEFINICION
MORBI-MORTALIDAD PERINATAL
Tikkanen M, Luukkaala T, Gissler M, et al. Decreasing perinatal mortality in placental abruption. Acta
Obstet Gynecol Scand 2013; 92:298.
Linduska N, Dekan S, Messerschmidt A, et al. Placental pathologies in fetal MRI with
pathohistological correlation. Placenta 2009; 30:555.
La tasa de mortalidad perinatal es de
aproximadamente 12%
La mayoría de las muertes perinatales (hasta el
77 %) ocurren en el útero.
Está implicado en hasta 10 % de los nacimientos
prematuros y la muerte perinatal está
relacionada con el parto prematuro en al menos
30 por ciento de los casos. (119 por 1000
nacidos)
INCIDENCIA
Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and
consequences. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90:140.
Complica 0.4 a 1% de los embarazos.
En una revisión, del 40 al 60 por ciento de
abruptios ocurrió antes de las 37 semanas
de gestación y el 14 por ciento se
produjeron antes de las 32 semanas.
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA
Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol 2006;
108:1005.
La causa inmediata de la separación de la
placenta prematura, es la ruptura de los
vasos maternos en la decidua basal,
lugar donde se conecta con las
vellosidades de anclaje de la placenta.
La acumulación de sangre divide la
decidua, separando una capa delgada de
decidua con su adhesión placentaria del
útero.
Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol 2006;
108:1005.
La parte desprendida de la placenta
incapaz de intercambiar gases y
nutrientes; cuando la unidad
fetoplacentaria restante no es capaz
de compensar esta pérdida de
función, el feto se ve comprometido.
La trombina
Mackenzie AP, Schatz F, Krikun G, et al. Mechanisms of abruption-induced premature rupture of the fetal
membranes: Thrombin enhanced decidual matrix metalloproteinase-3 (stromelysin-1) expression. Am J
Obstet Gynecol 2004; 191:1996.
1. Hemorragia decidual conduce a la liberación
de factor tisular (tromboplastina) a partir de
células deciduales, lo que genera trombina.
2. La hipoxia decidual induce la producción del
factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF), que actúa directamente sobre las
células endoteliales deciduales para inducir
la expresión aberrante de factor tisular.
Secuelas clínicas de la trombina.
Krikun G, Huang ST, Schatz F, et al. Thrombin activation of endometrial endothelial cells: a possible role
in intrauterine growth restriction. Thromb Haemost 2007; 97:245.
Uterotónico directo; hipertonía
uterina.
Reducción de la expresión de
receptores de progesterona en
células deciduales, inicia o contribuye
a la contractilidad uterina.
Krikun G, Huang ST, Schatz F, et al. Thrombin activation of endometrial endothelial cells: a possible
role in intrauterine growth restriction. Thromb Haemost 2007; 97:245.
Sobre expresión
de metaloprot
einasasSobreregul
ación de genes
involucrados en la
apoptosis
Citoquinas inflamatorias (predominant
emente interleucina-
8),
Ruptura
vascular
Ruptura de membranas
*
Inicio de trabajo
de parto.*
TRAUMATISMO
Cheng HT, Wang YC, Lo HC, et al. Trauma during pregnancy: a population-based analysis of
maternal outcome. World J Surg 2012; 36:2767.
Aunque en una menor proporción incluso
en trauma leve puede estar asociado con
un mayor riesgo de parto prematuro.
Trauma severo se asocia con un riesgo
seis veces mayor de desprendimiento.
USO DE COCAINA Y TABAQUISMO
-Bauer CR, Shankaran S, Bada HS, et al. The Maternal Lifestyle Study: drug exposure during
pregnancy and short-term maternal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:487.
-Kramer MS, Usher RH, Pollack R, et al. Etiologic determinants of abruptio placentae. Obstet Gynecol
1997; 89:221.
Hasta un 10% de las mujeres que usan
cocaína en el tercer trimestre tendrá un
desprendimiento de la placenta.
El tabaquismo se asocia con un riesgo 2,5 veces
mayor de desprendimiento suficientemente
grave como para causar la muerte del
feto y el riesgo aumenta en un 40%
por cada cajetilla fumada al día.
Jackson S, Fleege L, Fridman M, et al. Morbidity following primary
cesarean delivery in the Danish National Birth Cohort. Am J Obstet
Gynecol 2012; 206:139.e1.
Anomalías uterinas (el útero bicorne),
sinequia uterina, leiomioma y son
mecánica y biológicamente sitios
inestables para una implantación
placentaria; decidualización inadecuada
y/o cizallamiento.
Mujeres con
una
cesárea previa.
HIPERTENSION
Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F, et al. A comparison of no medication
versus methyldopa or labetalol in chronic hypertension during pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 1990; 162:960.
Mujeres hipertensas tienen un riesgo cinco
veces mayor de desprendimiento grave en
comparación con las mujeres normotensas y la
terapia antihipertensiva no parece reducir el
riesgo de desprendimiento de la placenta en las
mujeres con hipertensión crónica.
PRESENTACION AGUDA
Aparición brusca de sangrado vaginal.
cantidad**
De leve a moderada
abdominal y / o dolor de
espalda.
Las contracciones
son generalmente
de alta frecuencia y
baja amplitud.
El útero suele ser firme, puede
ser rígido y sensible durante
y entre las contracciones.
Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol 2006; 108:1005.
En 10 a 20 por ciento de abruptios
placentarios, los pacientes presentan sólo
trabajo de parto prematuro, y ningún o escaso
sangrado vaginal.
‘Desprendimiento oculto’ todo o la mayor
parte de la sangre se encuentra atrapada entre
las membranas fetales y la decidua.
ABRUPTIO CRONICO
Ananth CV, Oyelese Y, Srinivas N, et al. Preterm premature rupture of
membranes, intrauterine infection, and oligohydramnios: risk factors for
placental abruption. Obstet Gynecol 2004; 104:71.
Relativamente ligero sangrado intermitente, y
crónico.
Manifestaciones clínicas de placenta isquémica
que se desarrollan con el tiempo, como
oligohidramnios, retraso del crecimiento
fetal y preeclampsia.
Los estudios de coagulación son
normales.
La ecografía puede identificar un hematoma
placentario (retromembranoso, marginal o
central)
Hematomas retroplacentarios tienen un aspecto variable.
De encontrar, apoya firmemente el diagnóstico
clínico, pero está ausente en muchos pacientes.
-Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of
placental abruption. J Ultrasound Med 2002; 21:837.
-Yeo, L, Ananth, CV, Vintzileos, AM. Placental abruption, Lippincott, Williams &
Wilkins, Hagerstown, Maryland 2003.
La sensibilidad de los resultados de la
ecografía para el diagnóstico de
desprendimiento es de sólo el 25 al 50 por
ciento, pero el valor predictivo positivo
es alto (88%) cuando los hallazgos
ecográficos sugestivos de
desprendimiento están presentes.
LABORATORIALES
-de Lloyd L, Bovington R, Kaye A, et al. Standard haemostatic tests following major obstetric
haemorrhage. Int J Obstet Anesth 2011; 20:135.
-Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, et al. The decrease of fibrinogen is an early predictor of the
severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost 2007; 5:266.
Los niveles de fibrinógeno tienen la mejor
correlación con la gravedad de la hemorragia.
De ≤ 200 mg / dl se informa, tienen 100 por
ciento de valor predictivo positivo para la
hemorragia postparto severa.
Niveles de ≥ 400 mg / dl tienen un valor predictivo
negativo del 79%
Méndez Gallo OA. Hemorragias Obstétricas. En: Botero J, Júbiz A, Henao G.
Obstetricia y Ginecología texto integrado. Octava edición, Colombia: Copyright; 2008. P.
204-2006
Grado 0: Asintomática, el diagnóstico es posparto, se aprecia hematoma retroplacentario.
- Grado 1: Dolor y hemorragia leve, hipertonía uterina moderada, sin choque hipovolémico ni compromiso fetal.
- Grado 2: Mayor intensidad del dolor y la hipertonía, puede tener hemorragia abundante, el estado fetal es no tranquilizador; con inicio de alteración cardiovascular por el choque.
- Grado 3: Es grave, mayor intensidad del dolor e hipertonía, asociado a muerte fetal, choque hipovolémico en la madre y puede tener trastornos de la coagulación.
Clasificación de acuerdo a la
severidad
(Page)
CONSECUENCIAS
-Ananth CV, VanderWeele TJ. Placental abruption and perinatal mortality with preterm
delivery as a mediator: disentangling direct and indirect effects. Am J Epidemiol 2011;
-Ananth CV, Wilcox AJ. Placental abruption and perinatal mortality in the United States.
Am J Epidemiol 2001; 153:332.174:99.
Para la madre, las consecuencias potenciales de desprendimiento se relacionan principalmente con la gravedad de la separación de la placenta.
Para el feto están relacionadas tanto con la gravedad de la separación y la edad gestacional en la que se produce el parto.
Frecuencias estimadas de separación de la
placenta
Ananth CV, Berkowitz GS, Savitz DA, Lapinski RH. Placental abruption and adverse
perinatal outcomes. JAMA 1999; 282:1646.
<25 por ciento : 54%
25 a 49 por ciento de
separación: 16%
50 al 74 por ciento separación: 13%
>75 por ciento de separación: 17%
MATERNAS
FETALE/PERINATAL
Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol
Scand 2011; 90:140.
Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hadar A, et al. Incidence, obstetric risk factors and pregnancy outcome of
preterm placental abruption: a retrospective analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11:34.
Pérdida excesiva de sangre y CID.
Shock hipovolémico
Falla renal
Síndrome de distrés respiratorio del adulto.
Fallo multiorgánico.
Histerectomía periparto.
Parto por cesárea de emergencia.
Muerte.
Hipoxemia
Asfixia
RCIU
Bajo peso al nacer y / o parto prematuro.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Seki H, Kuromaki K, Takeda S, Kinoshita K. Persistent subchorionic hematoma
with clinical symptoms until delivery. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:123.
Hemorragia vaginal
Dolor abdomin
al / espalda.
Contraccions
y trabajo de parto.
placenta previa
ruptura uterina
hematoma subcorial.
sangrado vaginal
sin dolor después
de 20 semanas de
gestación
más común en
mujeres con
histerotomía
previa
diagnóstico se
realiza
generalmente
antes y no
después de 20
SDG
RECURRENCIA
-Toivonen S, Heinonen S, Anttila M, et al. Obstetric prognosis after placental abruption. Fetal Diagn Ther
2004; 19:336.-Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, et al. Recurrence of ischemic placental disease.
Obstet Gynecol 2007; 110:128.
-Melamed N, Hadar E, Peled Y, et al. Risk for recurrence of preeclampsia and outcome of subsequent
pregnancy in women with preeclampsia in their first pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;
Cinco a 15%, en comparación con una
incidencia 0,4 a 1,3 % en la población
general.
Cuando el desprendimiento es lo
suficientemente grave como para matar al
feto, hay un 7% de incidencia en un
embarazo futuro.
Mujeres con preeclampsia y restricción en el
crecimiento en el primer embarazo llevan un
mayor riesgo de desarrollar desprendimiento
de placenta en la siguiente gesta.
COMPLICACIONES
Thachil J, Toh CH. Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute
haematological management. Blood Rev 2009; 23:167.
1. Activación de la coagulación.
2. Se libera una cantidad masiva de factor tisular.
3. Se genera una enorme cantidad de trombina y
entra en la circulación materna durante un breve
período de tiempo.
4. Anula los mecanismos de control hemostático.
5. Una profunda diátesis hemorragica sistémica y,
debido a la deposición de fibrina intravascular
generalizada, lesión del tejido isquémico y una
anemia hemolítica microangiopática.
Coagulación Intravascular Diseminada [CID])
de Lloyd L, Bovington R, Kaye A, et al. Standard haemostatic tests following major
obstetric haemorrhage. Int J Obstet Anesth 2011; 20:135.
Cuando la separación placentaria
supera el 50%, la coagulación
intravascular diseminada y la muerte fetal
son comunes.
DIC ocurre en el 10 a 20 por ciento de
abruptions graves con la muerte del
feto.
Thachil J, Toh CH. Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute
haematological management. Blood Rev 2009; 23:167.
El diagnóstico de la CID aguda se
confirma mediante la demostración de una
mayor generación de trombina
(disminución del fibrinógeno) y el
aumento de la fibrinólisis (aumento de la
degradación de la fibrina productos [FDP]
y D-dímero).
Recuento de plaquetas ≥ 50.000 / microlitro
El fibrinógeno ≥ 100 mg / dl
Protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial (PTT) de menos de 1,5 veces el control
El hematocrito del 25 al 30 por ciento
En las mujeres con DIC, transfundir sangre y
productos sanguíneos para alcanzar los
niveles mínimos siguientes:
Útero Couvelaire
Panduro, J. y Orozco, J (2012) obstetricia. Guadalajara: Solución Impresa.
Sangre extravasada en el miometrio.
Atónico, propensos a la hemorragia
después del parto.
Mucho mayor riesgo para histerectomía.
Se necesita un manejo agresivo de la
atonía para prevenir DIC y exanguinación.
TRATAMIENTO
Neilson JP. Interventions for treating placental abruption. Cochrane Database Syst Rev 2012;
:CD003247.
Se recomienda el termino de embarazos a
cualquier edad gestacional complicada por
desprendimiento grave, donde la madre es
inestable (coagulopatía
significativa, hipotensión, y / o pérdida de sangre
importante en curso) y / o estado fetal no
tranquilizante.
Neilson JP. Interventions for treating placental abruption. Cochrane Database Syst Rev 2012;
:CD003247.
Parto antes de 37 semanas es indicación si surgen complicaciones adicionales:
• Restricción del crecimiento fetal
• Preeclampsia
• Ruptura prematura de membranas
• Evaluación fetal no tranquilizante
• Desprendimiento recurrente
• Inestabilidad materna.
MUERTE FETAL
El tipo de parto debe ser elegido para minimizar
el riesgo de morbilidad y mortalidad materna.
El parto vaginal es generalmente preferible.
Dado que el paciente a menudo contrae
vigorosamente, amniotomía puede ser todo lo
que se requiere para acelerar el parto. La
oxitocina se puede dar, si es necesario.
CESAREA rápida hemostasia.
RECORDAR
UpToDate ‘’ Placental abruption: Clinical features and diagnosis’’ consultado por internet el 28
agosto de 2013. http://bdigital.ces.edu.co:2577/contents/placental-abruption-clinical-features-and-
diagnosis?detectedLanguage=en&source=search_result&translation=placental+ablatio&search=pla
Los síntomas y signos de desprendimiento de la placenta aguda clásicos son sangrado vaginal, dolor abdominal, contracciones, rigidez y sensibilidad uterina y posiblemente una frecuencia cardíaca fetal anormal (FCF) el rastreo.
En el 10 a 20 por ciento de abruptions placentarios, los pacientes presentan sólo trabajo de parto prematuro, y no hay sangrado vaginal.
Algunos abruptions son asintomáticos.
La cantidad de sangrado no se correlaciona bien con el grado de hemorragia materna y no se puede utilizar como un marcador para medir la gravedad de la separación de la placenta.
Anomalías de la frecuencia cardíaca fetal sugieren separación clínicamente significativo que puede causar la muerte del feto.
Un coágulo retroplacentario es el ultrasonido clásico hallazgo de desprendimiento de la placenta, pero no siempre está presente.
¡GRACIAS POR SU ATENCION!
