GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN OFTALMOLOGA

11. - DESPRENDIMIENTO DE RETINA

CODIFICACIN DEL DIAGNSTICO DE ACUERDO AL CIE 10: Desprendimiento de la retina con ruptura: H33.0, Desprendimiento seroso de la retina: H33.2, Desprendimiento de la retina por traccin: H33.4.

DEFINICIN

El trmino desprendimiento de retina se emplea para describir la separacin de la retina

neurosensorial y el epitelio pigmentario retiniano (EPR). La acumulacin de lquido subretiniano es

una caracterstica de todos los desprendimientos de retina. Varios mecanismos son los que

mantienen fisiolgicamente adherida a la retina hacia el EPR; tales como: la fuerza mecnica de la

matriz interfotoreceptores, bomba metablica del EPR, presin osmtica de la coroides y la presin

hidrulica. Cuando las fuerzas fisiolgicas normales que mantienen el contacto entre la retina y el

EPR estn comprometidas o colapsadas, se produce un desprendimiento de retina.

CLASIFICACIN Y FISIOPATOLOGA

Existen tres tipos de desprendimiento de retina: regmatgeno, exudativo o seroso y traccional; los

dos ltimos tambin se conocen como No regmatgenos.

Regmatgeno: Este tipo de desprendimiento de retina es el ms comn. La palabra regmatgeno se

deriva del trmino griego que significa desgarro o rotura (rhegma). Este tipo de desprendimiento se

debe a uno o ms desgarros o agujeros retinianos a travs de los cuales se produce el paso de

lquido proveniente de la cavidad vtrea hacia el espacio subretiniano. El desgarro retiniano gigante

es aqul que compromete 90 o ms de la circunferencia retiniana y se desarrolla a lo largo del

margen posterior de la base del vtreo; estos desgarros se observan con mayor frecuencia en

pacientes jvenes del sexo masculino y miopas mayores de 8 dioptras con incremento en la longitud

axial, todos los desgarros gigantes exigen atencin operatoria y en virtud de la gravedad de sus

secuelas se consideran una urgencia mdica quirrgica. En ms del 90% de los casos es posible

identificar la lesin causal, el hallazgo biomicroscopico de pigmento en el vtreo polvo de tabaco,

indica un desgarro retiniano hasta no demostrarse lo contrario. La incidencia del desprendimiento de

retina regmatgeno en la poblacin normal es del 0.02 %, en la poblacin miope del 2 al 5% y en

pacientes operados de catarata vara del 1 a 7% dependiendo de la tcnica quirrgica empleada y de

la existencia o no de complicaciones transoperatorias.

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Traccional: La separacin de la retina neurosensorial y del epitelio pigmentario ocurre por efecto

mecnico secundario a las fuerzas de traccin generadas por adhesiones vitreoretinianas

patolgicas. Es la segunda causa ms frecuente de desprendimiento de retina. Este tipo de

desprendimiento se observa generalmente en la retinopata diabtica, vitreoretinopata proliferativa,

retinopata del prematuro, entre otras.

En el desprendimiento de retina de tipo traccional las fuerzas de traccin pueden producirse dentro

del cuerpo vtreo, en la superficie de la retina o incluso por debajo de la retina. Los componentes

celulares de estas membranas traccionales suelen ser fibroblastos, clulas gliales y clulas del EPR.

Seroso o Exudativo: A este tipo de desprendimiento se le relaciona con algn trastorno ocular

subyacente en la que No exista lesin predisponente (desgarro o agujero retiniano) o alguna fuerza

traccional sobre la retina; produciendo as la acumulacin de lquido subretiniano. Este

desprendimiento es el resultado de la acumulacin de lquido subretiniano secundario a

enfermedades de la coroides, EPR o retina. Fisiopatolgicamente se producen cuando el balance

entre la produccin de lquido y su absorcin se altera; las enfermedades inflamatorias y lesiones

neoplsicas son las principales causas. Una caracterstica semiolgica de importancia para el

diagnstico diferencial en estos casos es la variacin de la localizacin del rea del desprendimiento

de acuerdo con los cambios de posicin del paciente; esto se debe al desplazamiento del lquido

subretiniano.

CUADRO CLNICO

Los sntomas caractersticos del desprendimiento de retina incluyen aparicin sbita de fotopsias,

miodesopsias, escotomas, disminucin de la agudeza visual o visin borrosa y metamorfopsia. Debe

registrarse un examen oftalmolgico completo con el fin de registrar la agudeza visual del paciente,

reflejos pupilares, motilidad ocular, estado de la crnea y cristalino, extensin y propiedades del DR.

La oftalmoscopa indirecta debe acompaarse de una buena tcnica de indentacinescleral; as como

el uso de lentes de contacto. La realizacin de un dibujo del fondo de ojo es de gran ayuda y debe

obtenerse en todos los casos de desprendimiento de retina. Por lo regular, la presin intraocular

(PIO) es menor en el ojo con desprendimiento de retina y puede haber diferencias hasta de 10mmHg

respecto del ojo contralateral.

En algunos individuos la PIO es tan baja que no puede registrarse. Por el contrario, en raras

ocasiones se observa elevacin paradjica de la PIO en personas con desprendimiento de retina,

casi siempre refractaria a tratamiento mdico y que mejora semanas despus de la reaplicacin de la 45

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retina; este fenmeno se conoce como Sndrome de Schwartz-Matzuo o glaucoma relacionado con

segmentos externos de fotoreceptores. Cuando el desprendimiento de retina es crnico pueden

observarse en la exploracin oftalmolgica lneas de demarcacin y quistes intraretinianos.

ESTUDIOS DE GABINETE

En la gran mayora de los pacientes una exploracin adecuada en el consultorio permite hacer el

diagnstico si los medios refractivos oculares estn transparentes; cuando no es as, ya sea por

opacidad en la crnea, presencia de catarata o hemorragia en el vtreo, la ecografa ocular es un

mtodo diagnstico de gran utilidad. La ecografa ocular utiliza el ultrasonido pulstil reflejado, que

permite valorar los tejidos oculares en forma topogrfica, cintica y cuantitativa de manera dinmica

aunque los medios oculares estn opacos y esto lo realiza de dos maneras: unidimensional (modo A)

y bidimensional (modoB). De esta manera, podemos valora la presencia de hemorragias

intraoculares (hemorragia vtrea), membranas vtreas o ciclticas, desprendimiento de vtreo posterior,

desprendimiento de retina y movimiento de la misma; as como la presencia de quistes. Es invaluable

para la deteccin de tumores intraoculares, permite hacer mediciones y detectar tambin cuerpos

extraos intraoculares principalmente en casos de trauma ocular.

TRATAMIENTO

En cuanto al tratamiento del desprendimiento regmatgeno de la retina es necesario reaplicarla lo antes posible, detectar la lesin causal y cerrar o sellar dicha anomala. El grado de dificultad para

llevar a cabo dicho propsito no depende de la extensin del desprendimiento sino del tamao,

localizacin y nmero de lesiones. Los objetivos fundamentales del tratamiento quirrgico del

desprendimiento de retina son: a) bloquear la lesin, b) crear una adhesin coriorretiniana en el sitio

de la lesin y c) drenar el lquido subretiniano (exodrenaje o endodrenaje); todo esto se puede

realizar mediante varias tcnicas dependiendo del tipo de desprendimiento, tipo de lesin o agujero

causal, cronicidad y presencia o no de vitreoretinopata proliferativa. Los procedimientos que pueden

considerarse para reparar un desprendimiento de retina regmatgeno son: Neumoretinopexia,

Retinopexia o Cerclaje Escleral y Vitrectoma va pars plana.

En el desprendimiento de retina traccional la base del tratamiento es disminuir o eliminar la traccin ya sea sobre la superficie de la retina o incluso hasta por debajo de la misma cuando sea

necesario; de esta manera se lograr reaplicar la retina; sin embargo, cabe destacar que las

membranas que se forman en el desprendimiento de retina traccional tienen fuerza, resistencia y

funcionan como vectores de traccin por lo que debe realizarse delaminacin, segmentacin o

peeling con cautela de las mismas dependiendo su configuracin para eliminar totalmente la traccin 46

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que producen. Finalmente, el tratamiento del desprendimiento de retina de tipo seroso o exudativo es variable dependiendo de la causa por lo que es indispensable realizar un estudio no slo

oftalmolgico sino general al paciente que lo presenta para identificar la causa y as otorgar un

tratamiento especfico.

PRONSTICO: Depende del tipo de desprendimiento, de la antigedad del mismo, de las

condiciones sistmicas asociadas, del estado de la retina y del estado ocular del paciente.

COMPLICACIONES POSTQUIRRGICAS: Incluyen el desprendimiento de retina recidivante a corto

o largo plazo, vitreoretinopata proliferativa, hipertensin ocular, glaucoma, desprendimientos

coroideos, catarata, prdida de percepcin visual permanente, hemorragia transoperatoria o

postoperatoria, endoftalmitis y Ptisis bulbi.

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PRDIDA INDOLORA DE LA VISIN INTRAOCULAR O DEL CAMPO VISUAL

Disminucin de Agudeza Visual Fotopsias Metamorfopsias

Membranas sobre la superficie de la retina con traccin

Antecedentes de miopa, traumatismo ocular o historia familiar de desprendimiento de retina.

Sospechar desprendimiento de retina.

S

SI S

SI

Agujero o desgarro retiniano + Lquido subretiniano

Lquido subretiniano que cambia configuracin con la posicin del paciente + Ausencia de desgarros o agujeros + ausencia de membranas

Ciruga

Exmenes de laboratorio y gabinete para estudio sistmico y oftalmolgico

l

Tratamiento sistmico de acuerdo a causa subyacente

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