LIBERACIÓN DE LIBERACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA

JAEL JOSE HERRERA VASQUEZMR2 ANESTESIOLOGIA

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

Destete O “Weaning” : es el período de retirada de la VM que culmina con el restablecimiento del eje faringo-laringo-traqueal mediante la extubación(TET ó la cánula traqueal).Aproximadamente el 42% del tiempo en VM toma el proceso de destete. Presenta 02 tiempos:

RETIRO O DESCONEXION

DEL VMEXTUBACION

DEFINICIONES GENERALES

DEFINICIONES GENERALESDEFINICIONES GENERALES

DESCONEXIÓN: DESCONEXIÓN: es la interrupción transitoria de la VM es la interrupción transitoria de la VM conservando la vía aérea artificial. Puede terminar en destete conservando la vía aérea artificial. Puede terminar en destete o reconexión.o reconexión.

DESTETE DIFÍCIL: aquel paciente que no tolera 2h de aquel paciente que no tolera 2h de prueba de respiración espontánea (tubo en T).prueba de respiración espontánea (tubo en T).

FRACASO DEL DESTETE:Reintubación o reconexión al VM del paciente en las Reintubación o reconexión al VM del paciente en las primeras 48h.primeras 48h.

ÉXITO DEL DESTETE : Tolerancia alTolerancia al Destete del Destete del Ventilador mayor de 48 horas.Ventilador mayor de 48 horas.

Músculo Corazón PulmónProducción CO2

Consumo O2

Espira CO2

Inspira O2Transporta

Metabolismo – medio interno

Fisiopatología de la dependencia del VMFisiopatología de la dependencia del VM

Desequilibrio entre la Carga y la Capacidad del sistema respiratorio para afrontar una ventilación espontánea

FALLA VENTILATORIA

Depresión del CR

Neuropatía

Trastornos musculares

Pared anormal

Demanda ventilatoria

Cargas resistivas

Ventilador, tubo ET

Cargas elásticas

Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel suficiente para permitir un intercambio gaseoso aceptable.

Hemodinamicamente estable:

PAM ≥65mmHg

FC < 100 x´

Gasto cardiaco adecuado

Diuresis > 0,5 mL/Kg/h

Hb > 10 g/dL

Score de Glasgow ≥ 7

Estabilidad cardiovascular

Ausencia de drogas vasoactivas

Dopamina < 5 μg/Kg

No fiebre. Sepsis o infección controlada

Equilibrio metabólico

Nutrición aceptable

Integridad neurológica

Condiciones psicológicas

1. Criterios de recambio gaseoso

2. Criterios de carga ventilatoria

• Ventilación min (Ve) > 5 Lpm y < 10Lpm

3. Criterios de mecánica respiratoria

4. Criterios de impulso respiratorio

Factores a verificar antes de Factores a verificar antes de iniciar el destete iniciar el destete

Patrón respiratorio

Solución de la condición patológica por la que requirió VM

Complacencia estática > 25 ml/cmH2O

Presencia de auto PEEP

Tamaño de la vía aérea > 7mm (diámetro interno)

Sensorio alerta, impulso respiratorio adecuado.

Reflejos de deglución, tos, y expectoración deben estar intactos antes de extubar.

Estabilidad hemodinámica

Aporte óptimo de O2, [Hb] adecuada y nivel aceptable de GC.

Estado de fluidos balanceado, hidratación adecuada

Balance hidroelectrolítico, Na, K, Ca, Mg y PO4-

Estado ácido base aceptable

Nutrición adecuada, evitar sobrealimentación

No fiebre, infección u otro estado hipermetabólico.

Sueño adecuado

Fuerza muscular general adecuada

Dolor y ansiedad en control

Estado psicológico óptimo

Factores a verificar antes de Factores a verificar antes de iniciar el destete iniciar el destete

Se considera los siguientes puntos:

PO2 ≥ 60 torr en FiO2 ≤ 50%

PaCo2 en el nivel normal o 10 torr sobre el valor inicial

pH 7.30 – 7.45

FR ≤ 35 rpm

FC ≤ 130 lpm

PAS > 90mmHg

Objetivo del destete ventilatorioObjetivo del destete ventilatorio

Si estos parámetros se mantienen por más de 48h Destete exitoso

MODOS DE DESTETE VENTILATORIOMODOS DE DESTETE VENTILATORIO

TUBO en T

PRESION SOPORTE CPAP

SIMV + PSV EXTUBACION

El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad)

Reposo semisentado (favorecer motilidad óptima diafragma)

Conectar a circuito de Tubo en T (TT): corrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-TT.

FiO2 10% más del que usa en ventilación mecánica

Duración suficiente de la prueba de TT: 30 minutos

Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min e irlos incrementando progresivamente

VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE MANDATORIA (SIMV) Y SIMV + PSMANDATORIA (SIMV) Y SIMV + PS

SIMV SIMV + PS Permite la sincronizacion de respiraciones espontaneas y las asistidas por el respirador, limitada por le flujo y presion SIMV : Reducir la frecuencia mandatoria de 1 a 3 respiraciones cada vez Monitorear pH en cada cambio Permite una facil transicion entre el soporte respiratorio total y el destete

VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSSOPORTE (PSV)

Presión

Flujo

El nivel de presion de la via aerea es preseleccionado mientras el paciente mantiene control y el tiempo inspiratorio, Vt, Vm y FR La inspiracion comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del paciente por medio de un sistema de disparo sensible y la rapida respuesta a pequeños cambios de presion Con este modo el paciente puede controlar su propia frecuencia, la duracion de la inspiracion y espiracion Mejora la eficacia de la respuesta espontanea y reduce el trabajo respiratorio y el consumo de O2 por los musculos respiratorios durante el destete previene la aparicion de la fatiga diafragmatica

MODO CPAPMODO CPAP

No es un verdadero Modo Ventilatorio en VM ya que no asiste en forma activa a la inspiracion Es efectiva solo si el paciente respira espontaneamente Se aplica cierta presion positiva en forma continua a traves del ciclo respiratorio CPAP, es una modalidad de respiracion espontanea en la cual se mantiene una presion supraatmosferica continua en la via aerea

Monitoreo durante el destete

Criterios para interrumpir el destete

Determinar el momento adecuado para realizar el destete.

Desarrollar un plan de destete para c/ paciente y en equipo.

Preparar psicológicamente al paciente y explicar el procedimiento

El destete debe iniciarse siempre durante el día

Para iniciar el destete el paciente debe encontrase en posición semisentada y encontrase confortable.

Realizar la evaluación basal inmediatamente después de iniciado el destete

Puntos a recordar durante el destetePuntos a recordar durante el destete

La evaluación del paciente durante el destete debe ser estricta y debemos permanecer junto al paciente.

Permitir al paciente que tenga periodos adecuados de reposo, no forzar el destete.

Brindar apoyo psicológico durante este periodo.

Asegurarse que el paciente haya tenido un sueño adecuado la noche anterior.

Verificar la vía aérea permeable y adecuada

Puntos a recordar durante el destetePuntos a recordar durante el destete

Signos de sufrimiento respiratorioSignos de sufrimiento respiratorio

FR > 35 x´

Sat O2 < 90%

FC > 140 x´

PAS > 180 o < 90 mmHg

Ansiedad progresiva, agitación o diaforesis

CONCEPTO

Retirada de la vía aérea artificial

CONDICIONES PARA LA EXTUBACION

Prueba de ventilación espontánea exitosa

Buen nivel de conciencia

Permeabilidad de la VAS

ausencia de edema u obstrucción por secreciones

conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio

Realizar el procedimiento durante el día

Explicar el procedimiento al paciente

Elevar la cabeza y el tronco a 40 – 90°

Comprobar la situación clínica basal (FV – AGA)

Preparar el equipo para intubación

Disponer de una fuente de O2 con humedificador

Aspirar el tubo endotraqueal y orofaringe para evitar que las secreciones ingresen a la vía aerea una vez que se desinfla el balón

Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique.

Hacer que el paciente tome una respiración profunda, desinflar el balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa.

Nebulización.

Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la aparición de edema laringeo.

Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnea, acidosis o laringeo espasmo que no responde al tto médico.

PROCEDIMIENTO DE DESTETEPROCEDIMIENTO DE DESTETEVENTILACION MECANICA < 72 HORASVENTILACION MECANICA < 72 HORAS

PROTOCOLO DEL TUBO EN TPROTOCOLO DEL TUBO EN T

Iniciar el destete con TT por 30min con un FiO2 10% mayor que el que recibia durante la VM Evaluar los gases arteriales (AGA o SpO2 + ETCO2) y luego colocar al paciente en el ventilador con los parametros iniciales de la maquina Poner al paciente en tubo en T por 1 hora y hacer determinar los gases arteriales Mantener el destete si los parametros clinicos y de gasometria se mantienen en niveles aceptables

PROTOCOLO PROTOCOLO CON CON CPAPCPAP

Metodo alternativo al TT. Puede iniciarse cuando el paciente esta siendo ventilado en modos A/C o SIMV Colocar al paciente en un CPAP de 5cm H2O durante 2 horas Evaluar los gases arteriales a los 30 minutos y a las 2 horas Si se mantienen en niveles aceptables en la segunda hora, retirar al paciente del ventilador y extubarlo

PROTOCOLO DE IMVPROTOCOLO DE IMV

Indicado cuando el paciente esta siendo ventilado en modo IMV o SIMV La frecuencia de IMV se disminuye progresivamente en 2 horas Iniciar con un IMV o SIMV de 6 por 30 minutos Continuar con un IMV o SIMV de 4 por 30 minutos mas Reducir el IMV o SIMV a O (CPAP) por 60 minutos Retirar del ventilador al paciente Evaluar los gases arteriales 30 minutos despues de cada cambio en la frecuencia del IMV

VENTILACION MECANICA ≥ 72 HORASVENTILACION MECANICA ≥ 72 HORAS

PROTOCOLO DE TUBO EN TPROTOCOLO DE TUBO EN T Colocar al paciente en tubo por 15 minutos y luego en VM 45 minutos las horas 1 y 2 Continuar con el TT por 30 minutos seguido de ventilacion mecanica por 30 minutos las horas 3 y 4 Reinstalar al paciente en el TT por 45 minutos y proseguir 15 minutos con el ventilador las horas 5 y 6 Poner al paciente en TT por una hora Evaluar los gases arteriales (AGA,SpO2 + ETCO2) luego de cada intento con el TT las horas 1,3,5 y 7 horas Mantener el destete si los parametros clinicos y gasometricos se mantienen aceptables

PROTOCOLO CON CPAPPROTOCOLO CON CPAP Colocar al paciente en CPAP de 5cm H2O por 15 minutos e instalar la VM por 45 minutos las horas 1 y 2 Nuevamente colocar al paciente en CPAP y volver a instalar la VM por 30 minutos las horas 3 y 4 Incrementar los periodos de CPAP a 45 minutos por 15 de VM las horas 5 y 6 En la 7ma hora dejar al paciente en CPAP Si los gases se mantienen estables y la condicion clinica del paciente no varia retirar al paciente del ventilador y extubarlo

PROTOCOLO DE IMV o SIMVPROTOCOLO DE IMV o SIMV

Iniciar el destete con IMV o SIMV de 8 por 2 horas Continuar con un IMV o SIMV de 6 por otras 2 horas Proseguir con un IMV o SIMV a 4 por 2 horas mas Reducir el IMV o SIMV a O (CPAP) por 1 hora Destetar al paciente Evaluar los gases arteriales 30 minutos despues de cada cambio en la frecuencia de IMV en el ventilador

PROTOCOLO CON PRESION SOPORTEPROTOCOLO CON PRESION SOPORTE

Puede usarse cuando el paciente esta siendo ventilado en modo IMV o SIMV o PSV Debe iniciarse cuando el paciente mantiene un volumne tidal > 350 con una PS ≤ 12cm H2O Colocar el nivel de IMV o SIMV en O Iniciar el destete con una PS de 10 cm H2O por 2 horas Continuar el destete con una PS de 8 cm H2O por 2 horas mas Disminuir el nivel de PS a 6 cm H2O por otras 2 horas Bajar el nivel de PS a 4 cmH2O por una hora Si la condicion clinica es estable y los gases arteriales se mantienen en niveles adecuados, destetar al paciente y extubar Evaluar los gases arteriales 30 minutos despues de los cambios en el nivel de PS

CAUSAS DE FALLA EN EL CAUSAS DE FALLA EN EL DESTETEDESTETE

INCREMENTO EN EL TRABAJO

RESPIRATORIO

• Pobre adaptabilidad pulmonar (Pulmon “rigido”)• Aumento de resistencia de la via aerea• Disminucion de la adaptabilidad de la pared toracica

REDUCCION DE LA RESERVA

VENTILATORIA

Desnutricion : Balance nitrogenado negativo prolongado Debilidad muscular Disturbios hidroelectroliticos

INCREMENTO DEL REQUERIMIENTO VENTILATORIO

Aumento de VD/VT Incremento de la produccion de CO2

DESTETE GRADUALDESTETE GRADUAL

Debe de realizarse en 3 dias, esta indicado :

a. Pacientes clinicamente estables por 7dias ≥ con un recambio gaseoso aceptable pero con una VM insuficiente

b. Pacientes que han fallado en 3 intentos de destete en los programas de 2 y 7 horas

PROTOCOLO DE IMVPROTOCOLO DE IMV

En la mañana del dia 1 se inicia el destete con IMV o SIMV de 8 El dia 2 se ajusta la frecuencia del IMV o SIMV a 6 El dia 3 se programa la frecuencia de IMV o SIMV a 4 Se toman controles de gases arteriales 30 minutos despues del ajuste del ventilador o si hay cambios en la condicion del paciente En la mañana del dia 4, se reajusta la frecuencia del IMV a O por una hora y se toma luego una muestra para AGA. Si los parametros son apropiados, se desconecta al paciente del ventilador

DESTETE GRADUALDESTETE GRADUAL

PROTOCOLO CON PROTOCOLO CON PRESION SOPORTEPRESION SOPORTE

El primer dia se pone al paciente con un nivel de PS de 10 cm H2O El segundo dia la PS se disminuye a 8 cm H2O El tercer dia se reduce el nivel de PS a 6 cm H2O Se evaluan los gases arteriales 30 minutos despues de haber realizado los ajustes en la PS y si la condicion clinica el paciente varia En la mañana del cuarto dia se pone al paciente con una PS de 4 cm por 2 horas Si el paciente esta estable y los gases son adecuados se desteta al paciente.

PROTOCOLO DE TUBO EN TPROTOCOLO DE TUBO EN TDIA 1 :

Iniciar el destete colocando el TT por 15 minutos cada 4 horas por 2 veces (8horas). Evaluar los gases arteriales inmediatamente antes de retirar el TT en las hr. 1 y 8 Continuar el destete manteniendo el TT durante 30min c/4hr por 2 veces mas (8hr). Evaluar los AGA al retirar el TT en las horas 9 y 16 Mantener la ventilacion mecanica por las restantes 8 horas manteniendo los mismos parametros de la VM

DIA 2 : Reiniciar el destete colocando el TT por 15min cada 2 horas por 4 veces las primeras 8 horas. Evaluar los AGA las horas 4 y 8. Proseguir el destete manteniendo el TT por 30min c/2hrs por 4 veces las siguientes 8 hrs controlar AGA hras 12 y 16 Mantener la VM las restantes 8 horas

DIA 3 : Comenzar a las 8:00 horas Colocar al paciente en TT por 1 hr c/2hras por 4 veces (8 horas). Evaluar AGA de la 1ra y 7ma hr. Se continua el destete colocando al paciente en TT por 2 hrs c/4 hras por 2 veces (8hrs). Analizar AGA en las horas 2 y 6 Mantener la VM las restantes 8 horas.

DIA 4 : Poner al paciente en TT por 1 hora Tomar una muetsra de gases arteriales al final de la hora Mantener el destete si los parametros clinicos y gasometricos se mantienen acepatables

GRACIASGRACIAS