DESTETE VENTILATORIO

Lic. María Elena Moreno Rodríguez

Enfermera intensivistaUCI - HVLE

DEFINICIÓN

Terminología: Destete - Weaning – Liberación

Transición desde la ventilación mecánica hasta la ventilación espontánea

Destete exitoso Cuando se mantiene la ventilación espontánea más de 48h después

de haber retirado la ventilación mecánica.

Músculo Corazón PulmónProducción CO2

Consumo O2

Espira CO2

Inspira O2Transporta

Metabolismo – medio interno

Fisiopatología de la dependencia del VM

Desequilibrio entre la Carga y la Capacidad del sistema respiratorio para afrontar una ventilación espontánea

Fisiopatología de la dependencia del ventilador

FALLA VENTILATORIA

DIS

MIN

UCI

ÓN

DE

LA C

APA

CID

AD

INCR

EMEN

TO

DE

LA C

AR

GA

Depresión del CR

Neuropatía

Trastornos musculares

Pared anormal

Demanda ventilatoria

Cargas resistivas

Ventilador, tubo ET

Cargas elásticas

Condiciones para iniciar el destete ventilatorio

Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel suficiente para permitir un intercambio gaseoso aceptable.

Hemodinamicamente estable:

PAM ≥65mmHg

FC < 100 x´

Gasto cardiaco adecuado

Diuresis > 0,5 mL/Kg/h

Hb > 10 g/dL

Score de Glasgow ≥ 7

Condiciones para iniciar el destete ventilatorio

Estabilidad cardiovascular

Ausencia de drogas vasoactivas

Dopamina < 5 μg/Kg

No fiebre. Sepsis o infección controlada

Equilibrio metabólico

Nutrición aceptable

Integridad neurológica

Condiciones psicológicas

Criterios para iniciar destete

1. Criterios de recambio gaseoso

Oxigenación

• PaO2 > 70• FiO2 < 50• PEEP ≤ 5 mmH2O• PaFiO2 > 200• Shunt intrapulmonar

(Qs/Qt < 20%)

Ventilación

• PaCo2 = 35 – 45• pH = 7.35 – 7.45• VD/VT ≤ 0.6

2. Criterios de carga ventilatoria

• Ventilación min (Ve) > 5 Lpm y < 10Lpm

Criterios para iniciar destete3. Criterios de mecánica respiratoria

Parámetros de resistencia

• VVM:50-250 lpm• V Tidal = 500ml

Parámetros de fuerza muscular

• PIM≤ 20cmH2O• CV ≥ 15mL/Kg

4. Criterios de impulso respiratorio

•De 12 – 16 rpm

•FR > 10rpm y < 35 rpm

Frecuencia respiratoria

•Debe ser regular

•Con sincronía de tórax y abdomen

Patrón respiratorio

Factores a verificar antes de iniciar el destete

Patrón respiratorio

Solución de la condición patológica por la que requirió VM

Complacencia estática > 25 ml/cmH2O

Presencia de auto PEEP

Tamaño de la vía aérea > 7mm (diámetro interno)

Sensorio alerta, impulso respiratorio adecuado.

Reflejos de deglución, tos, y expectoración deben estar intactos antes de extubar.

Estabilidad hemodinámica

Aporte óptimo de O2, [Hb] adecuada y nivel aceptable de GC.

Estado de fluidos balanceado, hidratación adecuada

Balance hidroelectrolítico, Na, K, Ca, Mg y PO4-

Estado ácido base aceptable

Nutrición adecuada, evitar sobrealimentación

No fiebre, infección u otro estado hipermetabólico.

Sueño adecuado

Fuerza muscular general adecuada

Dolor y ansiedad en control

Estado psicológico óptimo

Factores a verificar antes de iniciar el destete

Se considera los siguientes puntos:

PO2 ≥ 60 torr en FiO2 ≤ 50%

PaCo2 en el nivel normal o 10 torr sobre el valor inicial

pH 7.3 – 7.45

FR ≤ 35 rpm

FC ≤ 130 lpm

PAS > 90mmHg

Objetivo del destete ventilatorio

Si estos parámetros se mantienen por más de 48h Destete exitoso

Ensayo de tubo en T.

Ensayo espontáneo en ventilador (CPAP)

Ventilación presión soporte (PSV)

SIMV + PSV

Extubación + ventilación no invasiva

Métodos de destete ventilatorio

El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad)

Reposo semisentado (favorecer motilidad óptima diafragma)

Conectar a circuito de Tubo en T (TT): corrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-TT. FiO2 10% más del que usa en ventilación mecánica

Duración suficiente de la prueba de TT: 30 minutos

PRUEBA DE TUBO EN T

Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min e irlos incrementando progresivamente

VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE MANDATORIA (SIMV) Y SIMV + PS

Permite una fácil transición entre el soporte respiratorio total y el destete.

SIMV SIMV + PS

VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV)

Modo ventilatorio parcial que apoya el esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente con el empleo de

presión positiva previamente seleccionada, se mantiene constante durante la fase inspiratoria y cesa cuando el

umbral del flujo mínimo es alcanzado.

Presión

Flujo

Modo de respiración espontánea.

La presión pico, el volumen tidal y flujo son determinados por el esfuerzo del paciente.

MODO CPAP

Monitoreo obligado

• Nivel de conciencia• F. C• Patrón ventilatorio• Presión arterial• SO2• Gases arteriales

Monitoreo adicional

• Temperatura• Capnografía• Curvas del flujo

volumen y presión de vías aéreas.

Monitoreo durante el destete

Criterios para interrumpir el destete

• SaO2 < 90% con FiO2 < 0.5• PaCO2 > 10 torr por encina del basal• pH < 7.30Gasométricos

• ↑ de la PAS > 30% o > 20mmHg sobre basal• ↑ de la FC > 110 o > 25 x´sobre el basal• Hipoperfusión periférica - ShockHemodinámicos

• FR > 35 - VT < 250 mL• Asincronía o respiración paradójica• Trabajo respiratprio incrementado.Respiratorios

• Diminución del nivel de conciencia• Agitación no controlable• Ansiedad excesiva.Neurologicos

Determinar el momento adecuado para realizar el destete.

Desarrollar un plan de destete para c/ paciente y en equipo.

Preparar psicológicamente al paciente y explicar el procedimiento

El destete debe iniciarse siempre durante el día

Para iniciar el destete el paciente debe encontrase en posición semisentada y encontrase confortable.

Realizar la evaluación basal inmediatamente después de iniciado el destete

Puntos a recordar durante el destete

La evaluación del paciente durante el destete debe ser estricta y debemos permanecer junto al paciente.

Permitir al paciente que tenga periodos adecuados de reposo, no forzar el destete.

Brindar apoyo psicológico durante este periodo.

Asegurarse que el paciente haya tenido un sueño adecuado la noche anterior.

Verificar la vía aérea permeable y adecuada

Puntos a recordar durante el destete

Signos de sufrimiento respiratorio

FR > 35 x´

Sat O2 < 90%

FC > 140 x´

PAS > 180 o < 90 mmHg

Ansiedad progresiva, agitación o diaforesis

EXTUBACION CONCEPTO

Retirada de la vía aérea artificial

CONDICIONES PARA LA EXTUBACION

Prueba de ventilación espontánea exitosa

Buen nivel de conciencia

Permeabilidad de la VAS ausencia de edema u obstrucción por secreciones

conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio

Realizar el procedimiento durante el día

Explicar el procedimiento al paciente

Elevar la cabeza y el tronco a 40 – 90°

Comprobar la situación clínica basal (FV – AGA)

Preparar el equipo para intubación

Disponer de una fuente de O2 con humedificador

Aspirar el tubo endotraqueal y orofarinfe para evitar que las secresiones ingresen a la vía aerea una vez que se desinfla el balón

Protocolo de extubación

Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique.

Hacer que el paciente tome una respiración profunda, desinflar el balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa.

Nebulización.

Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la aparición de edema laringeo.

Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnea, acidosis o laringeo espasmo que no responde al tto médico.

Protocolo de extubación

GRACIAS !!!