DESTETE Y EXTUBACION DESTETE Y EXTUBACION

Dr. CHRISTIAN ABURTO TORRESDr. CHRISTIAN ABURTO TORRES UCI PEDIATRICA - INSNUCI PEDIATRICA - INSN

Injuria Pulmonar Inducida por el Injuria Pulmonar Inducida por el VentilatorVentilator

– Toxicidad por OxígenoToxicidad por Oxígeno– Barotrauma / VolutraumaBarotrauma / Volutrauma

Presión Pico (PIP)Presión Pico (PIP)Presión Plateau Presión Plateau Injuria por desgarramiento (volumen Injuria por desgarramiento (volumen tidal)tidal)PEEPPEEP

BAROTRAUMA: BAROTRAUMA: ENFISEMA SUBCUTANEOENFISEMA SUBCUTANEO

BAROTRAUMA: NEUMOTORAXBAROTRAUMA: NEUMOTORAX

COMPLICACIONES

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

BAROTRAUMA:BAROTRAUMA:NEUMOMEDIASTINONEUMOMEDIASTINO

ATELECTASIAATELECTASIA

RETIRO DE LA VM ( DESTETE RETIRO DE LA VM ( DESTETE DE VM )DE VM )

Condiciones para iniciarloCondiciones para iniciarlo CControl del procesoontrol del proceso Estabilidad hemodinámicaEstabilidad hemodinámica Bioquímica y Hto normalesBioquímica y Hto normales Intercambio adecuado de gases:Intercambio adecuado de gases: pO2 >70 (FiO2 <0.50) pO2 >70 (FiO2 <0.50) CO2 <50 y pH >7.25CO2 <50 y pH >7.25 PEEP menor de 5PEEP menor de 5

Destete Destete Luego de estabilización , tan pronto Luego de estabilización , tan pronto como mejoran los gases y la clínicacomo mejoran los gases y la clínicaEn secuenciaEn secuencia FiO2 ( si es >0.7)FiO2 ( si es >0.7) PIP (si es >30)PIP (si es >30)

Parametros mínimosParametros mínimos– FiO2 < 0.4FiO2 < 0.4– PIP < 20 (15-18)PIP < 20 (15-18)– PEEP < 3PEEP < 3– FR 10 x min.FR 10 x min.

Ventilación MecánicaVentilación Mecánica

TI (si es TI (si es >0.4)>0.4)

PEEP, FRPEEP, FR

TI (si es TI (si es >0.4)>0.4)

PEEP, FRPEEP, FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofaríngeonasofaríngeo

RETIRO DE LA VMRETIRO DE LA VM

Técnicas:Técnicas: Presión de soportePresión de soporte

IMV, SIMVIMV, SIMV

Tubo en T (+2 a)Tubo en T (+2 a)

CPAP (por TET en + 6m)CPAP (por TET en + 6m)

El destete (Weaning):El destete (Weaning): Transición de la asistencia respiratoria Transición de la asistencia respiratoria completa a la respiración espontánea, tiempo durante el cual el completa a la respiración espontánea, tiempo durante el cual el paciente asume la responsabilidad de la ventilacion, mientras paciente asume la responsabilidad de la ventilacion, mientras que el apoyo se retira. que el apoyo se retira.

ExtubaciónExtubación : : es la retirada TET. El éxito se define como 48 es la retirada TET. El éxito se define como 48 horas de respiración espontánea. horas de respiración espontánea.

– Extubación fallida precoz : dentro las primeras 6 horasExtubación fallida precoz : dentro las primeras 6 horas

– Extubación fallida intermedia: ocurre de 6 a 24 horasExtubación fallida intermedia: ocurre de 6 a 24 horas

– Extubación fallida tardía: ocurre de 24 a 48 horas.Extubación fallida tardía: ocurre de 24 a 48 horas.

Días libres de ventilaciónDías libres de ventilación : : es una medida en número de días es una medida en número de días (convencionalmente 28 días) en el que paciente no requieren (convencionalmente 28 días) en el que paciente no requieren apoyo ventilatorioapoyo ventilatorio. .

Se debe cumplir con criterios básicosSe debe cumplir con criterios básicos

– OxigenaciónOxigenación

– Estado de concienciaEstado de conciencia

– Estado hemodinámicoEstado hemodinámico

– Ausencia de otras complicacionesAusencia de otras complicaciones

Sin HipotensiónSin Hipotensión

Sin signos de isquemia miocárdicaSin signos de isquemia miocárdica

Con apoyo vasoactivo razonableCon apoyo vasoactivo razonable

Balance hídrico adecuado ( idealmente Balance hídrico adecuado ( idealmente incremento de peso no mayor a 10%)incremento de peso no mayor a 10%)

Sin fiebre o hipotermiaSin fiebre o hipotermia

Sin signos de shockSin signos de shock

Sin signos de sepsis ( infección controlada)Sin signos de sepsis ( infección controlada)

Factores metabólicos compensadosFactores metabólicos compensados

Sin necesidad de reintubar electivamente a Sin necesidad de reintubar electivamente a corto plazocorto plazo

Se considera adecuado algunos parámetros objetivosSe considera adecuado algunos parámetros objetivos

PaO2 > 60 ( en ausencia de CC cianotica)PaO2 > 60 ( en ausencia de CC cianotica)

PaO2/FiO2 > 150 ( >200)PaO2/FiO2 > 150 ( >200)

FiO2 < 60% ( idealmente < 40%)FiO2 < 60% ( idealmente < 40%)

Peep < 5Peep < 5

Paciente despertando y/o alertaPaciente despertando y/o alerta

Ausencia de relajantes muscularesAusencia de relajantes musculares

Disminución o ausencia de SedantesDisminución o ausencia de Sedantes

movimientos y edemamovimientos y edema

Mecanismos de protección vía aérea activosMecanismos de protección vía aérea activos

ENSAYO DE RESPIRACION ENSAYO DE RESPIRACION ESPONTANEA ( ERE)ESPONTANEA ( ERE)

La medición de presiones inspiratorias evalúa La medición de presiones inspiratorias evalúa los los músculos respiratorios ( principalmente músculos respiratorios ( principalmente Diafragma)Diafragma)

Presiones Presiones -30 cmH2O -30 cmH2O son predictivas de son predictivas de extubación exitosa en adultosextubación exitosa en adultos

Gozal Am Rev Resp Dis 1993 mostró valor Gozal Am Rev Resp Dis 1993 mostró valor predictivo como test único en pediatría , pero predictivo como test único en pediatría , pero en condiciones rigurosas con estimulación en condiciones rigurosas con estimulación con CO2con CO2

Reducción gradual de soporte ventilatorio . Reducción gradual de soporte ventilatorio . Más común:Más común:– SIMV: disminución frecuenciaSIMV: disminución frecuencia– SIMV + PSSIMV + PS– Soporte volumen y volumen asegurado presión Soporte volumen y volumen asegurado presión

soportadosoportado

Cantidad moderada de soporte ventilatorio Cantidad moderada de soporte ventilatorio para descansar músculos resp + pruebas de para descansar músculos resp + pruebas de extubación diarias ( principalmente adultosextubación diarias ( principalmente adultos))

INDICACIONES PARA EL CESE DEL INDICACIONES PARA EL CESE DEL DESTETEDESTETE

PO2 < de 55PO2 < de 55

Hipercapnea agudaHipercapnea aguda

Deterioro de signos vitales y/o condición Deterioro de signos vitales y/o condición clínicaclínica

Los esteroides pueden desempeñar un papel en el Los esteroides pueden desempeñar un papel en el destete y la extubación traqueal mediante la destete y la extubación traqueal mediante la reducción de la inflamación asociados con lesiones reducción de la inflamación asociados con lesiones traqueales por TET. traqueales por TET.

Cabe señalar que el éxito de los ensayos realizados Cabe señalar que el éxito de los ensayos realizados tanto en adultos como en niños han comenzó tanto en adultos como en niños han comenzó esteroides 6º-24º horas antes de la extubación esteroides 6º-24º horas antes de la extubación mientras que los que han fracasado comenzó las mientras que los que han fracasado comenzó las drogas menores de 6 horas antes de la extubación.drogas menores de 6 horas antes de la extubación.

Anene O, Meert : Dexamethasone for the prevention of postextubation airway obstruction: A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Crit Care Med

1996; 24:1666–1669