Desvinculación de la VM

Liberación de la VM

y Extubación

Dra. Cristina SantosProf. Agda. Lab.Función Respiratoria-CTI

Hospital de ClínicasUdelaR

CONCEPTOS

En 20% de los pacientes fracasa el primer intento de desvinculación

El 40% del tiempo de VM se ocupa en la fase de desvinculación de la VM (varía en función de la

etiología de la IR)

50% de las extubaciones no programadas (0,3-16%) no requieren reintubación

La mayoría de los pacientes pueden desvincularse con éxito de la VM

CONCEPTOS

Mortalidad aumenta con tiempo de VM

37% de los recursos en CTI destinados a pacientes en VM prolongada (6%)

Wagner DP. Economics of prolonged mechanical ventilation. Am

Rev Respir Dis 1989; 140: S14–S18.

Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Mechanical Ventilation International StudyGroup. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanicalventilation: a 28-day international study. JAMA 2002; 287:345–355.

CONCEPTOS

La VM prolongada se asocia con varias complicaciones: NAV, disfuncion diafragmática, polineuropatia del crítico.

Para disminuir esas y otras complicaciones el paciente debe ser desvinculado de la VM lo antes posible

LA PROTECCION PULMONAR DEBE ESTAR SIEMPRE PRESENTE DURANTE LA VM, PERO LA ADAPTACION “FORZADA” DEL

PACIENTE AL VENTILADOR DEBE SER CONCEPTUALMENTE LO MAS BREVE POSIBLE

Ingreso Egreso

1) Tratamiento

IRA

2) Sospecha

3) Evaluar

posibilidad de

desvincular

4) PRE

5) Extubación 6) Re intubación5) Extubación

“weaning”

o

Liberación de la VM

Riesgo de

prolongar tiempo

de VM

Valoración clínica diaria sistemática

proceso de liberación del

soporte ventilatorio

Importancia de los protocolos de

sedación

DEFINICIONES

Weaning: proceso de liberación del soporte ventilatorio

La PRE evalúa la tolerancia a la respiración espontánea por un período de 30 min-2h, en PSI=7

cm H2O, CPAP=5 cm H2O, TT

(La aplicación de PEEP puede ocultar un fracaso por disfunción cardíaca)

“WEANING TEST”

Perren A, Brochard L. Managing the apparent and hiddendifficulties of weaning from mechanical ventilation. Int CareMed 2013; 39:1885- 1895.

Se recomienda realizar PRE previo a la

extubación en los pacientes que se

identificaron capaces de ser desvinculado

con alta probabilidad de éxito

Epstein SK. Weaning from ventilatory support. Curr Opin CritCare. 2009;15(1):36-43

DEFINICIONES: éxito-fracaso

Éxito en la liberación de la VM : Respiración espontánea (no reintubación) durante 48 horas

post extubación

Fracaso en la liberación de la VM:Fracaso en PRE; Reintubación;

Muerte en las 48 horas post extubación

Liberación “en progreso”:VNI post extubación

Éxito de destete en paciente con traqueostomía:Desconexión del ventilador sin necesidad de reconexión en

las 48 horas siguientesBoles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-56.

Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-56.

Fracaso en la liberación de la VM: 26%-42%


Fracaso en la liberación de la VM: 26%-42%

Variación depende de diferencias en:Definición de weaning

Criterios para definir fracaso de PREPoblaciones estudiadas

EPOC: factor de riesgo independiente para desvinculación prolongadaFracaso de desvinculación

Vallverdu I, Calaf N, Subirana M, Net A, Benito S, Mancebo J. Clinicalcharacteristics, respiratory functional parameters, and outcome of a two-hour T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am JRespir Crit Care Med 1998; 158: 1855–1862.

Fracaso en la liberación de la VM:

26%-42%

EPOC= 61%

NEUROLOGICOS= 41%

HIPOXEMICOS= 38%

CLASIFICACION DE PACIENTES SEGÚN EL PROCESODE DESVINCULACION:

Simple: Éxito en la liberación de la VM en el primer intento

Difícil: Fracaso inicial < 3 PREExtubación exitosa en <7 días

Prolongado: >3 intentos>7 días de “weaning” a partir de primera PRE


CLASIFICACION DE PACIENTES SEGÚN EL PROCESODE DESVINCULACION:

Simple: 60% de los pacientesMortalidad CTI=5%Mortalidad Hosp= 12%

(principal objetivo: Screening diario para no retrasar extubación)

Difícil: 30-40%

Prolongado: 6-15%(críticos crónicos)

Mortalidad CTI =25%


Peñuelas O, Frutos Vivar F, Fernández C, et al. Ventila Group.

Characteristics and outcomes of ventilated patients according to

time to liberation from MV. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:430-

437.

FISIOPATOLOGIA DEL FRACASO DE DESVINCULACIONDE EXTUBACION:

Factores principales:Fuerza de los músculos respiratoriosCarga de los músculos respiratoriosIntensidad del estímulo central

+ Sincronía paciente ventilador

DISBALANCE ENTRE

FUNCION DE CARGAMUSCULOS IMPUESTARESPIRATORIOS

Factores que aumentan la carga mecánica

Aumento decarga resistiva

Resistencia Elástica

pared Tórax Resistencia Elástica

pulmonar

Broncoespasmo

Edema vía aérea

Secreciones

Apnea obstructiva

Resistencias circuito

Obstr. tubo traqueal

Derrame pleural

Neumotórax

Obesidad

Tórax inestable

Ascitis

Distensión abdomen

Hiperinsuflación

Edema pulmonar

Atelectasia

Neumonia

Infiltrado inflamatorio

Cursan con estímulo central aumentado

Factores que disminuyen la competencia neuromuscular

Descenso deImpulso Central

Sobredosis drogas

Lesión SNC

Deprivación sueño

Hipotiroidismo

Desnutrición

Alcalosis metabólica

DebilidadMuscular

Disionías

Hiperinsuflación

Drogas/corticoides

Sepsis

Miopatías

Estado nutricional

Distrofia muscular

TransmisiónNeuromuscular

Polineuropatía

Bloqueo NM

Drogas/aminoglucósidos

Guillain-Barré

Miastenia

Lesión frénica

Trauma raquimedular

Carga respiratoria Aumento del trabajo respiratorio: programación

inadecuada del ventilador

Disminución compliance: neumonia; edema cardiogénico/no cardiogénico;

fibrosis pulmonar; hemorragia pulmonar; infiltrado pulmonar difuso

Broncoespasmo

Aumento de carga resistiva:

Durante PRE: tubo endotraqueale

Post-extubacion: edema de glotis, aumento de secreciones

Carga cardíaca Disfunción cardíaca previa

Disfunción miocárdica: hiperinsuflación dinámica; aumento de las demandas metabólicas; sepsis no resuelta

Neuromuscular Depresión drive central: alcalosis metabólica; sedación/hipnóticos

Disfunción periférica: Enfermedad neuromuscular primaria; neuromiopatia del crítico

Sicológicas Delirium

ansiedad; depresión

Metabolicas Disturbios metabólicos

corticoides

Hiperglicemia

Nutrición Obeso

Mal nutrición

Ventilator-induced diaphragm dysfunction

Anemia

Perren A, Brochard L. Managing the apparent and

hidden difficulties of weaning from mechanical

ventilation. Int Care Med 2013; 39:1885- 1895.

ESTRATEGIA DE DESVINCULACION:

Identificar pacientes aptos para el proceso de desvinculación de la VM(scrining diario)

Evaluar capacidad de sostener la respiración espontánea en el tiempo

El patrón ventilatorio aplicado durante la VM debe

garantizar la protección pulmonar y la correcta

sincronía paciente-ventilador.

Superada la etapa de inestabilidad del paciente, se

recomienda interrumpir diariamente la sedación

para valorar la necesidad de soporte ventilatorio así

como la actividad respiratoria espontánea del

paciente.

PAUTAS GENERALES A SEGUIR EN TODO LOS PACIENTES:

Considerar que es posible retirar el soporte ventilatorio

cuando, independientemente de la modalidad

ventilatoria en la que esté siendo ventilado, el paciente

cumple con los criterios clínicos para desvinculación

Cuando cumple los criterios referidos se procede a la

evaluación formal de interrupción de la VM durante una

prueba de respiración espontánea (PRE)

PAUTAS GENERALES A SEGUIR EN TODO LOS PACIENTES:


Identificar pacientes aptos para el proceso de desvinculación de la VM

CRITERIOS MINIMOS PARA EVALUAR DESVINCULACION DE LA VM:

Resolución o estabilización de la enfermedad de base Intercambio de gases adecuado Estabilidad hemodinámica

Capacidad de respirar espontáneamente

MacIntyre N. Discontinuing mechanical ventilatorysupport. Chest. 2007;132(3):1049-56.

-

Criterios clínicos:

Resolución o mejoría de la enfermedad que condicionó la VMSin secreciones abundantes (definida como la necesidad de > 2 aspiraciones por hora) Tos efectiva (PEF > 160 L/min) Hemoglobina > 8-10 g/dLAdecuada oxigenación (PaO2/FiO2 > 150 mmHg o SaO2 > 90% con FiO2 < 0.5) Temperatura < 38.5-39.0°CSin dependencia de sedaciónSin dependencia de vasopresoresNo acidosis (pH 7.35 - 7.45)No disturbios electrolíticosBalance líquido adecuado

Si se cumplen estos criterios PRE

Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B,

Melot C, et al. Weaning from mechanical

ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-56.

Si se cumplen estos criterios PRE

13-15% con PRE exitosa tienen fracaso en las primeras 48 horas de la extubación

Índices o parámetros predictivos de desvinculación:

Evalúan la función respiratoria con el objetivo de distinguir pacientes con altas chances de tolerar la PRE de los pacientes

con altas chances de no tolerar

Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning

from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-56.

Nemer SN, Barbas CS, Caldeira JB, Guimarães B, Azeredo LM, Gago R, et al.

Evaluation of maximal inspiratory pressure, tracheal airway occlusion

pressure, and its ratio in the weaning outcome. J Crit Care. 2009;24(3):441-6.

UTILIDAD DE LOS ÍNDICES O PARÁMETROS PREDICTIVOS DE DESVINCULACIÓN:

Fundamentos: Evaluación clínica sola no es precisa en resultado:

Valor Predictivo Positivo=50%Valor Predictivo Negativo=67%

Evaluación clínica sola no tiene en cuenta: Mecánica respiratoria, Demandas ventilatorias, Fuerzas musculares

Utilidad:Si la situación clínica no es adecuada para PRE, los índices no son útilesAyudan a decidir en aquellos pacientes con alto riesgo de fracasoUtilidad no por la positiva sino cuando están alterados (ej: PIM<-15)

Ayudan a evaluar pacientes con fracaso de desvinculación e identificar la causa

Epstein SK. Weaning from ventilatory support. Curr Opin Crit

Care. 2009;15(1):36-43

ÍNDICES O PARÁMETROS PREDICTIVOS DE DESVINCULACIÓN:

Rapid Shallow Breathing (RSB) index: relación FR/VT

>100-105 r/min/L se asocia a fracaso Este punto de corte es válido medido en TT con espirómetro

(punto de corte no validado en CPAP o PSI)

Epstein SK. Weaning from ventilatory support. Curr Opin Crit

Care. 2009;15(1):36-43

Es el más utilizado y se recomienda evaluar antes de la PRE


Evaluar capacidad de sostener la respiración espontánea en el tiempo

La PRE evalúa la tolerancia a la respiración espontánea por un período de 30 min-2h, en PSI=7

cm H2O, CPAP=5 cm H2O, TT

No está adecuadamente estudiada la necesidad de período de prueba más largo en pacientes que han

tenido fracaso

Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot

C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur

Respir J. 2007;29(5):1033-56.



C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir

J. 2007;29(5):1033-56.

Con PRE previa Fracaso 13%

Sin PRE previa Fracaso 40%

Parámetros de éxito de la Prueba de Ventilación Espontánea

Criterios Objetivos Criterios Subjetivos

SaO2=>90% Paciente despierto y tranquilo

PaO2=>60 mmHg Adecuada dinámica de

diafragma

Incremento PaCO2 < 10 mmHg

FR < 30-35 rpm

FR/Vc ≤ 105 rpm/l

FC < 120-140 cpm

PAS >90 y < 180 mmHg

Parámetros de fracaso de la Prueba de Ventilación Espontánea

Criterios Objetivos Criterios Subjetivos

SaO2 <90% Ansiedad

PaO2 <60 mmHg Agitación

Incremento PaCO2 >10 mmHg Somnolencia

FR >30-35 rpm Sudoración

FR/Vc >105 rpm/l Mala dinámica respiratoria

FC >120-140 cpm Arritmias

PAS >180 mmHg

Evaluar cuasa de fracaso para estimar el

tiempo en que el paciente puede ser

desvinculado de la VM

Mantener en VM con modo ventilatorio no

fatigante


C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur

Respir J. 2007;29(5):1033-56.

Fracaso de PRE:

EVALUACION DIARIA DE REQUERIMIENTO

DE VM

Suspensión de sedación

Evaluación funcional respiratoria

DISCONTINUACION

NO

DISCONTINUACION

SI

Alto riesgo de fracaso Bajo riesgo de fracaso

INDICES PREDICTORES PRE

EXITO FRACASO

EXTUBACION

Valorar necesidad de

vía aérea artificial

Evaluar necesidad de VNI

MANTENER VM

Diagnosticar causa

del fracaso

Tratar causa del fracaso

Fracaso 3 PRE

DESTETE PROLONGADO

13-15% con PRE exitosa tienen fracaso en las primeras 48 horas de la extubación

Fracaso de extubación:

Precoces = menor mortalidadObstrucción de la vía aérea superiorIncapacidad para proteger la vía aérea

Pautas para realizar el test de desinsuflación del tubo endotraqueal

1. Aspirar secreciones traqueales y bucales y ajustar el ventilador en VCV

1. Con balón insuflado registrar los valores de volumen corriente inspirado

y espirado

1. Desinsuflar el balón

1. Registrar el volumen corriente espirado durante seis ciclos

2. El volumen corriente espirado debe ser 10% menor que el programado

Fracaso de extubación:

Se asocia con:

> Tiempo de VM> Estadía hospitalaria

> Mortalidad sobre todo si hay retraso en la intubación

Hipercapnia después de extubación (>45 mmHg)

Insuficiencia cardíaca

Más de un fracaso consecutivo de PRE

Más de una comorbilidad

Obstrucción de vía aérea superior

Edad mayor de 65 años

Falla cardíaca como causa de intubación

APACHE II >12 el día de extubación

VM de más de 72 horas

Factores de riesgo para insuficiencia respiratoria post extubación

facilitador del destete: pacientes EPOC que cumplencriterios para desvinculación pero fracasan la PRE

preventivo de insuficiencia respiratoriapostextubación: pacientes con PRE exitosa pero confactores de riesgo para compromiso respiratorio

tratamiento en insuficiencia respiratoria que sedesarrolla post extubación: no recomendado.

Ventilación no invasiva post extubación:

no retrasar la intubación

Hipodinamia

Falla cardíaca

Desnutrición

Es recomendable tratar las alteraciones cardíacas, respiratorias, psiquiátricas e infecciosas y mantener una nutrición adecuada para la situación clínica de base, así como corregir las alteraciones de fósforo, magnesio, calcio y potasio. Adecuado control de diabetes, hipotiroidismo, insuficiencia adrenal y las alteraciones acido-base.

La traqueostomía está indicada cuando el paciente falla repetidamente las PRE como parte del protocolo de discontinuación.

Destete prolongado.

Realizar PRE diariamente. Si la tolerancia es buena (f<35 rpm o>35 rpm por menos de 5 minutos; SaO2>90%; FC<140 cpm;PAS>90mmHg<180 mmHg; sin ansiedad ni sudoración) seincrementan gradualmente los períodos de pieza-Tintercalando con conexiones al ventilador en modalidad queasegure un patrón respiratorio sincrónico. Si la PRE falla semantiene en VM y se reevalúa a las 24 horas.

DEFINICIONES

VM prolongada:

VM por más de 21 días o más de 6 horas/día

MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB,

Heffner JE, et al. Evidence-based guidelines for weaning

and discontinuing ventilatory support: a collective task

force facilitated by the American College of Chest

Physicians; the American Association for Respiratory Care;

and the American College of Critical Care Medicine.

Chest. 2001;120(6 Suppl):375S-95S.

Cuando la ventilación es prolongada se hace una disminución más gradual del

soporte con el objetivo de valorar la mejoría de la enfermedad y como ayuda para

definir el momento de reiniciar las PRE. Se recomienda que cuando el paciente

tolera una reducción del 50% en el soporte ventilatorio original, es momento de

reiniciar las PRE. En este caso los periodos iniciales son cortos y se incrementan

progresivamente durante el día. Cuando la tolerancia diurna es completa se

desvincula durante la noche.

El protocolo de desvinculación en ventilación prolongada debe ser individualizado

en cada paciente.

A menos que haya evidencia de enfermedad claramente irreversible (por

ejemplo, lesión de la médula espinal alta, esclerosis lateral amiotrófica),

los pacientes que requieren soporte ventilatorio prolongado no debe ser

considerados dependientes de forma permanente del respirador hasta 3

meses

VM prolongada:

International Consensus Committee members: M. Lev (Boston, MA, USA) and M. Zelter (Paris, France).

Scientificadvisors: M. Elliott (Leeds, UK) and M. Tobin (Hines, IL, USA).

Experts who wrote reports and delivered presentations: J.Mancebo (Barcelona, Spain), P. Navalesi (Pavia, Italy), S.Epstein (Boston), S. Carson (Chapel Hill, NC, USA), M.Polkey (London, UK), T. Similowski (Paris), M.R. Pinsky (Pittsburgh, PA, USA), M.W. Elliott (Leeds), F. Laghi (Hines), A. Torres (Barcelona), B. de Jonghe (Poissy, France), A. Jubran (Hines), M. Tobin (Hines), L. Brochard (Cre´teil, France), C. Sassoon (Long Beach, CA, USA), M. Vitacca (Gussago, Italy), T. Vassilakopoulos (Athens, Greece), A. Rossi (Bergamo, Italy), S. Nava (Pavia, Italy), N. Hill (Boston), P. Jolliett (Geneva, Switzerland), B. Scho¨nhofer (Hannover, Germany), E. L’Her (Brest, France), R. Gosselink (Leuven, Belgium), J.R. Curtis (Seattle, WA, USA). Jury: J-M. Boles (chairman; Brest), J. Bion (Birmingham, UK), A. Connors (Cleveland, OH, USA), M. Herridge (Toronto, Canada), Brian Marsh (Dublin, Ireland), Christian Melot (Brussels, Belgium), Ronald Pearl (Stanford, CA, USA), Henry Silverman (Baltimore, MD, USA), Michael Stanchina (Providence, RI, USA), Antoine Vieillard-Baron (Boulogne, France), Tobias Welte (Hannover, Germany).

Recomendaciones

La desvinculación debe considerarse lo más rápidamente posible en pacientes con VM

La mayoría de los pacientes pueden ser desvinculados con éxito en el primer intento

La PRE es el test diagnóstico mejor para determinar si el paciente puede ser extubado con alta probabilidad de éxito

La SIMV no debe utilizarse como modalidad de desvinculación

Los protocolos para desvinculación tienen más valor en centros donde hay pobre adherencia a las guías de desvinculación

En los grupos 2 y 3 se recomienda el uso de PSV y A/VCV

VNI como técnica para acortar duración de intubación puede considerarse en pacientes seleccionados (hipercapnicos)

VNI en falla postextubación debe considerarse con precaución

Desvinculación de la VM

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