detección temprana en la psicosis

5/28/2018 detecci n temprana en la psicosis

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Apuntes de Psicologa, 2006, Vol. 24, nmero 1-3, pgs. 185-221. 185

O. Vallina, S. Lemos y P. Fernndez Deteccin e intervencin temprana en psicosis

Direccin del primer autor: Hospital Sierrallana. Consultas externas. Avda de Espaa, s/n. Torrelavega (Santander).

Correo electrnico: [email protected]

Agradecimientos: Este trabajo forma parte del proyecto de investigacin BSO2002-03436, subvencionado por el

Ministerio de Ciencia y Tecnologa.

Dedicamos este trabajo a la memoria de Tandy Miller, por su inters, asesora y apoyo tcnico a nuestro proyecto.

Recibido: enero 2006.Aceptado:junio 2006.

Apuntes de Psicologa Colegio Oficial de Psicologa

2006, Vol. 24, nmero 1-3, pgs. 185-221. de Andaluca Occidental y

ISSN 0213-3334 Universidad de Sevilla

Estado actual de la deteccin eintervencin temprana en psicosis

Oscar VALLINA FERNNDEZServicio Cntabro de Salud

Serafn LEMOS GIRLDEZPurificacin FERNNDEZ IGLESIAS

Universidad de Oviedo

Resumen

La posibilidad de intervenir precozmente en los trastornos psicticos y alterar con

ello el tradicional curso negativo de la enfermedad est generando un creciente inters

en la comunidad cientfica y profesional. En este trabajo, presentamos el momento en

que se encuentran las investigaciones y los desarrollos clnicos y de organizacin de

servicios en las distintas fases iniciales de la enfermedad, describiendo tanto las nuevas

formas de intervencin como sus primeros y esperanzadores resultados.

Palabras claves: psicosis temprana, tratamientos psicolgicos, prdromos de la

esquizofrenia.

Abstract

Early intervention in psychotic disorders in order to alter their typical negative course

is nowadays creating a growing interest in the scientific and professional community. In

this paper, the state of the art in research and clinical implementation, and the organization

of services for the several early phases of the illness are presented; and new methods of

intervention as well as the first and promising results are described.

Keywords:Early Psychosis, Psychologicals Treatments, Schizophrenia Prodrome.

El tratamiento de la psicosis est presen-

ciando una importante transformacin en losltimos diez aos. El desplazamiento del foco

de atencin desde la fase estable o residual de

la enfermedad hacia los inicios de la misma,

esta suponiendo una serie de innovaciones yavances, tanto en la evaluacin y diagnstico,

como en las modalidades teraputicas y en la


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186 Apuntes de Psicologa, 2006, Vol. 24, nmero 1-3, pgs. 185-221.


consiguiente reordenacin de los servicios

asistenciales. Si bien en este ltimo apartado,

con excepcin de Gran Bretaa, los servicios

desarrollados an son experiencias minori-

tarias en sus correspondientes pases, y se

encuentran todava en una fase experimental

de organizacin y desarrollo, el impacto que

estn produciendo sus propuestas e investi-

gaciones supondr sin duda una revisin y

cambio de los actuales modos de trabajo en

el campo de la psicosis.

Los estudios epidemiolgicos ms re-

cientes nos han mostrado que existe un im-

portante periodo de tiempo antes de que los

pacientes inicien el tratamiento de su enfer-

medad. Este periodo inicial, conocido como

duracin de la enfermedad sin tratar (DUI),

abarca dos periodos claramente diferencia-

dos. De un lado, el momento que va desde

la aparicin de la primera sintomatologa

inespecfica en un individuo sano (depresin,

ansiedad, insomnio) hasta el surgimiento de

los primeros sntomas psicticos atenuados

(suspicacia, referencialidad no delirante,

aislamiento social) y que se denomina etapa

prodrmica o estado mental de alto riesgo y

puede durar de dos a cinco aos. Y de otro, el

periodo que incluye el tiempo que el paciente

pasa con una sintomatologa ya claramente

psictica, pero que a su vez tampoco esta

recibiendo tratamiento y que se conoce como

duracin de la psicosis sin tratar (DUP).

Estos dos momentos se han convertido en la

justificacin de la intervencin temprana en

la medida en que se estn mostrando como

fundamentales para el posterior curso y re-

cuperacin de la enfermedad.

La intervencin temprana en psicosis

tiene dos elementos que la diferencian de las

formas habituales de asistencia actuales: La

deteccin temprana y la aplicacin del trata-

miento especfico ms eficaz para cada fase

inicial de la enfermedad. Ambos elementos

se pueden ofrecer de manera aadida a los

cuidados estndar habituales o bien a travs

de equipos especializados en intervencin

temprana (Marshall y Lokwood, 2005).

La deteccin tempranase puede definir

como la identificacin de aquellas personas

que estn en riesgo de desarrollar una psico-

sis, por ejemplo quienes presentan sntomas

prodrmicos, pero nunca han estado psic-

ticos, o como la identificacin de aquellas

personas que ya han desarrollado la psicosis,

pero que an no han recibido un tratamiento

adecuado.

Por tratamientos especficos para cada

fase se entienden aquellos tratamientos (psi-

colgicos, fsicos o sociales) que van espe-

cficamente dirigidos a impedir la progresin

hacia la psicosis en aquellas personas con

sntomas prodrmicos o bien a promover la

recuperacin en aquellas otras personas que

han experimentado recientemente su primer

episodio de psicosis.

Estas formas de tratamiento adaptadas

a las distintas etapas de la enfermedad se

proporcionaran por equipos de intervencin

temprana, equipos que prestaran la asistencia

adecuada a las personas en las etapas prodr-

micas o iniciales de la psicosis, y que seran

responsables de toda la asistencia necesaria

por los pacientes en estos primeros momentos

de la enfermedad.

Tratamientos psicolgicos en las fases

iniciales de la psicosis

El desafo actual en la aplicacin de in-

tervenciones psicolgicas en las fases iniciales

de la psicosis es doble. Por una parte, consiste

en conseguir adaptar aquellas modalidades de

tratamiento que ya han demostrado su eficacia

en las fases estable y residual de la enferme-

dad a los inicios de la misma. Por otro lado,

consistira en el desarrollo de nuevas formas


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de terapia que se adapten a las caractersticas

especificas de estas etapas de la enfermedad,

y a las que no pueden acceder en soledad los

tratamientos exclusivamente farmacolgicos.

En todo caso, la necesidad de integrar inter-

venciones psicolgicas que estn basadas en

la evidencia como un elemento esencial dentro

cualquier programa de amplio espectro para

una intervencin temprana en psicosis de ca-

lidad, no es una eleccin caprichosa, sino que

responde a toda una serie de razones avaladas

por la experimentacin y la prctica clnica y

que McGorry (2004) desglosa perfectamente

(tabla 1).

Haddock y Lewis (2005) llevan a cabo una

revisin de aquellos tratamientos psicolgicos

que estn demostrando su utilidad y eficacia

en la actualidad, y concluyen que dentro de

Tabla 1. Utilidades de los tratamientos psicolgicos en el inicio de la psicosis (McGorry, 2004).

LOS TRATAMIENTOS PSICOLGICOS SON TILES EN EL INICIO DE LA PSICOSIS PARA:

- Desarrollar una alianza de teraputica.

- Proporcionar apoyo emocional ante las inquietantes experiencias subjetivas de la psicosis y ante elestigma.

- Promover comprensin sobre la psicosis, participacin activa en el tratamiento y adherencia a lamedicacin.

- Abordar especficamente los complejos sntomas individuales, comorbilidades y esquemasdesadaptativos.

- Reducir la resistencia al tratamiento.

- Potenciar el afrontamiento y la adaptacin.

- Mejorar el funcionamiento cognitivo.

- Mejorar las relaciones interpersonales que puedan haber sido un problema en algn caso, comoresultado de factores de riesgo independientes de la psicosis y puedan haber empeorado o habersido interrumpidas por los efectos de la enfermedad.

- Proporcionar apoyo y ayuda a los miembros de la familia.

- Promover la recuperacin laboral.

- Reducir el riesgo de suicidio y la agresividad.

- Prevenir las recadas.

- Reducir el dao por el consumo comrbido de drogas.

- Reducir el riesgo de transicin desde estados de ultra riesgo a la psicosis.

los an escasos estudios experimentales y por

consiguiente, con todava un escaso grado de

evidencia, las intervenciones familiares y las

cognitivo-conductuales se presentan como

dos formas de terapia aceptables para las fases

tempranas de la psicosis. Por su parte, McGo-

rry (2000) sostiene, que con independencia de

la modalidad de intervencin psicolgica por

la que se opte, los tratamientos psicolgicos

que se utilicen estn obligados a cumplir una

serie de condiciones fundamentales:

1. Estar basados en teoras clnicamente

evaluables en individuos y en grupos de

pacientes.

2. Ser altamente compatibles con los mo-

delos biolgicos de vulnerabilidad y del

trastorno.


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3. Ser pragmticos en trminos de duracin

y profundidad de la intervencin.

4. Ofrecerse como parte de un tratamiento

multimodal.

5. Estar disponibles en un amplio rango

de modalidades, dadas las extensas y

variadas necesidades de los pacientes y

sus familias.

6. Ser secuenciados y variados, de acuerdo

con la fase de la enfermedad y con las

distintas necesidades de cada una de esas

etapas.

Siguiendo la clasificacin sugerida por

Haddock y Lewis (2005) El foco de la investi-

gacin de los tratamientos psicolgicos en la

psicosis temprana se ha organizado en torno

a las principales categoras que se relacionan

con las fases por las que pasan las personas

durante el inicio de la psicosis y que serian

las siguientes:

1. Intervenciones centradas en la fase pro-

drmica o de alto riesgo de desarrollo

de psicosis.

2. Intervenciones centradas en la fase aguda

inicial de la psicosis.

3. Intervenciones centradas en la recupera-

cin o fase postpsictica.

4. Intervenciones centradas en los servi-

cios.

A lo largo de este trabajo presentaremos

una descripcin del estado actual de la inter-

vencin temprana en psicosis en cada una de

estas etapas.

Intervenciones en la fase de alto riesgo

de desarrollo de psicosis (prodrmica)

En estos momentos, ya existe un impor-

tante volumen de centros y programas dedi-

cados a la investigacin y al tratamiento de las

fases presicticas a lo largo de todo el mundo,

y adems, su progresin es creciente, llevando

este desarrollo a la reciente creacin de laRed

Internacional de Investigacin en Prdromos

(IPRN). Cada una de estas iniciativas tiene

rasgos propios, no obstante, se pueden detec-

tar una serie de elementos que se muestran

comunes en todos estos programas de inves-

tigacin clnica (McGorry, Young y Phillips,

2003; Phillips, McGorry, Yung, McGlashan,

Cornblatt y Klosterktter, 2005):

a) Todos los centros intentan identificar

jvenes en situacin del alto riesgo de

desarrollar una psicosis en un futuro cer-

cano, utilizando estrategias educativas y de

captacin centradas en la comunidad.

b) En todos los servicios se utiliza una com-

binacin de factores de estados mentales

de riesgo y factores de riesgo genticos

o de rasgo.

c) La bsqueda de ayuda por parte del

paciente es una condicin necesaria

para la entrada en estos programas. No

se trabaja con aquellas personas que

estn asintomticas o que no demandan

ayuda.

d) Estos centros o programas se financian

habitualmente por medio de becas de

investigacin, siendo aun un elemento

raramente estable dentro del sistema de

servicios de salud mental.

e) Todos los centros proporcionan un ser-

vicio clnico adems de investigar y de

evaluar las intervenciones.

f) Existen dos focos clnicos diferenciados

pero que se superponen: el manejo de las

dificultades actuales y la monitorizacin

y posible prevencin o atenuacin de la

psicosis emergente.

g) Donde se ofrece la utilizacin de medica-

cin neurolptica, la norma es el uso de

dosis bajas de neurolpticos atpicos.


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h) Los servicios estn vinculados a servicios

de psicosis temprana o proporcionan ellos

mismos tratamiento para los primeros

episodios psicticos.

i) Las tasas de transicin a la psicosis son

comparables a travs de todos los centros,

abarcando un rango de entre el 22% y el

54% en un periodo de un ao.

Para el objeto de este trabajo, nos cen-

traremos en aquellos centros y programas,

que, adems de ser pioneros en estos temas,

y disponer de un centro de investigacin y

tratamiento de reconocido prestigio, ya han

llevado a cabo trabajos experimentales que

nos estn permitiendo pasar de un estado de

desconocimiento total sobre esta rea a otro

de desconocimiento parcial, o si se quiere, de

primeros y primitivos conocimientos.

El proyecto Buckingham

Durante el periodo de 1984 a 1988, Fa-

lloon lleva a cabo en la regin de Buckingham

(Inglaterra) el primer estudio no controlado

de intervencin temprana intensiva en adul-

tos que presentaban sntomas prodrmicos

de esquizofrenia. Este trabajo plantea la

idea, recogida en los recientes estudios de

intervencin en las fases prodrmicas de

la psicosis, de que los primeros episodios

psicticos podran ser evitados o demorados

si se detectan tempranamente y se aplican

estrategias teraputicas efectivas de manera

inmediata (Falloon, 1992).

Para ello, desarrolla una estrategia de

intervencin que inclua un procedimiento

de deteccin temprana basado en el entre-

namiento de los mdicos de familia en el

reconocimiento de los sntomas prodrmicos

de esquizofrenia (utilizando la lista de pr-

dromos de la DSM-III), y en la derivacin

inmediata de estos pacientes a un equipo

especializado de salud mental que realizara

una evaluacin posterior mas pormenori-

zada.

En una segunda fase, y para aquellas per-

sonas que presentaban prdromos de esqui-

zofrenia, este equipo especializado aplicaba

un protocolo de tratamiento individualizado

a domicilio que inclua: educacin sobre la

esquizofrenia, manejo de estrs centrado en

el hogar, y medicacin neurolptica a dosis

baja (clorpromacina a 25-100 mg da) en los

casos en los que predominasen las alteracio-

nes perceptivas, o el deterioro cognitivo, o la

agitacin, o los trastornos del sueo.

Por ltimo, dispona de un procedi-

miento de atencin continuada que inclua

entrenamiento en el reconocimiento de la

recurrencia de la sintomatologa prodrmica

para los pacientes y sus familias, supervisin

por parte del equipo de salud mental durante

dos aos y manejo del estrs orientado a las

crisis y tratamiento farmacolgico, que se

mantena hasta la remisin de los sntomas

prodrmicos.

Los resultados de este trabajo supusieron

un descenso en la incidencia anual de esqui-

zofrenia en la zona de su habitual 7.4/100.000

a un 0.7/100.000 (Falloon, Kydd, Coverdale y

Tannis, 1996). La escasa muestra del estudio

(16 pacientes), y las limitaciones metodolgi-

cas del mismo, amortiguaron la trascendencia

de las propuestas que avanzaba.

La clnica para la Valoracin Personal y

Evaluacin de Crisis (PACE)

Surge como una seccin de un amplio

programa de investigacin en psicosis tem-

prana, asociado al Centro de Prevencin en

Intervencin en Psicosis temprana (EPPIC),

y se convertir en el centro internacional de

referencia para el estudio prospectivo de la

fase prodrmica de la psicosis. Siendo la defi-


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nicin de sus grupos de alto riesgo, el criterio

mayoritariamente adoptado por otros centros

(con algunas ligeras correcciones en algunos

casos) en el desarrollo de sus investigaciones.

Como programa de investigacin tiene tres

objetivos centrales:

1. Mejorar la comprensin de los procesos

neurobiolgicos y psicosociales existen-

tes en la fase presictica que contribuyen

al inicio de la psicosis aguda, y establecer

criterios que permitan detectar a aquellas

personas que se encuentren en una situa-

cin de alto riesgo de poder desarrollar

una psicosis dentro de un corto periodo

de tiempo.

2. Desarrollar intervenciones psicolgicas

y farmacolgicas que impidan o demoren

el transito a la psicosis y en evaluar su

grado de seguridad y eficacia en esta

fase.

3. Establecimiento de unos servicios cl-

nicos accesibles y adecuados para estos

jvenes de riesgo (Edwards y McGorry,

2004; Phillips, Leicester, Odwyer, Fran-

cey, Koutsogiannis, Abdel-baki, Kelly,

Jones, Vay, Yung, McGorry, 2002).

Para detectar a aquellas personas en si-

tuacin de riesgo y reducir el riesgo de falsos

positivos en la identificacin, se desarrolla

una estrategia de aproximacin basada en

la combinacin de factores de rasgo (ante-

cedentes familiares de psicosis en primer

grado, presencia de rasgos esquizotpicos en

el paciente) y factores de estado (edad entre

16 y 30 aos, presencia de sintomatologa psi-

ctica atenuada, deterioro de funcionamiento

social) de riesgo.

As, se captan individuos que estn

experimentando cambios subumbral en sus

estados mentales que pueden sugerir la pre-

sencia de un proceso psictico emergente,

pero que an no estn experimentando unos

niveles de trastorno agudos y diagnosticables

como psicosis.

Estos sntomas psicticos subumbral se

conceptualizan como estados mentales de

alto riesgo, ya que su presencia no predice

el inevitable desarrollo de la enfermedad. A

diferencia del tradicional concepto de pr-

dromo que si indicara la presencia del inicio

de la enfermedad y el inevitable desarrollo

posterior de la misma (Yung y McGorry,

1996).

Como resultado de esta estrategia surgen

los criterios para la identificacin de jvenes

en situacin de ultra riesgo de desarrollo de

psicosis. Estos criterios se han ido refinando

desde sus primeras presentaciones, y en su

ltima versin, se concentran en torno a tres

grupos de riesgo obtenidos por medio de la

Entrevista para la evaluacin integral de los

estados mentales de alto riesgo (CAARMS),

(Yung, Yuen, McGorry, Phillips, Kelly, Dell-

llio, Francey, Cosgrave, Killackey, Stanford,

Godfrey, y Buckby, 2005):

Grupo1. Vulnerabilidad.Pertenecen a este

grupo de riesgo aquellos jvenes con un

familiar de primer grado con trastorno

psictico, o aquellos otros que padecen

un trastorno esquizotpico de la perso-

nalidad y que presentan una significativa

reduccin en su funcionamiento social de

manera sostenida, durante al menos un

mes y no mas all de cinco aos. Esta

perdida de funcionamiento se operativiza

a travs de una perdida del 30% respecto

del funcionamiento premrbido en la

escala de Evaluacin global de funcio-

namiento (GAF).

Grupo 2. Sntomas psicticos atenuados.

Supone la presencia de al menos uno de

los siguientes sntomas: Trastornos en el

contenido del pensamiento, anomalas


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perceptivas y/o comunicacin desorga-

nizada con una severidad y frecuencia

sintomtica variable, segn qu tipo

de sntoma y definida y escalada en la

CAARMS, que se han dado en al menos

dos ocasiones durante una semana y que

han estado presentes a lo largo del ltimo

ao y no ms all de 5 aos.

Grupo 3. Sntomas psicticos breves, limita-

dos e intermitentes. Presencia transitoria

de sntomas psicticos (trastornos del con-

tenido del pensamiento, anomalas per-

ceptivas o comunicacin desorganizada).

Cada episodio dura al menos una semana

y los sntomas remiten espontneamente

en cada ocasin. Estos sntomas ocurren

a lo largo del ltimo ao y no han estado

presentes ms all de 5 aos.

Yung, Phillips, Pan Yuen, Francey,

McFarlane, Hallgren y McGorry (2003) rea-

lizan un estudio prospectivo para examinar y

validar el poder predictivo de estos perfiles

de ultra riesgo en el desarrollo de trastornos

psicticos.

Los resultados mostraron que el 40.8%

de los pacientes del grupo de alto riesgo

seleccionado haban desarrollado una psi-

cosis dentro de los 12 meses posteriores a

su evaluacin inicial, lo cual sugiere que se

pueden detectar precozmente y seguir a estas

personas de ultra alto riesgo.

Tambin se detectaron otros predictores

de psicosis altamente significativos como una

larga duracin de los sntomas prodrmicos,

un pobre funcionamiento a la entrada, sn-

tomas psicticos de bajo grado, depresin y

desorganizacin.

Y se observ tambin, que combinados

con los criterios antes descritos pueden enri-

quecer y mejorar la capacidad predictiva de

estos indicadores de riesgo de psicosis (Yung,

Phillips, Pan Yuen y McGorry, 2004).

El paso siguiente a la deteccin es ela-

borar tratamientos que consigan demorar o

evitar la transicin a la psicosis. McGorry,

Young, Phillips, Francey, Cosgrave, Germa-

no, Bravin, McDonald, Blair, Adlard y Jac-

kson (2002) llevan a cabo la primera prueba

controlada y aleatorizada para reducir el

riesgo de progresin hacia la psicosis en una

muestra de 59 pacientes con elevado riesgo,

segn los criterios antes descritos.

Para ello, comparan dos intervenciones,

una general basada en las necesidades y una

intervencin preventiva especfica que com-

binaba terapia cognitiva y tratamiento neuro-

lptico a dosis baja durante seis meses.

El grupo control reciba una terapia de

apoyo basada en necesidades. Los pacientes

reciban una psicoterapia de apoyo centrada

en aspectos como las relaciones sociales

y los problemas familiares y de ocio. Los

terapeutas tambin desempeaban un rol

de manejo de casos, proporcionando ayuda

en aspectos como alojamiento, educacin,

empleo, as como en educacin y apoyo

familiar, y se utilizaba antidepresivos y

benzodiacepinas.

El grupo de tratamiento reciba todos los

compones del tratamiento basado en necesi-

dades, mas una combinacin de medicacin

neurolptica a dosis baja (risperidona a dosis

media de 1.3 mg/da) y terapia cognitiva. La

terapia cognitiva aplicada descrita por Phi-

llips y Francey (2004) tena como objetivo

la comprensin de los sntomas experimen-

tados, aprender estrategias para el control de

los mismos y reducir el estrs asociado (tabla

2). Para desarrollarla se disearon una serie

de mdulos que se ofrecan de manera flexi-

ble: manejo de estrs, depresin/sntomas

negativos, sntomas positivos y trastornos

comrbidos.

Los resultados al final de los seis meses

de tratamiento, mostraron una tasa de tran-


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sicin a la psicosis del 36% en los pacientes

del grupo control y del 10% en el grupo

experimental.

A los seis meses de seguimiento, el gru-

po control mantena los mismos resultados,

pero el grupo experimental haba aumenta-

do su tasa de transicin hasta un 29%. Encuanto a las medidas de sintomatologa y

de funcionamiento obtenidas al final del

tratamiento y durante el seguimiento no se

apreciaron diferencias entre ambos grupos,

producindose una mejora general en las

dos condiciones.

Es especialmente importante resaltar

que no se apreciaron problemas de estig-

matizacin o de ansiedad secundarios al

conocimiento por los pacientes y familiasde su estado de riesgo, y tampoco se detec-

taron efectos secundarios adversos por la

utilizacin de la medicacin neurolptica.

Los autores concluyen que es posible por

lo menos demorar, y en algunos casos in-

cluso impedir, el transito a la psicosis en

pacientes con estas caractersticas de ultra

alto riesgo.

Clnica para la Prevencin porEducacin, Identificacin y Manejo deRiesgo (PRIME)

Este centro de investigacin realiz el

primer estudio clnico controlado multi-

cntrico y doble ciego de una medicacinneurolptica (olanzapina) versusplacebo,

en pacientes demandantes de ayuda y sinto-

mticos, que cumplan criterios de sndrome

prodrmico de psicosis (McGlashan, Zi-

pursky, Perkins, Addington, Miller, Woods,

Hawkins, Hoffman, Lindborf, Tohen y Breier,

2003; Miller, Zipursky, Perkins, Addington,

Woods, Hawkins, Hoffman, Preda, Epstein,

Addington, Lindborg, Marquez, Tohen,

Breier y McGlashan, 2003).Los criterios de riesgo utilizados por este

grupo de investigacin estn basados en los

grupos de riesgo descritos en la clnica PACE,

con ligeras modificaciones. Describen as tres

tipos de sndromes prodrmicos: sndrome

psictico breve intermitente, sndrome con

sntomas positivos atenuados y sndrome de

riesgo gentico y disfuncin global.

Tabla 2.Fases de la terapia cognitiva en la etapa presictica (Phillips y Francey, 2004).

Fases del tratamiento Objetivos

Valoracin/compromiso

(2 sesiones aprox.)

1. Llevar a cabo una valoracin rigurosa de las cuestiones que traiga el

paciente a las sesiones de terapia.2. Obtener una formulacin breve que dirija la terapia (incluyendo unavaloracin del riesgo y un plan de crisis cuando es necesario).3. Establecer una relacin de trabajo positiva y de confianza mutua entreel terapeuta y el paciente.

Terapia

(9 sesiones aprox.)4. Tratar los problemas y objetivos obtenidos durante el proceso devaloracin a travs de un conjunto de intervenciones sacadas de losmdulos de tratamiento

Terminacin

(4 sesiones ms 3 de refuerzoaprox.)

5. Finalizar el proceso de terapia.6. Sesiones de refuerzo adicionales centradas en la observacin de lossntomas y en reconocer cuando podra ser conveniente la asistenciaen el futuro


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Para la deteccin de estos sndromes,

Miller, McGlashan, Woods, Stein, Driesen,

Corcoran, Hoffman y Davidson (1999) de-

sarrollan una entrevista clnica semiestruc-

turada para sndromes prodrmicos (SIPS),

que incluye una escala para la evaluacin de

sntomas prodrmicos (SOPS) con la que se

obtienen los perfiles de riesgo y que incluye,

de acuerdo con una graduacin detallada en

la entrevista, la presencia de los siguientes

sntomas de manera atenuada (sin intensidad

psictica):

- Contenido inusual del pensamiento/ideas

delirantes.

- Ideas persecutorias/suspicacia.

- Ideas de grandiosidad.

- Percepciones anmalas/alucinaciones.

- Comunicacin desorganizada.

La validez predictiva de los sndromes

prodrmicos de esquizofrenia incluidos en la

SOPS, se haba llevado a cabo en un estudio

prospectivo en el que Miller, McGlashan,

Lifshey, Somiee, Stein y Woods (2002) obser-

varon que aquellas personas que presentaban

estas caractersticas prodrmicas de psicosis,

desarrollaban la enfermedad en un 46% den-

tro de los 6 meses siguientes a la evaluacin

inicial y en un 54% al cabo de un ao.

En su prueba clnica (McGlashan y cols.,

2003) comparan la eficacia de la olanzapina

versusplacebo en prevenir o demorar el inicio

de la psicosis. Como objetivos laterales, pre-

tenden comparar la eficacia en el tratamiento

de los sntomas prodrmicos, en la reduccin

de la severidad clnica y funcional de las

psicosis que se desencadenasen durante el

estudio, la eficacia sobre el funcionamiento

neurocognitivo, investigar predictores de

conversin a la psicosis y por ltimo evaluar

la seguridad y efectos secundarios de la olan-

zapina ante el placebo.

El diseo del estudio inclua la asigna-

cin aleatoria de sesenta pacientes durante

un ao a uno grupo de tratamiento placebo o

a otro grupo de tratamiento con olanzapina

(5-15 mg/da). Pasado este primer ao, se

detena el tratamiento farmacolgico y se se-

gua a los pacientes durante un segundo ao.

Quienes transitaban a la psicosis, entraban

en otra prueba diferente de tratamiento con

olanzapina para psicosis. En ambos grupos,

se aada un paquete de tratamiento psico-

social individual y familiar de diez semanas

de duracin que inclua entrenamiento en

solucin de problemas, psicoeducacin y

tcnicas bsicas de manejo de estrs.

Los resultados del primer ao de trata-

miento presentaron una conversin a la psi-

cosis del 37,9% en el grupo placebo frente el

16,1% del grupo de tratamiento (Miller, 2004).

El Programa de Reconocimiento yPrevencin de Hillside (RAP)

Se dirige a adolescentes sintomticos de

entre 12 y 18 aos y busca el establecimiento

de indicadores prodrmicos validos para

predecir la transicin a la psicosis (Cornblatt,

Lencz y Obuchowski, 2002; Lencz, Smith,

Auther, Correll y Cornblatt, 2004).

Para llevar a cabo su proceso de seleccin

de jvenes con alto riesgo clnico de psicosis,

utilizaron dos listas separadas de indicado-

res prodrmicos basadas en los sntomas

recogidos en la escala de sntomas prodr-

micos (SOPS). De este modo, separaron un

grupo denominado riesgo clnico negativo

(caracterizado por sintomatologa negativa

y desorganizada atenuada, consideradas

como las caractersticas ms precoces de la

fase prodrmica) de otro denominado riesgo

clnico positivo (caracterizado por la presen-

cia de sntomas positivos atenuados que se

suponen aparecen en una fase prodrmica


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mas tarda). De manera natural encontraron

un tercer grupo, caracterizado por sntomas

con una intensidad ya psictica, pero que

no cumplan an criterios de esquizofrenia

por carecer del nmero o cronicidad de los

sntomas requeridos, o carecer tambin del

nivel de deterioro funcional requerido, deno-

minndolos psicosis tipo esquizofrenia.

En esta fase inicial del estudio, detecta-

ron la presencia de cuatro factores de riesgo

que estaban afectados por igual en todos los

subgrupos y que denominaros cluster CASIS:

dficits cognitivos, trastornos afectivos, ais-

lamiento social y fracaso escolar, y que para

estos autores demostrara la presencia de una

vulnerabilidad subyacente nuclear en la es-

quizofrenia (Cornblatt, Lencz, Smith, Correll

y cols., 2003; Lencz y cols., 2004).

Respecto al tratamiento utilizado durante

el estudio, ste inclua una combinacin del

tratamiento farmacolgico y psicosocial. El

tratamiento farmacolgico fue el utilizado

habitualmente por los mdicos en su prctica

clnica para este tipo de pacientes, y consista

fundamentalmente en antidepresivos en el

subgrupo clnico negativo y neurolpticos

atpicos (olanzapina y risperidona) en los

subgrupos clnicos positivo de psicosis tipo

esquizofrenia. En ambos subgrupos destac

el elevado ndice de falta de adherencia al

tratamiento.

Por su parte, el tratamiento psicosocial

inclua alguna forma de psicoterapia de

grupo, familiar o individual, y en la mayora

de los casos era una combinacin de ellas,

siendo la terapia de grupo centrada en las

habilidades sociales la frmula preferida en

el subgrupo clnico negativo. Los autores

no dan mas detalles de los procedimientos

psicolgicos utilizados (Cornblatt, Lencz,

Smith y Auther, 2004).

Los resultados preliminares del estudio

en su primera fase, mostraron una mejora

clnica considerable en el grupo positivo,

con una buena adherencia al tratamiento

farmacolgico y una estabilizacin en el

grupo negativo. Se observ adems, que de

los 54 pacientes que se incluan, transitaron

a la esquizofrenia el 17%.

Analizados por subgrupos, del subgrupo

de riesgo clnico negativo transit el 7%, del

subgrupo de riesgo clnico positivo el 8% y

del subgrupo de psicosis tipo esquizofrenia

lo hizo el 40%.

Los autores concluyen que la interven-

cin farmacolgica precoz es muy til para

el control de los sntomas prodrmicos, y

que los antipsicticos no tienen por qu

ser necesariamente el mejor tratamiento

de primera lnea, siendo quizs necesarios

distintos tipos de intervenciones para los

distintos subgrupos de riesgo clnico de-

tectados (Lencz y cols., 2004; Cornblatt y

cols., 2004).

Lamentablemente, no ha habido ningn

tipo de control sobre el tipo de tratamientos

psicolgicos empleados ni sobre sus posibles

efectos diferenciales.

El Estudio de Evaluacin de la Deteccine Intervencin Temprana (EDIE)

Morrison, Bentall, French, Walford,

Kilcommons, Knight, Kreutz y Lewis (2002)

disean la primera prueba aleatorizada que

pretenda evaluar la ef icacia de un trata-

miento psicolgico, en este caso la terapia

cognitiva, en la prevencin de la transicin

a la psicosis.

En su estudio comparan el efecto de la

terapia cognitiva con el de una monitoriza-

cin mensual, en la prevencin del desarrollo

de psicosis en individuos de alto riesgo y que

buscan ayuda para tratar su trastorno.

Para ello, establecen un sistema de detec-

cin de individuos de alto riesgo, utilizando


11/38



una adaptacin de los puntos de corte de la

escala de sntomas positivos y negativos de

la PANSS basada en los criterios de ultra

riesgo desarrollados en Melbourne (Yung,

Phillips, McGorry, McFarlanne, Colleen,

Francey, Harrigan, Patton, George y Henry,

1998) y, posteriormente los asignan de ma-

neara aleatoria a un grupo que recibe terapia

cognitiva o a otro que solamente recibe una

supervisin mensual.

El estudio incluy 60 pacientes, de

los cuales treinta y siete recibieron terapia

cognitiva y 26 supervisn mensual. La

captacin de pacientes se realiza desde

distintos tipos de recursos comunitarios,

que incluyen equipos de atencin primaria,

servicios de orientacin educativa, servicios

de urgencias, organizaciones de voluntarios,

etc. En cada una de estas organizaciones se

impartieron talleres formativos a su personal

para mejorar el reconocimiento y el proceso

de derivacin al programa (Morrison, French,

Walford, Lewis, Kilcommoms, Green, Parker

y Bentall, 2004).

La intervencin cognitiva se limitaba a

un mximo de veintisis sesiones a lo largo

de seis meses, y se basaba en los principios

de la terapia cognitiva desarrollada por Beck,

es decir, esta orientada a los problemas, era

educativa y limitada temporalmente, utilizaba

el descubrimiento guiado y las tareas entre

sesiones, y se aplic siguiendo un manual

desarrollado por French y Morrison (2004).

Los rasgos centrales de esta terapia

para la prevencin de la psicosis, se basan

en la formulacin individual de cada caso y

utilizan tcnicas como la normalizacin de

las interpretaciones que hacen los pacientes

de sus experiencias inusuales, generacin y

evaluacin de explicaciones alternativas, des-

catastrofizar los miedos sobre enloquecer in-

minentemente y comprobar sus valoraciones

por medio de experimentos conductuales.

En ambos grupos se incorporaron ele-

mentos de manejo de casos, con el f in de

resolver crisis ligadas a problemas sociales

(econmicos, laborales, de alojamiento, etc)

o a riesgos para la salud mental.

Los resultados al cabo de un ao indican

que el grupo de monitorizacin present una

transicin a la psicosis del 22%, mientras

que el grupo de terapia cognitiva lo hizo en

un 6%.

Los autores concluyen que una interven-

cin cognitiva de 6 meses es efectiva para re-

ducir la severidad de los sntomas psicticos

subclnicos, y para reducir la transicin a la

psicosis en un periodo de un ao en personas

de alto riesgo que buscan tratamiento para

este tipo de molestias psquicas (Morrison

y cols., 2004).

El Centro de Reconocimiento y deIntervencin Temprana (FETZ)

Este proyecto mlticntrico se estableci

para promover la investigacin en la fase

prodrmica inicial de la psicosis. Lleva a

cabo la deteccin y reconocimiento precoz

de personas en alto riesgo de psicosis com-

binando dos tipos de estrategias.

Por una parte, desarrolla un programa de

concienciacin para servicios de psiquiatra,

de atencin primaria de salud, familiares de

pacientes con esquizofrenia, servicios de

apoyo a jvenes y poblacin general, pro-

porcionando informacin sobre los sntomas

precoces de esquizofrenia y la necesidad de

intervenir tempranamente.

Por otro lado, y basndose en el Inventa-

rio de Reconocimiento Temprano (ERIraos),

utiliza una aproximacin en dos pasos para

identificar la personas de alto riesgo. En un

primer paso, se lleva a cabo un chequeo de

aquellas personas que acuden a servicios de

atencin porque presentan problemas men-


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tales utilizando la versin lista del ERIraos,

que valora signos prodrmicos inespecficos

y sntomas bsicos. En un segundo paso, y

ya en el centro, se realiza una evaluacin de-

tallada utilizando como instrumento central

de deteccin la entrevista de sntomas del

ERIraos.

Esta prueba indica si un individuo en

riesgo de psicosis se encuentra en un estado

prodrmico inicial o tardo (Hfner, Maurer,

Ruhrmann, Bechdolf, Kosterktter, Wagner,

Maier, Bttlender, Moller, Gaebel, y Wlwer,

2004; Bechdolf, Ruhrmann, Wagner, Uwe

Khn, Janssen, Bttlender, Wieneke, Schul-

ze-lutter, Maier y Kosterktter, J., 2005a):

- Estado prodrmico inicial. Se define

por la presencia de uno o ms dficits

perceptivos y cognitivos, experimenta-

dos subjetivamente (sntomas bsicos)

y aparecidos varias veces a la semana

en los ltimos tres meses (interferencia

o bloqueo de pensamiento, trastornos

de la recepcin del lenguaje, trastor-

nos perceptivos auditivos, etc.) y/o

una reduccin de al menos 30 puntos

en la GAF dentro del ltimo ao, y al

menos uno de los siguientes factores

de riesgo: familiar de primer grado con

esquizofrenia o trastorno del espectro

esquizofrnico o bien complicaciones

pre o perinatales.

- Estado prodrmico tardo.Este estado es

similar a los grupos de ultra alto riesgo de

la clnica PACE, y exige la presencia de

al menos un sntoma psictico atenuado

en los ltimos tres meses varias veces a

la semana.

Para cada etapa se disean modalidades

de tratamiento diferente. As, para el estado

prodrmico inicial, los pacientes se asignan

aleatoriamente a un programa de terapia cog-

nitivo conductual o a un programa de manejo

clnico durante un ao.

El programa de terapia cognitiva se

describe en la tabla 3, y tiene como objetivo

la mejora de los sntomas prodrmicos,

la prevencin del declive y estancamien-

to social, y la prevencin o demora de la

progresin hacia la psicosis, combinando

segn las necesidades especficas de cada

paciente, psicoeducacin y manejo de estrs

y de sntomas.

Para el tratamiento del estado prodr-

mico tardo se utiliza una combinacin de

tratamiento neurolptico (amisulpride) a do-

sis baja, con un programa de manejo clnico

Tabla 3. Intervencin psicolgica en el estado prodrmico inicial (Bechdolf y cols., 2005a).

Mdulo Temas

Terapia individual(30 sesiones) - Evaluacin y enganche- Psicoeducacin- Manejo de estrs, de sntomas y de crisis

Terapia de grupo

(15 sesiones)- Humor positivo y entretenimiento- Habilidades sociales- Solucin de problemas

Rehabilitacin cognitiva

(12 sesiones)- Concentracin, atencin, vigilancia, memoria

Informacin y asesoramiento de

familiares(3 sesiones) - Grupo psicoeducativo multifamiliar


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psicolgicamente avanzado que incluye in-

tervencin en crisis, asesoramiento familiar,

etc., durante dos aos. En un primer estudio

exploratorio con diez pacientes en estado

prodrmico inicial, y utilizando un diseo

prospectivo no controlado con medidas pre y

postratamiento, se consigue una mejora sig-

nificativa en los sntomas prodrmicos y en el

ajuste social, sin producirse en ninguno de los

casos transicin a la psicosis (Bechdolf, Vei-

th, Schwarzer, Schormann, Stamm, Janssen,

Berning, Wagner y Klosterktter, 2005b).

El programa de Deteccin e Intervencin

Temprana en Psicosis de Torrelavega

Este programa se viene desarrollando en

el centro de salud mental de Torrelavega des-

de el ao 2000 y supone la colaboracin del

Servicio Cantabro de Salud con la Facultad

de Psicologa de la Universidad de Oviedo.

El programa tiene como objetivos:

- Reducir el periodo de duracin de la en-

fermedad sin recibir tratamiento (DUI).

- Facilitar desde los equipos de atencin

primaria el reconocimiento y derivacin

de estos jvenes de riesgo.

- Evaluar los efectos de un programa

teraputico integral sobre la demora o

prevencin de transicin a la psicosis

desde un entorno clnico real.

El formato de tratamiento se aplica por

un equipo multidisciplinar, e incluye los

siguientes elementos:

- Un subprograma de educacin, adaptado

del utilizado en la iniciativa TIPS, para

mdicos de atencin primaria, dirigido a

mejorar la capacidad de reconocimiento

de los estados prodrmicos y a promover

una rpida derivacin al programa de

intervencin temprana del centro de salud

mental.

- Un protocolo centrado en la SIPS, de

evaluacin de estados prodrmicos y de

riesgo de transicin a la psicosis, a partir

del cual, se detectan y clasifican los tres

tradicionales perfiles de riesgo.

- Un programa de terapia cognitiva basa-

do en el formato sugerido por French y

Morrison (2004).

- Un programa de intervencin familiar

breve.

- Un protocolo de tratamiento con neuro-

lpticos atpicos a dosis bajas, para aque-

llos pacientes con sntomas psicticos

atenuados que obtienen una puntuacin

de 5 en la escala de sntomas positivos de

la SOPS (Vallina, 2002; Vallina, Alonso,

Gutierrez, Ortega, Garca, Fernndez y

Lemos, 2003).

Los resultados preliminares de un estu-

dio piloto haban demostrado que un centro

de atencin primaria entrenado en deteccin

temprana, reconoca y derivaba mejor a los

pacientes de riesgo que otros centros del rea

no entrenados (Vallina y cols., 2003).

Posteriormente, en un estudio prospectivo

de grupo nico con medidas repetidas, en un

grupo de treinta pacientes, se obtuvieron unas

tasas de transicin a la psicosis del 26,7%.

Se apreci tambin una rpida mejora

psicopatolgica, estadsticamente signif i-

cativa, en todas las escalas de la SOPS para

aquellos pacientes que no transitaron a la

psicosis, as como una recuperacin fun-

cional evaluada en la GAF (Vallina, Ortega,

Gutirrez, Garcia, Garca, Fernndez y Lemos,

2004; Lemos, Vallina, Fernndez, Ortega,

Garca, Gutirrez, Garca, Bobes y Miller,

2005).

Los resultados estn en lnea con los

obtenidos en otras iniciativas internacionales,


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y validan tanto la posibilidad de la deteccin

precoz de personas en riesgo de desarrollar

psicosis, como la utilidad de su tratamiento

y la posibilidad de desarrollar este tipo de

iniciativas desde entornos sanitarios asisten-

ciales normalizados.

Hemos repasado brevemente el estado en

que se encuentra la investigacin en torno a la

deteccin y tratamiento de pacientes en alto

riesgo de desarrollar una psicosis, y aunque

todava estamos en un nivel de conocimiento

absolutamente preliminar, coincidimos con

McGorry, Yung y Phillips (2003) en que ya

existen una serie de enseanzas validas hasta

estos momentos y que son las siguientes:

a) Es posible proporcionar acceso, e impli-

car en cuidados clnicos, a un subconjunto

de gente joven con un riesgo sustancial-

mente elevado de desarrollar un primer

episodio psictico.

b) Se pueden desarrollar criterios operativos

validos y fiables para definir estados de

ultra alto riesgo de transicin temprana

a la psicosis.

c) Hasta ahora, los criterios clnicos parecen

ser los mejores predictores inmediatos de

transicin.

d) Se puede discutir abiertamente sobre

los problemas y riesgos de futuros tras-

tornos (esquizofrenia y psicosis), tanto

con los pacientes como con las familias,

cuidndose el clnico de no manifestar

una actitud pesimista o de nihilismo

teraputico.

e) Se pueden minimizar las secuelas del

etiquetado y el estigma, creando un

ambiente juvenil amigable combinado

con una actitud optimista y realista sobre

el tratamiento de los trastornos psicti-

cos.

f) Esta fase clnica es dinmica, y la

progresin hacia la psicosis no parece

predeterminada. Tambin parece posible,

al menos, demorar la progresin hacia la

enfermedad en un porcentaje de casos.

g) Los trminos ultra alto riesgo o estados

mentales de alto riesgo, reflejan mejor el

foco clnico de este trabajo que el termino

prdromo. El trmino que se elija debe

dejar claro que estamos tratando con un

estado clnico que indica riesgo.

h) Existe un amplio rango de intervencio-

nes psicosociales y biolgicas que son

probablemente efectivas

i) La tasa base de transicin ha sido relati-

vamente reproducible a lo largo de varios

centros, pero an se observan fluctuacio-

nes en estos ndices. Esto quizs refleje las

diferencias en las fuentes de derivacin y

en la determinacin de los umbrales, as

como en la interpretacin de los criterios

por parte de los evaluadores individuales

o por los distintos centros.

Intervenciones centradas en la fase

aguda del primer episodio psictico

En este periodo es donde se produce una

mayor desestructuracin de los procesos cog-

nitivos del individuo, de su comportamiento

y de su funcionamiento social.

Los objetivos del tratamiento durante

este periodo de exacerbacin van dirigidos

a impedir el dao del paciente hacia los

dems o hacia si mismo, a controlar sus con-

ductas alteradas, a reducir la severidad de la

sintomatologa psictica y de los sntomas

asociados a sta (agitacin, agresividad,

ansiedad, miedo, disforia, depresin) y a

intentar conseguir un retorno rpido al nivel

de funcionamiento anterior a la aparicin de

la enfermedad. Es adems, un momento muy

propicio para el estudio de los elementos que

hayan podido influir en el desencadenante

de la crisis y para el establecimiento de la


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alianza de trabajo con la familia (American

Psychiatric Association, 2004).

El tratamiento de esta fase se recomienda

que se realice en dispositivos comunitarios

ambulatorios o a domicilio siempre que

sea posible (International Early Psychosis

Association Writing Group, IEPA, 2005; Ber-

tolote y McGorry, 2005). Las caractersticas

especiales de esta fase de la enfermedad:

agitacin, falta de insight, desorganizacin

cognitiva, etc., hacen particularmente difcil

la aplicacin de intervenciones psicolgicas.

Si a esto le unimos el tratamiento habitual

por parte de los servicios de salud mental,

dentro de unidades de hospitalizacin psi-

quitrica, con un abordaje exclusivamente

farmacolgico, y en el mejor de los casos,

acompaada de actividades de apoyo ines-

pecficas, y el an escaso nivel de desarrollo

de las psicoterapias para el abordaje de la

psicosis, no nos ser difcil entender el por

qu de la escasez o practica inexistencia de

intervenciones psicolgicas en este momento

de la psicosis.

Drury, Birchwood, Cochrane y McMillan

(1996a) sostienen que existen tres razones fun-

damentales por las que es necesario comple-

mentar los tratamientos farmacolgicos con

tratamientos psicolgicos durante el periodo

agudo de la psicosis. La primera es que los

estudios prospectivos de la esquizofrenia nos

muestran que los sntoma residuales habitua-

les en la esquizofrenia son un residuo de los

episodios psicticos agudos, de tal manera,

que aquellos delirios que permanezcan en un

paciente tras su fase aguda, persistirn o se

repetirn durante los siguientes dos a ocho

aos (Harrow, MacDonald y Sands, 1995).

En segundo lugar, se sostiene que acortar la

duracin de la psicosis aguda es beneficiosa

en s misma, confirmndose que periodos

largos de duracin de la enfermedad sin tratar

debilitan el efecto de los tratamientos farma-

colgicos, alargando su tiempo de respuesta

y prolongando el mantenimiento de la sinto-

matologa delirante (Gunduz-Bruce, McMe-

niman, Robinson, Woerner, Kane, Schooler y

Lieberman, 2005). Y por ltimo, la experiencia

de la psicosis aguda y de los tratamientos para

la misma es estresante de por si, generando

habitualmente depresin postsictica, estrs

postraumtico y aumentando el riesgo de

suicidio, razones que aconsejan complementar

los tratamientos farmacolgicos con interven-

ciones psicolgicas (Birchwood, 2000).

Drury, Birchwood, Cochrane y McMi-

llan (1996a) llevan a cabo el primer ensayo

controlado con cuarenta pacientes durante la

fase aguda de la psicosis, en el que pretenden

observar los efectos de una forma de terapia

cognitiva sobre la rapidez en la eliminacin

de los sntomas positivos y sobre el posterior

grado de residualidad de los mismos.

Para ello, comparan al grupo que recibe

terapia cognitiva con otro control que recibe

apoyo informal y actividades ocupacionales

estructuradas (escuchar msica, grupos

sociales de discusin, etc). Ambas interven-

ciones se suman al tratamiento farmacolgico

y hospitalario habitual. La terapia cognitiva

aplicada consista en una combinacin

de cuatro procedimientos individuales y

grupales secuenciados segn el curso de la

recuperacin personal:

a) Terapia cognitiva individual en un

contexto de apoyo que inclua desafo

de creencias centrales y pruebas de la

realidad. Sesiones diarias, tres horas

semanales.

b) Terapia cognitiva en grupo dirigida ha-

cia la observacin de inconsistencias e

irracionalidades en las creencias de los

miembros del grupo y a la consideracin

de explicaciones alternativas. Sesiones

diarias, tres horas semanales.


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c) Sesiones familiares de orientacin espe-

cifica sobre formas tiles de interactuar

con el paciente y de apoyarle en el manejo

de sus sntomas, en especial de sus deli-

rios durante cinco horas a la semana.

d) Un programa estructurado de actividades

dirigidas a mejorar las habilidades inter-

personales y de cuidados durante cinco

horas a la semana.

Los resultados mostraron que el grupo de

terapia cognitiva presentaba una eliminacin

ms rpida de los sntomas positivos, un

nivel menor de sintomatologa positiva y un

menor grado de conviccin delirante a las 12

primeras semanas que el grupo control y que

esos resultados se mantenan a los 9 meses

de seguimiento.

No se apreciaron diferencias intergrupos

en los sntomas de desorganizacin ni en los

negativos. Drury, Birchwood, Cochrane y

McMillan (1996b) comprueban asimismo,

que esta forma de terapia consigue reducir

el tiempo de recuperacin de la fase aguda

entre un 25-50%, mejorando adems de la

recuperacin sintomatolgica, la recupera-

cin clnica, ya que mejora tambin el nivel

de insight, se reduce el grado de disforia y

reduce a un bajo nivel el grado de pensa-

miento psictico.

A los 5 aos de seguimiento, sin embargo

las diferencias en tasas de recada, sntomas

positivos, o insighthaban desaparecido entre

ambos grupos, permaneciendo en el grupo de

terapia un mayor grado de control percibido

sobre la enfermedad y una tasa menor de

creencias delirantes para quienes no haban

tenido mas de una recada en este periodo

(Drury, Birchwood y Cochrane, 2000).

Haddock, Tarrier, Morrison, Hopkins,

Drake y Lewis (1999) llevan a cabo un

estudio piloto para evaluar la efectividad

de una forma breve de terapia cognitiva

individual en 21 pacientes hospitalizados en

fase aguda, comparndola con otro formato

psicoteraputico que combinaba una forma

de psicoeducacin y apoyo. Ambas formas

de terapia se aadan al tratamiento farma-

colgico y a los cuidados habituales en los

ingresos hospitalarios.

El tratamiento cognitivo se dise para

aplicarse durante la estancia hospitalaria,

pensada en torno a las 5 semanas, o en su caso

hasta que se diese de alta al paciente. Estaba

centrado en el tratamiento de delirios y alu-

cinaciones y en los problemas y sntomas ha-

bitualmente asociados (ansiedad, depresin,

autoestima). En los casos de rpida remisin

de sntomas, la terapia se centraba en la pre-

vencin de recadas, problemas asociados y

adherencia a la medicacin.

La terapia constaba de cuatro elementos:

evaluacin y enganche, formulacin de pro-

blemas clave, intervencin dirigida a reducir

la severidad u ocurrencia de los problemas

clave y prevencin de recadas /mantenimien-

to de la mejora.

En los resultados, se observ que ambos

grupos mostraron por igual al final del trata-

miento una reduccin significativa de snto-

mas en laEscala de Evaluacin Psiquitrica

Breve(BPRS), y no se observaron diferencias

significativas en el tiempo de estancia ingre-

sados hasta el alta, si bien, el grupo de apoyo

permaneca una media ligeramente mayor. A

los dos aos de seguimiento, segua sin haber

diferencias significativas entre los grupos,

aunque en el grupo de terapia cognitiva era

menor el nmero de recadas y de pacientes

que recayeron.

Lewis, Tarrier, Haddock, Bentall, Kin-

derman, Kingdon, Siddle, Drake, Everitt,

Leadley, Benn, Grazebrook, Haley, Akhtar,

Davies, Palmer, Faragher y Dunn (2002) rea-

lizan el estudio ms amplio y con mayor rigor

metodolgico existente hasta este momento


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en pacientes en fase aguda y mayoritariamen-

te en su primer episodio psictico, lo que le

diferencia de los otros estudios, ya que stos

otros abarcan los primeros momentos de la

enfermedad (5 primeros aos) y no se limi-

taban a primeros episodios.

El estudio SoCRATES es un ensayo mul-

ticntrico aleatorizado que evalu la eficacia

de la terapia cognitiva aadida a los cuidados

de rutina en una unidad de hospitalizacin de

agudos, para mejorar mas rpidamente la sin-

tomatologa de un primer episodio psictico

y observar si esa supuesta mejora se podra

mantener en el tiempo.

Se asignaron 315 pacientes aleatoriamen-

te a tres grupos, uno que reciba solo cuidados

habituales, fundamentalmente medicacin,

otro que reciba una forma de terapia de con-

sejo de apoyo y cuidados habituales, y otro

que reciba cuidados habituales y terapia cog-

nitiva individual. La terapia cognitiva prevea

unas 15-20 horas (se aplicaron 8 de media),

distribuidas a lo largo de 5 semanas y prevea

posteriores sesiones de recuerdo.

El formato de terapia se describe en la

tabla 4. Los resultados manifestaron una re-

duccin ms rpida de la sintomatologa total

y positiva evaluada en la PANSS en el grupo

de terapia cognitiva hacia la 3-4 semana de

tratamiento, pero este efecto se perdera a la

6 semana en comparacin con el grupo de

cuidados habituales. Se observ tambin, que

las alucinaciones auditivas mejoraron ms

rpidamente en el grupo de terapia cognitiva

que el grupo de apoyo.

No se observaron diferencias en los das de

estancia hospitalaria entre grupos. En el segui-

miento a 18 meses (Tarrier, Lewis, Haddock,

Bentall, Drake, Kinderman, Kingdon, Siddle,

Everitt, Leadley, Benn, Grazebrook, Haley,

Akhtar, Davies, Palmer, Faragher y Dunn,

2004) se observ que el grupo de terapia

cognitiva presentaba menor sintomatologa

en las escala total y de sntomas positivos de

la PANSS que los otros dos grupos, pero no se

observaron diferencias intergrupos en ndices

de recada o de rehospitalizacin.

Startup, Jackson y Bendix (2004) reali-

zan un estudio aleatorizado controlado con

el fin de observar los efectos de la terapia

cognitivo-conductual en la fase aguda de la

esquizofrenia cuando se aplica desde entor-

nos clnicos naturales.

La muestra estaba formada por 90 pa-

cientes asignados a un grupo de terapia

cognitiva ms atencin sanitaria habitual o

Tabla 4.Terapia cognitivo-conductual para psicosis aguda (Lewis y cols., 2002).

Etapas Contenidos

Enganche y

evaluacin

Evaluacin detallada del estado mental y evaluacin dimensional de los

sntomas.Formulacin cognitivo conductual del caso.Educacin sobre la naturaleza y tratamiento de la psicosis.

Generar una lista

de problemas

Establecer una lista de problemas ordenada por grado de prioridad, viabilidad yriesgo clnico implicado.

Intervencin y

monitorizacin

Intervencin en delirios y alucinaciones.Identificar factores precipitantes y protectores.Generar hiptesis alternativas.Reducir el malestar asociado.


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a otro grupo control que recibe solamente la

atencin sanitaria habitual.

La atencin habitual incluye tratamien-

to farmacolgico, cuidados de enfermera

durante la hospitalizacin y atencin comu-

nitaria tras el alta, sta puede incluir a su

vez, tratamiento domiciliario, tratamiento en

centros de da, apoyo a los cuidadores, clubes

sociales, etc.

Por su parte, la terapia cognitiva segua

el modelo propuesto por Fowler, Garety, y

Kuipers, (1995) para el tratamiento de la es-

quizofrenia, centrndose en una perspectiva

altamente individualizada y basada en las

necesidades, en el empirismo colaborador

y las formulaciones cognitivo-conductuales

del caso.

Se planific un tratamiento en torno a 25

sesiones semanales, y se llev a cabo tanto des-

de entornos hospitalarios como desde centros

de salud mental. A los 12 meses de seguimien-

to el grupo de terapia cognitiva presentaba una

menor sintomatologa medida en la escala de

sntomas positivos(SAPS), en la escala de

sntomas negativos(SANS) y en la escala de

valoracin psiquitrica breve(BPRS-E) y

adems, presentaba un mejor funcionamiento

social evaluado por la escala de funcionamien-

to social(SFS), observando que este cambio

afectaba al 60% de los pacientes.

A los dos aos de seguimiento, el grupo

de terapia mantena su ventaja sobre el grupo

control en sntomas negativos y funciona-

miento social, pero desapareca su ventaja

en la sintomatologa positiva.

Se observ tambin que, comparado

con la atencin habitual, el grupo de terapia

presentaba menos reingresos hospitalarios

y haba pasado menos das en el hospital

durante ese periodo de dos aos, aunque la

diferencia no fue estadsticamente signifi-

cativa. A la vez, se confirm que la terapia

cognitiva no supone un incremento de coste

aadido para los servicios (Startup, Jackson,

Evans y Bendix, 2005).

Intervenciones centradas en la

recuperacin o fase postpsictica

La fase potsictica es el momento de

remisin y estabilizacin sintomatolgica y

del inicio de la recuperacin clnica y per-

sonal. Abarca un periodo aproximado entre

los 3 a 18 meses tras la estabilizacin de la

crisis psictica, y se divide en dos etapas.

La recuperacin temprana que va de los 3 a

9 primeros meses y la recuperacin prolon-

gada que va de los 9 a 18 meses siguientes

(Edwards y McGorry, 2004; IEPA, 2005).

Ahora bien, el curso inicial de la psicosis es

inestable y proclive a las recadas, con un

80% de pacientes que recaen en los primeros

5 aos de la enfermedad. Es habitual tambin

la exacerbacin de sntomas, el consumo

de drogas, respuestas desadaptativas de

evitacin o negacin de la enfermedad, el

mantenimiento de una sintomatologa posi-

tiva residual en un 20% de los pacientes y un

momento de especial riesgo de suicidio (Ed-

wards y McGorry, 2004). Esta situacin hace

que sea esencial una atencin biopsicosocial

intensiva, continuada, activa y de calidad

durante este periodo crtico que determinar

el curso de los siguientes 15 aos para obtener

una adecuada recuperacin personal (IEPA,

2005). Sin embargo, en la actualidad, an no

disponemos de tratamientos psicolgicos

suficientemente validados para este primer

periodo de la enfermedad. Los formatos tera-

puticos adaptados a estas fases iniciales son

escasos y todava se encuentran en una etapa

experimental en su mayora. A continuacin

presentamos algunas opciones teraputicas

que pretenden cubrir estas carencias y adap-

tarse a las diversas y especficas necesidades

de este trascendental periodo.


19/38



La terapia de Orientacin Cognitiva parala Psicosis Temprana (COPE)

La experiencia de la psicosis, el proceso

de tratamiento y la respuesta del entorno

postsictico son experiencias potencialmen-

te traumticas que bloquean el desarrollo

psicosocial posterior de quien la padece. La

terapia de orientacin cognitiva para la psico-

sis temprana se desarrolla con el objetivo de

ayudar al paciente en la recuperacin inicial

de su primer episodio psictico, y de evitar

o aliviar la frecuente morbilidad secundaria

asociada a ste (Jackson, Edwards, Hulbert

y McGorry, 1999; Jackson, Hulbert, Henry,

2000; Henry, Edwards, Jackson, Hulbert y

McGorry, 2002).

Esta terapia pretende ayudar a preservar

un sentido del yo (identidad), a promover una

sensacin de dominio sobre la experiencia de

la psicosis y a preservar o a incrementar su

autoeficacia ante el inicio de la enfermedad.

La terapia tiene un formato individual, se ini-

cia al final de la fase aguda del episodio psic-

tico y consta de entre 20 y 30 sesiones.

Utiliza una combinacin de psicoedu-

cacin y de tcnicas cognitivas, y consta de

cuatro componentes: evaluacin, compro-

miso, adaptacin y morbilidad secundaria

(ver tabla 5). Estos componentes, a su vez,

se desarrollan a lo largo de cuatro fases: fase

de evaluacin, que incluye la realizacin

de la evaluacin y el establecimiento de la

alianza teraputica; fase inicial, centrada en

la colaboracin y en la morbilidad primaria y

la adaptacin; fase intermedia, dirigida hacia

la adaptacin y la morbilidad secundaria;

fase de finalizacin, destinada a la consoli-

dacin de los nuevos estilos adaptativos de

comprensin de la psicosis y de las nuevas

estrategias de afrontamiento (Henry y cols.,

2002; Henry, 2004).

Jackson, McGorry, Edwards, Hulbert,

Henry, Francey, Maude, Cocks, Power, Ha-

rrigan y Dudgeon (1998) realizan un primer

estudio piloto utilizando un diseo de grupo

control no aleatorizado, y posteriormente

evalan los resultados del seguimiento a un

ao (Jackson, McGorry, Henry, Edwards,

Hulbert, Harrigan, Dudgeon, Francey, Mau-

de, Cocks y Power, 2001).

En ese estudio, 51 pacientes con primer

episodio de psicosis fueron asignados a uno

de tres grupos. El primer grupo estaba forma-

Tabla 5. Terapia de orientacin cognitiva para la psicosis temprana (Henry y cols., 2002).

Componentes Tareas

Evaluacin Evaluar sntomas, conocimiento enfermedad, modelo explica-tivo,afrontamiento, adaptacin e identidad, morbilidad secun-daria, traumay perdida, personalidad.

Establecimiento de agenda.

Compromiso Desarrollar relacin teraputica basada en la colaboracin.

Adaptacin Establecer esperanza.Psicoeducacin.Trabajo cognitivo con identidad, sesgos y creencias.Practica conductual. Tareas graduadas.Revisin de progresos.

Morbilidad secundaria Terapia cognitiva estndar.


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do por pacientes que asistan al centro EPPIC

y que aceptaron recibir tratamiento cognitivo

(COPE). El segundo grupo lo formaron pa-

cientes que tambin asistan al mismo centro

pero que lo rechazaron. El tercer grupo estaba

constituido por paciente que reciban trata-

miento en rgimen de ingreso en la clnica,

y que no reciban ni tratamiento ambulatorio,

ni esta modalidad de terapia cognitiva.

Todos los pacientes fueron evaluados

en una amplia gama de medidas: sintoma-

tologa positiva y negativa (BPRS y SANS),

de morbilidad secundaria: depresin (BDI)

y sintomatologa general, funcionamiento

social (SOFAS), y adems, se evaluaron dos

medidas psicolgicas especificas: la medida

de integracin / negacin y la medida del

modelo explicativo.

Los resultados obtenidos indican que

la COPE tenda a mejorar los indicadores

cognitivos de ajuste y de adaptacin, pero no

la morbilidad secundaria. Los autores creen

que esta terapia se muestra ms efectiva para

cambiar las valoraciones negativas sobre

la psicosis, para mejorar las habilidades

de afrontamiento, y para impedir el enca-

sillamiento del yo en la psicosis. Esto se

conseguira por medio de la movilizacin

de la persona y de su reenganche en activi-

dades cotidianas y en la consecucin de sus

metas vitales.

Por el contrario, la terapia se mostr

menos efectiva en cambiar los estilos atribu-

tivos negativos, las creencias y los esquemas

centrales y las caractersticas de personalidad

negativas (Jackson y cols., 2001).

En una prueba controlada posterior, con

seguimiento a cuatro aos, comparan un gru-

po de 45 pacientes que recibe el tratamiento

habitual en el centro EPPIC mas COPE, con

otro de 46 pacientes que recibe solamente el

tratamiento habitual en el centro EPPIC (Jac-

kson, McGorry, Edwards, Hulbert, Henry,

Harrigan, Dudgeon, Francey, Maude, Cocks,

Killackey y Power, 2005).

A los cuatro aos de seguimiento no se

apreci diferencia entre grupos. Los autores

concluyen que la duracin de la terapia, 15

sesiones de media, con solo 4 dedicadas

a la adaptacin y ninguna dedicada a la

morbilidad secundara, junto con el ya de

por s altamente eficiente nivel de servicios

integrales prestados en el EPPIC, la habitual

perdida de efecto de los tratamientos en el

tiempo y algunos defectos metodolgicos del

estudio, puede explicar estos resultados. En

estos momentos esta terapia se encuentra en

un segundo nivel de revisin y de desarrollo

(Henry, 2004).

Tratamiento Sistemtico de la PsicosisPersistente (STOPP)

El tratamiento farmacolgico de la psi-

cosis, incluso en aquellos casos en los que se

aplica y se sigue de manera optima, plantea

una serie de limitaciones, y no solamente por

sus habituales bajos ndices de adherencia,

sino por la existencia de un significativo gru-

po de pacientes que manifiestan una muy baja

o nula respuesta al mismo (Gleeson, Larsen

y McGorry, 2003).

En torno a un 20 % de los primeros episo-

dios psicticos, siguen experimentando snto-

mas positivos a los tres meses de iniciado el

tratamiento (Addington y Addington, 2001;

Edwards, Maude, Herrmann-Doig, Wong,

Cocks, Burnett, Bennett, Wade y McGorry,

2002). Estos datos permiten concluir que se

puede determinar relativamente pronto una

respuesta inadecuada al tratamiento farmaco-

lgico dentro del curso inicial de la enferme-

dad, lo cual plantea la necesidad de generar

intervenciones ms intensivas para acelerar

la recuperacin en esos momentos (Edwards,

Maude, Herrmann-Doig, Gee, 2004).


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El tratamiento sistemtico de la psicosis

persistente es una forma de terapia que va

destinada a aquellas personas que presentan

una recuperacin prolongada del primer

episodio de psicosis. El contenido de esta

terapia incluye identificar los pensamientos

y creencias, revisar las evidencias que fun-

damentan esas creencias, fomentar la auto-

monitorizacin de las cogniciones, relacionar

los pensamientos con el afecto y la conducta,

e identificar los sesgos de pensamiento (Jac-

kson y cols., 1999).

Las intervenciones tienen como objetivos

principales reducir la frecuencia e intensidad

de los sntomas positivos, reducir el malestar y

la interferencia con el funcionamiento normal

producidos por la sintomatologa psictica

residual, reducir el trastorno emocional y

promover en el individuo una comprensin

de la psicosis que permita su participacin

activa en la regulacin del riesgo de recada

y de la discapacidad social (Edwards y cols.,

2004). Pese a ser una terapia reciente, ya ha

sufrido modificaciones, y en su formato actual

consiste en una terapia individual, que pre-

tende ser especfica para este momento de la

enfermedad, flexible, secuenciada y adaptada

a las necesidades individuales, se aplica sema-

nalmente durante un mximo de 24 sesiones a

lo largo de seis meses y que consta de cuatro

fases (Herrman-Doig, Maude y Edwards,

2003). La tabla 6 especifica las caractersticas

de esta terapia.

En la actualidad estn a punto de editarse

los resultados de un estudio controlado y alea-

torizado (recovery plus study), con pacientes

de primer episodio psictico que no han

logrado un nivel de remisin predeterminado

tras tres meses de tratamiento, y que pretende

establecer la eficacia de la introduccin tem-

prana de clozapina y terapia STOPP.

Los pacientes se asignan aleatoriamente

a uno de cuatro grupos: terapia antipsictica

estndar y manejo de casos, terapia antip-

sictica estndar mas manejo de casos y

STOPP, clozapina ms manejo de casos y

Tabla 6.Tratamiento Sistemtico de la psicosis persistente (STOPP, Herrman-Doig y cols., 2003).

Fases reas tratadas

Desarrollo de una relacin

colaboradora de trabajo

Evaluacin de la experiencia psictica.Elaboracin de una formulacin psicolgica.Desarrollo de una agenda de trabajo.

Exploracin y afrontamiento de

la psicosis

Respuesta subjetiva a los sntomas.Psicoeducacin sobre psicosis.Estrategias de manejo de sntomas y de estados emocionales.

Mantenimiento de objetivos vitales.Fortalecimiento de la capacidad

de relacin con los dems

Exploracin del s mismo: identidad y creencias nucleares sobreuno y los dems.Atencin a creencias psicticas sobre los otros.Relacin entre sintomatologa y dificultades personales.

Cierre y progreso Planificacin del futuro. Establecer metas.Tratamiento de la perdida y la decepcin.Prevencin de recadas.Transicin a otros dispositivos asistenciales.


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clozapina mas manejo de casos y STOPP

(Herrman-Doig, Maude, y Edwards, 2003;

Edwards y cols., 2004). La evaluacin se

realiz quincenalmente con seguimiento a

3 y 18 meses.

Intervenciones con las familias

Los primeros momentos de la psicosis

son momentos de angustia y de desconcierto

para las familias, si este recurso central para la

recuperacin del joven con psicosis se tamba-

lea, la recuperacin inicial se puede tambalear

tambin. Para poder aplicar programas de

intervencin temprana eficaces, es necesario

desarrollar amplios programas que contem-

plen el trabajo en comn con las familias y que

presten a stas el apoyo prctico, emocional,

econmico, social, educativo e informativo

que necesiten desde el inicio de la enfermedad

(Bertolote y McGorry, 2005). Estos programas

deben tener como objetivos:

1. Maximizar el funcionamiento adaptativo

de la familia.

2. Minimizar la disrupcin de la vida fami-

liar causada por el episodio psictico.

3. Minimizar el riesgo de desarrollar sufri-

miento, estrs y carga a largo plazo.

4. Ayudar a la familia a entender el impacto

de la psicosis en todos y cada uno de sus

miembros as como su influencia en el

curso de la misma.

5. Promover una sensacin de control so-

bre la experiencia (Addington, Collins,

McCleery y Addington, 2005a).

A la vez deben considerar que las nece-

sidades familiares iniciales son diferentes a

las de la familia cuando ya lleva aos con-

viviendo con la enfermedad, puesto que en

estos momentos, an carecen de experiencia

alguna con la enfermedad, el diagnstico

inicial suele ser ambiguo y la recuperacin

inicial de un primer episodio suele ser buena

en un porcentaje elevado de pacientes, lo

cual desaconseja intervenciones pensadas

para cuidados crnicos ms continuados

(Addington y Burnett, 2004).

Las intervenciones familiares con pa-

cientes crnicos son de las mas estudiadas,

validadas y recomendadas en cualquier gua

clnica, pero sin embargo, en el primer epi-

sodio estn escasamente estudiadas, entre

otras, cosas por ir siempre incorporadas

dentro de servicios de atencin integrales, y

suponer una traslacin al primer episodio de

los formatos utilizados con xito en pacien-

tes crnicos (Haddock y Lewis, 2005; Penn,

Waldheter, Perkins, Mueser y Lieberman,

2005; Marshall y Lockwood, 2005). Quizs

esta falta de adaptacin o de innovacin est

limitando los beneficios de estas terapias en

estos momentos iniciales

Lindszen, Dingemans y Van der Does

(1996) investigaron la eficacia de una inter-

vencin familiar conductual segn el modelo

de Falloon combinada con terapia individual

estndar (centrada en psicoeducacin y pre-

vencin de recadas), en comparacin con la

aplicacin en exclusiva de terapia estndar,

sobre los niveles de emocin expresada y

tasa de recadas.

En una primera fase del tratamiento, las

familias recibieron intervencin psicoedu-

cativa mientras el paciente estaba ingresado,

posteriormente siguieron tratamiento am-

bulatorio que combinaba a lo largo de un

ao la terapia individual con la intervencin

familiar.

La modalidad familiar combinada no

mostr superioridad sobre la terapia indi-

vidual estndar, presentando ambos grupos

bajas tasas de recadas y encontrndose,

curiosamente, que las familias de baja emo-

cin expresada (EE) que fueron tratadas


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con intervencin familiar, incrementaron

ligeramente su nivel de estrs y la tasa de

recadas, respecto a quienes slo recibieron

la intervencin individual.

A los 5 aos de seguimiento no se apre-

ciaban diferencias intergrupos en recadas,

en los niveles de emocin expresada ni en el

funcionamiento social, pero el grupo de tera-

pia familiar haba pasado significativamente

menos tiempo en los hospitales (Lenior, Din-

gemans, Linszen De Haan y Schene, 2001).

Leavey, Gulamhussein, Papadopoulos,

Johnson-Sabine, Blizard y King (2004) reali-

zan una estudio controlado aleatorizado con

106 familiares para comparar el efecto sobre

la satisfaccin percibida por los familiares

con los servicios de salud, de una intervencin

psicoeducativa breve a domicilio que inclua

informacin sobre la psicosis y estrategias de

afrontamiento y de solucin de problemas ms

los cuidados habituales con otra que solamente

inclua la aplicacin de cuidados habituales

tras un primer episodio psictico.

A los 9 meses de seguimiento no se apre-

ci diferencias intergrupos en la satisfaccin

percibida con los servicios ni en el numero de

das rehospitalizados. Estos autores concluyen

que tras un primer episodio breve y con buena

recuperacin sintomtica, la familia puede

percibir menos necesidad de apoyo por los ser-

vicios, e incluso valorar el contacto con estos

como un recordatorio traumtico e innecesario

de la enfermedad, desarrollando estilos de

afrontamiento evitativos ante los equipos.

Addington, McCleery y Addington

(2005b) evalan la efectividad y aceptacin

de su programa de intervencin familiar (qui-

zs el ms innovador y adaptado al inicio de

la psicosis de los existentes), incluido en su

servicio integral para primeros episodios, a

travs del estudio longitudinal de una cohorte

de 185 familiares. El programa consta de 4

fases que se desarrollan a lo largo de los 3

primeros aos de enfermedad (Addington y

cols., 2005a):

1. Manejo de la crisis. Dirigido al engan-

che y relacin de trabajo con la familia,

a manejar los sntomas y emociones

producidos durante el episodio agudo,

a ofrecer un primer modelo explicativo

de la enfermedad y a identificar familias

de alto riesgo.

2. Estabilizacin inicial y facilitacin de

la recuperacin. Dirigido a evaluar el

funcionamiento familiar, a desarrollar

la alianza de trabajo, a aumentar el co-

nocimiento sobre la psicosis y sobre el

proceso de recuperacin.

3. Consolidar la mejora. Dirigida a im-

plicar al paciente en la recuperacin, a

manejar el riesgo de recada, a ajustar las

expectativas y a mantener el bienestar

personal.

4. Recuperacin prolongada. Dirigida a

cambiar expectativas en recuperaciones

incompletas o escasas, a adaptarse a la

perdida y a preparar la transicin a otros

dispositivos comunitarios.

Tras los tres aos de aplicacin del pro-

grama, observaron reducciones significativas

en el grado de malestar psicolgico de las fa-

milias. Encontrando adems, que el predictor

mas potente de pobre bienestar psicolgico

en los familiares no era la severidad de los

sntomas o el deterioro en el funcionamiento

de su familiar enfermo, sino la valoracin de

la familia del impacto de la enfermedad en

ellos mismos.

Intervenciones centradas en los servicios

integrales

Los programas de intervencin temprana

en psicosis estn habitualmente formados por


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equipos interdisciplinarios, que proporcionan

una amplia serie de servicios integrados que

suelen incluir educacin pblica, evaluaciones

amplias y rpidas, manejo clnico de casos,

e intervenciones grupales. Las interven-

ciones especficas incluyen generalmente

farmacoterapia, psicoeducacin, manejo de

estrs, prevencin de recadas, solucin de

problemas, consejo de apoyo y rehabilitacin

social y laboral. Tambin suelen disponer

de servicios de terapia familiar y terapia

cognitiva. La figura 1 muestra un modelo

de servicio de intervencin temprana efi-

caz (Singh y Fisher, 2005). A continuacin

describiremos brevemente una seleccin de

aquellos programas que nos parecen ms

relevantes y representativos para ilustrar el

modo de desarrollar estos servicios (para

una descripcin ms extensa y detallada de

los principales servicios existentes en la ac-

tualidad vase Edwards, McGorry y Pennell,

2000). Su reciente implantacin hace que los

estudios experimentales sobre sus efectos y

resultados sean an escasos, pero que en los

prximos aos se paliar, sin duda alguna,

esta laguna.

Figura 1. Modelo de servicios de intervencin temprana eficaces (Singh y Fisher, 2005).

No enfermedadmental

Enfermedadmental no psictica

PrdromoPsicosis

Equipo de deteccin tempranaConecta y recibe derivaciones de colegios,

ONG, servicios sociales y atencin primaria

AtencinPrimaria

Equipos de SaludMental Comunitaria

Clnica prodrmicaseguimiento comunitario ytratamiento basado en las

necesidades

Programa de tratamientocomunitario

Compromiso teraputicoMedicacin

TCC individualIntervencin familiar

Rehabilitacinlaboral / educativa

Servicio de intervencintemprana en

hospitalizacin aguda

Psicosis

Alta

Alta


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El Centro de Prevencin e Intervencinen Psicosis Temprana (EPPIC)

Es el centro decano de la intervencin

temprana, y ha s

detección temprana en la psicosis

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Transcript of detección temprana en la psicosis