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Dr. José Andrés Bogado Copyright 2009 Página 1

2009

Determinación del

Cuadrante y Evaluación

de Diagnostico Dual Determinación del Cuadrante y el Locus

de Responsabilidad Para Evaluación de

pacientes con diagnostico dual Dr. José Andrés Bogado

Jefe de Admisión y Guardia

Jefe de Sala de Corta Estancia del

Hospital Neuropsiquiatrico

Jefe de Sala de Cátedra de FCM-UNA

Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual 2009

José Andrés Bogado Página 2

DETERMINACION DEL CUADRANTE

Y EVALUACION DE DIAGNOSTICO DUAL

Determinación del Cuadrante y el Locus de

Responsabilidad

Para Evaluación de pacientes con

diagnostico dual

Dr. José Andrés Bogado

Jefe de Admisión y Guardia

Jefe de Sala de Corta Estancia del

Hospital Neuropsiquiatrico

Jefe de Sala de Cátedra de FCM-UNA



Evaluación Exhaustiva del Paciente

El desarrollo de servicios de alta calidad y que utilizan los recursos

efectivamente es una prioridad de los diseñadores de sistemas de salud mental.

Este objetivo solo puede ser alcanzado si existe un método que consistentemente

guía las decisiones que coincidan las necesidades del usuario con la intensidad

del servicio- o el nivel de atención- a ser recomendado.

Como se puede observer abajo uno de los pasos importantes en la evaluación de

un paciente es la determinación del navel de atención requerida para el plan de

tratamiento, siendo que va desde un continumm de ambulatorio a la internación.

Esta determinación del nivel de atención require una evaluación de las

necesidades del paciente. El LOCUS es una herramienta util en este sentido.

VARIANTE A EVALUAR INSTRUMENTO PARA EVALUAR Necesidades de Seguridad Evaluación de Riesgo

Asignación de Cuadrante Cuadrante de EMS vs no EMS. Nivel de Atención LOCUS

Diagnostico DSM-IV TR Discapacidad OMS Habilidades y Fortalezas Formulación Idiografica Disponibilidad y Continuidad de Apoyo

para Recuperación

Contexto Cultural Patobiografía Problemas Específicos Eje IV Fase de Recuperación/ Estadio de Cambio Terapia Motivacional

Doce Pasos en el Proceso de Evaluación del Paciente

Paso1: Comprometer al Paciente

Paso 2: Identificar y contactar colaterales (familia, amigos, otros provedores) para reunir

información adicional.

Paso 3: Screen y Detección de COD

Paso 4: Determinar Cuadrante y LOCUS de Responsabilidad

Paso 5: Determinar Nivel de Atención

Paso 6: Determinar Diagnostico

Paso 7: Determinar Discapacidad y Deterioro Funcional

Paso 8: Identificar Fortalezas y Apoyo

Paso 9: Identificar Necesidades y Fuentes de Apoyo Linguisticas y Culturales

Paso 10: Identificar Dominios de Problemas

Paso 11: Determinar Estadio de Cambio

Paso 12: Plan de Tratamiento



TABLA: VARIABLES EN LA EVALUACION DE UN PACIENTE

VARIABLE DATOS

Necesidades de Seguridad Riesgo inmediato de daño a si mismo o a otros.

Determina la necesidad para estabilización aguda

inmediata para establecer la seguridad antes de la

evaluación rutinaria.

Riesgo inmediato de daño físico o abuso de otros.

Inabilidad de proveer auto-cuidado básico.

Peligrosa Intoxicación o abstinencia medica.

Condición o enfermedad medica potencialmente letal.

Síntomas mentales severos agudos (e.j mania, psicosis) dando

inhabilidad de funcionar o comunicar efectivamente.

Asignación de Cuadrante SPMI versus no SPMI

Guia la elección del ambiente mas apropiado para el tratamiento.

Síntomas mentales agudos severos y discapacitantes versus severidad

leve a moderada de los síntomas.

Alta severidad del trastorno de consumo de sustancia (e.j dependencia de sustancia activa) versus trastorno de consumo de sustancia baja (e.j abuso

de sustancia).

Dependencia de sustancia en remisión parcial versus remisión completa.

Nivel de Atención Dimensiones de evaluación para cada trastorno utilizando criterios de

LOCUS o ASAM PPC-2R

Determina la asignación del nivel de atención del

programa del cliente.

Diagnostico Diagnostico específico para cada trastorno mental y de consumo de sustancia, incluyendo distinción entre abuso de sustancia y dependencia de

sustancia y síntomas inducidos por sustancia.

Determina la intervención de tratamiento recomendado.

Información sobre esfuerzos de tratamiento pasados y presentes y si tuvieron éxito o no para cada diagnostico.

Identificación de trastornos relacionados con trauma y síndromes

relacionados con cultura, además de otros trastornos mentales y problemas relacionados con consumo de sustancia.

Discapacidad Déficits cognitivos, déficits funcionales y déficits de habilidades que

interfieren en la habilidad de función independiente y de y/o seguir recomendaciones de tratamiento y por el cual requiere varios tipos y cantidades de manejos de casos y/o de apoyo.

Determina necesidades y si la intervención standard es

suficiente-una que se encuentre en el nivel intermedio o

“capaz”- o si requiere un nivel de intervención mas

avanzado o mejorado es esencial.

Déficits funcionales específicos que pueden interferir en la habilidad de

participar en tratamiento de abuso de sustancia en un ambiente de programa particular de tratamiento y por lo tanto requiere un ambiente DDE en lugar de DDC:

Déficits específicos en aprendizaje o la utilización de habilidades de

recuperación que requieren estrategias de aprendizaje simplificadas o modificadas.

Habilidades y Fortalezas Áreas de capacidad particular o motivación en relación al

funcionamiento general de la vida (e.g capacidad de socializar, trabajar, o de obtener vivienda).

Determina áreas de éxito previo alrededor de los cuales

uno organiza intervenciones de tratamiento futuro. Habilidad de manejar participación en el tratamiento para cualquier

trastorno (e.j familiaridad y confort con programas de 12 pasos, y adherencia a la medicación)

Determina áreas de construcción de habilidades

necesarias para el manejo del trastorno.



Disponibilidad y Continuidad de Apoyo para

Recuperación Presencia o ausencia de relaciones continuas de tratamiento,

particularmente relaciones de tratamiento de enfermedad mental, yendo mas alla del episodio único de atención.

Determina si es necesario establecer relaciones continuas y si la disponibilidad de las relaciones existentes provee de contingencias para promover el aprendizaje.

Presencia o ausencia de una familia presente y de continuo apoyo,

apoyo de compañeros, o de una comunidad teraupetica; calidad y seguridad de recuperación.

Contexto Cultural Areas de identificación cultural y de apoyo en relación a cualquiera

de las siguientes.

Determina las intervenciones y los ambientes mas apropiados en consideración de la la cultura del paciente.

Identificación étnica o lingüística de la cultura (e.j vinculo con

practicas tradicionales de sanación de su cultura).

Las culturas que han evolucionado alrededor del tratamiento de

trastornos mentales o/y trastornos de consumo de sustancia (e.g, identificación con la cultura de recuperación de 12 pasos; el

compromiso con el movimiento de salud mental de empoderamiento).

Genero

Orientación sexual.

Urbano versus rural.

Problemas Específicos Si hay deficiencia, necesidad, o fortaleza en cualquiera de las

siguientes áreas.

Determina los problemas específicos a ser resueltos específicamente, y oportunidades para contingencias para promover la participación del tratamiento.

Financiero

Legal

Empleo

Vivienda

Familia/Social.

Victimizante/victimización/abuso, protección y el cuidado del niño, medico.

Nota: Cada area de necesidad debe estar asociado con la presencia de

contigencias o/y apoyo que puedan afectar la motivación y la participación para el tratamiento.( McLellan et al. 1993, 1997)

Fase de Recuperación/ Estadio de Cambio Requerimiento para estabilización aguda de síntomas, compromiso,

y o mejoramiento motivacional.

Determina la fase especifica o el estadio especifico

para la intervención de tratamiento o el resultado. Tratamiento activo para alcanzar estabilización prolongada.

Prevención de recaidas/mantenimiento.

Rehabilitación, recuperación y de crecimiento.

Dentro de la secuencia de mejoramiento motivacional,

precontemplación, preparación, acción, mantenimiento, o recaida (Prochaska and DiClemente 1992)

Compromiso, persuasión, tratamiento activo, prevención de recaida.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat5.biblist.75189#75830



1. Introducción Históricamente, el consumo de sustancia y los servicios de salud mental han evolucionado

separadamente. Estos pacientes han sido tratados dentro de un solo servicio, lo cual ha

significado que algunos de los aspectos de este cumulo de problemas no han sido lidiados de la forma mas apropiada y mas completa, o sus tratamientos son entrecortados entre servicios, con

una perdida de la continuidad de atención. Algunos clientes o pacientes potenciales han sido

ciertamente excluidos de los servicios disponibles. La provisión de atención integrada para

personas con una combinación de problemas de salud mental y del consumo de sustancia requiere de un re-pensamiento radical de la forma en que los servicios son organizados-

necesitan ser organizados alrededor del consumidor en lugar de construcciones sociales,

profesionales, o de servicio del comportamiento “anormal”. Un problema fundamental es la carencia de definiciones claras operacionales de “diagnósticos

duales”. En muchas áreas una proporción significativa de personas con problemas severos de

salud mental consumen sustancias, ya sea como “automedicación”, episódicamente o

continuamente. Igualmente, muchas personas quienes requieren de ayuda con el consumo de sustancia sufren de problemas de salud mental comunes tales como depresión o ansiedad.

Agrupando a todas estas personas juntas puede resultar en un gran grupo heterogéneo, muchos

de los cuales no requieren de apoyo especializado para tanto temas de salud mental o de consumo de sustancia. Los servicios de integración requieren de una definición clara y que sea

local del diagnostico dual para las redes de atención (protocolos de coordinación de atención).

Esto es esencial para el reconocimiento de que guardapuerta por servicios especializados es una actividad valida el cual permite a ellos enfocarse en sus esfuerzos, y para la practica justificada

y acordada con responsabilidad de rendir cuentas deberían asegurar que los clientes estén

incluidos en los servicios correctos, en lugar de ser excluidos de servicios que desesperadamente

precisan. Esta guía se encuentra enfocada en personas con problemas de salud mental severos y consumo

de sustancia problemático. Los servicios habrán desarrollado sus propias definiciones locales de

problemas de salud mental severos. Muchos de estos se encontraran basados en los cincos “SIDD”, las cinco dimensiones de

severidad, de atención formal e informal, diagnostico, discapacidad y duración. El riesgo de

daño a otros o a si mismo, o de auto negligencia severa también son relevantes. Una respuesta apropiada a este grupo de clientes forma una parte importante de las estrategias nacionales y

locales para la prevención del suicidio.

Es de importancia vital de declarar desde el inicio de que esta guía cubre el consumo

problemático de todos los tipos de sustancias ya sean licitas o ilícitas. Crucialmente incluye alcohol- la sustancia consumida más frecuentemente – y todas las otras sustancias las cuales son

disponibles legalmente tales como solventes, así como también drogas ilegales incluyendo

opiodes, estimulantes y cannabis. Toda referencia a sustancia en esta guía incluye alcohol y otras sustancias ilícitas. Tabaco no es sin embargo incluido, aunque hay importantes temas de

salud publica asociados con el consumo de tabaco por el cual los servicios no deberían ignorar,

y una asociación entre consumo de tabaco y problemas de salud mental y consumo de otras.

2. CONCEPTOS

2.1Términos para Trastornos Co-ocurrentes o Diagnósticos Duales Muchos términos han sido utilizados en el campo para la descripción del grupo de individuos

que tienen trastornos concurrentes. Algunos de estos términos representan una tentativa de identificar cual problema o cual trastorno es visto como primario o como mas severo. Otros

términos han visto su desarrollo en la literatura como formas de argumentos para poder obtener

financiamiento para servicios especiales o para identificar a un grupo de clientes quienes pueden

beneficiar de ciertas intervenciones. Estos términos incluyen: MICA Mentally ill Chemical Abuser (Enfermo Mental Abusador de Quimicos): Algunos estados de

USA utilizan para trastornos mentales graves.

MISA Mentally Ill Substance Abuser (Enfermo Mental Abusador de Sustancias):



MISU Metntally Ill Chemically Dependent

Diagnostic Dual

Trastornos Dual

Trastorno Comorbidos

ICOPSD Individuos con Trastornos de Consumo de Sustancia y Psiquiátricos Co-ocurrentes.

Mientras estos términos tienen también algo de utilidad, algunos se han convertido en

connotaciones que no ayudan o se han tornado en términos muy variados o muy amplios en su interpretación como para ser de utilidad. Por ejemplo “diagnostico dual” también puede

significar el de tener trastornos del desarrollo y trastornos mentales. Para el propósito de esta

guía se enfocara mas en el término diagnostico dual.

2.2 Definición de Diagnostico dual El termino “diagnostico dual” cubre un amplio espectro de problemas de salud mental y de

consumo de sustancia. La naturaleza de la relación entre las dos condiciones es compleja. Los mecanismos posibles incluyen:

Una enfermedad psiquiátrica primaria precipitando o originando consumo de sustancia

Consumo de sustancia empeorando o alterando el curso de una enfermedad psiquiátrica

Intoxicación y/o dependencia de sustancia dando lugar a síntomas psicológicos

Consumo de Sustancia y/o abstinencia dando lugar a síntomas o enfermedades psiquiátricas.

Los servicios necesitan ser claros desde el inicio cuales individuos ellos intentan proveer de

intervenciones para:

Definición de la población de personas quienes experimentan estos problemas duales, y

identificarlos aquellos subgrupos para quienes el servicio tiene una responsabilidad son

pasos necesarios del proceso. Aunque existe poco consenso es evidente en la literatura tales

definiciones. SAMHA utiliza el termino Trastornos Co-ocurrentes para referir a los trastorno duales. Usuarios

que tienen COD (Co-ocurring disorders) o Trastornos Co-ocurrentes tienen uno o mas

trastornos de consumo de sustancia así como también uno o mas trastornos mentales. Acá existe

el caso donde el contexto y el propósito pueden modificar la definición. La definición de una persona con diagnostico dual (definición al nivel individual) debe ser distinguido de una

persona que requiere de servicios duales (definición de servicio).

A nivel individual el COD puede existir ¨donde por lo menos un trastorno de cada tipo puede ser establecido independiente del otro y no es simplemente un cumulo de síntomas resultantes

de un único trastorno.

Algunos problemas de salud mental y de abuso de sustancia pueden no reunir en un punto dado en el tiempo los criterios para los diagnósticos en las categorías de DSM-IV TR. Mientras

conceptualmente ideal, la certidumbre diagnostica no es la única base para el planeamiento del

sistema y la implementación de un programa. Para estos propósitos, se estimula la definición de

la utilización de una definición de servicio de COD. Una definición de servicio refleja las realidades clinicas y las limitaciones y/o las descripciones significativas programáticamente de

las poblaciones de riesgo quienes son el blanco de prevención y de intervención temprana.

Una definición de servicio de COD o diagnostico dual incluye:

Individuos quienes son un ¨prediagnostico¨en que un diagnostico establecido en un dominio

es emparejado con los signos o síntomas de un trastorno evolving sobre otro.

Individuos quienes tienen un ¨post-diagnostico¨en que uno o ambos de sus trastornos

mentales o de consumo de sustancia pueden haberse resuelto por un periodo sustancial de

tiempo.

Individuos con un¨trastorno unitario y signos y/o síntomas de una condición co-ocurrente¨

quienes ses presentan para los servicios.

Algunos problemas de salud mental del cliente no reúnen en forma completa la definición

estricta de criterios de trastornos mental y de consumo de sustancia co-ocurrentes para los

diagnósticos en las categorías del DSM-IV. Sin embargo, muchos de los principios relevantes que se aplican al tratamiento de trastornos duales también pueden aplicarse a estos individuos.

Una cuidadosa evaluación y plan de tratamiento de tener en cuenta cada trastorno es aun

importante. La ideación suicida es un ejemplo excelente de síntoma de salud mental que crea un



problema de severidad, pero por si solo no necesariamente reúne los criterios de una condición

del DSM-IV debido a que la suicidalidad es un síntoma y no un diagnostico. La ideación suicida

inducida por sustancia puede producir consecuencias catastróficas. Algunos individuos pueden exhibir síntomas que pueden indicar la existencia de un trastorno dual pero también pueden ser

transitorios; por ejemplo, alteraciones del estado de ánimo inducidas por sustancia, los cuales

pueden imitar el trastorno bipolar, o paranoia o alucinaciones inducidas por anfetaminas pueden

imitar la esquizofrenia. Dependiendo de la severidad de sus síntomas, aquellos individuos también puede requerir un rango completo de servicios necesitados por aquellos que reúnen los

criterios estrictos de tener ambas condiciones independientemente, pero generalmente para

periodos agudos hasta la resolución de los síntomas inducidos por sustancia. Para propósito de diseño de programa y planeamiento de sistemas, se recomienda la inclusión de trastornos prediagnostica, postdiagnostica, y trastorno unitarioa con los signos agudos y/o síntomas de una condición coocurrente en la definición de servicios de diangnostico dual (COD).

La evaluación cuidadosa para tomar en cuenta los signos presentes y pasados y los síntomas en

cuenta son necesarias para distinguir entre estos tres subpoblaciones de servicios duales. Dependiendo en la severidad de sus síntomas, estos individuos pueden requerir del mismo

completo rango de servicios necesitados por aquellos quienes reúnen criterios individuales para

trastornos duales.

2.3 Implicaciones Clínicas Consumo de sustancia entre individuos con trastornos psiquiátricos ha sido asociado con

resultados significativamente pobres incluyendo:

Empeoramiento de síntomas psiquiátricos

Incremento de utilización de servicios institucionales

Poca adherencia a la medicaciones

Vagabundez

Riesgo incrementado de Infección de HIV

Resultados sociales malos incluyendo impacto en cuidadores y familiares

Contacto con el sistema de justicia criminal

El consumo de sustancia esta también asociado con incremento de tasas de violencia y de conducta suicida. Una revisión de investigaciones a homicidios llevados a cabo por personas

con enfermedad mental identificados con consumo de sustancia es un factor en mas de la mitad

de los casos, y el consumo de sustancia es sobre representado entre aquellos que comenten suicidio.

De igual importancia se encuentran aquellas enfermedades que son directo resultado de la

administración de la sustancia a pesar de la coexistencia de una enfermedad mental. Consumo

de drogas intravenosos, por ejemplo, puede resultar en trombosis arterial o venosa, infecciones hematicas, incluyendo HIV y Hepatitis B y C, y enfermedad Cardiaca.

Sustancias que se fuman, particularmente el crack y la heroína, pueden resultar en enfermedades

respiratorias incluyendo enfisema y neumonía. Consumo crónico de alcohol puede encontrarse asociado con condiciones debilitantes tales como síndrome de Korsakoff, delirium y

convulsiones. Pasar por alto o negar el consumo de sustancia en el curso del tratamiento de una

enfermedad mental resultara en un peor pronóstico.

A pesar de lo mencionado arriba, existe un rango de intervenciones efectivas disponibles. Mientras los riesgos son mayores cuando coexisten los problemas de salud mental y de

consumo de sustancia, no debería ser esta una razón de un abordaje pesimista. La mayoría de los

clientes pueden alcanzar resultados positivos con un apoyo y tratamiento correcto.

2.4 Metas de Servicio y definición de diagnostico dual El primer paso en la definición y la implementación de un modelo de servicios locales es el de

establecer metas del servicio. Las metas del servicio establecen simplemente lo que el servicio intenta alcanzar en términos de terapia y de una relación con otros servicios. Esto debería cubrir:

Que es lo que el servicio puede ofrecer a los clientes

Vías de atención

Metas terapéuticas



Que es lo que el servicio ofrece a otras agencias.

Relacionado con esto, se requiere de una definición de diagnostico dual corta y enfocada. No

hay razón porque un abordaje pragmático no debería ser adoptado si esto puede colocarse de

acuerdo entre agencias.

3. Modelos, Programas. 3.1 Modelos de Servicio Tres tipos de modelos de servicios han sido descriptos en la literatura: serial, paralelo y

integrado.

El Modelo Serial El primero implica tratamiento de una condición antes de progresar a tratamiento de la otra

condición. Este abordaje es problemático para aquellos con enfermedad mental severo quienes

también consumen sustancia debido a que las dos condiciones tienen una gran probabilidad de ser mutualmente interactivos.

El modelo Paralelo

El modelo Paralelo implica el tratamiento concurrente pero por separado de ambas

condiciones. Este abordaje también puede ser problemático debido a que puede requerir que el individuo atienda a diferentes servicios y comprometerse con diferentes estructuras y abordajes

terapéuticos. Sin embargo, el enlace a través de servicios de consumo de sustancia de salud

mental puede tornar este modelo más viable si es que permite el tratamiento de ambas condiciones para ser otorgados en un mismo sitio. Servicios de diagnostico dual dentro de este

rol de enlace han comenzado a emerger en el Reino Unido. La aplicación exitosa de este

abordaje también trae consigo el beneficio de impartir conocimiento y habilidades a través de las especialidades.

El modelo integrado

El modelo integrado también implica la provisión concurrente de tanto intervenciones

psiquiátricas y de consumo de sustancia, pero requiere que sean iguales los miembros del personal (o el equipo clínico), los que trabajen en un ambiente único, para proveer de

intervenciones de consumo de sustancia y psiquiátricas relevantes de una forma coordinada.

Este abordaje se origina en USA donde servicios y manejo de casos híbridos, con el repertorio necesario de habilidades, han sido desarrollados. Evaluaciones subsecuentes de este modelo tan

tendido a concluir que el tratamiento integrado es más efectivo en comparación al tratamiento

en paralelo y serial para este grupo de clientes.

La necesidad de personal y de servicios hibrido refleja en gran parte los sistemas de entrenamiento y de financiamiento distintos por el cual se alinean los servicios de psiquiatría y

de consumo de sustancia. En el Reino Unido, mientras reconociendo la necesidad de

tratamientos integrados otorgados desde un mismo sitio, este desafío puede ser alcanzado sin necesidad de establecer nuevos servicios híbridos. Servicios comunitarios sectorizados

provistos por los equipos de tratamiento asertivos y CMHTs son componentes importantes de

la prestación de servicios integrados.

3.2 Clasificación de ASM PPC-2R: Tipos de Programas La ASAM PPC-2R describe tres diferentes tipos de programas para personas con Diagnostico

Dual:

Servicios de adicción solo

Este término se refiere a programas que “ya sea por elección o por carencia de recursos, no pueden acomodar pacientes con enfermedades mentales que requieren de un continuo

tratamiento, sin importar la estabilidad de la enfermedad y el buen funcionamiento del paciente.

Programas Capaces de Diagnostico Dual Son aquellos programas que abarcan trastornos de salud mental y trastornos relacionados con

consumo de sustancia duales en sus políticas, procedimientos, evaluación, plan de tratamiento,

contenido de programa y plan al alta. Incluso cuando tales programas son orientados

primariamente a trastornos de consumo de sustancia, el personal de tales programas tienen la habilidad de manejar la interacción entre trastornos de consumo de sustancia y trastornos



mentales y de su efecto en la motivación para el cambio del paciente – así como temas de

recaída y ambiente de recuperación- a través del contenido del programa individual y del grupo.

Programas Mejorados De Diagnostico Dual

Son programas con un nivel mayor de integración de servicios de tratamiento de salud mental y de consumo de sustancia. Estos programas tienen la habilidad de proveer de tratamiento de

consumo de sustancia primario a clientes quienes, en comparación a aquellos tratables en

programas de DDC, tienen mayor severidad de sintomatología y deterioro funcional como resultado de un trastorno mental co-ocurrente. Los servicios de mejoramiento de nivel colocan

primariamente el enfoque en la integración de los servicios de trastornos de salud mental y de

consumo de sustancia en su personal, en los servicios y en el contenido del programa.

3.3 Clasificación de SAMHSA (Substance Abuse and Mental health Services

Administration)

La SAMHSA tiene como alternativa un sistema de clasificación: básico, intermedio, avanzado, y completamente integrado. Como es concebido por el panel de consenso:

Un programa básico que tiene la capacidad de proveer tratamiento para un trastorno, pero

también tiene screening para el otro trastorno y puede acceder a consultas necesarias.

Un programa con un nivel intermedio de capacidad que tiene la tendencia de enfocarse

primariamente en un trastorno sin modificación sustancial al tratamiento habitual, pero

también explícitamente abarca algunos de las necesidades especificas del otro trastorno. Por ejemplo, un programa de tratamiento de sustancia puede reconocer la importancia de la

utilización continuada de medicaciones psiquiátricas durante la recuperación, o un

psiquiatra puede proveer de entrevista motivacional sobre el consumo de sustancia mientras prescribe medicación para trastornos mentales.

Un programa con un nivel avanzado de capacidad provee la integración de tratamiento de

consumo de sustancia y de servicios de salud mental para los usuarios con diagnostico dual.

Esencialmente estos programas abarcan diagnostico dual utilizando una perspectiva

integradora y proveen servicios para ambos trastornos. Esto habitualmente significa fortalecer el tratamiento de abuso de sustancia en el contexto de salud mental al adicionar

intervenciones tales como grupos auto-ayuda y de prevención de recaídas. También

significa adicionar servicios de salud mental, tales como clases psicoeducacionales en síntomas de trastorno mental y de grupos para monitorización de medicación, en contextos

de tratamiento de consumo de sustancia. La colaboración con otras agencias puede

adicionar a la envergadura de los servicios.

Un programa que es completamente integrado activamente combina intervenciones para

consumo de sustancia y para salud mental para el tratamiento de los trastornos, de los problemas relacionados, y de la persona completa de la forma más efectiva.

La clasificación sugerida tiene algunas ventajas. Permite un abordaje más flexible, generalizado

para describir la capacidad sin criterios específicos. Además, el sistema de clasificación recomendado conceptualiza la bi-direccionalidad del movimiento donde ya sea agencias de

salud mental o de consumo de sustancia puede avanzar hacia una atención integrada para los

usuarios con diagnostico dual.

4. Intervenciones La intervención se refiere a estrategias específicas de tratamiento, terapias o técnicas que son

utilizadas para el tratamiento de uno o más trastornos. Las intervenciones pueden incluir

psicofarmacología, consejería individual o grupal, terapia cognitiva-conductual, mejoramiento

motivacional, intervenciones familiares, reuniones de 12 pasos, manejo de casos, habilidades de entrenamiento, u otras estrategias. Tanto las intervenciones de consumo de sustancia y de

trastorno mental tienen como blanco el manejo de o la resolución de síntomas agudos, el

continuo tratamiento, la prevención de recaídas, o la rehabilitación de una discapacidad asociado con uno o mas trastornos mentales, ya sea que el trastorno sea mental o se encuentre

asociado con consumo de sustancia.



Intervenciones Integradas

Las intervenciones integradas son estrategias específicas de tratamiento o técnicas terapéuticas en las cuales las intervenciones son para ambos trastornos son combinadas en una única sesión o

interacción, o en una serie de interacciones o múltiples sesiones. Las intervenciones integradas

pueden incluir un amplio rango de técnicas. Algunos ejemplos incluyen:

Procesos de Screening y evaluación integrados

Reuniones de grupos de auto-ayuda mutua de recuperación dual

Grupos de recuperación Dual (en los cuales habilidades de recuperación para ambos

trastornos son discutidos)

Intervenciones motivacionales de Mejoramiento (individual o grupal) abarcan los temas

relacionados a tanto problemas de dependencia o abuso de sustancia y de salud mental.

Intervenciones grupales para personas con diagnostico de trastorno triple, consumo de

sustancia, y de trauma, o los cuales son diseñados para reunir las necesidades de las

personas con diagnósticos duales y otro problema tal como vagabundez o criminalidad.

Intervenciones psicofarmacológicas combinadas, en las cuales el individuo recibe una

medicación diseñada para la reducción de cravings para sustancias así como medicamentos

para un trastorno mental.

Las intervenciones integradas pueden ser parte de un programa único o pueden ser utilizados en ambientes de programas múltiples.

Episodios de Tratamiento

Un individuo con COD puede participar dentro de episodios recurrentes de tratamiento

involucrando una estabilización aguda (ej. intervención de crisis, detoxificación, hospitalización psiquiátrica) y continuo tratamiento (e.j vivienda apoyado, tratamiento hospital día para salud

mental, o tratamiento residencial del consumo de sustancia). Es importante el de reconocer la

realidad de que los clientes se comprometen en una serie de episodios de tratamiento, debido a que individuos con diagnostico dual progresan gradualmente a través de involucramiento

repetido en el tratamiento.

Tratamiento Integrado El tratamiento integrado se refiere ampliamente a cualquier mecanismo por el cual las

intervenciones de tratamiento para el diagnostico dual son combinados dentro del contexto de

una relación primaria de tratamiento o de ambiente de servicio. El tratamiento integrado es un

manera de activamente combinar intervenciones intentas en abarcar los trastornos mentales y los trastornos de consumo de sustancia para poder realizar el tratamiento de ambos trastornos, los

problemas relacionados y a la persona en su totalidad de una manera mas efectiva.

Figure 1. Niveles de Capacidad de Programación de Trastornos Co-ocurrentes

Figura describe un modelo de Programación básico, intermedio (capacidad Dual), y avanzado (Dual

mejorado) dentro de sistemas de servicios de salud mental y de tratamiento de abuso de sustancia. La idea

de tratamiento integrado Dual es demostrado en el centro. En el medio, Completamente integrado- se

refiere a un sistema que ha alcanzado un ambiente de integración en donde el personal, la administración,

las regulaciones, y las fuentes de financiación se encuentran completamente integrados.



Alcanzando el Tratamiento Integrado

El concepto de tratamiento integrado para personas con trastornos mentales severos y trastornos de consume de sustancia como fuese articulado por Minkoff (1989), enfatizo la necesidad de

corelacion entre los modelos de tratamiento para servicios de salud mental y de tratamiento de

abuso de sustancia en un ambiente residencial. El modelo de Minkoff estreso la importancia de

tratamiento especifico por estadio (compromiso, tratamiento primario, continua atención), bien coordinado de los trastornos mentales y de consumo de sustancia, con énfasis en metas de

recuperación dual así como también la utilización de estrategias de tratamiento efectivo de tanto

los servicios de salud mental y de los de tratamiento de consumo de sustancia. Durante la ultima década los tratamientos integrados han continuado su evolución. Algunos de

los modelos de tratamiento exitosos han sido descriptos en ambientes de adicción como los de la

adicción de servicios de salud mental al tratamiento con metadona y una comunidad teraupetica modificada con atención integrada para personas con diagnostico dual. La figura ilustra una

visión de un abordaje comprehensivo, completamente integrado para el tratamiento de personas

con trastornos mentales severos y trastornos de consumo de sustancia de la literatura.

Figura 2. Una visión de Tratamiento Completamente Integrado para Diagnósticos Duales

El cliente participa en un programa que provee de tratamiento para ambos trastornos. El trastorno de consumo de sustancia y el trastorno mental son ambos tratados por los mismos clínicos.

Los clínicos son entrenados en psicopatología, la evaluación, y las estrategias de tratamiento para ambos trastornos

tanto mentales y de consumo de sustancia.

Los clínicos ofrecen tratamientos de consumo de sustancia a la medida de usuarios quienes tienen trastornos

mentales severos.

El enfoque es en el prevenir la ansiedad en lugar de lograr la ruptura de la negación.

Énfasis es colocado en la confianza, la comprensión y el aprendizaje.

El tratamiento es caracterizado por un ritmo lento y por una perspectiva a largo plazo.

Los proveedores ofrecen consejería motivacional y dependiendo del estadio.

Los clínicos ofrecen su apoyo y con facilidad se encuentran disponibles.

Los grupos de 12 pasos están disponibles para aquellos quienes eligen participar y pueden beneficiar de la participación.

Los neurolépticos y otras farmacoterapias son indicadas de acuerdo las necesidades psiquiátricas y otras

necesidades medicas del usuario.

Source: Adapted from Drake et al. 1998b , p. 591.

La literatura de tanto los campos de salud mental y de adicción han evolucionado para describir

al tratamiento integrado como un abordaje de tratamiento unificado para reunir las necesidades

de salud mental, de consumo de sustancia, y necesidades relacionadas del usuario. Es el modelo

preferido de tratamiento. El tratamiento integrado puede ocurrir en diferentes niveles y a través de diferentes

mecanismos. Por ejemplo:

Un clínico puede otorgar una variedad de servicios necesitados.

Dos o mas clínicos pueden trabajar juntos para proveer los servicios necesarios.

Un clínico puede coordinar una variedad de esfuerzos en un tratamiento individualizado que

integra los servicios necesitados. Por ejemplo, si alguien con necesidades de vivienda no es aceptado en ciertas localidades, el clínico puede trabajar con programas comunitarios de

vivienda para hallar vivienda transicional necesaria para el usuario.

Un programa o un modelo de programa (e.j TC modificado o Tratamiento Comunitario

Asertivo) puede proveer de atención integrada.

Agencias múltiples pueden unirse para la creación de un programa que provee de servicio a

una población especifica. Por ejemplo, un programa de tratamiento de abuso de sustancia,

un centro de salud mental, una autoridad de vivienda local, una fundación, un agencia de

financiamiento gubernamental, una asociación del vecindario, pueden unirse para establecer

un centro de tratamiento de mujeres con diagnostico dual y a sus hijos. El tratamiento integrado también es basado en relaciones de trabajo positiva entre proveedores

de servicio. Un modelo útil es el marco categorial de los cuadro cuadrantes explicado abajo en



mayor detalle, el cual provee de una estructura útil para la consulta, la colaboración y la

integración entre sistemas y proveedores para otorgar atención apropiada a cada usuario con el

diagnostico dual.

De acuerdo al marco de NASMHPD-NASADAD

Consulta se refiere a tipos tradicionales de relaciones informales entre los proveedores- de

interconsultas a pedidos de intercambio de informacion y mantenerse cada uno informado. El marco

exige particular atención a la relación de consultas durante identificación, compromiso, prevención y

actividades de intervención temprana.

Colaboración es esencial cuando una persona esta recibiendo la atención en un contexto de

tratamiento y también requiere de servicios del otro proveedor. La colaboración se distingue de la

consulta en base a la cualidad formal de los acuerdos colaborativos, tales como contratos de servicios, los cuales documentan los roles y las responsabilidades de cada parte que asume dentro de

una relación continua.

Integración denota aquellas relaciones entre los proveedores de salud mental y de abuso de sustancia

en las cuales la contribuciones de los profesionales en ambos campos son movidos hacia un ambiente

de tratamiento y régimen de tratamiento único.

La integración es vista como un continum. Dependiendo en las necesidades del usuario y en las

limitaciones y los recursos de los sistemas particulares, los medios y grados apropiados de integración diferirán.

5. Necesidad de Capacitación y de Entrenamiento Los siguientes representan necesidades principales de entrenamiento para aquellos lidiando con

individuos con diagnostico dual: Conocimientos de diagnostico dual

Conciencia de Alcohol y drogas

Habilidades de Evaluación de Consumo de Sustancia

Habilidades de evaluación de problemas de salud mental

Evaluación de Riesgo y de manejo

Conocimiento del Manejo de problemas de consumo de sustancia

Conocimiento del Manejo de problemas de salud mental

Habilidades de Compromiso

Coordinación de Atención

Estrategias Motivacionales de Mejoramiento incluyendo Entrevista Motivacional

Prevención de Recaídas para consumo de sustancia

Monitorización de signos tempranos y prevención de recaída para problemas de salud mental.

Legislación de salud mental

Sin embargo la evidencia de intervenciones efectivas se encuentra en desarrollo todo el tiempo,

y los servicios necesitan permanecer alerte ante la necesidad de mayor entrenamiento en vista de

nuevas investigaciones.



6. CUADRANTES DE ATENCION

Figura 3

El cuadrante es un abordaje. Con el eje Horizontal representando la severidad de la enfermedad mental y el eje vertical representando la severidad del consumo de sustancia.

Ejemplos de casos en cada uno de los cuadrantes también es provisto para auxiliar en la

claridad. Esta guía enfoca en clientes que están dentro del cuadrante derecho superior aunque la proporción de clientes que cae dentro del cuadrante derecho inferior también requiere de

algunas de las intervenciones y de los abordajes descriptos en esta guía.

No es aceptable que los servicios automáticamente excluyan personas con trastorno de

personalidad. Para el propósito de este modelo en la figura 1, el trastorno de personalidad es visto como una dimensión separada – el cual puede coexistir con un problema de salud mental o

con un problema de consumo de sustancia, o ambos. Un diagnostico de trastorno de

personalidad no necesariamente predice un mal resultado de tratamiento.

Guía de la elección del ambiente mas apropiado para el tratamiento. Síntomas mentales agudos severos y discapacitantes versus severidad leve a moderada de los síntomas.

Alta severidad del trastorno de consumo de sustancia (e.j dependencia de sustancia activa) versus trastorno de consumo de sustancia baja (e.j abuso de sustancia).

Dependencia de sustancia en remisión parcial versus remisión completa.

6.1 Cuadrantes de Atención Los cuadrantes de atención son un marco conceptual que clasifica los clientes en cuatro grupos

básicos basados en su severidad sintomática relativa, no en el diagnostico.

Categoria I: Trastorno Mental menos Severo/Trastorno de Consumo de sustancia menos severo

Categoria II: Trastorno Mental mas Severo/Trastorno de Consumo de Sustancia menos severo

Categoria III: Trastorno Mental menos severo/Trastorno de Consumo de Sustancia Mas Severo

Categoria IV: Trastorno Mental mas Severo/Trastorno de Consumo de Sustancia Mas Severo (National Association of State Mental Health Program Directors [NASMHPD] and National Association of State Alcohol and Drug

Abuse Directors [NASADAD] 1999) Ver Figure 1

Los cuadrantes de atención son derivados de una conferencia, National Dialogue on Co-Occurring

Mental Health and Substance Abuse Disorders, el cual fue apoyado por la SAMHSA y dos de centros:

CSAT y el Center for Mental Health Services y co-auspiciado por NASHMHPD y NASADAD. Los cuadrantes de atencion son un modelo originalmente desarrollado por Ries 1993 y utilizado por el estado

de Nueva York (NASMHPD y NASADAD 1999.



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat5.section.74165#74172



El modelo de Cuatro-Cuadrantes tiene dos distintos utilizaciones: 1. Ayuda a conceptualizar el tratamiento individual del cliente y a guiar para mejoramientos en

la integración del sistema (por ejemplo, si el cliente tiene una psicosis aguda y es conocido

por el personal de tratamiento del tener una historia de dependencia de alcohol, el cliente

claramente se colocara en la categoría IV- esto es una trastorno mental severo y un trastorno

de consumo de sustancia severo). Sin embargo, la severidad de las necesidades del cliente, el diagnostico, los síntomas y las discapacidades, todas ellas determinaran la colocación del

nivel de atención requerido.

2. Para guiar mejoramientos en los sistemas de integración, incluyendo la colocación eficiente de recursos. Sobre todo teniendo en cuenta que los sistemas de salud mental y de consumo

de sustancia operan independientemente de uno del otro, como culturas separadas, cada uno

con sus filosofías de tratamiento, sus estructuras administrativas y mecanismos de

financiamiento. Esta carencia de coordinación significa que ni los consumidores ni los proveedores se mueven fácilmente entre los servicios.

Figura 4: Cuadrantes de Nivel de Antencion.

Cuadrante I: Este cuadrante incluye individuos con baja severidad de consumo de sustancia y baja severidad de trastorno mentales. A nivel de esta baja severidad los individuos pueden ser acomodados

en el contexto ambulatorio intermedio ya sea en programas de salud mental o de dependencia

química, con interconsulta o colaboración entre ambientes si es necesario. Alternativamente, algunos

individuos pueden ser identificados y manejados en ambientes de atención primaria con interconsulta de proveedores de tratamiento de salud mental y de consumo de sustancia.

Cuadrante II: Este cuadrante incluye individuos con Mayor Severidad de trastornos mentales quienes

son habitualmente identificados como clientes prioritarios dentro del sistema de salud mental y quienes tienen una menor severidad de trastornos de consumo de sustancia (e.j dependencia de

sustancia en remisión o remisión parcial). Estos individuos ordinariamente reciben atención continua

en el sistema de salud mental y tienen mayor probabilidad de ser mejor servido en una variedad de

programas de salud mental de nivel intermedio utilizando manejo de casos integrado.

Cuadrante III: Este cuadrante incluye individuos quienes tiene trastorno de consumo de sustancia

severo y severidad leve o moderada de trastorno mental. Estos son generalmente bien acomodados en

un nivel intermedio de programas de tratamiento de consumo de sustancia. En algunos casos existe

una necesidad de coordinación y de colaboración con programas de salud mental afiliados que proveen de tratamiento continuo para los trastornos mentales.



Cuadrante IV:

El IV cuadrante se encuentra divido en dos subgrupos. Un subgrupo incluye individuos con trastorno

mental grave y persistente (SPMI) quienes tiene trastornos de consumo de sustancia severos y inestables.

El otro subgrupo incluye individuos con trastornos de consumo de sustancia severo y inestable y

problemas de salud comportamental severo y inestable (e.j violencia y suicidalidad) quienes aun no

reúnen criterios para SPMI. Estos individuos requieren de servicios integrados, comprehensivos, intensivos para ambos trastornos, tanto el trastorno mental y el trastorno por consumo de sustancia. El

nivel de atención de tratamiento puede ser programas de abuso de sustancia residencial especializado

tales como comunidades terapéuticas modificadas en hospitales Estatales, cárceles, o incluso ambientes que proveen de tratamiento agudo tales como centros de emergencia.

6.2 Evaluación: Determinación del Cuadrante y el Locus de Responsabilidad La determinación de la asignación de un cuadrante esta basado en la severidad del trastorno mental y del trastorno por consumo de sustancia. La mayoría de la información necesitada para

le determinación habrá sido adquirida a través de la entrevista con el paciente, con los

familiares, y con los vecinos y otras fuentes colaterales como proveedores de tratamiento.

Los Cuadro Cuadrantes

III IV

Trastorno Mental Menos severo/Trastorno de Sustancia Mas Severo

Trastorno Mental Mas Severo/ Trastorno de Consumo de Sustancia Mas Severo

I II

Trastorno Mental Menos Severo/ Trastorno

De Consumo de Sustancia Menos Severo

Trastorno Mental Mas Severo/ Trastorno de

Consumo de Sustancia Menos Severo

Figura 5: Modelo de Cuadrantes para Servicios de Dx Dual



6.2.1 Determinación de la Severidad de Enfermedad Mental Grave Determinación de Estado de SMI empieza con hallar si el cliente ya esta recibiendo servicios de salud mental prioritariamente (e.j Tiene atención de salud mental en algun otro lado?

Si el cliente ya es un usuario de salud mental, el o ella serán asignados al cuadrante II o

IV. El contacto necesita ser establecido con el maneja el caso y como via de

colaboración para establecer la promoción de manejo de casos.

Si el cliente no es todavía un usuario de salud mental pero al parecer es elegible y el

cliente y la familia tienen voluntad, el traslado para la determinación de elegibilidad debe ser dispuesta.

Los clientes que se presenten a ambiente de tratamiento de adicción quienes al parecer

pueden tener SMI, pero no han sido determinados, deben ser considerados como

pertenecientes al cuadrante IV. Para asistencia en la determinación de severidad de los síntomas y de la discapacidad, se puede

utilizar la dimensión 3 (Emocional/Conductual) de la ASAM-PPC-2R o el LOCUS,

especialmente los niveles de severidad de co-morbilidad y de Discapacidad/funcionalidad.

Distinción entre Trastorno Mental y Enfermedad Mental Grave Respuestas normales, y incluso exageradas a experiencias estresantes no deben ser confundidas

con un trastorno mental diagnosticable. Solo cuando intensas emociones, pensamientos o/y

conductas ocurren durante periodos extendidos de tiempo y resultan en un deterioro en el funcionamiento son considerados trastornos mentales. Sin embargo, los usuarios con trastornos

de consumo de sustancia puede buscar asistencia en los servicios para síntomas agudos o

severos que no reúnen criterios diagnósticos para un trastorno mental. Como las personas con trastornos inducidas por sustancias, estos individuos pueden ser incluidos en el planeamiento y

la prestación de servicios de diagnostico dual debido a que sus síntomas requieren de

screening, evaluación y planeamiento de tratamiento. Los trastornos mentales son caracterizados

por:

La naturaleza y la severidad de los síntomas.

La duración de los síntomas.

La extensión por el cual los síntomas interfieren con la habilidad de llevar a cabo rutinas

diarias, tener éxito en el trabajo o en la escuela y formar y mantener relaciones

interpersonales significativas.

Adultos con Enfermedad Mental Grave son definidas por SAMHSA como personas edad 18 o mayores, quienes actualmente o en cualquier tiempo durante el ano pasado, han tenido un trastorno

mental, emocional, conductual diagnosticables de duración suficiente que logran reunir los criterios

diagnósticos especificados dentro del DSM-IV, resultando en un deterioro funcional el cual interfiere sustancialmente con o limita uno o mas actividades de la vida diaria. Tales actividades

pueden incluir:

Habilidades de la vida Diaria (ej. Alimento, mantenimiento de la higiene personal).

Habilidades de la Vida Instrumental (ej. Gestión de dinero, negociación del transporte,

tomando la medicación como prescripto).

Funcionamiento en contextos educacional, vocacional, familiar o social.

Dos de estas características deben de ser consideradas:

Personas con Enfermedad Mental grava con cualquier trastorno mental listado en el DSM-

IV (o CIE-10) con la excepción de trastornos de consumo de sustancia, trastornos

generalizados del desarrollo, demencias, y trastornos mentales debido a enfermedad medica

general, los cuales son excluidos al menos que co-ocurra con otra Enfermedad Mental Grave diagnosticable.

Adultos o niños que reúnen criterios de deterioro funcional durante el ano sin el beneficio

de tratamiento o de otros servicios de apoyo son considerados el de tener Enfermedad

Mental Grave.



6.2.2 Determinación de la severidad de los trastornos de Consumo de Sustancia. La presencia de dependencia de sustancia active o inestable o de abuso de sustancia grave (e.j psicosis inducida por sustancia sin reunir otros criterios para la dependencia) va a identificar al

individuo como perteneciente al cuadrante III o IV.

El consumo de sustancia menos Grave (abuso de sustancia leve a moderado; dependencia de

sustancia en remisión parcial o completa) identifica al individuo, dentro del cuadrante I o II. Si el cliente se determina que padece de SMI con Trastorno de consumo de sustancia grave,

pertenece al cuadrante IV; aquellos con SMI y leve trastorno de consumo de sustancia

pertenecen al cuadrante II. Un cliente con trastorno de consumo de sustancia quien padece de síntomas de salud mental que no constituye un SMI pertenece al cuadrante III. Un cliente con

síntomas de salud mental leves a moderados y consumo de sustancia menos grave pertenece al

cuadrante I.

Los usuarios en el cuadrante III quienes se presenta a ambientes de tratamiento del abuso son mejor manejados al recibir atención en el ambiente de tratamiento de la adicción, con apoyo

consultativo o colaborativo de los proveedores de salud mental. Los individuos en el cuadrante

IV habitualmente requieren de una intervención intensiva para estabilizar y la determinación de elegibilidad para los servicios de salud mental y el locus apropiado para la continuidad de la

atención. Si no reúnen criterios para TMS, una vez que sus síntomas mentales mas graves se

han estabilizado y el consumo de sustancia es inicialmente controlado, empiezan a ser similares a los individuos del cuadrante II, y pueden responder a servicios similares.



6.3 Cuadrantes de Nivel de Atención y Caracteristicas Cuadrante I

Individuos con baja severidad de alcohol y/o problemas y baja severidad de trastornos mentales.

Identificar y manejo en atención primaria a través del screening, intervenciones breves, derivación y

tratamiento. Atención primaria puede tener interconsulta con salud mental y/o provedores de servicios

de tratamiento de salud mental y/o drogas. Los individuos también pueden ser tratados en ambientes ambulatorios donde se puede dar lugar a colaboración o interconsulta entre distintos ambientes donde

sea necesario.

Cuadrante II Individuos con mayor severidad de trastornos mentales quienes habitualmente son identificados como

clientes prioridad dentro del sistema de salud mental y quienes tienen una leve severidad de problemas de

alcohol y/o drogas (e.j alcohol y problemas de droga en remisión o remisión parcial).

Los programas de salud mental ambulatorios utilizan ya sea colaboración entre programas de

tratamiento de alcohol y/o droga o un programa de salud mental ambulatorio con tratamiento integrado de alcohol y droga. La continuidad de la atención es provista dentro del sistema de salud

mental.

Cuadrante III

Individuos quienes tienen una mayor severidad de problemas de alcohol y/o drogas y una severidad leve o moderada de trastornos de salud mental.

Programas de tratamiento de drogas y/o alcohol utilizando coordinación/colaboración dentro de

programas de salud mental ambulatorio para proveer de un tratamiento continuo a los trastornos de

salud mental.

Programa de tratamiento de drogas y/o alcohol con servicios integrados de salud mental.

Cuadrante IV Individuos que tienen una mayor severidad de problemas de alcohol y/o drogas y mayor severidad de

trastornos mentales. Este cuadrante se encuentra dividido en dos subgrupos:

1) Un subgrupo que incluye individuos con enfermedad mental grave (SMI), quienes tienen una mayor severidad y agudeza de problemas de alcohol y/o drogas.

2) Un subgrupo que incluye individuos con mayor severidad y agudeza de problemas de alcohol y/o

fármacos y una mayor severidad y agudeza de problemas comportamentales que no reúnen criterios diagnosticos de Enfermedad Mental Grave.

Requieren de un tratamiento integrado, comprehensivo, intensivo co-localizado para tanto el trastorno

mental como el problema de alcohol y/o drogas o

Programas de tratamiento de drogas y/o alcohol Residencial Especializado

Centros de Detoxificación Aguda

Hospital Psiquiatrico Agudo



6.4 Cuadrantes de Nivel de Atencion y Servicios con Ejemplos

Cuadrante I:

Screening y tratamiento

en Contexto de Atención

Primaria

Médicos de Atención Primaria o Médicos de Familia proveen de servicios en el contexto de atención primaria. El screening para la presencia de trastornos de slaud mental y consumo de sustancia es una ocurrencia común en ambientes de atención primaria. El medico de atención primaria es el único proveedor de atención en este contexto, tiene localizados proveedores de salud mental así como servicios de addicciones para derivar cuando sea necesario. Servicios de alcohol y drogas asi como salud mental son otorgados en colaboración con el medico de

atención primaria

Servicios provisto:

Prescripción de medicación, intervenciones breves y derivación a consejero de drogas y/o alcohol o terapeuta.

Cuadrante II:

Tratamiento en un

sistema de salud mental

ambulatorio con

colaboración con un

proveedor de alcohol y

drogas o con un programa

de salud mental con

integración de servicios de

alcohol y drogas.

Proveedor de salud mental colabora con el proveedor de tratamiento de alcohol y drogas. Tratamiento integrado provisto por organizaciones duales. Evaluación y el plan de tratamiento proveen servicios de tratamiento de salud mental y de alcohol y de drogas. El proveedor sirviendo a los individuos enrolados en el Plan de Atencion colaboran con el plan para

determinar si la autorización previa para los servicios es necesaria. Debería haber un plan de tratamiento y de evaluación con una ficha clínica única compartida por ambos servicios.

Ejemplo: Programa de tratamiento de Salud Mental Ambulatorio-Cuadrante II. Este programa provee de servicios de salud mental ambulatorios y de tratamiento de alcohol y de drogas para adultos con mayor severidad de trastornos mentales y problemas leves de alcohol y drogas

Servicios Provistos: Provee de servicios integrados en un sitio ambulatorio de salud mental al contratar tanto especialistas de salud mental y en addicción. Ambos especialistas participan en el equipo interdisciplinario y trabajan colaborativamente para completar una evaluación comprehensiva y un plan de tratamiento integral. Cada especialista provee de servicios en tres formas: terapia grupal y terapia individual. Tanto un psiquiatra y un practicante de enfermería en el personal completan las evaluaciones diagnosticas de salud mental y prescriben y monitorizan los medicamentos.

Cuadrante III:

Tratamiento en un

sistema de dependencia

química ambulatorio en

colaboración con un

programa de servicio de

salud mental o un servicio

de alcohol y drogas con

servicios integrados de

salud mental.

Proveedor de tratamiento de alcohol y drogas colabora con el proveedor de salud mental.

Tratamiento integrado provisto de organizaciones licenciadas duales.

Servicios de tratamiento provistos por un consejero dual, o tratamiento integrado es provisto por un

consejero de salud mental y también uno de drogas y de alcohol.

Evaluación y plan de tratamiento predicen la necesidad de servicios de tratamiento de salud mental

y de tratamiento de alcohol y drogas.

Agencias y programas proveyendo tratamiento integrado deberían utilizar un plan de tratamiento y evaluación creando una ficha clínica para ambos servicios. El registro debería reunir criterios para

tanto salud mental y programas de tratamiento de alcohol y drogas.

Ejemplo: Centro de Tratamiento Ambulatorio Intensivo Adulto Este programa provee de atención a adultos que necesitan de un tratamiento de drogas y alcohol integrado, comprehensivo, intensivo quienes presentan problemas de salud mental.

Servicios provisto:

Servicios de tratamiento ambulatorio intensivo de alcohol y drogas provistos por consejeros de drogas y alcohol. Colaboración con proveedor de salud mental comunitaria local para servicios de salud mental paralelo (servicios coordinados de dos diferentes proveedores durante el tratamiento del mismo

episodio).

Cuadrante IV:

Tratamiento de salud

mental y de alcohol y

drogas integrado,

comprehensivo, y

intensivo.

Evaluación y plan de Tratamiento que predice los servicios de tratamiento de drogas y alcohol y de salud mental.

Servicios de tratamiento

de salud mental

Tratamientos especializados residenciales provistos por organización duales con servicios de tratamiento integrado que son provistos por un consejero de salud mental y un consejero de alcohol y drogas.

Individuos que se presentan mayor severidad de problemas de alcohol y drogas y problemas de salud conductual agudos que no reúnen los criterios de enfermedad mental grave (SMI) pueden ser tratados en un hospital para la detoxificacion, servicios de tratamiento de alcohol y drogas residenciales manejado medicamente o servicios de detoxificacion monitorizados medicamente en el contexto ambulatorio. Individuos que se presentan con mayor severidad de problemas de alcohol y de drogas y reúnen criterios para SMI pueden ser tratados en un hospital, hospital psiquiátrico agudo o un programa residencial de manejo medico Agencias y programas proveyendo un tratamiento integrado deberían utilizar un plan de evaluación y de tratamiento creando una ficha clínica compartida para ambos servicios.



Figura 6: Modelos de Cuadrantes basados en la Guia Inglesa de Servicios Duales.

Arriba en la figura y abajo presentamos Modelos de los cuadrantes basados en la guia Inglesa de manejo de

pacientes duales.

Cuadrante A

Consumo de sustancia Severo y Enfermedad mental leve

Servicios de alcohol y drogas

Estos serán usuarios con trastorno de consumo de sustancias primarios con enfermedad mental leve, e.j

un alcoholico dependiente quien experimenta síntomas de ansiedad o de depresión. Un dependiente de

opiodes o consumidor regular de estimulantes con síntomas de ansiedad. Esta atención será provista primariamente por el servicio de Adicciones.

Cuadrante B

Enfermedad Mental Severa y Consumo Severo de Sustancia

Tratados juntamente por Servicio de Salud mental OPS y Adultos y Servicio de Adiciones.

Estos pacientes tendrán enfermedad mental severa y persistente y altos niveles de consumo de

sustancia o de dependencia.

Individuo con esquizofrenia quien padece de dependencia de alcohol. Servicios de adicción tomara

responsabilidad de proveer intervenciones de consumo de sustancia apropiados.

Cuadrante C

Enfermedad Mental Leve y Consumo de sustancia Leve

Tratamiento en un ambiente de Atención Primaria

Estos clientes serán individuos quienes tendrán salud mental leve consumo de sustancia leve. Estos incluyen consumidores recreacionales quienes sufren de humor alterado luego de consumir o un

bebedor no dependiente quien siente que no puede lidiar con la ansiedad.

Cuadrante D

Enfermedad Mental Severa y Consumo de Sustancia leve

Cátedra de Psiquiatría y Hospital Psiquiátrico



BIBLIOGRAFIA

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Guiding Principles and District of Columbia Practices

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Joe Parks, MD David Pollack, MD National Association of State Mental Health Program Directors

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