8 4 Abril-Junio 2011

Dra.AnaLauraVargasGuzmn1

Dr. Francisco Ayala Gonzlez1

Dra. Karla Bertha Snchez Vargas1determinacin de la perfusin cerebral mediante el anlisis densitomtrico por medio de la tomografa craneal en pacientes hospitalizados por EVC isqumico

1Hospital Regional General Ignacio Zaragoza, Calzada Ignacio Zaragoza, No 1711, Col. Ejrcito Constitucionalista, 09220, Mxico D.F.Copias (copies): Dra. Ana Laura Vargas Guzmn E-mail: alavagu@gmail.com

rESUMEN

objetivo. Valorar tempra-namente la perfusin cerebral mediante tomografa, en pa-cientes con EVC isqumico, de-tectando el rea de penumbra para disminuir la mortalidad y las secuelas.

Material y mtodos. Estu-dio observacional, transversal, retrospectivo y descriptivo. Se incluyeron, por muestreo proba-bilstico, 50 pacientes con diag-nstico de EVC isqumico. Se utiliz un tomgrafo helicoidal multicorte Siemens Sensation 16 (16 cortes).

resultados. De los 50 pa-cientes: el rea de penumbra fue mayor que la del tejido daado en 48%, en 32% se present el caso contrario. En 20% de los pacientes ambas reas fueron iguales, involucrando mayor-mente los lbulos frontal y parie-tal (28 y 24%, respectivamente). La afeccin se present ms en pacientes del gnero masculino (56%) que de gnero femenino (44%). El pico ms alto de fre-cuencia se dio en el rango de edad entre los 53 y los 79 aos (70% de los pacientes). En la escala de Glasgow 28 pacientes (56%) estuvieron en el rango de

9 a 13 y tambin 56% padeca hipertensin arterial sistmica, diabetes mellitus y obesidad.

Conclusin. Con los avan-ces tecnolgicos en neuro-imagen (perfusin cerebral por tomografa) se proporcionan un diagnstico y un tratamiento oportunos reduciendo la morta-lidad y las secuelas.

Palabras clave: evento vas-cular cerebral isqumico, pe-numbra isqumica, perfusin cerebral por tomografa, factores de riesgo, tratamiento oportuno.

Contina en la pg. 85

artCulo originalAnales de Radiologa Mxico 2011;2:84-90.

agradecimiento especialPrincipalmente a Dios por haberme dado unos

padres maravillosos, un esposo comprensivo, a los mejores hermanos y unos maestros excelentes. Gracias a todos ellos, que han sido pilares fundamentales en mi vida y que gracias a su apoyo, comprensin, paciencia, confianza, fortaleza, enseanzas y sobre todo, a su amor incondicional, es que he logrado todo lo que soy hasta ahora. A todos ellos mil gracias.

introduccinSe le llama EVC (evento vascular cerebral) a cual-

quier trastorno del encfalo, focal o difuso, transitorio

o permanente, causado por trastornos en la circulacin cerebral vascular. Se presenta como un proceso agudo con los sntomas y signos caractersticos de la regin afectada. Segn la OMS, el EVC es el desarrollo rpido de signos clnicos de disturbios de la funcin cerebral o general, con sntomas que persisten 24 horas o ms y que llevan a la muerte con ninguna otra causa evi-dente que el origen vascular, se clasifica en isqumico y hemorrgico (Figura 1).1 En EU es causa de aproxi-madamente 200 mil muertes al ao y es tambin causa importante de incapacidades. Su frecuencia aumenta con la edad. En Mxico tambin es causa importante de incapacidades permanentes y, en muchas ocasio-nes, de muerte. Se le considera una enfermedad de pacientes de edad avanzada; sin embargo, llega a afectar tambin a nios y a jvenes. Representa de 10 a 12% de la mortalidad en los pases industrializados

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Viene de la pg. 84

aBStraCt

Purpose. Evaluate cerebral perfusion early using tomogra-phy, in patients with ischemic EVC, detecting the penumbra to reduce mortality and sequelae.

Material and methods. An observational, transversal, re-trospective and descriptive stu-dy. Fifty patients with diagnosis of ischemic EVC were included by probabilistic sampling. A

Siemens Sensation 16 (16 sections) multisection helical tomograph was used.

results. Of the 50 patients: the penumbra was larger than that of damaged tissue in 48%, in 32% the opposite was true. In 20% of the patients the areas were equal, mostly involving the frontal and parietal lobes (28 and 24%, respectively). The condition occurred more in male patients (56%) than in female patients (44%). The highest frequency peak was seen in the 53 to 79 year age group (70% of

patients). On the Glasgow scale 28 patients (56%) were in the 9 to 13 range and 56% presented systemic arterial hypertension, diabetes mellitus, and obesity.

Conclusion. Technological advances in neuroimaging (ce-rebral perfusion by tomography) provide opportune diagnosis and treatment, reducing morta-lity and sequelae.

Key words: Ischemic stroke, ischemic penumbra ischemic, ce-rebral perfusion by tomography, risk factors, opportune treatment.

donde es la tercera causa de muerte y la primera de invalidez; 88% de los casos se presenta en personas mayores de 65 aos. Hay una incidencia mayor en la poblacin masculina (1.1 a 2.2%) y sta es tambin mayor entre la poblacin afroamericana comparada con la anglosajona. Aproximadamente de 80 a 90% de las enfermedades cerebrovasculares son de origen isqumico u oclusivo arterial y de 10 a 15% se debe a una hemorragia intracraneana espontnea.2

El dao cerebral por isquemia es resultado de la re-duccin del riego sanguneo al cerebro de manera local o difusa, esto provoca hipoxia en el tejido cerebral y gluclisis anaerbica. La isquemia inhibe la transmisin sinptica como resultado de la membrana depletada del neurotransmisor por falta de ATP; dicho trastorno puede

revertirse. A continuacin ocurren cambios estructurales de la membrana neuronal durante los cuales se agotan los fosfatos de alta energa y se pierde el equilibrio inico dentro de la clula. Se presentan cambios bio-qumicos complejos que contribuyen al aumento del volumen celular y a la muerte de las neuronas.2

rea de penumbraDespus de establecida una agresin aguda al

sistema nervioso central (SNC), como ocurre en las afecciones vasculares y los traumatismos, se pueden distinguir en el encfalo al menos dos reas: una cen-tral con dao estructural irreparable que, por tanto, muere, y otra rea perifrica que podra recuperar la funcin perdida conocida habitualmente como pe-

EVC

Oclusivos (infarto) Hemorrgicos

Trombtico Oclusin de penetrantes (Lacunares)

Emblico Intraparenquimatosa Subaracnoidea

Figura 1. Clasificacin de EVC.

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numbra (Imagen 1). sta ltima es de gran inters en la prctica mdica pues su tamao supera al del rea central y se correlaciona mejor con las alteraciones funcionales neurolgicas observadas en la clnica. En esta zona se produce un dao funcional que puede ser potencialmente reversible y, por lo tanto, se le considera como la nica rea tratable. La duracin del problema es relevante para determinar si se podran aplicar medidas teraputicas efectivas. En general, existe consenso en que el rea de penumbra es una regin de tejido enceflico con dao funcional en riesgo de afectarse irreversiblemente pero potencialmente viable y, por tanto, tributaria de aplicar medidas teraputicas oportunas3 (Imagen 1).

Ninguna clula puede sobrevivir a un estado pro-longado de isquemia; cualquier recuperacin slo es posible cuando se ha restaurado el flujo sanguneo normal. La disminucin del FSC (flujo sanguneo ce-rebral) inicial va dando lugar a la reperfusin. Se ha comunicado la disminucin del FSC en 100% de los pacientes dentro de las primeras 9 horas del comienzo de un cuadro isqumico, en 83% a las 12 horas, en 57% a las 24 horas y en entre 45 y 35% de los pacientes dentro de los 3 a 4 das siguientes.3

El propsito de este trabajo fue investigar la deter-minacin de la perfusin cerebral, mediante el anlisis densitomtrico por medio de la tomografa, en pacientes hospitalizados por evento vascular cerebral isqumico en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza del ISSSTE. El objetivo fue diagnosticar tempranamente la isquemia cerebral y, en consecuencia, ofrecer un trata-miento oportuno y as evitar secuelas irreversibles. La estrecha ventana teraputica y el nmero reducido de pacientes que se benefician de los actuales protocolos de tratamiento son los dos grandes factores que han

hecho reconocer la necesidad de obtener mayor infor-macin acerca de la fisiologa del tejido cerebral durante el evento vascular cerebral. Esto conlleva a utilizar imgenes de avanzada tecnologa como la tomografa axial computada para la perfusin de los pacientes y la convierte en una herramienta fundamental que aporta informacin fisiolgica clnicamente relevante en la determinacin de la penumbra isqumica (tejido po-tencialmente recuperable) y del rea central con dao estructural irreparable. Estudios recientes han demos-trado que la determinacin de las reas mencionadas permite extender la ventana teraputica y permite tomar mejores decisiones en cuanto al tratamiento para ob-tener resultados favorables y los mayores beneficios para el paciente a largo plazo.4-7

objetivosObjetivo generalCorrelacionar el diagnstico clnico con el tomo-

grfico en los casos de cambios vasculares de tipo isqumico en la perfusin cerebral. Identificar tem-pranamente el tejido cerebral recuperable para que el paciente pueda recibir un tratamiento oportuno y disminuir la mortalidad y las secuelas.

Objetivos especficos

1. Valorar la perfusin cerebral en pacientes hospitali-zados con diagnstico de evento vascular cerebral isqumico.

2. Detectar tempranamente el rea de penumbra (tejido cerebral potencialmente recuperable) y el rea de tejido daado irreversiblemente.

3. Determinar los sitios anatmicos ms afectados en este tipo de padecimiento y en este grupo po-blacional.

4. Establecer los factores de riesgo ms comnmente encontrados en este estudio como son: sexo, edad, afecciones asociadas (edad, diabetes mellitus, hipertensin arterial y obesidad) para tomarlas en cuenta en el momento de solicitar el estudio de perfusin cerebral por TC.

5. Establecer la puntuacin ms frecuente, en pacien-tes con diagnstico clnico de EVC isqumico, de acuerdo con la escala de Glasgow.

Material y mtodosSe trata de un estudio observacional, transversal, re-

trospectivo y de tipo descriptivo, en donde se incluyeron por muestreo probabilstico a 50 pacientes que ingre-saron por el Servicio de Urgencias al Hospital Regional General Ignacio Zaragoza del ISSSTE, con diagnos-tico clnico de EVC isqumico. Se seleccionaron slo derechohabientes del ISSSTE con factores de riesgo para presentar el padecimiento (edad y, principalmente,

imagen 1. reas de infarto. rea central con lesin estructural (pannecrosis). La periferia del infarto se divide en dos reas en penumbra. a) en peligro de necrosarse por extensin de la zona central y b) con dao funcional que evolucionar hacia la normalidad.

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diabetes mellitus, hipertensin arterial y obesidad) y que tuvieran antecedentes de EVC isqumico.8

Mediante un muestreo lo suficientemente amplio de las densidades enceflicas podemos elaborar un histograma de frecuencia de densidades en el que la mayor probabilidad de observar o identificar el trabajo realizado radicar en el lmite mnimo de la curva. El parnquima estara representado por la media aritm-tica quedando as definido el funcionamiento o trabajo del sistema cerebroespinal (Figura 2).9

Se obtienen cuatro categoras o patrones densito-mtricos bsicos: a) patrn de normalidad: existe un equilibrio entre las actividades arterial, parenquimatosa y venosa, movindose stas entre los valores normales; b) patrn de infarto cerebral establecido sin actividad arterial, venosa ni parenquimatosa por necrosis del tejido cerebral; c) patrn por dficit de perfusin o is-quemia en el que la actividad arterial est discretamente aumentada (con un aumento tambin de la actividad o drenaje venoso) pero donde se manteniene la actividad del parnquima dentro de la normalidad, conservndo-se la capacidad de reserva hemodinmica y, por ultimo, d) un patrn de dificultad extrema de perfusin o de no reserva en que a pesar de producirse una hiperactividad arterial al lmite se observa una cada de la actividad o drenaje venoso.10,11

El mtodo utilizado para valorar la perfusin cere-bral en nuestros pacientes se basa en la aplicacin de los principios fisiolgicos antes mencionados obtenidos por medio de la tomografa convencional de crneo; en este caso se trata del equipo de to-mografa helicoidal multicorte (16 cortes), Sensation 16 (Siemens) del Hospital Regional Gral. Ignacio Zaragoza, ISSSTE.

Se inform a los pacientes (o en su defecto a los familiares responsables) acerca del tipo de estudio. Se investigaron alergias al yodo, embarazo o alguna contraindicacin para administrar un medio de contraste y se solicit la firma de un consentimiento informado.

Para el anlisis se requiere un ayuno de 6 a 8 horas y niveles de urea y creatinina dentro de los lmites nor-males; en ocasiones tambin con lmites altos, cuando el beneficio sea mayor que el riesgo.

Primero se realiza rastreo tomogrfico cerebral en fase simple en busca de lesiones hipodensas visibles. Posteriormente se coloca catter de 16 a 18 Fr por va endovenosa antecubital para as, por medio de inyector automtico, perfundir a 3 ml por segundo una cantidad de contraste no inico hidrosoluble (concentracin de 300 mg/100 ml); un promedio de 40 ml por paciente. Una vez programado esto, en conjunto con la aplica-cin del protocolo de perfusin cerebral instalado en

Figura 2. Proceso de obtencin del histograma de densidades a partir de una imagen de TC craneal.

Cabeza Densidad fotnica (Rx) Escala de

grises

Imagen fotogrfica

Densidad fotogrfica

Colorimetra

Escala de grises

Histograma de

densidades

TC

TC

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el tomgrafo a nivel de los ganglios basales o en la zona sospechosa de dao isqumico, se iniciar la bsqueda de las lesiones que sugieran afectacin del parnquima cerebral, as como de los diferentes cam-bios densitomtricos. Se utilizan como apoyo la escala de colores y las herramientas incluidas en el programa utilizado y que nos proporcionan datos acerca de la lesin isqumica.

Las imgenes por perfusin posprocesado habitua-les en la consola de trabajo se obtienen con base en el conocimiento de la cintica del contraste a travs del flujo cerebral; haciendo el seguimiento del primer paso del bolo de contraste administrado a travs de la vasculatura. Se determinan las siguientes varia-bles: flujo sanguneo cerebral (FSC), definido como el volumen de sangre que circula por una zona de parnquima cerebral por unidad de tiempo (ml/100 g/min); volumen sanguneo cerebral (VSC), entendido como la cantidad total de sangre (en mililitros) por cada 100 g de tejido cerebral (ml/100 g) y el tiempo de trnsito medio (TTM), entendido como el tiempo que, en promedio, tarda la sangre en transitar en una regin dada de parnquima, desde un aferente arterial hasta un eferente venoso.

resultadosDe los 50 pacientes explorados por medio de la

perfusin por TC en 24 (48%) el rea de penumbra fue mayor que la del tejido daado; en 16 (32%) el rea de penumbra fue menor que la de tejido daado y en 10 pacientes (20%) el rea de penumbra fue igual a la del tejido daado (Figura 3). Los sitios anatmicos mayormente afectados fueron los lbulos frontal y parietal, 28 y 24%, respectivamente (Figu-ra 4, e Imgenes 2 y 3). En cuanto a los factores de riesgo asociados el sexo ms afectado fue el masculino con 28 pacientes (56%) comparado con tan solo 22 mujeres (44%). Por grupos de edad se

Figura 3. Resultados con respecto al rea de penumbra.

Figura 4. Porcentaje de afectacin de los sitios anatmicos.

0

5

10

15

20

25

> rea de penumbra

< rea de penumbra

. de penumbra =

tejido daado

24 (48%)

16 (32%)

10 (20%)

Nm

. de

paci

ente

s Ms de uno

6%

Ncleos de la base ytlamos

12%

L. frontal28%

L. temporal20%

L. occipital10%

L. parietal24%

imagen 2. Paciente de 73 aos de edad, diabtico, hipertenso y obeso. Ingres al Servicio de Urgencias con diagnstico de EVC isqumico, se le realiz perfusin por TAC y se observ, a travs de reconstruccin colorimtrica, el grado de hipoper-fusin cerebral parietal izquierdo.

imagen 3. Paciente femenino de 54 aos de edad, obesa e hipertensa, con reconstruccin colorimtrica de la perfusin cerebral por TAC, que mostr afectacin frontal derecha.

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observ el lmite inferior en 34 aos de edad (pacien-te cocainmano) y el superior en 88 aos de edad (diabtico, hipertenso y obeso). El pico ms alto de frecuencia se dio dentro del rango de los 53 a los 79 aos de edad e incluy a 70% de los pacientes (Figura 5A). Las afecciones ms asociadas fueron la triada conformada por la hipertensin arterial sistmica, la diabetes mellitus y la obesidad que se encontraron en 28 (56%) del total de la poblacin en estudio (Figura 5B). La evaluacin clnica, basada en la escala de Glasgow, fue de los rangos: 9 a 13 = 56% (28 pacientes); de 14 a 15 = 30% (15 pacientes) y menos de 8 = 14% (7 pacientes).

Figura 5. Frecuencia: A) por grupos de edad y B) por afec-ciones asociadas.

a

B

discusinJones y sus colaboradores, en un artculo clsico de

1981, en el Hospital General de Massachusetts demos-traron, en macacos, cmo se relacionan el tiempo de evolucin y el flujo cerebral sanguneo con el episodio de parlisis clnica y el tejido infartado permanente. Este estudio comprob que en los especmenes, a pesar de presentar un dficit neurolgico focal en el examen clnico, el tejido cerebral que representaba este dficit an podra estar en un estado recuperable.10

La perfusin por tomografa es una tcnica rela-tivamente nueva (frecuentemente empleada en las unidades de ictus) confiable para la deteccin del la zona central del infarto y para la deteccin de la pe-numbra. Como se mencion previamente presenta, adems, importantes ventajas para su uso en diferentes contextos hospitalarios al ser fcilmente asequible, rpida, econmica, potencialmente permite un anlisis preciso y es una alternativa en el caso de que la reso-nancia magntica est contraindicada. Sin embargo, tiene desventajas como la administracin de medio de contraste, la exposicin a la radiacin y se trata de un estudio parcialmente anatmico. La integracin de la clnica, la fisiologa y la imagenologa en el abordaje y manejo del EVC es una estrategia que ofrece resulta-dos promisorios en el campo de la fisiopatologa de las enfermedades neurolgicas. Proporciona informacin respecto de la vascularizacin arterial cerebral, de la hemodinmica capilar y del parnquima cerebral.11,12

ConclusinEs de vital importancia crear conciencia en los mdi-

cos de primer contacto con este tipo de pacientes, para hacer, lo ms tempranamente posible, el diagnstico clnico del EVC isqumico. Es indispensable apoyarse en los avances tecnolgicos de neuroimagen como la perfusin por tomografa. Es preciso tener en cuenta los factores de riesgo asociados, as como los hallazgos clnicos y tomogrficos encontrados en este trabajo. Esto redundar en beneficios para los pacientes, se les podr proporcionar un tratamiento oportuno y eficaz y reducir considerablemente la mortalidad y las secuelas tardas, como las discapacidades.

0 5

10 15 20 25 30 35

32-52 53-79 80-88

6 (12%)

35 (70%)

9 (18%)

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. de

paci

ente

s

0

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15

20

25

30

5 (10%) 3 (6%)

7 (14%) 5 (10%)

28 (56%)

2 (4%)

Nm

. de

paci

ente

s

HA DM

HA y D

M

Obesi

dad

HA, D

M y

obesid

ad Otros

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