Determinacion Social de la Salud: el debate actual

Determinación social de la salud: el debate actual

Jaime Breilh, Md. PhD. Universidad Andina - Ecuador

Santo Domingo, 7 de Diciembre de 2012

Universidad Autónoma de Santo Domingo

Facultad de Ciencias de la Salud

En memoria de la compañera Tirsa Barrios

Vivimos condicionados por nociones erradas

sobre el conocimiento y la

salud

Los medios de comunicación difunden

conocimientos científicos válidos y valores ciertos

para las políticas de salud

Todos los libros de metodología de la investigación son

esencialmente lo mismo

Lo social es externo y

secundario respecto a lo

biológico

Dos concepciones sobre la relación biológico -‐ social

X (Social)

X (Biológico)

X (Social)

Y (Biológico)

EDAD de la MENARQUIA Suecia, Noruega y EUA

024681012141618

1840 1960AÑOS

3 AÑOS de EDAD

Fuente: Tanner

La salud

depende del gasto en

hospitales y sistema curativo

Tavernise Sabrina. Life Spans Shrink for Least-Educated Whites in the U.S. NewYorK Times, September 21, 2012, page A1

Mortalidad infantil: US vs Canadá, 1996 !Canada ! US !

!!

20% más pobre 6.5/1000 --- Segundo 5.2 --- Tercero 5.1 --- Cuarto 4.7 --- 20% más rico 3.9 --- Total 5.2 7.8

Gasto nacional en salud en Canada vs. Estados Unidos

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

% of GDP

Canada United States

Poder de compra ajustado al PIB per cápita: Canadá vs. Estados Unidos

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

Year

Current International Dollars

CanadaUnited States

Zuberi, 2001: 17 Luxembourg Income Study, No. 27

Reducción en puntos porcentuales de tasas de pobreza mediante impuestos y transferencias

Tenemos que replantearnos esas nociones

para construir la salud

Todo el mundo valora en su propio cuerpo eso que llamamos salud, y tal vez precisamente por la fuerza del hecho empírico de que todos adverAmos la presencia de molestares o trastornos cuando senAmos haberla perdido, es que se ha impuesto la noción de salud como un problema ind iv idual , de carácter eminentemente psico-‐biológico, a la que se define como ausencia de enfermedad.

Desde esa visión que podríamos llamar biomédica, de la salud como ausencia de enfermedad, la políAca de salud suele concebirse como el conjunto de prioridades, planes, estrategias y programas restringidos a los espacios de asistencia o curación de casos de enfermedad.

En el intento por rebasar los estrechos límites de esa concepción, la Organización Mundial de la Salud con todo el peso de su aureola técnica, lanzó hace décadas una definición de salud que pretendía superar esa visión restringida, y la conceptualizó como: “el completo bienestar 3sico, mental y social y no apenas la ausencia de enfermedad.”

Pero al hablar de “el completo bienestar Msico, mental y social” se sigue reforzando una perspecAva de percepción individual, pues sólo desde las personas se pueden juzgar o percibir dichas facetas del bienestar.

El problema es que la salud no es un fenómeno esencialmente individual, ni percepAvo apenas, sino un proceso c o m p l e j o q u e , d e b i d o a l predominio de una visión biomédica se lo reduce al estrecho límite de los trastornos o malestares individuales y su curación.

La salud no comienza y se reproduce, única y esencialmente en las personas sino en la sociedad, y del que sólo parte de sus elementos se muestran y real i zan como efectos en los individuos.

El caso de “María X”

“María” acude al consultorio. Motivo de la consulta: a. Angustia b. Dolor cervical y dorso lumbar c. Ardor de estomago d. Fatiga

RELATO DE VIDA

•  “María” trabaja en poscosecha, junto a 20 compañeras/os.

•  El bus del recorrido le recoge a las 4h45 y la deja a las 19h00

•  Extenuantes jornadas de alta exigencia, de pie, para cuotas por día de producción.

•  15 horas extras semanales. •  2 días de descanso al mes. •  Sufre por tener que dejar a su

niño en casa encargado a un sobrino.

•  Le duelen las articulaciones y brazos al final del día.

•  A más de las molestias indicadas antes, ella y mayoría de compañeras experimentan condiciones altamente estresantes.

EN SU COMUNIDAD SE REPRODUCEN MASIVAMENTE LA CONTAMINACION Y LOS DESECHOS PELIGROSOS

LOS AGROTOXICOS ENTRAN EN LA CADENA ALIMENTARIA

LOS NIÑOS SE RECREAN ENTRE RESIDUOS QUÍMICOS

RESIDUOS DE PLAGUICIDAS EN AGUA Y SEDIMENTOS

SE ANALIZAN MUESTRAS DE AGUA Y SEDIMENTOS EN LABORATORIO

Área de cultivode papas

Área de cultivode habas y pastos

Área de producciónde flores

Puntos de muestreoANTES de papas

Punto de muestreoDESPUES de papas

Puntos de muestreoANTES de habas y pastos

Puntos de muestreoDESPUES de habas y pastos

Puntos de muestreoANTES de flores

Puntos de muestreoDESPUES de flores










PUNTOS DE CONTAMINACION POR AGROTOXICOS

Efluente de finca de flores



















Muestreo de Puntos de Agua en Comunidades y Zona de Fincas CH 1: Trazas de Betaendosulfan, Endosulfan, Hidroxicarbofurán; alta c. bact. y DBO5 alto

CH 2: Trazas y calidad semejantes

T2: Carbofurán; Metomil; Oxamil; Diazinón; Clorotalonil; Alfaendosulfán; Betaendosulfán; Sulfato de endosulfán; Dimetotato; c. bact, y DBO5 altos

AY1: Trazas y calidad semejantes

AY2: Carbofurán; metomil; Cadusafos; Dimetoao; Clorpirifos; Tiabendazole; muy alta contam bacteriana y DBO5

Efluente de finca de flores

PERDIDA DE BIOMASA EN REGION FLORICULTORA

Distrito Metropolitano de QUITO

Zona Floricultora de CAYAMBE

(18940 ha.)

(2179 ha.)

CONSUMO DE AGUA COMPARATIVO Quito vs. Cayambe

0,97

16

950

295,8

887,4

0 200 400 600 800 1000

Unidad campesina familiar

Hacienda ganadera

Finca floricultora

Urbano doméstico

Urbano doméstico + industrial

tipos

con

sum

o: u

rb y

ru

ral

m3/ha/mes

MONOPOLIZACION DEL AGUA

Tabla N° 9. Productos identificados en la Cuenca del Río Granobles, período 2004-2005

INGREDIENTE ACTIVO CULTIVO ETIQUETA GRUPO

QUIMICO alfa endosulfan F,P Amarilla Organoclorado

beta endosulfan F,P Amarilla Organoclorado

sulfato de endosulfan F,P Amarilla Organoclorado

Cadusafos F Azul Organofosforado Dimetoato F,P Rojo Organofosforado Clorpirifos F,P Rojo Organofosforado Diazinon F Rojo Organofosforado

Carbofuran F, P Rojo Carbamato Metomil F Rojo Carbamato Oxamil F Rojo Carbamato

Clorotalonil F,P Verde Aromático policlorado

Tiabendazol F,P Verde Benzidimidazole Fuente: Reporte de análisis CEEA, Laboratorio Ecotoxicología. Elaboración: O. Felicita CEAS.

DIVERSOS PATRONES o FORMAS DE EXPOSICION

LAS COMUNIDADES DE LA REGIÓN SE AFECTAN

SECCIONCONTAMINACION

0-3ESTRÉS

0-2CARGA

FISICA 0-2RUIDO

0-2 PUNTAJETIPOS por

PuntajeFumigación 3 2 2 1 8 AltoPoscosecha 2 2 2 1 7 AltoEmpaque frio 2 2 2 1 7 AltoCultivo 2 1 2 1 6 MedBodega 3 1 1 1 6 MedFertiriego 2 1 1 2 6 MedCompostaje 2 1 1 2 6 MedFertilización 2 1 1 2 6 MedCocheros 2 1 2 1 6 MedPropagación 2 1 1 1 5 MedMant taller 1 1 2 1 5 MedMonitoreo 2 1 1 1 5 MedMantenimiento servicios 2 1 1 1 5 MedCiculo Miniatura 1 1 1 1 4 MenJardines 1 1 1 1 4 MenServicios chofer 1 1 1 1 4 MenAdminstración 1 1 1 0 3 MenArea técnica 1 1 1 0 3 Men

Figura Nº 4 SECCIONES de FINCAS SEGÚN PELIGROSIDAD POTENCIAL (Procesos Dañinos Seleccionados)

TIPOS DE JORNADAS Y PROCESOS DE TRABAJO

COMPONENTES CALIFICACIONPDI (Físicos derivados de medios producción)PDIIa (Emanados de transformación de materia prima)PDIIb Emanados de contaminación biológica en producción)PDIII (Derivados de la exigencia laboral física)PDIV (Derivados de la organización del trabajo)PDV (Instalaciones y equipos peligrosos)Doméstica y laboral múltiplesSólo laboral multipleSólo doméstica múltipleDoméstica y laboral escasasLETALPELIGROSIDAD ALTAPELIGROSIDAD MEDIAPELIGROSIDAD MÍNIMAPERMANENTE (Perenne)CRONICA (Diaria)FRECUENTE (Semanal a mensual)EVENTUAL (Rara, 3 o 4 al año)Prolongada (mayor a 2 años)Mediana (6 meses a 2 años)Corta ((1 a 6 meses)Breve (menor de 1 mes)DIRECTA (Inmediata)PROXIMA (misma sección)CERCANA (Misma localidad de sitio de trabajo o doméstico)LEJANA (A más de 0.5 km)INCOMPLETO /BAJA CALIDADINCOMPLETO/DE CALIDADCOMPLETO INEFICIENTECOMPLETO/DE CALIDAD

CAPACITACION / INFORMACION PRACTICAMENTE AUSENTEINCOMPLETA/MALA CALIDADAMPLIA PERO SUPERFICIALCOMPLETA /DE CALIDADTOTAL (ESTRÉS+INMUNE+GENETICA)ALTAPARCIALMINIMA

Breilh, J. Proyecto Programa Nacional de Investigación para Protección de Ecosistemas y Salud en Agroindustria

Tomado:

EQUIPAMIENTO PROTECCION

VULNERABILIDAD

DURACION

DISTANCIA

DIMENSIONES PATRON DE EXPOSICION

CONTENIDO

DOSIS / MAGNITUD

FRECUENCIA

FUENTE

MODOS DE VIDA GRUPALES Y ESTILOS DE VIDA DETERMINAN PATRONES DE EQUIPOSICION

IMPACTO NEUROCOMPORTAMENTAL (PRUEBAS COMPUTARIZADO -NES2-)

Discriminador táctil

Clavijero

Dinamómetro

SE DETECTA INTOXICACION

Pruebas en Sangre

* PROBLEMAS CARACTERISTICOS DE LOS OBREROS (AS): moderada disminución de Ach; malnutrición; moderada depresión de la médula - inmune; moderada; incremento enzimas hepáticas; moderada inestabilidad genética, moderados trastornos de tensión arterial *ALTAS TASAS DE MORBILIDAD PERCIBIDA (dolor de cabeza persistente; calambres abdominales, babeo; mareo) *25% casos clínicos francos de toxicidad. *65% casos moderados (cosecha; poscosecha; fertiriego) * 56% de estresamiento / sufrimiento mental moderado y severo.

Retardo del Desarrollo de los Niños Expuestos Menores de 5 años.: • Niños de 3 a 23 meses: afectación destrezas motoras (30.1%) • Niños >48 meses: resolución de problemas (73.4%); destrezas motoras finas (28.1%) (Combinación de efecto agrotóxicos + deficiencia crianza y estimulación temprana) COMPARACION COM. BAJAS y ALTAS: • Niños menores (3-23 m.) de comunidades bajas más afectadas, del valle floricultor, con mayores porcentajes de retardo en todos los componentes, y los mayores en comunicación, destrezas motoras

finas y gruesas, y destrezas sociales.

El caso de un profesional

médico

El colega Mario pide ayuda:

•  Cefalea persistente •  Fa7ga crónica •  Desmo7vación

Perfil de “Mario” (I)

•  Residente (R2 gineco-‐obstetricia) •  34 años; casado •  Hijo de obrero industrial; vive de su sueldo •  Relación de dependencia: 4 personas (3 menores de 5 años)

Perfil laboral básico de “Mario” (II) •  Ambiente psico-‐laboral: regular •  Horas en turnos 3 úl7mos días: 44 hr (14.7 hr/día) •  Temperaturas extremas, humedad y falta de ven7lación,

sustancias irritantes, posturas forzadas •  Promedio sueño diario: 4 hrs •  Rara vez ejercicio [sico •  Con frecuencia come mal y de apuro •  Empezó a fumar más desde que inicio este trabajo •  Cambio de peso desde que empezó (IMC= 26) •  Tiene a su cargo 35 pacientes; 5 casos quirúrgicos complicados

en úl7mo turno + 3 pequeñas cirugías + 15 tomas de muestras •  20 historias clínicas (anamnesis prolongadas) •  2 presentaciones de casos •  Alta carga laboral

Índices de “Mario” (III)

•  Índ. Maslach (“burnout”) emocional= 23 (Esc 1) •  Índ. Maslach en despersonalización= 10 (Esc 2) •  Índ. Maslach de realización = 1 (Esc 2) •  Epistres (T de Breilh): A = 10 moderado y B= 16 severo •  GHQ (T de Goldberg): A= 8 moderado y B= 12 severo •  Dislipidemia •  CORTISOL: A= 24,8; B= 6,1; y C= 6,1

– Disminución esperada: 9,9 ; disminución observada= 8,8

–  Patrón cor7sol: 1

Dimensiones y relaciones estudiadas 1. Percepción de los niveles de estresamiento de los médicos mediante prueba EPISTRES y los niveles de percepción de agotamiento y vulnerabilidad. 2. Concomitantemente el nivel de cortisol sérico, leucocitos (especialmente neutrófilos), glicemia, colesterol, triglicéridos y tensión arterial en la población estudiada. 3. Grado de sufrimiento mental mediante la prueba GHQ (General Health Questionnaire de Goldberg). 4. Determinar la potencial asociación y correlación de los parámetros fisiológicos y de salud mental con los puntajes de EPISTRES y de sus componentes. 5. Patrones de relación entre los niveles de estresamiento con variables que expresen el modo de vida, con énfasis en los patrones laborales ligados a estrés, fatiga y “burnout”, la inserción social, las características de género y de otros procesos críticos de su vida (estado civil, número de hijos/as, la rotación que cursan/área hospitalaria, sexo, edad, afrontamientos profesionales y de estudios). 6. Establecer lineamientos de una política de transformación de los patrones estresantes del trabajo hospitalario de internos y residentes.

COMPLEJIDAD DEL MODELO DE VIDA DE LOS PROFESIONALES

DOMINIOS

SINGULAR

LA SOCIEDAD: Lógica social; sistema de organización de los servicios públicos; políticas y derechos laborales

LOS GRUPOS SOCIALES: Patrones de vida de los Profesionales en su clase social

GENERAL

PARTICULAR

LOS INDIVIDUOS, SUS FAMILIAS: relaciones familiares e individuales

“MODOS DE VIDA” ESTRUCTURADOS

“ESTILOS de VIDA” (Cotidianos) por LIBRE ALBEDRÍO

Los modos de vida en el perfil epidemiológico: determinación de los patrones de exposición y vulnerabilidad

Versión Word

Curva corAsol médicos Cuenca, 2011

•  A= 20.84 mcg/dl (DE= 9.24) (Hora promedio de la toma 07h50)

•  B= 11,96 mcg/dl (DE= 6,22) y (Hora promedio de la toma 17h08

•  C= 12,11 mcg/dl (DE 6,29) (Hora promedio de la toma 17h15)

•  En el lapso A- B hay un tiempo promedio de 9,29 hrs es decir teóricamente se esperaría una disminución de cortisol en promedio de 9,29 mcg/dl

•  La diferencia observada entre Cortisol A y B es de 8,88 mcg/dl en promedio.

•  Por tanto, descenso A – B observado es 2.1% menor que el esperado

Tipo de curva de corAsol

•  0 = descenso A-‐B normal observado igual o mejor que lo esperado.

•  2= descenso más alterado o enlentecido A B bajo las siguientes caracterísAcas: a)Que las dos lecturas A y B rebasen umbrales: AM 5 a 25 y PM 2 a 10; b) Que no haya descenso del % esperado para el número de horas del intervalo A-‐B;

•  1= descenso intermedio

Distribución de los profesionales del estudio según tipos de curva de descenso del Cortisol en lapso A – B

Tipo descenso Número Porcentaje

0 Normal 17 29,3

1 Intermedio 20 34,5

2 Lento 21 36,2

CorAsol y Epistres

•  Se han efectuado pruebas de regresión y correlación entre los niveles de CorAsol A, B y C y las demás variables clínicas de laboratorio y la única correlación aunque baja es significaAva es entre CorAsol A y Epistres C (0,4 , con p=0.02).

Plot de los tres componentes rotados muestra cómo se compactan las variables alrededor de los tres ejes o

componentes referidos

Componentes principales (rotación Varimax)

•  Componente1 que agrupó variables emocionales y de agotamiento;

•  Componente 2 que agrupó los corAsoles; •  Componente 3 que agregó los Epistres

Entonces…. Lo individual y lo colectivo en la salud

Salud como sujeto(s) concepto

La salud: noción polisémica y compleja

Salud como objeto

en la realidad

Campo de acción / PRAXIS

LOS DOMINIOS DEL OBJETO SALUD

SALUD INDIVIDUAL SALUD COLECTIVA

fenómenos que se producen, observan y

afrontan en la dimensión social o colectiva

fenómenos de salud que se observan, explican y atienden en las personas y sus familias

Determinación, mediaciones y patrones individuales de salud, estructuración de la cotidianidad, estilos de vida y formas de exposición y salud individuales

Determinación, mediaciones y patrones sociales de la salud;

modos de vida, patrones de exposición y perfiles colectivos

de salud

La teoría de los “determinantes sociales” de la salud como continuación del empirismo

funcional

Reflexión inicial: algunas preguntas y

lecciones de tendencias en salud

Grandes, lentas, e….invisibles

Las tendencias seculares poblacionales en

salud: Canadá y Estados Unidos

Clyde Hertzman

Expectativa de vida femenina en Finlandia vs. Repúblicas Bálticas

60

65

70

75

80

85

1950 1952 1954 1956 1958 1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Life Expectancy At Birth, In Years

FinlandBaltic Average

Expectativa de vida masculina en Finlandia vs. Repúblicas Bálticas

60

62

64

66

68

70

72

74

76

1950 1952 1954 1956 1958 1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Life Expectancy at Birth, In Years

FinlandBaltic average

También debemos replantearnos la

relación salud y ambiente

La ecología empírica funcionalista: Leavell-Clark Los paradigmas sobre el cambio climático

Paradigmas CAUSAL

GEOFÍSICOS

Paradigmas ANTROPOGÉNICOS

PARADIGMAS CONTRAPUESTOS SOBRE LA SALUD Y EL CLIMA

HISTORIA NATURAL de la ENFERMEDAD

H (- CONDICION SOCIAL)

A

(- HISTORIA)

M

(- ORIGEN SOCIAL)

HISTORIA NATURAL de la ENFERMEDAD (MODELO ECOLOGICO-FUNCIONAL)

(Cockburn,63 Leavell-Clark, 65)

PREPATOGENESIS PATOGENESIS

H A

M

(SISTEMA EN EQUILIBRIO)

(SISTEMA EN DESEQUILIBRIO)

HORIZONTE CLINICO

(no evidente) (incapacidad)

PREVENCION PRIMARIA

PROMOCION PROT.ESPECIFICA

PREVENCION SECUNDARIA

DG PRECOZ ATENCIÓN OPORTUNA

LIMITACION INVALIDEZ

PREVENCION TERCIARIA

REHABILITAC.

Ej: Paradigma de McMichael National Centre for Epidemiology and Population Health,

Australian National University

Lineal, causal geofísico:

[clima] è [rendimiento cosechas; flujos de agua; población de vectores y bacterias, etc. ]

è enfermedad

“Copenhagen”: calentamiento antropogénico

Figure 5: Human versus Solar influence since 1980 and projections to 2030

N. Hemisphere Temp. ReconstrucAon (blue); Instrumental Measurements (red)

William Reese. Vancouver: Climate change and the human prospect, UBC, 2007

EL CALENTAMIENTO GLOBAL

Stern, N. et al (2006) The Economics of Climate Change

Salidas erradas debido a debilidad o ausencia de

análisis antropogénico y crítico

Manipulación climática por geo-ingeniería

•  Inyección de partículas azufradas en la estratósfera

•  Creación de una nube “volcánica” •  Desviación de radiación solar

•  Empresas alrededor de productos y servicios ecológicos. Nuevas industrias, tecnologías bajas en carbono y energías eólica, biomasa, marina, solar; bajo instrumentos de mercado (Gordon Brown, Primer MIn. Reino Unido – Ley de Cambio Climático).

•  Biocombustibles de nueva generación: hidrólisis enzimática .enzimas que reducen la celulosa, la lignina a compuestos fermentables; más litros por hectárea que el etanol de primera generación (Al Gore)

•  Corporaciones alimentarias lideradas por vendedores minoristas se apropian de demandas ambientales, de garantía de calidad, de protección a los animales, comercio justo y otras (Harriet Friedmann. From colonialism to green entrepreneurs: social movements and emergence of food regimes, 2009)

El negocio del “Green washing”

DEBEMOS TRABAJAR PARADIGMAS ANTROPOGÉNICOS CRÍTICOS

S

Bajo un modelo civilizatorio como negación de la vida

N

NATURALEZA Y SOCIEDAD

SOPORTES/DEFENSAS SOCIALES

MODELO GLOBALIZACION

MODELO SOCIAL

SOPORTES VITALES de la BIOESFERA

Reservas: aire; agua; alimentación

Soportes y protección frente a otros elementos eco-sistémicos (especies, vectores, etc.)

Estabilidad climática

Estructuras de acceso a recursos y bienes artificiales y naturales

Modos de vida seguros que atenúan patrones de exposición a procesos nocivos

Protección colectiva “pública”

Patrones culturales saludables y protectores

CONDICIONES ASTRO Y GEOFISICAS

Paradigma crítico de la Prosperidad sin Crecimiento

Prosperity without growth report (Tim Jackson - UN Sustainable Development

Commission, march 2009 •  Redefinición de la prosperidad como función directa del

crecimiento y como mero problema de sustento material (Amartya Sen: “capabilities for flourishing”). Requisitos de la prosperidad incluyen elementos sociales, culturales y psicológicos. El desenchufe (“decoupling” or continually declining material thoughput) es falsa solución al dilema del crecimiento.

•  “Decouling” relativo medio factible (dism. energía necesaria para producir una unidad económica); “decoupling” absoluto, no sólo relativo al GDP, es más difícil. Eficiencia de procesos; sustitución de materiales y procesos; protección ecológica son limitados.

•  Superar el consumismo y cambiar los estilos de vida. Comunidades de pequeña escala; hedonismo alternativo (cambio de fuentes de identidad, creatividad y significado)

•  Mecanismos anti-consumistas: desmantelar las iniciativas perversas de competencia improductiva de status; y desarrollar nuevas estrategias para que la gente florezca en un sentido más comunitario y participe con sentido y creativamente.

Paradigma Crítico Biocéntrico (Acuerdo de los

Pueblos, Cochabama)

Acuerdo de los Pueblos (Cochabamba, abril 2010)

•  Requerimos forjar un nuevo sistema que restablezca la armonía con la naturaleza y entre los seres humanos. Sólo puede haber equilibrio con la naturaleza si hay equidad entre los seres humanos.

Acuerdo de los Pueblos (Cochabamba, abril 2010)

•  Derecho a la vida y a existir; •  Derecho a ser respetada; •  Derecho a la regeneración de su biocapacidad y continuación de

sus ciclos y procesos vitales libre de alteraciones humanas; •  Derecho a mantener su identidad e integridad como seres

diferenciados, auto-regulados e interrelacionados; •  Derecho al agua como fuente de vida; •  Derecho al aire limpio; •  Derecho a la salud integral; •  Derecho a estar libre de la contaminación y polución, de desechos

tóxicos y radioactivos; •  Derecho a no ser alterada genéticamente y modificada en su

estructura amenazando su integridad o funcionamiento vital y saludable.

•  Derecho a una restauración plena y pronta por las violaciones a los derechos reconocidos en esta Declaración causados por las actividades humanas.

Biocentrismo (organizaciones indígenas, ecologistas y sociólogos cultiurales)

•  Preeminencia de la vida •  Teoría moral de respeto a la naturaleza •  Cultura por y de la vida •  Producción agro-ecológica •  Racionalización energética

Paradigma crítico sociobiocéntrico:

cuestionamiento al biocentrismo “ingenuo” (economía política, la

epidemiología y ecología críticas)

Paradigma Crítico socio-biocéntrico

Determinación social

El metabolismo entre sociedad y naturaleza

S çè N

El gran movimiento de la vida forma una unidad dinámica; la vida sobre el planeta se desarrolla bajo la determinación de ese gran movimiento metabólico. Es una de las expresiones más amplias de la determinación social de la vida. Proceso complejo, interdependiente, que vincula a los seres humanos con la naturaleza a través de la producción.

EL “CALENTAMIENTO” CLIMATICO y SOCIAL

CAMBIOS de la SOCIEDAD

Comburente/fuelle

MODELO GLOBALIZACION

MODELO de ACUMULACION

ECONÓMICA DE GRAN ESCALA

CAMBIOS de la NATURALEZA

Combustible (calentamiento)

El caso del dengue: interpretación lineal (virus, mosquitos, criaderos y fumigación) versus determinación social de la transmisión

Focalizando prinicpalmente criaderos y mosquitos

107

Dengue: Modelo lineal (Paradigma positivista)(CIE-10 A90)

x1= virus (Arbovirus DEN1,DEN2,DEN3,DEN4 / group Flavivirus)

X2= vector (Aedes aegypti / Aedes albopictus) x3=mecanismos transmisión x4=atención médica x5= infraestructura sanitaryia x6= conductas x7= habitoss (higiene) x8= nutrición

y= casos

Procesos Socialmente determinados :

1.   Transmisión 2.   Polí7cas públicas y ges7ón 3.   Capacidad colec7va de afrontamiento 4.   Ecosistemas

Determinación social de la

transmisisón:

* Fuentes y dinámica infectiva;

* Patrones de exposición

humana;

* Tendencias de vulnerabilidad

EXPANSION DE AGROINDUSTRIAS BANANO, CAMARON Y PASTOS

Land Grabbing (El Guabo, El Oro – 1994 -‐ 2007)

Prop. Boanerges Pereira

Fuente: SIPAE, Atlas, 2011

CONTAMINACIÓN POR químicos, plásticos, y

CALENTAMIENTO (albedo)

Antes: Procesos agro-ecológicos, Biodiversidad (policultivos), No químicos, No plástico)

BABA

MIRA

LOJA

JAMA

TENA

PUYOMERA

PAUTE

NABON

GIRON

CAÑAR

DELEG

HUACA

GUANO

PIÑAS

DAULE

BALAO

MANTA

CHONE

JUNIN

SUCRE

PAJAN

SUCUA

MACAS

BAEZA

QUITO

MOCHA

QUERO

ZUMBA

ZUMBI

IBARRA

VINCES

CUENCA

EL PAN

SIGSIG

PUCARA

CALUMA

SUSCAL

TULCAN

ALAUSI

CHAMBO

PENIPE

PUJILI

ZARUMA

PASAJE

PACCHA

BALSAS

CHILLA

VALDEZ

MUISNE

BALZAR

MACARA

OLMEDO

CELICAPINDAL

ALAMOR

OLMEDO

PALORA

TAISHA

LORETO

AMBATO

PATATE

ZAMORA

OTAVALO

URCUQUI

MOCACHE

QUEVEDO

AZOGUESBIBLIAN

TRONCAL

BOLIVAR

GUAMOTE

CHUNCHI

CUMANDA

LA MANA

SIGCHOS

MACHALA

MILAGRO

COLIMES

SALINAS

AMALUZA

CALCETA

TOSAGUA

LOGROÑO

ARAJUNO

CAYAMBE

TARAPOA

PILLARO

TISALEO PELILEO

PALANDA

PAQUISHA

SANTIAGO

PABLO VI

PALENQUE

BABAHOYO MONTALVO

CATARAMA

VENTANAS

VALENCIA

GUALACEO

GUARANDA

EL ANGEL

RIOBAMBA

EL GUABO

ATACAMES

RIOVERDE

NARANJAL

CATAMAYO

SARAGURO

QUILANGA

JIPIJAPA

JARAMIJO

HUAMBOYA

EL CHACO

MACHACHI

LUMBAQUI

YANTZAZA

GUAYZIMI

COTACACHI

ATUNTAQUI

PIMAMPIRO

CHORDELEG

ECHEANDIA

LAS NAVES

CHILLANES

EL TAMBO

LATACUNGA

SAQUISILI

ARENILLAS

MARCABELI

PORTOVELO

NARANJITOGUAYAQUIL

PALESTINA

CATACOCHA

GONZANAMA

SOZORANGA

ZAPOTILLO

EL CARMEN

PICHINCHA

ARCHIDONA

SANGOLQUI

TABACUNDO

LA BONITA

EL PANGUI

SAN MIGUEL

PALLATANGA

SAN MIGUEL

EL CORAZON

HUAQUILLASSANTA ROSA

ESMERALDAS

EL TRIUNFO

EL SALITRE

CARIAMANGA

PEDERNALES

PORTOVIEJO

ROCAFUERTE

GUALAQUIZA

NUEVA LOJA

28 DE MAYO

SAN VICENTE

SAN GABRIEL

LA VICTORIA

ROSA ZARATE

SAN LORENZO

ELOY ALFARO

SAMBORONDON

PEDRO CARBO

SANTA LUCIA

MONTECRISTI

SANTA CLARA

SHUSHUFINDI

PUEBLO VIEJO

SAN FERNANDO

SANTA ISABEL

ISIDRO AYORA

CHAGUARPAMBA

PUERTO LOPEZ

PUERTO QUITO

SIMON BOLIVAR

FLAVIO ALFARO

SEVILLA DE ORO

VELASCO IBARRA

SAN JUAN BOSCO

VILLA LA UNION

GENERAL VILLAMIL

NARCISA DE JESUS

NUEVO ROCAFUERTE

SAN FELIPE DE OÑA

BAHIA DE CARAQUEZ

SAN JOSE DE CHIMBO

SANTIAGO DE MENDEZ

A. BAQUERIZO MORENO

BAÑOS DE AGUA SANTA

LOMAS DE SARGENTILLO

LA JOYA DE LOS SACHAS

EL DORADO DE CASCALES

GRAL. ANTONIO ELIZALDE

SAN JACINTO DE BUENA FE

PEDRO VICENTE MALDONADO

SAN MIGUEL DE LOS BANCOS

CRNL. MARCELINO MARIDUEÑA

SANTA ANA DE VUELTA LARGA

CARLOS JULIO AROSEMENA TOLA

PUERTO FRANCISCO DE ORELLANA

SAN JACINTO DE YAGUACHI NUEVO

PUERTO EL CARMEN DEL PUTUMAYO

SANTO DOMINGO DE LOS COLORADOS

GENERAL LEONIDAS PLAZA GUTIERREZ

74°0'0"W

74°0'0"W

76°0'0"W

76°0'0"W

78°0'0"W

78°0'0"W

80°0'0"W

80°0'0"W82°0'0"W

0°0'0" 0°0'0"

2°0'0"S 2°0'0"S

4°0'0"S 4°0'0"S

/ COLOMBIA

PERÚ

OC

EA

NO

PA

CÍF

ICO

MAPA DE TEMPERATURA MEDIA MULTIANUAL - SERIE 1965 - 1999

0 50 100 15025Km.

INSTITUTO NACIONAL DE METEOROLOGIA E HIDROLOGIA

SIMBOLOGÍA

Cabeceras cantonales

Límite del EcuadorProyección UTM Zona 17 SDatum Horizontal: PSAD 56

ESC 1: 1 000 000

LEYENDA

6-8

8-10

10-12

12-14

14-16

16-18

18-20

20-22

22-24

24-25

25-26

26-27

Temperatura (°C)

Curva (corta) de temperatura ambiental (Machala, 1965-85) Datos exploratorios

23,7

24,6

24,3

23,7

23,9

24,9

24,1

23,6

25,3

24,1

24,3

23,6

24,7 24,8

24,9

25,3

24,6

24,1

25,2

26

24,5 y = 0,0544x - 82,931

R² = 0,27451

23

23,5

24

24,5

25

25,5

26

26,5

1960 1965 1970 1975 1980 1985

TENDENCIA DE TEMPERATURA

Media Temperatura

Lineal (Media Temperatura)

Fuente. INAMHI Proyecto UASB UBC

HUEVO

LARVA

PUPA MOSQUITO

ADULTO

MOSQUITO ADULTO

INFECTADO

PERSONA INFECTADA CON VIRUS DENGUE

MOSQUITO ADULTO

INFECTADO

OVOPOSICION

PERSONA SANA

3 dias

6 dias

TIEMPO (DIAS)

2 dias

35 dias

Shortening mosquito´s life cycle and viral replication times

Agroindustria+desarrollo neoliberal de la ciudad-‐ >>> subsunción del desarrollo del vector, virus y criaderos: * Producción banano agrotóxicos matan peces, anfibios (sapos, ranas) depredadores de mosquitos (larvas y adultos) * Producción agro deforestación liquida refugios de predadores * Agroindustria destruye biodiversidad y biomasa contribuye a calentamiento acorta ciclo vital mosquito y 7empo replicación virus acelera tasa de transmisión * Degradación urbana construcción de fuentes infec7vas mul7plicación de criaderos peridomiciliares * Modos de vida pobres construcción de patrones de contacto, patrones de mezcla e incremento de suscep7bles

Área de Salud 1 Área de Salud 2

DISEÑO INVESTIGACIÓN – PROYECTO MACHALA

Par Intervención Control

1 4 10

2 6 15

3 13 7

4 5 16

5 19 1

6 8 11

7 9 2

8 3 18

9 12 20

10 14 17

Diseño intervención y control Design (Machala)

Se estableció grilla para separar clusters de 250 casas, que con la no respuesta asegurara como mínimo 100 familias por cluster. Al principio se asignaron pares aleatorios por las dos áreas. Finalmente con los resultados de fase 1 se parearon clusters por comparatividad de INSOC y PPP

¿Podemos

comprender la salud con los

paradigmas empíricos

funcionales?

PERFILES TIPICOS DE DETERIORO DE LA SALUD EN PAISES PERIFERICOS, SOMETIDOS A ACUMULACION ACELERADA

ENFERMEDADES PRINCIPALMENTE ASOCIADAS CON PRODUCCION

SUBALTERNA Y EXTREMA POBREZA

ENFERMEDADES PRINCIPALMENTE ASOCIADAS CON MODOS DE PRODUCCION EMPRESARIALES,

TECNOLOGIAS PELIGROSAS, CONSUMISMO

MALNUTRICION POR DIETA BARATA: DESNUTRICION /DIABETES

TRANSMISIBLES

CANCERES DE LA MODERNIDAD (con precursores químicos y de radiación: mama; resp.; SNC; leucemias

TOXICIDAD (múltiples); MALFORMACIONES

PERFIL HIBRIDO

INEQUIDAD SOCIAL y MODOS DE VIDA MALSANOS: Trabajo inseguro/destructivo/sobrecargado; estilos de vida patógenos; debilidad de organizaciones y soportes de

grupo; obstáculos e inequidad cultural; y ambientes malsanos

MALNUTRICION POR SOBREPESO/OBESIDAD

ENFERMEDADES DEL CONSUMO POR EXIGENCIAS DE IMAGEN: anorexia/ bulimia / tanorexia

ENFERMEDADES DEL CONSUMO POR EXIGENCIAS DE “FITNESS” y COMPETENCIA: desgaste, especialmente articular

CANCERES DE LA POBREZA (con precursores ligados a higiene: cérvico uterino)

PROCESOS LABORALES CON SOBRECARGA FISICA (estática y dinámica); TENSION; ALTA EXIGENCIA : enfermedades ergonómicas; sufrimiento mental

TRASTORNOS DE LA INMUNIDAD Y ALERGICOS; TRANSMISIBLES NUEVAS PROCESOS MENTALES Y ADICCION A PSICOACTIVOS

¿Puedo con los modelos hegemónicos (biomédico y ecológico empírico) trabajar la integralidad de la salud?

Crisis Múltiple

Modelo biomédico

Calentamiento social y calentamiento ambiental

Desafío: Comprender los obstáculos del modelo biomédico y de la ecología empírica

Paradigmas de las ciencias de la vida

Paradigma integral de la salud y de la ecología

Desafío ético presente y futuro

Ecología empírica

Sociedad Del Ambiente

Determinación social

Desafío: Comprender la categoría DETERMINACIÓN SOCIAL (no “determinantes”)

Naturaleza De la salud

Determinación Social de la VIDA

Metabolismo

El choque de paradigmas

La epidemiología como brazo “diagnóstico” de la salud colectiva sufre las tensiones, impulsos y obstáculos de todo conocimiento que contribuye a definir la imagen de la realidad, y del éxito o fracaso de la política.

Por ese motivo es indispensable debatir los modelos epidemiológicos y las acepciones de la determinación social.

Un debate que lo comenzamos en el Sur desde los 70s y que ha generado una importante producción intelectual y científica, publicada en numerosos libros y revistas arbitradas en varios idiomas.

Es sorprendente y paradójico que esas contribuciones del Sur han sido clara y sistemáticamente relegadas, no sólo en todos los documentos de discusión de la OMS, sino de muchos foros relacionados.

Históricamente se han encontrados

paradigmas epidemiológicos antagónicos, que explican la DS desde

puntos de vista contrarios. En la actualidad la mayor oposición se da entre el empirismo multicausal y los

paradigmas de la epidemiología social y de la epidemiología crítica. Pero también

entre estos últimos hay diferencias sustanciales.

Choques históricos en la epidemiología

Siglo XIX 1era Mitad Siglo XX

Siglos XX, XXI

Contagionismo conservador

Doctrina progresista miasmática

Teoría social inicial Unicausalidad

Epidemiología crítica: *70s: P. Formativo) *80s: P. Diversificación *90s: P. Consolidación interdiscip. e intercultural. *2005 - : P. Consolidación socionatural

Multicausalismo (Paradigma lineal de

riesgo)

Breilh J, Epidemiología: economía politica y salud, 1976, 1979, 2010

Epidemiología social (causas de las causas)

Falencias de la epidemiología social y

epidemiología ecológica convencionales

Epidemiología social

•  A pesar de que se abre a las “causas de las causas”, sigue aprisionada en la uniculturalidad eurocéntrica y la linealidad del pensamiento causal y empírico analíAco.

Epidemiología social (II)

•  Esa visión Aene implicaciones prácAco políAcas por que la epidemiología social limita la acción a la gobernanza resdistribuAva, y la corrección de causas aisladas o determinantes de salud y efectos terminales .

La epidemiología funcional ha sido históricamente convertida en un un instrumento de hegemonía y gobernanza funcional y conservadora.

Epidemiología funcional (hegemonía)

•  Denunciar sin revelar . •  Informar sin movilizar. •  Factores aislados sin mostrar su relación con los

procesos estructurales y con los correspondientes sistemas ecosociales.

La epidemiología crítica en América Latina

RELACIONES DETERMINACIÓN

DE LA SALUD

E, S, P, C

FORMAS o EVIDENCIAS

EMPIRICAS

CONOCIMIENTO CRITICO

Explicación de las relaciones determinantes

CONOCIMIENTO DESCRIPTIVO

Lógica empírica

CIENCIA CRÍTICA: NO SOLO DESCRIBIR ASOCIACIONES ENTRE “CAUSAS” AISLADAS

Y LOS PROBLEMAS, SINO EXPLICAR RELACIONES DE DETERMINACIÓN DE LA

SALUD

La epidemiología crítica se funda en el análisis dialéctico de procesos complejos, enfocado en la transformación del sistema de mercado basado en la acumulación y del modelo civilizatorio del capitalismo, que son intrínsecamente malsano.

Buscamos superar la lógica no sustentable, no solidaria, individualista, competitiva, de desperdicio, y ecológicamente agresiva de la reproducción social bajo el capitalismo y no actuar sobre fragmentos que llamamos “determinantes”.

Desde la epi crítica es ilusorio enfocar nuestras reflexiones en variables de desigualdad y socio-ambientales abstractas, descontextualizadas, mientras la economía política de la determinación social ha sido apenas definida en términos vagos.

Libros latinoamericanos sobre determinación social de la salud

(más artículos en revistas arbitradas) 1976-2011

América LaAna planteó por primera vez la categoría DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD: Breilh J. Tesis de Maestría en la Universidad Autónoma Metropolitana de Xochimilco sobre “CríAca a concepción ecológico funcionalista de la Epidemiología”: México, (1976); y libro Breilh J. “Epidemiología: economía políAca y salud” Quito: Universidad Central, 1979 (1era edición; 7ma edición 2011)

La vieja salud pública y el juego de la hegemonía:

•  Denunciar sin revelar; •  Informar sin movilizar; •  Factores aislados de la problemática,

sin mostrar su relación con los procesos estructurales que los generan y con los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinámica determinante.

Transnacionales invierten millones para desacreditar, usando científicos

especializados en la

la manufactura de la duda

“La duda es nuestro producto ya que es la mejor manera de competir con el ` cuerpo de evidencias ´ que existe en las mentes del público general. Es también la manera de establecer una controversia” [Memo de ejecutivo de Brown & Williamson, Documento n° 680561778-1786,1969 citado por David Michaels “Doubt is their product”, 2008]

No sería una exageración decir que el haberse marginado a esta producción por parte de la comisión (CMDSS), es un tipo de inequidad cultural, que se ha convertido en una más de las desigualdades de salud que debemos estudiar y confrontar; una discriminación que debe corregirse en el futuro.

Gracias Jaime Breilh, Md. Ph.D

Área de Salud Universidad Andina “Simón Bolívar”

www.uasb.edu.ec/saludyambiente

Determinacion Social de la Salud: el debate actual

Health & Medicine

Transcript of Determinacion Social de la Salud: el debate actual