Esta publicacin ha sido realizada por el Programa de Gerencia Social y Polticas Pblicas de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales FLACSO - Sede Chile, con el apoyo y financiamiento de la Organizacin Panamericana de Salud OPS, la Organizacin Mundial de la Salud OMS y el Ministerio de Salud de Chile. Edicin y Coordinacin general: Alejandra Fandez. Edicin de estilo: Carolina Contreras. Edicin de captulos: Proteccin Social con enfoque de derechos: Patricia Frenz y Augusto Quintana. Proteccin Social de la Infancia: Vernica Silva. Proteccin Social de los/as Trabajadores/as: Claudio Santibez. Proteccin Social de los/as Adultos/as Mayores: Clara Bustos y Alicia Villalobos. Gestin Intersectorial y Territorial: Alejandra Fandez. Participacin ciudadana: Daniela Moreno y Mara Eliana Arntz. Diciembre de 2005

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INDICE

Presentacin..................................................................................................... 5 I. APERTURA DEL SEMINARIO ................................................................................. 7 Claudio Fuentes, Director de FLACSO-Chile.............................................................. 7 Juan Manuel Sotelo, Representante de OPS/OMS Chile ................................................ 8 Yasna Provoste, Ministra de Planificacin y Cooperacin.............................................. 9 Pedro Garca, Ministro de Salud ..........................................................................12 II. MARCO GENERAL DEL CICLO ............................................................................ 15 III. PRESENTACIONES DEL SEMINARIO ..................................................................... 16 1. Enfoque de Determinantes Sociales de la Salud, orientaciones para la Agenda Social 16 2. Aprendiendo de la experiencia del Reino Unido..............................................20 3. Grupo Proteccin Social con Enfoque de Derechos durante el ciclo de vida ............20 4. Comentario de Clarisa Hardy ....................................................................22 5. Grupo Gestin Intersectorial y Territorial.....................................................25 6. Comentario de Antonio Infante .................................................................28 7. Grupo Participacin Ciudadana .................................................................29 8. Comentario de Francisco Estvez...............................................................31 9. Comentario de Hernn Sandoval ................................................................33 10. Palabras de cierre de Cecilia Villavicencio....................................................35 11. Palabras de Alicia Muoz .........................................................................36 12. Aportes de las Regiones ..........................................................................36 IV. DOCUMENTOS DE PROPUESTAS ........................................................................ 38 PROTECCION SOCIAL CON ENFOQUE DE DERECHOS DURANTE EL CICLO DE VIDA................ 38 1. Antecedentes ......................................................................................38 2. Un nuevo concepto de proteccin social ......................................................39 3. El alcance de proteccin/potenciacin social durante el ciclo de vida ..................40 4. Significado del Enfoque de Derecho............................................................41 5. Enfoque de Determinantes Sociales de Salud y las prioridades ............................43 6. Reflexin final .....................................................................................44 PROTECCIN SOCIAL DE LA INFANCIA .................................................................... 45 1. Contexto ............................................................................................45 2. Sistema de Proteccin Social ms que programas ...........................................47 3. Herramientas de Proteccin Social en infancia y adolescencia ............................48 PROTECCIN SOCIAL DE LOS/AS TRABAJADORES ...................................................... 50 1. Importancia del trabajo para la salud y el bienestar ........................................50 2. Los determinantes estructurales de la dimensin del trabajo hoy ........................51 3. Las propuestas a considerar .....................................................................57 PROTECCIN SOCIAL PARA ADULTOS/AS MAYORES .................................................... 63 1. Antecedentes ......................................................................................63 2. Determinantes del envejecimiento saludable ................................................68 3. Desafos .............................................................................................83 4. Palabras finales ....................................................................................87

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GESTIN INTERSECTORIAL Y TERRITORIAL .............................................................. 88 1. Presentacin .......................................................................................88 2. Gestin y alianzas intersectoriales: un nuevo modo de gobernar .........................89 3. Desafos y propuestas .............................................................................96 4. Criterios orientadores y principios rectores................................................. 105 PARTICIPACIN CIUDADANA ...............................................................................107 1. Presentacin ..................................................................................... 107 2. Referencias conceptuales ...................................................................... 108 3. Los avances del perodo ........................................................................ 111 4. Los grandes temas ha enfrentar en el perodo ............................................. 114 5. Marco de accin ................................................................................. 117 V. BIBLIOGRAFA CONSULTADA ...........................................................................119 VI. ANEXOS ....................................................................................................123 1. Siglas usadas en el documento ................................................................ 123 2. Tablas del Captulo Proteccin Social para Trabajadores/as............................. 125 3. Listado de participantes del Seminario ...................................................... 127 4. Presentaciones Power Point del Seminario.................................................. 129

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PresentacinEl ciclo de dilogos democrticos Construyendo la nueva agenda social es una iniciativa impulsada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) y la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales Sede Chile (FLACSO-Chile), en colaboracin con un conjunto de destacados profesionales y expertos de instituciones acadmicas, agencias pblicas y organizaciones no gubernamentales, cuyo propsito es reflexionar y discutir el marco y contenido de polticas pblicas efectivas para los propsitos del desarrollo, el bienestar social y la calidad de vida de la poblacin y la reduccin de la pobreza. Reafirma el objetivo de disminuir las desigualdades sociales enfrentando sus causas profundas. En Chile esto ha tenido relacin con la configuracin de un Sistema de Proteccin Social con enfoque de derechos y, a nivel internacional, con el compromiso de los Objetivos del Milenio y de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, lanzada este ao en Santiago de Chile por el Presidente Ricardo Lagos Escobar y el Director General del organismo global, Dr. Jong-wook Lee. Desde este objetivo, hemos propuesto generar un espacio de reflexin sobre preguntas relevantes para enfrentar desigualdades sociales. Al mismo tiempo queremos contribuir a la construccin y al xito de la nueva agenda social con propuestas concretas en temas relevantes y, finalmente, nos hemos propuesto socializar y discutir las propuestas con actores claves; todo a travs de un Ciclo de Dilogos que hemos denominado Construyendo la nueva agenda social. Para el desarrollo de la iniciativa se conformaron tres grupos de trabajo en torno a las siguientes temticas: Proteccin Social en el ciclo de vida, Participacin y Gestin Intersectorial y Territorial. El primer grupo se subdividi en tres subgrupos: Proteccin Social de la Infancia, Proteccin Social de los/as trabajadores/as y Proteccin Social de adultos/as mayores. Los grupos se reunieron, discutieron, intercambiaron documentos y acordaron propuestas durante tres meses. La metodologa que utiliz cada grupo para la reflexin y el debate fue definida por sus participantes. Sin embargo, cada grupo tuvo -al menos- un coordinador y un relator (editor) de documentos de trabajo para motivar la discusin. Los borradores de documentos contienen bsicamente: un breve diagnstico de cada temtica particular con la evolucin del debate en torno al tema (las tendencias y problemas actuales) y algunas sugerencias claves para las polticas y programas sociales concretos que se han ejecutado en el pas en los ltimos aos. El eje de las propuestas estuvo centrado en indicar los desafos futuros y las propuestas que contribuyen a un mejoramiento significativo en torno a cada temtica. Un hito en este proceso lo constituye el Seminario realizado el 29 de noviembre en el cual se presentaron los principales resultados de los trabajos de los grupos. Este Seminario cont adems- con la participacin de dos destacados profesionales extranjeros: la Dra. Maggie Rae (Department of Health del Reino Unido) y el Dr. Harry Burns (Chief Medical Officer de Escocia), cuyas presentaciones se anexan en el presente documento.

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En este evento la presentacin del marco general del Enfoque de Determinantes Sociales de la Salud estuvo a cargo de la Dra. Jannette Vega (Coordinadora del Secretariado de la Comisin de Determinantes Sociales de la OMS). Los principales aportes de los grupos fueron presentados por uno de sus integrantes y comentados por destacados especialistas en cada una de las reas temticas. Finalmente, las palabras de cierre fueron planteadas por el Dr. Hernn Sandoval, Embajador de Chile en Francia y por la Dra. Cecilia Villavicencio, Subsecretaria de Salud Pblica. Desde la sociedad civil, Alicia Muoz, de la Asociacin Nacional de Mujeres Rurales e Indgenas (ANAMURI), nos plante un emotivo testimonio con sus impresiones sobre las temticas tratadas. Otras reuniones se sumaron a esta iniciativa, en las cuales se involucraron especialistas y autoridades regionales de salud, lo cual tambin se sintetiza en este documento. Queda pendiente, como un desafo futuro, retomar los aportes de los grupos y los comentarios del Seminario para ampliar an ms el debate, e invitar a que otros actores se sumen en este proceso. Todos los trabajos, su discusin y los comentarios realizados por destacados profesionales durante el Seminario, han sido compilados en el presente documento esperando que contribuyan a profundizar la mirada a las causas sociales de desigualdades en el pas y a la bsqueda colectiva de propuestas y mejoramientos.

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I. APERTURA DEL SEMINARIOClaudio Fuentes, Director de FLACSO-ChileLes damos la ms cordial bienvenida a este Seminario. En primer lugar saludar a las autoridades que nos acompaan: el Ministro de Salud, Dr. Pedro Garca; la Ministra de Planificacin, Sra. Yasna Provoste; la Subsecretaria de Salud Pblica, Sra. Cecilia Villavicencio; el representante de la OPS/OMS en Chile, Dr. Juan Manuel Sotelo; por la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, la Dra. Jeanette Vega; a los distinguidos invitados del Reino Unido, Dr. Harry Burns y la Sra. Maggi Ray; al Embajador de Chile en Francia; el Dr. Hernn Sandoval; el director de Fondo de Solidaridad e Inversin Social (FOSIS), Sr. Mario Ossandn y a todos los presentes, especialmente aquellos que trabajaron en este proceso. Gracias por haber acudido a esta convocatoria. Para FLACSO-Chile ha sido un privilegio estar trabajando en esta iniciativa. La OMS y la OPS nos invitaron en julio de este ao a Washington para participar en un proceso de Consulta Regional sobre el tema de determinantes sociales de la salud. A partir de ah, y en conversaciones con el MINSAL en Chile, se propuso generar un espacio de dilogo para abordar los principales temas de pas vinculados con los determinantes sociales de la salud. Para nosotros esta invitacin ha sido muy relevante. Desde entonces, en el transcurso de tres meses, y con la participacin de mucha gente que se ha ido incorporando -cerca de setenta profesionales de distintas instituciones, tanto agencias del Estado como instituciones acadmicas-, nos hemos propuesto no slo reflexionar sino tambin generar propuestas especficas sobre estos temas. Empezamos estas conversaciones en esta misma sala -un primero de septiembre-, discutiendo desde la metodologa de trabajo hasta los contenidos temticos que se podran abordar. Creo que ha sido un trabajo muy intenso y destacable. Para nosotros como institucin es relevante porque nos da la posibilidad de discutir estos temas de la agenda social desde una perspectiva acadmica y acercarnos a los problemas de poltica pblica desde una reflexin ms atemporal, ms de largo plazo. En segundo lugar, nos permite tambin incidir en el debate pblico a partir de discusiones que abren la oportunidad a distintos sectores de la sociedad de conversar temas centrales de la agenda en el da de hoy y, adems, genera la oportunidad de abrir espacios de encuentro entre sectores y profesionales con diferentes miradas acerca de la situacin del pas, sobre sus necesidades y sus posibles soluciones, y esto es muy valioso. Entonces, frente a la pregunta: cmo poder incluir sectores distintos -diferentes mbitos sociales, acadmicos, intelectuales que estn realizando o analizando la poltica pblica- en un proceso de reflexin y dilogo? Pensamos que esta oportunidad nos permite -a todos los involucrados al menos- detenernos un momento a reflexionar y proponer enfoques y perspectivas nuevas, y tambin, desde la perspectiva institucional, nos permite apoyar y poner al servicio del pas el expertise que tiene FLACSO en temas sociales y que ha venido desarrollando en algunas reas especficas como pobreza, participacin, gestin pblica, equidad y gnero. Hoy estamos en un perodo de cierre de una etapa en donde se van a presentar algunos de los resultados de este trabajo, pero tambin estamos abriendo una nueva; puesto que queremos que la ciudadana se incorpore ampliamente en estos dilogos a travs de procesos de consulta con sus organizaciones sobre los contenidos y propuestas aqu abordadas y ya estamos diseando ese segundo momento. Finalmente, quisiera darle la bienvenida a las personas que nos acompaan desde fuera del pas, a los invitados extranjeros particularmente, porque nos permitirn conocer su experiencia de trabajo y compartir la propia en un dilogo que nos permita avanzar hacia un modelo que pueda ser recogido por instancias como la OMS y otras de nivel regional e internacional. Muchas gracias y bienvenidos.

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Juan Manuel Sotelo, Representante de OPS/OMS ChileLa salud en el Siglo XXI cobra una importancia sin precedentes en la historia de la humanidad y digo esto por tres razones. Por un lado, est tomando una dimensin muy especial en cuanto a seguridad respecta. La salud, como tema de seguridad, ha ascendido en la escala de los intereses en todo el mundo, y cuando hablamos de seguridad me estoy refiriendo a la amenaza de las epidemias, el bioterrorismo y se ha priorizado el tema de salud significativamente. Otra dimensin interesante es el tema de los derechos humanos y la justicia social. Ms que nunca la salud est asocindose con el tema de un derecho humano fundamental. Antes se hablaba de que los derechos humanos eran aquellos que podan garantizar el Estado, y en el tema de la salud mucho depende de la actitud de las personas, pues ya no hay Estado que resuelva por s slo y ante s. El Estado le puede decir a las personas que no fumen, pero si la persona fuma esta siendo responsable de su propia salud. Otra rea interesante es que ahora, ms que nunca, estamos convencidos de que salud es mucho ms que atencin mdica. La salud tiene una importancia capital en lo econmico, en lo industrial. Por ejemplo en el Reino Unido, el Nacional Health Service es el principal empleador, o sea que el sector salud es tremendamente importante para la economa y; si vamos a ver sus capitales, por ejemplo, son objeto de una gran concentracin del capital. Nueve empresas farmacuticas concentran casi el 100% de la industria farmacutica mundial y estamos hablando de una industria altamente redituable, con una ganancia del 45% anual. Entonces salud, desde el punto de vista econmico-industrial, tambin es muy importante. Y por otro lado, lo tico. Estamos defendiendo la vida. Yo creo que es importante que esa dimensin tica est presente en todo lo que hacemos. Entonces con todas estas consideraciones, la salud est tomando cada vez ms inters en todo el mundo y en los que toman decisiones polticas. Ahora bien, estamos convocados en torno al tema de determinantes sociales de la salud, y ste es un desarrollo conceptual, una evolucin conceptual de la antigua intersectorialidad. Yo creo que es muy interesante cmo esta intersectorialidad se est dando en varias dimensiones de salud que son de capital importancia. Una es la proteccin social, en que vemos cada vez ms sufrir a los ciudadanos en forma significativa cuando se enferman, cuando tienen situaciones de su vida cotidiana imprevistas, y frente a eventos importantes de su ciclo de vida que no necesariamente son traumticos y que, sin embargo, les afectan de manera radical. Ahora ms que nunca queremos avanzar en torno los objetivos de desarrollo del milenio. Por otra parte, qu bueno que nos acompaen autoridades del Reino Unido. Justamente la presidencia de la Unin Europea est en manos del Reino Unido, y estn colocando en ese continente a la salud en una posicin muy estelar, lo que creo es de capital importancia y es bueno para Chile esta relacin con el Reino Unido en esta lnea conducente a la salud para todos los chilenos. Quisiera destacar el esfuerzo que est realizando Chile y su gobierno que, en forma expedita y novedosa, en muy pocos meses ha logrado hacer una diferencia al trabajar propuestas en torno a este enfoque de determinantes sociales. Hace algunas semanas estaba en una reunin de gerentes de una organizacin con funcionarios tambin del nivel global y me hacan una pregunta de cmo se traduce esto de los determinantes sociales de la salud prcticamente, cmo podemos realizar una buena cooperacin en torno a los determinantes sociales. Entonces yo dije: en torno a tres cosas. Primero, la gestin intersectorial. Segundo, revisar una buena participacin social y, tercero, revisar qu tipo de proteccin podemos dar al ciudadano para que avance y mejore su calidad de vida, de all es sencillo plantearse el tema de una agenda social. Y as repet el programa de esta reunin del da

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de hoy, y no se imaginan cmo se quedaron sorprendidos con la respuesta y la forma de cmo estamos instrumentalizando en el pas, con buena cooperacin tcnica, vamos avanzando y seguramente dando una pauta para todo el mundo. En este camino, la asociacin con FLACSO ha sido tremendamente til. Tenemos que agradecer mucho su punto de vista porque aportan otra perspectiva. Estamos preparados para una gran jornada, gracias a todos por su respuesta a esta convocatoria y xito. Ha sido un placer estar con ustedes ahora.

Yasna Provoste, Ministra de Planificacin y CooperacinCuando el Presidente Ricardo Lagos anunci, el ao 2002, la instalacin en nuestro pas de un Sistema de Proteccin Social que alcanzara a las familias ms pobres de nuestro pas; creo que se culminaba una larga etapa de reflexin, pero a la vez, se inauguraba una nueva que ha implicado llevar a cabo una tarea compleja, llena de desafos y en que hoy estamos muy cerca de alcanzar los objetivos planteados. Nos hemos comprometido con 225 mil familias participando activamente en el Sistema de Proteccin Social, y hace algunas semanas atrs participamos -junto al Presidente- del ingreso al Programa de la familia 200 mil en la comuna de Talca. Esto nos lleva tambin reflexionar y profundizar en los diversos aspectos pendientes y desafos que el trabajo realizado hasta hoy nos ponen en evidencia. En primer lugar, digo que se culmin una etapa de reflexin, pues el Sistema de Proteccin Social Chile Solidario implic -como lo exponen los trabajos que hoy se van a discutir en este seminariouna transformacin fundamental en la manera de enfocar las polticas pblicas orientadas a la erradicacin de la extrema pobreza, tanto en trminos del sustrato legal, su sustento y permanencia, as como por los enfoques que se incorporan para una adecuada gestin. Desde el punto de vista legal, se dispone hoy de la existencia de un sistema permanente que permite, adems, proyectarse en el tiempo al margen de las administraciones que se encuentren ejerciendo en nuestro pas. Y desde el punto de vista del sistema en su conjunto y los enfoques con que se ha gestionado, hemos procurado que las intervenciones sean sistmicas, no slo a nivel de las familias beneficiadas sino tambin de las instituciones, de los programas, de los servicios sociales pblicos e incluso de las iniciativas y agentes de sectores privados. En esta perspectiva se ha buscado, entonces, ordenar el quehacer de las instituciones en torno a objetivos, indicadores de impacto, resultados y productos, tales como las condiciones mnimas que se buscan lograr con las familias y con las personas integradas al Sistema de Proteccin Social. Complementariamente, hemos procurado realizar una gestin en red que se ha traducido, en primer lugar, en la identificacin de todos los actores involucrados a lo largo de los objetivos de Chile Solidario; desarrollando una dinmica de colaboracin y de reconocimiento del aporte de cada uno. Esto se ha hecho a nivel nacional, regional y local, con particular nfasis en el rol de los municipios respecto de las familias integradas al Sistema. El modelo presupuestario es importante; porque ah se refleja la vocacin de que una idea, no slo se transforma en discurso, sino tambin en accin permanente; nos ha permitido asegurar una oferta pblica para dar cumplimiento a las condiciones mnimas de calidad de vida de las familias, as como tambin un acceso garantizado a un conjunto de subsidios, transferencias monetarias, acceso preferente a diversos programas de promocin social que son los componentes que constituyen Chile Solidario. Esta breve descripcin, que da cuenta de algunos de los elementos centrales de este modelo con el que hemos abordado la implementacin de nuestro Sistema, nos permite tambin afirmar que hemos avanzado en la resolucin de algunas dificultades que imponen la necesidad de una

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coordinacin interinstitucional, el abordaje intersectorial en la gestin poltica, pero tambin de considerar que en un fenmeno como ste deben contribuir todos. Debemos entender que hay mltiples dimensiones que es necesario enfrentar y requieren de la integralidad de las intervenciones que se lleven a cabo. Hoy, desde la perspectiva del Sistema de Chile Solidario, los desafos a los que nos enfrentamos se relacionan con sus componentes permanentes: subsidios monetarios y acceso preferente a la oferta pblica, de manera de que stos sigan disponibles para las familias durante los 36 meses siguientes al Programa Puente que es la puerta de entrada a Chile Solidario. Adems, el desafo es que se mantenga el vnculo de las familias en el seguimiento con las redes locales a travs de gestores territoriales, que la red de servicios que ejecuta la oferta preferente concurra presupuestariamente con recursos propios e informe al Ministerio de Planificacin y Cooperacin (MIDEPLAN) -tal como lo establece la Ley que ha dado cuerpo a esta iniciativa- lo que nos permite, desde una mirada ms amplia, poder reflexionar acerca de cul es el camino que debemos emprender para poder ampliar y profundizar la proteccin social. Se trata de ampliarla a sectores ms extensos de la poblacin, no slo a aquellas familias en extrema pobreza que con ms o menos frecuencia son vulnerables a riesgos que afectan considerablemente su calidad de vida y que amenazan en diversos grados y maneras su subsistencia, sino profundizarlas tambin entre aquellos que hoy -a pesar de estar incluidos en las polticas de seguridad social contributivas y no contributivas, en las polticas universales de salud, educacin, o bien en sistemas de proteccin integral como es el caso de Chile Solidario- no alcanzan a superar los dficit iniciales o no logran, de acuerdo a los consensos alcanzados como sociedad, acceder en forma a todas las oportunidades que debieran estar disponibles para todos los miembros de la sociedad. En esta perspectiva se hace muy relevante la consideracin del enfoque de ciclos de vida y su vinculacin con los riesgos sociales a los que estn expuestas a lo largo de toda su existencia las personas, de acuerdo a su posicin social y econmica. Bsicamente porque no podemos olvidar que los riesgos a los que se exponen no son los mismos ni afectan con la misma intensidad a todos. Los determinantes sociales son fundamentales, tanto como los sistemas que somos capaces de construir para mitigar estos impactos en la calidad de vida. Ello fundamenta la relevancia de las interesantes propuestas que han elaborado los grupos de trabajo y que hoy discutirn aqu. Las propuestas para avanzar en la proteccin de la poblacin econmicamente activa en mbitos como la precariedad laboral, la previsin, el desempleo, los salarios y los ingresos nos parecen fundamentales, as como tambin las iniciativas que plantean la necesidad de importantes avances en la proteccin social para los adultos/as mayores, relacionando la formacin de recursos humanos y la entrega de garantas a aquellos que viven en situacin de pobreza y en relaciones de dependencia. Sin embargo, quisiera compartir en este espacio tan privilegiado una experiencia que hemos comenzado a trabajar con Mario Ossandn. El ao pasado l vea la necesidad de recoger la experiencia que ha significado Chile Solidario y poder instalar tambin un Sistema de Proteccin Social con enfoque de derechos en materia de infancia. As, durante todo este ao, hemos iniciado un largo trabajo desde el MIDEPLAN y el FOSIS, donde tambin han participado activamente el MINSAL y el Ministerio de Educacin (MINEDUC) para poder instalar este Sistema de Proteccin Social en la Infancia. Para nosotros, como se expresa en el documento que va a guiar la discusin durante este seminario, parte importante de la capacidad para enfrentar en forma exitosa los riesgos a los cuales las personas se vern enfrentadas durante su vida se construye desde la infancia temprana. Es en esa etapa donde se cimientan las desigualdades econmicas y sociales entre las personas y las diferencias en las capacidades que se construyen en esta etapa, difcilmente pueden ser revertidas posteriormente. Por lo tanto, recogiendo la experiencia del Sistema de Proteccin Social en nuestro pas, los compromisos que Chile ha mantenido tras la Ratificacin de la Convencin de los Derechos del Nio, e insertndose en esta lgica modular (que hemos ido construyendo como pas, avanzando en los sistemas de proteccin de carcter progresivo que alcance a todos los ciudadanos desde la perspectiva de derechos), nos hemos puesto como propsito asegurar a la poblacin infantil un sistema integrado de intervenciones y servicios10

sociales que promuevan el fortalecimiento y la adquisicin de herramientas para manejar los riesgos a los que son vulnerables. Asimismo pretende integrar a la familia como un eje fundamental de la intervencin, dada la responsabilidad primordial que le cabe respecto a la proteccin, a la asistencia en la crianza y el desarrollo de nias y nios. La idea es proveer a los nios y nias un acceso garantizado a los servicios y prestaciones de carcter universal que atienden a sus necesidades de desarrollo para cada etapa de su ciclo vital, generando condiciones bsicas garantizadas para el entorno psicoemocional y fsico en que se desenvuelven a lo largo del ciclo vital. Esta lgica de intervencin considera ese enfoque de poder garantizar condiciones mnimas definidas segn las condiciones especficas de cada una de las etapas, comenzando desde la gestacin. Hemos logrado identificar, para cada una de las dimensiones, los objetivos a lograr, las condiciones mnimas que debemos garantizar para cada nio o nia y a su familia para que alcance el objetivo propuesto para cada dimensin infantil. Las etapas del ciclo de vida que hemos considerado es desde el bebe en gestacin a los tres meses, de tres meses a tres aos, de cuatro a cinco aos y luego de seis a diez aos o ms. La intervencin abordar dimensiones relacionadas con los temas de salud, aprendizaje, entorno familiar, vida activa, ingresos, trabajo, entendiendo que todas ellas contribuyen a un desarrollo integral del nio y de la nia. Y por lo tanto, lo que nosotros esperamos es poder avanzar de manera progresiva en un primer momento; la experiencia piloto que estamos desarrollando con mujeres embarazadas adscritas al sistema pblico de salud del Fondo Nacional de Salud (FONASA) a las cuales se les ofrecer un conjunto de prestaciones y servicios que engloba este programa. Durante este tiempo hemos estado realizando los estudios pre-inversionales que nos permitan implementar una iniciativa tan ambiciosa pero tan necesaria en nuestro pas. Estamos convencidos de que la ampliacin y la profundizacin de la proteccin social que significa llevar a cabo estrategias como sta nos va a permitir desplegar un abanico de oportunidades necesarias para que todos los nios y nias de nuestro pas puedan desarrollar sus capacidades en un marco tico y poltico respetuoso de sus derechos; pero, por sobre todo, con la esperanza puesta en construir un pas con menos desigualdades. Muchas gracias.

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Pedro Garca, Ministro de SaludHace ocho meses nos reunimos con muchos de los aqu presentes en el edificio de Comisin Econmica para Amrica Latina (CEPAL) para el lanzamiento de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, una especie de Cumbre Mundial de la Salud Pblica que fue encabezada por el Presidente de la Repblica Ricardo Lagos y por el Director General de la OMS, el Dr. Lee Jong-wook. Participaron adems dos ex directores de la OMS, el Dr. Hiroshi Nakajima y el Dr. Halfdan T. Mahler, conocidos por la iniciativa de Salud para Todos. Estuvieron presentes nueve ministros de salud de todo el mundo y catorce de los 21 miembros de la Comisin de Determinantes Sociales de a Salud, todos lderes mundiales en materias de salud, desarrollo y equidad social. El lanzamiento no se limit solamente a la ceremonia oficial sino que se desarrollaron trabajos en terreno para conocer algunos de nuestros programas que abordan diferentes dimensiones sociales. Fuimos a tres comunas de Santiago para ver en el espacio local y, junto con los profesionales y usuarios, el funcionamiento del programa de salud familiar, el programa de Chile Solidario y el programa de educacin preescolar de la Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI) y la Fundacin Integra. Podramos haber incluido muchsimos ms programas del Plan de Acceso Universal con Garantas Explcitas (AUGE), del Chile Barrio, de la Vivienda Social Progresiva, de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) y tantos otros que abundan en nuestro repertorio de polticas pblicas, lo que hace de alguna manera a este pas extraordinariamente atractivo para estos fines, y eso a travs de los programas diversos en el rea de salud y de otros sectores que se abordan desde el gobierno para mejorar las condiciones sociales que afectan la salud, como tambin de otros mbitos de los ciudadanos. En esa maana en terreno queramos mostrar qu se entiende por los Determinantes Sociales (que es un desafo de pas) porque la salud de la sociedad y, en especial, las diferencias en salud de los distintos grupos sociales son un reflejo de cmo nuestra sociedad trata a sus miembros; y en el fondo busca una mejor justicia social. Ciertamente tenamos muchas cosas que mostrar, las cuales fueron muy reconocidas por quienes nos visitaban en esa oportunidad. La Comisin de Determinantes Sociales de la Salud dio sus primeros pasos en el ao 2005, cuando en Chile nos encontrbamos abocados a la implementacin de la Reforma de Salud. La Reforma chilena se destaca en el mundo, entre otras reformas de la ltima dcada, por ser motivada principalmente por desafos sanitarios ms que econmicos, sin desconocer que ciertamente hay un compromiso econmico en esta materia y no se deben ver contradictorios. La salud no debe ser enfocada como un gasto, sino como una fuente de desarrollo. Esa ha sido una de las mayores voluntades de este proceso que como fundamento bsico busca generara mayor equidad entre las personas. En las palabras del Presidente Lagos La equidad salud es un imperativo moral que est en la raz de la voluntad de reforma, reconociendo como objetivo estratgico reducir las desigualdades en salud evitables e injustas. Este imperativo social tambin implica una nueva valoracin de la salud en nuestro pas: que el derecho a la salud no se limita solamente a una declaracin de principios, un par de frases en la Constitucin, sino que a un conjunto de derechos exigibles. En estos meses hemos trabajado para entregar garantas de salud. Ms que meses, en estos ltimos aos se ha ido desarrollando todo el proceso de la Reforma de la Salud, donde en estos ltimos meses se ha resuelto esto en trminos jurdicos y legislativos, en donde se han generado garantas asociadas a 25 problemas de salud; las que van a aumentar a 40 patologas el prximo ao y a 56 el ao 2007. Esos 56 problemas con garantas pretenden dar cuenta de cerca del 80% de la demanda asistencial, de la demanda de salud de la poblacin, lo que demuestra el impacto que esto est teniendo en todo el sistema. Tambin se han hecho grandes inversiones en infraestructura y equipamiento para cumplir las garantas y entregar una salud de calidad.

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Quizs an ms importante es la puesta en marcha de un nuevo modelo de atencin de salud integral con un enfoque preventivo y promocional, con nfasis en el cuidado de la salud y la anticipacin del dao. Este programa considera a la persona, la familia y la comunidad como protagonistas en el cuidado del ciclo de salud y enfermedad en una mirada intersectorial. El equipo de salud tiene un rol asesor y acompaador de este proceso. No somos, necesariamente, los ms importantes en este proceso. Este modelo se refleja en que -para el 2006aproximadamente el 30% del gasto del sistema de redes asistenciales (del sistema de provisin de salud del sector pblico) va a estar destinado a la atencin primaria; que es donde se hace el mayor trabajo intersectorial y la mejor anticipacin del dao de la poblacin. Por otra parte, la reforma crea una nueva institucionalidad a travs de la Ley de Autoridad Sanitaria, con la generacin de dos subsecretarias y, en particular, con la creacin de la Subsecretara de Salud Pblica y su consecuente generacin de autoridades sanitarias regionales que tienen consejos asesores intersectoriales y representativos de la sociedad civil, para potenciar y desarrollar un conjunto de acciones de salud colectiva. Por primera vez se tienen planes de salud pblica para cada una de las regiones que responden a las prioridades de los objetivos sanitarios nacionales adaptados a la realidad regional. El compromiso del gobierno de Chile con la Comisin para los Determinantes Sociales de Salud se ha expresado en acciones concretas desde el lanzamiento de sta en marzo. Hemos hecho esfuerzos para integrar este enfoque en la implementacin de la reforma en todos los programas y actividades del MINSAL. Tambin hemos impulsado su integracin en las agendas regionales, en diversas instancias de las Amricas y en nuestro trabajo con la OPS, con quienes tenemos un extraordinario vnculo a travs del Dr. Juan Manuel Sotelo, adems de haber participado activamente con la Comisin en diversos eventos a nivel internacional. Vemos a la Comisin como una oportunidad de avanzar ms en nuestro pas para lograr una mejor salud, con mayor equidad, pero tambin reconocemos que ste es un desafo global en donde Chile puede y debe colaborar. Si queremos realmente dejar atrs dcadas de desigualdades sociales y avanzar ms rpido, abreviando sufrimientos y aprendiendo unos de otros; si queremos que todos los pases alcancen los objetivos del desarrollo del milenio, que en cuanto a salud estn al menos ya superados en Chile; es necesario desarrollar acciones decisivas y radicales, como fue la Reforma de la Salud y el programa Chile Solidario en nuestro pas, para generar un conjunto de intervenciones integrales con el fin de abordar holsticamente los desafos sociales. Esperamos que la Comisin nos pueda entregar recomendaciones para implementar acciones informadas y sustentadas con la evidencia. Tambin esperamos compartir nuestras experiencias y aprender de otros pases comprometidos con este enfoque, como es en particular el Reino Unido. A la vez considero importante agilizar la agenda internacional en torno a estos desafos. La presencia del Presidente Lagos en la Comisin a partir de marzo del 2006, sin desmerecer las actividades que ha hecho el doctor Hernn Sandoval - su representante desde el lanzamiento-, le da un impulso muy importante desde la ptica de un lder de carcter mundial. En el Reino Unido entendemos que se concibe la salud publica -en particular la preocupacin por los determinantes sociales y las desigualdades de salud- como una poltica colectiva que involucra todos los sectores de gobierno y la sociedad civil con objetivos comunes pero con responsabilidades y metas precisas para cada actor. Esperamos que la presencia de nuestros invitados hoy da pueda orientar a los prximos pasos que estamos fortaleciendo en nuestro pas.

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En este marco, el MINSAL en conjunto con la OMS, la OPS y FLACSO-Chile han invitado a expertos de diferentes sectores a una reflexin conjunta sobre la nueva agenda social para potenciar los logros alcanzados y redoblar los esfuerzos para enfrentar los desafos sociales pendientes. Hoy da se cumple un hito en este ciclo de dilogos que estn traducidos en este documento Construyendo la nueva a agenda social, ciclo de dilogos democrticos -que felicitamos- con la presentacin para la discusin de propuestas concretas sobre un Sistema de Proteccin Social con garantas durante el ciclo de vida, la gestin intersectorial y territorial y la participacin ciudadana. Se ha convocado en este seminario a expertos en el desarrollo de polticas pblicas para conocer y discutir las propuestas y estoy convencido de que ustedes seguirn aportando en una segunda etapa de discusin social ms amplia; en trminos de que aqu se incorporan otros actores como la Subsecretara del Ministerio Secretara General de Gobierno (SEGEGOB), donde se pretende que estos temas ingresen en la discusin de todos los actores a nivel nacional. La salud es parte de una integralidad, no es un ente aislado, no se agota dentro de un pabelln o dentro de una sala de un consultorio. Salud es mucho ms que eso y nos interesa ser parte. Nos interesa que esa integralidad reconozca la salud como un elemento fuerte de desarrollo; no como un estorbo, un gasto, un conflicto, sino como un elemento de desarrollo. Tambin depende de los actores de salud, ciertamente, dar esa visin ms moderna de nuestros desafos. No nos queda ms que felicitar a todos quienes han organizado este evento, felicitar a quienes trabajan diariamente en estas polticas, a quienes han desarrollado estas estrategias a nivel mundial y no nos queda ms que decirles que cuenten con nosotros en estas materias. Esto es algo en lo cual Chile, pese al enorme dficit que exhibe en algunos aspectos, tiene tambin muchas cosas que mostrar tanto a su propia poblacin (que no siempre reconoce lo que aqu se hace) y tambin al mundo. Muchas gracias y les deseo el mayor de los xitos.

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II. MARCO GENERAL DEL CICLOChile sigue creciendo; se inserta crecientemente en el campo internacional desde el punto de vista econmico, comercial y poltico; controla su inflacin en ndices de un dgito; presenta altos grados de estabilidad poltica; aumenta la provisin de servicios y coberturas de prestaciones sociales y disminuye sistemticamente la pobreza y en menor medida- la desocupacin. Es evidente que, en estos ltimos aos, Chile ha diseado estrategias complementarias 1 que han tenido resultados positivos en la reduccin de la pobreza y muchos son los avances logrados en consolidar una red de proteccin social basada en derechos: Chile Solidario, las reformas laborales, educacin media obligatoria, la reforma procesal penal, el AUGE y la nueva Autoridad Sanitaria, son slo algunas de las polticas pblicas introducidas en los ltimos seis aos. Todo esto ha sido posible junto al impacto sistemtico de la implementacin de polticas sociales sectoriales para que tales desarrollos fueran posibles (Olavarra, 2005). Todo lo anterior nos sita como uno de los pases con mayor crecimiento en Amrica Latina; lo que nos puede llevar a la autocomplacencia, a no dar cuenta de las brechas y retrocesos en la distribucin del ingreso, a no encarar el problema del acceso desigual a prestaciones sociales y servicios de calidad, a no generar mecanismos para la igualdad de oportunidades y de capacidades y a convertir la participacin slo en un discurso que no tiene expresin o impacto en las decisiones polticas respecto de mbitos importantes que afectan la vida de las personas. En esta perspectiva, las polticas sociales constituyen al mismo tiempo un imperativo econmico, social y tico. Se requiere proponer y visibilizar estrategias coherentes y sistemticas en el plano de lo social ya que, pese a que el crecimiento econmico gener una oportunidad para el pas, quienes lo aprovecharon (y aprovechan) son principalmente quienes tienen mayor ingreso, mejores trabajos, mejor educacin, son ms saludables y reciben atencin mdica oportuna. Los que no pudieron tomar las oportunidades han sido los que siguen al margen de los impactos de las polticas sociales. Esta situacin hace necesario abordar los determinantes sociales causantes de estas diferencias y el Sistema de Proteccin Social para abordarlos, para lo cual proponemos tener en consideracin estos marcos de referencia como son: el enfoque de determinantes sociales -para entender los procesos que conducen a las desigualdades- y el enfoque de proteccin social basado en derechos como una visin comprensiva e integral de las condiciones necesarias para el desarrollo de capacidades humanas, que persigue la igualdad de oportunidades, apoyando a los grupos ms desvalidos a alcanzar sus capacidades y ampliar sus elecciones a fin de permitir una verdadera libertad de opciones en la vida.

Entendiendo que la poltica social acta en tres niveles complementarios (a) polticas sectoriales, (b) polticas de desarrollo social y superacin de la pobreza, y (c) polticas de asistencia social focalizados. Las polticas sociales aplicadas en Chile durante los ltimos aos constituyen un conjunto bastante amplio y heterogneo de instrumentos, medidas y programas que se fueron institucionalizando paulatinamente a lo largo del tiempo en ministerios y servicios pblicos. stas han estado marcadas por diferencias en sus objetivos, cobertura y, especialmente, en el rol asignado al Estado en la produccin, distribucin y financiamiento de las mismas.

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III. PRESENTACIONES DEL SEMINARIO1. Enfoque de Determinantes Sociales de la Salud, orientaciones para la Agenda SocialDra. Jeannette Vega Coordinadora del Secretariado de la Comisin de Determinantes Sociales de la OMS. Revisar algunos puntos crticos que tienen que ver con el enfoque de Determinantes Sociales de Salud y mostrar algunas experiencias de pases que pueden ser utilizadas para avanzar en este tema. Lo primero que quiero compartir con ustedes es que cuando uno habla de nivel de salud de una poblacin, en realidad est hablando de distintos factores. Pero si se dan cuenta, la mitad de los factores que influyen sobre cun saludable es una poblacin tienen que ver con factores sociales. Los factores biolgicos son solamente el 15%, los factores ambientales un 10% y los asociados a atencin de salud en todas su gamas no ms que el 25%. Por lo tanto, la mitad de los efectos en salud se deben a determinantes sociales que estn fuera del sector salud. Sin embargo, menos del 2% de los gobiernos del mundo han desarrollado polticas de salud coherentes que incorporen determinantes sociales, el actuar sobre stos y, adems, que el sistema de salud acte per se como un determinante adicional. Por ejemplo, un 1% de las familias en el mundo experimenta gastos de salud catastrficos anualmente, y esto es hasta el 5% en algunos pases. Esto significa que el sistema de salud genera empobrecimiento de la poblacin, pero adems significa que nosotros no tenemos conciencia de que el sistema de salud es ms que atencin mdica, que no basta con atender, si no que tienen tambin un papel redistributivo que tenemos que hacer. Ese papel redistributivo es fundamentalmente de acceso equitativo a la atencin de salud. No basta con tener acceso universal, el acceso a la atencin de salud debe ser privilegiando a los grupos ms desposedos. Quiero definir brevemente cul es la diferencia entre equidad y desigualdad en salud. Equidad en salud es la ausencia de diferencia en el nivel de salud entre personas o grupos que estn definidos de acuerdo a su nivel social o econmico. Sin embargo, es slo una diferencia, sin la connotacin de injusta y evitable. Lo que quiero recalcar implica que hay un marco valrico detrs. ste tiene que ver con la convencin y los tratados en torno a los derechos humanos; por lo tanto implica reconocer que la salud es un derecho y que ese derecho es para todos. Un ejemplo: aqu estn las diferencias entre mortalidad infantil entre madres indgenas y otras en Australia, y lo que ustedes ven es que hay una diferencia muy importante. Esta diferencia nadie podra negar que tiene que ver con factores que son distintos a los factores biolgicos. Los factores que hacen esta diferencia son asociados a la condicin social de estas madres; por lo tanto, esta diferencia en mortalidad infantil es una inequidad y no una desigualdad. Cul es el problema cuando hablamos de equidad en salud? Primero, en relacin a inequidades de salud sabemos que hay una relacin entre determinantes sociales y niveles de equidad. El tema es que sabemos bastante menos de cmo se producen, cules son los mecanismos por los cuales los factores sociales producen salud diferencial pero, lo que es peor, sabemos muy poco en relacin de intervenciones especficas; porque estas intervenciones, en general, no han sido evaluadas y porque estas intervenciones tienen problemas que son importantes como, por ejemplo, el tiempo de latencia entre que uno genera una intervencin y cunto uno puede atribuir a distintas polticas de lo que pasa en relacin a niveles de salud.

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Existen muy pocas experiencia en intervenciones que vayan especficamente a tratar de disminuir inequidades en salud. La mayora de nuestras polticas de salud estn orientadas a mejorar los niveles promedio de salud pero no hay intervenciones, que es bastante distinto que intervenciones especficas a disminuir las brechas. De las pocas que hay, muy pocas han sido evaluadas. Las que han sido evaluadas tienen un problema metodolgico de cmo lo hacemos para evaluar, porque no hay experiencias y, cuando hay experiencias de evaluacin, esas no estn disponibles porque la gente que est haciendo la gestin en salud en general no publica en The Lancet, por lo que el acceso a esta experiencia es muy limitado. Por lo tanto en el tema de la equidad en salud tenemos desafos que tienen que ver con medicin, con explorar de mejor manera los mecanismos causales, con cmo implementar polticas multifacticas y multisectoriales de manera coordinada y con cmo evaluamos el impacto de esas intervenciones. Otra cosa importante es que cuando uno habla de determinantes de salud es importante separar y tener claridad de que una cosa son los determinantes del promedio de salud y otra son los determinantes en las brechas de salud. Necesariamente estos promedios son los mismos. Probablemente el ingreso no tiene la misma fuerza o el mismo valor en trminos de determinantes a nivel promedio de salud que las brechas. Cules son los desafos para hacer polticas de salud con enfoque de determinantes sociales? Desde mi punto de vista dos: cmo avanzamos desde el discurso a mecanismos concretos para desarrollar polticas de salud y no polticas para mejorar la enfermedad, para que las polticas sean una prioridad corporativa del Estado en su totalidad. As como la Defensa es una prioridad del Estado en su totalidad y no slo de los ejrcitos; la salud debera ser una poltica corporativa del Estado en su totalidad y no del sector salud. El segundo desafo desde mi punto de vista es cmo cambiamos el enfoque del sector salud hacia polticas que intervengan a nivel anterior; primero a travs de intervencin en poblaciones y en promocin y prevencin. Por ejemplo en Chile, el desafo del prximo gobierno en salud -a mi juicio- tiene que ver con la implementacin de la segunda parte de la reforma que es el Plan de Salud Pblica. En trminos de los pases, uno podra decir que hay distintos puntos de entrada para generar polticas de salud en base a determinantes sociales y nosotros, de alguna manera en Chile, estamos viendo este proceso. La primera parte tiene que ver con crear cierto entendimiento sobre de que se trata esto, cul es el marco conceptual y generar un proceso poltico de que la gente quiera hacer cosas al respecto. Yo creo que el proceso que estamos viviendo en Chile responde a esa parte. Lo segundo tiene que ver con empezar a mirar qu programas se pueden implementar que tengan alguna capacidad de ser una especie de piloto. Lo tercero es ya empezar a aumentar la cobertura para que salud se transforme en un tema que tenga que ver con el Estado. Cules son los ejemplos en el mundo? En Sri Lanka los indicadores per cpita son comparables a los de pases mucho ms desarrollados, con un income per cpita de mil dlares; es decir, cinco veces menos de lo que tenemos nosotros. Cules son los temas? En primer lugar ellos tienen salud gratis, en segundo lugar tienen educacin gratis, en tercer lugar tienen programas corporativos de movilizacin social y desarrollo rural, en cuarto lugar tiene implementados programas de subsidios alimentarios y en quinto lugar tiene que ver con programas corporativos que incluyen al Estado. Sri Lanka es uno de los pases que ha desarrolladlo sostenidamente una poltica de proteccin social para sus ciudadanos, impermeable a todos los ltimos desarrollos del tipo de reformas clsicas.

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Otro ejemplo interesante es Timor-Leste. Lo que tienen ellos ah es que su principal rea de gestin es la accin intersectorial organizada desde la gente y las comunidades. Lo que hacen es generar polticas de salud desde la gente, las que son finalmente sancionadas por el gobierno y generan mecanismos de accountability, de modo que el gobierno sea auditado respecto a estas polticas generadas. Aqu se manifiestan todas las estructuras que estn asociadas a este proceso de generacin de poltica. Otro ejemplo es Butn. Ellos definieron como su principal objetivo de salud lo que ellos llaman un ndice de Felicidad Nacional. El principal objetivo de salud del gobierno en Butn es que su gente sea feliz y han definido cuatro reas para que esto ocurra. Un rea de desarrollo sustentable, un rea de promocin de la herencia cultural, un rea de preservacin del ambiente y el rea que ellos llaman buen gobierno; y han definido estrategias, objetivos e indicadores de monitoreo para cada una de estas reas. Otra experiencia tiene que ver con iniciativas basadas en el desarrollo comunitario, que son iniciativas en que se juntan todos los distintos sectores a nivel comunitario y algunas de stas tienen que ver con ciudad saludable, otras con barrios saludables, etc. Irn es una experiencia muy interesante. Ellos generan los Consejos para la Salud que incluyen la estructuracin de consejos para resolver problemas, los que tienen miembros de todos los ministerios que generan esta estructura pero que adems tienen que generar un plan de accin que comprometa todos los distintos sectores para resolver los problemas concretos. Ellos han trabajado coordinadamente para disminuir los accidentes de trnsito; bsicamente focos en las zonas rurales. Algunas de las cosas que han definido como objetivos son el aumento de 5 a 7% del financiamiento, tienen un ndice de contribucin equitativa, etc. Esta es la manera como ellos estn pensando en establecer su estrategia para determinantes sociales; que es ir bsicamente hacia lo que nosotros llamamos hacia la izquierda, es decir, hacia polticas que estn ms atrs de la atencin mdica. En Brasil el ejemplo tiene mucho que ver con Chile Solidario, pero con una diferencia fundamental que es que el programa chileno es nico con respecto a todos los programas de conditional benefit transfer; en que el objetivo fundamental no es generar beneficio econmico sino que generar a travs de este proceso la cohesin social. Canad tiene una larga historia en determinantes sociales de la salud y lo que quiero resaltar es que el proceso canadiense funciona a travs de la generacin de objetivos de la salud pblica que son en base a determinantes sociales. En otro caso en un ejercicio liderado por Wanless- se hizo una revisin de todos los sectores y se definieron objetivos para salud. Se les pidi a cada uno de los sectores que dijeran cmo iban a participar en este objetivo; entonces, por ejemplo, si el tema era disminuir el nmero de accidentes de trnsito: el Ministerio de Transporte, el Ministerio de Vivienda y Urbanismo (MINVU), el MINEDUC, etc., tenan que definir metas especficas al respecto y con financiamiento especfico. En ese sentido, la salud es la prioridad corporativa del gobierno. En Suecia, toda la poltica de salud est basada en otros sectores. Ellos tienen como su poltica de salud aumentar primero el capital social en el pas; segundo, mejorar las condiciones de trabajo; tercero, mejorar las condiciones de proteccin social para nios y jvenes; cuarto, mejorar el ambiente fsico; quinto, promover los estilos de viuda saludable y sexto, proveer condiciones estructurales para promover el trabajo de salud a nivel poblacional. Lo que sobresale de las polticas de salud en Suecia es, primero, que los objetivos de salud son pocos y con estructura muy simple. Segundo, los objetivos de salud se formulan en base a intervenciones sobre determinantes sociales y, tercero, la definicin de estos objetivos se hace en base a un proceso estructurado que asegura la participacin de toda la sociedad. Adems tienen mecanismos claros de monitoreo y evaluacin.

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Qu es lo que hemos recopilado, cules son las lecciones de lo que hemos ido viendo en OMS en este proceso de consulta mundial? Lo primero es que, para un pas pueda hacer polticas de salud en base a determinantes sociales, tiene que haber soporte poltico al ms alto nivel: presidente. Si no es as, no funciona. Lo segundo es que tiene que haber mecanismos de contribucin financiera local y nacional, pero tambin del sector salud y otros sectores. Tercero, que haya un proceso estructurado de participacin y, cuarto, que hayan procesos estructurados de partnership con los sectores en los cuales no haya un sector que est mas arriba que otro, sino que es en base a resolver problemas. Lo que est pasando en el ambiente internacional es que este discurso est empezando a prender. Aqu tienen una entrevista a Jean Louis Sarbib en la cual l dice que el Banco Mundial (BM) tiene que cambiar sus polticas y tiene que empezar a pensar en la relacin entre salud, crecimiento y desarrollo; y que los hechos de salud que estn muy relacionados con desarrollo son hechos que no pueden quedar al libre albedro del sector salud. Esta es una manera economista de decir las cosas y probablemente en salud lo diramos distinto. Desde el punto de vista de los desafos en Chile, creo que las siguientes son algunas cosas importantes. Primero, tenemos que afinar el diagnstico de qu determinantes sociales estn generando inequidad en salud. Segundo, tenemos que avanzar en estudiar cmo estos factores se relacionan entre s para ver si hay factores crticos que son los que tenemos que prevenir. Tercero, definir claramente las prioridades y, cuarto, avanzar en traducir esto en objetivos y propuestas especficas. Ejemplo: algunas de las cosas que hemos estado haciendo en la OMS es que hemos observado a travs de datos de rutina cmo uno puede calcular cul es el impacto de los distintos factores en la inequidad en mortalidad infantil. Ah tienen un ejemplo de que es perfectamente posible definir algunos factores con los datos de rutina. Esto es muy importante porque permite orientar sobre lo que hay que intervenir si es que uno quiere intervenir en inequidades, que no es lo mismo que si uno quiere bajar la mortalidad infantil, o si uno quiere disminuir la brecha que no es lo mismo. Desde el punto de vista de potenciales polticas que uno pudiera plantear con enfoque de determinantes sociales, uno podra decir que hay por lo menos tres grupos. Las primeras son aquellas polticas que disminuyen la mayor exposicin a factores de riesgo en sectores ms desposedos. Las segundas son polticas para disminuir la vulnerabilidad de las personas y las terceras son polticas para disminuir las consecuencias diferenciales entre grupos. Por ejemplo: polticas para disminuir una mayor exposicin a factores de riesgo por razones de gnero. Se podran generar consejos consultivos intersectoriales que plantearan objetivos, metas, actividades y presupuestos para las distintas carteras en el pas que contribuyan, por ejemplo, a alcanzar los objetivos nacionales de salud planteados para el 2020. Se podra avanzar en incorporar una evaluacin de impacto en salud de programas y proyectos en otros sectores que tienen efecto potencial en salud. Tambin uno podra incluir metas en el Sistema Enfoque de gnero del Programa de Mejoramiento de Gestin (PMG) del Ministerio de Hacienda de Chile, que tengan que ver con metas intersectoriales en trminos de disminuir la vulnerabilidad y las consecuencias diferenciales. Obviamente al avanzar en polticas de financiamiento equitativo y solidario aun tenemos ah mucho que avanzar desde mi punto de vista. Se podra ampliar la cobertura del aporte obligatorio a todas aquellas personas que pagan impuestos, implementar cobertura universal de prevencin y atencin de salud a los trabajadores informales, etc., eliminar algunas preexigencias para grupos especficos de poblacin, continuar con el proceso de readecuacin de la atencin de adultos/as mayores para agregar atencin domiciliaria, etc. Hay mltiples polticas que se pueden implementar y que podemos seguir avanzando. Yo creo que en Chile tenemos -dado que es un pas nico por el Sistema de Proteccin Social que tiene, con acceso universal a la salud, por ejemplo que es muy raro- no solamente la responsabilidad de avanzar por nosotros sino que tambin para mostrar al resto de los pases cmo se puede de verdad transformar este discurso en polticas de salud que al final hagan la diferencia para la gente que est en la calle, la ms desposeda.19

2. Aprendiendo de la experiencia del Reino UnidoEn esta parte del Seminario, participaron la Dra. Maggie Rae y el Dr. Harry Burns ambos destacadas autoridades del Reino Unido. Sus presentaciones se anexan al final de este documento y se encuentran disponibles slo en ingls.

3. Grupo Proteccin Social con Enfoque de Derechos durante el ciclo de vidaFernanda Melis Profesional de MIDEPLAN Me corresponde presentar los contenidos del documento en relacin a Proteccin Social con Enfoque de Derechos Durante el Ciclo de Vida. El documento enfatiza, en primer lugar, la necesidad de un Sistema de Proteccin Social que establezca un conjunto de resguardos a lo largo del ciclo de vida para enfrentar riesgos sociales con garantas asociadas a aspectos fundamentales para el desarrollo de capacidades individuales. El objetivo es lograr una mayor igualdad de oportunidades mediante un enfoque de inversin social. Por otra parte, el planteamiento indica que es necesario un sistema de este tipo con garantas y condiciones mnimas; pero que tambin estn asociadas a dimensiones fundamentales del desarrollo humano a lo largo del ciclo de vida. Por eso es importante la distincin de infancia que abarca hasta los 18 aos de vida-, adulto/a trabajador/a y adulto/a mayor. Se hace una opcin por distinguir estos tres grupos considerando que, tanto las condiciones mnimas que se requiere garantizar como los riesgos a los cuales estn expuestos estos grupos, son diferentes a lo largo del ciclo de vida. Por otra parte, hay un nfasis muy importante en que esta mirada de un Sistema de Proteccin Social basada en derechos con garantas, implica un nuevo concepto tanto de polticas sociales como de la responsabilidad del Estado en este campo. Tambin en el documento se reconocen avances con respecto al Plan AUGE, el Seguro de Cesanta, el programa Chile Solidario y otras iniciativas que se han desarrollado; pero considera que es fundamental avanzar an ms. Con respecto al grupo de trabajo de infancia, se plantea con fuerza la necesidad de disear e implementar herramientas de proteccin social a la infancia, as como de generar un sistema mayor que supere la lgica programtica de programas sectoriales, que ordene, organice y haga una oferta eficaz dirigida a nias, nios y adolescentes. Esta oferta -y este sistema- tendra que tener un acento muy importante en la integralidad, en la sincrona y en la coordinacin institucional. La idea es que el sistema atienda a un mismo nio o nia con distinto tipo de servicios. Ese es uno de los ejes principales. Por otra parte, en el documento se plantea el enfoque de manejo social de riesgo como un marco orientador apropiado para avanzar en una lgica de proteccin social hacia nios y nias. ste permite identificar a lo largo de la infancia los distintos riesgos a los cuales estn expuestos y las condiciones para mitigarlos o prevenirlos. Tambin se considera que un sistema de este tipo constituye un avance en el cumplimiento de la ratificacin de la Convencin de los Derechos del Nio y una continuidad tanto de la Poltica nacional y del Plan Integrado de Infancia.

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Hay algunos elementos que son centrales en la propuesta. Lo primero es que un sistema de proteccin a la infancia es para todos los nios y nias y no slo para los que se encuentran en una situacin de pobreza o mayor vulnerabilidad. La idea de garantizar ciertas condiciones a todos los nios y nias es un cambio muy importante con respecto a polticas ms centradas en la focalizacin o en grupos vulnerables. Por otra parte, se describe la idea de una concepcin integral de las acciones y tambin la necesidad de que, para proteger a los nios y nias, es necesario identificar en cada etapa de desarrollo las dimensiones especficas, sus objetivos y las condiciones mnimas que hay que resguardar y garantizar. En relacin a este tema me parece importante mencionar que el FOSIS, en conjunto con MIDEPLAN y con un apoyo muy importante del MINSAL y del MINEDUC, se encuentran diseando un sistema de proteccin a la infancia que comparte muchos de estos principios. Luego, el documento centra la atencin en la proteccin de los trabajadores, que es el grupo ms adulto. En el documento se analiza cmo, a travs de un Sistema de Proteccin Social, se pueden abordar temas de seguridad y promocin al trabajador como un sistema de potenciamiento del desarrollo humano. Se plantean un conjunto de propuestas especficas, hay una muy buena revisin de indicadores de empleo, cobertura previsional y propuestas de cmo mejorar las condiciones de salud y bienestar a travs de garantas que permitan perfeccionar competencias laborales, cobertura previsional y salud ocupacional. En el documento se clasifican distintos determinantes sociales asociados a la dimensin del trabajo, precariedad del empleo, condiciones laborales, fomento de acciones de emprendimiento, acceso a la capacitacin, cobertura provisional y otros mecanismos de proteccin social y prcticas de salud y seguridad en el trabajo. Tambin se distinguen determinantes estructurales que tienen que ver con condiciones de empleo y determinantes intermedias. Se plantean propuestas en relacin al sistema previsional, a facilitar el ahorro, a garantizar pensiones mnimas, al tema de ampliacin del seguro de desempleo, a aumentar el acceso a capacitacin y tambin a aumentar el apoyo a la mujer y a la proteccin universal de la salud ocupacional. Adems en el documento estn los objetivos, el universo -que es la poblacin econmicamente activa- pero tambin algunos grupos vulnerables, como personas en situacin de pobreza o adultos/as mayores. Se establecen objetivos que tienen que ver con mejorar condiciones de vida, asegurar posibilidades de generacin de ingresos sobre los umbrales de la lnea de pobreza, mejores condiciones econmicas y mayores oportunidades de generacin inmediatamente posteriores, aumento de oportunidades de empleo. En los temas especficos: incentivar el emprendimiento, aumentar la empleabilidad, incentivar el ahorro previsional y universalizar la proteccin de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Luego hay un diagrama que seala los mbitos ms importantes de la propuesta. En l se plantea aumentar las competencial laborales y empresariales en que el acento est puesto en garantas para acceder a la capacitacin y formacin continua. Con respecto al Seguro de Cesanta, se requiere una garanta de acceso para todos los trabajadores superando el esquema actual elementos para una reforma provisional- que tiene que ver con formalizar a los informales y con garantas de pensiones mnimas y asistenciales a una mayor cantidad de poblacin. En el caso de la participacin de las mujeres, se debe garantizar el acceso al mercado laboral as como tambin se necesitan medidas con respecto a la proteccin universal en la salud ocupacional. Respecto del acpite dedicado a adultos/as mayores, hay una revisin de indicadores y datos sobre la situacin particular de este grupo. Se parte con un planeamiento en cuanto a la necesidad de asumir el tema del envejecimiento como una cuestin social y central, que afecta a

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toda nuestra sociedad. De no ser considerado as cmo se pretende enfrentar el desarrollo humano de Chile considerando el actual avance en el envejecimiento de la poblacin? A travs del documento se muestra cmo enfrentamos en la actualidad al acelerado envejecimiento de la poblacin en Chile, lo que implica desafos de polticas que tienen que ver con cmo tener una actitud ms adecuada y poder afrontar los desafos que implica. Con respecto a la concepcin de derechos de la vejez, se plantea la necesidad de un reconocimiento de que las personas adultos/as mayores son sujetos de derecho. Por otra parte se proyecta la necesidad de formacin de recursos humanos, tanto en los adultos/as mayores como acerca del impacto del envejecimiento y el cuidado de los adultos/as mayores para su familia. Tambin se analiza la necesidad de universalizar las pensiones asistenciales a los adultos/as mayores sin recursos y se reconoce que es fundamental establecer garantas que aseguren a los adultos/as mayores vivir sus ltimos aos con dignidad y no en el abandono. Hoy da los adultos/as mayores de mayor pobreza estn asegurados con la Pensin Asistencial (PASIS), pero se puede observar tambin que hay adultos/as mayores que no la reciben y que estn en situacin de pobreza. Finalmente, con respecto a las propuestas del documento, uno de los temas eje tiene que ver con las garantas que permitan avalar el apoyo a las familias que cuidan a los adultos/as mayores, el sustento a quienes viven solos y el soporte a la institucionalizacin del/a adulto/a mayor con dependencia severa.

4. Comentario de Clarisa Hardy 2Lo primero es decir que se ha instalado un sentido comn, una cuestin que conversbamos como parte de la discusin que nos ha acompaado durante varios aos y voy a expresarlo en una ancdota. Al trmino del ltimo foro presidencial le preguntaron al actor Francisco Reyes su opinin sobre el foro. l plante que se acababa de enfrentar a cuatro candidatos socialdemcratas. Con esto quiero decir que se ha instalado una manera de mirar al pas que hace que uno pudiera decir, finalmente, que genera pocas identidades. Pero considero que genera, tal vez, el xito de haber instalado y posicionado como un sentido, como poltica de Estado y de pas, cuestiones que no eran sentido comn hasta hace muy poco tiempo atrs. Creo que esa es la ventaja que permitir hacer algo: la nica seal de xito de una poltica en este tipo tiene que ver con la inclaudicable permanencia e institucionalizacin de ellas tal como lo seal el Dr. Burns anteriormente-. Yo creo que estamos en un momento poltico en que eso es posible. El segundo lugar, y aqu voy a tener un pequeo matiz, no creo que sea cierto decir que en Chile existe un Sistema de Proteccin Social. Creo que tenemos -a partir de dos hechos que son francamente ejemplares y lecciones- la manera en que es necesario plantearse el tema de la proteccin social en Chile. La primera sin duda es la Reforma de la Salud. Creo que quienes plantearon esta reforma, en el momento de hacerlo, ni siquiera previeron que estaban generando una inflexin en lo que eran las polticas de salud en Amrica Latina, y que se acerca probablemente al modelo de lo que se llama establecer la judicializacin del derecho y pasar, por lo tanto, desde las retricas constitucionales que establecen los derechos polticos, econmicos y sociales de la poblacin, a darles condiciones de exigibilidad por parte de la ciudadana. Eso es lo que hace la gran diferencia con otras reformas que existen en la regin y lo segundo es la red o el programa de proteccin hacia la extrema pobreza: el Chile Solidario, que tambin intenta generar la exigibilidad de los derechos de los ms pobres. No existe en Chile una institucionalidad. Existe una ley que garantiza recursos para hacer lo que ese programa dice, pero no existe una institucionalidad que instale un Sistema de Proteccin2

Secretaria Ejecutiva Fundacin Chile 21.

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Social en Chile. Lo que est pendiente, que es la diferencia con la Reforma de la Salud, no slo gener un modelo de garantas de derechos de la salud, sino que legisl una institucionalidad capaz de llevarlo a cabo y eso es lo que va a garantizar su continuidad. Este es entonces, uno de los primeros elementos de cmo se construyen las bases institucionales que permiten darle continuidad, permanencia en el tiempo a las polticas que son las que finalmente resultan en tener xito. Un tercer eje en la discusin es qu significa tener un Sistema de Proteccin Social, lo que qued hoy muy claro gracias a la intervencin del Dr. Harry. Mirado desde el punto de vista de la elaboracin de polticas pblicas, no slo de la poltica de salud, cuando l seala que en el mbito de la construccin de polticas es el conjunto de fenmenos o determinantes que hacen al xito de una poltica tiene que ver no slo con lo que son las circunstancias, sino tambin con lo que son los determinantes del individuo. En ese sentido estableci un elemento del que tal vez hemos hablado muy poco y que tal vez se ha puesto ms vigente desde que hay un debate relacionado con la globalizacin, y que tiene que ver con un eje central que hace a la autonoma y a la libertad de las personas, que es el control de las situaciones de la vida de cada quien. Si hay algo que es intrnseco a un sistema de proteccin es que define la necesidad de que una sociedad le garantice a toda su poblacin la indefensin frente al riesgo. La posibilidad de que una poblacin prospere, genere innovacin y la gente asuma el riesgo del desarrollo y del progreso, es porque esa misma sociedad le provee a quienes tienen que asumir ese riesgo algunas certezas respecto de su vida, para s mismos, para su familia, para su comunidad. Eso es en definitiva un Sistema de Proteccin Social. Es generar los colchones, la manera en que la sociedad y sus miembros son capaces de asumir el riesgo de su propia vida; porque tiene garantizadas ciertas protecciones frente a dicho riesgo. Esta es la lectura que tenemos que tener respecto al conjunto de la poltica social definida como sistema de proteccin y hemos eludido nombrarla por cmo hay que hacerlo, qu significa el cmo las sociedades -particularmente la nuestra- construyen un bienestar que no tiene. Eso es lo que se instal desde la posguerra en el debate europeo cuando instalan sus estados de bienestar, el asegurar frente a los riesgos ms permanentes de las personas (desempleo, enfermedad, vejez y enfrentamiento a la muerte) la provisin de instrumentos y herramientas para que quien libremente decida asumir el riesgo de su propia vida, tenga proteccin asegurada. Eso es un Sistema de Proteccin Social. Y si de algo no tenemos precisamente constituido como sistema institucionalizado en Chile, es una red de esa naturaleza que permita a la gente enfrentar esto que se llama la complejidad de su ciclo vital. Hasta hace muy poco existan polticas diferenciadas para los pobres y los no pobres. La sociedad era concebida como aquellos que deben ser auxiliables o asistenciables, los que no pueden valerse por s mismos y aquellos que no. Esto es una herencia desde la dictadura, que es cuando el Estado se resta de dar garantas a toda la sociedad. Lo poco que tiene lo utiliza para auxiliar a los asistenciables, el resto tendr que buscar en el mercado la solucin a sus problemas. Qu pasa con la propia evolucin de las polticas sociales, existen polticas proactivas intencionadas de proteccin a los ms pobres? Hoy da si uno mira las propias estadsticas de MIDEPLAN (los sectores de menores ingresos) sobre la base de la transferencia, ya sea por la va de subsidios o de prestaciones en salud o en educacin, los sectores ms pobres duplican sus ingresos respecto a los que son los ingresos generados por el trabajo. Los ms ricos no necesitan ningn apoyo, pero empezamos a tener aquellos segmentos de la sociedad que no son asistenciables y que deben insertarse en el mercado, cada vez el dispositivo de proteccin social del Estado es ms insuficiente. Tenemos, por lo tanto, un sector cuya vulnerabilidad est expresada en ese fenmeno, pues no estn protegidos ante los riesgos de enfermar, de perder el empleo o envejecer y, por lo tanto, frente a sociedades que se definen por esencia en este mundo en donde lo que nos va a acompaar por el resto de nuestras vidas es la inseguridad es rol del Estado y de las polticas pblicas: el generar algunas defensas frente a estos elementos de seguridad, lo que sera construir un sistema para el que estamos iniciando un camino.23

Un tercer elemento tiene que ver con las condiciones polticas que han hecho posible esto de construir un sistema basado en derechos. Esto es ms fcil anunciarlo hace un par de aos atrs que vivirlo hoy da. Si hoy en da lo que el sistema poltico ha compuesto precisamente es la constitucin de ciudadanos desde el punto de vista cvico en potestad de sus derechos, y lo que tenemos respecto de ello es un rezago desde el punto de vista de cmo traducimos estos derechos de ciudadana poltica constituidos en derechos econmicos y sociales con igual peso; de lo que se trata, por lo tanto, es que el sistema poltico gener hoy en da una demanda y una existencia de polticas pblicas para adecuarlo. Yo quera referirme a cules son los cambios de dinmicas sociales que son las que obligan a mirar un Sistema de Proteccin Social que se llama de ciclo vital, que debe tener lo que llamaban ustedes un target (que no es lo mismo que focalizacin) porque la universalidad de polticas no implica homogeneidad de acciones sino precisamente heterogeneidad y el target son precisamente definir selectivamente el tipo de accin. Creo que esto no puede ser solamente diferenciado por los grupos etreos, como nos ha mencionado este trabajo, sino tiene que ver con un debate que los europeos han dado y que yo creo que aqu no se ha dado suficiente y tenemos todava una deuda. Hay distintos sistemas de proteccin social y bienestar; pero hay uno que es un eje que parte las diferencias entre las distintas sociedades, lo que es muy claro entre los alemanes y los suecos, movindose el Reino Unido entremedio, entre lo que llamamos las polticas familiaristas y las polticas pro familia que son distintas. Las polticas familiaristas, que se asemejan mucho al modelo que tenemos hoy en da, hacen descansar en la familia la responsabilidad de la proteccin social y, por lo tanto, delegan buena parte de la provisin de servicios pblicos en la realizacin del trabajo domstico. Esto tiene una clara explicacin en Chile con el bajo nivel de insercin laboral de la mujer en el pas y baja cobertura de polticas pblicas en la provisin de aquellas polticas que permiten a las mujeres salir al mercado de trabajo. Las polticas pro familia no familiaristas son aquellas que asumen que la mejor defensa de la familia es proveer en el espacio pblico lo que tradicionalmente ha sido entregado en el espacio domstico. Este es un cambio drstico. Esto hace necesaria una discusin muy difcil de llevar a cabo en Chile y que la mejor demostracin es que no pudo culminar exitosamente en la Reforma de Salud, que es el modelo de financiamiento solidario que esto significa. Esto es un debate poltico, no tcnico. Yo me pregunto: cuando entren al nmero 50 (entiendo que para el ao 2010 se habla de 80 enfermedades en el Plan AUGE, sin fondo solidario) cmo se va a hacer para financiar si esto es para la provisin de la atencin en el mundo pblico y el privado. Si a esto le sumamos la reforma provisional que est prevista y que significa la automaticidad de las pensiones que ya est comprometida sin un debate sobre el modelo de financiamiento, este discurso de proteccin social va a ser mas retrico que real, y por lo tanto la universalidad va a tener que ser discutida finalmente; cunto y qu de aquello vamos a garantizar, porque el resto ser no slo una promesa imposible de cumplir sino que, adems, si se llega a legislar significa las largas colas junto a un sistema judicial de una ciudadana exigiendo el cumplimiento de sus derechos y eso es polticamente inviable. Por lo tanto esa discusin hay que darla.

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5. Grupo Gestin Intersectorial y TerritorialMario Ossandn Director Nacional del Fondo de Solidaridad e Inversin Social FOSIS Creo que lo ms importante de la comisin de Gestin Intersectorial y Territorial es que pudieron conversar diferentes personas, lo que no es menor en Chile. Se juntaron personas de Salud, de MIDEPLAN, de FOSIS, de Vivienda lo que me parece un avance porque marca un estilo distinto a futuro. En general, en cuestiones gruesas uno siempre est de acuerdo, el gran problema es la gestin. El discurso puede ser comn pero el problema est en cmo se gestiona y a qu resultado se llega. Ese es un punto crucial en la poltica, a la vez del cmo lograr ese resultado en cuatro aos, que es lo que durar el prximo gobierno. Cuando uno trata de ubicar los principios en el tiempo, en la forma y con los recursos disponibles, claramente las cosas son ms difciles. El primero de los ejes prioritarios definidos por esta comisin es pensar en la coherencia estratgica de los objetivos gubernamentales. Este es un tema que nos ha perseguido bastante tiempo a todos los sectores ya que hay pocas instancias en que la discusin sobre lo estratgico es parte del trabajo. Ms bien, las cosas programticas hacen en general se toman como marco de referencia, pero surge un problema muy importante entre la coherencia y cmo se van reformulando estos procesos. Lo segundo es el tema relacionado a capital social e institucional -tema que es ms o menos conocido-, la capacitacin y los recursos humanos en el enfoque intersectorial, lo que considero el mayor problema. Yo dira que en Chile Solidario el principal obstculo que se encontr fue que hay muy pocos cuadros tcnicos formados en la capacidad de vincularse con otros. Nosotros hemos tenido, probablemente, una buena formacin sectorial, pero las habilidades directivas y las relacionales son posiblemente -en el caso de nuestro gobierno- las menos desarrolladas, menos trabajadas y menos construidas en la prctica. En cuanto a la dimensin territorial del desarrollo -como factor estratgico- y los mecanismos de coordinacin presupuestaria y de ejecucin del gasto, en la medida que Chile siga teniendo un Estado que dirige y controla centralmente todo el gasto a travs de la Direccin de Presupuestolas posibilidades -a nivel territorial- son limitadas. No es posible hacer una gestin moderna con un control centralizado y absoluto de los recursos, porque parte importante de la gestin territorial e intersectorial es que se combinen los recursos para aprovechar de mejor modo las oportunidades. Desde este punto de vista, consideramos como desafos prioritarios: la gestin estratgica, la velocidad del cambio, las nuevas habilidades directivas, la capacidad de gobernar de los territorios y un presupuesto capaz de ponerse en funcin de lo que uno quiere lograr y no de lo que definen los tcnicos financieros, que casi nunca saben de implementacin de polticas sociales concretas. A mi me parece que, ordenados as los principios, hay un aspecto que hemos discutido poco. Yo creo que la gestin depende de cmo ordenemos estos tres componentes: el tema de los valores, el de las personas y el de los territorios. Del cmo se haga la combinacin y el diagnstico de estos tres elementos va a ordenar la relacin intersectorial. No va a ser ordenar solamente a travs de la concepcin programtica o genrica sino que, bsicamente, por la mirada que tomemos sobre estos tres aspectos. Tengo la impresin de que esto es lo menos discutido en Chile y que hay muy poca reflexin compartida sobre estas materias.

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Tratar brevemente los tres temas de cambio que me parece que se han producido en la sociedad y que hay que abordar en esta conversacin. Respecto a los valores compartidos, en mi opinin, lo que est ordenando las relaciones sociales en general son los valores. Cmo se hizo Chile Solidario, y en particular el programa PUENTE, dependi de la discusin valrica y no tcnica; porque si hubiera dependido de la cuestin tcnica, todava estaramos debatiendo sobre cunta plata se necesitaba. Chile Solidario parti con cinco mil millones, ya vamos en cien mil millones y nadie se ha dado cuenta de dnde surgi el dinero. Pero, si hubiramos partido discutiendo sobre cien mil millones, no habra ninguna familia pobre atendida. Cuando el Presidente plante esto, sugiri cuatro elementos que, a mi parecer, estaban en la discusin estratgica, y que es la nica que le hemos ganado al Ministerio de Hacienda. Y ganamos, precisamente, porque fue valrica y no financiera. Uno: no discriminacin. La gente de Chile Solidario es atendida en su casa porque los servicios pblicos no llegaban a los pobres, y eso tiene que ver con la superacin de las discriminaciones. Si el elemento de superacin de la discriminacin no hubiera estado presente como valor, lo ms probable es que Chile Solidario -y el PUENTE en particular- se habra montado en torno a las oficinas pblicas y no en torno a la familia en su hogar. Eso es precisamente lo que tenamos que superar: la discriminacin de la atencin de las polticas pblicas y cmo ellos eran segregados y no llegaban a los servicios pblicos. Ese concepto valrico cambia totalmente el mtodo. Dos: equidad. Esta fue una gran discusin en materia de generacin de empleos. Nuestra lgica tiene que ver con la tasa de desocupacin, pero introducir a los pobres en programas de empleo era aumentar la tasa de desocupacin porque eran marginales. Sin generacin de empleos era imposible salir de la pobreza, entonces, el concepto regente no fue la tasa de desocupacin, sino la equidad. Por eso que Chile Solidario y PUENTE manejan hoy en da un cuarto de todos los programas de empleo del pas. Es la nica vez que en nuestro pas hemos tenido un programa de proteccin a la extrema pobreza que no tiene que ver con la tasa de desocupacin sino con los niveles de generacin de ingreso propio. Por otro lado, el tema de la sostenibilidad no est basado en los recursos que manejen los sectores, sino en la capacidad de la gente de incorporarse a las redes sociales y en la solidaridad. Esto se da por algo bsico: no est ordenado sobre la base de las respuestas polticas o ideolgicas sino que en torno a que Chile es un pas demasiado rico para tener tantos pobres. Otro aspecto que surge es el tema de las personas. Me parece que lo que ha cambiado radicalmente en la sociedad moderna tiene que ver con un nuevo lenguaje en las relaciones, tanto entre las personas como entre los servicios pblicos. Tambin creo que este es uno de los temas menos trabajados, desde el punto de vista de los anlisis, para poder hacer una estrategia intersectorial. De partida, hablo de personas y no de clientes ni de usuarios ni de beneficiarios; lo que es un cambio fundamental. Si se asume que las personas a las que tiene que atender son usuarios, ah hay un monlogo, pues se determina unilateralmente qu dar y qu no dar. Un cambio -del monlogo al dilogo- me parece fundamental, porque aqu hay una fuente de creacin de riqueza, hay un principio para hacer las cosas totalmente distintas. Tengo la impresin de que casi toda la poltica pblica chilena est hecha en torno al monlogo y no en el dilogo. Por ejemplo, en el sector de Vivienda (que es el nico en Chile que no tiene clientes sino que simplemente tiene una oferta y el que la toma, la toma; y el que no, no) no hay ninguna posibilidad del usuario de ser interlocutor con el que hace la Poltica de Vivienda para, al menos, ste ltimo acierte en el tamao de su familia, el color de la casa o el tamao del patio. No estamos hablando de cosas trascendentales sino bsicas, en las que no se dan estos procesos de comunicacin sino que todo est montado en torno a una oferta y no al dilogo. Me parece que est todo ordenado en torno a la transaccin y no a la conversacin, los expertos se enfocan en determinar cunto cuestan las cosas y no evalan cunto cuestan en verdad los procesos de desarrollo de la gente.

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Otro tema es la singularidad. A mi juicio, en este elemento hay muy poco conocimiento respecto a quines son, qu desean y qu esperan las personas, rasgo fundamental de la nueva cultura. Es decir, los programas que ms resultan -a mi juicio- son los que reconocen la singularidad de las personas con las que uno est trabajando. No es slo con respecto a la universalidad, sino tambin en torno a la precisin de la singularidad, lo que requiere mucho trabajo y una base de datos totalmente distinta. Esto no tiene que ver con las prestaciones, sino con el conocimiento. Sobre el territorio. Me parece que en la gestin intersectorial est clara este tema. El problema es que veo es que nuestra cultura no tiene todava una dimensin de la competitividad. Se sigue haciendo poltica de estimulacin y desarrollo de la produccin en torno a las empresas, pero hoy da toda economa moderna se da en funcin a territorios, porque es ah donde estn ubicados los factores de competitividad y no necesariamente en las empresas. Las claves fundamentales son elegir algo concreto, simple y reconocible. La gracia de Chile Solidario es que era simple: 53 metas y nada ms. Creo que cuando entramos a cosas muy globales es muy complejo abordar todo. Aqu hay que afrontar cosas concretas, sencillas y en las que todos estemos de acuerdo, porque eso es lo que hace la atraccin del cambio. El cambio no se produce porque uno modifica todo, sino que porque uno logra encontrar elementos particulares que hacen la transformacin. Por eso me parece fundamental saber qu es que lo que hay que modificar en cada situacin que queramos enfrentar. Tambin es fundamental en la transformacin el hecho de cambiar a las personas. Los cambios se producen en la cabeza de los individuos y no en los hechos materiales. En todas las evaluaciones que tenemos de Chile Solidario -que son muchas-, lo que ms valora la gente es su cambio de expectativa, es decir, saber que es posible dejar de ser pobre. Si uno suma puras medias aguas, puras camas y puro empleo, pero la gente no se convence de que es posible dejar de ser pobre, no hay cambio. Me parece que los cambios culturales son los que hemos trabajado menos en Chile, lo que ms hemos despreciado -incluso como proceso-, las propias dinmicas de las personas para hacer su propia transformacin. Lo importante no es el tamao de la ciudad. Los cambios se producen cuando uno encuentra una convergencia de sujetos capaces de hacer los cambios. Esto tiene una centralidad vinculada a las capacidades institucionales para hacer las innovaciones y no slo de los per capita o de las estadsticas, sino en cmo juntamos gente que quiera hacer cambios. Me parece que eso es mucho ms trascendental que las dimensiones globales y estratgicas que se programan desde arriba. Las mejores cosas que han resultado en fomentos productivos, en materia de empleos, en materia de educacin, es cuando logramos juntar un profesor con un mdico, o profes