2013, Ao del Bicentenario de los Sentimientos de la Nacin

Cdula de Identificacin de Miembros del Comit Responsable del Programa de Seguridad Escolar

Fecha de elaboracin:

D D M M A A A A

Municipio: C.C.T. de la Escuela:

DATOS GENERALES

Fotografa

1. Integrantes

Presidente Secretario Vocal de Seguridad

Vocal de Enlace Social Vocal de Proteccin Civil Vocal de Proteccin Vial

2. Apellido Paterno

3. Apellido Materno

4. Nombres

5. CURP

DATOS DOMICILIO

6. Calle

7. Nm. Exterior

8. Nm. Interior

9. Colonia

10. Entre calle

y calle

11. Otra referencia

12. Localidad

13. Municipio

14. Entidad

15. Cdigo Postal

16. Telfono (con lada)

17. Telfono celular

18. Fax

19. Correo electrnico

DATOS PERSONALES

20. Nacionalidad

21. Fecha de Nacimiento

D D M M A A A A

22. Sexo

23. Estado Civil

Soltero Divorciado

Casado Unin Libre

Viudo Separado

H

M

24. Nm. de hijos

25. Entidad de Nacimiento

26. Grado de Estudios

Primaria Licenciatura Doctorado

Secundaria Maestra Ninguno

Bachillerato Preparatoria o equivalente

27. Situacin Laboral

Activo Discapacitado

Desempleado Otro

Jubilado o Pensionado

28. Actividad Laboral

Campesino Obrero Profesionista

Albail Comerciante Estudiante

Establecimiento Empleado Ninguno

Propio

29. Documento Probatorio de Domicilio

Credencial de Elector Recibo de Telmex

Cuenta Bancaria Otro

30. Documento Probatorio de Identidad

Credencial de Elector Acta de Nacimiento Cdula Profesional

Pasaporte

DOMICILIO PARA CORRESPONDENCIA

31. Calle

32. Nm. Exterior

33. Nm. Interior

34. Colonia

35. Localidad

36. Cdigo Postal

37. Municipio

38. Entidad

39. Telfono con Lada

40. Telfono Celular

41. Entre Calle

y Calle

42. Otra Referencia

Nombre y firma del Director Nombre y firma del integrante del cargo Da Mes Ao

y sello de la Escuela Fecha de elaboracin

Nombre y firma del Presidente del Comit

Cdula de Identificacin de Miembros del Comit Responsable del Programa de Seguridad Escolar

Fecha de elaboracin:

D D M M A A A A

Municipio:

DATOS DE LA ESCUELA

Nombre

C.C.T.

DOMICILIO

Calle

Colonia

Cdigo Postal

Municipio

Telfono (con Clave LADA)

SERVICIOS

Primaria Secundaria Preparatoria

Turno: Matutino Vespertino

SOSTENIMIENTO

Estatal Federal Privado

DATOS DEL COMIT

Integrantes

Nombre completo

Telfono

particular

Telfono (celular)

Presidente

Secretario

Vocal de Enlace Social

Vocal de Seguridad

Vocal de Proteccin Civil

Vocal de Proteccin Vial

Nombre y firma del Director Nombre y firma del Presidente del Comit Da Mes Ao

y sello de la Escuela Fecha de elaboracin

(SECRETARA DE EDUCACINSERVICIOS EDUCATIVOS INTEGRADOS AL ESTADO DE MXICODEPARTAMENTO DE EXTENSIN Y VINCULACIN EDUCATIVA)

(VA JOSE Lpez PORTILLO No 6 Col. SAN FRANCISCO CHILPAN, TULTITLAN, ESTADO DE MXICO, C.P. 54940 TELS.53805555 EXT. 4610www.seiem.gob.mx)