Diabetes Gestacional

DiabetesGestacio

nal

Definición:• Disminución de la

tolerancia a los hidratos de carbono, de severidad y evolución variable, que se reconoce por primera

vez durante la actual gestación.

El termino DG surgió:

•Del análisis de los antecedentes obstétricos: macrosomia y muerte intrauterina inexplicables.•De mujeres en las que manifestaba clínicamente la diabetes mellitus.

Clasificación:1. Diabetes pre gestacional:

a. Tipo 1 (insulinodependiente o juvenil).b. Tipo 2 (no insulinodependiente, estable del adulto).

2. Diabetes gestacional:A 1: glucemia en ayunas menor a 105 mg/dl con POTG anormal.A2: glucemia en ayunas igual o mayor a 105 hasta 129 mg/dl.B 1: glucemia en ayunas igual o mayor a 130 mg/dl.

clasificación de Priscilla White: DG

Epidemiológicamente:

Se reconocen como factores de riesgo para contraer una diabetes gestacional a múltiples factores:1. Diabéticos2. Ambientales3. Familiares4. Genéticos 5. Patológicos 6. obstétricos

Factores de Riesgo Obstétricos:

1.Antecedentes de diabetes mellitus en familiares de primer grado.

2.Edad materna igual o superior de 30 anos.

3.Obesidad con índice de masa corporal (IMC) mayor a 26.

Factores de Riesgo Obstétricos:5.Diabetes gestacional

en embarazo anteriores.

6.Mortalidad perinatal inexplicada.

7.Macrosomia fetal actual o antecedente de uno o más hijo con peso al nacer >4000 Kg.

8.Malformaciones congénitas.

9.Polihidramnios en el embarazo actual.

Factores de Mal Pronósticos:

Evaluar el grado de riesgo de cada embarazo en particular:1.Acidosis química severa o acidosis clínica.2.Pielonefristis crónica.3.Incumplimiento de las indicaciones.4.Negligencia.5.Psicopatía.6.Baja inteligencia.7.Consulta tardía: menos de 60 días del

término.8.Bajo nivel socioeconómico. 9.Hipertensión arterial y Preenclampsia.

Hipertensión arterial y Preenclampsia:

• Incremento agudo de los niveles de

insulina en el plasma en un sujeto

normal da como resultado en

aumento a nivel del suero de los

inhibidores de la bomba de sodio con

aumento de la hipertensión

arterial.

Criterios Diagnósticos:• Dos glicemias en ayunas > 105 mg/dl.• Glicemia > 140 mg/dl a las 2 horas, en una prueba de tolerancia a la glucosa oral efectuada con 75 g de glucosa.

Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO):

Se utiliza una carga por vía oral de 75 gramos de glucosa y una sola lectura de glucosa plasmática realizada a las 2 horas de su administración.1. Se toma la primera muestra

de sangre venosa en ayunas para glicemia.

2. Se administran 75 gramos de glucosa disuelta en 250-300 ml de agua con jugo de limón 5-10 ml, debiéndose ingerir en 5 minutos.

3. Se toma una segunda muestra para glicemia a las 2 horas de la ingesta.

Valor normal para embarazada: < 140 mg/dl a las dos horas.

Historia de la DMG:1. Durante las primeras dos décadas (de 1921 a 1940), el

objetivo fue obtener la mejoría clínica y la supervivencia de la madre, a través de ella, lograr la del feto y el neonato.

2. En las tres décadas siguientes (entre 1941 Y 1970), el conocimiento de los estadios de gravedad el incremento de la mortalidad Fetal a partir de la 38' semana llevaron a la indicación ele interrupción del embarazo antes del término y al uso progresivo de la cesárea selectiva, lo que permitió mejorar la supervivencia feto-neonatal.

3. De 1971 a 1980, los avances del control prenatal sistemático y la disponibilidad de pruebas de la maduración pulmonar fetal han contribuido a disminuir aún más la mortalidad neonatal, cuya cifra bajó al 10%, con una relación entre mortalidad fetal Y mortalidad neonatal de aproximadamente 1:1.

Historia de la DMG:4. A partir de la década de 1980, la ajustada valoración

de las pruebas de salud y crecimiento fetal permitió detectar con mayor precisión a los fetos en riesgo Y planificar el momento oportuno del nacimiento. El control de la diabetes durante 3 meses antes de autorizar el embarazo permite disminuir en un 8% las malformaciones congénitas.

5. En los últimos 25 años se ha descrito la resistencia a la insulina, patología de inicio silencioso. El desaf1o actual de la obstetricia es el de detectar la resistencia a la insulina con el fin de tratarla y evitar su paso a diabetes gestacional.

Fisiopatología dela DG:• Incluye una intolerancia a los carbohidratos de variable severidad con reconocimiento inicial durante el embarazo.• La resistencia a la insulina y la disfunción de las células beta del páncreas se señalan como los principales factores fisiopatológicos de desarrollo de la enfermedad, es el mismo mecanismo de la diabetes tipo 2.

Fisiopatología dela DG:

• Durante el embarazo se producen cambios metabólicos, entre ellos una baja tolerancia a la glucosa. Los niveles de glucosa en sangre aumentan durante la gestación y la respuesta es una mayor liberación de insulina.


• A medida que el embarazo avanza, la demanda de insulina se incrementa. Esto que es un fenómeno fisiológico normal en las mujeres gestantes, no lo es para aquellas que además presentan una intolerancia a la glucosa por una resistencia anormalmente aumentada a la insulina.


• La regulación insulinica de los carbohidratos y el metabolismo de lípidos y proteínas se afectan en grados variables.

• La disminución de la sensibilidad a la insulina materna en la mujer con DG puede provocar incremento de los nutrientes disponibles para el feto, lo que se menciona como una de las causas del incremento de los riesgos fetales de sobrepeso y adiposidad.


• La hiperglicemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo

secundario, hecho fisiopatológico central en las alteraciones

metabólicas del feto y recién nacido.


• Un riesgo adicional para el feto representa las

malformaciones congénitas, lo que puede

ocurrir cuando la diabetes es previa al

embarazo. La hiperglicemia juega un rol en la ocurrencia de esas

complicaciones pero otros factores pueden también

estar implicados.

Influencia de la DG el embarazo,

el parto y el niño: • La DG parece causar un

gran impacto sobre la salud perinatal y reproductiva, al menos en países en vías de desarrollo.

• Cuando no es reconocida ni tratada oportunamente, puede elevar la incidencia de mortalidad perinatal, macrosomia fetal, hipoglucemia neonatal y también de obesidad e hipertensión arterial en los hijos de esas madres.

Influencia de la DG el embarazo:

• Aproximadamente 30% a 40% de las mujeres con DG

desarrollan diabetes clínica manifiesta antes de que

transcurran los 10 primeros años posteriores al parto.

Principales problemas Sobre el embarazo: 1. Aumento de la mortalidad

perinatal.2. La macrosomia fetal.3. Las intervenciones

quirúrgicas en el parto.4. Parto traumático.5. La frecuencia de

preeclampsia.6. Polihidramnios.7. Parto pretérmino .8. Morbilidad neonatal

(hipoglucemia).9. Hipocalcemia.10. Dificultad respiratoria.

Problemas Sobre el embarazo:

• Si el feto es de gran tamaño en el parto por la vía natural la distocia de hombros es la eventualidad más común. • Ocurren a menudo desgarros perineo, por la extracción laboriosa y la fragilidad de los tejidos edematosos. • En el feto puede haber traumatismo craneano con sus secuelas neurológicas.

Problemas Sobre el embarazo:• Las hemorragias meníngeas

favorecidas por la fragilidad vascular.

• La elongación de los plexos nerviosos y la fractura de la clavícula son las eventualidades más frecuentes.

• La causa de la macrosomia, razón por la cual se ha denominado a estos fetos "gigantes con pie de barro".

• La existencia de fetos con retardo del crecimiento agrava el pronóstico, el que es aún peor si se agrega oligoamnios.

Hijo de madre diabética:Los principales problemas sometido el neonato son:1. Macrosomía.2. Injuria de nacimiento, como la distocia de

hombro, elongación del plexo braquial, fractura de clavículas.

3. Hemorragias: subdural, ocular, en hígado, suprarrenales, en escroto y vulva.

4. Asfixia por síndrome de dificultad respiratoria.

5. Organomegalias.

Hijo de madre diabética:

• La macrosomia, definida como un peso al nacer superior a los 4000 gramos, condiciona al parto vaginal y es la responsable de la mayoría de las

distocias de hombros en las presentaciones cefálicas, dificultad que

conlleva secuelas graves como la elongación del plexo braquial y las

hemorragias mencionadas.


• La maduración pulmonar fetal está retrasada en el feto hijo de madre diabética.

• La fisiopatogenia de este fenómeno estaría explicada por la interferencia que la insulina es capaz de tener con la biosíntesis del surfactante pulmonar fetal, bloqueando la acción del cortisol endógeno y porque retarda la incorporación de colina fosforada al ciclo de las fecitinas.


Malformaciones congénitas, 4 a 6 veces más que en la población general. Las malformaciones más comunes son: 1. Defecto de cierre del tubo

neural.2. Síndrome de hipoplasia

femoral.3. Fascie rara. 4. Cardiopatías.5. Agenesias y displasia

renales.6. Síndrome de colon

izquierdo hipoplásico.7. Atresias ano rectales.


• A largo plazo en los niños el riesgo de obesidad, de padecer diabetes y de hipertensión arterial. • Los riesgos a largo plazo en la mujer son el desarrollo de una diabetes mellitus de tipo 2.

Control y seguimiento clínico prenatal:

• Hasta las 32 semanas se efectuarán consultas quincenales y desde entonces hasta el parto semanales.

• Es importante la evaluación de· la curva de peso corporal, incluyendo el índice de masa corporal (IMC), monitoreo de presión arterial, de crecimiento fetal a través de la curva de altura uterina y los MAF y LCF.


La ganancia recomendada en kilogramos es de 12,5 a 18.1.Con peso normal

(19,8 a 26): 11 a 16 kg.

2.Con sobrepeso (26, 1 a 29): 7 a 11 kg.

3.Con obesidad (más de 29): 7 kilogramos.


• Se debe lograr normoglucemia las 24 horas del día. La educación médica, por lo tanto, deberá incluir el automonitoreo glucémico y cetonúrico.


El laboratorio deberá incluir rutina general:• Urea.• Glucemia.• Ácido úrico. • Hemograma. • Hepatograma. • Grupo y factor. • Orina completa. • VDRL.• Serología para Toxoplasmosis, Rubéola y

Chagas.


• La hemoglobina glicosilada se realizará en la primera consulta, y se repite cada 4 a 6 semanas.

• Esta prueba se puede reemplazar por la fructosamina, realizada cada 3 semanas.

• Clearance de creatinina.• Recuento de leucocitos en orina,

una vez por mes. • Fondo de ojo, función renal,

evaluación cardiológico y consulta odontológica.

Control y seguimiento clínico prenatal:Cuadro 9-9. Evaluación del feto, el líquido amniótico y la placenta por ecografía

Semanas: Acciones: Objetivo:

16-20Primera

exploración

Visualizar el polo cefálico. Medir el diámetro

biparietal. Determinar los

perímetros craneano y abdominal.

Descartar malformaciones. Estimar la edad

gestacional. Tener puntos de referencia

para evaluar el crecimiento fetal.

28·30Segunda

exploración

Observar todo el feto, especialmente el polo pelviano.

Observar áreas econegativas.

Localizar y medir el espesor placentario.

Medir el diámetro biparietal y los perímetros craneano y abdominal.

Descartar malformaciones en la región sacra.

Estimar la calidad de líquido amniótico.

Descartar placenta previa y edema Vellositario.

Evaluar el crecimiento fetal considerando los incrementos.

32Tercera exploración

34Cuarta exploración

36Quinta exploración

Se repiten las de la segunda exploración (semana 28·30).

Visualizar el contorno fetal en corles longitudinales y trasversales.

Visualizar la presencia de doble contorno en calota y/o abdomen.


• Nutrición y alimentación: Toda embarazada con diabetes gestacional

debe recibir un plan de alimentación de acuerdo con su estado nutricional y

actividad física.

Control y seguimiento clínico prenatal:• Finalidades:

a) Asegurar el correcto estado de nutrición.b) Aportar la energía y los principios suficientes en forma armónica para el desarrollo del producto de la concepción y obtener una ganancia de peso adecuada.e) Evitar las híperglucemias posprandiales y disminuir los riesgos de la descompensación cetoacidósica.d) Prevenir las hipoglucemias; e) Evitar la cetosis de ayuno; f) favorecer la lactancia (SAO, 1995).

hospitalización de la diabética embarazada

según los siguientes criterios:a) Después de la primera para evaluación, ajuste metabólico, comienzo de insulinoterapia y/o educación; b) Por intercurrencias o complicaciones que pueden producir desajustes metabólicos que aumenten el riesgo obstétrico;c)Hospitalización como parte del tratamiento de pacientes negligentes o con graves problemas socioeconómicos familiares o con mal control metabólico.

La operación cesárea electiva. Esta indicada en las siguientes circunstancias:1. Diabéticas con control metabólico difícil.2. Diabéticas portadoras de fetos

macrosómicos.3. Diabéticas con antecedentes de fetos

muertos.4. Diabéticas con alteraciones

significativas de la salud fetal.5. Diabéticas complicadas de los grupos: E,

F, R y H de la clasificación de Priscilla White.

Las bases generales del tratamiento son:

a. Alimentación (control de peso, evitar obesidad).

b.Control obstétrico especializado (estudio bienestar fetal).

c. Insulinoterapia (cuando corresponda).

d.Autocontrol y educación (autocontrol).

e. Actividad física (los ejercicios físicos tiene un efecto hipoglucemiante).

Objetivos obstétricos: Tratamiento• Disminución de la macrosomia fetal.• Llevar el embarazo hasta el término

para evitar el síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido.

• Evitar el traumatismo obstétrico.• Disminuir las complicaciones

metabólicas de RN.

Objetivos metabólicos: Tratamiento

A.Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl.

B.Glicemias posprandiales a las 2 horas entre 90 y 120 mg/dl.

C.Cetonurias negativas.D.Glucosurias

negativas.

Esquema de manejo e insulinoterapia:

A. Se indica tratamiento con insulina de entrada en:1. Glicemias de ayuno > 105 mg/dl.2. Glicemia posprandial > 200 mg/dl.B. Se indica tratamiento dietético en toda paciente con glicemias de ayuno normal y posprandiales entre 120-200 mg /dl.

Manejo e insulinoterapia:• Si al cabo de 7 días de

tratamiento dietético estricto, las glicemias posprandiales continúan elevadas, con cifras superiores a 130 mg/dl, iniciar terapia con insulina.

• Si las glicemias posprandiales se encuentran entre 120 y 130 mg/dl es posible esperar otra semana de tratamiento dietético reforzando el autocontrol, la educación y la dieta.

Insulinoterapia:Con la paciente hospitalizada se efectuará un perfil o panel de glicemias. Se debe iniciar terapia insulinica si:• La glicemia en ayunas es igual o mayor de

105 mg/dl en más de una ocasión.• Las glicemias posprandiales a las dos horas

son superiores a 120 mg/dl.

Cálculo de la dosis total es una relación peso

corporal/edad gestacional:

• Primer trimestre: 0,25 a 0,5 U/kg de peso actual.• Segundo trimestre: 0,6 a 0,7 U/kg de peso actual.• Tercer trimestre: O,B a 1 U/kg de peso actual.

Esquemas más frecuentes para tratamiento insulinico:

Antes del desayuna:

Antes del almuerzo:

Antes de la

merienda:

Antes de la cena:

Colación nocturna,

antesde dormir:

1. NPH+R2. NPH+

R3. NPH+R4. Regula

r5. Regula

r6. NPH

Regular

RegularRegularRegular

NPH

Regular

NPH +ANPH+RRegularNPH +ARegularNPH

NPH

NPH

NPH o insulina intermedia. Regular (R) o insulina rápida. A modo de guía se propone el desarrollo del esquema 1.

Manejo de la Insulina:• Si la cesárea se realiza de

urgencia se administra solución dextrosada al 10% o, se determina la glucemia y se corrige si es necesario con insulina corriente.

• En el puerperio en general no es necesaria la administración de insulina. No obstante, si aparecieran valores de glucosa por encima de 130 mg/dl se debe incorporar la insulina corriente.

Diabetes Pregestacional:• Es el grupo menos frecuente y debe ser atendido en centros de alta complejidad.• El conocimiento de su enfermedad por parte de las facilita el adecuado control de la enfermedad y su relación con la gestación.

Diabetes Pregestacional:

• Una característica distintiva de la gestante diabética pregestacional es su elevado riesgo de producir malformaciones congénitas.

Mujer diabética con deseos de procrear debe programar el embarazo y para ello se debe prever:

1.Asesoramiento previo al

embarazo, incluyendo

concientización a la mujer y su pareja de lo

importante que es la

programación del embarazo

destacando la importancia de la normoglucemia.

Programar el embarazo:2. Administrar ácido fálico

desde tres meses antes de la concepción a razón de 0,4 mg diarios hasta

las 12 semanas de embarazo, como

prevención de la aparición de defectos de cierre del tubo neural y suspensión de antidiabéticos orales y

su cambio por insulina inyectable, hasta el final

de la lactancia.

Programar el embarazo:3.Lograr un estado

nutricional cercano al ideal.

4.Aconsejar la concepción cuando: se constata un buen control metabólico previo, mediante la hemoglobina glicosilada, con valores menores a 8,5% en dos determinaciones consecutivas, o cuatro determinaciones de fructosamina.

Conducta obstétrica:• Parto espontáneo a término en diabéticas controladas y con buena salud fetal.• Cesárea en diabéticas de difícil control y con salud fetal comprometida, fetos grandes, preeclampsia agregada o antecedentes de feto muerto.

Diabetes Gestacional

Documents

Transcript of Diabetes Gestacional