Diabetes gestacional

DIABETES GESTACIONAL

R1. Nina Blanco

Universidad Central de VenezuelaFacultad de Medicina

Coordinación de Estudios de PostgradoPrograma de Especialización en Obstetricia y

GinecologíaMaternidad Concepción Palacios

Diabetes Gestacional Es una alteración de la tolerancia a la glucosa

de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el

embarazo en curso.

Consenso latinoamericano de diabetes y embarazo, noviembre 2007.

Diabetes Gestacional Factores de riesgo diabético en mujeres

embarazadas:Antecedentes

DM en familiares 1er grado

Edad materna ≥35

años

Obesidad Índice de Masa Corporal ≥ 25Kg/m².

DG en embarazos

previosProtocolos para el abordaje de las Patologías más frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico 077. MINSA. Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo 2007.

Manual de Educacion Terapeutica de Diabetes Daniel Figuerola 2010

Fenómeno máx entre 26-30 sem niveles glicemia post prandial (por RI)

Efecto progesteron

a y estrógenos

Hiperplasia células β del

páncreas secreción

insulina

> demanda fetal por

nutrientes

Secreción hormonas

placentarias (hPL,

prolactina, cortisol)

resistencia periférica a la

insulina

Glicemia de ayuno

PTGO

I Trimestre

II y III Trimestre

Ralph C., et al. Manual GyO PUC, Capítulo 3: Cambios fisiológicos y síntomas frecuentes del embarazo, 3ra Ed, Agosto 2012

• acción periférica de insulina y utilización de glucosa.• Niveles de glicemia son bajos: 70-80 mg/dl.

Diabetes Gestacional


Williams Obstetrics, Sección 8: Complicaciones médicas y quirúrgicas, Capítulo 52: Diabetes, 23rd edition, Mc Graw Hill, 2010.

Clasificación: Diabetes en el embarazo

Pregestacional (10%) Tipo 1

Tipo 2

Gestacional(90%)

DG propiamente

Pre gestacional no diagnosticada previamente

Diabetes conocida y diagnosticada en

paciente no embarazada

Diabetes que inicia o se pesquisa por 1ra vez durante la

gestación

Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 173


Clasificación White modificada Clase A (modificada) Glucosa basal normal con: diabetes gestacional en embarazos previos, intolerancia a la glucosa, tratamiento con dieta.

Clase B (modificada) Glucosa basal superior a la normal con: diabetes gestacional en embarazos previos, intolerancia a la glucosa previa al embarazo/diabetes previa al embarazo, con o sin insulinoterapia, con duración entre 0-9 años, inicia después de los 20 años, no hay evidencia de angiopatía.

Clase C Diabetes previa al embarazo: con insulinoterapia, inicio entre los 10-19 años, sin pruebas clínicas de angiopatía


Protocolos para el abordaje de las Patologías más frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico 077. MINSA. Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo 2007.


Clasificación White modificada


Clase D Diabetes previa al embarazo: con insulinoterapia, inicia antes de los 10 años, duración mayor de 20 años, retinopatía no proliferativa o calcificaciones vasculares.

Clase F Diabetes previa al embarazo: con insulinoterapia, con pruebas clínicas de nefropatía.

Clase R Diabetes previa al embarazo: con insulinoterapia, con pruebas clínicas de retinopatía proliferativa.Protocolos para el abordaje de las Patologías más frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico 077. MINSA. Consenso Latinoamericano de

Diabetes y Embarazo 2007.Manual de Educacion Terapeutica de Diabetes Daniel Figuerola 2010

Clasificación White modificada




Clase F-R Criterios de clase F y R coexistentes

Clase H Diabetes previa al embarazo: con insulinoterapia, cursa con enfermedad coronaria

Clase T Ya hay historia de trasplante renal previo

Mujeres de bajo riesgo


< 25 años Peso normal

Ausencia de

antecedentes de DM

Sin signos de

resistencia a la insulina

No sedentarias



Diabetes Gestacional Mujeres de riesgo moderado

25 o más años de edad

Glucosa en ayunas mayor de lo normal en las pruebas rutinarias durante la atención

Prenatal.




1 o más de los siguientes factores de riesgo:

1. Obesidad (IMC >30 Kg/m²)2. Glucosuria.3. Antecedentes personales de

diabetes gestacional o patología obstétrica.

4. Antecedentes familiares de diabetes en primer grado.

Mujeres de alto riesgo



Diagnostico:

Características clínicas


<

>

Diagnóstico

Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 174

>

>

Diagnostico:


Interpretación de resultados:

• Diabetes clínica: Glicemia en ayunas es 126 mg/dL.• DMG: 1 o mas de los resultados exceden los valores de

corte.• Normal: Todos los resultados de la PTOG no exceden los

valores de corte.• Factores de alto riesgo para diabetes, si la PTOG resultara

normal, repetirla a las 32 – 34 semanas de gestación.

Diagnostico:

Management of Diabetes in Pregnancy. Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

Conducta:


Historia clínica

Examen físico

Laboratorios

Manejo multidisciplinari

o

VISITAS DE ATENCION PRENATAL• 1 vez al mes si hay buen control metabólico.• A partir de la semana 34, 2 veces al mes • 38 semanas: Semanal

Exámenes complementarios:


• EKG.

• Fondo de ojo.

• Pruebas de coagulación: Previo al parto

• Ecografía: En la 29-30, 34-35 semanas


Manual de Educación Terapéutica de Diabetes Daniel Figuerola 2010




• Doppler color: Se efectuará cuando se sospeche de Crecimiento Fetal Restringido.

• Prueba de bienestar fetal: Cuando se determina que el feto es macrosómico.

• Determinación mensual de hemoglobina glicosilada.

Autoanálisis de glicemia capilar pre y postprandial, antes de desayunar.

Exámenes complementarios:


Las bases generales del tratamiento son: Alimen

tación con

control de

peso, evitando la

obesidad.

Insulinoterap

ia. Autocontrol y educación.

Actividad

física

Tratamiento:

Diabetes Gestacional Tratamiento:

Manejo ambulatorioSEGUIMIENTO POR EL PRIMER NIVEL

1. Glucemia en ayunas entre 70 y 90 mg/dL y postprandial a las 2 horas menor o igual a 120 mg/dL.

2. Hemoglobina glicosilada menor de 6%, Ausencia de glucosuria, proteinuria y de cuerpos cetónicos.

3. Las pacientes que presenten Acido úrico, creatinina y transaminasas en valores anormales.




Manejo hospitalario No alcanzan metas de control metabólico en cualquier

momento del embarazo

Complicaciones agudas:• Hipoglucemia aguda.• Descompensación.• Cetoacidosis diabética y Estado

Hiperosmolar, hiperglucémico no cetócico.

• Maduración fetal con corticoides.




Objetivo: Control metabólico1. Glicemias capilares preprandriales: Entre 70 y 90 mg/dL

Glicemias capilares postprandriales (1 Hora <140 mg/dL y a las 2 horas <120 mg/dl.

2. Glicemia media semanal entre 80-100 mg/dL 3. Hipoglucemias: ausentes 4. Cetonurias: negativas 5. Hemoglobina glucosilada A1C: menor de 6 %.



• Estilo de vida saludable

• Dieta normocalórica

• Aumento de peso programado entre 9-10 Kg durante todo el embarazo.

• Ejercicio. Caminar durante 20-45 minutos. No se recomienda cuando no hay buen control metabólico.




Diabetes Gestacional Tratamiento farmacológico:

Insulinoterapia por trimestre

Intermedia (NPH) y regular (Cristalina) son de: Primer trimestre 70%:30%, Segundo trimestre 60%:40%, Tercer trimestre 50%:50%.

0.1 a 0.6 UI/Kg/día vía SC Media hora antes del desayuno y la cena.



Ejemplo: Paciente embarazada 35 años, peso ideal 70 kilos. Insulina inicial a 0.3 uds x Kg día = 21 unidades.

Paciente en el primer trimestre: Se utilizará en proporción de 70 %:30 %. Los 2/3 de la mañana corresponden a 14 unidades, de los cuales 10 son de NPH y 4 de insulina regular; 1/3 en la tarde corresponde a 7 unidades de las cuales 5 son de NPH y 2 de insulina regular.





Los controles de glucemia deben realizarse con la siguiente frecuencia.

En pacientes controladas: Preprandial (1 hora antes) y Posprandial (1 hora después) del desayuno y cena.

En pacientes de difícil control: pre y posprandial de las tres comidas principales.



Tratamiento farmacológico:


Hipoglucemiantes orales Ventajas :Bajo costo, fácil administración y amplia disponibilidad.

Desventajas: Cruzan la barrera placentariaHipoglicemia neonatalTeratogenicidad No están aprobados por la US Food and Drug Administration (FDA) para tratamiento de DMG.Pavlovic M, Carvajal J. Hipoglicemiantes orales para el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional. Revisión sistemática de la literatura. REV CHIL OBSTET GINECOL 2013; 78(3): 167 - 178

SULFONILUREAS DE 2DA GENERACIÓN: GLIBURIDE Y GLIBENCLAMIDA.

1. Aumentan la secreción de insulina por las células pancreáticas.

2. No cruzan la barrera placentaria

Tratamiento farmacológico: Hipoglucemiantes orales


Pavlovic M, Carvajal J. Hipoglicemiantes orales para el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional. Revisión sistemática de la literatura. REV CHIL OBSTET GINECOL 2013; 78(3): 167 - 178


Hipoglucemiantes orales

Pavlovic M, Carvajal J. Hipoglicemiantes orales para el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional. Revisión sistemática de la literatura. REV CHIL OBSTET GINECOL 2013; 78(3): 167 - 178

BIGUANIDAS: METFORMINA

1. Inhiben la gluconeogénesis hepática.

2. Aumentan la sensibilidad de los receptores del músculo y tejido graso a la glucosa.

3. Cruza la barrera placentaria: Existe evidencia que demuestra que no tiene efectos adversos fetales, neonatales, ni a 18 meses de vida.

Diabetes Gestacional Complicaciones:

Complicaciones maternas 1. THE 2. Edema. 3. Pielonefritis4. Amenaza de parto pre término

o parto pre término. 5. Parto laborioso por peso fetal.6. Mayor frecuencia de distocia

de hombros.7. Infecciones urinarias y vaginales.8. Hipoglicemia <70 mg/dL 9. Descompensación simple o moderada.Protocolos para el abordaje de las Patologías más frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico 077. MINSA. Consenso Latinoamericano de



Complicaciones maternas CETOACIDOSIS DIABÉTICA MÁS

FRECUENTE EN DIABETES TIPO I 1. Compromiso del estado de conciencia.2. Anorexia.3. Náuseas, vómitos, dolor abdominal. 4. Calambres musculares.5. Taquicardia.6. Hiperglucemia mayor o igual a 350 mg/Dl.7. Deshidratación severa, glucosuria,

cetonemia y cetonuria.Protocolos para el abordaje de las Patologías más frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico 077. MINSA. Consenso Latinoamericano de



Complicaciones fetales

Anencefalia, síndrome de regresión caudal, ausencia o defecto del septum interventricular, trasposición de los grandes vasos, arteria umbilical única, duplicación ureteral, agenesia renal e hidronefrosis. Protocolos para el abordaje de las Patologías más frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico 077. MINSA. Consenso Latinoamericano de


Macrosomía fetalSFAObito fetal

Prematurez

Enfermedad de la

membrana

hialina

Hipoglicemia neonat

al


Complicaciones ovulares



PolihidramniosAfectación del

endotelio vascular útero-

placentarioRuptura

prematura de membranas

Gracias!

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