Diabetes Gestacional. Definiciones Diabetes gestacional “La diabetes mellitus gestacional es un...

Diabetes Gestacional

Definiciones

Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Diabetes gestacional

“La diabetes mellitus gestacional es un padecimiento caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad, que se reconoce por primera vez durante el embarazo, y que puede o no resolverse después de éste.”


Diabetes pregestacional

• Diabetes pregestacional o preexistente se refiere a pacientes conocidas con diabetes tipo 1 o 2 que se embarazan.


Patogenia

• 2do trimestre aumento de resistencia periférica a la insulina, a nivel de post-receptor, mediada por:

• Prolactina• lactógeno placentário• progesterona • Cortisol• Gonadotrofina coriónica humana Pico en la semana 32


• Secundariamente a la insulinoresistencia aparece una disminución de la tolerancia a la glucosa

• Como respuesta a la insulinoresistencia hay un aumento en la secreción de insulina lo cual en algunas paciente falla.


• La glucosa cruza la placenta por difusión facilitada, por lo que los niveles séricos maternos determinan transitoriamente los niveles fetales y una hiperglucemia fetal condiciona hiperinsulinemia.


Hiperinsulinemia

• Macrosomía• Lipogénesis• organomegalia• Polihidramnios• disminución en la

maduración pulmonar• Hipoxia• Acidemia

• policitemia• Hiperbilirrubinemia• hipoglucemia


Pregestacional Mayor riesgo de

Abortosmalformaciones congénitas

restricción del crecimiento intrauterino En algunos casos, se presenta progresión

de complicaciones crónicas pre-existentes.

Gestacional existe mayor riesgo

de macrosomía y polihidramnios.

En ambasriesgo de prematurez

preeclampsia-eclampsia trauma obstétrico

cesárea mortalidad perinatal.

Riesgo incrementado en 4 a 10% que las mujeres con embarazos normales


Consejo preconcepcional

• HBA1c menor a 6.1%, evitando la presencia de hipoglucemia, para disminuir la probabilidad de malformaciones

• A mayor daño vascular mayor riesgo de complicaciones materno-fetales

• definir el riesgo estableciendo si existe daño por micro o macroangiopatía utilizando la clasificación de Priscilla White


• Suspensión de hipoglucemiantes orales e insulina glargina, IECAS y ARA 2 y sustituir por alfametildopa, nifedipino, labetalol o hidralazina.

• En caso de DM1 realizar pruebas tiroideas (17%).


no es recomendable el embarazo con los siguientes criterios

• >10%Cardiopatía Isquémica• Nefropatía avanzada (Depuración de

creatinina <30mL/min • creatinina >1.4mg/dl)• Retinopatía Proliferativa

Riesgo para desarrollo de Diabetes Gestacional

peso normal al naceredad <25 años sin antecedentes de diabetes en familiares de primer gradocon peso normal (IMC < 25 kg/m2) antes del embarazosin historia de malos resultados obstétricos (todas las condiciones deben cumplirse)

Riesgo moderado Mujeres que no cumplen criterios de bajo ni alto riesgo

Alto riesgo: Pacientes con cualquiera de las siguientes condiciones: Obesidad severa, antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, diabetes gestacional o intolerancia a glucosa en embarazo previo, antecedentes de productos macrosómicos (≥ 4kg al nacer) presentar glucosuria en el momento actual (cualquiera de ellos).



Tamiz

• Riesgo alto: primera visita de control • Después de las semanas 12 a 14 • Mujer mexicana en riesgo moderado a alto

(14S)• Semanas 24 a 28 en mujeres con riesgo

moderado y mujeres q tuvieron primer test normal con riesgo alto


Test ADA

• 50 g de glucosa no importando la hora o tiempo de ayuno o posprandio.

• Medicion en 1hr. • Positiva con >130mg/dl con curva de tolerancia

a la glucosa.• >180 mg/dl ya no requiere curva, pues es Dx de

DG.• En mayores de 30 años el dx se hace con cifra

>170 mg/dl


Curva de tolerancia a la glucosa

• Mujeres con 3 o mas factores de riesgo, con antecedentes de DG o intolerancia a la glucosa en embarazos previos con glucosa en ayuno de 126mg/dl.


Curva de tolerancia a la glucosa

• Grupos de alto riesgo• Mujeres con glucosas de 130 a 179 mg/dl • En semanas 24 a 28


Curva de intolerancia a la glucosa

• Tamiz positivo• Ayuno de 8 hrs • Toma de sangre en ayuno • Ingesta de 100g de glucosa con tomas a los 60,

120 y 180 minutos.• O con 75g con tomas a los 0, 60 y 120 min.

(OMS).


Diagnóstico

• Glucemia en ayuno mayor o igual a 126 mg/dL en dos ocasiones.

• Glucemia casual mayor de 200 mg/dL• Prueba de tamiz con 50g con resultado mayor o

igual a 180mg/dl (170 mg/dl en mujeres mayores de 30 años)

Curva de tolerancia a la glucosa con 100g o 75g realiza el diagnóstico al tener alterados dos o más de los siguientes valores


• Curva de tolerancia a la glucosa con 100g o 75g realiza el diagnóstico al tener alterados dos o más de los siguientes valores

• En caso de tener solo un valor se diagnostica intolerancia a carbohidratos.

• No realizar curva de tolerancia a la glucosa en pacientes que en la CTG presenten cifras de glucemia en ayuno mayores o igual a 126mg/dl

Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015

ADA 2015 DM GESTACIONAL metas terapeuticas

• Preprandial >95 mg/dL (5.3 mmol/L)• ○One-hour postmeal >140 mg/dL• (7.8 mmol/L) or• Two-hour postmeal >120 mg/dL• (6.7 mmol/L)

Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015

ADA 2015 DM PREGESTACIONAL metas terapeuticas

• Premeal, bedtime, and overnight glucose 60–99 mg/dL (3.3–5.4 mmol/L)

• Peak postprandial glucose 100–129mg/dL (5.4–7.1 mmol/L)

• A1C ,6.0%


Metas terapéuticas de glucosa

• Ayuno: 60 y 90 mg/dl • En 1 hr: <140mg/dl posprandial• En 2 hrs: <120mg/dl posprandial• Si el crecimiento fetal es igual o mayor al

percentil 90 se requieren los siguientes niveles:

• < 80mg/dl en ayuno y < 110 mg/dl a las dos horas posprandial


Nutrición

• Lograr una ganancia de peso adecuada • Mantener el control glucemico • Evitar cetonuria y episodios de hipoglucemia • Carbohidratos 40-45%, proteinas 20-25%,

grasas 30-40% sin exceder 10% de lipidos. • Dieta fraccionada


Ejercicio Físico

• Supervisado • Caminatas de 20-45 minutos tres veces por

semana • Recomendada la primera hora posprandial


Hipoglucemiantes

• No recomendados por la ADA y el CAG• Categorias C y D • Suspenderlos en caso de padecer Diabetes

pregestacional y ser tratada con insulina y dieta.

• Gliburida y metformina (B)


Insulina

Se debe considerar cuando la dieta y ejercicio no consigan las siguientes metas:

• <95mg/dl en ayuno y <120 mg/dl dos horas posprandial en un periodo de dos semanas.

• Lispro, aspart + NPH• humana de accion rapida • Seguras, no pasan la barrera fetoplancentaria • No provocan malformaciones


insulina

Dos aplicaciones cuando:• Continúa glucemia en ayuno elevada a pesar

del incremento de la dosis de insulina matutina.

• Se requieren más de 20 unidades de insulina para lograr el control metabólico.

• Se adiciona insulina rápida cuando no se alcanza la meta terapéutica de la glucemia posprandial.


• 30 minutos antes de desayuno y cena:• De 0.3 a 1.5 UI de acuerdo al peso real y

descontrol• 2/3 pre-desayuno y 1/3 pre-cena

Desayuno Cena

NPH RÁPIDA NPH RÁPIDA

2 1 1 1


Bomba de insulina

• En pacientes con DM1 • Utilizan insulina lispro• Reducen riesgos de hipoglucemia • Mejoran calidad de vida


Monitoreo

• 1 a 3 veces al día en pacientes ambulatorias • Revisiones cada 1 a 2 semanas hasta la

semana 34, después cada semana • Cuantificar cetonas en orina con tiras reactivas

en casa.


Criterios de Hospitalización

• Glucemia en ayuno >140mg/dl• Posprandial en una hora mayor a 180 mg/dl


Vigilancia materna

• Estadificacion por Criterios de Priscilla White • Historia Clinica completa • BH, Qs, Es, EGO, Grupo y Rh, USG.• Hb1Ac en el primer trimestre • Depuracion de Cr de 24 hrs y urocultivo

trimestral.


Vigilancia Fetal

• USG 11-14 sdg y cada 4 semanas • USG 18-22 SDG para medición estructural y

medicion de perimetro abdominal a partir del 3° trimestre para identificar macrosomias

• hCG, inhibina, PAPP-A, uE3• Prueba sin estrés cada semana a partir de la

semana 32


Trabajo de parto

• Parto pretermino en 23% de la pacientes.• HbA1c >7.7% en 1° trimestre aumenta riesgo

parto pretermino en un 40%• Se pueden utilizar esteroides para maduración

pulmonar, pero incrementa los requerimientos de insulina en 40%

• Se puede realizar tocolisis con BCC, Antagonistas de Oxitocina y prostagladinas excepto betamimeticos.


Atención intra-parto

• Se ofrecerá parto programado posterior a semana 38 con inductoconduccion si existe normalidad de crecimiento.

• Informacion de riesgos de un parto vaginal con macrosomia

• Monitoreo de glucosa entre 80 y 120mg/dl cada hora.

• >120mg/dl se debe infundir insulina y dextrosa


Retinopatia

• No es contraindicacion para parto • Valoracion desde la primera consulta con

oftalmologia • Valoracion inmediata si tiene 12 meses sin

valorar


Nefropatia

• Disminución del crecimiento fetal en 15%• Parto pretermino en 25%• Sufrimiento fetal 30%• Pre-eclampsia en 40-60%• Síndrome de dificultad respiratoria en 23%• Proteinuria mayor a 2 gramos referir a

nefrología• 5g de proteinuria se indica tromboprofilaxis


Posparto

• Retiro de insulina a pacientes con DG en puerperio inmediato

• Disminuir requerimentos en pacientes con DM 1 o 2.

• Se reintroduce el tx con hipoglucemiantes en pacientes que no lacten

• Pacientes con 20UI diarias se reiniciara el tratamiento con 24-48 hrs posteriores al parto con la dosis disminuida de 30 a 50%.


• 70% de las pacientes con DG evolucionan a DM 2 en un lapso de 6 años

• Revalorar despues de 6 meses a pacientes con Dx de DG si estan utilizando insulina, si sale normal se valora cada año.

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