José Ignacio Fernández NavarroMédico Especialista en Endocrinología yNutrición. Hospital Arnau de Vilanova.Unidad de Diabetes. Departamento 6.

Salvador Varea TórtolaDiplomado en Enfermería. Educador enDiabetes. Centro de Salud Miguel Servet,Valencia. Departamento 5.

María Millán RubioDiplomada en Enfermería. Centro de SaludMiguel Servet, Valencia. Departamento 5.

11 AUTOCONTROL

215

INTRODUCCIÓN

Para evitar las complicaciones de la diabetes es necesarioun buen control del nivel de glucosa en sangre. El buen con-trol de la diabetes requiere un balance adecuado entre la ali-mentación, la medicación, sea insulina o pastillas, y la activi-dad física. Estos tres son los pilares básicos del tratamiento ysi alguno de ellos falla, fracasará probablemente el control dela enfermedad.

Para poder adaptar el tratamiento a las necesidades decada persona en cada momento, es necesario conocer confrecuencia el nivel de glucosa en sangre (glucemia). La deter-minación de la glucemia puede ser realizada con facilidad porel propio diabético, utilizando la sangre obtenida mediantepunción de los dedos y realizando la medición con unos apa-ratos denominados glucómetros. A este procedimiento lo lla-mamos autoanálisis.

La información que proporciona el autoanálisis sirve pararealizar cambios en el tratamiento, tanto en la medicación (in-sulina, pastillas), como en la alimentación y el ejercicio. Deno-minamos autocontrol a los ajustes del tratamiento realizadospor el propio diabético.

El autoanálisis y el autocontrol son útiles porque puedencontribuir a mejorar el control glucémico, prevenir complica-ciones agudas y crónicas de la diabetes y proporcionar auto-nomía al paciente y su familia. Además, el autoanálisis aportaal equipo sanitario información complementaria a la queofrece la hemoglobina glicada sobre el grado de control me-tabólico del paciente. Porque, por ejemplo, una hemoglobinaglicada dentro del rango aceptado como “buen control” (me-nos de 7%) puede encontrarse en diabéticos con amplias os-cilaciones en la glucemia. También es una buena herramientapara valorar el cumplimiento del tratamiento (dieta, ejercicioy fármacos). M

anua

l de

educ

ació

n d

iabe

toló

gica

. Pla

n d

e D

iabe

tes

de

la C

omun

itat

Val

enci

ana

2006

-201

0.

AUTOANÁLISIS DE GLUCOSA EN SANGRE

La técnica se describe en el apartado actividades didácticas.

¿Cuándo hay que determinar la glucemia?

El nivel de glucosa en sangre varía a lo largo del día. Las va-riaciones más significativas son las que se producen después delas comidas, tras la ingestión de los hidratos de carbono de losalimentos. Los principales factores que determinan la glucemiaen el diabético son la alimentación, fundamentalmente la can-tidad y tipo de hidratos de carbono, el ejercicio y la medicaciónpara la diabetes. También tienen importancia otros factores,como los cambios hormonales del ciclo menstrual en las muje-res, las infecciones, las intervenciones quirúrgicas, el estrés y al-gunos fármacos (corticoides, diuréticos, anabolizantes, etc.).

El autoanálisis de la glucemia permite detectar esas osci-laciones y, de ese modo, adaptar el plan de tratamiento lo me-jor posible.

¿Cuáles son los objetivos de glucemia capilar que debe-mos tratar de conseguir?

Las recomendaciones generales que dan las distintas socie-dades científicas relacionadas con la diabetes, ADA, EASD,AACE, SED, GEDAPS muestran ligeras discrepancias. Las úl-timas recomendaciones de la Asociación Americana de Diabe-tes (ADA) son:

216

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

1. EN AYUNAS Y ANTES DE LAS COMIDAS PRINCIPALES: entre 70 y 130 mg/dl.

2. DOS HORAS DESPUÉS DEL INICIO DE LAS COMIDAS PRINCIPALES: menos de 180 mg/dl.

ADA, Standards of Care 2008.

Estos objetivos de glucemia se pueden modificar ligeramentesegún las características de los pacientes. Por ejemplo, en los dia-béticos mayores o que hayan presentado hipoglucemias gravesse debe establecer unos objetivos de glucemia más elevados.

En la diabetes gestacional, el objetivo de glucemia capilar enayunas es menos de 90-95 mg/dl. El objetivo de glucemia paradespués de las comidas es menos de 140 mg/dl 1 hora después,o menos de 120 mg/dl 2 horas después.

Cualquier cifra por encima de 180 mg/dl se considerará hi-perglucemia. Cualquier cifra por debajo de 60-70 mg/dl, hipo-glucemia, aunque estos últimos valores de glucosa capilar pue-den ser normales en la diabetes gestacional y en diabéticostratados sólo con dieta.

En la tabla 1 se muestran los objetivos de glucemia capilaraconsejados.

217

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

Tabla 1. Niveles de glucemia capilar aconsejados.

GLUCEMIA

BASAL O

PREPRANDIAL

2 HORAS

POSPRANDIAL

EN LA

MADRUGADA

ÓPTIMO

80-110

100-140

100-120

ACEPTABLE

80-130

80-180

80-140

MALO

Más de 130

Menos de 80

Más de 180

Menos de 80

Más de 140

Menos de 80

Frecuencia del autoanálisis de glucosa en sangre

Se ofrecen algunas recomendaciones en el apartado activida-des didácticas.

AUTOANÁLISIS DE ACETONA EN ORINAO EN SANGRE

¿Qué importancia tiene la “acetona”?

En los diabéticos tipo 1 es necesario complementar las de-terminaciones de la glucemia con determinaciones de ace-tona en sangre o en orina.

Cuando hay una falta importante de insulina en el orga-nismo, la glucosa no puede penetrar en el interior de las célu-las para ser usada como combustible. En esas circunstancias, elorganismo comienza a consumir grasa para obtener energía.Cuando las grasas se “queman” en exceso pueden aparecercuerpos cetónicos (“acetona”) en la sangre y en la orina. Tam-bién puede aparecer “acetona” cuando se hace un ayuno pro-longado. En este caso, las grasas del organismo también seconsumen en exceso, pero no por falta de insulina, sino por faltade aporte de glucosa.

Cuando la “acetona” es producida por falta de insulina, laglucosa en sangre está aumentada. El organismo tiene glucosa,pero no la puede utilizar por falta de insulina. Cuando la“acetona” es debida a un ayuno prolongado, la glucosa en san-gre está normal o baja.

El peligro mayor de los cuerpos cetónicos es suacumulación, que puede llegar a modificar el

pH de la sangre, que es una constante que semantiene en un intervalo muy estrecho, de

modo similar a la temperatura corporal. Ladisminución del pH de la sangre produ-

cida por la acumulación de cuerpos ce-tónicos en la diabetes se denominacetoacidosis diabética.

¿Cuándo se debe medir la “acetona”?

Esta determinación está indicada sobre todo en diabéticostipo 1, que son los que tienen más posibilidades de poder lle-

218

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

219

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

gar a tener una cetoacidosis diabética. Los diabéticos tipo 2 pue-den tener descompensaciones por elevación del nivel de glu-cosa en sangre (hiperglucémica), pero es muy raro que tengancetoacidosis.

La determinación de cetonemia/cetonuria se realizará en lassiguientes circunstancias:

• Cuando la glucemia supere 250 ó 300 mg/dl antes deuna comida

• Cuando el diabético sienta naúseas o tenga vómitos

• Cuando haya alguna enfermedad aguda que puedadescontrolar la diabetes

¿Qué actitud hay que tomar cuando la cetonuria/cetonemiaes positiva?

La presencia de cetonuria/cetonemia positiva debe interpre-tarse como una señal de alarma. Cuando sea positiva hay quedeterminar simultáneamente la glucemia, ya que puede existircetonuria positiva con hipo o con hiperglucemia y la actitudserá diferente. Hay que recordar que las mediciones en orinapueden reflejar algunas veces la situación del organismo en unmomento anterior y no el estado actual.

Si la cetonuria es positiva y la glucemia es normal o baja, hayque aumentar el aporte de hidratos de carbono en la alimenta-ción. También hay que descartar la posibilidad de hipogluce-mias previas no reconocidas.

Cuando la cetonuria es positiva y la glucemia está elevada,hay que aumentar la cantidad y la frecuencia de administraciónde insulina para evitar que la situación progrese hasta la ceto-acidosis. Para ello se suelen utilizar suplementos de insulina re-gular (Actrapid) o de insulina de acción ultrarrápida (Huma-log, NovoRapid, Apidra) añadidos a las cantidades habitualesde insulina del sujeto. Además se debe aumentar la ingestión

de líquidos. Si la cetonemia/cetonuria es leve o moderada(0,5-1,5 mmol/l; + ó ++), las medidas anteriores pueden ser su-ficientes para corregir la situación. Si es importante (más de 3mmol/l; +++ ó ++++), sobre todo si se acompaña de otros sín-tomas, como vómitos, dolor abdominal, aumento de la frecuen-cia respiratoria, etc., se debe acudir a un Servicio de Urgenciaspara valorar adecuadamente la gravedad y recibir el trata-miento oportuno.

En la tabla 2 se describe la interpretación de los resultadosobtenidos mediante la determinación de cuerpos cetónicos ensangre u orina y la actitud que se debe seguir.

220

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

Sangre Orina Interpretación

Mayor 3.0 Más de Cetosis grave. Riesgo de cetoacidosis.mmol/l 3 cruces Hay que ponerse en contacto con los

servicios sanitarios para valorar la mayor o menor gravedad de la situación.

1 a 3 2 ó 3 cruces Cetosis moderada.mmol/l Hay que seguir las intrucciones previas

dadas por el equipo sanitario para prevenir la aparición de una cetoacidosis (dieta para cetosis, líquidos abundantes, suplementos de insulina rápida).

0.5 a 1 1 cruz Indicios.mmol/l Hay que seguir las intrucciones que

haya dado antes el equipo sanitario para prevenir la aparición de una cetoacidosis (dieta para cetosis, líquidos abundantes, suplementos de insulina rápida).

Menor 0.5 Negativo Negativommol/l

Tabla 2. Interpretación de los resultados de cetonemia y cetonuria.

AJUSTES DEL TRATAMIENTO

Es posible realizar dos tipos de ajuste y es importante distin-guirlos: el ajuste mediante la valoración retrospectiva de los da-tos y el ajuste instantáneo.

Valoración retrospectiva ¿Qué ha sucedido anteriormente con la glucemia?

Consiste en observar el comportamiento promedio de laglucemia a lo largo del día durante varios días. Los cambios enel tratamiento (dieta, ejercicio o fármacos) se hacen teniendo encuenta los valores de glucemia de los días anteriores. Este tipode ajuste es el más importante para conseguir un buen controlde la glucemia a medio y largo plazo.

Los controles de glucemia en ayunas y de antes de las co-midas permiten valorar si es suficiente la cantidad de insulinade acción intermedia (NPH) o prolongada (Lantus o Levemir)administrada. Los ajustes de la dosis serán diferentes según eltipo de insulina utilizada y el número de inyecciones al día.También ayudan a decidir si es necesario aumentar o reducir lossuplementos de hidratos de carbono de media mañana o de latarde o la conveniencia de aumentar la actividad física en algúnmomento concreto del día.

Cuando, además de la insulina de acción intermedia o pro-longada, se utiliza insulina rápida o ultrarrápida en las comidas,los controles de glucemia de antes de la comida y la cena y elde antes de acostarse servirán también para valorar si es co-rrecta la cantidad de insulina rápida administrada en la comidaanterior. Si, por ejemplo, la glucemia de antes de comer está ele-vada repetidas veces, puede ser necesario aumentar la insulinarápida del desayuno o almuerzo.

Los controles de glucemia de después de las comidas sir-ven para valorar la necesidad de añadir insulina rápida (Ac-trapid) o análogos de insulina de acción ultrarrápida (Novo-Rapid, Humalog, Apidra) en alguna de las comidas o demodificar la cantidad, en caso de que ya se estuviera inyec-tando este tipo de insulina. Cuando, repetidas veces, la gluce-mia anterior a una comida está dentro del rango aceptado y lade después de esa comida es superior a 140-180 mg/dl, obien, se incrementa por lo menos 40 mg/dl, se aconseja au-mentar la cantidad de insulina rápida o reducir la cantidad dehidratos de carbono en esa comida.

221

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

Ajuste instantáneo de la glucemia

Tiene como fin corregir rápidamente las desviaciones de laglucemia por fuera del rango aceptado como “buen control”.

Cuando la glucemia está elevada antes de alguna de las co-midas, se puede retrasar el inicio de la comida, se puede redu-cir la cantidad de hidratos de carbono que se va a ingerir en esacomida o se puede aumentar la cantidad de insulina rápida oultrarrápida que hay que inyectar antes de la comida.

Cuando la glucemia está elevada durante todo el día, se debeaumentar la cantidad de insulina rápida en cada una de las co-midas. Si la descompensación de la glucemia es importante,para corregir la situación, puede ser necesario aumentar la fre-cuencia de administración de la insulina de acción rápida.

Cuando la glucemia está baja en cualquier momento del día,hay que proceder a la administración de hidratos de carbono deabsorción rápida. Si la glucemia baja ocurre en algún momentoen que esté programada la administración de insulina, habrá queretrasar la inyección y reducir la cantidad de insulina habitual, so-bre todo si se trata de insulina de acción rápida.

DISPOSITIVOS PARA AUTOANALISIS: GLUCÓMETROS

La mayoría de glucómetros empleados actualmente miden laconcentración de glucosa por medio de la reacción química de laglucosa oxidasa acoplada a un electrodo. Los aparatos difieren enla complejidad del manejo, la cantidad de información que pue-den almacenar (memoria), la capacidad para introducir datos adi-cionales, como raciones de hidratos de carbono, medicación, ac-tividad, etc., la capacidad para exportar datos a un ordenador, lacantidad de sangre que necesitan para hacer una medición co-rrecta, la posibilidad de medir la cetonemia, etc. Utiliza el aparatoque te recomiende el equipo sanitario que te atiende, probable-mente se adaptará mejor a tus necesidades. En la bibliografía delcapítulo se pueden encontrar las direcciones de Internet de los la-boratorios que comercializan glucómetros en España.

222

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

UTILIZACIÓN DE LA INFORMÁTICA PARAEL AUTOCONTROL

Existen en el mercado diversos programas que permitenanalizar mediante el ordenador los resultados obtenidos del au-toanálisis de glucosa. Los más conocidos son: One Touch de Li-fescan, Accuchek Compass de Roche Diagnostics, Glucofacts deBayer, Menadiab de Menarini y CoPilot de Abbott Medisense.

Estos programas permiten calcular el promedio de las glu-cemias del último trimestre, el último mes, la última semana,etc. Ofrecen información sobre los porcentajes de valores de glu-cemia que caen dentro y fuera del rango aceptable. Tambiénpermite calcular las medias y las desviaciones estándar (unamedida de la variabilidad) de la concentración de glucosa a di-ferentes horas del día o clasificar los valores de glucemia segúnsean de antes de las comidas o de después de las comidas.Esto puede ser muy útil para hacer ajustes en el tratamiento demanera más objetiva que con la inspección visual y valoraciónde la libreta de autoanálisis. Algunos programas, incluso, danconsejos sobre la dosis de insulina a administrar.

EL FUTURO

Sistemas de monitorización continua de la glucosa

Son sistemas que miden y registran la concentración de glu-cosa a intervalos muy cortos de tiempo durante períodos detiempo que pueden llegar a 3 ó 4 días actualmente. La mediciónla realizan en el tejido intersticial mediante un sensor que se in-troduce subcutáneo. La concentración de glucosa del líquido in-tersticial está relacionada con la concentración de glucosa en lasangre. Sin embargo, para que se pueda hacer una extrapolaciónadecuada de los valores de ambos compartimentos, es necesariohacer un proceso de calibración que requiere la determinación si-multánea de la glucemia capilar al menos 4 veces al día. Además,hay que tener en cuenta que cuando hay un cambio en la glucosaen sangre, existe un cierto retraso, de unos 10 minutos, hasta quese produce ese mismo cambio en la glucosa intersticial.

223

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

Por el momento, los sistemas de monitorización continua dela glucosa se utilizan en la clínica diabetológica para tratar deidentificar situaciones que dificultan el control de la diabetes,como las hipoglucemias inadvertidas nocturnas o algunos pi-cos glucémicos posprandiales.

La FDA (agencia americana del medicamento) ha aprobadorecientemente (2008) el sistema de monitorización continua deglucosa Freestyle Navigator (Lab. Abbott) para ser manejadopor los propios sujetos diabéticos. El sistema Navigator utilizaun sensor que se inserta subcutáneo en el brazo, abdomen o es-palda y que ofrece información minuto a minuto sobre la con-centración de glucosa y sobre la tendencia a subir o bajar de laslecturas más recientes. Esta información puede ayudar al dia-bético a tomar decisiones para ajustar el tratamiento y conseguirmejor control. Para calibrar este aparato es necesario seguir ha-ciendo algunas determinaciones de glucemia capilar. El aparatotambién dispone de alarmas para avisar antes de que la concen-tración de glucosa comience a ser excesivamente baja o alta.

En los últimos años se está tratando acoplar las medicionesobtenidas en tiempo real por estos sistemas de monitorizacióncon la administración de insulina mediante una bomba de in-fusión contínua, al modo de un páncreas artificial. El funciona-miento de la bomba sería controlado por un software que uti-lizaría los resultados de la medición continua de la glucosa paracalcular la insulina a administrar.

Sistemas no invasivos para la determinación de la glucemia

También se están investigando procedimientos no invasivos,por tanto menos dolorosos para determinar la glucemia. Ello per-mitiría la determinación frecuente de la glucemia y la deteccióntemprana de hiper- e hipoglucemias, lo que facilitaría un mejorcontrol de la diabetes y mayor seguridad para los diabéticos. Enla actualidad existen dos grandes tipos de sensores no invasivos:los que están basados en la iontoforesis (Glucowatch) y los espec-troscópicos (Pendra). Todavía no tienen la exactitud necesariapara ser utilizados en sustitución del autoanálisis tradicional.

224

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

ASPECTOS DIDÁCTICOS

TÉCNICA DE REALIZACIÓN DEL AUTOANÁLISISDE GLUCOSA

Será el educador en diabetes quien instruya al paciente en lashabilidades necesarias para poderlo realizar correctamente.Habrá que decirle que lo que queremos saber es cuál es lafranja en la que se mueven sus glucemias, las cifras más altas ylas más bajas del día y establecer un margen de seguridad.Tendremos que explicarle cuándo se deben aplicar medidas co-rrectoras y a dónde y a quién debe dirigirse en caso de que laglucemia traspase determinados límites. Habrá que mostrarletodos los instrumentos utilizados en el autoanálisis para que sefamiliarice con ellos.

¿Cómo se hace la glucemia digital?

Se obtiene una gota de sangre pinchando generalmente lapunta de alguno de los dedos. Se puede aumentar el flujo san-guíneo lavando las manos con agua caliente y jabón y secán-dolas posteriormente. No es conveniente utilizar alcohol paradesinfectar la zona. El pinchazo se debe realizar en la parte la-teral de la ultima falange del dedo, evitando la yema, ya quees la zona más dolorosa. Si es necesario, se puede hacer pre-sión de manera intermitente hasta que se forme una gota desangre de tamaño adecuado.

El dolor puede disminuir presionando la zona que se va apinchar con los dedos de la mano contraria. Con el tiempo, alpinchar los dedos de manera repetida, la piel se espesará y sehará menos sensible.

225

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

Para obtener la gota de sangre hay que utilizar lancetas es-peciales y dispositivos de punción semiautomáticos. Estos dis-positivos limitan la profundidad del pinchazo, disminuyendola sensación de dolor. No deben usarse las lancetas triangula-res clásicas, que son bastante más dolorosas.

Para realizar la medición se debe introducir la tira reactivaen el glucómetro correspondiente. Hay que comprobar el có-digo de las tiras reactivas, que es un número que figura im-preso en el envase de las mismas. El código de las tiras ha decoincidir con el código actual del glucómetro. En caso contra-rio, hay que proceder a cambiar dicho código en el glucóme-tro. Los glucómetros más modernos disponen de sistemas deautocodificación.

Generalmente el aparato se encenderá al introducir la tira y,poco tiempo después, se puede proceder a poner la muestra desangre. En la mayor parte de las tiras más utilizadas actual-mente, la gota de sangre se deposita por el extremo de la tira yes absorbida por capilaridad. A continuación, el glucómetro co-mienza una cuenta atrás y, finalmente, aparece el resultado dela glucemia.

Diferencia entre glucemia capilar y glucemia en plasma venoso

La medición de la glucemia realizada con los glucómetros di-fiere ligeramente de la realizada por los autoanalizadores de loslaboratorios. En el primer caso, se utiliza sangre capilar y en elsegundo, plasma venoso, obtenido tras la extracción de sangrede una vena. Generalmente, la diferencia entre la glucemia ensangre capilar y en plasma venoso es de 10-15 mg/dl, siempremás baja en sangre capilar.

Punción en lugares alternativos (PLA)

Para determinar la glucemia se puede utilizar otras zonas delcuerpo distintas de las puntas de los dedos. Los lugares másempleados son la palma de la mano, el antebrazo, el brazo, la

226

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

pantorrilla y el muslo. La principal ventaja de la punción en es-tas zonas es que se produce menos dolor, porque la densidadde terminaciones nerviosas es menor que en los dedos. Antesde la punción, se aconseja estimular la circulación sanguínea enla zona mediante masaje.

Sin embargo, la PLA es poco fiable cuando la glucemia esbaja o cuando se producen cambios rápidos de la misma. Porlo tanto, se desaconseja la PLA cuando se sospecha hipogluce-mia o en diabéticos que presentan con frecuencia hipoglucemiainadvertida. También se desaconseja durante el ejercicio físicoo poco tiempo después de haber comido, aunque es válida apartir de las 2 horas.

227

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

TÉCNICA PARA EL AUTOANÁLISIS DE CETONURIA/CETONEMIA

¿Cómo se mide la “acetona”?

Todavía no está muy difundido el análisis de cuerpos cetóni-cos (“acetona”) en sangre. Sólo hay dos glucómetros capaces derealizar esta medición, utilizando unas tiras especiales diferentesde las de la glucosa: el Optium y el Optium Xceed de Medisense.La mayor ventaja de la medición de cuerpos cetónicos en sangre

Diabetes INNOVACIONES 213-440 30/3/09 11:08 Página 227

es que se puede detectar su aumento o disminución antes que enla orina. Las tiras reactivas para sangre miden el beta-hidroxibu-tirato, que es el cuerpo cetónico que primero aparece.

La determinación de cuerpos cetónicos en orina (cetonuria)se realiza depositando unas gotas de orina sobre la zona del re-activo de la tira. Se puede sumergir la tira en un bote limpiodonde se haya recogido la orina o introducirla directamente enel chorro de orina. El resultado se interpreta comparando el co-lor de la tira con el de una escala de colores impresa en el en-vase. Para realizar una lectura correcta se debe esperar 1 mi-nuto. Las tiras más utilizadas se llaman Keto-Diabur Test 5000y Keto-Diastix.

ESTABLECIMIENTO DE LA FRECUENCIA DELAUTOANÁLISIS

La frecuencia del autoanálisis puede variar según las carac-terísticas del paciente, la mayor o menor estabilidad de los va-lores de glucemia, la complejidad del tratamiento y los objeti-vos de control que le hayamos propuesto. Es decir, se debeindividualizar.

Como principio general, hay que hacer aquellas determina-ciones de glucemia que nos puedan aportar información impor-tante para hacer modificaciones en el tratamiento. De nadasirve hacer muchos controles de glucosa si no hacemos ningúncambio en el tratamiento.

Se puede hacer recomendaciones generales que habrá queadaptar a cada paciente:

En diabéticos del tipo 1, interesa realizar un tratamiento in-tensivo en la mayoría de los casos, lo cual significa realizar au-toanálisis varias veces al día, salvo que lo desaconseje la edad, labaja capacidad de aprendizaje o la poca disposición del paciente.Se recomienda realizar análisis antes de las principales comidas,para poder ajustar la insulina rápida previa a las comidas, y an-tes de acostarse, para prevenir posibles hipoglucemias nocturnas.

228

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

También se aconseja realizar un “perfil” de glucemia com-pleto (7 puntos) a la semana, lo que significa realizar contro-les antes y después de las comidas principales y en la madru-gada. Los análisis de después de las comidas se deben hacercasi siempre 1,5-2 horas después y sirven para valorar si lacantidad de insulina rápida que se administra antes de las co-midas controla suficientemente las subidas de la glucemiaproducidas por los alimentos. El análisis de la glucemia demadrugada permite detectar la existencia de hipoglucemiasinadvertidas.

229

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

3 ó 4 inyecciones al día de insulina

Además, se aconseja realizar la determinación de la glucemiacuando el sujeto experimente síntomas sugestivos de hipoglu-cemia o antes de iniciar alguna actividad peligrosa, para asegu-rar que el nivel de glucosa no está bajo.

Diabetes INNOVACIONES 213-440 30/3/09 11:08 Página 229

Siempre que en un momento del día haya una alteración sig-nificativa de la glucemia, se debería repetir la determinación aldía siguiente a la misma hora, para poder realizar las modifica-ciones oportunas en el tratamiento.

Los diabéticos del tipo 2 en tratamiento intensivo con in-sulina deben realizar autoanálisis con la misma frecuencia quelos diabéticos tipo 1. En diabéticos del tipo 2 que están reci-biendo tratamiento con insulina no intensivo, se puede redu-cir la frecuencia de autoanálisis, siempre que la glucemia nomuestre oscilaciones importantes.

230

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

1 inyección al día de insulina (noche) 2 inyecciones al día de insulina

En diabéticos tipo 2 tratados con antidiabéticos oralespuede ser suficiente la realización de 1 “perfil” semanal oquincenal que incluya la glucemia en ayunas y la glucemia de2 horas después del desayuno, comida y cena. Los diabéticostratados con secretagogos (sulfonilureas o glinidas) que pre-senten hipoglucemias frecuentes pueden necesitar aumentarla frecuencia de autoanálisis, para poder decidir cuándo hande reducir la medicación.

La utilización del autoanálisis en diabéticos tipo 2 tratadoscon antidiabéticos orales o dieta es motivo de controversia. Esposible que el beneficio clínico obtenido no compense el costeeconómico del mismo.

Diabetes INNOVACIONES 213-440 30/3/09 11:08 Página 230

En la diabetes gestacional se aconseja la realización de“perfiles” de 4 puntos, en ayunas y después de las comidasprincipales, 2 ó 3 días a la semana. La determinación de despuésde las comidas se hace en la mayoría de los casos 1 hora des-pués. Estos “perfiles” son bastante útiles para determinar si esnecesaria la insulinización.

Existen situaciones en las que es necesario aumentar la fre-cuencia del autoanálisis:

1. Al inicio del tratamiento con insulina o con antidiabéticosorales (sulfonilureas o glinidas), para ajustar el tratamiento.

2. Cuando el control glucémico es malo o hay una descompen-sación aguda hiperglucémica (glucemia elevada).

3. Pacientes con grandes oscilaciones en sus cifras de glucemiao con frecuentes episodios de hipoglucemia (glucemia baja)o incapacidad para reconocerla.

4. Circunstancias especiales (enfermedad intercurrente, viajes,toma de fármacos que puedan descompensar la diabetes, etc.).

REGISTRO DE LOS RESULTADOS

Los resultados del autoanálisis deben ser registrados en unalibreta y ordenados por fecha y por el momento del día en quehan sido realizados. Es importante que los análisis realizados a

231

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

DM2 en TRATAMIENTO CON ADO DM2 en TRATAMIENTO CON ADO

Diabetes INNOVACIONES 213-440 30/3/09 11:08 Página 231

la misma hora del día estén colocados en la misma columna,porque así es más fácil valorar cuál es el promedio de las osci-laciones de la glucosa a lo largo del día y, con estos datos, po-dremos decidir las modificaciones oportunas en el tratamiento.

VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS. AJUSTES DEL TRATAMIENTO.

Es importante revisar junto con el paciente los resultados delautoanálisis y preguntarle a qué atribuye los ascensos y descen-sos de la glucemia observados. ¿Es por alguna transgresión die-tética? ¿Es por exceso o falta de actividad física? ¿Es debido afalta de cumplimiento de la medicación o a error en la dosis cal-culada de insulina? ¿Es debido a otras causas?

Si el equipo sanitario no muestra interés por valorar los re-sultados del autoanálisis en cada visista, el paciente dejará deconceder importancia a esta magnífica herramienta para el con-trol de la diabetes.

Si el paciente muestra capacidad suficiente, hay que expli-carle cómo realizar los ajustes del tratamiento, que puede variarsegún la pauta terapéutica individual. Hay que explicar losdos tipos de ajustes: las correcciones instantáneas y los ajustesmediante la valoración retrospectiva de las glucemias de losdías anteriores.

EVALUACIÓN

1. Un hombre de 35 años, con diabetes desde los 21 años, tra-tado con insulina Lantus 36 unidades por la noche y Huma-log 8 unidades desayuno, 12 unidades comida y 10 unidadescena, consulta porque desde esta mañana tiene glucemias al-tas, 340 y 380 mg/dl acompañadas de cetonuria ++. Ademástiene diarrea y poco apetito.¿Qué le aconsejaría?

232

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

2. Una mujer de 67 años, con diabetes desde los 47 años, tratadacon insulina Novomix 30, 25 unidades en el desayuno y 25unidades en la cena, presenta glucemias en ayunas muy va-riables, oscilando entre 70 y 220 mg/dl. Refiere que algunasnoches se ha despertado a las 3 de la mañana y estaba todasudada. ¿Qué le diría?

3. Una mujer de 55 años, con diabetes desde los 49 años, tratadacon Diamicron 2 comprimidos al día y Metformina 850 2comprimidos al día, acude por presentar glucemias entre200 y 300 mg/dl desde ayer. Previamente el control glucé-mico era bueno. Refiere disuria, poliuria, poliaquiuria y te-nesmo. Tiene febrícula. ¿Qué le diría?

4. Un hombre de 61 años, con bronquitis crónica y diabetesdesde hace años, en tratamiento con Amaryl 4 mg 1 compri-mido al día y buen control glucémico, presenta un rápidoempeoramiento de la insuficiencia respiratoria. Por esta ra-zón, se le está administrando Prednisona en una pauta de-creciente para 9 días, comenzando con una dosis de 15mg/día. Al iniciar el tratamiento han comenzado a aumen-tar las cifras de glucemia a 200-300 mg/dl. ¿Qué le diría?

5. Un hombre de 54 años, con diabetes conocida desde hace 5años, en tratamiento con Levemir 44 unidades por la noche yNovoRapid 6 desayuno, 8 comida y 8 cena, tiene una hemoglo-bina glicada de 8.5%. Los controles de glucosa en ayunas y an-tes de las comidas oscilan entre 80 y 120 mg/dl. Los controlesde después de las comidas están entre 120 y 170 mg/dl. Se hace1 perfil glucémico de 7 puntos a la semana. ¿Qué le diría?

6. Una mujer de 64 años, con diabetes conocida desde hace 10años, en tratamiento con Humalog mix 25 18 unidades enel desayuno y 12 unidades en la cena, presenta hipogluce-mias frecuentes a media mañana y antes de comer. Ocurreaún con más frecuencia los días que va al mercado a com-prar. ¿Qué le diría?

7. ¿Qué valores de cetonemia son considerados cetonemia leve,moderada y grave?

233

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

8. ¿Cuándo no se considera adecuada la punción en lugares di-ferentes al dedo o punción en lugares alternativos para el au-toanálisis de glucemia capilar?

Respuesta 1

a. Que beba abundante líquido.

b. Que ingiera de fácil digestión que contenga hidratos de car-bono (dieta para cetosis).

c. Que aumente la frecuencia de determinación de la glucemia.

d. Que aumente la cantidad y/o la frecuencia de administra-ción de insulina Humalog (puede hacerlo cada 2-3 horas sies necesario) con el fin de disminuir la glucemia.

e. Que monitorice también la cetonuria.

f. Si la cetonuria va en aumento o empeora su estado general(aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia, vómitosrepetidos, dolor abdominal importante, etc) debería acudira un Servicio de Urgencias para valorar adecuadamente la si-tuación.

Respuesta 2

a. Es posible que la paciente tenga hipoglucemias nocturnas yque las glucemias altas de antes del desayuno sean “de rebote”.

b. Debería controlar con más frecuencia la glucemia de madru-gada y, posiblemente, reducir la insulina de la noche si éstaes baja. También puede ser necesario aumentar el resopónantes de acostarse.

Respuesta 3

a. Que es muy probable que tenga una infección urinaria y queesto haya descompensado su diabetes.

b. En el Centro de salud se puede confirmar fácilmente con unatira reactiva de orina multianálisis la sospecha de infección

234

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

urinaria. Si es positiva, se debería remitir al médico para quele prescriba el tratamiento antibiótico oportuno.

c. Se le debe indicar que aumente la frecuencia de los contro-les y, si persiste la hiperglucemia, que vuelva a acudir al Cen-tro.

d. Se le puede enseñar a administrarse insulina rápida antes delas comidas cuando los valores de glucemia superen 250-300mg/dl.

e. Se puede considerar una insulinización más completa (yprobablemente transitoria) si no se corrigen los valores deglucemia en un plazo más o menos corto (pocos días) o si lainfección es grave.

Respuesta 4

a. Que los corticoides pueden mejorar su enfermedad bron-quial, pero que pueden empeorar el control de la diabetes.

b. Que puede ser necesario administrar insulina de modo tran-sitorio para mejorar las glucemias.

c. Se le puede enseñar a administrarse insulina rápida antes delas comidas cuando los valores de glucemia superen 250-300mg/dl.

d. Aunque la glucemia antes de desayunar sea normal, puedeser necesario administrar insulina rápida en el desayuno opoco tiempo después si se observa que la glucemia de des-pués del desayuno o la de antes de comer están altas.

e. En algunos casos puede ser necesario hacer una insuliniza-ción más completa añadiendo una insulina basal (NPH,Lantus, Levemir)

Respuesta 5

a. Que hay una discordancia entre el análisis de hemoglobinaglicada (que valora el promedio de glucemia de los últimos3 meses) y los datos que aporta del autoanálisis.

235

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

b. Que hay que intentar encontrar la razón de esta discrepancia.

c. Por tanto, hay que comprobar si el análisis lo hace correcta-mente o si el glucómetro va bien. Le decimos que lo traiga ala consulta.

d. También hay que indicarle que aumente la frecuencia del au-toanálisis. Está con 4 inyecciones al día y eso aconseja hacermás determinaciones de glucemia. También se le debe indi-car que registre todos los valores (no sólo los que estánbien). Se nos pueden estar escapando datos que indiquenque el control es deficiente y eso es importante para adaptarel plan de tratamiento.

e. Se debe evitar el enfrentamiento con el paciente. Se puede“sugerir” que los datos del autoanálisis no son correctos,pero no decir al paciente que nos está mintiendo.

Respuesta 6

a. Que con la insulina que se está inyectando (lleva una mez-cla de NPH y rápida) es conveniente tomar un suplementocon hidratos de carbono hacia las 3 horas de la inyección,para prevenir la hipoglucemia. No debe olvidarse de rea-lizar esa comida.

b. Que es posible que haya que reducir la insulina del desayunoa 16 unidades.

c. Que los días que vaya a comprar ha de reducir la cantidadde insulina del desayuno. Ese día es más importante quenunca no olvidarse de tomar alimento a media mañana.

Respuesta 7

0.6-1.0 mmol/l ———- cetonemia leve1.0-3.0 mmol/l ———— cetonemia moderadaMás de 3 mmol/l ——— cetonemia grave

Respuesta 8

Cuando se sospecha hipoglucemia o antes de que pasen 2 horas desde la toma de alimento.

236

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.

Bibliografía

1. American Diabetes Association. Standards of Medical Carein Diabetes 2008. Diabetes Care 2008; 31 (Sup 1): S12-S54.

2. Barrio R, Gussinyé M, Hermoso F et al. Lo que debes sa-ber sobre la diabetes infantil. Ministerio de Sanidad, Madrid,2003. pág. 49-60.

3. Cano-Pérez FJ, Franch J, Mata M et al. (GEDAPS). Guía detratamiento de la diabetes tipo 2 en Atención Primaria. Else-vier, Madrid, 2004.

4. Daniel Figuerola y Raquel Gascón. Autoanálisis, sensoresde glucosa y autocontrol. En: Daniel Figuerola (ed,). Diabe-tes. 4ª edición, Editorial Masson, Barcelona, 2003. pág.: 65-82.

5. Grupo de trabajo “Diabetes Mellitus y enfermedad cardio-vascular” de la Sociedad Española de Diabetes. Recomenda-ciones del grupo de trabajo “Diabetes Mellitus y enferme-dad cardiovascular” de la SED. Avances en diabetología,2004; 20:13-22.

6. Pomares F, Valencia P. Objetivos de control glucémico ypautas de actuación. En: Orozco D., Picó A. (coordinadores).Guía clínica de actuación en diabetes y riesgo cardiovascu-lar. Conselleria de Sanitat, EVES, Valencia, 2006. pág. 17-28.

7. Vidal P, Rodríguez M, Figuerola D. Monitorización conti-nua de la glucosa: utilidad clínica”. En: Merino JF (coordina-dor) Nuevas tecnologías en el seguimiento y control del pa-ciente diabético”. Sociedad Española de Diabetes, Madrid,2007. pág. 64-93.

Direcciones Internet de los laboratorios que comercializan glucómetros en españa

http://www.accu-chek.es/es/http://www.diabetesmenarini.com/http://www.abbottdiabetescare.es/productos/http://www.diabetes.bayer.es/user/default_productos.htmhttp://www.lifescaneurope.com/es/productos/

237

Man

ual d

e ed

ucac

ión

dia

beto

lógi

ca. P

lan

de

Dia

bete

s d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a 20

06-2

010.