Diabetes jose gregorio los limoneros

Tratamiento farmacológico de la DM-2

José G. Oliva GarcíaFEA Endocrinología HUNSC

1. Fisiopatología e historia natural de la DM-2

2. Guías clínicas

3. Antidiabéticos orales

4. Agonistas del receptor de GLP-1

5. Insulinas basales

GUIÓN

Fisiopatología e historia natural de la DM-2

Glucemia Normal

Insulina Normal

4-7 Años

Historia natural de la Diabetes Tipo 2: Resistencia a la insulina y disfunción de la célula

Diabetes

Glucemia en Ayunas

Glucemia Posprandial

Tolerancia Alterada a la Glucosa

Diagnóstico de Diabetes

Secreción de Insulina

Adaptado de Ramlo-Halsted BA, et al. Prim Care. 1999;26:771-789.Reproducido de Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, et al, The natural history of type 2 diabetes, 771-789, Copyright 1999, con permiso de Elsevier.

Disfunción de la Célula β

• Resistencia a la insulina• Hiperinsulinemia• Hiperglucemia posprandial leve

• Fracaso de la célula β• Hiperglucemia posprandial• Hiperglucemia en ayunas

FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES TIPO 2

DeFronzo R A Diabetes 2009;58:773-795

INSULINA

SULFONILUREAS

METFORMINA GLITAZONAS

FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES TIPO 2

DeFronzo R A Diabetes 2009;58:773-795

Deterioro de la Célula-:

0

100

50

75

25

-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14

IHC

DM2

Fase 1 DM2

Fase 2

DM 2

Fase 3Años desde

el diagnóstico

Lebovitz H.E. Insulin secretagogues: old and new. Diabetes Reviews, 1999; 7, 3: 139-153.UK Prospective Diabetes Study Group 16. Overview of 6 year’s therapy of type 2 diabetes: a progressive disease. Diabetes. 1999 ; 44 :837-853.

monoterapia asociación

Func

ión

Cel

-Bet

a (%

)

PPG

INSU

LINA

¿Cómo? reforzar las intervenciones sobre el estilo de vida en cada visita y medir HbA1c cada 3 meses hasta que sea <7% y después cada 6 meses al menos. Intensificar tratamiento si la HbA1c es 7%1

Historia natural de la DM tipo 2Manejo “proactivo”

1. Nathan DM et al. Diabetes Care 2009;32:193-203

Guías clínicas

OBJETIVO DE CONTROL GLUCÉMICO

86 6.5 7.5

Beneficios del descenso de 1% de HbA1c

*p < 0,0001**p < 0,016

Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.

Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes(ACCORD 2008)

10251 pacientesHbA1c=8.1%

Target 6% Target 7-7.9%

352 End Point 257 muertes 371 End Point 203 muertes

p=0.04

End point: (IAM no mortal, ACV no mortal o muerte cardiovascular)

NEJM; 2008; 358 (24): 2545-59

Tratamiento ideal

Debería lograr un control eficaz de la glucemia sin aumentar el riesgo de

hipoglucemiaControl

glucémico

Bajo riesgo de hipoglucemias

INDIVIDUALIZACIÓN DE OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO

<10 años de evolución y sin enfermedad cardiovascular:- General: HbA1c<7%- Seleccionados: HbA1c<6.5%

Bajo riesgo de hipoglucemia Expectativa de vida larga

>10 años de evolución, enfermedad cardiovascular establecida y/o expectativa de vida limitada:

- General: HbA1c<8%

INDIVIDUALIZACIÓN DE OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO

Además de HbA1c:

- Glucemias capilares pre-prandiales: 70-130- Glucemias capilares post-prandiales: <180

OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO

AD DD AA DA AC DC

L 82 176 125 179 129 158

M 93 152 110 125 85 177

X 106 145 107 115 73 196

J 122 163 115 136 95 155

V 92 145 116 142 86 143

S 87 156 79 153 98 171

D 106 163 97 162 77 146

AD DD AA DA AC DC

L 58 192 201 77 101 185

M 301 52 201 82 151 205

X 63 116 121 91 77 203

J 182 78 179 48 201 70

V 62 75 165 102 135 102

S 201 66 212 112 202 53

D 53 68 189 87 93 81

HbA1c=7% HbA1c=7%

José Oliva

Más allá de la inducción del estrés oxidativo, la variabilidad glucémica promueve otros factores que son importantes para el desarrollo de enfermedad micro y macrovascular (aterosclerosis). Por ejemplo, la variabilidad glucémica estimula la síntesis de "moléculas de adhesión", proteínas localizadas en la superficie celular, que están involucradas, por ejemplo, en la unión de los glóbulos blancos a las células endoteliales.La adhesión de los glóbulos blancos de la sangre a las células endoteliales, es uno de los primeros eventos de la aterosclerosis y se ha demostrado que está más favorecido por la variabilidad glucémica que por los niveles elevados y estables de glucosa en sangre. Por otra parte, la oscilación en los niveles de glucosa provoca una inflamación en las placas ateroscleróticas .En conclusión, la variabilidad glucémica, en comparación con el nivel elevado y constante de glucosa en sangre, induce más factores perjudiciales y sospechosos de iniciar la progresión de la enfermedad micro y macrovascular.

José Oliva

José Oliva27/04/2013Monnier y colaboradores utilizando un sistema de monitoreo continuo de la glucemia, observó que dicho índice MAGE presentaba una correlación fuertemente positiva con la excreción urinaria de 24hs de 8-iso prostaglandina F2α, un derivado de la oxidación del acido araquidónico planteando de esta manera que la oscilación glucémica diaria esta directamente relacionada a la magnitud del stress oxidativo sufrido por los tejidos.

Antidiabéticos orales

Mecanismo de acción :

producción glucosa hepática

captación glucosa periférica

lipolisis

Ventajas• Sin aumento de peso• Bajo riesgo de hipoglucemias • Disminución de mortalidad y

complicaciones cardiovasculares en pacientes obesos (UKPDS)

• Útil durante toda la historia natural de la enfermedad

• Óptima relación coste-efectividad• Disminuye la incidencia de neoplasias

Disminución de HbA1c:

1,0–2,0%

Metformina

Descenso en el efecto incretina

Aumento de la lipólisis

Descenso de la secreción de

insulina

Aumento de la PGH (Producción de

glucosa hepática)

Aumento en la secreción de glucagón

Disfunción en la neurotransmisión

Descenso en la captación de glucosa

Aumento de la reabsorción de glucosa

Isla de células α

MetforminaMecanismos patogénicos

DeFronzo RA. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus.Diabetes. 2009;58:773-795

Adaptado de: DeFronzo RA.2009

Contraindicaciones• FG < 60 ml/min (cuestionado)• Insuficiencia cardiaca

descompensada• Insuficiencia respiratoria• Insuficiencia hepática

Limitaciones• Intolerancia digestiva

(titular dosis)• Acidosis láctica (muy rara)• Malabsorción vitamina B12

Metformina

Mecanismo de acción:Aumento de secreción de

insulina basal y postprandial


1,0–2,0%

Principales principios activos• Glibenclamida• Glicacida• Glipizida• Glimepirida

Principales ventajas• Disminución complicaciones

microvasculares (UKPDS, ADVANCE)• Amplia experiencia• Bajo coste

Sulfonilureas




insulina


glucosa hepática)





Isla de células α

SulfonilureasMecanismos patogénicos



Contraindicaciones• Insuficiencia renal avanzada

FG < 30 ml/min• Insuficiencia hepática grave• Alergia a sulfamidas

Limitaciones• Aumento de peso• Riesgo significativo de

hipoglucemias• Limitada durabilidad del

control glucémico• ¿Aumento del riesgo

cardiovascular?1

ANTIDIABÉTICOS ORALESSulfonilureas

Schramm TK et al. Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infarction: a nationwide study. European Heart Journal 2011;32:1900-8.

Sulfonilureas

Sulfonilureas: durabilidad de acción

1.DeFronzo RA. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus.Diabetes. 2009;58:773-795

Adaptado de: DeFronzo RA. 2009

Mecanismo de acción y disminución de HbA1c:

Semejante a sulfonilureas

Ventajas• Amplio espectro posológico (1.5-12 mg)• Efecto sobre hiperglucemia posprandial• Menor riesgo de hipoglucemias• No contraindicada en la insuficiencia

renal

Contraindicaciones y limitaciones• Insuficiencia hepática grave• Pocos estudios

Repaglinida

Mecanismo de acción:

Aumento de la sensibilidad a la insulina en músculo y adipocitos


1–1,5%

Ventajas• Mayor durabilidad del control glucémico• Bajo riesgo de hipoglucemias• Mejoría de perfil lipídico y otros

marcadores de riesgo CV• No contraindicadas en insuficiencia renal

moderada

Pioglitazona

Pioglitazona: mecanismo de acción




insulina


glucosa hepática)





Isla de células α

GlitazonasMecanismos patogénicos



Contraindicaciones• Insuficiencia cardiaca

(grado funcional 3-4)• Insuficiencia hepática

Limitaciones• Aumento de peso• Edemas• Incremento de riesgo de insuficiencia

cardiaca• Incremento de riesgo de fracturas por

fragilidad (mujeres)• Máximo efecto en 6-12 semanas• ¿Aumento del riesgo de cáncer de

vejiga?

Pioglitazona

Tiazolidinedionas

Pioglitazona: Efecto glucémico sostenible


Adaptado de: DeFronzo RA. 2009

Mecanismo de acción: secreción de insulina

glucagón


0,8%

Principios activos• Sitagliptina• Vildagliptina• Saxagliptina• Linagliptina• Alogliptina

Ventajas• Sin aumento de peso (efecto neutro)• Bajo riesgo de hipoglucemias• Preservación de célula • Formulaciones con metformina

Inhibidores de DPP-IV (gliptinas)




insulina


glucosa hepática)





Isla de células α

Inhibidores de DPP-IVMecanismos patogénicos



Células L

Células K

Insulina

GLP-1

++

GIP** GlucagonGlucagon

–

**Degradadopor DPP 4

Captación glucosa por

músculo

Producción hepática de

glucosa

Proceso dependienteProceso dependiente

de glucosade glucosaGlucosa

sanguínea

**Degradadopor DPP 4

EnzimaDPP-4

GIP-(3-42)GLP-1(9-36)

Inactivos

GIP-(1-42)GLP-1(7-36)

Activos

HbA1c Peso Corporal Hipoglucemia

ANTIDIABÉTICOS ORALESInhibidores de DPP-IV (gliptinas) vs. sulfonilureas

Nauck MA et al. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared with the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab 2007;9(2):194-205

Adaptado de Nauck MA et al. 2007

Contraindicaciones• Aumento de transaminasas

(vildagliptina)• Insuficiencia renal (ajustar

dosis, salvo linagliptina)

Limitaciones• Precio

ANTIDIABÉTICOS ORALESInhibidores de DPP-IV (gliptinas)


0,8%

Principios activos• Dapagliflozina• Empaglifozina• Canaglifozina

Ventajas• Mecanismo de acción insulino-independiente• Bajo riesgo de hipoglucemias• Descenso ponderal• Efecto diurético: descenso de TA• Seguridad cardiovascular (EMPAREG)

Glifozinas

Mecanismo de acción: excreción urinaria de glucosa




insulina


glucosa hepática)





Isla de células α

GlifozinasMecanismos patogénicos



Contraindicaciones• Insuficiencia renal

FG <60 ml/min

Limitaciones• Incrementa el riesgo de

infecciones genito-urinarias

Glifozinas

Agonistas del receptor de GLP-1

Mecanismo de acción: secreción de insulina

glucagón apetito


0,8-2%

Principios activos• Exenatide• Liraglutide• Lixisenatide• Albiglutide• Dulaglutide

Ventajas• No hipoglucemias• Preservación de célula • Descenso ponderal• Descenso de TA• Mejoría del perfil lipídico• Seguridad cardiovascular (LEADER)





insulina


glucosa hepática)





Isla de células α

Agonistas del receptor de GLP-1Mecanismos patogénicos



GLP-1 inhibition of pancreatic islet cell apoptosis

Urusova et al; Trends in Endocrinolgy and Metabolism, 2004

Acciones extrapancreáticas

SNC

Secreción de insulina (glucosa-dependiente) y sensibilidad de la célula beta

Secreción de glucagon (glucosa-dependiente)

Síntesis de insulina

Masa células beta*

Páncreas

HígadoEsteatosis

Ingesta calórica*

EstómagoMotilidad

*estudios en animales

CardiovascularFunción miocárdica* Factores de riesgo

Terapias derivadas de las incretinas

Incretin-potenciadores

Inhibidores de DPP IV

Incretin-miméticos

Agonistas del receptor GLP-1

Terapias basadas en el sistema incretinaClasificación

Características diferenciales

GLP-1 dentro de valores fisiológicos Limitados por la secreción endógena

Eficacia glucémica moderada

Sin cambios ponderales

Se tolera bien

Oral

Niveles farmacológicos de GLP-1 No limitados por la secreción

endógena

Mayor eficacia glucémica

Pérdida de peso

Efectos secundarios digestivos

Inyección sucutánea

Agonistas del receptor del GLP-1. Inhibidores de la DPP-4

Incretin-potenciadores

Inhibidores de DPP IV

Incretin-miméticos

Terapias derivadas de las incretinas

Agonistas del receptor GLP-1

Duración breve

Duración prolongada

Terapias basadas en el sistema incretinaClasificación

Lixisenatide

Exenatide

Liraglutide Dulaglutide

Exenatide LAR

Características diferenciales

Niveles farmacológicos sólo tras comida donde se administra

No actúan sobre glucemia basal

Sólo disminuye glucemia postprandial de una comida

Eficacia glucémica moderada (HbA1c: ↓0.8-1%)

Mayor incidencia de náuseas/vómitos

Niveles farmacológicos durante todo el día

Disminuye glucemia basal

Disminuyen glucemia postprandial de todas las comidas

Mayor eficacia glucémica (HbA1c ↓1.3-2%)

Mejor tolerados

ar-GLP-1 acción larga ar-GLP-1 acción corta

AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1ECA: estudio de 28 díasAgonistas rGLP-1 de duración corta vs. prolongada

Kapitza et al. Pharmacodynamic characteristics of lixisenatide once daily versus liraglutide once daily in patients with type 2 diabetes insufficiently controlled on metformin .Diabetes Obes Metab. 2013;15(7):642-9

Kapitza et al. 2009

HbA1c sostenida <7,0% durante 52 semanas en monoterapia con liraglutida

6.5

9.0

8.5

8.0

7.5

7.0

0 Semanas

HbA 1

c (%

)

LEAD 3, pacientes tratados previamente con dieta y ejercicio

Monoterapia de 1,2 mg de liraglutidaMonoterapia de 1,8 mg de liraglutida

Glimepirida 8 mg

4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52Ca

mbi

o en

la H

bA1c

(%)*

-1.4-1.2-1.0-0.8-0.6-0.4-0.2

-1.6-1.6

-1.2-0.9

Los datos son medias (SD) Garber et al. Lancet 2009; 373 (9662): 473–481

Bajo riesgo de hipoglucemia con liraglutida en combinación con metformina (LEAD 2)

• La incidencia de hipoglucemia leve es similar a placebo

• En combinación con una SU (LEAD-1) existe un riesgo pequeño, aunque incrementado, de hipoglucemia leve (1 episodio por sujeto cada 2 años)

Hipo

gluc

emia

s lev

es/p

acie

nte/

año

Liraglutida1,2 mg

Placebo Glimepirida0

0.20.40.60.8

11.21.4

Liraglutida1,8 mg

Marre et al. Diabetic Medicine 2009; 26: 268–78 (LEAD 1); Nauck et al. Diabetes Care 2009; 32; 84–90 (LEAD 2)

Cambio en el peso corporal en el tiempo: pacientes que completan 2 años de estudio

-4-3-2-101234

0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 104

Time (weeks)

Liraglutide 1.8 mg Liraglutide 1.2 mg Glimepiride 8 mg

-2.8 kg-2.3 kg

+1.0 kg

Cam

bio

en e

l pes

o (k

g)

• La circunferencia de la cintura disminuye 3,0 cm con liraglutida 1,8 mg y aumenta 0,4 cm con glimepirida (p<0.0001

Garber et al. Diabetes 2009; 58 (Suppl. 1): A42 (abstract 162-OR)

Liraglutida reduce la grasa visceral

Cambio en el tejido adiposo corporal(DEXA)

-4-3-2-10123

Cam

bio

de te

jido

adip

oso

co

rpor

al, k

g (%

)

• El 86% de la pérdida de peso es tejido adiposo (liraglutida 1,8 mg)Liraglutida 1,2 mg + met Glimepirida + met

-1.6*(-1.1%*) -2.4*

(-1.2%*)

+1,1 kg(+0.4%)

Liraglutida 1,8 mg + met

Tejido adiposo visceral vs. subcutáneo(TC)

-25-20-15

505

10

-10

Visceral Subcutáneo

Cam

bio

del p

orce

ntaj

e de

tejid

o ad

ipos

o (%

)-17.1

-16.4

-4.8 -7.8* -8.5*

+3.4

*p<0,05 frente a glim+met; n=160.

Jendle J. et.al. Diabetes Obes Metab. 2009 Dec;11(12):1163-72.

Liraglutida reduce consistentemente la presión arterial sistólica C

ambi

o en

TAS

(mm

Hg)

Combinación con SULEAD 1

Combinación con metLEAD 2

Combinación con Met + TZD

LEAD 4

Combinación con Met + SU

LEAD 5 Monoterapia

LEAD 31

-5

-6

-7

-4

-3

-2

-1

0-0.7

-2.8

0.4

-2.6-2.8

-6.7

-5.6

-4.0

0.5

-0.9

-2.3-2.1

-3.6

***

**

**

*

*

-2.5-2.0

Combinación con Met and/or SU

LEAD 6

-1.1

Liraglutida 1.8 mgLiraglutida 1.2 mg Glimepirida Rosiglitazona Glargina ExenatidaPlacebo

***p<0.0001 **p<0.001 *p<0.05 vs. basal

LEAD: Liraglutide Effect and Action in Diabetes. All studies 26 weeks’ duration (LEAD 3=52 weeks); all RCT; all with double dummy except LEAD 5 vs. glargine. Marre et al. Diabetic Medicine 2009; 26: 268–78 (LEAD 1); Nauck et al. Diabetes Care 2009; 32; 84–90 (LEAD 2); Garber et al. Lancet 2009; 373 (9662): 473–481 (LEAD 3); Zinman et al. Diabetes Care 32:1224–1230, 2009; (LEAD 4); Russell-Jones et al. Diabetologia. 2009 Oct;52(10):2046-55 (LEAD 5); Buse et al. Lancet 2009; 374: 39–47 (LEAD 6)

Efecto de liraglutida en el perfil lipidico

LEAD 1–6: Meta-analysis.**p<0.01; ***p<0.0001; all indicate a significant decrease vs. baseline; † is used instead of * to indicate a significant increase from baseline. LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol.Fonseca VA et al. International Diabetes Federation 21st World Diabetes Congress, 4–8 December 2011, Dubai, UAE.

***

***

**

***

††††

LDL-CTotal cholesterol Triglycerides

**

ESTUDIO LEADER: criterio de valoración principalMuerte por causa CV, IM no mortal o ictus no mortal

0 6 12 18 24 30 36 42 48 540

5

10

15

20

Placebo

Paci

ente

s co

n un

eve

nto

(%)

Tiempo desde la aleatorización (meses)Pacientes en riesgoLiraglutidaPlacebo

46684672

45934588

44964473

44004352

42804237

41724123

40724010

39823914

15621543

424407

HR=0,87IC 95% (0,78; 0,97)

p<0,001 for non-inferiorityp=0,01 for superiority

0 6 12 18 24 30 36 42 48 540

5

10

15

20

Liraglutide

0 6 12 18 24 30 36 42 48 540

5

10

15

20

Contraindicaciones• Insuficiencia renal

FG <30 ml/min

Limitaciones• Efectos secundarios

gastrointestinales• Precio


INSULINAS BASALES

Insulinas basalesObjetivo > Combatir la hiperglucemia basal

Tipos de insulina basal

GlarginaU-300

Degludec

Tipos de insulina basal

Insulina degludec: liberación constante y lenta tras la inyección

[Zn2+ ]

Multi-hexameros de insulina degludec

Depósito subcutáneo

Jonassen et al. Pharm Res 2012;29:2104–14


[Zn2+ ]

Insulin degludec multi-hexamers

Subcutaneous depot

El zinc difunde lentamente causando que los hexámeros individuales se separen,

liberando monómeros






[Zn2+ ]

Insulin degludec multi-hexamers

Subcutaneous depot

Zinc diffuses slowly causing individual hexamers to disassemble, releasing

monomers

Los monómeros son absorbidos y pasan al torrente sanguíneo



El zinc difunde lentamente causando que los hexámeros individuales se separen,

liberando monómeros

Eficacia

Philis-Tsimikas et al. Clinical Therapeutics 2006;18:1569. Riddle et al. Diabetes Care 2006;26:3080

Eficacia

59

0

43

55

75

67

51

35

71

63

47

39

0,0

Diferencia entre tratamientos: No inferioridad

26Principal Extensión

Diferencia entre tratamientos:

0,12%-puntos (ns)

Zinman et al. Diabetes Care 2012;35:2464–71; Rodbard et al. Diabet Med 2013;30:1298–304

*

IDeg OD (n=773)IGlar OD (n=257)

Tiempo (semanas)

1. Riddle et al. Diabetes Care 2003;26(11):3080-3086. 2. Philis-Tsimikas et al. Clin Ther 2006;28(10):1569-1581. 3. Ficha técnica Levemir®

Riesgo de hipoglucemias

En ensayos clínicos utilizando la terapia combinada insulina-antidiabéticos orales, el tratamiento con Levemir® dio lugar a un 61-65% de disminución de riesgo de hipoglucemias nocturnas comparado con la insulina NPH3

Principal

36% menor con IDeg, p=0.038

Tiempo (semanas)

43% menor con IDeg, p=0.002

Extensión

IDeg OD (n=766)IGlar OD (n=257)

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 13 26 39 52

Hipo

gluc

emia

noc

turn

a co

nfirm

ada

(aco

ntec

imie

ntos

acu

mul

ados

por

pac

ient

e)

Riesgo de hipoglucemias

Zinman et al. Diabetes Care 2012;35:2464–71Rodbard et al. Diabet Med 2013;30:1298–304

Variabilidad

68% 48% 27%

Efec

to in

sulín

ico(G

IR m

g/(k

g/m

in)

Insulina NPHPaciente 1

0 6 12 2418

8

6

4

2

0hs

Insulina glarginaPaciente 2

Insulina detemirPaciente 3

1er día 2º día 3er día

0 6 12 2418

8

6

4

2

0hs 0 6 12 2418

8

6

4

2

0hs

4º día

Efecto insulínico de cuatro inyecciones (días no consecutivos)de dosis idénticas (0,4U/kg, muslo) de NPH, glargina y detemir

Heise et al. Lower within-subject variability of insulin detemir in comparison to NPH insulin and insulin glargine in people with type 1 diabetes. Diabetes 2004; 53:1614-20

Adaptado de: Heise et al. 2004

Área bajo la curva GIR (intervalo de tiempo, horas)

Varia

bilid

ad d

ía a

día

(Coe

ficie

nte

de v

aria

ción

%)

Variable IDeg CV (%)

IGlar CV (%) Valor p

AUCGIR,0-24h 20 82 p<0,0001

Heise et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:859-64

IDegIGlar

Variabilidad

Heise et al. Diabetes Obes Metab 2012.

Tiempo (horas)

IDegIGlar

Control glucémico óptimo

Mayor riesgo de hiperglucemia

Mayor riesgo de hipoglucemia

0 4 8 12 16 20 240

Variabilidad

Kovatchev et al. Evaluation of a New Measure of Blood Glucose Variability in Diabetes. Diabetes Care 2006;29:2433–8

Variabilidad y riesgo de hipoglucemia

Variabilidad y riesgo de hipoglucemia

Kovatchev et al. Evaluation of a New Measure of Blood Glucose Variability in Diabetes. Diabetes Care 2006;29:2433–8

Clasificación informativa de insulinas basales

Gómez Peralta F et al. Educación Diabetológica Profesional, 2015.

Inicio (horas)

Pico(horas)

Duración(horas)

Variabilidad(CV)

NPH 1-2 5-7 13-16 68

Glargina 1-2 4-12 21-27 48-99

Detemir 1-2 7-9 16-23 27

Glargina U-300

NA Virtualmente ninguno 24-36 35

Degludec NA Virtualmente ninguno >42 20

Mañana

Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do

Mañana Mañana

Tarde Tarde Tarde Tarde40h 40h

8h

24h

8h

40h

Meneghini et al. Diabetes Care 2013;36:858–64; Mathieu et al. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:1154–62

Flexibilidad

Insulina degludec: reducciones de la HbA1c equivalentes frente a la insulina glargina

Media±EEM; CAC; LOCF.Comparaciones: Cálculos ajustados para múltiples covariables.

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HbA

1c (%

)

Reducciones de la HbA1c en pacientes con diabetes de tipo 2 a lo largo de 26 semanas

Insulina degludec flexible 1 vez al día (n=229)Insulina glargina 1 vez al día (n=230)

Tiempo (semanas)

Reducción no inferior de la HbA1c frente a la insulina glargina

Meneghini L, Atkin SL, Bain S, Gough S, Raz I, Blonde L, Begtrup K, Johansen T, Birkeland KI. Flexible once-daily dosing of insulin degludec does not compromise glycemic control or safety compared to insulin glargine given once daily at the same time each day in people with type 2 diabetes. Abstract presented at: 71st Scientific Sessions of the American Diabetes Association; 24-28 June 2011; San Diego, California, USA. Abstract 35-LB.

Reducciones comparables de la hipoglucemia nocturna frente a la insulina glargina

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• 23% menos de riesgo de hipoglucemia nocturna confirmada frente a la insulina glargina (P=NS)• 3% mas de riesgo de hipoglucemia confirmada en general frente a la insulina glargina (P=NS)

Insulina degludec flexible 1 vez al día (n=230)

Insulina glargina 1 vez al día (n=229)

Tiempo (semanas)

Hip

oglu

cem

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00 p

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)

Hipoglucemia nocturna confirmada en pacientes diabéticos de tipo 2

Riesgo 23% menor (P=NS)

Meneghini L, Atkin SL, Bain S, Gough S, Raz I, Blonde L, Begtrup K, Johansen T, Birkeland KI. Flexible once-daily dosing of insulin degludec does not compromise glycemic control or safety compared to insulin glargine given once daily at the same time each day in people with type 2 diabetes. Abstract presented at: 71st Scientific Sessions of the American Diabetes Association; 24-28 June 2011; San Diego, California, USA. Abstract 35-LB.

Flexibilidad en la hora de administración diaria

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Crear una rutina es importante pero no siempre es posible inyectarse cada día a la misma hora…

Cuando no es posible la administración a la misma hora del día, la insulina degludec puede administrarse con un horario flexible.

LUN MAR MIÉR JUE VIE SÁB DOM

Potencia

10 Unidades de NPH equivalen a…

- 8 Unidades de glargina (Abasaglar/Lantus)

- 10 Unidades de glargina concentrada (Toujeo)

- 12 Unidades de detemir (Levemir)

- 7 Unidades de degludec (Tresiba)

INICIO DE INSULINOTERAPIA

C

1a. Paciente DM2 con síntomas cardinales

2. HbA1c > 7%

+

1b. Paciente DM2 tratado con MEV + 2 ADOs + IMC<30

MEV: medidas de estilo de vidaADOs: antidiabéticos orales

Inicio de insulinoterapia¿A quién?

1c. Paciente DM2 tratado con MEV + 2 ADOs + ar-GLP-1+ IMC>30

Inicio de insulinoterapia¿Cómo?

1. Continuar ADOs (al menos metformina).

3. Optimizar= debemos ajustar la dosis porque iniciamos con dosis inferiores a las que el paciente necesita. Ajustamos en función de los auto-controles de glucemia capilar.

2. Comenzar con dosis baja en cena de insulina basal: 0,2 U/kg

Objetivo de glucosa en ayunas: 80-130 mg/dl:

- Si glucemias mayor de 130 mg/dl durante 3 días consecutivos, aumentar 2 UI la dosis de insulina

- Si glucemias menor de 80 mg/dl durante 3 días consecutivos o hipoglucemias a lo largo del día menores de 70, disminuir 2 UI la dosis de insulina

Inicio de insulinoterapiaAjuste de la dosis inicial por parte del paciente

En la práctica clínica habitual…

Mantener ADOS (salvo sulfonilureas)

Calcular dosis:- IMC<30: 0.2 U/kg/día- IMC>30: 0.3 U/kg/día

Ajustar según controles:- Por parte del paciente: objetivo en ayunas 80-130 mg/dl- Por profesional sanitario:

- <80: bajar 2 unidades- 80-120: sin cambios- 120-140: aumentar 2 unidades- 140-160: aumentar 4 unidades- 160-180: aumentar 6 unidades- >180: aumentar 8 unidades

Condiciones de financiación

Riesgo de hipoglucemias Necesidad de 2 o más dosis de insulina lenta

En el visado debe figurar: “Riesgo de hipoglucemias. En tratamiento actual con insulina de larga acción en 2 dosis (o si está en 1 dosis, explicar el motivo por el que efectuamos el cambio)”

1. Pacientes con insulina basal no controlados o con riesgo elevado de hipoglucemias

A) Con riesgo elevado de hipoglucemias:- Ancianos- DM de >10 años de evolución- ECV- Hipoglucemias repetidas (leves y/o graves)- Insuficiencia renal

B) En tratamiento con dosis altas de insulina

C) En tratamiento con una única dosis de insulina que no dura las 24 horas

D) Pacientes que precisan de terceras personas para administración de insulina (flexibilidad)

E) Horarios de trabajo irregulares (flexibilidad)

Como efectuar el cambio de insulina

Si estaba previamente con insulina Levemir:- Sumar toda las dosis y reducir un 30%

- Levemir: 30-0-30 60 Unidades/día Tresiba: 42 Unidades

Si estaba previamente con insulina Lantus:- Sumar toda las dosis y reducir un 20%

- Lantus: 50-0-50100 Unidades/día Tresiba: 80 Unidades

2. Pacientes con mezclas no controlados

Paciente de 56 años en tratamiento con Novomix 30 (36-20-28) + metformina 1000 (1-0-1). HbA1c=8.5%. Peso 81; IMC 32.

Autocontroles:AD AA AC

08/06 68 241 153

09/06 225 65 208

10/06 124 78 179

Como efectuar el cambio de insulina

Descomponer dosis de rápida y lenta de la mezcla:- Novomix 30:

- Desayuno: 36U 25 lenta; 11 rápida- Almuerzo: 20U 14 lenta; 6 rápida- Cena: 28U 20 lenta; 8 rápida

Calcular dosis de lenta:- Sumar toda las dosis y reducir un 20%- 25+14+20=59 Unidades47 Unidades de degludec

Pautar rápida: 0,1 U/kg en las comidas principales- 8 Unidades en desayuno- 8 Unidades en almuerzo- 8 Unidades en cena

Ajustar dosis de insulina

Si por encima del objetivo, + 2 unidades

Ajuste de dosis una vez por semana basado en la media de 2 medidas de la glucemia en ayunas (FPG)

La ADA/EASD recomienda unos objetivos de glucemia en ayunas de 80 a 130 mg/dL

+

-

Si en objetivo, mantener la dosis

Si por debajo del objetivo, - 2 unidades

Ajustar dosis de insulina

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

Degludec: 20 U x x x x

193 210 Degludec: 22 U x x x x




Alcanzando el estado de equilibrio con DEGLUDEC

La eliminación de insulina sigue la cinética de primer orden. Por tanto, no hay

acumulación

1. Ficha Técnica de Tresiba®. 2. Figura adaptada de Heise, Meneghini. Endocr Pract 2014;20:75–83.

Insulina inyectable Insulina en sistema depot s.c. Insulina en circulaciónUnidades administradas

cada díaU. Remanentes de las

administraciones previas (t1/2~24 h)

Unidades en circulaciónMáximo nivel de unidades en 24 h

5 UDía 1 10 U

~9 U

7,5 U5 U

10 U

15 U

17,5 U

19 U

20 U

10 U

10 UDía 5

Día 4

Día 3

Día 2

50%

10 U

10 U

10 U

10 U

50%

50%

50%

7,5 U

~9 U

10 U

10 U

Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, es prioritaria la notificación de sospechas de reacciones adversas asociadas a este medicamento.

Diabetes jose gregorio los limoneros

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