DIABETES MELLITUS

QF EDWIN POMATANTA

ULADECH CATOLICA

Concepto

Diabetes Mellitus es un grupo de trastornos

que se manifiestan por hiperglicemia.

Glucosa normal (ayunas): 70 – 100 mg/dl

Clasificación de la diabetes mellitus

1. Diabetes mellitus tipo 1 a. Diabetes mediada por procesos inmunesb. Diabetes idiopática

2. Diabetes Mellitus tipo 2 3. Otros tipos específicos de diabetes

Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis,

neoplasia, fibrosis quística) Endocrinopatías Fármacos y drogas Infección (rubeola, CMV, etc) Formas raras de diabetes relacionadas con procesos

inmunes Otros síndromes genéticos

4. Diabetes Gestacional

Diabetes mellitus 2 Representa el 90-95% de los casos de Diabetes Mellitus.

Suele tener un comienzo insidioso

Comienzo habitual en la vida adulta, después de los 40 años

Caracterizada por resistencia insulínica + déficit relativo de insulina.

La obesidad, o aumento de grasa abdominal presente en el 80 %

de los pacientes.

El riesgo de desarrollar DM2 con la edad, el peso y sedentarismo Más frecuente en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional y

en individuos con hipertensión o dislipemia.

No precisan insulina para mantener la vida, aunque pueden

requerirla para conseguir el control glucémico.

Asociada fuertemente a predisposición genética.

Defectos metabólicos Disminución de la producción de insulina por el

páncreas.  Resistencia a la acción de la insulina

Insulina facilita la entrada de glucosa en los músculos y el tejido graso

En DM2, músculo y tejido graso son resistentes a su acción no entrada de glucosa glucosa en la sangre. 

Incremento de la producción de glucosa por el hígado (también por una resistencia a la acción de la insulina)

en personas sin diabetes cuando hacen un ayuno, el hígado produce glucosa para evitar una hipoglucemia

En personas con diabetes a pesar de no hacer un ayuno, el hígado produce más azúcar.

Cuadro clínico:

Complicaciones: Agudas (cetoacidosis diabética y estado

hiperosmolar) Crónicas (micro y macroangiopáticas)

Poliuria

Polidipsia

Polifagia

Perdida de peso

Órganos con compromiso mas frecuente

N Engl J Med, Vol. 347, No. 17. October 24, 2002

Criterios Diagnósticos

GLUCOSA AL AZAR (en cualquier momento del día) ≥ 200 mg/dl + síntomas

GLUCOSA EN AYUNAS ≥ 126 mg/dl en dos días diferentes

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA: glucosa ≥ 200 mg/dl a las 2 horas, después de

ingestión de 75 g de glucosa

ó

ó

Objetivos del tratamiento

1. Desaparición de los síntomas derivados de la hiperglucemia.

2. Evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad.

3. Evitar o retrasar la aparición o progresión de las

complicaciones crónicas:

a. microangiopáticas (retinopatía, nefropatía y neuropatía diabéticas),y

b. macroangiopáticas (cardiopatía isquémica, enf. cerebrovascular y

arteriopatía periférica).

4. Disminuir la tasa de mortalidad.

5. Mantener una buena calidad de vida.

Los objetivos van más allá de la simple normalización de la glucemia

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico de la DM2

ObjetivoMantenimiento de un peso aceptable y niveles óptimos de glucosa, lípidos y presión arterial.

Disminución de los factores de riesgo

Personalizado

Fraccionamiento de las comidas en 4 – 6 porciones

del consumo de grasas

Consumo de fibra soluble

Obesos: dieta hipocalorica

Sensibilidad a insulina

Glucosa plasmática

Riesgo cardiovascular

Conservación de la masa muscular

Grasa corporal

Frecuencia interdiaria

Duración: 30 minutos/día

Ejercicios moderados aeróbicos

Evaluación del riesgo cardiovascular

Riesgo de hipoglucemia, tener bebida azucarada disponible

Cuidado de pies

Dislipidemia: restringir grasas

Hipertensión arterial. Restringir consumo de sal

Beneficios

No fumar

Evitar el consumo de bebidas alcohólicas

Recomendaciones

Recomendaciones

Medidas preventivas

Casos de comorbilidad

Ejercicio físicoPlan de alimentación Hábitos saludables

Recomendaciones

Ejercicio

30

minutos

diarios

Recomendaciones dietéticas

Evitar o reducir alimentos que aporten azucares simples ( monosacáridos y disacáridos ) y preferir aquellos que aporten azucares complejos ( polisacáridos).

Son fuente de azucares simples el azúcar y los productos elaborados con esta como bollería, dulces, pasteles, tocino de cielo, flan, etc.

Son fuente de azucares complejos el pan, las harinas, las patatas, los cereales, el arroz, las legumbres, etc.

De ellos el pan y las patatas tienen un mayor índice glucémico, es decir el azúcar que contienen se absorbe con mayor rapidez que la de alimentos como las legumbres o los frutos secos.

Se elegirán alimentos ricos en fibra ya que ayudan a controlar el nivel de azúcar en su sangre. Entre estos alimentos se encuentran las frutas frescas (no en zumo) y las verduras, los panes integrales, las legumbres y los cereales que contienen salvado (integrales)

Alimentos Prohibidos

Azúcar refinado (sustituir por edulcorante), miel, caramelo.

Dulces (chocolate, pasteles, tartas,…)

Bollería industrial (bizcochos, roscos, empanadas)

Grasas (nata, manteca, …) Bebidas con alcohol, o

refrescos azucarados

Alimentos Restringidos Hidratos de carbono (pan,

pastas, arroz, harinas, cereales, papas,calabazas. Pastas (fideos, canelones, masa

de tarta, masa de empanadas, etc.)

Lácteos (es aconsejable los descremados o desnatados)

Frutas (se pueden comer 3 piezas al día).

Aceites, preferir de oliva, girasol, maíz.

Alimentos Permitidos

Verduras y hortalizas

Carnes y pescado (incluye fiambres de pavo o pollo)

Tratamiento Farmacológico

Nombre comercial

Presentación

Dosis (mg/dia)

SulfonilureasClorpropamidaaGlibenclamida

GliclazidaGliclazida MRGlimepiridaGlipizida

DiabineseDaonil, Euglucon, GlidiabetDiamicronUni-DiamicronAmarylMinodiab

250 mg5 mg

80 mg30 mg2, 4 mg5 mg

125-7502,5-15

40-16030-1201-62,5-15

Secretagogos acción rápidaNateglinidaRepaglinida

StarlixNovonorm

60, 120, 180 mg0,5, 1 y 2 mg

180-5401,5-12

BiguanidasMetformina Glucophage

Dimefor500, 850 mg

850-2.550

Inhibidores de las alfa-glucosidasasAcarbosa

Glucobay 50 y 100 mg 25-300

Tiazolidinedionas (Glitazonas)PioglitazonaRosiglitazona

ActosAvandia

15 y 30 mg4 y 8 mg

15-454-8

Incretin mimeticosSitagliptina Januvia

25, 50 y 100 mg

100 mg/día

Alternativas farmacológicas

FármacoSemi-vida de circulación

(h)

Duración del efecto (horas)

Dosis diaria (mg)

número de dosis/dia

Acetohexamida 0.8 - 2.4 12-18 250 - 1500 2

Clorpropamida 28 - 48 24 - 72 100 - 500 1

Gliclazida 6 - 15 10 - 15 40 - 320 1 - 2

Glipizida 1 - 5 12 - 14 2.5 - 20 1 (-2)

Glibenclamida 2 - 4 20 - 24 2.5 - 20 1 - 2

Tolbutamida 3-28 6 - 10 500 - 3000 2 - 3

Tolazomida 4-7 16 - 24 100 - 1000 1 - 2

Sulfonilureas

• Las sulfonilureas son ácidos débiles. • Se unen extensamente a las proteínas plasmáticas (> 90%) y • Son metabolizadas en el hígado y eliminadas en la orina y las heces. • Pierde su eficacia con el tiempo

Estimulan la secreción de insulina por la célula beta pancreática

Sulfonilureas: efectos adversos

Contraindicaciones: embarazo, lactancia, insuficiencia renal

Sulfonilureas

Mecanismo: disminuyen la glucosa plasmática basal y post-prandial. disminuye la producción de glucosa hepática (inhibe gluconeogénesis

hepática),

mejora la sensibilidad a insulina: la unión de la insulina a sus receptores

(aumenta la recaptura y utilización de glucosa periférica por el músculo).

disminuye la absorción intestinal de glucosa

Efectos adversos:• alteraciones gastrointestinales: diarrea, nauseas, vómitos, dolor abdominal

• Alteraciones gustativas

• Acidosis láctica

• Efecto anorexígeno

• Otros (raros): sabor metálico, reducción de los niveles de vitamina B12

Contraindicación: insuf, hepática o renal, alcoholismo, desnutrición, embarazo

o lactancia

Biguanidas: metformina

Inhibidores de la alfa-glucosidasa: acarbosa

Mecanismo de acción:

Disminuyen la glicemia post-prandial.

Inhiben a la alfa glucosidasa, enzima del borde en cepillo del enterocito

dismimuyen la hidrólisis de oligosacaridos y disacaridos a

monosacaridos.

Efectos adversos:

Alteraciones gastrointestinales: flatulencia y meteorismo (77%),

diarreas, dolor abdominal, nauseas y vómitos. Son dependientes de la dosis y de la dieta.

Otros: cefalea, Insuficiencia hepática

Contraindicaciones.

Embarazo, lactancia, trastornos gastrointestinales.

Inhibidores de la alfa-glucosidasa: acarbosa

Meglitinidas (Glinidas) Es útil en el control de la glicemia post-prandial Mecanismo de acción: estimula la secreción de insulina por el páncreas Farmacocinética: se absorben rápidamente en tubo GI. Se metaboliza en

hígado y se excreta x la bilis. Vida media corta: < 1 h.

Efectos adversos: Hipoglucemia Alteraciones gastrointestinales: nauseas y vómitos, dolor abdominal,

diarrea. Aumento de las transaminasas (usualmente transitorio) Cuadro pseudo-gripal, rinitis, bronquitis. Dolor de espalda.

Contraindicación: embarazo y lactancia, insuf. Renal y hepática. Hipersensibilidad.

Meglitinidas (Glinidas)

Tiazolidinedionas (glitazonas) En tejidos periféricos: incrementan la sensibilidad (respuesta) celular a la

insulina

Ayudan a que la insulina trabaje mejor en el sitio de la célula al actuar sobre los PPAR gamma (Peroxisome Proliferator Activated Receptor) que se encuentra en adipositos, músculo e hígado.

A nivel pancreático: síntesis y contenido de insulina en los islotes pancreáticos, estimulan la respuesta secretora (hasta 30 veces en la secreción de insulina

estimulada por glucosa, inducen una recuperación del patrón pulsátil de secreción de insulina y reducen

el contenido graso en islotes

Tienen la capacidad de inducir apoptosis en células resistentes a la insulina y estimulan la proliferación de adipocitos sensibles a insulina,

Tiazolidinedionas (glitazonas)

Efectos adversos Dolor de cabeza Goteo o congestión nasal, dolor de garganta Dolores musculares Hinchazón o retención de agua Diarrea Disfunción hepatocelular Aumento de peso GR, GB y plaquetas.

Contraindicaciones:

Insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática.

Incretin-miméticos Incretinas: hormonas. se producen

en el tracto GI. GLP1 (péptido 1 similar al glucagon) →

células L del ileon y cólon. GIP (polipéptido inhibidor gástrico) →

cedula K del yeyuno , ileon prox. Son degradadas por la enzima

dipeptil peptidasa IV (DPP IV)

Incretinas

Diabetes care. 2003;26:2929-2940

Incretinas

Diabetes care. 2003;26:2929-2940

Incretin-miméticos o inhibidores de la DPP-4

Incretin-miméticos: sitagliptina bloquean la actividad de una enzima

(dipeptidil peptidasa IV o DPP-4) que degrada a las incretinas. Esto le da a las incretinas más tiempo

para actuar, lo que mejora el control del azúcar en la sangre

Incretin miméticos

Los efectos secundarios más comunes de sitagliptina

Dolor de cabeza Náusea Congestión nasal Secreciones nasales Irritación de la garganta Diarrea

Contraindicaciones:

insuficiencia renal ?

Eleccion del hipoglucemiante oral

Sujeto con diabetes mellitus 2

Tratamiento medico nutricionalMayor actividad física

Adelgazamiento+

Metformina

Metformina + segundo agente

Metformina + otros dos agentes Insulina + Metformina

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