Diabetes mellitus

DIABETES MELLITUS

GENERALIDADES

Asesor: Dr. Juan Gregorio Román Quevedo, endocrinólogoExpositora: Dra. Dora Herminia Bojórquez García R1MI

CONTENIDO

• Definición• Historia• Epidemiología• Clasificación• Fisiopatología• Criterios diagnósticos• Cuadro clínico

Definición

• Diabetes: síndrome con trastorno metabólico e hiperglucemia por deficiencia en secreción de insulina o combinación de resistencia a ésta y secreción inadecuada de ella como compensación.

Diagnóstico clínico y tratamiento LANGE, 50° edición, cap. 27 pp 1140

Historia

• Diabetes término acuñado por Apollonius de Memphis alrededor de 250 A.C.

• Proviene del latín diabētes, y éste del griego διαβήτης, (Sifón, 'correr a través' con δια o 'dia-', 'a través', y βήτης o 'betes', 'correr', de διαβαίνειν ‘atravesar’).

• Papiro encontrado por alemán George Ebers en 1873 en ruinas de Luxor, fechado el 1.500 a. c.

• 10 siglos después libro Ayur Veda en la India.

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• En 1675 Thomas Willis agregó “mellitus” debido al gusto dulce de la orina.

• José von Mering y Oskar Minkowski descubrieron en 1889 el papel del páncreas en diabetes.

• En 1921 Sir Frederick Grant Banting y Charles Herberto: extracto islotes de pancreáticos.

• En 1982 la primera insulina humana biosintética.

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EpidemiologíaEn el mundo

• La prevalencia de diabetes aumentó de 30 millones en 1985 a 177 millones en el 2000.

• En el mundo hay más de 347 millones de personas con diabetes.• En 2004 fallecieron 3,4 millones por complicaciones.• 80% de muertes se registran en países de ingresos bajos y medios.• La OMS prevé que las muertes por diabetes se multipliquen por dos

entre 2005 y 2030.• Mayoría de casos comprendidos entre los 45-64 años.• Hombre > Mujer a partir 60 años.• En América Latina y El Caribe el gasto fue de 30000 millones de

dólares.

Harrison´s principles of internal medicina, 17th ed, Cap 338 pp 227www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312(OMS)

EpidemiologíaEn México

• Diabetes Mellitus tipo 2 principal problema de salud en México.

• 1ra causa de muerte.• Una de 10 causas más frecuentes de

hospitalización en adultos.• En 2010, 10° lugar en país con mayor número

de diabéticos (6.8 millones)• Hoy 7.3 millones de mexicanos son diabéticos,

solo 3.7 millones lo saben (30-55%).• Causa más frecuente de incapacidad

prematura, ceguera, Insuficiencia renal y amputaciones.

• Reduce 8 años en promedio expectativa de vida.

Art. De revisión, La diabetes tipo 2 en México: principales retos y posibles soluciones, Revista de la ALAD V1N°4, 2011, pp 148-161

• Cada dos horas en el país mueren 5 personas por complicaciones.

• De cada 100 pacientes, 14 desarrollan nefropatía.• La enfermedad cerebrovascular es 2.5 veces mayor que

en resto de población. • 30 % de pié diabético termina en amputación. • De cada 100 diabéticos, 10 padecerán neuropatías. • De cada 5 pacientes 2 presentaran ceguera.• El gasto promedio es del 15% en México para atender la

demanda.

Fed Mex de Diabetes 2010

Clasificación Etiológica

• Diabetes Mellitus Tipo IAutoinmune 1AIdiopática 1B• Diabetes Mellitus Tipo 2• Otros tipos específicos de Diabetes• Diabetes Mellitus Gestacional

ADA 1997Harrison´s principles of internal medicina, 17th ed, Cap 338 pp 227

ADA 1997Harrison´s principles of internal medicina, 17th ed, Cap 338 pp 227

PÁNCREAS• Órgano retroperitoneal con

función exócrina y endócrina (1%)

• La porción exocrina los acinos; líquidos y enzimas digestivas=jugo pancreático.

• Porción endócrina : islotes de Langerhans– Glucagón– Insulina– Somatostatina

BIOSÍNTESIS DE INSULINA

• Gen de insulina: brazo corto de cromosoma 11.• Sintetizada en RER de las células B.• Es transportada al Aparato de Golgi.• Desplazada a la membrana plasmática por un

proceso en que el intervienen los microtúbulos.• Torrente sanguíneo.

Insulina, biosíntesis y secreción

EFECTOS FISIOLÓGICOS

Insulina Acción

Diabetes Mellitus Tipo 1

*Se desarrolla con más frecuencia antes de los 10 años.*Pico más importante en promedio es 14 años.• Diabetes autoinmune (1A): Marcadores positivos 85-

95% , anticuerpos anti islotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ac. glutámico) y anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 ß. Genes HLA.

• Diabetes idiopática (1B): Igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con marcadores de autoinmunidad ni de HLA.

Predisposición Genética

Genes ligados al locus HLA

Respuesta Inmune acélulas beta normales o alteradas

Ataque AutoinmuneDESTRUCCIÓN DE CÉLULAS BETA

Diabetes del Tipo I

Factores Ambientales

Infección Viral

Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1

Mecanismo destrucción de las células beta

Fisiopatología DM1

• Haplotipos de mayor predisposición (70%): HLA DQ Β 0201 (40%)

HLA DQ Β 0302 (30%)• Marcadores Inmunológicos: ICA 512A (70%)A- GAD 65 (75%)AAI (40%).*ICA 512 A + A-GAD (99%)

Diabetes Mellitus Tipo 2Fisiopatología

• Alteración en secreción de insulinaHiperplasia céls.B= HiperinsulinemiaDepósito crónico de amiloide• Resistencia a la insulinaMusculoesquelético 80% de glucosa se deposita, ác. Grasos por migración de adipositos bloquean acción insulina. Prot. C reactiva, IL-6• Excesiva producción de glucosa por el hígado.Gluconeogénesis aumentadaDislipidemia• Metabolismo anormal de las grasas.Leptina / AdiponectinaFNT alfa/ Resistina

Harrison´s principles of internal medicina, 17th ed, Cap 338 pp 227

Hiperglucemia

Producción excesiva de glucosa

Resistencia a la insulina (menor captación de glucosa)

Hígado

Déficit de insulina

Páncreas

Músculo y grasa

Exceso de glucagón

Islote

Menosinsulina

Menosinsulina

célula alfaproduce exceso de glucagón

célula betaproduce menos insulina

Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2

Mecanismos fisiopatológicos de la diabetes mellitus tipo 2, Revista Hospital Clínico Universidad de Chile, 2012, vol.23 Pp 191-196

Historia Natural de la DM 2/UKPDS

Desorden de hipotálamo anterior y páncreas endócrino por isquemia progresiva.

Etiología y fisiopatología de diabetes mellitus tipo 2 Rev Mex Cardiol 2011:22 (1):39-43

Criterios para diagnóstico de DiabetesHb A1C ≥6.5%. La prueba se debe realizar en un laboratorio que utilice un método estandarizado según el National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP), certificado y estandarizado para el Diabetes Control and Complications trial.

Glucemia en ayunas (GA) ≥126 mg/dl (7 mmol/L). El ayuno se define como la no ingesta calórica durante por lo menos 8 horas.

Glucemia 2 horas posprandial (GP) ≥200 mg/dl (11.1 mmol/L) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). La prueba debe ser realizada con las indicaciones de la OMS, con una carga de hidratos de carbono equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en agua.

Glucemia al azar ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.

En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe ser confirmado por repetición de la prueba.

American Diabetes Asociation, Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

Categorías de alto riesgo para diabetes (prediabetes):

1. Glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa en ayunas.(IGA) = glucemia en ayunas entre 100 a 125 2. Tolerancia a la glucosa alterada o intolerancia a la glucosa (IG)= glucemia 2 horas pos-carga de glucosa (75g) de 140 a 1993. HbA1C= 5,7 a 6,4%.


Glucemia Normal GAA IG DBT

0 minutos < o igual 100 mg/dl

100 – 125 mg/dl

< o igual 100 mg/dl

> o igual 126 mg/dl

120 minutos < o igual 139 mg/dl

< o igual 139 mg/dl

140 – 199 mg/dl

> o igual 200 mg/dl

PTOG: Regulación de la glucosa

Criterios para realizar pruebas de diabetes en adultos asintomáticos

1- En todos los adultos con sobrepeso mayor a 25 kg/m2 de IMC y factores de riesgo adicionales.• Inactividad física• Parientes en primer grado con diabetes• Alto riesgo por raza• Mujeres que han tenido hijos con alto peso o con diagnóstico de diabetes gestacional.• Hipertensión arterial o en tratamiento para HTA.• Colesterol HDL bajo (<35 mg/dl) o Triglicéridos >250 mg/dl• Mujeres con síndrome de ovario poliquísitico • Hb A1C >5.7% o intolerancia a la glucosa en ayunas o glucemia en ayunas elevada en pruebas

anteriores.• Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (obesidad severa, acantosis

nigricans).• Historia de enfermedad cardiovascular2- En ausencia de los criterios anteriores las pruebas deberán comenzar a los 45 años.3- Si las pruebas son normales, la prueba se repite por lo menos cada 3 años.


Pruebas para diagnóstico de Diabetes mellitus gestacional.

UN PASO: Detección en embarazadas que no se saben diabéticas en semanas 24-28 de gestación, mediante prueba de tolerancia oral con 75 g de glucosa, midiendo glucemia 1 y 2 h después. DMG si excede los siguientes valores:• Glucemia en ayunas >92 mg/dl (5.1 mmol/L)• Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl (10 mmol/L)• Glucemia 2 h pos-carga > 153 mg/dl (8.5 mmol/L).


Dos pasos:Realizar prueba de tolerancia a glucosa (50gr) con medición de glucosa plasmática a la 1ª hora a las 24-28 SDG en mujer sin diagnóstico previo de diabetes. Si igual o excede 140 mg/dl proceder a sobrecarga oral de glucosa con 100g y medición de glucosa plasmática a la 1ª, 2ª y 3ª hora, siendo DMG cuando iguala o exceden los siguientes valores.


Uso de la HbA1CHPLC

(High-performance liquid chromatography)

• VentajasMayor Comodidad (no necesario el ayuno)Mayor estabilidad preanalítica (no interferida por factores de stress y enfermedad).• DesventajasMayor CostoDisponibilidad limitada (no estandarizada)Correlación incompleta entre promedio de GP y A1CMayor Variabilidad: etnia, anemias, hemoglobinopatías…

Correlación de hemoglobina glucosilada con glucemia.

• 2 veces al año en pacientes con cumplimiento de objetivo terapéutico.• Cada 3 meses en pacientes sin cumplimiento de objetivo terapéutico o

terapia en cambio.American Diabetes Asociation, Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

Metas

• A1C <7.0 %• Glicemia preprandial 70-130 mg/dl• Glicemia postprandial <180 mg/dl


Diabetes Tipo1 Diabetes Tipo 2

Poliuria y Sed ++ +

Debilidad o fatiga ++ +

Polifagia con pérdida de peso

++ --

Visión borrosa recurrente

+ ++

Vulvovaginitis o prurito

+ ++

Neuropatía periférica

+ ++

Enuresis nocturna ++ --

A menudo asintomática

-- ++

Características al diagnóstico

Dieta y Ejercicio

• Calorías basales: 20-25 Kcal/Kg de peso corporal deseable

• Personas sedentarias: añadir un 30% de calorías adicionales

• Actividad moderada: 50% adicional• Muy activas: 100% adicional• Embarazo: añadir 300 Kcal/día• Lactancia: añadir 500 Kcal/día• Ejercicio: 150 minutos semanales

BIBLIOGRAFÍA

• Harrison´s principles of internal medicina, 17th ed, Cap 338 • Diagnóstico clínico y tratamiento LANGE, 50° edición, cap. 27• Etiología y fisiopatología de diabetes mellitus tipo 2 Rev Mex

Cardiol 2011:22 (1):39-43• American Diabetes Asociation, Diabetes Care Volume 37,

Supplement 1, January 2014• Mecanismos fisiopatológicos de la diabetes mellitus tipo 2,

Revista Hospital Clínico Universidad de Chile, 2012, vol.23 Pp 191-196

• Fed Mex de Diabetes 2010• http://diabetesentuvida.wordpress.com/historia-de-la-

diabetes• www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312(OMS)

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