DIABETES MELLITUS[AMERICAN DIABETES ASSOCIATION] – ACTUALIZACIÓN 2014

Arantxa HZ

CLASIFICACIÓN

• DM1 destrucción de células beta que lleva a la deficiencia absoluta de insulina

• DM2 defecto en la secreción de insulina asociado al aumento de la resistencia a la insulina

• Diabetes gestacional. se diagnostica durante el embarazo pero al término de este no cumple criterios de diabetes

• Otros: causados por defectos genéticos en la función de las células beta pancreáticas, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedad del páncreas exócrino (fibrosis quística) o inducida por medicamentos

DIAGNÓSTICO

Glucemia Valores

Hemoglobina glucosilada > 6,5%

En ayuno > 126 mg/dL

Dos horas después de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dL

Tomada aleatoriamente > 200 mg/dL

CATEGORÍAS DE INCREMENTO EN EL RIESGO (PREDIABETES)

• En este grupo, los pacientes tienen un riesgo (25-50%) de presentar diabetes mellitus en los próximos cinco años

Glucemia Valores

En ayuno “alterado” 100 – 125 mg/dL

Tolerancia a glucosa “alterada” (2h poscarga) 140 – 199 mg/dL

Hemoglobina glucosilada 5,7 – 6,4%

PRUEBAS DE DM EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS

• Pacientes con sobrepeso u obesidad (IMC >25) que presenten al menos uno de los siguientes factores de riesgo adicionales:• Sedentarismo• Parientes de primer grado con antecedentes de diabetes mellitus• Etnia o raza de alto riesgo: afroamerianos, latinos• Gestación con peso de bebé mayor a 4kg o con diagnóstico previo de diabetes gestacional• Hipertensos (>140/90 mmHg) o pacientes que consuman fármacos antihipertensivos• Dislipidemia: HDL <35 y/o TG >250• Ovario poliquístico• Hemoglobina glucosilada >5,7% o intolerancia a carbohidratos• Obesidad grave y/o acantosis nigricans• Enfermedad cardiovascular previa

DETECCIÓN DE DIABETES GESTACIONAL

• La tamización se debe realizar en la consulta prenatal durante las semanas 24-28 de gestación

• Realización de tamiz para diabetes gestacional persistente después del parto por 6-12 semanas más con pruebas diferentes a la hemoglobina glucosilada

• Mujeres que presenten historia de diabetes gestacional se deben monitorizar al menos cada tres años.• Se puede utilizar Metformina para prevenir diabetes en pacientes pre diabéticas

DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

• Estrategia de un paso:• Test de tolerancia con 75mg con mediciones plasmáticas de glucemia en ayunas, esto 1 y 2 horas

después de la carga glucémica en mujeres que no han sido diagnosticadas con diabetes “evidente”• Se establece diagnóstico si:

• Criterio que aplica a pacientes que cumple criterios de diabetes mellitus en el primer trimestre

Glucemia ValoresAyunas >92mg/dL1h poscarga >180mg/dL2h pocarga >153mg/dL

DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

• Estrategia dedos pasos:• Prueba de tolerancia oral con carga glucémica de 50mg (no en ayunas) la cual se

mide 1 hora después de la aplicación (tamización).• Si es mayor a 140mg/dL se realiza prueba de tolerancia con 100mg de glucosa en

ayunas• Si el resultado después de 3 horas es mayor a 140mg/dL se corrobora el diagnóstico

Esta estrategia ha reducido las tasas de macrosomía neonatal y de partos distósicos

PREVENCIÓN DE DIABETES MELLITUS

• En pacientes con prediabetes se recomienda una pérdida de peso de hasta el 7%, actividad física moderada al menos 150minutos a la semana y uso de metformina (principalmente en pacientes con IMC >35, menores de 60 años o mujeres con antecedentes de diabetes gestacional)• Se debe realizar glucemia en ayunas anual a este tipo de pacientes• Se sugieren exámenes complementarios para tamización y factores de riesgo

cardiovascular en prediabéticos

EVALUACIÓN DE PACIENTE DIABÉTICO O PREDIABÉTICO

• Historia clínica• Edad y características del inicio de la diabetes mellitus• Hábitos diarios: dieta, actividad física, educación recibida sobre diabetes mellitus

y/o conocimiento del tema• Tratamientos previos y tolerancia• Tratamientos actuales y tolerancia• Resultados de la monitorización glucémica• Antecedentes de crisis hiperglucémicas• Hipoglucemias previas• Complicaciones micro o macrovasculares• Problemas psicosociales relacionados con diabetes mellitus

EVALUACIÓN DE PACIENTE DIABÉTICO O PREDIABÉTICO

• Exploración física• Registrar peso, talla e índice de masa corporal• Presión arterial• Fondo de ojo• Palpación de tiroides• Examen de piel (buscando evidencia de estigmas de acantosis nigricans o sitios

de inyección de insulina)• Evaluación de pies: inspección, palpación de pulsos, búsqueda de reflejos,

determinación de propiocepción y /o vibración y monofilamento

EVALUACIÓN DE PACIENTE DIABÉTICO O PREDIABÉTICO

• Laboratoriales• Cada tres meses: hemoglobina glucosilada• Cada año: perfil lipídico, función hepática, albuminuria,, función renal, función tiroides,

dislipidemia

• Interconsultas• Oftalmología (una vez al año)• Planificación familiar• Nutricionista• Odontólogo• Psicólogo o psiquiatra

CONTROL GLUCÉMICO: MONITOREO DE GLUCOSA

• Se sugiere una monitorización al menos tres veces al día para encontrar normoglucemia; se debe realizar antes de actividades físicas, después de la comida, después de ingerir tratamiento.

• Monitoreo continuo (medición de glucemia intersticial) y uso de insulina se utiliza en pacientes mayores de 25 años con DM1, pacientes con hipoglucemias frecuentes o con temor a hipoglucemia.

CONTROL GLUCÉMICO: MONITOREO DE GLUCOSA

• Hemoglobina glucosilada: se indica dos veces al año en pacientes que tienen metas metabólicas o cuatro veces al año en pacientes con cambio de terapia médica o que no cumplen con el tratamiento y/o metas glucémicas.

Hemoglobina glucosilada

Mg/dL

6 1267 1548 1839 21210 24011 26912 298

METAS GLUCÉMICAS

• Hemoglobina glucosilada igual o menor a 154mg/dL: se demuestra disminución de complicaciones vasculares• Se pueden desear resultados de ésta menores a 6,5mg/dL en pacientes que no

presentan hipoglucemia significatica, diabetes mellitus de reciente inicio, larga expectativa de viday sin enfermedad cardiovascular significativa

• En algunos pacientes se buscan valores menores a 8mg/dL si han presentado hipoglucemias graves, expectativa de vida corta, complicaciones vasculares y diabetes mellitus de larga evolución

METAS GLUCÉMICAS

Glucemia ValoresHemoglobina glucosilada <154mg/dLPrepandrial 70-130 mg/dLPost-pandrial <180 mg/dL

Adultos no gestantes

Glucemia ValoresPrepandrial <95 mg/dL1h post pandrial <140 mg/dL2h post pandrial <120 mg/dL

Adultos gestantes sin antecedentes de DM

METAS GLUCÉMICAS

• Adultos gestantes con antecedentes de DM• Glucemia pre pandrial, a la hora de dormir y a media noche

Glucemia ValoresPrepandrial, a la hora de dormir y a media noche

60-99 mg/dL

Post pandrial 100-129mg/dLHemoglobina glucosilada <126 mg/dL

TRATAMIENTO

• Insulinoterapia• Terapia farmacológica para hiperglucemia de DM2

• Insulina o agonista del receptor GLP-1• Al momento de diagnóstico de DM2 inicia Metformina y modificaciones en el estilo

de vida• Inmunización

• Influenza, pneumococo y hepatitis B

COMPLICACIONES

Nefro

patía

di

abét

ica

Neur

opat

ía

diab

ética

Retin

opat

ía

diab

ética