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Diabetes mellitus tipo 2:impacto en la salud pública y

estrategias de prevención



8a Monografía de la Sociedad Española deEpidemiología

José Mª Arteagoitia AxpeJosé Antonio Piniés Raposo

Coordinadores

Con la colaboración de:

cubierta 8ªmonografia:cubierta 5/5/09 13:36 Página 1



José Mª Arteagoitia AxpeDirección de Salud Pública

Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco

José Antonio Piniés RaposoServicio de Endocrinología y Nutrición

Hospital de Cruces. Osakidetza. Barakaldo. Bizkaia

Coordinadores

Manuel Arranz LázaroEscuela Valenciana de Estudios de la Salud (EVES)

Editor

0. principio 8 monog:principio 8/5/09 08:58 Página 1

PrólogoJosé Mª Artegoitia Axpe, José Antonio Piniés Raposo.

Capítulo 1Diabetes mellitus, clasificación y epidemiología

1. Introducción .................................................................................... 11

2. Diagnóstico de la Diabetes Mellitus ................................................ 12

3. Clasificación de la Diabetes Mellitus ............................................... 13

3.1. Diabetes Mellitus tipo 1............................................................. 13

3.2. Diabetes Mellitus tipo 2............................................................. 14

3.3. Otros tipos específicos de diabetes ............................................ 15

3.4. Diabetes gestacional .................................................................. 15

4. Cribaje de prediabetes y diabetes no conocida ............................. 16

5. Frecuencia de la enfermedad........................................................... 18

5.1. Prevalencia de la DM tipo 2 en España ..................................... 19

5.2. Incidencia de DM tipo 2 en España ........................................... 23

6. Complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus tipo 2.................... 25

7. Complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus tipo 2.................. 26

7.1. Retinopatía diabética ................................................................. 26

7.2. Nefropatía diabética .................................................................. 28

7.3. Neuropatía diabética ................................................................. 29

8. Conclusiones ................................................................................... 32

9. Bibliografía ...................................................................................... 33

José Mª Arteagoitia Axpe, Fernando González Carril, José Luis RodríguezMurua, José Antonio Piniés Raposo

Capítulo 2Coste económico de la Diabetes

1. Introducción .................................................................................... 39

2. Coste de la diabetes mellitus......................................................... 41

2.1. Carga de enfermedad................................................................. 43

2.2. Coste de la diabetes mellitus en España..................................... 44

3

Índice


3. Coste-eficacia de las intervenciones para prevención y control de ladiabetes ........................................................................................... 48

3.1. Intervenciones de prevención .................................................... 48

3.1.1. Población general............................................................. 48

3.1.2. Prevención en población de alto riesgo: Intolerancia a laglucosa............................................................................. 49

3.1.3. Coste-eficacia del cribado de la diabetes mellitus tipo 2.. 50

3.2. Coste-eficacia de las medidas del control de la enfermedad yfactores de riesgo cardiovascular en la diabetes......................... 51

4. Coste-eficacia de las medidas para el control de las complicacionesmicrovasculares. .............................................................................. 55

5. Bibliografía. ..................................................................................... 57

Belén Zorrilla Torras, Susana Monereo Megías, Conxa Castell Abat, M. MartinezCortés

Capítulo 3Desigualdades en la salud de las personas con diabetes: efecto de la posi-ción socioeconómica, del género y de la etnia

1. Introducción .................................................................................... 61

2. Posición socioeconómica y diabetes mellitus tipo 2 ........................ 62

2.1. Desigualdades socioeconómica y prevalencia e incidencia de laDM tipo 2 .................................................................................. 62

2.2. Desigualdades y factores de riesgo asociados a la DM tipo 2 .... 63

2.3. Desigualdades en el control de la DM tipo 2............................. 65

2.4. Complicaciones crónicas de la DM tipo 2 ................................. 66

2.5. Desigualdades sociales y mortalidad ......................................... 67

3. Desigualdades de género y diabetes mellitus tipo 2 ........................ 68

3.1 Los conceptos de género y sexo ................................................. 68

3.2. Desigualdades de género en la prevalencia e incidencia deDMtipo 2 ................................................................................... 68

3.3. Desigualdades de género en el control y complicaciones de laDM tipo 2 .................................................................................. 69

3.4. Desigualdades de género en la mortalidad de pacientes diabéticos... 70

4. Desigualdades étnicas y diabetes mellitus tipo 2 ............................ 71

4.1. Definición de etnia .................................................................... 71

4


4.2. Desigualdades étnicas en la prevalencia de DM tipo 2.............. 724.3. Factores asociados a las desigualdades étnicas en la DM tipo 2 .... 724.4. Control de la enfermedad y complicaciones de la DM tipo 2.... 74

5. Desigualdades en el acceso y utilización de los servicios sanitariosen personas diabéticas..................................................................... 75

5.1. Posición socioeconómica y acceso a los servicios sanitarios ..... 765.2. Desigualdades de género en el acceso a los servicios sanitarios .. 775.3. Desigualdades étnicas y acceso a los servicios sanitarios .......... 78

6. Conclusiones ................................................................................... 797. Bibliografía ...................................................................................... 80

Isabel Larrañaga Padilla, Larraitz Arriola Larrarte, Antonio Escolar Pujolar,Albert Espelt Hernández, María Sandín Vázquez

Capítulo 4Información, vigilancia e investigación epidemiológica de la diabetes me-llitus tipo 2

1. Introducción ................................................................................... 872. Los conceptos de información, vigilancia e investigación epidemioló-

gica en la DM tipo 2 ....................................................................... 893. Fuentes de datos y diseños epidemiológicos para estudio de la DM

tipo 2............................................................................................... 913.1. La DM tipo 2 en los registros de mortalidad .............................. 913.2. La DM tipo 2 en el CMBD......................................................... 933.3. Encuestas y exámenes de salud. ............................................... 953.4. Estudios de cohorte.................................................................... 963.5. Estudios de casos y controles. .................................................... 98

4. La historia clínica electrónica y los registros automatizados enAten-ción Primaria ................................................................................... 99

5. Las redes centinelas sanitarias y su aportación al conocimientode la DM tipo 2. .............................................................................101

6. Propuestas de futuro para el mejor conocimiento de la DM tipo 2...........1037. Bibliografía ......................................................................................108A. Tomás Vega Alonso, Oscar Zurriaga Llorens, Julián-Mauro Ramos

Aceitero, Milagros Perucha González

5


Capítulo 5Estrategias para la prevención de la diabetes mellitus tipo 2. Presente y futuro.

1. Introducción ....................................................................................1132. Prediabetes: definición de una población de alto riesgo..................1143. Medidas de estilo de vida (dieta y ejercicio) en la prevención de

DM tipo 2........................................................................................1163.1. Revisión de los ensayos ............................................................1163.2. Mantenimiento a largo plazo de los beneficios obtenidos .........1163.3. Comentario ................................................................................117

4. Papel de los fármacos antidiabéticos en la prevención de DM tipo 2 ..1184.1. Revisión de los ensayos .............................................................1184.2. Mantenimiento a largo plazo de los beneficios obtenidos .........1194.3. Comentario ................................................................................119

5. Combinación de medidas de estilo de vida y fármacos antidiabéticos....1206. Papel de Orlistat en la prevención de DM tipo 2.............................120

6.1. Revisión de los ensayos .............................................................1206.2. Comentario ................................................................................121

7. Papel de los fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) en la prevención de DM tipo 2.........................121

7.1. Mecanismos implicados en la prevención de la diabetes median-te la inhibición del SRAA...........................................................121

7.2. Revisión de los ensayos ............................................................1227.3. Comentario ................................................................................124

8. Presente y futuro: Papel de otros fármacos en la prevención de DMtipo 2 ..............................................................................................124

8.1. Incretinas (Inhibidores de DPP-IV/análogos de GLP-1)...............1248.2. Rimonabant ...............................................................................126

9. Comentario final: recomendaciones ................................................12710. Bibliografía ....................................................................................128

Fernando Gómez Peralta, Felipe Esteban Juanas Fernández, José María RecioCórdova

Capítulo 6Relevancia del cribado de la retinopatía diabética en la diabetes mellitus ti-po 2

1. Introducción ....................................................................................133

6


2. Definición de retinopatía diabética (RD) y su clasificación. RD dealto riesgo........................................................................................133

3. Epidemiología de RD en la diabetes mellitus (DM) tipo 2 ...............1344. Cribado............................................................................................136

4.1. Concepto de cribado .................................................................1364.2. Protocolos de cribado de RD.....................................................1364.3. Intervalos de cribado de RD en la DM tipo 2 ............................141

5. Análisis económico del cribado de RD en la DM tipo 2..................1425.1. Antecedentes .............................................................................1435.2. Evaluación económica del cribado de RD en la DM tipo 2 .......144

5.2.1. Modelo de Markov...........................................................1445.2.2. Análisis coste-utilidad.......................................................146

6. Tratamiento actual de la RD y su implicación con el cribado..........1477. Conclusiones y perspectivas futuras.................................................1498. Bibliografía ......................................................................................151

Mª Concepción Hernáez Ortega, Enrique Soto Pedre, Julio López Bastida

Capítulo 7Riesgo y prevención primaria de la enfermedad cardivascular en la diabetesmellitus tipo 2

1 Introducción .....................................................................................1552. Riesgo de enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2 ..156

2.1. Enfermedad coronaria................................................................1562.2. Enfermedad cerebrovascular ......................................................1572.3. Enfermedad arterial periférica ....................................................158

3. Factores de riesgo cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2 ......1593.1. Hiperglucemia ...........................................................................1593.2. Hipertensión ..............................................................................1613.3. Dislipemia .................................................................................1613.4. Tabaco .......................................................................................1623.5. Resistencia a la acción de la insulina.........................................1623.6. Estado proinflamatorio y protrombótico ....................................163

4. Cálculo del riesgo cardiovascualar en la diabetes mellitus tipo 2 ...1644.1. Riesgo multifactorial en la DM tipo 2 ........................................164

7


4.2. ¿Es la diabetes mellitus tipo 2 un equivalente de riesgo coronario? .1644.3. Modelización del riesgo. Tablas de riesgo cardiovascular en la DM

tipo 2 .........................................................................................1655. Prevención primaria del riesgo cardiovascular en la diabetes melli-

tus tipo 2 .........................................................................................1665.1. Estilo de vida .............................................................................167

5.1.1. Peso .................................................................................1685.1.2. Terapia médica nutricional ...............................................1685.1.3. Actividad física.................................................................169

5.2. Control de la hipertensión .........................................................1695.3. Control de la dislipemia.............................................................1705.4. Tabaquismo................................................................................1715.5. Antiagregación...........................................................................1715.6. Control glucémico .....................................................................173

6. Conclusiones ...................................................................................1767. Bibliografía ......................................................................................176

José Antonio Piniés Raposo, José Mª Arteagoitia Axpe

Capítulo 8Perspectivas futuras en la diabetes mellitus tipo 2

1. Introducción ....................................................................................1832. El genoma de la diabetes mellitus tipo 2: realidad y mito................1833. La prevención de la diabetes tipo 2 .................................................1844. Las nuevas estrategias terapéuticas ..................................................185

4.1. Análogos de GLP-1 o inhibidores de DPP-IV .............................1854.2. Pramlintida ................................................................................1864.3. Receptores endocannabinoides..................................................1874.4. Dapagliflozina ...........................................................................187

5. Bibliografía ......................................................................................188Ramón Gomis

Índice de tablas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191Índice de figuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193Índice de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

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José Mª Arteagoitia Axpe. Dirección de Salud Pública.Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco.

Jose Antonio Piniés Raposo. Servicio de Endocrinología y Nutrición.Hospital de Cruces. Osakidetza. Barakaldo. Bizkaia.

La diabetes mellitus tipo 2 está experimentando un aumento preocupantede su frecuencia en todo el mundo como consecuencia de la epidemia deobesidad ocasionada por los cambios en los hábitos de vida. El problema deSalud Pública que esto supone, obliga a los responsables políticos, profesio-nales de la salud y a los Sistemas Sanitarios a desarrollar medidas de actua-ción integrales e inmediatas para evitar las consecuencias devastadoras deesta enfermedad.

Los movimientos migratorios, los cambios en los hábitos de vida y el enve-jecimiento de nuestras poblaciones, han ocasionado cambios importantes enla epidemiología de la diabetes. Ante una enfermedad de semejante dimen-sión, la identificación de los grupos de riesgo de padecerla y su diagnosticotemprano deben ser una prioridad. Además es necesario identificar a las per-sonas, generalmente las más desfavorecidas, que son más vulnerables a la dia-betes y a sus complicaciones.

Los costes directos e indirectos de esta enfermedad y de su prevención, nose han valorado con suficiente rigor. Ante unos recursos siempre limitados, elcoste-efectividad y la eficiencia de todas la acciones que se tomen para en-frentarnos a esta enfermedad deberían conocerse con exactitud. El registroadecuado y los indicadores precisos de la diabetes mellitus tipo 2 son una in-formación imprescindible para cuantificar, priorizar económicamente la ac-ciones necesarias y evaluar las mejores alternativas para afrontarla.

El fomento de los hábitos de vida saludable es básico desde las primerasetapas de la vida, también para prevenir la obesidad y su complicación másgrave y limitante, la diabetes. La información y la educación sanitaria tienenun protagonismo esencial ya que, además de reducir el riesgo en personasprediabéticas de desarrollar la enfermedad, son un pilar básico en su trata-miento. Cuando la enfermedad ha sido diagnosticada, el cribado de las posi-bles complicaciones crónicas debería estar bien establecido, ser universal ycoste-efectivo.

Por otro lado, es apasionante la revolución que se está produciendo en eltratamiento de diabetes mellitus tipo 2 y sus factores de riesgo asociados, hi-

Prólogo

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pertensión y dislipemia, y en la prevención y tratamiento de sus complicacio-nes micro y macrovasculares. El abordaje de lo anterior va más allá de la sim-ple consecución de objetivos terapéuticos de buen control metabólico. Laprecocidad de la acción, la identificación de diferentes estratos de riesgo, elabordaje multifactorial intensivo, la estrategia terapeútica basada en la fisio-patología de la enfermedad, todo ello amparado por la evidencia científica,están demostrando que más que controlar variables intermedias, lo importan-te son los objetivos finales de evolución de la enfermedad.

La buena relación entre niveles asistenciales, atención primaria y especia-lizada, integrada en unos sistemas de Información e Investigación acordes conla realidad y complejidad de la diabetes mellitus tipo 2, son imprescindibles.Todo ello supone un gran reto al que se enfrentarán en el futuro los diabetó-logos y epidemiólogos y cuya colaboración será decisiva para afrontar conéxito esta enfermedad.

En la elaboración de esta monografía hemos pretendido recoger el conoci-miento y la experiencia de distintos profesionales para abordar la diabetesmellitus tipo 2 desde todos los ángulos anteriormente referidos, en un intentode hacer una fotografía lo más nítida posible de aspectos relevantes de estaenfermedad tan compleja. Queremos agradecer a los participantes de la mis-ma la ilusión y el esfuerzo desarrollado en esta tarea, y esperamos que suaportación sirva de estímulo en la difícil, pero apasionante empresa, de con-seguir que las personas con diabetes mellitus tipo 2 tengan mejor calidad yexpectativa de vida.

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1. Introducción

La Diabetes Mellitus esta formada por un grupo de enfermedades metabóli-cas cuya característica común es la hiperglucemia como consecuencia de

un defecto en la secreción de insulina o en la acción de la insulina o de unacombinación de ambos1. Se trata de una patología compleja que afecta a di-ferentes niveles del metabolismo y que, con el paso de los años, se puede aso-ciar con diferentes daños orgánicos y multisistémicos en los ojos, los riñones,el sistema nervioso, el corazón y en los vasos sanguíneos. Su etiología es mul-tifactorial existiendo diferentes procesos patogénicos que pueden producirdiabetes, incluyendo desde la destrucción autoinmune de las células β delpáncreas, y el consiguiente déficit de insulina, hasta la resistencia anormal ala acción de la insulina.

La mayoría de los casos de diabetes corresponden a los dos tipos etiopato-génicos de la enfermedad denominados diabetes mellitus tipo 1 y 2. La diabe-tes tipo 1 (DM tipo 1) se produce por una falta de secreción de insulina pordestrucción autoinmune de las células β pancreáticas. Las personas a riesgode padecer DM tipo 1 pueden ser identificadas por marcadores serológicos ygenéticos. La diabetes tipo 2 (DM tipo 2) es mucho más prevalente (90%) quela DM tipo 1 (10%)2 y su causa es una combinación de resistencia a la acciónde la insulina e inadecuada respuesta secretora compensadora por parte de lascélulas β. En la DM tipo 2, la hiperglucemia elevada es capaz de producircambios patológicos en diferentes órganos diana durante años sin producir clí-nica, y en la mayoría de las ocasiones sin que la enfermedad sea diagnosticada.Las complicaciones microvasculares de la diabetes (retinopatía y nefropatía),

11

CAPÍTULO 1Diabetes Mellitus, clasificación y epidemiología

José Mª Arteagoitia Axpe. Dirección de Salud Pública.Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco.

Fernando González Carril. Subdirección de Salud Pública de Araba.Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco.

José Luis Rodríguez Murua. Subdirección de Salud Pública de Bizkaia.Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco.

José Antonio Piniés Raposo. Servicio de Endocrinología y Nutrición.Hospital de Cruces. Osakidetza. Barakaldo. Bizkaia.

cap 1-8 monog.:cap.1-8 monog. 12/5/09 09:49 Página 11

cardiovasculares (enfermedad coronaria, la arteariopatía periférica, los acci-dentes cerebrovasculares) y las neuropáticas (polineuritis, neuropatía autonó-mica) ocasionan una gran carga de enfermedad, discapacidad y muerte2.

1.2. Diagnóstico de la Diabetes Mellitus

En 1979 el Nacional Diabetes Data Group3 de EE.UU., establece los prime-ros criterios de clasificación y diagnóstico unificados de diabetes. La Organi-zación Mundial de la Salud (OMS)4 lo hace con posterioridad, en 1980.Después de décadas de consenso, se introducen modificaciones por parte dela OMS5,6 y la American Diabetes Association (ADA)7,8, pero en el año 2003 es-ta última modifica sus recomendaciones, creando ciertas diferencias con laOMS, sobre todo en lo que se refiere a los valores de glucemia para definir laGlucemia Basal Alterada (GBA). Los criterios diagnósticos de la diabetes semuestran en la tabla 1.

José Mª Arteagoitia Axpe, Fernando González CarrilJosé Luis Rodríguez Murua,José Antonio Piniés Raposo

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Tabla 1.1.–– Criterios diagnósticos de la diabetes y de la homeostasis de la glucosa alteradao pre-diabetes según la OMS y ADA

OMS 1999 ADA 1997 y 2003

Diabetes

Glucemia al azar: ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) y presencia de los síntomas clásicos: poliuria,polifagia, polidipsia, pérdida inexplicable de peso.

ó

Glucemia basal ≥126 mg/dl (≥7,0mmol/l) ≥126 mg/dl (≥7,0mmol/l)

ó

2-h glucosa* ≥200 mg/dl (≥11,1mmol/l) ≥200 mg/dl (≥11,1mmol/l)

Homeostasis de la glucosa alterada Pre-diabetes

Glucemia basal alterada (GBA)

Glucemia basal 110 a 125 mg/dl (6,1 a 6,9 mmol/l) 100 a 125 mg/dl (5,6 a 6,9 mmol/l)

2-h glucosa* < 140 mg/dl (<7,8 mmol/l) No requerido

Tolerancia alterada a la glucosa (TAG)

Glucemia basal <126 mg/dl (<7,0 mmol/l) No requerido

2-h glucosa*≥140 mg/dl y < 200 mg/dl

≥7,8 y < 11,1mmol/l≥140 mg/dl y < 200 mg/dl

≥7,8 y < 11,1mmol/l

• *A las 2 horas tras sobrecarga oral (SOG) de 75 gramos de glucosa. • Para el diagnóstico de la diabetes, en ausencia de hiperglucemia inequívoca, estos criterios deben

confirmarse repitiéndo la analítica otro día. • Los valores se expresan en glucosa en plasma venoso (1 mmol/l = 18 mg/dl).


La OMS y la Federación Internacional de Diabetes (IDF) en su “Definicióny diagnóstico de la diabetes y estados intermedios de hiperglucemia: informede la OMS/IDF”9, publicada en el año 2006 hacen las siguientes recomenda-ciones:

• Los criterios diagnósticos de diabetes distinguen un grupo de poblacióncon un incremento significativo de riesgo de mortalidad prematura ycomplicaciones microvasculares y cardiovasculares.

• Dado que no hay datos suficientes para definir con precisión los nivelesnormales de glucosa, el término “normoglucemia” debería utilizarse pa-ra los niveles de glucosa asociados con un bajo riesgo de desarrollar dia-betes o enfermedad cardiovascular.

• La actual definición de la OMS para la TAG y GBA debería mantenerse adía de hoy, y debe considerarse la posibilidad de sustituir la categoría dehiperglucemia intermedia o alteración de la homeostasis de la glucosapor una evaluación global de riesgo para la diabetes, enfermedad cardio-vascular, o de ambos, que incluya la medida de la glucosa como varia-ble continua.

• La prueba de tolerancia oral a la glucosa debe mantenerse como pruebade diagnóstico, por las siguientes razones: la glucemia basal por sí solono consigue diagnosticar aproximadamente el 30% de los casos de dia-betes no diagnosticados previamente, es el único medio de la identifica-ción de las personas con TAG (a menudo presentan hiperglucemia sólocuando la SOG es utilizada), y es frecuentemente necesaria para confir-mar o descartar una anomalía de la tolerancia a la glucosa en personasasintomáticas.

3. Clasificación de la Diabetes Mellitus

La diabetes se clasifica según su etiología en DM tipo 1, DM tipo 2, otrostipos específicos de diabetes y diabetes gestacional.

3.1. Diabetes Mellitus tipo 1

Se debe a la destrucción de las células β del páncreas e implica normal-mente una deficiencia absoluta en la secreción de insulina. Puede ser idio-pática o autoinmune, esta última representa 5-10% del total de la diabetesy está fuertemente asociada al Antígeno de Histocompatibilidad (HLA). Ladestrucción de las células β es bastante variable, pudiendo ser rápida en ni-ños y más lenta en adultos. Particularmente en niños y adolescentes la cetoa-cidosis suele aparecer como primera manifestación de la enfermedad. En

Diabetes Mellitus, clasificación y epidemiología

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otros casos aparece una hiperglucemia basal moderada, pudiendo evolucio-nar rápidamente a hiperglucemia severa y/o cetoacidosis en presencia de in-fección o estrés. Ciertos adultos pueden mantener función residual de lascélulas β suficiente para prevenir la cetoacidosis durante muchos años, aun-que pueden convertirse eventualmente en insulinodependientes para podersobrevivir y, por tanto, con alto riesgo de cetoacidosis. En las fases avanza-das de enfermedad existe poca o nula secreción insulínica. Aunque en lospacientes no suele estar presente la obesidad, ésta no es incompatible conel diagnóstico.

Los pacientes diabéticos tipo 1 son propensos a otras alteraciones autoin-munes: enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addi-son, vitíiligo, miastenia grave y anemia perniciosa. La destrucción de lascélulas β tiene múltiples predisposiciones genéticas y factores ambientales to-davía poco definidos. Aunque los procesos autoinmunes responsables de laDM tipo 1 son más frecuentes en niños y adolescentes, estos pueden ocurrir acualquier edad.

En la forma idiopática existe un fuerte factor hereditario, no evidencia deprocesos autoinmunes y no se asocia al HLA. Sólo una minoría de pacientesdiabéticos tipo 1 se incluyen en esta categoría, la mayoría de origen africanoo asiático. Algunos de estos pacientes presentan insulinopenia permanente yson propensos a cetoacidosis, presentando diversos grados de deficiencia in-sulínica entre los episodios. La dependencia absoluta de insulina puede apa-recer y desaparecer.

3.2. Diabetes mellitus tipo 2

En este caso, los pacientes presentan resistencia a la acción de la insulinay normalmente tienen una relativa, más que absoluta, deficiencia de la secre-ción de insulina. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es más frecuente apartir de los 40 años, y en la mayoría de los casos (aprox. 80%) se asocia a laobesidad que es en cierto grado responsable de la resistencia insulínica. Inde-pendientemente de la obesidad, el porcentaje de grasa en la zona abdominalestá muy relacionado con la resistencia a la acción de la insulina. El pacientecon DM tipo 2, al menos inicialmente, no precisa inyectarse insulina, perocon el paso del tiempo puede necesitarla para mantener el control glucémico.Puede presentar episodios de cetoacidosis sobre todo en situaciones de estréso infección.

En la etiopatogénia de la DM tipo 2 no se conoce una etiología específicaprobablemente porque existen muchas causas: una predisposición genéticano definida claramente y compleja, el peso, la edad y una vida sedentaria,los antecedentes familiares, la diabetes gestacional, hipertensión y dislipe-


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mias son todos ellos factores de riesgo de DM tipo 2. Existen también dife-rencias raciales. Frecuentemente esta forma de diabetes permanece sin diag-nosticar durante años, debido a que la hiperglucemia se desarrollagradualmente y no es suficientemente severa para presentar sintomatología,aunque estas personas ya presentan riesgo de desarrollar complicaciones vas-culares de la enfermedad.

3.3. Otros tipos específicos de diabetes

A. Defectos genéticos de la función de la célula beta. B. Defectos genéticos en la acción de la insulina: diabetes lipoatrófica.C. Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, pancreatectomía, neo-

plasia, fibrosis quística.D. Endocrinopatías: síndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma, hi-

pertiroidismo.E. Drogas: cortisona, antidepresivos, beta-bloqueantes, tiacidas.F. Infecciones: citomegalovirusG. Formas no comunes de diabetes mediada por fenómenos inmunes.H. Otros síndromes genéticos asociados a veces con diabetes.

3.4. Diabetes gestacional

Se presenta en el 2-5% de las embarazadas y se define como cualquier gra-do de intolerancia a la glucosa con inicio o primer hallazgo durante el emba-razo1,10. El mayor riesgo existe durante el primer trimestre de la gestación. Enel post-parto pueden volver a la normalidad, pero las mujeres con diabetesgestacional tienen a corto, medio o largo plazo mayor riesgo de desarrollarDM tipo 2.

Entre los factores de riesgo que identifican a las mujeres susceptibles de pa-decerla estarían: edad superior a 30 años, antecedentes familiares de diabetes,obesidad, antecedentes de diabetes gestacional y glucemia plasmática al azarelevada, o bien hallazgos fetales tales como antecedentes de mortinatos, his-toria de anomalías congénitas, macrosomía y polihidramnios.

El Test de O’Sullivan (valoración de glucosa plasmática venosa una horadespués de la ingesta oral de 50 gr. de glucosa) es el test de despistaje que seutiliza en las embarazadas entre la 24-28 semanas de gestación. Si las cifrasde glucosa en plasma venoso son iguales o superiores a 140 mg/dl (7,8mmol/L), se considera el test positivo, y debería realizarse una sobrecarga oralde glucosa para confirmar el diagnóstico.

El diagnóstico de confirmación se obtiene con dos o más valores iguales omayores a los expresados en la tabla 1.2., tras sobrecarga oral de tres horascon 100 gramos de glucosa.


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4. Cribaje de prediabetes y diabetes no conocida

La DM tipo 2 frecuentemente se diagnostica cuando ya existen complica-ciones crónicas y aproximadamente un tercio de todos los pacientes con dia-betes están sin diagnosticar. La prediabetes y la diabetes reúnen lascondiciones en las cuales la detección precoz es apropiada. Ambas son fre-cuentes y suponen un problema de Salud Pública importante y creciente. Ade-más, hay una larga fase asintomática previa al diagnóstico.

En la actualidad disponemos de test sencillos para detectar la fase pre-clí-nica, y en esta enfermedad, a diferencia de otras, los test de cribado y diag-nóstico son los mismos. Es decir, el cribaje de la diabetes puede detectartambién pacientes con prediabetes.

Además, el tiempo de exposición previo con hiperglucemia es un potentepredictor de complicaciones y hoy existen intervenciones para prevenir la pro-gresión de la prediabetes a diabetes y para reducir el riesgo de complicacio-nes de la enfermedad. Las personas con riesgo elevado de desarrollar diabetesy aquellos con diabetes asintomática no tienen por definición síntomas de dia-betes, no siendo conscientes de su situación de alto riesgo. Aunque en el pa-sado se han hecho esfuerzos en detectar la DM tipo 2 no diagnosticada,recientemente se ha dirigido la atención a aquellas personas con grados me-nores de alteración gluco-metabólica (GBA o TAG), los cuales tienden a com-partir los mismos factores de riesgo de la DM tipo 2. Además, tanto la GBAcomo la TAG son factores para el desarrollo de diabetes futura y enfermedadcardiovascular (ECV).

De nuevo existen diferencias en el abordaje de la detección temprana dela diabetes o de los estados prediabéticos entre las diferentes sociedades cien-tíficas. Las Sociedades de Cardiología y Diabetes Europeas11 promulgan tresaproximaciones generales para la detección precoz:


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Tabla 1.2.–– Criterios recomendados por el 3er Workshop-Conference on Gestacional Diabe-tes Mellitus1

Sobrecarga oral de glucosa con 100 gr.

mg/dl Mmol/l

Basal 105 5,8

1-h 190 10,6

2-h 165 9,2

3-h 145 8,1


1) Medir la glucosa plasmática para determinar explícitamente la prevalenciade la homeostasis de la glucosa alterada o prediabetes (GBA ó TAG), estra-tegia que también detectará la diabetes no diagnosticada.

2) Usar características clínicas y demográficas y datos de laboratorio previospara determinar la probabilidad de diabetes incidente futura, estrategia quedeja ambiguo el estado glucémico actual.

3) Realización de cuestionarios basados en factores que dan informaciónsobre la presencia y grado de un número de factores etiológicos para laDM tipo 2, estrategia que también deja ambiguo el estado glucémico ac-tual.

Las dos últimas aproximaciones pueden servir como herramientas eficien-tes de cribado inicial y coste-eficientes para identificar un subgrupo de pobla-ción en el cual se deben realizar determinaciones de glucemia. La segundaopción es apropiada para ciertos grupos, incluidos aquellos con ECV pre-exis-tente y mujeres que han tenido diabetes gestacional, mientras que la terceraopción es más apropiada para la población general.

La determinación de glucosa es necesaria como segundo paso en las dosúltimas aproximaciones para definir con exactitud la homeostasis de la glu-cosa alterada, ya que, el primer paso de cribado no es diagnóstico. En los pa-cientes con ECV en los que es más frecuente la alteración de la glucemiapost-sobrecarga de glucosa, y en los que presentan una GBA (glucosa ≥110mg/dl y < 126 mg/dl) se debe realizar una sobrecarga oral de glucosa (SOG)con 75 gr.

Según los criterios ADA1 la glucemia en ayunas, aunque menos sensible yespecífica que la SOG, es el test diagnóstico de preferencia por su facilidad deuso, aceptación entre los pacientes y menor coste. La SOG se recomienda pa-ra evaluar pacientes con glucemia en ayunas normal o TAG en los que se exis-te un grado alto de sospecha de diabetes, y en los pacientes con GBA paradefinir mejor el riesgo de diabetes.

El cribado para detectar prediabetes y DM tipo 2 no diagnosticada debeconsiderarse en adultos con sobrepeso u obesidad (incide masa corporal≥25 kilos/m2) con uno o más factores de riesgo adicionales de diabetes (ta-bla 1.3.).

En aquellas personas sin estos factores de riesgo, el cribado debe comen-zar a los 45 años. Si el cribaje es normal hay que repetirlo cada tres años. Enaquellos pacientes con pre-diabetes hay que identificar y, si es apropiado, tra-tar otros factores de riesgo cardiovascular.


17


5. Frecuencia de la enfermedad

En la actualidad, la DM tipo 2 es una de la enfermedades no transmisiblesmás frecuentes en todo en mundo2. Su prevalencia continua aumentando rá-pidamente asociada a una combinación de factores demográficos, heredita-rios y ambientales que afectan al nivel de urbanización, estilos de vida, dieta,falta de ejercicio, aumento de obesidad, etc., y que ha llegado a calificarse de“epidemia”12. La DM tipo 2 se encuentra entre las diez primeras causas demortalidad en los países occidentales13, aunque su impacto puede estar in-fraestimado dado que la diabetes no siempre se registra adecuadamente en lasestadísticas de mortalidad14.

Las proyecciones sobre la evolución de la diabetes auguran un espectacu-lar y constante crecimiento de la enfermedad en las próximas décadas. En untrabajo publicado en 1998 los expertos de la OMS (King H y col15) calculabanque la prevalencia mundial de diabetes en la población >20 años aumentaríaun 35% desde un 4% en 1995 (135 millones de diabéticos en términos abso-lutos) hasta 5,4%, en el año 2025 (300 millones de diabéticos). Este aumen-to será principalmente a expensas de los países en vías de desarrollo queincrementarán su prevalencia un 48% pasando del 3,3% a 4,9%. Estimandoun crecimiento de su población adulta del 82%, pasarán de 82 a 228 millo-nes de diabéticos en esa edad (incremento del 170%). Por su parte, los paísesdesarrollados aumentarán su prevalencia un 27% desde el 6,0% a 7,6%, yconsiderando que su población adulta subirá un 11%, pasarán de 51 a 72 mi-


18

Tabla 1.3.–– Factores de riesgo de la DM tipo 2

• Inactividad física.

• Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado.

• Hipertensión (≥140/90 mm Hg) o en tratamiento farmacológico para la hipertensión

• HDL <35 mg/dl y/o triglicéridos >250 mg/dl

• TAG* o GBA**

• Antecedentes de enfermedad cardiovascular

• Síndrome de ovario poliquístico.

• Antecedentes de diabetes gestacional o mujeres que hayan tenido un bebé de más de 4 kg.

• Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia insulinica: obesidad severa, acan-tosis nigrans.

• Etnias de alto riesgo: afro-americanos, latinos, nativos americanos, asiático-americanos,isleños del Pacifico.

*Tolerancia alterada a la glucosa, **Glucosa basal alterada


llones (un 42% más de adultos con diabetes). Por lo tanto, según la OMS, en2025 de los 300 millones de diabéticos que habrá en el mundo, el 75 % resi-dirán en los países con menos recursos económicos y sanitarios. Otra diferen-cia notable es que estos países tendrán un mayor número de diabéticos en elgrupo de edad de 45-64 años, en edades más productivas y con más probabi-lidades para desarrollar complicaciones, mientras que los países desarrolladosla mayoría de la personas con diabetes tendrán 65 o más años. En 1995 laOMS calculaba que había más mujeres diabéticas, principalmente a expensasde los países desarrollados, y para 2025 el ratio mujeres/hombres sería 159 vs141 millones. Otra dato a destacar es que la enfermedad será más prevalenteen las áreas urbanas.

En un estudio más reciente, Wild S. y col. han actualizado estas estimacio-nes e indican que el número de personas con diabetes entre la poblaciónmundial >20 años era de 171 millones en 200016, superando en 11% las esti-maciones previas realizadas por la OMS en 1998. Incluso si la prevalencia poredad se mantiene constante, el número de diabéticos se doblará entre 2000-2030 únicamente por los cambios demográficos. En el año 2030 el 4,4% dela población mundial en su conjunto sufrirá diabetes (366 millones) y en la po-blación adulta >20 años la prevalencia aumentará hasta el 6,4%. Según estosautores, la prevalencia de diabetes sería similar en hombres y mujeres, ligera-mente superior en hombres <60 años, pero superior en las mujeres mayoresde esa edad. En general, la diabetes sería más prevalente en hombres, perohabría más mujeres diabéticas. Los países que tendrán más diabéticos en 2030serán India (79 millones), China (42 millones), y los EE.UU. (30 millones). Pa-ra España, este estudio prevé, en 2030, una prevalencia de diabetes de 12,1%en población >20 años.

5.1. Prevalencia de DM tipo 2 en España

En España, la información epidemiológica disponible sobre la DM tipo 2 sebasa en múltiples estudios realizados en poblaciones diversas, grupos etáreosdiferentes, con diferentes metodologías y distintos criterios diagnósticos. Losdistintos grupos de edad escogidos y las variaciones en los niveles de gluce-mia considerados patológicos a lo largo de los últimos años son, entre otros,aspectos clave que influyen en los resultados obtenidos y dificultan su compa-ración y hacen difícil un estimación global. En la tabla 1.4., se han resumidolos datos disponibles de prevalencia de diabetes en 38 estudios realizados enEspaña desde 1985. De estos, cuatro se han realizado en población laboral17-20,once son estudios realizados a través de la red de Atención Primaria21-31, el res-to son estudios poblacionales a nivel local32-37 o provincial38-43 y en catorce es-tudios se proporcionan datos representativos de CCAA24,29,44-45.


19



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Los resultados muestran unas prevalencias de diabetes tipo 2 dispares segúnel año, el grupo de edad y la zona geográfica analizada. Considerando la pre-valencia de diabetes conocida, estos estudio varían entre 1,9%24 a 15,8%31. Enrelación a la diabetes total, oscila de cifras cercanas a 5,5%22,38 hasta prevalen-cias entre 14%-18,7%27,33,36,54. A día de hoy (año 2008), no existe un estudio es-pecífico a nivel nacional que nos permita conocer la dimensión exacta de ladiabetes tipo 2 a nivel del Estado español, y los datos de los diferentes estu-dios de CCAA, probablemente los más representativos, muestran prevalenciasde diabetes tipo 2 conocida de 3,1% en Aragón45, 6,7% en Cataluña46, 4,6%en el País Vasco29, 4% en Asturias50, 7,8% en Murcia53 y 8,0 en la ComunidadValenciana54. Por su parte las prevalencias de diabetes tipo 2 total (conoci-da+desconocida) fueron de de 6,6 en Andalucía44, 6,1% en Aragón45, 7,8% enGalicia47, 10,3% en Cataluña46, 9% en Asturias50, 11,7% en Baleares51, 12% enCanarias52 y 11% en Murcia53.

En dos estudios recientes, todavía no finalizados, sus primeros resultadosmuestran prevalencias de 10,2% en Sevilla43 y 14,8% en la Comunidad Valen-ciana54. Por último en un reciente estudio poblacional finalizado en Madrid enpoblación entre 30-74 años con criterios OMS-99/ADA-97 la prevalencia dediabetes total ha sido de 8,1% (B. Zorrilla, comunicación personal)55. Entre to-dos estos datos, destacan las altas prevalencias de diabetes encontradas en losestudios realizados en diferentes poblaciones de las Islas Canarias de 12%,13,2 % y 18,7% respectivamente52,37,33. Estas prevalencias son las más altas en-contradas en los estudios realizados en España y también están entre las másaltas de Europa.

Otro dato a destacar, dado el riesgo que supone de progresión a diabetes ysu posible prevención, son los datos que proporcionan algunos estudios acer-ca de la prevalencia de “tolerancia anormal a la glucosa” (TAG)56. En este ca-so, también nos encontramos cifras dispares que van de 10,4% en León(1991)38 y Lejona (País Vasco,1985)32, 11,5% en Cataluña (1995)46, 17,1% enGuía (Canarias, 2000)33, o más recientemente de 13,2% en Asturias (2001)50 ,11,4% en Telde (Canarias, 2005)37 y 4,9% en Murcia (2005)53.

Un trabajo interesante, considerando el aumento de población emigranteque se ha producido en nuestro país en los últimos años, es el llevado a cabopor Valerio L y col57 en tres centros de atención primaria de Santa Coloma deGramenet (Barcelona). Estudiaron la prevalencia de diabetes tipo 2 en pobla-ciones de emigrantes nacidas entre 1948 y 1973 comparando con la pobla-ción autoctona. La muestra en su conjunto fue de 2.690 individuos y unaprevalencia de diabetes conocida de 4,6%, pero con diferencias significativasentre el grupo de origen indostánico (prevalencia de 20,9%, IC: 95%, 12,1-29,1) respecto al grupo de autóctonos 3,6% (IC: 95%, 2,9-4,3; p <0,001). Laprevalencia en el grupo de inmigrantes no indostánicos 9,7% (IC: 95%, 5,3-


22


14,1) también fue estadísticamente significativa respecto a los autóctonosp<0,001.

Como es habitual en los estudios poblacionales, existe una alta proporciónde diabéticos tipo 2 que no conocen que padecen la enfermedad. Clásicamen-te se ha afirmado que la relación entre diabetes conocida y desconocida era1:1. En nuestra revisión, la proporción de DM tipo 2 conocida es mayor a ladesconocida en 12 de los 16 estudios que permiten comparar ambos datos y,en particular, en 5 de los 6 estudios con datos representativos de CCAA. Por lotanto, parece que en nuestro medio ha aumentado el porcentaje de diabetesconocida o declarada.

Aún con los problemas de comparación y las reservas antes señaladas po-demos apreciar un claro aumento de la prevalencia de la enfermedad en eltiempo y, asimismo, parece que las comunidades del sur y del mediterráneotendrían prevalencias más altas. Estas son las conclusiones de dos estudios rea-lizados por Basterra-Gortari FJ y col.58,59 a partir de los datos de la Encuesta Na-cional de Salud (ENS). La prevalencia de diabetes ajustada por edad fue del5,3% en la ENS de 1997, del 5,6% en 2001 y del 5,9% en 2003, y el incre-mento es significativo tras ajustar por edad, sexo y nivel de estudios58. Al com-parar las prevalencias, ajustadas por edad, sexo y nivel de estudios, dediabetes por CCAA usando Madrid como referencia, muestran que Canarias yAndalucía tienen una prevalencia de diabetes significativamente superior a lade Madrid, mientras que en La Rioja, Asturias, Navarra, Castilla y León y PaísVasco la prevalencia es significativamente inferior59.

En la mayoría de los estudios se observa que la prevalencia es mayor enhombres que en mujeres, aunque en pocos estudios las diferencias son signi-ficativas. Medrano MJ y col.60, en un metaanálisis a partir de diferentes estu-dios realizados en nuestro país sobre factores de riesgo cardiovascular aportaprevalencias de diabetes en hombres 11,7% (IC 95%: 9,8-13,6) y en mujeres8,4% (IC 95%: 7,4-9,4) (criterio glucemia basal ≥126 mg./dl).

Aunque no tenemos forma de saber hasta qué punto las prevalencias ob-servadas en los estudios poblacionales más recientes pueden ser una buenaaproximación a la prevalencia actual de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el Es-tado español y, a falta de un estudio que lo confirme, creemos que no seríadescabellado estimar que, en la actualidad, la prevalencia de DM tipo 2 (co-nocida+desconocida) en la población adulta española puede estar en cifras entorno al 10%.

5.2. Incidencia de DM tipo 2 en España

La incidencia de la DM tipo 2 está muy poco estudiada en España. Repa-samos la información de tres estudios realizados en Atención Primaria y otros


23


cuatro de ámbito poblacional (Tabla 1-5). Los primeros aportan datos de inci-dencia de DM tipo 2 conocida y los segundos de DM tipo 2 total. Dos estu-dios llevados a cabo en la comarca de Osona (Barcelona)23 en 1991 y Madriden 199424, éste a partir de la red centinela, aportaron incidencias de DM tipo2 conocida muy similares de 1,5 y 1,46 por 1.000 hab. respectivamente. Otrotrabajo realizado en un centro de Atención Primaria de Sant Adrià del Besòs(Barcelona)28 en población mayor de 14 años y tras 10 años de seguimiento,estimó una incidencia anual de 3,7 por 1.000 hab. (IC 95%:3,4-4,0) (criteriosOMS-85, ADA-97). En 2000, un estudio realizado en el País Vasco a partir de65.651 personas atendidas en la red de Atención Primaria y controlados porla red de médicos vigía, encontró una incidencia anual de DM tipo 2 conoci-da (criterios OMS-99) de 5 casos por 1.000 hab. (IC 95% 4,9-5,1), encontrán-dose una mayor incidencia en el grupo de edad de 65-74 años, 12,8 por 1.000(12,2 por 1.000 hombres y 13,3 por 1.000 mujeres)29.

Entre los estudios poblacionales, el llevado a cabo en Lejona (País Vasco)en 1995 reevaluó a una cohorte < 30 años, libre de enfermedad y proceden-te del estudio poblacional realizado en la misma localidad 10 años antes. Seobtuvo una incidencia de DM tipo 2 total de 8,2 casos/1.000 (criterios OMS-85), con una mayor incidencia a partir de los 60 años de edad61. El estudioDieta y Riesgo Cardiovascular en España (DECRE II) analizó la incidencia deDM en una cohorte de 1.079 personas entre 35-64, años seguida en el perío-do 91-96 con un tiempo medio de 4,8 años de seguimiento y dividida en dosgrupos, aquellos que tenían factores de riesgo cardiovascular al inicio del se-guimiento (68%), donde la densidad de incidencia de DM fue de 8,1 ca-sos/1.000 personas-año (criterios ADA-97) y los que no tenían factores deriesgo cardiovascular, cuya incidencia de DM fue de 6 por 1.000 personas-año49. En Asturias en 2004-2005 sobre 630 sujetos y con criterios OMS 99 seobtuvo una incidencia de DM tipo 2 de 10,8 casos/1.000 personas-año(IC95%: 8,1-14,8)62. Por último, en el estudio Pizarra (Malaga), en 2003-2004sobre 714 individuos y con criterios OMS 99 se observó una incidencia de 19casos/1.000 habitantes63.

Por tanto, la información sobre la incidencia de la DM tipo 2 en España esescasa, no disponemos de datos suficientemente representativos, y tampococonocemos la evolución de la incidencia de la DM tipo 2 por edad y sexo ennuestra población.


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6. Complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus tipo 2

Hipoglucemias: Se caracteriza por el descenso de la glucemia por debajode los valores normales, y es la complicación más frecuente del tratamientofarmacológico de la diabetes. El consumo inapropiado de alimentos o de al-cohol y el ejercicio intenso también pueden provocarla. La hipoglucemia pue-de ser severa ocasionando coma, convulsiones o alteraciones neurológicasque requieren la intervención de terceras personas, moderada con alteracio-nes de la función motora y confusión, o leve con sudoración, malestar gene-ral y necesidad de ingerir alimentos. El riesgo de hipoglucemias es mayor enaquellos pacientes con dificultad de reconocer los síntomas hipoglucémicos,como en aquellos con control glucémico estricto y/o presencia de neuropatíaautonómica. También es mayor el riesgo de hipoglucemia en pacientes con al-teración de los mecanismos de contrarregulación, pacientes con enfermedadcoronaria o isquemia cerebral transitoria, lactantes y niños pequeños.

Hiperglucemia: Esta complicación de la DM tipo 2 se debe al déficit ab-soluto o relativo de insulina. El estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH)se caracteriza por hiperglucemia severa, diferentes grados de alteración del


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Tabla 1.5.–– Incidencia por 1.000 hab. de Diabetes Mellitus. Resultados de estudios realizadosen España

Lugar Año Edad Muestra Incidencia (IC 95%) Criterios

Espinás et al23 Osona

(Barcelona)1991 Todas 12.709 1,5* OMS-85

Zorrilla et al24 Madrid 1994 >14 71.900 1,4 (1,2-1,7)* OMS-85

Vázquez et al61 Lejona

(País Vasco)1995 > 30 497 8,0** OMS-85

Gutierrez et al49 Nacional

(DRECE II)2000 35-64 1.079 6,0-8,1** ADA-97

Mata et al28

S. Adriá deBesos

(Barcelona)2000 >14 16.603 3,9**

OMS-85,ADA-97

Arteagoitia et al29 País Vasco 2000 > 24 65.651 5,0 (4,9-5,1)* OMS-99

Valdés et al62 Asturias 2005 >30 700 10,8 (8,1-14,8)** OMS-99

Soriguer et al63 Pizarra

(Malaga)2008 18-65 714 19,1 (15,3-23,6)** OMS-98

*DM tipo 2 conocida, ** DM tipo 2 total (conocida+desconocida)


nivel de conciencia (letargia, estupor y coma) y osmolaridad plasmática ele-vada. La incidencia anual ronda los 10 casos por 100.000 habitantes, o0,5% de los ingresos hospitalarios por diabetes. La mortalidad oscila entreel 5%-35%, siendo del 17% en nuestro medio64, probablemente en relacióncon la enfermedad subyacente o las co-morbilidades. En el 30-80% de loscasos el factor precipitante es una infección respiratoria o del tracto urina-rio. El EHH es la primera manifestación de la diabetes en el 7-17% de lospacientes.

7. Complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus tipo 2

La diabetes es una enfermedad crónica que condiciona una elevada mor-bi-mortalidad por las complicaciones que se desarrollan durante su evolución.Las complicaciones crónicas de la diabetes están relacionadas con el mal con-trol metabólico, la duración de la enfermedad y la presencia de factores deriesgo cardiovascular (FRCV) asociados (HTA, dislipemia y tabaco).

Entre el 36-50% de los pacientes con DM tipo 2 tienen al diagnóstico conalguna complicación crónica, siendo las más frecuentes las enfermedades car-diovasculares29. Esto es debido a que se estima que cuando diagnosticamos aun paciente diabético tipo 2 éste lleva con la enfermedad unos 10 años, y pre-viamente con estados prediabéticos como la TAG o la GBA. Estos últimos pa-cientes también tienen complicaciones microvasculares, y macrovascularespor lo que es importante detectarlos precozmente e iniciar tratamiento enfo-cado a cambio de hábitos de vida (dieta y ejercicio).

Las complicaciones crónicas de la diabetes dan lugar a alteración de las ar-terias pequeñas o microangiopatía (retinopatía y nefropatía), alteración de lasarterias de mediano calibre o macroangiopatía responsable de las enfermeda-des cardiovasculares (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular yenfermedad arterial periférica), y alteración del sistema nervioso (polineuritisy neuropatía autonómica). En este capítulo describimos las complicacionesmicrovasculares y neuropáticas de la diabetes y en el capítulo 7 se abordaránlas complicaciones macrovasculares y su prevención

7.1. Retinopatía diabética:

La retinopatía diabética es la primera causa de ceguera (12%) en la edadlaboral. La incidencia anual de ceguera por retinopatía diabética varía entre el0,02 y 1% y la prevalencia de ceguera en la diabetes es del 2%. En nuestromedio, la prevalencia de retinopatía al diagnóstico de la diabetes es del 12%,y en la población con diabetes tipo 2 de nuestro país alcanza el 20%29, cifrasimilar por ejemplo a la referida en el Reino Unido. Durante las primeras dos


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décadas de la enfermedad, alrededor del 60% de los pacientes desarrollan re-tinopatía.

La hiperglucemia crónica es el factor de riesgo mayor para el desarrollo dela retinopatía diabética. En el estudio prospectivo de la DM tipo 2 del ReinoUnido (United Kingdom Prospective Diabetes Study-UKPDS), el control estric-to de la glucemia en pacientes recién diagnosticados de diabetes tipo 2 redu-jo en un 25% el riesgo de presentar complicaciones microvasculares,incluyendo la necesidad de panretinofotocoagulación con laser65. Por cada re-ducción de 1% de la HbA1c se reduce un 35% el riego de complicaciones mi-crovasculares.

La duración de la diabetes es un factor predictor de retinopatía, pero la se-veridad de la retinopatía está primordialmente influenciada por otros factoresde riesgo, especialmente el control glucémico.

La tensión arterial es un factor mayor independiente en el desarrollo de re-tinopatía66. En el UKPDS los diabéticos hipertensos sometidos a un control in-tensivo de la TA redujeron en un 47% el riesgo de perdida de visión conrespecto al grupo control y un 34% el riego de progresión del grado de retino-patía previo al tratamiento. Incluso pequeñas reducciones de la TA se tradu-cen en grandes beneficios clínicos.

La retinopatía diabética se clasifica en no proliferativa (microaneurismas,hemorragias y exudados), que no supone una amenaza para la pérdida de vi-sión y proliferativa (formación de neovasos, tejido fibrovascular, desprendi-miento de retina y hemorragia vítrea). El aumento de la permeabilidadvascular puede ocasionar edema en la retina adyacente al vaso alterado cau-sante de la filtración. Cuando el edema compromete la mácula se produce eledema macular, el cual puede tener lugar en cualquier momento de la progre-sión de la retinopatía.

La retinopatía diabética tiene pocos síntomas visuales u oftálmicos antes deque se establezca la perdida visual. Por otro lado, la fotocoagulación es efec-tiva en el enlentecimiento de la progresión de la retinopatía y de la reducciónde la perdida visual, pero no restaura la visión perdida. Es importante, por lotanto, identificar y tratar a los pacientes con retinopatía de forma temprana. Laoftalmoscopia directa con dilatación con biomicroscopia con lente invertida,la retinografía no midriática y la retinografia de 7 campos están aceptadas pa-ra el examen de la retinopatía diabética. Sin embargo, casi el 50% de los pa-cientes con DM tipo 2 no se han hecho un fondo de ojo en los cinco primerosaños de evolución de la enfermedad67. La recomendación de las Sociedadestanto nacionales como internacionales de Diabetes aconsejan examen delfondo de ojo y oftalmológico completo al diagnóstico de la enfermedad yanualmente. Este tema se desarrolla ampliamente en el capítulo 6 de esta mo-nografía.


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7.2. Nefropatía diabética

La diabetes es la primera causa (40%) de insuficiencia renal crónica (IRC)terminal, debido a la creciente prevalencia de DM tipo 2, a que los pacientesdiabéticos ahora viven más y a la aceptación de los diabéticos en programasde diálisis y trasplante hasta hace poco denegados. Entre el 20-30% de los pa-cientes con DM tipo 2 desarrollan nefropatía diabética. Estudios de nuestropaís estiman la prevalencia de nefropatía diabética en el 23 % ,y el 12% delos DM tipo 2 ya la presentaban al diagnostico de la diabetes29. Trabajos re-cientes han demostrado que el comienzo y el curso de la nefropatía diabéticapueden ser reducidos en un grado muy significativo con diferentes interven-ciones, pero estas tienen mayor impacto si se instituyen en un punto muy tem-prano en el curso del desarrollo de esta complicación.

La evidencia clínica más precoz de nefropatía diabética es la aparición deniveles anormales de albumina en la orina (≥30 mg/24h, 20 μg/min. o ≥30 mgde albumina/gr de creatinina en orina reciente) que se denomina microalbu-minuria y determina la aparición de la nefropatía incipiente. Sin una interven-ción específica, el 20-40% de los pacientes con diabetes tipo 2 conmicroalbuminuria van a evolucionar a nefropatía establecida o albuminuriaclínica (≥300mg/24h, ≥200 μg/min, ≥300mg de albumina/gr de creatinina oexcreción de más de 0,5 gr. de proteinas/24 h.). Alrededor del 5% de los pa-cientes con DM tipo 2 presentan nefropatía establecida. Ésta se acompaña deun constante incremento de la tensión arterial (TA) y una lenta pero progresi-va pérdida de función renal. Entre el 4,8% y el 8,4% de los pacientes con DMtipo 2 en nuestro medio tiene IRC68. Una vez que la función renal ha comen-zado a disminuir, si no se trata, declinará alrededor del 10%/año. A los 20años tras el comienzo de la nefropatía establecida, sólo un 20% habrán pro-gresado a IRC terminal. Se requerirá diálisis cuando la función renal sea me-nor del 10%. Esto se debe a la edad de estos pacientes y a que la asociaciónde los FRCV eleva enormemente el riesgo de mortalidad coronaria previnien-do el paso de nefropatía incipiente a IRC.

Además, la microalbuminuria es un marcador de RCV independiente. Porlo tanto, su presencia es un indicador de cribaje de posible enfermedad vas-cular y de intervención agresiva para reducir todos los factores de RCV.

La detección de microalbuminuria se debe de realizar al diagnóstico yanualmente. El cribaje de la microalbuminuria se puede hacer por 3 métodos:

1. Medición de la tasa albumina/creatina en una toma al azar de orina (nor-mal <30 mg/g de creatinina).

2. Microalbuminuria en orina de 24 horas (permite la medición simultáneadel aclaramiento de creatinina).

3. Microalbuminuria minutada (de 4 o 12 horas nocturna).


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El primer método es el mas fácil de realizar en una consulta, provee infor-mación exacta y es en general el preferido.

La descompensación hiperglucémica, el ejercicio, las infecciones del trac-to urinario, crisis de hipertensión, insuficiencia cardiaca y enfermedad febrilpueden causar elevaciones transitorias de la microalbuminuria. Los niveles dealbúmina varían hasta un 40% de un día para otro. Si no se dispone de labo-ratorio para la medición de la microalbuminuria, la medición con tiras reacti-vas de microalbuminuria es aceptable dada la alta sensibilidad (95%) yespecificidad (93%). Sin embargo, todas las determinaciones realizadas conlas tiras reactivas deben de ser confirmadas por métodos más específicos. Da-da la alta variabilidad día-a-día en la excreción de albúmina, se requieren 2 ó3 muestras positivas en un periodo de 3-6 meses para poder diagnosticar mi-croalbuminuria.

El UKPDS ha demostrado definitivamente que el tratamiento intensivo de ladiabetes y de la TA reducen el riesgo de desarrollar microalbuminuria y nefro-patía establecida en pacientes con DM tipo 2. La HTA en estos pacientes pue-de ser debida a la coexistencia de ambas enfermedades como parte delsíndrome metabólico, puede estar relacionada con la nefropatía diabética, tra-tarse de una HTA esencial, o ser secundaria a enfermedad vascular renal. LaHTA acelera la progresión de la nefropatía diabética, y el manejo antihiperten-sivo es capaz de disminuir de forma importante la caída del flujo glomerular.En estos pacientes el tratamiento con IECAs o ARA II está indicado como trata-miento de elección. Si tras 4-6 semanas no se controla la TA, están indicadasterapias antihipertensivas añadidas. En los pacientes con hipertensión, macro-albuminuria (>300 mg/24h), nefropatia o IRC (creatinina sérica >1,5mg/dl) losARA II deben de ser fuertemente considerados como tratamiento de elección1.

7.3. Neuropatía diabética

Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de la diabetes y con laedad69. Es la complicación más frecuente en la diabetes tipo 2. Se estima queen el momento del diagnóstico alrededor del 40% de los diabéticos presentanalgún tipo de neuropatía. El riesgo relativo de neuropatía en los diabéticos es7 veces superior al de la población general y se estima que más del 40% delos diabéticos presentarán polineuropatía diabética después de 10 años deevolución de su enfermedad69, aunque esta estimación varía mucho depen-diendo de los criterios diagnósticos y su sensibilidad. Podría definirse en lapráctica clínica como la presencia de síntomas y/o signos de disfunción ner-viosa periférica en personas con diabetes, excluidas otras causas70.

Las neuropatías diabéticas son heterogéneas clínicamente, existiendo cua-dros mixtos, y un paciente puede presentar diferentes formas. Afecta a diferen-


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tes partes del sistema nervioso (periférico o autónomo). Puede ser subclínicao manifiesta y su extensión y severidad se relaciona directamente con el gra-do y duración de la hiperglucemia. No existe consenso a la hora de su clasi-ficación, siendo posible dividirla en neuropatía somática y neuropatíaautonómica.

1. Neuropatía somáticaLa neuropatía simétrica o polineuritis entre la que se incluiría la polineuro-

patía sensitivo motora simétrica distal, que es la forma de presentación másfrecuente en el paciente diabético. De comienzo insidioso, afecta fundamen-talmente a extremidades inferiores, provocando síntomas sensoriales comohormigueos, hiperestesia, quemazón y dolor, o bien motores, como espasmos,fasciculaciones y calambres, u otros, como acorchamiento e insensibilidadtérmica o dolorosa. Su presencia, junto con la enfermedad arterial periférica,puede dar lugar a úlceras en los pies.

El 5-10% de los pacientes con DM tipo 2 van a desarrollar una ulcera enel pie a lo largo de la vida.

El control metabólico es decisivo en la presentación de esta complicación.Las úlceras en el pie o las amputaciones son más frecuentes en personas condiabetes de larga evolución (más de 10 años), especialmente hombres con malcontrol de la glucemia y complicaciones macrovasculares, retinianas o renales.

Los factores de riesgo para la úlcera diabética son:1. Neuropatía periférica resultante de la perdida de sensibilidad de protec-

ción.2. Deformidades de los pies tales como hallux valgus y alteraciones bio-me-

cánicas como resultado de la neuropatía que da lugar a áreas de mayorpresión a la pisada y callosidades.

3. Enfermedad arterial periférica (EAP).4. Úlcera o amputación previas.

Las personas mayores, por la incapacidad de alcanzar o inspeccionar lospies, a menudo unido a baja visión, y la falta de educación diabetológica, tie-nen un aumento del riesgo de ulceración de los mismos. Las úlceras puedenser predominantemente neuropáticas o isquémicas, pero frecuentemente sonuna combinación de ambas. La neuropatía está presente en cerca del 80% delos pacientes con úlceras en los pies. La neuropatía tiene componentes senso-rial, motor y autonómico y todos contribuyen a la ulceración. Todas las moda-lidades de sensibilidad se pierden y la percepción de la temperatura es una delas primeras en ser afectada. El umbral de percepción para la vibraciónaumenta y está asociado con riesgo de ulceración. El biotensiómetro o vibro-meter permite cuantificar este umbral, existiendo una buena correlación entre


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estos resultados y la predisposición a ulceración. La sensibilidad al toque sua-ve y a la presión profunda se pierde progresivamente.

La neuropatía motora afecta particularmente a los músculos intrínsecos delpie con el resultado de que los extensores largos no afectados causan dedosen garra. La fascia plantar puede romperse. Se produce subluxación de la ca-beza de los metatarsianos y se pierde el arco transverso del pie. Ambos, el dor-so de los dedos y la cabeza de los metatarsianos, son entonces vulnerables ala ulceración.

Los Sistemas de Salud deben de ser capaces de identificar los pies de ries-go y dar a los pacientes diabéticos la educación apropiada para el cuidado delas uñas y pies, y cuando resulte apropiado, calzado ortopédico.

El control anual del pie diabético debería incluir:1. Interrogatorio sobre síntomas: claudicación, dolor, historia de ulceras,

calambres y hormigueos, perdida de visión.2. Inspección: callos, deformidades y úlceras.3. Exploración: condición de la piel, pulsos y exploración de la sensibili-

dad de protección con monofilamento (el estándar es el 5,07, que ejer-ce una presión sobre el punto de apoyo de 10 gr.). Se aplica el filamentode nylon en la base del primer dedo de ambos pies ejerciendo una lige-ra presión hasta que éste se dobla. Ha demostrado identificar a pacien-tes de riesgo de ulcera en los pies.

4. Ante un pie con enfermedad arterial periférica (EAP) medir el índice to-billo/brazo, eco doppler o angiografía.

En nuestro medio el 20% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen poli-neuritis29.

2. Neuropatía autonómicaLa diabetes mellitus es la causa más frecuente de neuropatía autonómica,

afectando al 20-40% de los diabéticos, aunque sólo en el 5% de los casos pre-sentan síntomas. Dada la ubicuidad del sistema nervioso autónomo, hace quelas posibles manifestaciones clínicas de disfunción abarquen varios órganos ysistemas, siendo más frecuentes las gastrointestinales, las genitourinarias, lascardiovasculares y los trastornos de la sudoración.

• Sistema gastrointestinal. Se pueden presentar gastroparesia con enlente-cimiento del vaciado gástrico, manifestándose con sensación de pleni-tud, náuseas y vómitos con presencia de alimentos no digeridos,anorexia y dolor epigástrico. Puede provocar inestabilidad en el controlglucémico con hipoglucemias postprandiales debidas al retraso de la ab-sorción de hidratos de carbono. Igualmente, se pueden presentar altera-


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ciones en la movilidad colónica dando estreñimiento o diarrea líquida,indolora y explosiva, que empeora durante la noche y con las comidas.

• Sistema genitourinario. Se producen alteraciones vesicales con pérdidade la sensación de llenado y disminución de la acción del músculo de-trusor dando lugar a aumento del intervalo de tiempo entre micciones,que a la larga puede producir incontinencia, o más frecuentemente re-tención urinaria. Igualmente los diabéticos presentan disfunción eréctil,siendo la neuropatía un factor contribuyente en el 38% de los casos, y elúnico factor conocido en el 27% de los mismos. La disfunción eréctilsuele tener un inicio gradual y progresa con la edad. Los síntomas inicia-les consisten en una reducción de la rigidez peneana y una disminuciónde la frecuencia de las erecciones, tras la cual se produce la abolicióncompleta de éstas. En la disfunción eréctil de los diabéticos pueden in-fluir, además, también causas vasculares (arteriosclerosis acelerada, fu-gas venosas crecientes con el avance de la edad), ligadas a lamedicación, hormonales y psicológicas.

• Sistema cardiovascular. La neuropatía autónoma cardiovascular se aso-cia a un aumento de muerte súbita, arritmias cardíacas e isquemia mio-cárdica. Las afectaciones que pueden producirse son: inestabilidadvasomotora, denervación cardíaca, mala adaptación al ejercicio e hipo-tensión ortostática, producida por afección de baroreceptores aórticos ycarotídeos y con mal pronóstico, ya que la mayoría de los pacientes quela presentan fallecerán a los 3-5 años.

• Trastornos de la sudoración. La manifestación más frecuente es la anhidro-sis en las extremidades inferiores, sobre todo en los pies, con hiperhidro-sis en la mitad superior del cuerpo. También se produce sudación facialgestatoria (aparición de sudación profusa en cara, cuello y hombros trasempezar a comer) en relación con la ingesta de determinados alimentos.

• Sistema endocrino. Pueden existir hipoglucemias inadvertidas por fallode la respuesta simpática a la hipoglucemia, pudiendo provocar gravesepisodios neuroglucopénicos.

8. Conclusiones

La DM tipo 2 es una enfermedad potencialmente prevenible cuyo incre-mento en los próximos años será muy considerable en todo el mundo. La in-formación epidemiológica disponible en nuestro país sobre la frecuencia de laDM tipo 2 y la prediabetes dan una idea suficiente de la importancia de la mis-ma y del creciente impacto en la población española. Las complicaciones cró-


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nicas de la diabetes tendrán repercusiones crecientes en la morbi-mortalidady en la calidad de vida de estos pacientes.

No obstante, consideramos que sería necesario disponer de datos epide-miológicos representativos a nivel nacional que nos permitan conocer, de for-ma fiable y continua, la frecuencia y distribución de la enfermedad en nuestrapoblación, permitiendo establecer comparaciones entre diferentes CCAA. Porlo tanto, ampliar el conocimiento epidemiológico y mejorar la monitorizaciónde esta enfermedad debe ser un objetivo prioritario de la Salud Pública paraafrontar sus crecientes repercusiones socio-sanitarias y proponer las medidasde control más oportunas en cada momento.

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1. Introducción

En las últimas décadas, el gasto sanitario ha aumentado de forma considera-ble en todo el mundo, más rápidamente que cualquier otro sector de la

economía. La diabetes es actualmente una de las principales causas de mor-bilidad y mortalidad prematuras, al mismo tiempo que constituye un factor im-portante en la economía personal y familiar de los afectados.

El conocimiento de los costes de la diabetes tiene interés por que represen-ta la carga de la enfermedad en términos económicos, y constituye por tantoel beneficio que se obtendría con la prevención de la enfermedad. Además fa-cilita que las administraciones y organizaciones sanitarias puedan distribuirmejor los siempre escasos recursos, obtener nuevas fuentes de financiación ycontrolar aspectos sanitarios y socioeconómicos. Por otra parte, comparar ladistribución de los costes entre distintos países proporciona información sobrelas ventajas y los inconvenientes de diferentes sistemas de organización, finan-ciación y utilización de servicios sanitarios. En última instancia, el conocimien-to de los costes generados por la diabetes facilita que clínicos y educadoresaconsejen a sus pacientes sobre cómo reducir y controlar esta carga a nivel in-dividual. En este capítulo se revisan los costes de la diabetes a nivel interna-cional y específicamente en España, partiendo de una estimación general y delos diversos componentes en particular. Además, se revisan someramente losestudios de evaluación de los costes tanto de las intervenciones preventivascomo terapéuticas de la diabetes y sus complicaciones.

En general, se utilizan dos tipos de análisis económicos para la definiciónde políticas sanitarias aplicadas a la diabetes: los estudios descriptivos del cos-

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CAPÍTULO 2Coste económico de la diabetes

Belén Zorrilla Torras. Dirección General de Atención Primaria. Servicio de Epidemiología.Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.

Susana Monereo Megías. Hospital de Getafe, Consejería de Sanidad y Consumo.Comunidad de Madrid.

Conxa Castell Abat. Dirección General de Salud Pública; Departamento de Salud;Generalitat de Catalunya.

M. Martinez Cortés. Dirección General de Atención Primaria. Servicio de Epidemiología.Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.

cap 2-8 monog.:cap 2-8 monog 8/5/09 10:30 Página 39

te de la enfermedad y los estudios de evaluación económica de las interven-ciones en diabetes.

Los estudios del coste de la enfermedad muestran la cantidad de recursosutilizados en la diabetes; esta información es relevante para priorizar la asig-nación de recursos a la investigación, a la atención primaria u hospitalaria, adeterminados programas de tratamiento, etc. Además es una medida indirec-ta del impacto de la enfermedad en la salud pública, y ofrece una estimacióndel beneficio mínimo (sólo en costes directos) que se obtendría con la preven-ción la enfermedad1. Los costes de una enfermedad se subdividen en dos ca-tegorías: los costes directos y los indirectos. Los costes directos incluyen losderivados del tratamiento médico propios de la enfermedad: consultas, hospi-talización, fármacos y otras medidas necesarias. Pueden ser estimados me-diante estudios o encuestas. Los costes indirectos se refieren a los costessociales de morbilidad, discapacidad y mortalidad prematuras, y no son fáci-les de calcular o estimar. Una tercera categoría la constituyen los costes intan-gibles o psicosociales de la enfermedad, que no suelen incluirse por ladificultad de su medida.

Los estudios de evaluación económica incluyen 2 tipos de técnicas: coste-beneficio, y de coste-efectividad. Los estudios coste-beneficio son útiles pararesponder a las cuestión de la asignación de recursos, es decir, como distribuirlos recursos de la forma mas eficiente cuando diversos programas con distin-tos objetivos compiten entre sí. Los estudios de coste-efectividad se utilizanpara evaluar la eficiencia técnica, con lo que se pretende responder cuál es lamejor forma de obtener un objetivo dado. En este caso el objetivo está claro,pero la cuestión es a través de qué método se alcanza de forma más eficienteel objetivo. Un ejemplo podría ser la evaluación de diferentes programas deeducación diabetológica para determinar cuál sería el más eficiente nivel deatención sanitaria, y los métodos más adecuados para la educación de los pa-cientes con diabetes. Consideran los costes de un programa o tratamiento pa-ra la diabetes en relación al beneficio que de ellos se obtiene. En ambos serealizan comparaciones entre estrategias o programas alternativos con el ob-jeto de orientar más adecuadamente los futuros recursos y tratamientos.

En los estudios de coste-beneficio, tanto los gastos como los resultados deun programa, una intervención o un tratamiento se expresan en términos mo-netarios. En los de coste-efectividad los costes del programa se expresan entérminos monetarios, pero sus resultados se presentan en unidades físicas, co-mo costes por unidad de resultado en salud: ejem. coste por vida salvada, cos-te por caso detectado, coste por año de vida ajustado por calidad, etc.

La toma de una decisión médica en relación con la instauración de un tra-tamiento determinado o la puesta en marcha de cualquier acción preventivalleva implícito un gasto, que supone no sólo un determinado consumo de re-

Belén Zorrilla Torras, Conxa Castell Abat M. Martinez Cortés

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cursos, sino la perdida de oportunidad de realizar otro tipo de acciones. Espues de suma importancia pensar no sólo en el beneficio que va a obtener elpaciente, sino también en el gasto que genera, en lo que vamos a dejar de ha-cer, y en quién se va a beneficiar, siendo imprescindible tener en cuenta la re-lación coste eficacia o efectividad de la medida a tomar. El panel de expertossobre coste-efectividad en Salud y Medicina de EEUU advierte de la ausenciade estándares absolutos que permitan decidir si la relación coste-efectividadde una intervención es realmente coste-efectiva o no, y recomienda que sedescriban las intervenciones en términos relativos, es decir como más o me-nos coste-efectivas que otras2.

El umbral de coste-efectividad es un valor definido del coste máximo esti-mado por año de vida ajustado por calidad (AVAC) o año de vida ganado y es-tipula que una intervención se considera costo-efectiva si la razón está pordebajo de ese umbral. Este umbral varía según el país. La OMS3 propone unosumbrales de coste-efectividad basados en el PIB de cada región para estable-cer que una intervención es costo-efectiva si es inferior a tres veces el produc-to interior bruto de una región, que en el caso de la región EURO “A”, en laque se incluye España corresponde a 71.781 dólares. Por encima de este um-bral no se considera costo-efectivo. (Proyecto CHOICE. Organización Mundialde la Salud)3. Por supuesto, las intervenciones que reduzcan costes o que me-joren notablemente los resultados produciendo ratios negativas de coste-efec-tividad, deben adoptarse siempre.

La evidencia económica es solamente uno de los factores a tener en cuen-ta para tomar decisiones sobre cómo tratar una enfermedad o cómo asignar re-cursos. Están centrados en un sólo resultado: los resultados en salud, pero hayotros tipos de resultados sobre los que los sistemas sanitarios y la sociedad tie-nen interés, como son las desigualdades en la salud, la equidad en la finan-ciación o la respuesta a las grandes crisis, y por lo tanto la eficienciaeconómica es uno solo de los factores a tener en cuenta en el establecimien-to de prioridades2,4.

2. Coste de la Diabetes Mellitus

El coste de una enfermedad es directamente proporcional a la complejidadde la misma, a la cantidad de personas que la padecen y al tiempo que dura,de modo que es de suma importancia disponer de datos fiables de epidemio-logía y progresión de la diabetes, y también es fundamental estandarizar losmétodos empleados para que los resultados sean comparables. La diabetesmellitus es una enfermedad crónica de gran prevalencia en los países desarro-llados y que empieza a tener proporciones alarmantes en los que están en ví-

Coste económico de la diabetes

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as de desarrollo. El aumento en la esperanza de vida y el incremento de la po-blación son algunas causas subyacentes de la epidemia que supone la DM,pero sin duda el cambio en el estilo de vida – la urbanización – ha sido el másimportante5. En 1997 se estimó en 121 millones la prevalencia de DM (97 %de tipo 2) en el mundo, pero los estudios de predicción para 2010 estiman queafectará a 221 millones de personas, y para 2025 la OMS calcula que alcan-zará a 300 millones6. Estas cifras suponen un incremento del 120% en 30años. En España, los estudios realizados en diferentes zonas calculan que laprevalencia de DM tipo 2 se sitúa en torno al 6%, lo que supone cerca de 2millones de personas. La DM tipo 1 representa menos del 10% del total de losdiabéticos y su crecimiento no es tan elevado.

Estudios internacionales estiman que la DM causa el 5% del coste sanita-rio global. Además, prácticamente en todos los países donde se han estudia-do, los costes derivados de la DM se han incrementado notablemente en losúltimos años, siendo este incremento del orden de 4-5 veces. Así en EE.UU.,se constató que el coste debido a la diabetes pasó de 10 billones de dólaresen 1987 a 44 billones en 1997, y a 91,8 billones en 2002. De estos costes, enel 2002, el 25,3% se dedica al tratamiento de la enfermedad (fármacos, visi-tas médicas, ingresos por descompensación), el 25,6% al tratamiento de lascomplicaciones crónicas atribuibles a la diabetes, y el 48% restantes al exce-so de prevalencia de otros problemas de salud. Otro aspecto a destacar es queel mero hecho de padecer diabetes multiplica por 2,4 el gasto sanitario. Si seconsideran los costes (directos e indirectos) de la DM, el gasto en 2002 fue de132 billones de dólares, lo que supone que una persona con diabetes gasta13.243 $/año, frente a una no diabética que consume 2.560 $7,8.

En Europa el estudio CODE-2 (Cost of Diabetes in Europe)9 sobre costes dela DM tipo 2, realizado en 1998 en 8 países (Bélgica, Francia, Italia, España,Holanda, Alemania, Suecia e Inglaterra) y en el que participaron 7000 pacien-tes, calculó que, anualmente, se gastan 29 billones de euros en su tratamien-to, y la conclusión principal fue que esta cantidad se utiliza sólo para tratar 10millones de personas que padecen la enfermedad. La hospitalización supusoel gasto principal con un 55%. El 7 % se consumió en fármacos antidiabéti-cos (orales e insulina), el 18% en las consultas ambulatorias y el 21 % en otrosfármacos. El estudio demostró que la presencia de complicaciones micro omacro vasculares incrementaban el coste: las microvasculares multiplicabanel coste por 1,6, las complicaciones macrovasculares por 2,3, y micro y ma-cro juntas prácticamente lo triplicaba. Esta es una razón financiera, adicionala los factores sociales y humanos, para tratar de prevenir las complicacionesde la diabetes, y tiene asimismo importantes implicaciones en las evaluacio-nes de los programas de cribado para la diabetes10.


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2.1. Carga de enfermedadUna de las características básicas de la diabetes es que durante su evolu-

ción aparecen complicaciones crónicas que son la causa principal de morbi-mortalidad y provocan un impacto considerable en la calidad de vida. Si serepasan someramente las complicaciones, resulta alarmante saber que un50% de las muertes de pacientes con DM tipo 2 están relacionadas con el in-farto agudo de miocardio, y un 15% con accidentes cerebrovasculares11. Porotro lado, un 25% de las personas con diabetes tiene problemas en los pies,debido a la aparición de úlceras crónicas, “pie diabético” y enfermedad vas-cular periférica, de tal forma que una de cada quince personas (6,6%) sufriráamputación de una de sus extremidades inferiores, y de ellos el 30-40% per-derá la otra extremidad en los siguientes 3 años12. Esto convierte a la DM enla principal causa de amputación no traumática. Por otra parte, la prevalenciade nefropatía diabética es del 30-40% en los diabéticos tipo 1 y algo menor,en el caso de la diabetes tipo 2 (17-30%)13,14. Se estima que en España el 23%de las personas en diálisis son diabéticas15.

La retinopatía diabética es la causa fundamental de ceguera en personasmenores de 60 años (20-30%). En España, la prevalencia de ceguera ha sidocifrada en un 5-6% en la población con diabetes, estimándose que estos pa-cientes tienen una probabilidad 6 veces superior de perder la visión que la po-blación general. Un paciente con diabetes tipo 1 presenta afectación ocularen el 97% de los casos tras 14 años de evolución de su enfermedad. En Espa-ña, Morató y cols.12,14 estiman que los pacientes con DM tipo 2 presentan lassiguientes prevalencias de complicaciones: retinopatía 33 %, nefropatía 17 %,vasculopatía periférica 21%, vasculopatía cerebral 10 %, enfermedad corona-ria 14 %, neuropatía periférica 40 % y neuropatía vegetativa 20 % Asimismo,el 52 % de las personas con diabetes presentaron ya algún tipo de complica-ción en el momento del diagnóstico.

El coste en servicios sanitarios atribuible a la diabetes incluye claramentetodos los episodios de cuidados en las complicaciones agudas y otros resulta-dos directos de la diabetes y su tratamiento. Los costes de la retinopatía, ne-fropatía y neuropatía también se consideran costes sanitarios directos de ladiabetes. En cambio, es menos claro que parte del coste del cuidado de lascomplicaciones macrovasculares deben ser atribuidos a la diabetes per se. Sonla principal causa de muerte en pacientes con diabetes y los costes provoca-dos por estos procesos, tanto en hospitalizaciones como en consumo de fár-macos, son elevados. Se estima que los costes de medicación son 2,5 vecessuperiores a los de la población no diabética, aun después de controlar por elfactor edad, incluso sin tener en cuenta el consumo de insulinas y antidiabé-ticos orales. No tener en cuenta estos factores provoca una importantes infra-valoración de los costes, pero considerarlos globalmente los sobreestimaría8.


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Por esta razón, en general los estudios de costes de enfermedad utilizan dosenfoques: los costes atribuibles a la diabetes y los estudios de los costes sani-tarios de las personas con diabetes.

2.2. Coste de la diabetes mellitus en EspañaSi bien los estudios de coste de la enfermedad son abundantes en la litera-

tura internacional, en España se han publicado pocos al respecto, vamos a re-pasar los principales. Además, la extrapolación de resultados de estudiosinternacionales a la realidad española es complicada debido a diferencias enla prevalencia de la enfermedad entre distintos países, en las estructuras de sussistemas sanitarios, en la metodología, y en las partidas de coste por unidadconsumida. El primer estudio – publicado en 1997 por Hart y cols.16, estima elcoste total asociado a la diabetes mellitus en España en 544,8 millones de eu-ros, lo cual equivale a un coste medio anual por paciente diabético de 381 eu-ros. El principal componente del coste fue el gasto hospitalario que supuso un36% del gasto total, seguido por el coste de las consultas (14,1%), el coste delos fármacos antidiabéticos (13,2%), las pruebas analíticas (10%) y la diálisis(9.4%).

Por otra parte, en el estudio CODE-28,17 con datos procedentes del subgru-po de pacientes españoles, se observó que el coste medio anual por pacientecon diabetes tipo 2 era de 1.304 de euros, lo que venía a significar un costeanual total estimado de 1.959,3 millones de euros. La mayor partida de gastoscorrespondía a los fármacos (un 42,4%, incluyendo antidiabéticos orales, in-sulinas y otros fármacos), seguidos de los gastos de hospitalización (un 32%)y de la atención ambulatoria (un 25,6%).

El trabajo de López Bastida et al8,18 analiza los costes de la enfermedad pa-ra la región canaria. El coste directo total atribuible a la DM fue de 24,11 mi-llones de euros, o el equivalente a 470,23 euros anuales por cada pacientediabético conocido. El coste directo de la asistencia sanitaria constituyó un62% del coste total. Dentro de éste, las partidas principales son el gasto en fár-macos y en hospitalizaciones, seguido a distancia de las consultas de atenciónprimaria, consultas externas y pruebas complementarias. El coste indirecto to-tal fue de 14,77 millones de euros, lo que constituye un 38% del coste total.Este último estudio presenta dos ventajas evidentes: por una parte las fuentesde sus datos son en muchos casos primarias, es decir, los datos son recibidosdirectamente del sistema de información del Servicio Canario de Salud, y porotro lado, realiza también una estimación de los costes indirectos ocasionadospor la DM. Sin embargo, al realizarse sobre una región con una prevalenciamuy superior a otras, sus resultados son difícilmente extrapolables al conjun-to estatal.


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El estudio más reciente de coste en diabetes con datos españoles es el pu-blicado en 2004 por Oliva y cols.19. Este estudio se enfoca desde la óptica dela prevalencia de la diabetes conocida, y estima los costes directos totales dela DM durante el año 2002 y el coste por paciente. Baraja un arco que va deuna prevalencia mínima del 5% de la población adulta – 18 años en adelan-te –, establecida con los resultados de la Encuesta Nacional de Salud del año1997 en adultos a partir del porcentaje de personas que responden a las pre-guntas sobre la presencia de la enfermedad crónica Diabetes mellitus o azú-car elevado, y sobre el consumo de medicamentos propios del tratamiento dela diabetes, a una prevalencia máxima del 6% que se obtiene de otros estu-dios recientes8,20. Estos umbrales se han establecido de manera conservadorapuesto que es conocido que existe un importante número de diabéticos nodiagnosticados como tales, y que la prevalencia de la enfermedad va en au-mento. En cuanto a la distribución de los pacientes con diabetes, se estimaque el 90% de éstos padecen diabetes tipo 2 y el 10% tipo 1. Los autores con-sideran que la prevalencia elegida determinará el coste medio anual por pa-ciente, sin que el coste total de algunas partidas (por ejemplo, el coste de lashospitalizaciones o el de las insulinas y los antidiabéticos orales) se vea afec-tado, puesto que se cuenta con la cifra total obtenida a partir de la fuente pri-maria. Los resultados del estudio establecen que el coste directo sanitarioanual oscila entre un valor máximo de 2.668 millones de euros y un valor mí-nimo de 2.395 millones de euros, cifras que traducidas al coste medio por pa-ciente con DM, estiman un coste máximo de 1.473 euros, y un coste mínimode 1.286 euros paciente /año. En cuanto a la distribución de dicho coste, elgasto hospitalario y el gasto en fármacos son las partidas de mayor peso. Así,el gasto hospitalario oscila, en función de los supuestos barajados, entre un35% y un 39%. El gasto en insulinas y antidiabéticos orales se mueve entre un12% y un 13%, mientras el gasto en otros fármacos representa entre un 31%y un 36%. A distancia, aparece el gasto estimado por consultas en atenciónprimaria, el cual oscila entre 8% y un 10%. Finalmente, el coste relativo de lasconsultas externas en endocrinología y el gasto en diálisis es de un 5-6%,mientras que el gasto en tiras reactivas y jeringas representa un 3-4% La cifrade gasto total por paciente se acerca bastante a la obtenida en el subgrupo depacientes españoles del estudio CODE 2, mientras que el peso de las distintaspartidas de coste no difiere sustancialmente. En la comparación con otros tra-bajos internacionales se observa cómo la partida principal de coste es el gas-to hospitalario, si bien en muchos de estos trabajos no se recogen datos acercade fármacos distintos de insulinas y antidiabéticos orales. Este grupo de medi-camentos representaron una partida muy importante en la estimación de gas-to total. También se debe mencionar que el trabajo de Oliva y cols.19 noincluye los costes directos no sanitarios, ni los costes indirectos (pérdidas de


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productividad que se producen por la morbilidad y la mortalidad ocasionadaspor la DM) que deben asumir los pacientes y la sociedad.

Fármacos: El gasto en fármacos en la diabetes es una de las partidas mayores,sobrepasando en algunos estudios el 40% del gasto total. La suma de insuli-nas, antidiabéticos orales y otros medicamentos representa un peso superior alde las hospitalizaciones19. Existe evidencia científica de que el consumo defármacos hipolipemiantes, antihipertensivos y antiagregantes es significativa-mente mayor, controlando la edad de los pacientes, en personas con DM quesin ella. En general, el gasto farmacéutico de las personas con DM tipo 1 esconsiderablemente mayor que el de las personas con DM tipo 2 después decontrolar por edad. La polifarmacia es frecuente entre los pacientes con dia-betes, en proporción al tiempo de evolución de la enfermedad y a la edad, locual implica que prácticamente todo paciente con diabetes, llegada ciertaedad, necesite no sólo tratamiento hipoglucemiante, sino tratamiento del res-to de comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular asociados a la DM.En el estudio CODE-221, un importante porcentaje del coste en la diabetes ti-po 2, se debe a fármacos que no son insulinas ni antidiabéticos orales, que secuantifica en 424.44 euros por paciente. Según el estudio de Oliva et al.19, elcoste en España en fármacos hipoglucemiantes (insulinas y antidiabéticos ora-les) fue de 311,43 millones de euros al año, mientras que el de otros fármacososciló entre 777 y 932,4 millones de euros dependiendo de la prevalencia es-timada.

Tiras reactivas, agujas y jeringas. El gasto en tiras reactivas para determina-ción de glucosa en sangre capilar es elevado y varía según la metodología uti-lizada. Se calcularon (datos de 1997) 103,6 euros por persona y año. Si setienen en cuenta que aproximadamente un 1,5% de la población española usatiras reactivas22, el gasto global es de unos 74 millones de euros. Estos datosson similares a los publicados por Oliva et al.19, en los que el cálculo se reali-za utilizando los datos reales de gasto en tiras reactivas del INSALUD en elaño 2000 (23.86 millones de euros). Si extrapolamos esta cifra para el total dela población española (el porcentaje de población española cubierta por el IN-SALUD en el año 2000 era igual a un 36%, el resultado es de un gasto de 72millones de euros. La utilización y coste de las agujas y las jeringas se puedeextraer de los estudios de Costa B. et al.23, en los que el coste diario de agujasy jeringas oscila entre 0,051 y 0,0535 euros/día. A partir de estos datos y de laprevalencia estimada, se puede calcular que el coste anual se aproxima a 4,04millones de euros.

Consultas al especialista y diálisis. Salvo para la Endocrinología, no existemuchos datos publicados sobre la frecuencia con que las personas diabéticasconsultan especialistas de neurología, cardiología, cirugía vascular, oftalmolo-gía, etc. Basándonos en el supuesto básico de que entre la tercera parte y la


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mitad de los pacientes atendidos en las consultas de endocrinología son porcausa de la DM, y la relación consultas sucesivas/primera consulta es 4 a 124,y utilizando datos del INSALUD sobre costes de consulta25, el coste de una pri-mera consulta – actualizado a 2002 – puede ascender a 79.4 euros, y las con-sultas sucesivas a 47,6 euros cada una. Así, si estimamos que anualmente sepueden hacer unas 200.000 primeras consultas y unas 800.000 consultas su-cesivas, el coste estimado sería de unos 52 millones de euros. Estos datos sehan obtenido a partir de la información facilitada por expertos en contabilidadanalítica del hospital de Getafe (hospital intermedio de titularidad pública), asícomo de fuentes secundarias24 Otros gastos contabilizables de la atención es-pecializada son los que se relacionan con la diálisis de pacientes con DM. Laprevalencia de pacientes con DM en situación de diálisis se puede obtener delInforme de diálisis y trasplante de la Sociedad Española de Nefrología y de losRegistros Autonómicos13. Recogen en su informe la prevalencia en España depacientes en tratamiento renal sustitutivo a 31 de diciembre del año 2000 queestiman – por millón de habitantes – en 441 pacientes recibiendo hemodiáli-sis y 41 recibiendo diálisis peritoneal. En el mismo informe, se identifica a laDM como la principal causa de insuficiencia renal, ya que supone el 23% delas inclusiones en diálisis en el año 2000. Por tanto, si 17.363 pacientes reci-ben anualmente en España hemodiálisis y 1.614 diálisis peritoneales, el nú-mero total estimado de personas con DM que recibieron dichos tratamientofue de 3.994 y 371, respectivamente con un coste medio anual por pacienteestimado en 19.500 euros de 1999.

Consultas de Atención Primaria. Las personas con diabetes consultan laAtención Primaria (AP) con elevada frecuencia. López Bastida y cols.18 seña-lan 11 visitas al año para los pacientes tratados con insulina, 9 para los trata-dos con antidiabéticos orales, y 9 para aquellos con tratamiento exclusivo dedieta, mientras Clua y cols.26 detectan en su área 10 visitas por paciente y año.De acuerdo con la prevalencia que se considere, el número de consultas enAP oscilará entre las 14 y las 18 millones de consultas anuales. La variabilidadde los costes estimados por consulta en AP en España es importante, pero sise toma como coste medio por consulta dos valores intermedios de los reco-gidos en la literatura, se puede considerar que el coste está entre 12 y 14 eu-ros por consulta. Bajo estos supuestos, los costes estimados varían entre181,24 y 379,78 millones de euros.

Hospitalizaciones. Para el cálculo de los costes hospitalarios se utilizaronlos datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) con los diagnósticosprincipal y secundarios, codificados utilizando como sistema la ClasificaciónInternacional de Enfermedades (CIE-9-MC), donde la diabetes mellitus se co-difica con el código principal 250, al que se añade un cuarto dígito, del 0 al9, como código secundario correspondiente a las complicaciones de la enfer-


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medad. Teniendo en cuenta este código principal, los diagnósticos secunda-rios, los procedimientos realizados, como una cirugía o radioterapia, y las cir-cunstancias al alta, (alta a domicilio, fallecimiento, etc.) el sistema asigna cadapaciente a un Grupo Relacionado con el diagnóstico (GRD) que se diferenciaen complejidad, estancia media, y en coste. Así, si un diabético ingresa poruna cetoacidosis o descompensación hiperglucémica, debut etc., se incluirádentro de los GRD 294 y 295, y si la causa de ingreso es una de las compli-caciones crónicas, se incluirá en otro GRD diferente. Partiendo siempre delcódigo 250, se obtiene los diferentes GRD a los que se han asignado los dia-béticos ingresados, que se pueden agrupar por procesos clínicos diferentes(descompensación hiperglucémica, complicaciones oftalmológicas, renales,cardiovasculares etc.)

A partir de las fuentes primarias y secundarias, se estimó el coste directo sa-nitario total de los pacientes con diabetes mellitus en España. Utilizando losdatos del CMBD, se calcula que se producen alrededor de 285.000 ingre-sos/año de pacientes con DM. El coste total se estima aplicando la tarifa me-dia por GRD a cada uno de los casos. Para el año 1999, el coste total estimadode las estancias de aquellos pacientes en los cuales figuraba “Diabetes melli-tus” en alguno de sus diagnósticos (principal o secundarios), ascendió a853,74 millones de euros. Actualizando dicha cifra (3% anual acumulado), elcoste actual estimado asciende a 932,99 millones de euros. Dentro de los cos-tes hospitalarios, el peso relativo del coste imputado a las complicaciones agu-das es del 4,7%. La parte del coste hospitalario debido a las complicacionescrónicas es del 37,4% (32,2% debido a complicaciones macrovasculares y5,2% debido a complicaciones microvasculares). El 57,8% restante se debe aotras hospitalizaciones sin relación aparente con la diabetes27.

3. Coste-eficacia de las intervenciones para prevención y control de ladiabetes

3.1. Intervenciones de prevención

3.1.1. Población general

Aunque hace ya tiempo que se estableció que la obesidad es uno de losproblemas de salud más importante en los países desarrollados, su preva-lencia sigue aumentando tanto en adultos como en adolescentes y niños.Su efecto en el riesgo de desarrollo de diabetes tipo 2, así como en otrosproblemas crónicos de salud, morbilidad mortalidad y costos sociales,son argumentos de peso para prestar atención a la prevención del excesode peso.


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Es obvia también la necesidad de desarrollar estrategias poblacionalespara luchar contra la pandemia de diabetes, y esto es todavía más eviden-te desde que se ha demostrado claramente la eficacia de las intervencio-nes sobre los estilos de vida a nivel individual para reducir el riesgo dediabetes en personas de alto riesgo

Las principales intervenciones a nivel poblacional para la prevenciónprimaria de la diabetes tipo 2 tienen que ir dirigidas a la prevención delsobrepeso y obesidad. La modificación de los hábitos de vida, dieta ade-cuada e incremento de la actividad física, son las medidas más eficacesen la prevención primaria de la DM tipo 2.

Aunque hay evidencia clara de la efectividad de las intervenciones so-bre el sobrepeso y obesidad a nivel individual en personas de alto riegode diabetes28, hay pocos estudios que hayan evaluado intervenciones y elcosto-efectividad de diferentes intervenciones a nivel poblacional, aun-que los resultados son prometedores29.

Parece claro que la principal estrategia a largo plazo en el momento ac-tual es apoyar el desarrollo de investigaciones sobre costo-efectividad dediferentes intervenciones antiobesidad en población general, así como dediferentes intervenciones para la prevención de la obesidad en personascon sobrepeso30.

3.1.2. Prevención en población de alto riesgo: Intolerancia a la glucosa

Un segundo nivel en la prevención de la diabetes son las estrategias di-rigidas a detectar y reducir el riesgo de desarrollo de la enfermedad enpersonas con Intolerancia a la glucosa (IG). El desarrollo de esta estrate-gia requeriría un programa de cribado en 2 etapas, iniciado con la selec-ción de personas de alto riesgo a través de cuestionario y una prueba detolerancia oral a la glucosa posterior. El cribado ha sido evaluado en otrospaíses mostrando su capacidad de detectar personas con alto riego parael desarrollo de diabetes tipo 231,32.

Las intervenciones evaluadas en este grupo de personas son fundamen-talmente las intervenciones a través de cambios en la dieta y el ejerciciofísico, y medicamentos (Orlistat y Sibutramina), y los medicamentos hipo-glucemiantes, metformina principalmente.

Los estudios de evaluación de la eficacia de las intervenciones dirigidasa cambios de estilos de vida en la prevención de la diabetes, han demos-trado que es posible reducir la tasa de progresión a diabetes tipo 2 en in-dividuos de alto riesgo28,33-35. Una revisión sistemática del año 200430 delos efectos a largo plazo de los tratamientos de la obesidad, concluye queel tratamiento durante 6 años con dieta y ejercicio físico en personas con


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IG muestra un alto coste inicial por AVAC, pero el coste se va reduciendohasta el sexto año en el que el coste es sólo de 13.389£. Además, estoscostes no tienen en cuenta los ahorros potenciales por el tratamiento deotras enfermedades como la hipertensión, por lo que la estimación del be-neficio es conservadora. El costo-efectividad es similar para esta interven-ción o el tratamiento con medicamentos para la obesidad30.

En relación al tratamiento con metformina en el mismo grupo de riesgo,es claramente más costo-efectivo el cambio en los estilos de vida, aunquepuede utilizarse la metformina para aquellas personas en las que no esposible cambiar su estilo de vida10. No hay que olvidar que merece dis-cusión el denominar al tratamiento con medicamentos “prevención de ladiabetes”, si además se tiene en cuenta que disminuyen la glucemia úni-camente mientras se mantiene la toma del medicamento36.

En el momento actual hay por lo tanto buenas perspectivas para la im-plementación del cribado de la Intolerancia a la Glucosa, con el objetivode prevenir parte de la diabetes en el futuro y reducir las ECV. Sería decualquier forma necesario mayor investigación en la historia natural de in-tolerancia a la glucosa, y en particular sobre qué es lo que determina laprogresión a la diabetes10, así como la evaluación de las pruebas de cri-bado en la población española.

3.1.3. Coste-eficacia del cribado de la diabetes mellitus tipo 2

Los métodos de cribado a población general para la DM, en especial ladetección precoz de la DM tipo 2, incrementan los costes al inicio al in-cluir muchos más pacientes en el sistema, pero disminuirán las complica-ciones y los gastos de hospitalización a medio-largo plazo. En los casosen los que se ha hecho un análisis económico de la puesta en marcha deun programa de cribado, se comprueba que los costes del propio métodode despistaje (en ocasiones lo más caro), y el reclutamiento e inclusión delos casos en el sistema sanitario, se cubren escasamente con el ahorro quesupone la reducción de complicaciones posteriores, en especial las quesupongan hospitalización.

Las razones a favor del cribado de la diabetes no diagnosticada son ac-tualmente más fuertes que antiguamente, debido en primer lugar a la pre-valencia creciente de obesidad, y por tanto de diabetes tipo 2. En segundolugar, como establece la reciente revisión de la Health TechnologyAgency10 existen mayores opciones para la reducción de las enfermeda-des cardiovasculares, principalmente por el empleo de estáticas, que hansufrido recientemente una importante reducción de precio. Es necesariamayor investigación en la duración de diabetes no diagnosticada, y res-


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pecto a si la subida de niveles de glucosa de sangre es lineal a lo largo deltiempo o si más bien, tras una fase lenta inicial, se produce una acelera-ción alrededor del tiempo de diagnóstico. Esto tiene implicaciones parael intervalo de repetición del cribado, todavía no aclarado.

Para cumplir todos los criterios de adecuación de un cribado, sería ne-cesario además un ensayo aleatorio que demostrara una reducción en lamorbilidad y mortalidad a largo plazo. Y además, como se indica en el ci-tado informe, que se hayan descartado claramente otras opciones, inclu-yendo la prevención.

3.2. Coste-eficacia de las medidas del control de la enfermedad y factores deriesgo cardiovascular en la diabetes.

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbimortali-dad en pacientes con diabetes. Para algunos autores, como Haffner, el riesgoque tienen las personas con diabetes para sufrir su primer infarto de miocar-dio es equivalente al que tienen las personas no diabéticas de sufrir el segun-do (más de 20% en 10 años)37. Esto significa que las estrategias dirigidas acontrolar los factores de riesgo deben ser altamente eficaces en estos pacien-tes. En este sentido las nuevas guías clínicas para el tratamiento de la DM re-comiendan no sólo un control glucémico estricto, sino la modificación de loshábitos de vida sedentarios, la reducción de peso, y el control estricto de latensión arterial (TA) (con cifras inferiores a 130/80 mm Hg) y de los lípidosplasmáticos, manteniendo un colesterol LDL< 100 mg/dL.

El planteamiento general a la hora de establecer este tipo de medidas debetener como objetivo no sólo el beneficio médico, sino el coste económico ysus consecuencias, ya que a largo plazo el beneficio médico, y sobre todoeconómico, se obtendrá con la reducción de las complicaciones crónicas, co-mo ceguera, insuficiencia renal terminal, enfermedad cardiovascular, así co-mo de las complicaciones agudas derivadas de la hospitalización pordescompensaciones metabólicas a corto y medio plazo. En enfermedades cró-nicas como la DM en las que el resultado de una intervención tarda años enaparecer, casi todos los datos sobre los costes y su relación con los beneficiosse basan en estudios empíricos realizados sobre poblaciones experimentales osobre análisis modelizados de poblaciones simuladas, fundamentados en da-tos epidemiológicos y de progresión de la enfermedad procedentes de otrosestudios como el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) o el UKProspective Diabetes Study (UKPDS).

En personas con diabetes, el control de la glucemia, de la hipertensión ar-terial (HTA), de la dislipemia, la supresión del hábito tabáquico, la práctica deactividad física, y la pérdida de peso en personas con sobrepeso/obesidad, han


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demostrado su eficacia clínica en la reducción del riesgo cardiovascular. Noobstante, los análisis de coste-efectividad son todavía escasos y sus resultadosno son extrapolables a todos los pacientes.

En el año 2000 Klonoff y cols. publican una revisión completa de todos losestudios llevados a cabo hasta aquel entonces sobre los costes de las distintasintervenciones en DM38. A partir de un minucioso análisis económico sobre 17intervenciones diferentes, aplicando criterios rigurosos en cuanto al modeloutilizado, selección de muestra, tipo de intervención, análisis económico rea-lizado y resultados obtenidos, encuentran que hasta este año podían conside-rarse como medidas coste-ahorrativas y coste-efectivas científicamenteprobadas la detección y tratamiento precoz de retinopatía diabética, el trata-miento intensivo pre-concepcional, la prevención de nefropatía con inhibido-res del enzima de conversión de angiotensina (IECAs) en pacientes condiabetes tipo 1, y el control glucémico estricto en todos los pacientes con dia-betes. El resto de intervenciones no se demostraron coste-efectivas, aunque es-to no significa que no puedan llegar a serlo ni que no sean beneficiosas paralos pacientes.

Control glucémico. Cuatro estudios (DCCT, Stockholm Study, KumamotoStudy y UKPDS)30,39-41 alcanzan evidencia tipo A demostrando los beneficiosdel tratamiento intensivo frente al convencional en la mejora del control glu-cémico. En todos ellos el coste del tratamiento intensivo es superior al del tra-tamiento convencional, pero cuando se miden los resultados en términos dereducción de morbimortalidad, el tratamiento intensivo tiene mayor coste-efectividad ya que consigue una mayor reducción de las complicaciones y enúltimo término de la mortalidad. Estos macro-estudios demuestran que la in-versión inicial se empieza a compensar pasados varios años con la disminu-ción de complicaciones, y que medidas inicialmente muy costosas sonrentables cuando se miden en años de vida ganados o años libres de compli-caciones.

Actualmente se sabe que los niveles de HbA1c son un excelente indicadordel control metabólico y del consumo de recursos. Existen estudios en los quese demuestra que a partir de 8% de HbA1c los costes se triplican, mientras quesimplemente reduciendo este valor los costes disminuyen, no sólo a largo pla-zo sino también a corto término, debido a una reducción de los síntomas, me-joras en la funcionalidad y prevención de complicaciones específicas42.

En el estudio DCCT en el que se contabilizaron no sólo el material gasta-do, sino las horas de médico empleadas, las llamadas telefónicas, las horas deenfermería, etc., se demostró que el coste de la terapia intensiva fue tres vecessuperior al del tratamiento convencional (4.000 $ vs. 1.700 $), pero que ésteconsiguió en 10 años una reducción de complicaciones microvasculares del47% para retinopatía proliferativa, 39% para microalbuminuria, 54% para ne-


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fropatía, 60%, para neuropatía clínica, a la vez que se incrementó el tiempode vida en 5,1 años. Calculando el coste-utilidad ajustado a años ganados encalidad de vida, el tratamiento intensivo supuso un coste de 33.746 $ más depor vida, lo que traducido a todos los pacientes con diabetes de EEUU son 4billones de $. Aplicando un 3% de descuento anual, supone un gasto de unos28 mil $ por año ganado. Los pacientes tienen mejor calidad y mayor canti-dad de vida y sufren menor número de complicaciones. Cuando este incre-mento en los años de vida se ajusta a calidad de vida, supone un coste de19.987 $ por AVAC ganado, dato que se encuentra dentro de los coeficientesaceptados sobre coste eficacia en relación a otras enfermedades en EEUU39.

El estudio UKPDS realizado en más de diez mil pacientes con DM tipo 2demostró que, en diez años, la diferencia de 0,9% en los niveles de HbA1cconseguida con el tratamiento intensivo frente al convencional a los 10 añosconseguía una reducción del riesgo para cualquier complicación de la DM2del 12%, y para las microvasculares del 25%. El tratamiento intensivo incre-mentó el coste en 695 £ esterlinas por paciente, pero redujo el coste de lascomplicaciones en 957 £ frente al tratamiento convencional. Supuso una ga-nancia de 0,6 años libre de eventos y de 1,14 años de ganancia de vida. En elanálisis de coste eficacia, se calcula el coste-efectividad por año ganado librede eventos que es de 1.116 £ lo que se considera coste-efectiva43.

Existen otros muchos estudios publicados sobre coste-efectividad de la me-jora del control glucémico en la DM tipo 2. Los resultados son similares y losmayores beneficios se relacionan inversamente con la edad y el grado de con-trol inicial. Recientemente el grupo del CDC (Cost Efectiveness DiabetesGroup)44, utilizando un modelo basado en los resultados del UKPDS aplicadoa diabéticos tipo 2 recién diagnosticados y mayores de 25 años en EEUU, en-cuentra que, teniendo en cuenta el incremento en la esperanza de vida – loque supondrá un coste del tratamiento estándar mayor –, el ratio de coste-efec-tividad por AVAC es de 41.384 dólares de media. Las razones aumentan rápi-damente con la edad al diagnostico, con un rango de entre 9.614 dólares parapacientes de entre 25-34 años, hasta 2,1 millones de dólares para pacientesmayores de 85 años.

Es decir, el control glucémico estricto es una medida coste eficaz si se apli-ca a personas jóvenes en las que hay tiempo para que las complicaciones dis-minuyan.

Hipertensión Arterial. La hipertensión arterial (HTA) aparece en el 20-60%de los pacientes con diabetes dependiendo de la edad y presencia de obesi-dad. Se considera un factor de riesgo mayor para enfermedad cardiovascular(ECV), así como de complicaciones microvasculares, retinopatía y nefropatía.Mientras que en pacientes con diabetes tipo 1 la presencia de HTA se asociaa nefropatía, en personas con diabetes tipo 2 se presenta como parte del sín-


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drome metabólico que conlleva altos índices de ECV. Actualmente está de-mostrado de forma incontrovertible el beneficio de mantener la TA por deba-jo de 140 mmHg de sistólica y de 80 mmHg de diastólica, por lo que sepropone como objetivo que sea inferior a 130/80 mmHg30. El tratamiento far-macológico con IECAs, inhibidores del receptor de la angiotensina II (ARAs II),β-bloqueantes, diuréticos o calcio-antagonistas han demostrado de formaefectiva la disminución de eventos cardiovasculares, así como la progresión dela nefropatía en la DM tipo 245,46.

El grupo del CDC44 utiliza el modelo basado en el UKPDS y trata la HTAcon IECAs o beta-bloqueantes. Los resultados de este estudio se basan funda-mentalmente en la reducción del ictus de un 44% (UKPDS) relacionada conel control estricto de la TA, ya que la cardiopatía isquémica no se reduce37,47.El estudio revela que el tratamiento intensivo frente al control moderado de laTA aumenta la esperanza de vida en 0,47 años, y aunque incrementa el costeinicial, se compensa con la disminución de las complicaciones, de forma quese produce un ahorro neto de 700 dólares por paciente. La edad no parece te-ner influencia sobre el resultado. Se considera, por tanto, una medida coste-ahorrativa.

En consecuencia, el control intensivo de la HTA con IECAs o beta-blo-queantes es una medida coste-ahorrativa en las personas con diabetes.

Hipercolesterolemia. La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principalcausa de muerte entre los pacientes con diabetes. El control de los lípidos san-guíneos, con disminución del colesterol-LDL, aumento del colesterol-HDL yreducción de los triglicéridos, es una medida eficaz para reducir de forma sig-nificativa eventos y mortalidad cardiovascular, principalmente en personascon DM tipo 2 y ECV previa30. Los fármacos que han mostrado mayor eficaciason las estatinas. El Heart Protection Study47 demuestra que con la utilizaciónde una estatina de forma que se alcancen unos niveles de LDL lo más bajosposibles, se disminuye el riesgo cardiovascular en un 25 % con una reducciónde eventos y mortalidad cardiovascular en diabéticos con o sin ECV previa.

El análisis coste-efectividad del estudio 4S39, demostró que el tratamientocon simvastatina incrementaba las expectativas de vida, tanto en la poblacióngeneral estudiada como en el subgrupo de personas con diabetes, con unosratios de coste efectividad aceptables. El CDC diabetes cost-effectivenessgroup44 evaluó el tratamiento de la hipercolesterolemia en la diabetes tipo 2con pravastatina, y concluyó que la razón coste-efectividad se reduce con laedad a medida que aumenta el riesgo cardiovascular, y es mínima en los pa-cientes entre 45 y 84 años.

En el año 2007 se ha publicado una revisión sistemática y evaluación eco-nómica de las estatinas para la prevención de eventos coronarios en el ReinoUnido48 y concluye que teniendo en cuenta que los niveles de riesgo de even-


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tos coronario en pacientes diabéticos es superior al 1,5% anual en más de 2/3de las personas con diabetes, el tratamiento con estatinas es claramente cos-te-efectivo para la mayoría de los diabéticos tipo 2 con hipercolesterolemia.

4. Coste-eficacia de las medidas para el control de las complicacionesmicrovasculares

Retinopatía. La DM tipo 2 es la causa mayor de ceguera en personas de en-tre 20-70 años. La detección mediante la realización de un fondo de ojo pe-riódico y el tratamiento mediante fotocoagulación con láser, han demostradoser medidas altamente eficaces en la prevención de la ceguera en una grancantidad de publicaciones de análisis económicos. La mayoría demuestranque la intervención sobre estos pacientes produce un ahorro neto en funciónde los años de ceguera evitados o años de visión ganados al reducirse los gas-tos indirectos por incapacidad, pérdida de salarios, etc. y los directos que su-pone la rehabilitación por la pérdida de visión. Los resultados son variablesdependiendo si el modelo se aplica a DM tipo 1 o tipo 2, pero todos tienencomo denominador común un ahorro neto por año de visión ganado conAVACs inferiores a los 20.000 $49.

Los pacientes que desarrollan diabetes a edades más tempranas se benefi-cian preferentemente de la prevención, debido a que el ahorro potencial quese produce al evitar los costes de la rehabilitación por ceguera son proporcio-nales a los años de trabajo salvados. En conclusión, las revisiones oftalmoló-gicas periódicas y el tratamiento con láser en el momento adecuado de laenfermedad resultan coste-eficaces. Debido a que la DM tipo 2 es aproxima-damente 10 veces más prevalente que la tipo 1, el ahorro total asociado a laretinopatía diabética es superior en estos pacientes, aunque el ahorro indivi-dual sea menor50,51.

Nefropatía. La nefropatía aparece en el 20-40% de los pacientes con dia-betes y es la causa fundamental de la insuficiencia renal terminal (IRT). La de-tección y tratamiento precoz de la nefropatía puede prevenir el desarrollo dela misma. El control glucémico estricto, la detección precoz de la microalbu-minúria y el tratamiento con IECAs o ARA II han demostrado ser medidas efi-caces. Además, estos fármacos preservan la función renal independientementede su efecto hipotensor en pacientes con microalbuminúria o proteinuria clí-nica52. El impacto económico de un programa de intervención sobre la nefro-patía diabética viene determinado por la diferencia entre el coste delprograma y el ahorro que suponga el retraso en el desarrollo de la enfermedady la entrada de los pacientes en diálisis o transplante renal. Los resultados demúltiples análisis económicos realizados en diferentes países con diferentes


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sistemas, encuentran que la detección precoz de microalbuminúria y el trata-miento con IECAs suponen un incremento de años de vida de entre 0,2 a 2,14con un retraso de entrada en diálisis del 21% al 63% y de transplante renal del33% al 67%. Ello se traduce en un ahorro neto elevado con rango de costeefectividad inferior a los 10.000 dólares por AVAC.

En resumen, en base al estudio más reciente llevado a cabo en España, elcoste directo sanitario anual de la diabetes estimado en el año 2004 oscila en-tre 2.668 y 2.345 millones de euros para diabetes19 lo que suponía entre el6,3y 7,4% del coste sanitario total, con un coste medio por paciente con DM,entre 1.473 y 1.286 euros paciente /año. El estudio CODE-28,17 en el subgrupode pacientes españoles, estimó un coste medio anual por paciente con diabe-tes tipo 2 de 1.304 euros, que representa un coste anual total de 1.959,3 mi-llones de euros. Los datos son comparables teniendo en cuenta que el primerestudio incluye tanto diabetes tipo 1 como tipo 2. Estas estimaciones son con-servadores y no incluyen los costes indirectos.

La mayor partida en ambos estudios es la correspondiente a los fármacos,que representan en ambos estudios más del 40% de los costos, seguidos porlos costos producidos por la hospitalización. La atención ambulatoria ocupael tercer lugar con un gasto estimado entre un 16 y un 25% según el estudio.

En cuanto a la evaluación económica de diferentes estrategias para la pre-vención de la diabetes, en primer lugar, han de desarrollarse más estudios deevaluación de los programas de prevención en población genera. Los progra-mas de cribado en población general no presentan todavía beneficios, pero síhay ya diversos estudios que muestran una buena relación coste efectividadpara el cribado de intolerancia a la glucosa y diabetes en población de altoriesgo.

En las personas con diabetes el control intensivo de la HTA con IECAs o be-ta-bloqueantes es una medida coste-ahorrativa, así como el tratamiento de lahipercolesterolemia con estatinas es claramente coste-efectivo para la mayoríade los diabéticos tipo 2.

En cuanto las complicaciones microvasculares, las revisiones oftalmológi-cas periódicas y el tratamiento con láser en el momento adecuado de la en-fermedad, así como la detección precoz de microalbuminuria y el tratamientocon IECAs, presentan razones coste-efectividad ahorrativas. En este área que-da mucho por evaluar y hay muy pocos estudios desarrollados en nuestro ám-bito, lo que en determinados casos representa una limitación para suaplicación en nuestro entorno.


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1. Introducción

El concepto de “desigualdades en salud” hace referencia a las diferencias sis-temáticas y potencialmente evitables entre grupos sociales, demográficos o

geográficamente definidos1. Dichas diferencias se sustentan en las distintasoportunidades y recursos que tienen las personas para tener una vida saluda-ble, en función de su posición social, género, territorio o etnia; de modo quelas menos favorecidas social y materialmente presentan peor salud. La Orga-nización Mundial de la Salud subraya la dimensión moral y ética que impreg-na el concepto de desigualdades en salud, por tratarse de diferencias que soninnecesarias, evitables e injustas2.

Existe evidencia suficiente que demuestra que las desigualdades en saludse pueden reducir mediante políticas públicas sanitarias y sociales2, lo que haconducido a algunas instituciones europeas a la inclusión en sus agendas deestrategias para la reducción de las mismas3. La cronología e intensidad de ta-les estrategias en las políticas de salud de los sistemas de salud autonómicosen España está siendo variable, aunque se advierte una paulatina generaliza-ción4. Sin embargo, algunos autores5 señalan, que asistimos a un comienzo desiglo en el que todos los países se enfrentan a la existencia de importantes desi-gualdades sociales en salud, incluso a su incremento, si no en términos abso-lutos, sí en términos relativos. En este contexto, son especialmente importan-tes los esfuerzos dirigidos a hacer patentes las desigualdades, a cuantificar sumagnitud y a detectar los colectivos de especial vulnerabilidad.

61

CAPÍTULO 3Desigualdades en la salud de las personas con diabetes:

efecto de la posición socioeconómica,del género y de la etnia

Isabel Larrañaga Padilla. Delegación Territorial de Sanidad de Gipuzkoa.Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco.

Larraitz Arriola Larrarte. Subdirección de Salud Pública de Araba.Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco.

Antonio Escolar Pujolar. Hospital Universitario “Puerta del Mar” de Cádiz.Servicio Andaluz de Salud.

Albert Espelt Hernández. Consorci de Serveis Socials de Barcelona y Agènciade Salut Pública de Barcelona.

María Sandín Vázquez. Departamento de Salud Pública.Universidad de Alcalá de Henares.

cap 3-8 monog.:cap3 -8 monog 8/5/09 10:44 Página 61

El interés por el estudio de las desigualdades en salud no es ajeno al ámbi-to de las enfermedades crónicas en general, y a la diabetes mellitus tipo 2 (DMtipo 2) en particular. La alta prevalencia de la enfermedad en los países indus-trializados, y la mayor afectación de los colectivos más desfavorecidos social-mente, son factores que han contribuido a considerar la DM tipo 2 como unapatología apropiada para el estudio de las desigualdades, en tanto puede ser-vir como modelo de evaluación de la asociación entre privación social y re-sultados adversos en la salud en población con patología crónica6.

Tal como se ha señalado anteriormente, rasgos grupales o personales, co-mo el nivel socioeconómico, sexo, procedencia, etnia, etc., determinan la po-sición de las personas en la jerarquía social, generando diferentes niveles deprivación y distintas oportunidades en salud. Por ello, cualquiera de estas ca-racterísticas constituyen ejes a tener en cuenta en el estudio de las desigual-dades en salud. En el desarrollo de este capítulo se ha tenido en cuenta estatriple perspectiva: nivel socioeconómico, género y etnia, y se ha buscado laevidencia de gradiente social en la mortalidad, morbilidad, control de la en-fermedad, así como en el acceso a la atención sanitaria por parte de la pobla-ción que padece DM tipo 2.

2. Posición socioeconómica y DM tipo 2

Las desigualdades en la salud de las personas con diabetes pueden mani-festarse a lo largo del amplio proceso que comprende el estado prediabético,la aparición de la enfermedad, su control, la manifestación de las complica-ciones crónicas, y la muerte. Los mecanismos a través de los cuales la posi-ción de las personas que padecen DM tipo 2 en la jerarquía socialdeterminan su salud son diversos, y en ocasiones actúan a lo largo de todo elproceso de enfermar, mientras que en otros su acción impacta más intensa-mente en algunas de las fases. Partiendo de la evidencia que los estudios pro-porcionan, se describen los principales factores personales, sociales yambientales que explican las desigualdades en la salud de las personas conDM tipo 2.

2.1. Desigualdades socioeconómica y prevalencia e incidencia de la DM tipo 2

Cualesquiera que sean los métodos empleados para medir el nivel socioe-conómico: ingresos, nivel de estudios, ocupación o características del área deresidencia, los estudios confirman una relación inversa entre posición social yprevalencia de DM tipo 27-9, y todos los países industrializados que han anali-zado las desigualdades en salud muestran un gradiente social en la prevalen-cia de la enfermedad9.

Isabel Larrañaga Padilla, Larraitz Arriola Larrarte, Antonio Escolar Pujolar., Albert Espelt Hernández,María Sandín Vázquez.

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Los estudios llevados a cabo en el ámbito español, proporcionan resultadosque corroboran estos hallazgos. La Encuesta Nacional de Salud de 2003 (ENS2003) muestra un gradiente en la prevalencia de la enfermedad diabética au-todeclarada según la clase social (Tabla 3.1.). Igualmente, los estudios que hananalizado los datos de dicha encuesta en relación al nivel de estudios de lapoblación española, estiman que el riesgo de padecer la enfermedad en la po-blación sin estudios es 3,7 veces mayor que en la población con estudios uni-versitarios10. La relación inversa entre nivel de riqueza y enfermedad quedareflejada en la geografía española cuando se compara la prevalencia de la dia-betes con el Producto Interior Bruto a nivel autonómico. Sin obviar las limita-ciones inherentes al análisis de indicadores crudos y agregados a nivelautonómico, se observa una correlación negativa (r = -0,66) entre ambas va-riables, presentando las Autonomías de menor nivel económico las tasas másaltas de enfermedad (Tabla 3.2.). Análisis más detallados llevados a cabo en laComunidad Autónoma Vasca, calculan que la prevalencia de la enfermedad seduplica en colectivos residentes en áreas socialmente más desfavorecidas res-pecto a los residentes en las más favorecidas (6% y 3% respectivamente)11 (Ta-bla 3.3.).

La incidencia de DM tipo 2 ha sido escasamente estudiada, pero los resul-tados disponibles confirman una relación en igual sentido12, con riesgos cre-cientes de enfermar en la medida que disminuye el estatus socioeconómico delas personas.

2.2. Desigualdades y factores de riesgo asociados a la DM tipo 2

Se apuntan los hábitos de vida poco saludables como los mecanismos a tra-vés de los cuales la posición socioeconómica provoca mayor riesgo de enfer-mar. Estudios llevados a cabo en poblaciones de diferentes países confirmanque la obesidad13, el sedentarismo14 o el tabaquismo15, son más prevalentes enpoblaciones con bajo estatus socioeconómico, actuando como impulsores pa-ra que el estado prediabético progrese hasta convertirse en diabético y gene-rar complicaciones crónicas. Esta asociación entre nivel socioeconómico,factores de riesgo y enfermedad, ha sido también descrita en población diabé-tica española, siendo el riesgo de obesidad entre las personas diabéticas demenor nivel social 1,7 veces mayor que entre las de mejor nivel social y elriesgo de sedentarismo 1,4 veces más elevado11.

La adopción de comportamientos más o menos saludables, no es sólo unacompetencia individual, sino una opción condicionada, a su vez, por la es-tructura social y el lugar que los individuos ocupan en ella. El comportamien-to de los individuos está modulado por factores personales, sociales y delentorno físico. El grado de privación de una comunidad determina las opcio-

Desigualdades en la salud de las personas con diabetes: efecto de la posiciónsocioeconómica, del género y de la etnia

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Tabla 3.1.–– Prevalencia de diabetes mellitus autodeclarada según clase social del sustentadorprincipal (%.)

Clase Social Total (%) Hombres (%) Mujeres (%)

I 2,31 2,12 2,48II 3,45 3,93 2,96III 4,82 4,55 5,08IV 5,48 5,33 5,63V 6,70 5,13 8,12

Total 5,02 4,73 5,29

Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud de España (ENS) 2003. ClaseSocial (CS) I: agrupa a las personas de posición socioeconómica más alta y la CS V a las de más baja.

Tabla 3.2.–– Correlación entre prevalencia de diabetes mellitus autodeclarada y Producto In-terior Bruto (PIB) por Comunidad Autónoma

Comunidades Autónomas Prevalencia DM (%) PIB (%)

Navarra (Comunidad Foral de) 2,74 124,95

Rioja (La) 2,87 112,36

Asturias (Principado de) 3,17 96,40

Cantabria 3,65 102,29

Madrid (Comunidad de) 3,68 120,06

País Vasco 3,96 125,16

Castilla y León 4,22 98,98

Aragón 4,43 109,39

Murcia (Región de) 4,71 83,79

Cataluña 4,85 114,32

Galicia 5,53 87,58

Balears (Illes) 5,86 112,95

Comunidad Valenciana 5,89 94,65

Extremadura 5,90 75,27

Canarias 5,96 91,58

Ceuta y Melilla 5,97 93,27

Andalucía 6,01 80,09

Castilla-La Mancha 6,31 85,19

R (Pearson) -0,67 p< 0,01

Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud de España 2003. INE. Contabili-dad Regional de España: Renta disponible bruta de los hogares (per cápita) 2003.


nes educativas, de empleo, salario de los residentes, e influye directamente enel ambiente social, físico y organizativo6. De modo que las personas más desa-ventajadas social y materialmente acumulan en sus vidas, además de la expe-riencia personal de privación, los efectos de un entorno empobrecido y debaja calidad residencial, tal como evidencian los análisis mediante modelosmultinivel16. Por el contrario, las áreas residenciales, con mejores dotacionesde servicios públicos, mejor abastecidas y más seguras, potencian la prácticade ejercicio físico, generan menor nivel de estrés e inseguridad, mayor senti-miento de pertenencia e integración comunitaria, mayor capital social y ma-yores oportunidades de vivir en salud7.

2.3. Desigualdades en el control de la DM tipo 2

La intermediación de factores individuales y contextuales se traduce en undesigual manejo de la enfermedad diabética. Estudios en diferentes paísesconfirman un gradiente, en el que los/as pacientes de menor nivel socioeco-nómico presentan peores resultados de control glicémico (HbA1c)17-19 lipídi-co18-19; o en la frecuencia de proteinúria20 respecto a los/as pacientes de mejornivel.

Además de los factores materiales o personales, existe un conjunto de fac-tores psicosociales que contribuyen a explicar la compleja vinculación entreposición social y resultados en salud6. Hay estudios que evidencian la asocia-ción entre apoyo social y la evolución de la enfermedad diabética. Los/as pa-cientes con mayores niveles de apoyo refieren mejor seguimiento deltratamiento, mayor autocontrol de la enfermedad, mayor adherencia a las re-


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Tabla 3.3.–– Riesgo de DM tipo 2 según posición socioeconómica y nivel de estudios.(*OR ajustadas por edad y sexo)

Posición Socioeconómica: OR (95% CI)

CAPVa I II III IV V

Mujeres 1 1.3 (1.1-1.5) 1.9 (1.6-2.3) 2.2 (1.9-2.7) 2.3 (1.9-2.7)Hombres 1 1.4 (1.2-1.7) 1.4 (1.2-1.8) 1.8 (1.5-2.1) 1.7 (1.4-2.0)Total * 1 1,3 (1,2-1,5) 1,7 (1,5-1,9) 2,0 (1,7-2,3) 2,2 (1,8-2,3)

Nivel de Estudios: OR (95% CI)

ENS 2003b Universitarios Secundarios Primarios Analf./sin estudiosTotal * 1 1,6 (1,5-1,7) 2,4 (2,1-2,7) 3,7 (2,8-4,8)

Fuente: aLarrañaga y cols, 2005 bBasterra-Gortari y cols, 2007.Posición Socioeconómica más elevada=I y más baja=V.


comendaciones, y mejor control glicémico21. Igualmente, el estrés psicológicoparece influir en el control de la DM tipo 2. Los problemas emocionales, másprevalentes en la población de bajo estatus socioeconómico y en personasdiabéticas, dificultan la adherencia a las recomendaciones e implican peoresresultados de control22. Las barreras en la comunicación médico-paciente,también se describen como factores que median entre la posición social y elcontrol de la enfermedad, siendo la eficacia comunicativa menor cuando setrata de pacientes con menor nivel educativo, lo que conduce a posicionesmás directivas, menos consensuadas y menos informativas por parte de los/asprofesionales sanitarios23.

El grado de conocimiento de la enfermedad o el nivel de competencia enla información sanitaria está, asimismo, relacionado con el autocontrol de laenfermedad, la habilidad para obtener servicios apropiados, y maximizar losbeneficios de los cuidados recibidos24. La accesibilidad a los servicios sanita-rios ha demostrado ser un factor influyente en el control de la enfermedad, ymodulador de las desigualdades sociales en la salud de las personas diabéti-cas. Las evidencias disponibles al respecto se describen exhaustivamente a lolargo de este capítulo.

La relación entre factores psicosociales y resultados de control de la enfer-medad ha sido poco estudiada en la población diabética española, pero pre-sumiblemente operarán de forma similar a la ya descrita. Los resultadosdisponibles confirman un gradiente social en los indicadores de manejo de laenfermedad. Así, el control deficiente de HbA1c es más frecuente en pacien-tes de bajo nivel económico que en los de alto (63% y 48% respectivamente),al igual que los niveles elevados de LDL colesterol (88% y 79% respectiva-mente)11.

2.4. Complicaciones crónicas de la DM tipo 2

Las complicaciones relacionadas con la diabetes, tales como la retinopatía,nefropatía, enfermedad cardiovascular o neuropatía, constituyen los marcado-res de la evolución y del grado de éxito o fracaso en el control de la enfermedad.Su presencia determina la calidad de vida de los/as pacientes e incrementa elriesgo de muerte prematura por diabetes.

La aparición de estas complicaciones está estrechamente relacionada conel manejo de la enfermedad y su control. Los sectores poblacionales o colec-tivos con peor control metabólico presentan mayor prevalencia de complica-ciones. Este efecto cascada ha sido descrito en los/as pacientes de peorposición social, para quienes el mal control de la enfermedad incrementa elriesgo de complicaciones crónicas hasta 3,5 veces17 y el riesgo de muerte has-ta un 2,625. Así, la población diabética de bajo nivel social tiene mayor riesgo


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de retinopatía18-19, neuropatía19, o enfermedad cardiovascular11,26, que a su vezconlleva una peor calidad de vida respecto a los/as pacientes de nivel socialalto27.

2.5. Desigualdades sociales en la mortalidad de los pacientes diabéticos

La mortalidad ha sido uno de los indicadores más utilizados en el estudiode las desigualdades socioeconómicas relacionadas con la salud. Según los úl-timos datos publicados por el Instituto Nacional de Estadística (mayo 2007)durante el año 2005 la tasa de mortalidad por diabetes mellitus en la pobla-ción española fue de 23,8 defunciones por 100.000 habitantes/año. Sin em-bargo, es difícil medir el verdadero impacto de la diabetes en la mortalidad,ya que muchos/as diabéticos/as mueren a causa de las complicaciones que lesprovoca la propia enfermedad o los factores de riesgo implicados en su etio-patogenia. En un estudio realizado en EEUU sólo en el 37% de los hombresdiabéticos y en el 47,2 % de las mujeres diabéticas constaba la diabetes co-mo causa de muerte28. A pesar de estas carencias, está suficientemente docu-mentado que la mortalidad en los adultos con diabetes es más alta que en losno diabéticos, tanto en estudios de seguimiento como en transversales.

Diversos autores han mostrado una relación inversa entre el nivel socioe-conómico y riesgo de muerte en pacientes diabéticos17,25,26. Según los resulta-dos proporcionados por una fracción de la cohorte Whitehall26, la mortalidadpor todas las causas aumentaba al disminuir el nivel socioeconómico tanto enla población diabética como en la no diabética. La mortalidad por enferme-dad cardiovascular y sus factores de riesgo fue la explicación con la que lospropios autores justificaban los hallazgos. Tras ajustar por los principales fac-tores de riesgo, tales como tensión arterial y tabaco, la asociación se atenua-ba, disminuyendo casi hasta la mitad el riesgo relativo en el nivelsocioeconómico más bajo (de 1,54 a 1,33 en hombres no diabéticos y de 1,72a 1,47 en diabéticos). Sin embargo, el gradiente socioeconómico se manteníatras el ajuste y era más acusado en personas diabéticas que en no diabéticas26.

El estudio sobre desigualdades socioeconómicas y mortalidad en poblaciónmayor de 64 años de la Comunidad Autónoma del País Vasco29, muestra ma-yor mortalidad por diabetes en las personas de menor nivel socioeconómicorespecto a las de nivel más alto, siendo las diferencias más acusadas en lasmujeres que en los hombres. También describe un aumento de la mortalidadpor cardiopatía isquémica y enfermedad cardiovascular en las personas másdesfavorecidas, dos entidades muy ligadas a la enfermedad diabética.

Por tanto, los resultados de los estudios sobre la asociación entre nivel so-cioeconómico y mortalidad por diabetes y/o mortalidad en pacientes diabéti-cos, destacan la importancia de mejorar el control de los factores de riesgo


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cardiovascular, y reducir las desigualdades socioeconómicas para disminuir elriesgo de muerte en las personas diabéticas.

3. Desigualdades de género y DM tipo 2

3.1. Los conceptos de género y sexo.

Es sabido que la salud de hombres y mujeres es diferente y es desigual. Esdiferente por los factores biológicos que determinan el funcionamiento y elriesgo de enfermar de unos y otras, y es desigual porque las normas y valoressociales asignan espacios y roles diferenciados a hombres y mujeres, condi-cionando sus experiencias vitales y su salud30. Según Nancy Krieger31, los tér-minos género -concepto social- y sexo -característica biológica-, además dedistintos, no son intercambiables; aunque, con frecuencia se confunden yusan indistintamente en la literatura científica contemporánea. Dependiendodel resultado de salud a estudiar, ambos, ninguno, uno, u otro pueden ser per-tinentes como determinantes únicos, independientes, o sinérgicos de dicho re-sultado de salud. Por lo tanto, al hablar de desigualdades de género endiabetes, tendríamos que encontrar esos determinantes de género (sociales)que están influyendo en las diferencias existentes en ese resultado de salud.

Si mujeres y hombres concluyen en resultados distintos en morbilidad ymortalidad, relacionados con la división sexual del trabajo, expectativas de roly posición e identidad social, es preciso recopilar información con sensibili-dad de género para comprender y paliar las situaciones de desigualdad en sa-lud, como en el caso de la diabetes32.

3.2. Desigualdades de género en la prevalencia e incidencia de DM tipo 2Estudios llevados a cabo en diferentes países observan tasas de DM tipo 2

superiores en mujeres que en hombres33,34, pero no siempre los resultados con-firman desigualdades de género en la prevalencia de la DM tipo 2.

Mata y col35, que analizaron datos de población diabética española a lo lar-go de la década de los 90, observaron que la prevalencia media de la décadaera mayor en las mujeres (5,7%) que en los hombres (4,1%). La incidenciamedia de la década también era superior en las mujeres (37,7 por 10.000) queen los hombres (38,1 por 10.000), aunque las diferencias no alcanzaban lasignificación estadística. El estudio de Arteagoitia y col36, llevado a cabo en elPaís Vasco, también obtuvo una prevalencia ligeramente superior en mujeresque en hombres (4,7% y 4,6% respectivamente), pero una incidencia menor(4,9 y 5 por 1.000 respectivamente).

Los datos de la Encuesta Nacional de Salud de España de 2003 (ENS 2003),confirman la superioridad en la prevalencia autodeclarada de diabetes en las


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mujeres respecto a los hombres (5,3% y 4,7% respectivamente), variando latasa según edad, con una prevalencia más alta en los hombres hasta los 65años, y en las mujeres a partir de esta edad. Las autoras del Informe Salud yGénero 200537 indican la necesidad de investigar si estas diferencias son de-bidas a una diferente exposición al riesgo de desarrollar la enfermedad o a unamayor posibilidad de diagnóstico en los hombres en la etapa productiva en losservicios preventivos de las empresas, pues el diagnóstico precoz35 supone unbeneficio en este tipo de patología.

Algunos estudios observan un efecto de interacción entre género y posiciónsocial en relación al riesgo de padecer la enfermedad7,11. Así, en la poblaciónvasca la prevalencia de DM tipo 2 en mujeres de bajo estatus social es signi-ficativamente mayor que en los hombres de igual nivel (6,4% y 5,6% respec-tivamente), pero inferior en las de alto estatus (3,3% y 2,8% respectivamente).La ENS 2003 refleja, igualmente, el mayor impacto del bajo nivel social en lasmujeres respecto a los hombres (Tabla 3.1.). La mayor prevalencia de factoresde riesgo como la obesidad o el sedentarismo entre las mujeres de baja posi-ción socioeconómica explicaría, en parte, estas desigualdades.

En el estudio de Bayo y col, realizado en Lejona (Vizcaya)38, la razón de nú-mero de casos conocidos de diabetes mellitus entre mujeres y hombre fue de16/8, mientras que el porcentaje de diabetes mellitus no conocida fue similaren ambos sexos. Los casos de tolerancia alterada a la glucosa (TAG) fueron sig-nificativamente más frecuentes en mujeres que en hombres (59/31, p<0,01).La incidencia anual de TAG ajustada por edad, estimada tras el seguimiento de10 años de la cohorte de sujetos con tolerancia normal a la glucosa al iniciodel estudio, fue del 2%, siendo esta incidencia superior en hombres que enmujeresM.

La diabetes gestacional se desarrolla en un 6 a 8% de los embarazos y al-gunos estudios describen que las mujeres que han tenido diabetes durante elembarazo tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en edades pos-teriores40. Este riesgo adicional en las mujeres podría explicar la mayor preva-lencia de enfermedad en este colectivo.

3.3. Desigualdades de género en el control y complicaciones de la DM tipo 2

En relación al control metabólico de los parámetros clínicos relacionadoscon la diabetes, los estudios muestran resultados discordantes en lo que a di-ferencias entre hombres y mujeres se refiere. El estudio de Díaz Grávalos41 noencuentra diferencias por sexo en los valores de glucemia, ni HbA1c. Tampo-co el estudio de Bonet y col.42 describe diferencias en el riesgo cardiovascularglobal, ni el estudio realizado por Spann, siguiendo modelos multinivel43 en-cuentra diferencias significativas en las variables predictivas de control de


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HbA1c según sexo. Sin embargo, otros autores encuentran diferencias en algu-nos parámetros de control de la enfermedad. El estudio de Mata y col35, refie-re mayor prevalencia de obesidad en mujeres (44,8 en hombres frente a 71,5en mujeres), así como de hipertensión arterial (61,5 % frente a 74,5%) y ma-yor presencia de hábito tabáquico en hombres (73,5% en hombres frente a11.1% en mujeres). Resultados similares describe Martínez-Núñez44, añadien-do los factores de sedentarismo (43,6% en hombres y 56,5% en mujeres), hi-percolesterolemia (46% en hombres y 56,6% en mujeres) y consumo dealcohol (10,6% y 0,7% respectivamente). También Duggirala45 describe peorcontrol de la tensión arterial en las mujeres, con una tensión arterial sistólicamedia más elevada que en los hombres. La prevalencia de riesgo cardiovascu-lar en diabéticos/as tipo 2 en la población española es alta46, y el riesgo de desa-rrollar un infarto agudo de miocardio (IAM), es mayor en las mujeres diabéti-cas respecto a los hombres diabéticos, y su pronóstico peor47,48.

Es conocido que la DM tipo 2 se relaciona con una peor percepción de laCalidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)27, siendo la calidad percibi-da por las mujeres peor que la de los hombres49. Los estudios en población es-pañola confirman resultados similares50, explicados, en parte, por la mayorprevalencia de comorbilidad y discapacidad en las mujeres respecto a loshombres diabéticos.

3.4. Desigualdades de género en la mortalidad de pacientes diabéticos

La DM tipo 2 es una enfermedad que provoca un elevado impacto socio-sanitario, debido a las complicaciones crónicas y la mortalidad, que en Espa-ña es más elevada en mujeres que en hombres51. Según los datos del InstitutoNacional de Estadística (INE) para el años 2005, la tasa de mortalidad por dia-betes en mujeres fue 28,3 por 100.000 y de 19,2 por 100.000 en hombres, yde las 10.339 defunciones por diabetes, 4.105 fueron en varones, y 6.234 enmujeres, contribuyendo a estas diferencias el mayor envejecimiento de las mu-jeres diabéticas (Tabla 3.4.). Pero tal como se ha señalado anteriormente, lamortalidad subestima la magnitud de esta enfermedad crónica, ya que lamuerte en los/as diabéticos/as ocurre por causas distintas a las de la propiadiabetes y, con frecuencia, por sus complicaciones.

A pesar de que la enfermedad coronaria es menos frecuente en mujeresque en hombres (RR= 0,6; IC 95%= 0,4-0,9), la probabilidad de padecer uninfarto de miocardio recurrente es más del doble en las mujeres diabéticas52.Algunos autores describen un aumento importante de la mortalidad en las mu-jeres con diabetes, tanto por todas las causas como por patología cardiovas-cular53. El estudio sobre mortalidad tras IAM de Simon54, evidencia diferenciasde género en el manejo del IAM que explicaría las diferencias en mortalidad.


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Así, las mujeres presentan menor terapia de reperfusión, menor tratamientocon antiagregantes plaquetarios, Beta-bloqueantes y estatinas en comparacióncon los hombres. La demora en recibir tratamiento es un indicador clave en elIAM que se asocia con la mortalidad por diabetes. Estudios realizados en As-turias55 y en el País Vasco56 han puesto de manifiesto que las mujeres que pa-decen un infarto llegan más tarde a los servicios sanitarios, incrementando suriesgo vital. Según el Informe Salud y Género 200537, el distinto patrón de pre-sentación del IAM en hombres y mujeres podría explicarse, en parte, por la di-ferente distribución de los principales factores de riesgo cardiovasculardescritos en mujeres (hipertensión, dislipemias, diabetes, y el uso terapéuticode compuestos hormonales) y en hombres (tabaquismo, hipertensión y diabe-tes), y la diferente edad de comienzo de la exposición a ellos. Pero a estos fac-tores de riesgo hay que añadir los psicosociales y las condiciones de vida(construcción subjetiva de la enfermedad, inserción laboral, estrés o manejode los vínculos, entre otros), que han sido escasamente estudiados, especial-mente desde un enfoque de género.

4. Desigualdades étnicas y diabetes mellitus tipo 2

4.1. Definición de etnia

La literatura epidemiológica relacionada con el estudio de la DM tipo 2aplica el apelativo de étnico a grupos de población definidos por criteriosraciales o por sus orígenes geográficos57. El debate sobre los factores desenca-denantes de las desigualdades étnicas en patologías como la DM tipo 2 per-manece abierto, enfrentando en ocasiones posiciones contrapuestas. Algunosautores rechazan la argumentación de las diferencias de tipo genético comoorigen de las desigualdades étnicas en salud, y consideran que son, sobre to-do, consecuencia de determinantes sociales, asociados con una peor posición


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Tabla 3.4.–– Defunciones, tasa bruta de mortalidad y de ingresos hospitalarios por diabetesmellitus. España 2005 (tasas por 100.000 hab.)

MUJERES HOMBRES DIFERENCIA

Defunciones por Diabetes Mellitus 6.234 4.105 2.129

Tasa Bruta de Mortalidad 28,5 19,4 9,1

Tasa de Ingresos Hospitalarios 71 85 -14

Estancia Media Hospitalaria (días) 9 10 -1

Fuente: INE. Encuesta de Morbilidad Hospitalaria 2005. INE. Defunciones según la Causa de Muerte 2005


socioeconómica respecto al resto de la población58. Para otros prima la in-teracción de factores ambientales con una determinada base genética la cualpredispondría, en mayor o menor medida, a las minorías étnicas al desarrollode DM tipo 257,59.

Los rápidos cambios socioculturales -emigración hacia grandes ciudades,transición alimentaria y falta de ejercicio físico- experimentados por muchosgrupos étnicos en las últimas décadas refuerzan la importancia de los factoresambientales y sociales.

4.2. Desigualdades étnicas en la prevalencia de DM tipo 2

Los indios Pima en Arizona (EEUU) han sido unos de los grupos más estu-diados, por presentar las prevalencias de DM tipo 2 más altas del mundo (40-50% en población mayor de 35 años)59. Los habitantes de las Islas Nauru, enla Micronesia, con cifras entre un 35-40% ocupan la segunda posición mun-dial, seguidos por los aborígenes australianos, con prevalencias en torno 20-25% entre los adultos asentados en áreas urbanas e integrados en la culturaoccidental, mientras que para la población australiana caucásica las prevalen-cias se sitúan entre 5-6%60.

Tanto en EEUU como en Canadá los grupos pertenecientes a minorías étni-cas o raciales (negros, hispanos e indios nativos fundamentalmente), presen-tan mayores prevalencias de DM tipo 2 que las personas de raza blanca57.Mientras en la población blanca, en el periodo 1990-96, la prevalencia ajus-tada por edad aumentó un 14%, entre indígenas de Alaska el incremento fuedel 75%, y entre un 16-37% en indígenas de otros territorios de EEUU61. Esti-maciones recientes de la prevalencia en población afroamericanas cifran en2,8 millones el número de afectados por DM tipo 2 en los EEUU, lo que equi-vale a una tasa del 13%, siendo más frecuente entre las mujeres y mayores de65 años. La tendencia al incremento de la prevalencia en este grupo es noto-ria, pasando de un 8,9% en 1980 a un 18,2% en 199462. En Canadá la preva-lencia entre las denominadas “First Nations” (indios aborígenes) es de hasta3,6 y 5,3 veces más alta, en hombres y mujeres respectivamente, que en el res-to de la población, con prevalencias que alcanzan en los Oji-Cree el 25% enadultos y un 80% en mujeres de 50-64 años63.

4.3. Factores asociados a las desigualdades étnicas en la DM tipo 2.

La entrada creciente de inmigrantes en países de Europa y América delNorte, procedentes del Caribe, Sur de Asia y África del Oeste con alto riesgode desarrollar DM tipo 2 ha aumentado el interés epidemiológico en el estu-dio de estos grupos de población64. La población inmigrante en el Reino Uni-do u otros países occidentales procedentes de India, Singapur o las islas Fuji,


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presenta cifras de prevalencia hasta 8 veces más elevadas que las correspon-dientes a la de sus países de origen65. Pero el aumento de la prevalencia de DMtipo 2 no es un fenómeno ligado únicamente a los movimientos migratoriosentre países industrializados y no industrializados, sino que también acompa-ña a los procesos migratorios rural-urbanos producidos dentro de los propiospaíses en vías de desarrollo. En India, la prevalencia de DM tipo 2 en el me-dio rural es aproximadamente del 2%, aumentando hasta el 8% en el mediourbano. En Corea del Sur, la prevalencia en el medio rural y en pequeños mu-nicipios está entre 2-4% según el grupo de edad, mientras en Seúl fluctúa en-tre 13-15%. En Filipinas la prevalencia entre los 20-65 años varía entre el2,5% y el 8,4% respectivamente, llegando en filipinos/as residentes en EEUUhasta un 16,2%65.

Además de los fenómenos migratorios, se han desarrollado otras líneas ar-gumentales que han tratado de explicar las desigualdades en la salud de losdistintos colectivos étnicos. Algunos autores destacan la mediación de facto-res ambientales y genéticos. Así, hay estudios que encuentran una mayor re-sistencia insulínica en población afroamericana e hispana que en blanca deEEUU66 y en emigrantes procedentes de India65, sugiriendo una disfunción debase genética en la funcionalidad de las células beta pancreáticas. Se ha cita-do abundantemente la hipótesis del genotipo ahorrador como otra posiblecausa de la mayor frecuencia de la DM tipo 2 en los grupos étnicos57,59, aun-que se han publicado estudios críticos en contra de esta hipótesis58,67. Frente alpapel relevante de los factores genéticos, algunos estudios señalan que el ni-vel económico puede explicar la mayor parte del exceso de prevalencia deDM tipo 2 entre mujeres afroamericanas en los EEUU, aunque no en los hom-bres68. También al comparar la prevalencia de DM tipo 2 en los indios Pima deArizona con la de sus ancestros asentados en el noroeste de Méjico, se obser-va que las cifras de prevalencia en estos últimos son sensiblemente más bajasa pesar de ser poblaciones genéticamente muy similares. Los cambios en lascondiciones socioeconómicas (alimentación, trabajo, relaciones sociales, etc.)derivadas de la colonización del oeste norte-americano serían probablementelos responsables de la peor situación del colectivo Pima de Arizona69.

Por otra parte, no todos los grupos étnicos presentan cifras elevadas de DMtipo 2, así ocurre por ejemplo con algunos grupos en México como los Oto-mies, que con una dieta habitual abundante en hidratos de carbono comple-jos y fibra dietética, y baja en proteínas de origen animal y grasas saturadas,presentan prevalencias de un 1,1% en mujeres y 3,3% en hombres, muchomás bajas que las de la población indígena americana o las de la poblacionesurbanas mestizas mexicanas70.

El proceso de globalización y los intensos movimientos migratorios de lasúltimas décadas refuerzan la importancia de los factores sociales y ambienta-


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les. Los cambios culturales y sociales en muchos grupos étnicos, han modifi-cado sus hábitos alimenticios, incrementado el sedentarismo y cambiado losmodelos de relación social, elevando su vulnerabilidad ante determinadas en-fermedades. Así, la población aborigen de Papua-Nueva Guinea y de Austra-lia ha pasado sólo en una o dos generaciones de estilos de vida propios decazadores-pescadores-recolectores a los de las sociedades industriales desa-rrolladas60, siendo la DM tipo 2 una enfermedad prácticamente desconocidaentre los nativos de las Islas Nauru antes de la II Guerra Mundial71. Inclusodentro de algunas Islas del Pacífico, como Samoa Occidental y Papua-NuevaGuinea, se observan marcados contrastes dentro de una misma etnia según sehayan mantenido en el medio rural o se hayan trasladado a medios urbanos,aumentando la frecuencia de DM tipo 2 entre estos últimos60.

4.4. Control de la enfermedad y complicaciones de la DM tipo 2

La revisión de la literatura permite concluir que las personas diabéticas per-tenecientes a minorías étnicas tienen además un mayor riesgo de las compli-caciones que se asocian con esta enfermedad72. Aunque el ajuste por factorescomo el tabaquismo, la posición social, los ingresos, el nivel educativo y el Ín-dice de Masa Corporal eliminan en la mayoría de los estudios las desigualda-des étnicas en la mortalidad y en las complicaciones, en la población negra ehispana de los EEUU y en la asiática del Reino Unido se sigue observando unmayor riesgo de enfermedad renal terminal y de retinopatía entre los primeros,a la vez que el proceso de atención a la diabetes es peor en la población ne-gra de EEUU72. Las minorías étnicas que son diabéticas en EEUU tienen unamenor cobertura sanitaria y mayores dificultades de acceso a los servicios, de-bido a los costes económicos, en comparación con las personas blancas nohispánicas73. Igualmente, en el Reino Unido la calidad de la atención a pa-cientes diabéticos/as es más deficiente en los consultorios que cubren áreas dealta privación y etnicidad74.

La DM tipo 2 puede ser considerada como una enfermedad indicadora delos rápidos cambios socioeconómicos y culturales que han afectado la mane-ra de relacionarnos con el entorno social y físico, las formas de alimentarnos,y de realizar ejercicio físico. Algunas poblaciones aborígenes experimentaronestos cambios de forma muy rápida e intensa en períodos anteriores a su ac-tual globalización. En su caso, la DM tipo 2 podría ser considerada como unaimposición de los procesos colonizadores que acabaron con sus tradicionalesmodos de vida, más que el precio a pagar por entrar en la civilización occi-dental75. La continua búsqueda de predisposiciones de base genética comoelemento explicativo principal han ocultado o diluido la enorme transforma-ción en las condiciones de vida que, entre otros grupos, las minorías étnicas


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se vieron y ven obligadas a aceptar, situando de forma sesgada el centro delproblema en la biología específica de las poblaciones aborígenes, en lugar deen su biografía e historia, contribuyendo entre otros efectos indeseables a re-vitalizar recomendaciones de tipo eugenésico67. La prevención de la DM tipo2 no requiere únicamente de los abordajes médicos habituales, sino mejorarla posición social, económica y cultural de las minorías étnicas, tanto se en-cuentren éstas residiendo en sus países de origen o como emigrantes en losdesarrollados76.

A pesar de que todavía existen pocos trabajos publicados en España sobreetnia y DM tipo 277, la inclusión en este capítulo de esta temática se justifica,en parte, por la creciente importancia de la población inmigrante, la cual seencuentra en general viviendo en condiciones económicas, sociales y ambien-tales de mayor privación, favorecedoras del desarrollo de DM tipo 2.

5. Desigualdades en el acceso y uso de los servicios sanitarios en per-sonas diabéticas

Los servicios sanitarios tienen la capacidad de aliviar el sufrimiento y faci-litar la cura de enfermedades. Es por este motivo que el acceso a unos servi-cios sanitarios de calidad tiene que ser un derecho de toda la ciudadanía,independientemente de las condiciones sociales. Varios estudios demuestranque la ausencia de cobertura sanitaria se asocia con peores indicadores de sa-lud, y que además una mejora en el acceso a los servicios sanitarios puede re-ducir la asociación negativa entre la posición socioeconómica y la salud78-80.

En los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Eco-nómico (OCDE), las personas que tienen un nivel de renta mayor visitan conmayor frecuencia al médico especialista que las de rentas inferiores, mientrasque en las visitas a la atención primaria estas diferencias son menores o inexis-tentes, dependiendo de la oferta de prestaciones o seguros de salud privadosde cada país81. En España, donde hay un sistema nacional de salud universal,parece que no existen desigualdades en la utilización de servicios sanitariosde atención primaria y acceso al hospital, mientras que sí que existen diferen-cias en las visitas al especialista78.

Las desigualdades en salud en los/as pacientes con diabetes debidas a laposición socioeconómica, al género o a diferencias étnicas, se pueden mode-rar, garantizando el acceso a los servicios sanitarios y proporcionando cuida-dos adecuados a la enfermedad. Aunque se sabe poco sobre las diferencias enel acceso y la utilización de los servicios sanitarios en pacientes con diabetes,hay un especial interés en ello, ya que el acceso y la utilización de los servi-cios son determinantes principales de la calidad de los cuidados y de la evo-


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lución de la diabetes. El progreso de la DM tipo 2 se puede prevenir median-te educación sanitaria y programas preventivos de autocontrol, auto-cuidado,dieta y actividad física. Las personas con diabetes que reciben cuidados de ungrupo multidisciplinar (profesionales médicos y de enfermería, entre otros) tie-nen un mayor bienestar, más auto-cuidado y mayor control de la enferme-dad82.

Aunque disponemos de terapias efectivas para controlar la diabetes y pre-venir o tratar sus complicaciones, estas terapias pueden estar infrautilizadas,sobre todo entre los sectores con más privación socioeconómica, entre otrosmotivos porque la educación sanitaria y los programas preventivos tienen ma-yor penetración en las clases privilegiadas que en las clases desfavorecidas. Acontinuación vamos a examinar las desigualdades en pacientes con diabetesen términos de acceso y utilización de los servicios sanitarios según género,posición socioeconómica y etnia.

5.1. Posición socioeconómica y acceso a los servicios sanitarios

La posición socioeconómica de una persona con diabetes puede influir enel acceso y calidad de los servicios sanitarios, aunque también en el apoyo so-cial, en el mejor conocimiento de la enfermedad, en la capacidad de comuni-carse con los servicios, en la adherencia al tratamiento, y en realizar ejerciciofísico o dieta. La persistencia de desigualdades en la salud de la población dia-bética en países que han logrado el acceso universal a los servicios sanitarioshace pensar que los procesos de cuidado, o los estilos de vida y auto-cuidadoson importantes mecanismos de producción de desigualdades sociales en sa-lud. La revisión de Brown y col.6 concluye que las personas de posición socioe-conómica desfavorecida realizan menos actividades de autocuidado y utilizanmenos eficientemente los recursos en el proceso de cuidado.

En España son muy pocos los estudios que han investigado acerca de la re-lación entre posición social y desigualdades en el acceso y uso de los servi-cios sanitarios en pacientes diabéticos. Larrañaga y cols11 describen en el PaísVasco una mayor frecuencia de visitas al médico de Atención Primaria por pa-cientes de nivel socioeconómico más bajo, aunque con peor control deHbA1c, a pesar del mayor uso de estos servicios, lo que pone de manifiesto ladiferente naturaleza de la frecuentación de servicios y el control de la enfer-medad. Estos resultados son congruentes con los extraídos de la Encuesta Na-cional de Salud 2003 de España (Tabla 3.5.), que muestra la probabilidadajustada por edad (OR) de visitar al médico general a/especialistab en las últi-mas dos semanas según clase social en hombres y en mujeres mayores de 16años con diabetes. Los resultados indican que las personas de clase social másdesfavorecida visitan más al médico general OR=0,57 (IC95% 0,50-0,69), mien-


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tras que son las que menos visitan al especialista OR=1,30 (IC95%: 1,13-1,49),en consonancia con los hallazgos de otros estudios realizados en España so-bre desigualdades sociales y acceso a los servicios sanitarios en población ge-neral78.

5.2. Desigualdades de género en el acceso a los servicios sanitarios

Existen estudios que encuentran que las mujeres con diabetes presentanuna tasa de mortalidad superior a la de los hombres51. Las principales compli-caciones de las personas que padecen diabetes son las enfermedades cardio-vasculares25, que son mucho más prevalentes en hombres que en mujeres, poresta razón es difícil entender por qué las mujeres tienen más probabilidadesde morir que los hombres, e induce a pensar que esto podría reflejar distintospatrones de acceso o utilización de los servicios sanitarios.

Aunque algunos autores11,83 indican que las mujeres diabéticas acuden conmayor frecuencia a las consultas de Atención Primaria, otros concluyen queéstas tienen más dificultades de acceso a los servicios de diabetes que loshombres, y hablan con su médico menos sobre su enfermedad que los hom-bres84. Como causas de dicha dificultad se identifican los problemas de las mu-jeres para concretar una visita, encontrar el momento adecuado para ir, odificultades para llegar a la consulta. Además, las mujeres tienen más barreraspara la realización de actividad física y más problemas de alimentación quelos hombres. Otros estudios realizados en el Reino Unido concluyen, además,que en las mujeres con diabetes se recogen menos datos sobre parámetros cla-


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Tabla 3.5.–– Asociación entre visitas al médico y clase social1 en población diabética. Mode-los ajustados por edad. Hombres y Mujeres. ENS 2003

Hombres Mujeres Total

OR IC 95% OR IC 95% OR IC 95%

Ir al médico general en las últimas 2 semanas

CS III 0,73 (0,61 - 0,88) 0,75 (0,64 - 0,89) 0,73 (0,65 - 0,83)CS IV+V 0,59 (0,50 - 0,69) 0,58 (0,50 - 0,67) 0,57 (0,52 - 0,64)

Ir al médico especialista en las últimas 2 semanas

CS III 1,30 (1,01 - 1,68) 1,14 (0,92 - 1,41) 1,18 (1,01 - 1,39)CS IV+V 1,26 (1,01 - 1,56) 1,34 (1,12 - 1,63) 1,30 (1,13 - 1,49)

1Clase social (CS) propuesta por la Sociedad Española de Epidemiología. Categoría de referen-cia CS I+II (clase más alta).


ves para el seguimiento y control de la diabetes como son: el índice de masacorporal, el pulso, la presión arterial, la concentración de colesterol en suero,etc.74.

En relación a la utilización de los servicios hospitalarios, según los datos dela Encuesta de Morbilidad Hospitalaria de 2005, las tasas de ingreso por dia-betes en España son superiores en los hombres que en las mujeres (85 y 71 in-gresos por 100.000 respectivamente), y también la estancia media (10 y 9 díasrespectivamente) (Tabla 3.4.). Sin embargo, según el perfil de los/as pacientesdiabéticos/as descrito por Benito y col85, la diabetes conocida con una evolu-ción promedio de 6,7 años, es más frecuente en mujeres que en hombres,mientras que los diagnósticos recientes, de menos de un año, son más frecuen-tes en hombres. Estos resultados, difícilmente justificarían la mayor frecuenta-ción hospitalaria de los hombres diabéticos.

5.3. Desigualdades étnicas y acceso a los servicios sanitarios

En los EEUU, donde más se ha investigado las desigualdades étnicas en lautilización de servicios sanitarios, se describen menores coberturas y mayoresdificultades de acceso a los servicios entre minorías etnicas73. Estudios desarro-llados en Missouri encuentran un importante infracontrol de la hemoglobinaglicosilada en la población negra no hispana, aunque no observan diferenciasen otras pruebas, también importantes para el control de la diabetes86. Tal co-mo ha señalado Harris87, de estos resultados se desprende la hipótesis de quelas diferencias en el control de hemoglobina podrían no explicarse únicamen-te por el acceso a los servicios sanitarios. El estudio de Hippisley-Cox y col74

analiza para el Reino Unido la calidad de la atención a pacientes diabéticos através de un conjunto de indicadores, utilizados en el nuevo modelo de con-tratación de servicios en medicina general, y observa un control más deficien-te de la enfermedad en los consultorios que cubren áreas de alta privación yetnicidad. El Sistema Nacional de Salud del Reino Unido, a fin de mejorar lacalidad asistencial, particularmente de los grupos sociales más desfavorecidos,ha introducido incentivos en la gestión de la Atención Primaria, consistente enel pago a los/as profesionales médicos según el cumplimiento de los objetivospactados (pay-for-performance). Los estudios que han evaluado los cambiosen las desigualdades étnicas en los cuidados a la diabetes, antes y después dela introducción de dichos incentivos, muestran que aunque aumenta la pro-porción de personas con más cuidados, este incremento porcentual es similaren todas las etnias88. Es decir, que se mejora en los cuidados de las personascon diabetes en general, pero permanecen invariables las desigualdades. Losresultados sugieren que las desigualdades en la salud debidas a diferencias ét-nicas son el resultado de constructos sociales complejos, en cuya modifica-


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ción no sólo interviene la derivación al especialista o el buen control médico,sino también un conjunto de factores de orden cultural, ambiental y económi-co. Dicha hipótesis parece coherente con los estudios que observan una aso-ciación inversa entre los parámetros de control de la diabetes y el nivel dedeprivación y etnicidad74.

6. Conclusiones

Los estudios publicados y los datos disponibles demuestran que la DM ti-po 2 no es una enfermedad que se distribuya de forma aleatoria en todos losgrupos de población. Las personas y colectivos que viven en condiciones deprivación social y material están expuestos a mayores riesgos de padecer la en-fermedad, a tener más complicaciones y mayor mortalidad asociada a diabe-tes. En consecuencia, muchas de las desigualdades descritas se traducen eninequidades en la salud de las personas con diabetes.

Las mujeres y los inmigrantes son, con frecuencia, los sectores sociales másexpuestos a la pobreza y a la privación, y factores como la posición social, elgénero y la condición de inmigrante interactúan entre sí en la generación dedesigualdades en la salud, produciendo un efecto aditivo en el riesgo de en-fermar. La recogida de información sensible a las desigualdades en salud pue-de permitir incorporar estas tres perspectivas de análisis en los estudios, yconocer mejor sus causas e intervenir sobre ellas, dado que uno de los finesde la epidemiología es identificar los determinantes de salud-enfermedad, yaplicar esos hallazgos en forma de medidas correctoras de Salud Pública.

El acceso y utilización de los servicios sanitarios, como todo el proceso decontrol y autocuidado de la enfermedad, son condicionantes del progreso dela diabetes y están, también, asociados al género, a la posición socioeconómi-ca y a la etnia. Sin embargo, la accesibilidad a los servicios sanitarios per seno valora la equidad en salud. Los datos expuestos reflejan que, aún cuandolas tasas de frecuentación a las consultas de AP son similares, se observan desi-gualdades en el control de la enfermedad, reflejo de una desigual eficienciaen la utilización de los recursos asistenciales y de autocuidado.

Combatir la inequidad en la salud de las personas diabéticas exige la ac-tuación desde distintos sectores, además del sanitario, mejorando el entorno ylas condiciones de vida, promocionando la salud y previniendo la enfermedady sus complicaciones.


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1. Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2) es el paradigma de las enfermedadescrónicas desde el punto de vista epidemiológico. La historia natural de es-

ta enfermedad comienza con una predisposición genética, una variable expo-sición a factores de riesgo relacionados con los estilos de vida, un largoproceso de desarrollo presintomático y una fase clínica de larga duración queen la mayoría de los pacientes aboca a graves complicaciones multiorgánicasy en última instancia a la muerte.

La DM tipo 2 es una enfermedad muy frecuente. La OMS calcula que haymás de 180 millones de personas afectadas en todo el mundo con tasas deprevalencia que varían según la población de referencia, la edad, el sexo, yque en los países desarrollados se estima entre el 5 y el 10% de la población.Por otra parte, el abandono de los estilos de vida saludables y de las dietas tra-dicionales está incrementando la incidencia, y ya se habla de una verdaderaepidemia de diabetes a nivel global que podría duplicar los fallecimientos poresta enfermedad y sobrepasar los 350 millones de diabéticos en el mundo enlos próximos 20 años1. Además, la DM tipo 2 se asocia frecuentemente a otrostrastornos metabólicos y sistémicos como las hiperlipemias, la obesidad y lahipertensión arterial, multiplicando el riesgo de enfermedad y muerte que ca-da uno de ellos presenta aisladamente, principalmente a causa de eventos car-diovasculares.

Todas estas características hacen de la DM tipo 2 una enfermedad que ne-cesita una aproximación multidisciplinar desde diferentes ópticas para un

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CAPÍTULO 4Información, vigilancia e investigación epidemiológica de

la diabetes mellitus tipo 2

A. Tomás Vega Alonso. Observatorio de Salud Pública.Dirección General de Salud Pública, Investigación, Desarrollo e Innovación.

Consejería de Sanidad. Junta de Castilla y León.

Oscar Zurriaga Llorens. Servicio de Estudios Epidemiológicos y EstadísticasSanitarias. Área de Epidemiología. Conselleria de Sanitat. Valencia.

Julián-Mauro Ramos Aceitero. Servicio de Estadística y Análisis Sanitario.Dirección General de Gestión del Conocimiento y Calidad Sanitaria.

Consejería de Sanidad y Dependencia. Junta de Extremadura.

Milagros Perucha González. Servicio de Epidemiología y Prevención Sanitaria.Consejería de Salud. La Rioja.


completo y preciso conocimiento. Desde esta perspectiva, cabe preguntarsepor las fuentes de información más adecuadas para abordar el estudio de lospacientes y la enfermedad, pero también por las investigaciones de ámbito po-blacional para descubrir las personas de riesgo y monitorizar las fases subclí-nicas. Complementariamente, dada la complejidad del tratamiento y controlmetabólico de la glucemia y la necesaria supervisión de las complicacionesque presentan estos pacientes, se debe promover la evaluación de la efectivi-dad de los protocolos de tratamiento y del control y autocuidados de los afec-tados.

El “European Diabetes Indicator Project” (EUDIP)2 concluyó, en 2002 conuna lista de indicadores de monitorización de la diabetes que se consideraronrelevantes, válidos, comparables entre países de la UE, que se pudieran repro-ducir en el tiempo, sensibles a los cambios, y con posibilidad de ser elabora-dos en la mayoría de los países. Estos indicadores tienen una definición claray delimitaciones precisas, como rangos de edad y población de referencia, yse refieren a la morbilidad y mortalidad, parámetros antropométricos, bioquí-micos y complicaciones de la enfermedad. Una selección de estos indicado-res se han incluido en el proyecto “European Core Indicators in Diabetes”(EUCID)3, con el que la UE pretende medir la calidad de la atención a la dia-betes en todos los países miembros, a través de la información suministradapor los países participantes, y realizar el primer mapa de la enfermedad a ni-vel europeo.

Como en cualquier aproximación a las fuentes de datos de muchas enfer-medades crónicas, se pueden identificar tres grandes grupos: las poblaciona-les, en las que se encuentran personas en riesgo o en estado prediabético, lasfuentes clínicas, donde se encuentran los datos de los pacientes diagnostica-dos y de la enfermedad, y el registro de mortalidad, en el que además de ladiabetes como causa de defunción aparecen otras causas estrechamente rela-cionadas con ella, principalmente las cardiovasculares y la enfermedad renalcrónica.

Básicamente, a partir de ese tipo de fuentes de información o de recogidade datos ad hoc, la investigación epidemiológica sobre la DM tipo 2 ha teni-do tres objetivos fundamentales: descubrir el origen y los factores de riesgo dela enfermedad, desarrollar ensayos clínicos de nuevas terapias o protocolos decontrol glucémico y evaluar la magnitud y tendencia de la enfermedad y susconsecuencias. Para ello, se han utilizado todos los diseños de estudios epide-miológicos posibles, desde el simple estudio transversal de prevalencia hastaensayos clínicos controlados, pasando por complejos diseños de estudios ob-servacionales de casos y controles o cohortes de pacientes. Recientemente seha puesto énfasis en la combinación de datos de diferentes fuentes (record lin-kage)4 para articular análisis epidemiológicos más complejos y globales. Los

A. Tomás Vega Alonso, Oscar Zurriaga Llorens, Julián-Mauro Ramos Aceitero,Milagros Perucha González

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recursos existentes son aprovechados con la tecnología actual y la facilidad dela comunicación para un mayor rendimiento informativo, que no está exentode limitaciones y dificultades.

El capítulo que dedicamos a la información y vigilancia e investigación epi-demiológica de la DM tipo 2 pretende orientar a las administraciones públi-cas, agencias de investigación y desarrollo y a los profesionales clínicos o delámbito de la vigilancia, en su afán por conocer mejor esta enfermedad, los en-fermos y las evidencias en términos de calidad y resultados de las intervencio-nes.

2. Los conceptos de información, vigilancia e investigación epidemio-lógica en la DM tipo 2

Si es difícil para la mayoría de las enfermedades crónicas establecer líneasdivisorias entre lo que se considera sistema de información, vigilancia e inves-tigación, en la DM tipo 2 esta distinción se antoja una tarea imposible. No esposible realizar investigación epidemiológica sin un buen sistema de informa-ción que la soporte, y la vigilancia de esta enfermedad, sus factores de riesgoy sus consecuencias en salud no son más que la búsqueda de respuestas a pre-guntas de investigación o hipótesis científicas.

Un sistema de información en DM tipo 2 es el conjunto de personas, datosy actividades para generar información a través del procesado y análisis de losdatos. El sistema de información en la DM tipo 2 puede estar basado en la tec-nología informática y de la comunicación, tener un proceso manual, o ser unacombinación de ambos, que es la situación más generalizada.

La vigilancia de la DM tipo 2 puede entenderse como la recogida sistemá-tica y continua de datos relacionados con la DM tipo 2, el análisis, la interpre-tación y la diseminación destinada a acciones de salud pública que reduzcanla morbilidad, la mortalidad y mejoren el estado de salud de la población. Lavigilancia de la DM tipo 2 sirve pues para la acción inmediata, la planifica-ción, la evaluación y la formulación de hipótesis de investigación5.

Las técnicas de investigación en DM tipo 2 no difieren básicamente de lasempleadas en la investigación de otras enfermedades crónicas, salvo por lasparticulares características de la historia natural de esta enfermedad, que lahace especialmente compleja en el estudio de la multicausalidad y la correla-ción con otras enfermedades crónicas metabólicas y sistémicas. En la investi-gación epidemiológica se debe ser muy escrupuloso en la aplicación delmétodo científico fundamentando en los principios del razonamiento, formu-lando hipótesis que serán verificadas por observación y experimentación has-ta encontrar la mejor evidencia disponible.

Información, vigilancia e investigación epidemiológica de la diabetes mellitus tipo 2

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Los datos sobre DM tipo 2 son accesibles a través de varias fuentes de infor-mación, cada una con características propias, ventajas e inconvenientes, perocomplementarias y todas ellas necesarias para una buena comprensión de la en-fermedad y de los pacientes. En este capítulo se repasan los estudios e investiga-ciones más importantes, los logros, los avances y las limitaciones de las diferentesaproximaciones para concluir con unas recomendaciones y propuestas de futuroadaptadas a la realidad española. En la figura 4.1. se esquematizan las diferentesfuentes de datos y tipos de estudios relacionados con la DM tipo 2.


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Figura 4.1.–– Fuentes de información y aproximaciones metodológicas para el estudio yevaluación de la DM tipo 2

FUENTES DEINFORMACIÓN

HISTORIA NATURALDE ENFERMEDAD

MÉTODOSEPIDEMIOLÓGICOS

Encuestas de saludEncuestas de nutriciónSocio-demográficas

CribadosExámenes de saludDiabetes gestacional

Población sanaPoblación a riesgo

POBLACIÓNGENERAL

Con diabetesdesconocida

Estimaciones de riesgo

Estudios de incidencia

Estudios de prevalencia

Historia clínicaelectrónicaRedes centinelasFarmaciaLaboratoriosVacunaciones

Estudios de incidenciaEstudios de prevalenciaCohortesCasos y controles

ATENCIÓN PRIMARIA

Altas hospitalarias(CMBD)Registros específicos

Estudios de incidenciaEstudios de prevalenciaCohortesCasos y controles

HOSPITALIZACIÓN

Registros de Mortalidad

Estudios de mortalidady mortalidad prematu-ra por diabetes y otrascausas relacionadas

MUERTE


3. Fuentes de datos y diseños epidemiológicos para el estudio de la DMtipo 2

3.1. La DM tipo 2 en los registros de mortalidad

Los registros de mortalidad son las fuentes de datos de más larga tradiciónen Salud Pública6. Las primeras Tablas de Mortalidad comenzaron a publicar-se hacia 1592, con el recuento de los muertos que hubo en Londres a causade la peste. Sin embargo, fue John Graunt quien sentó las bases de la estadís-tica científica, realizando un trabajo a partir de las Tablas de Mortalidad de laciudad de Londres. En el siglo XIX, William Farr identificó la relación existen-te entre el bienestar económico y la longevidad en varones utilizando los da-tos provenientes del registro de mortalidad.

La exhaustividad de la información que proporcionan los registros de mor-talidad junto con la objetividad del hecho que recogen, la cobertura y la re-presentatividad en todos los ámbitos geográficos, convierten a los indicadoresde mortalidad en un instrumento adecuado para monitorizar los problemas desalud, establecer prioridades sanitarias, y comparar el nivel de salud entre losdiferentes países.

En nuestro país las estadísticas de mortalidad forman parte de la estadísticadel Movimiento Natural de la Población, y se obtienen a partir de la informa-ción contenida en los Boletines Estadísticos de Defunción (BED). Esta estadís-tica se realiza siguiendo los criterios establecidos por la OrganizaciónMundial de la Salud. En la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)se recomienda que la causa de muerte que debe investigarse y tabularse seala causa básica de la defunción. Ésta se define como la enfermedad o lesiónque inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directa-mente a la muerte. Para la codificación de la causa básica de defunción se em-plea la CIE107. Los códigos E10-E14 de la CIE10 corresponden a la DM. Elcódigo E11 corresponde a la DM tipo 2. En la codificación, el cuarto dígito dela diabetes se asigna cuando en el BED figuran “enfermedades acompañantesde la diabetes”. Por ejemplo si en el BED aparece como causa fundamental ladiabetes acompañada de artrosis, le corresponde el código E14.6.

Sin embargo las estadísticas de mortalidad tienen limitaciones cuando serefieren a procesos patológicos crónicos de lenta evolución. La mortalidad enlos diabéticos ocurre principalmente por causas distintas que la propia diabe-tes. Numerosos estudios han concluido que en las estadísticas de mortalidad,la diabetes está claramente subestimada, siendo registrada como causa demuerte en un pequeño número de fallecimientos de pacientes con diabe-tes8,9,10, ya que la mayoría de personas con diabetes fallecen por enfermedadescardiovasculares o renales11,12, especialmente las personas de edad en las queconfluyen múltiples patologías13. El hecho de que la diabetes se mencione en


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menor medida en los certificados de defunción, hace que se subestime el im-pacto real que tiene la mortalidad relacionada con la diabetes14.

Para poder estimar el número de fallecimientos atribuidos a la diabetes, sehan desarrollado modelos matemáticos que han permitido diseñar un softwa-re específico desarrollado por Global Burden of Disease Study y que es utili-zado de forma habitual por la OMS15. Para la obtención de la mortalidadatribuible a la diabetes según este modelo, se utilizan los datos sobre preva-lencia de diabetes por edad y sexo, riesgo de muerte en población diabética,tasas de mortalidad específicas por todas las causas, y estructura de población.Este modelo permite estimar un exceso de mortalidad atribuible a la diabetes,tres veces más elevado que el obtenido a partir de la información de los cer-tificados de defunción. Ello supone que la diabetes pase a ocupar el quinto lu-gar en lugar del octavo en el ranking de las causas de fallecimiento a nivelmundial12. El estudio EuroDiab ha puesto de manifiesto que si se considerantodos los certificados de defunción en los que se menciona la Diabetes, aun-que no figure como causa básica de defunción, las tasas de mortalidad debenmultiplicarse por un factor de corrección que oscila desde 1,5 en Bélgica a 14en Irlanda16.

Los estudios de mortalidad por causas múltiples evitan los posibles erroresde intrepretación que pueden producir las reglas de selección de una sola cau-sa, aportan información acerca de la contribución a la muerte de una enfer-medad que no es mortal, y también permiten observar el impacto deintervenciones o la tendencia natural de ciertos procesos. En el caso de la dia-betes es especialmente útil como ha demostrado el estudio en el que se ana-lizan 1.853 certificados de defunción correspondientes a población general17.En este estudio la diabetes fue la cuarta enfermedad más frecuente consigna-da como causa básica, condicionante, intermedia, contribuyente o asociada.La diabetes fue codificada como causa básica en el 37,1% de todos los certi-ficados en los que aparecía. Entre las causas intervinientes, el grupo de nefri-tis, nefrosis y síndrome nefrótico estaba presente en el 18% de los fallecidospor diabetes y la enfermedad cerebrovascular estaba presente en el 14,6% delos fallecidos por diabetes. Además, la diabetes figuraba como causa contribu-yente en el 7,4% del total de fallecidos, jugando un importante papel en la en-fermedad isquémica del corazón. Un estudio llevado a cabo por Laurenti enSao Paulo mostró que cuando la enfermedad hipertensiva era mencionada enalgún apartado del certificado de defunción, había asociación con la diabetesen el 13,1%18.

El análisis de la mortalidad por causas múltiples se realiza de manera ruti-naria en algunos países. En España, en la Comunidad Valenciana y en la Co-munidad de Madrid se han llevado a cabo diversos estudios sobre codificaciónde causas múltiples que están aportando información muy útil sobre el impac-to de la DM tipo 2 en la mortalidad19.


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3.2. La DM tipo 2 en el Conjunto Mínimo de Datos (CMBD)

La DM es una de las enfermedades que más recursos consume. En Europael estudio CODE 2 (Cost of Diabetes in Europe) que analizó los costes de laDM tipo 2, concluyó que anualmente el coste de la enfermedad asciende a29.000 millones de euros de los que el 32% corresponde a hospitalización20.Por ello, disponer de información objetiva sobre la carga asistencial de la en-fermedad se ha convertido en una prioridad de los sistemas sanitarios, siendolos ingresos hospitalarios una de las fuentes de información clave en los siste-mas de salud.

En Estados Unidos existe desde el año 1974 un “Conjunto Uniforme de Da-tos al Alta Hospitalaria”, que consiste en un registro de 14 datos que se extraende cada alta hospitalaria. En Europa el Comité de Información y Documenta-ción en Ciencia y Tecnología de las Comunidades Europeas reconoció en elaño 1975 la necesidad de desarrollar un Conjunto Mínimo Básico de DatosEuropeos (CMBD-E) que algunos años más tarde fue incluido por el Consejode Europa como parte integrante del sistema de información hospitalaria. EnEspaña, en 1987, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Saludaprobó el Conjunto Mínimo de Datos al alta hospitalaria identificándose comoCMBD (tabla 4.1.). Desde 1992 es obligatorio en todo el Sistema Nacional deSalud. Cada Comunidad Autónoma ha ido desarrollando progresivamente elCMBD como sistema de información, con las correspondientes disposicionesnormativas para su implantación, e incorporando datos complementarios pa-ra su explotación y análisis.


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Tabla 4.1.–– Estructura del Conjunto Mínimo Básico de Datos hospitalarios

Identificación del hospitalIdentificación del paciente (nº de historia clínica)Fecha de nacimientoSexoResidenciaRégimen de financiaciónFecha de ingresoCircunstancia del ingresoDiagnósticos. El motivo del ingreso o principal y los secundarios o de comorbilidadProcedimientos quirúrgicos u obstétricosOtros procedimientosFecha de altaCircunstancias del altaIdentificación del médico responsable del alta


El CMBD es un registro de cada uno de los pacientes ingresados en una ca-ma de hospitalización y que pasa al menos una noche en el hospital21. ElCMBD de un hospital en un periodo de tiempo definido es el conjunto de re-gistros de los pacientes de hospitalización dados de alta por ese hospital du-rante ese periodo. Cada registro se refiere a un episodio de ingreso, y recogela información desde el día del ingreso en una cama de hospitalización hastala fecha del alta hospitalaria.

El diagnóstico principal se define como el proceso patológico que tras elestudio pertinente se considera el responsable del ingreso del paciente en elhospital. Los diagnósticos secundarios son aquellos procesos patológicos quecoexisten con el principal en el momento del ingreso o se desarrollan duran-te la estancia hospitalaria e influyen en la asistencia. Para la codificación delos datos sobre diagnósticos, procedimientos quirúrgicos u obstétricos y otrosprocedimientos se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª re-visión, Modificación clínica (CIE-9-MC). La CIE-9-MC sigue una estructura detipo jerárquico en la clasificación de las enfermedades. En primer lugar se en-cuentra el capítulo, a continuación la sección, la categoría, la subcategoría yla subclasificación. La DM (código 250) pertenece al capítulo de “Enfermeda-des endocrinas, de la nutrición y metabólicas y trastornos de la inmunidad”(códigos 240-279). El cuarto y el quinto dígitos sirven para etiquetar el controlde la diabetes y el tipo.

El análisis del CMBD mediante una correcta codificación, permite identifi-car si la DM corresponde al diagnóstico principal que ha motivado el ingreso,o bien figura como diagnóstico secundario. La mayoría de estudios publicadosapuntan a una mayor representación de las complicaciones de la enfermedaden el apartado de diagnóstico principal que la que supone la DM. Además, esprevisible que en el análisis del CMBD figuren en otros procedimientos, aque-llos relacionados con cirugía de las complicaciones propias de la enfermedad.

En un estudio llevado a cabo en el Complejo Hospitalario San Millán-SanPedro de La Rioja en el periodo 1992-2006, se observó que la DM tipo 2 apa-recía como diagnóstico principal en el 0,58% del total de altas hospitalarias ycomo diagnóstico secundario en el 7,19%. En el informe publicado por el Mi-nisterio de Sanidad y Consumo que recoge las altas atendidas en los hospita-les generales del Sistema Nacional de Salud en el año 200522, la DM no figuraentre los 25 procesos más frecuentes ni entre las diez primeras causas de hos-pitalización. Sin embargo la Diabetes mellitus sin mención de complicación(código 250.0) aparece entre los diez primeros diagnósticos secundarios másfrecuentes, en torno al 3%. Este patrón de codificación de la DM tipo 2, se re-produce de forma similar en otros estudios llevados a cabo en diferentes hos-pitales de nuestro país, siendo prácticamente insignificante su presencia comodiagnóstico principal23,24.


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A pesar de las limitaciones que pueda tener el CMBD en el análisis de laDM tipo 2, hay que tener en cuenta que es, en la actualidad, la mejor y másextendida base de datos en los hospitales españoles25, y su disponibilidad laha convertido en un excelente instrumento para la gestión hospitalaria, la ela-boración de indicadores de rendimiento y utilización, el control de la calidadasistencial, y la investigación clínica y epidemiológica. El desarrollo de la his-toria clínica electrónica permitirá en un futuro profundizar en la precisióndiagnóstica y limitar los errores de codificación, aportando validez a los indi-cadores que proporciona.

3.3. Encuestas y exámenes de salud

Los estudios o encuestas transversales se basan en la definición precisa deuna población a estudio, o la obtención de una muestra representativa de ella,en la que se determina la frecuencia de individuos que presentan la caracte-rística o enfermedad a estudio. Su principal objetivo es conocer la prevalen-cia del fenómeno estudiado en esa población.

En el caso de la DM tipo 2 las encuestas suelen estar basadas en los casosconocidos, en los que el encuestado ha sido diagnosticado en algún momen-to de su vida, recogiéndose en muchas ocasiones la información directamen-te de los datos autodeclarados por los participantes. En la Encuesta Nacionalde Salud de España del año 2003 se preguntaba al encuestado si su médico lehabía dicho en alguna ocasión que padecía de alguna de las enfermedadescrónicas o problemas de salud, de una lista en la que figuraba específicamen-te la diabetes (azúcar elevado). En otras ocasiones, la información se recogede las consultas médicas donde estos enfermos han sido diagnosticados. Enambos casos se produce una subestimación de la situación en la población,ya que no se incluyen los casos ignorados no diagnosticados, cuya prevalen-cia en España es considerable, estimándose que la proporción de DM conoci-da frente a la ignorada oscila entre 1:3 y 2:3 del total26. Cuando la declaraciónla efectúan los profesionales sanitarios sí que existe la posibilidad de incluirlos casos controlados. En las últimas Encuestas Nacionales de Salud27 la pre-valencia en la población española de diabetes ajustada por edad se situó entorno al 5%, observándose un incremento temporal significativo tras ajustarpor edad, sexo y nivel de estudios. Se ha determinado28, en base a los datos delas Encuestas Nacionales de Salud de los años 2001 y 2003 que la comunidadautónoma con prevalencia ajustada (por edad, sexo y nivel de estudios) máselevada es Canarias, seguida de Andalucía y Baleares.

Los exámenes de salud, más precisos que las encuestas, incluyen determi-naciones analíticas de la glucemia en ayunas, o la realización de pruebas desobrecarga oral de glucosa (SOG) a los sujetos estudiados, pudiendo aportar


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datos sobre la prevalencia de diabetes total (conocida e ignorada) y, si se harealizado SOG, la prevalencia de tolerancia alterada a la glucosa (TAG) y deglucemia basal alterada. Los exámenes de salud son por tanto uno de los mé-todos más adecuados para estimar la prevalencia real de la DM tipo 2 y laspersonas con riesgo de padecerla en el futuro.

La prevalencia de diabetes y su agrupación en las diferentes categorías encuanto a glucemia se verá muy influenciada por el criterio que se utilice (OMS1985, OMS 1998; ADA 1997). Los estudios de prevalencia de DM tipo 2 rea-lizados en España en los últimos años29, aunque no abarcan la totalidad delpaís sí que se presentan para un variado número de ciudades, provincias o in-cluso la totalidad de una comunidad autónoma. Las revisiones de estos estu-dios estiman la prevalencia de DM tipo 2 entre un 4,8-18,7%30, e indican unimportante aumento temporal de la misma. En algunos casos, los estudios deprevalencia de DM tipo 2 se enmarcan en exámenes de salud relacionadoscon el riesgo cardiovascular y sus determinantes, los cuales utilizan muestraspoblacionales, y estiman con precisión y validez la prevalencia de múltiplesfactores de riesgo31,32. La variabilidad entre las estimaciones y el incremento enel tiempo pueden deberse a varios factores, como la diversa metodología uti-lizada, las características de las poblaciones analizadas, principalmente laedad, el cambio de los criterios diagnósticos de DM y el diferente uso de losmismos, el proceso de envejecimiento de la población, una menor mortalidadde los diabéticos, o un verdadero aumento de la incidencia.

La prevalencia de la DM también presenta amplia variabilidad en el mun-do33, arguyéndose entre las razones que explican esta variabilidad el envejeci-miento, la historia familiar, raza, urbanización, migración, obesidad, dieta, laactividad física y la nutrición fetal/neonatal.

3.4. Estudios de cohorte

Los estudios de cohorte implican la selección de un grupo de personas ex-puestas al factor de estudio y la selección de otro grupo similar sin esa exposi-ción. Ambos grupos son seguidos durante un período de tiempo, registrando elevento de interés para comparar la magnitud y frecuencia con que ocurre elefecto en los dos grupos. La DM tipo 2, de origen multicausal y un largo perio-do de latencia y evolución, no es la enfermedad ideal para ser estudiada coneste diseño, por lo que son escasos los trabajos que utilizan cohortes y casisiempre en grupos muy particulares de personas en los que la incidencia de laenfermedad es elevada. No obstante se han creado cohortes exclusivas de pa-cientes diabéticos para el estudio de los factores que inciden en la aparición decomplicaciones, o para evaluar diferentes métodos y protocolos de control glu-cémico. En algunos casos estos estudios son amplios y con gran resonancia.


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Uno de ellos es el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS),que durante 20 años, desde 1977, reclutó a 5.102 pacientes con DM tipo 2 en23 centros clínicos en Inglaterra, Irlanda del Norte y Escocia que fueron asig-nados a tres grupos. Uno de los grupos recibía exclusivamente tratamientoconvencional frente a la diabetes y la hipertensión arterial, mientras que losotros dos se dirigían a un mejor control de la glucemia y de la presión arterial.Los resultados mostraron que con la glucemia controlada se reducen significa-tivamente las complicaciones microvasculares renales y oculares. Cuandoademás se mantiene la presión arterial en la normalidad, se observa una re-ducción de la mortalidad ocasionada por las complicaciones de la diabetes, yuna reducción de mÁs de un tercio de los accidentes cerebrovasculares y delas lesiones oculares severas.

Otra iniciativa que conjuga resultados de varios estudios prospectivos enEuropa es el estudio Diabetes Epidemiology: Collaborative Análisis of Diagnos-tic Criteria in Europe (DECODE) que comenzó en 1997 y cuyos primeros re-sultados fueron publicados en 1998. En él se ponen en común y se analizanconjuntamente los datos de más de una decena de estudios poblacionales uocupacionales realizados en diversos países europeos. En este estudio34, en elque se incluyen diversos proyectos españoles, se ha determinado que la pre-valencia de diabetes y TAG en Europa es moderada o baja en comparacióncon la de otros informes, y que la prevalencia de hiperglucemia tras sobrecar-ga aislada se incrementa con la edad, pero no lo hace la prevalencia de hiper-glucemia basal aislada. Otro importante resultado es que la diabetes y la TAGestarían subestimadas en Europa, particularmente en mujeres y en hombresancianos, si el diagnóstico de diabetes se basa sólo en determinaciones de glu-cemia basal.

Los estudios de cohortes clásicos permiten además disponer de cifras de in-cidencia. En general, en estudios realizados en diversas poblaciones en Euro-pa, la incidencia anual de DM tipo 2 se sitúa entre 1,2 y 4,1 casos por 1000habitantes. Los estudios prospectivos con mayor tiempo de seguimiento mues-tran, en general, que la incidencia anual en sujetos con TAG varía entre el 2 yel 5%.

En España los datos de incidencia de DM tipo 2 se consideran parciales, yaque son pocos los estudios que han contemplado el seguimiento, y muestranvalores superiores a los citados: 8,2 casos por 1000 habitantes (Lejona, PaísVasco), o 10,8 por 1000 habitantes/año (Asturias).

Una de las estrategias que permiten el seguimiento prospectivo de una co-horte de pacientes son los registros de diabetes, impulsados muchos de ellosdesde la declaración de St. Vincent (“Diabetes care and research in Europe:the St Vincent Declaration 1989”). Existen registros nacionales o regionales dediabetes en Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda y en distintos países eu-


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ropeos. No existe un modelo único de registro, pero en todos es común elconcepto de seguimiento del paciente. Una de las zonas más cubiertas por re-gistros nacionales en Europa es Escandinavia y los países bálticos, siendo unode los que más referencias bibliográficas presenta el Registro Nacional de Sue-cia35, en el que se incluyen datos de los pacientes diabéticos visitados en aten-ción primaria o en las consultas externas hospitalarias, y que ha presentadodiferentes estudios de las tendencias observables en las características de lospacientes. Los registros regionales son abundantes en el Reino Unido, Austra-lia y Nueva Zelanda. El Registro Regional del Piamonte (Italia), establecido en1989, ha evaluado incluso su grado de fiabilidad para propósitos epidemioló-gicos, y ha mostrado diferencias sociales en la mortalidad en pacientes diabé-ticos36. En nuestro país, merece la pena mencionar las iniciativas de las redescentinelas sanitarias para la creación y el seguimiento de algunas cohortes depacientes diabéticos en el ámbito de la atención primaria, que serán mencio-nadas en otro apartado de este capítulo.

También se pueden encontrar estudios de cohorte retrospectivos basadosen datos de fuentes administrativas (altas hospitalarias, mortalidad, prescrip-ción de fármacos, subvenciones, etc.). Un ejemplo de ello se ha realizado re-cientemente en la región italiana del Veneto37.

3.5. Estudios de casos y controles

Son estudios basados en la selección de participantes según tengan o no lacaracterística de interés en el momento de ser seleccionados para el estudio.Han sido muy utilizados para tratar de determinar la patogénesis de la DM ti-po 2, aunque no pueden establecer una relación causal perfecta. Varios estu-dios de seguimiento han utilizado también este tipo de diseño en algúnmomento. También hay que reseñar estudios en los que el objetivo eran losfactores de riesgo cardiovascular asociados a cardiopatías, como sucede en elestudio INTERHEART, estudio de casos y controles de infarto de miocardio enel que se determinó que la diabetes, junto con otros factores como lípidosanormales, tabaco, hipertensión, obesidad abdominal, factores psicosociales,consumo de frutas, verduras y alcohol, y la actividad física, eran los más im-portantes a la hora de valorar el riesgo de infarto de miocardio en ambos se-xos y en todas las edades con una dimensión global (el estudio se realizó en52 países).

En general el diseño de estudio de casos y controles está siendo utilizadopara tratar de dilucidar aspectos como la relación entre diabetes y otras enfer-medades (cáncer de mama, carcinoma hepatocelular, hemorragia subaracnoi-dea, etc.), o para identificar determinantes de las complicaciones (nefropatía,retinopatía, ulceraciones, etc.). También se han utilizado para describir el im-


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pacto clínico a largo plazo de programas de gestión de enfermos en organiza-ciones sanitarias.

4. La historia clínica electrónica y los registros automatizados en Aten-ción Primaria

Nuestra Legislación define la historia clínica como el conjunto de docu-mentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ín-dole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo delproceso asistencial38. La finalidad de la historia clínica es facilitar la asistenciadel ciudadano, recogiendo toda la información clínica necesaria para asegu-rar, bajo un criterio médico, el conocimiento veraz, exacto y actualizado desu estado de salud por los sanitarios que lo atienden.

El tradicional soporte de la historia clínica, habitualmente una carpeta enla que se guardan los documentos en papel, dificulta, cuando no imposibilita,la recuperación de la información y su tratamiento. La aplicación de las nue-vas tecnologías de la información y comunicación han hecho posible la histo-ria clínica única por persona, dando lugar al concepto de Historia de saludelectrónica o Historia clínica electrónica (HCE), entendida como el soporteelectrónico de la información generada por los distintos procesos de atenciónsanitaria39.

La HCE aporta una información más ordenada, legible, inalterable, dispo-nible, y de accesibilidad inmediata. Además, el almacenamiento en soporteselectrónicos minimiza el espacio y el personal necesario para su manipula-ción. Sin embargo, su generalización no está exenta de problemas, entre losque se pueden destacar el rechazo del soporte por parte de los profesionalessanitarios, la inaccesibilidad a la información en circunstancias como las visi-tas domiciliarias, los controles de seguridad y de acceso a la HCE, el uso deestándares de la información contenida, o la adopción de sistemas de clasifi-cación y codificación.

Los sistemas de clasificación y codificación son un campo amplio, comple-jo y en permanente evolución. Desde las clasificaciones internacionales deenfermedades y problemas de salud han derivado toda une serie de códigos ynomenclaturas adaptadas a las necesidades de los distintos sistemas de infor-mación.

Desde una perspectiva de salud pública, el hecho de disponer de una fuen-te de información ordenada y accesible con los acontecimientos significativosrelativos a la salud de una población, susceptible de ser sometida a estudios yanalizada en su conjunto, permite un conocimiento sobre su estado con unainmediatez y relevancia difícil de obtener por otros métodos. De la explota-


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ción de la HCE podrán ser obtenidos indicadores de salud utilizados habitual-mente, y realizar un diagnóstico de salud prácticamente en “tiempo real”.

La implantación de la HCE en los servicios de salud de los diferentes paí-ses y, en el caso de España, en las distintas comunidades autónomas, va pordiferentes caminos y se encuentra en distintas fases. Se han empleado hasta elmomento diferentes codificaciones, y se está trabajando además en mapeosentre ellas, a fin de facilitar la ordenación de los diagnósticos de un pacientecuando éstos proceden de diferentes bases de datos. Así mismo, existen catá-logos de prestaciones y de variables biológicas que favorecen la documenta-ción y posterior explotación de los datos de manera estándar. Los diferentessistemas se están diseñando para la integración de la información. Datos pro-cedentes de analíticas, diagnósticos codificados de altas hospitalarias, diag-nósticos de radiología, etc, estarán en la HCE. De forma gráfica, podemosimaginar la HCE como un recipiente de datos, de información y de conoci-miento de un paciente, y por tanto se puede hacer la explotación de dichosdatos-información-conocimiento.

El proyecto Electronic Health Indicador Data (eHID)40, financiado por laComisión Europea en 2004, tenía como objetivo explorar cuatro indicadoresderivados de registros electrónicos (la incidencia y la prevalencia de diabetes,la prevalencia de cardiopatía isquémica y los problemas de salud mental), es-tudiar su recogida sistemática, y difundir la información y el uso de herramien-tas de este tipo. En este estudio, se consideraba la primera evidencia de unnuevo caso de DM (verdadera incidencia), o varios episodios en un mismo pa-ciente cuando hablamos de una complicación que puede aparecer repetida-mente (por ejemplo episodios de ictus en un diabético).

En el caso de la prevalencia de DM tipo 2, se identificaba a los pacientesde los registros electrónicos cuando constaba un diagnóstico, se prescribía unmedicamento antidiabético o una exploración relacionada con la diabetes enlas consultas de ese año. Los resultados obtenidos en 8 sistemas de diferentespaíses mostraron una buena concordancia pese a los problemas que todavíaquedan por resolver. Entre ellos, los autores destacan que el denominador de-be ser estimado en muchos casos en los que no hay lista de pacientes. Ade-más, algunas personas consultan a varios médicos, y los pacientes pediátricosy las pacientes de ginecología presentan especiales dificultades. Por otra par-te está la población flotante que pasa temporalmente de un residencia a otra.

También apuntan a la necesidad de una clara definición que no siempre es-tá asegurada con los códigos de la enfermedad y que a veces precisa de infor-mación sobre prescripciones, que no siempre está contrastada y validada yque deja fuera a los que no consultan al médico de familia. Se evidenció lanecesidad de mejorar la conversión entre los diferentes códigos usados (algu-nos detallan más que otros). Las diferencias culturales entre países (o regiones)


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modifican el uso de códigos y limita así mismo la comparación. Por último,los criterios diagnósticos pueden variar con los protocolos o guías empleadosen cada momento en diferentes poblaciones.

Llegar a extraer indicadores de esta manera va a resultar complejo; la nor-malización de codificaciones, las inversiones en recursos humanos, en siste-mas de información y en tecnología, el apoyo institucional (formación ysoporte adecuados, impulso a través de contratos programa, etc.), y el indis-pensable compromiso de los profesionales de atención primaria, son cuestio-nes básicas para que la HCE se haga realidad.

En conclusión, la extensión de la HCE y el desarrollo de técnicas de explo-tación de registros automatizados en tiempo real permitirá en un futuro plan-tear estudios de base poblacional como los que llevan a cabo las RedesCentinelas en las muestras de población vigiladas.

5. Las redes centinelas sanitarias y su aportación al conocimiento de laDM tipo 2

Una red centinela sanitaria es un sistema de información orientado a la vi-gilancia en salud pública e investigación epidemiológica, basado en la cola-boración voluntaria de profesionales sanitarios de atención primaria, para elestudio de la frecuencia de las enfermedades y los determinantes de la salud41.En la práctica, una red centinela estudia una muestra de población que se co-rresponde con la atendida por los profesionales participantes, los cuales sehan seleccionado mediante un muestreo aleatorio, de tal manera que la po-blación muestral es la suma de las poblaciones atendidas por cada uno de losprofesionales participantes.

Los primeros estudios sobre DM en redes centinelas tuvieron como objeti-vo conocer la incidencia y prevalencia así como la evolución de esos valoresen el tiempo y la variación entre regiones. La Red de Médicos Centinelas deCastilla y León estimó en 1992 una prevalencia de diabetes diagnosticada de1,2%, y una incidencia de nuevos diagnósticos de 1,17 por 1000 (1,14 entrelos varones y 1,22 entre las mujeres). En un estudio posterior (años 2000-2001)la incidencia media anual fue estimada en 169 por 100, siendo en estos añossuperior la incidencia en varones que en mujeres, 17,7 frente a 1,6142. Un pro-yecto de investigación realizado por las redes de Castilla y León, País Vasco yla Comunidad Valenciana, en el contexto de un estudio europeo sobre validezde los diagnósticos en atención primaria, encontró diferencias en cuanto alnúmero de consultas por diabetes entre las tres redes y el origen de éstas, pe-ro los indicadores fueron muy consistentes. La Red Centinela de Extremaduraestimó a finales de 2004 una prevalencia de DM tipo 2 de 5,2%43, mayor en


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mujeres que en hombres (5,8% y 4,5%, respectivamente), y una incidenciaacumulada en 2005 de 386 casos por 100.000.

En los últimos años los estudios sobre diabetes en las redes centinelas secentran en la DM tipo 2 en adultos por razones operativas, al ser ésta la quese diagnostica y se sigue de forma habitual por los profesionales de atenciónprimaria, que son los que constituyen las redes centinelas. Aunque algunas re-des registran los nuevos diagnósticos de DM tipo 1, la información que apor-tan es escasa al ser esta enfermedad fundamentalmente diagnosticada yseguida por especialistas de endocrinología.

Uno de los problemas frecuentes en los sistemas de monitorización de en-fermedades son las diferentes definiciones de caso utilizadas, o los cambios deéstas a lo largo del tiempo. Los sistemas centinelas minimizan e incluso elu-den este problema al adaptarse a los cambios en la definición de caso con ra-pidez e incluso reclasificar los registrados con anterioridad. El trabajorealizado en la Comunidad Valenciana, País Vasco y Castilla y León evaluó elimpacto de la utilización de los criterios diagnósticos ADA en 1997 y OMS en1998 en casos ya registrados. La inclusión de pacientes que no se ajustaban alos criterios ADA y OMS se cifró en el 8,2% de los casos considerados comodiabéticos por los médicos de atención primaria, lo que significa una mínimasobrestimación de la incidencia, y las diferencias entre redes no pudieron con-siderarse significativas, concluyéndose que los resultados no se veían afecta-dos por la aplicación de los criterios diagnósticos por parte de los médicos44.

Pero por sus características, las redes centinelas permiten obtener muchamás información de la referida meramente al número de personas diagnosti-cadas, permitiendo obtener los datos que son recogidos de forma rutinaria enlas historias clínicas de los pacientes, además de otras variables e informaciónútil para la planificación sanitaria y la evaluación de programas, que se inclu-yen específicamente en los protocolos de estudio. Como ejemplo cabe citar eltrabajo realizado por la red centinela de Castilla y León45 sobre 1.065 casos re-cogidos a lo largo de 7 años de estudio, donde se encontró que muchos diag-nósticos de diabetes mellitus se realizan cuando el paciente consulta porsíntomas clásicos (en el 16% de los casos), o incluso complicaciones (3% dehombres y 2% de mujeres), con periodos de evolución largos de hipergluce-mias y un estado avanzado de la enfermedad. O el realizado por la red centi-nela de Extremadura46 referido a los años 2005 y 2006, donde encuentrandatos similares. En este trabajo, el 14% de los casos se diagnostica al consul-tar por síntomas y casi el 2% al consultar por complicaciones, siendo la com-plicación más frecuente en el momento del diagnóstico la cardiopatíaisquémica, en cerca del 11% de los casos. Sólo el 27,8% de los casos se des-cubren por programas de cribado.

Con la experiencia, las redes centinelas han ido aumentando sus objetivos


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y la duración de sus estudios, pasando a establecerse el seguimiento de los pa-cientes, constituyendo auténticas cohortes que permiten monitorizar la infor-mación de los casos y posibilitan el estudio de factores de riesgo y suevolución. La red centinela del País Vasco estudió en 2.985 pacientes las in-equidades socio-económicas en la prevalencia de DM tipo 2, factores cardio-vasculares y complicaciones47, concluyendo que en pacientes con bajo nivelsocio-económico la prevalencia de DM tipo 2 es mayor, especialmente en mu-jeres, en las cuales también son más frecuentes los factores de riesgo y lascomplicaciones, específicamente la macroangiopatía.

Un claro exponente actual del potencial de las redes centinelas es el estu-dio de riesgo cardiovascular en diabéticos tipo 2 en Atención Primaria (ESTU-DIO CENDICAR), promovido por la red de médicos vigía del País Vasco y enel que participan también las redes de Castilla y León, Extremadura y La Rio-ja. El objetivo principal es desarrollar un modelo de riesgo cardiovascular enla población de DM tipo 2 de reciente diagnóstico, y elaborar tablas de ries-go adaptadas a nuestra población diabética.

Con todo, la información que sobre la DM tipo 2 se puede obtener a travésde las redes centinelas está limitada a la DM conocida y registrada, y los da-tos se obtienen de manera pasiva tras las consultas periódicas de los pacien-tes. Por otra parte, la tendencia natural de la atención y el control de pacientesdiabéticos en las redes centinelas es en cierto modo modificada en el tiempo,por el mero hecho del seguimiento, lo que implicaría a largo plazo un diferen-te comportamiento con el resto de la población diabética, aunque estos ses-gos son compartidos por todos los estudios de similares características, sea ono con redes centinelas.

Como resumen, podemos concluir que las redes centinelas constituyen unaherramienta útil para la investigación aplicada, la planificación sanitaria y laevaluación de políticas de salud siendo, hoy por hoy, probablemente la mejoraproximación metodológica, al reflejar la realidad de la situación de los pa-cientes atendidos por los profesionales del sistema sanitario público, y de lasactitudes de éstos ante la enfermedad, su diagnostico y control, y todo eso conunos recursos disponibles y a un coste aceptable.

6. Propuestas de futuro para el mejor conocimiento de la DM tipo 2

El futuro de la información, vigilancia e investigación en DM tipo 2 ennuestro país pasa necesariamente por un sistema de información moderno yadaptado a las necesidades reales del Sistema Nacional de Salud. La salud pú-blica debe regir los principios y los ejes básicos de este sistema, pero no sepueden olvidar las necesidades de marcada orientación clínica o terapéutica.


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Un sistema de información integral de diabetes debería ser capaz de con-jugar información procedente de atención primaria, laboratorios, hospitaliza-ción, farmacia, mortalidad, encuestas y exámenes de salud poblacionales, ydar soporte a las necesidades de los profesionales implicados en los cuidadosy en los pacientes, así como contribuir a la investigación y a la vigilancia epi-demiológica. Y todo ello con la mayor sencillez, seguridad y accesibilidad dis-ponible.

Nuestro sistema de salud, articulado con los sistemas de salud autonómi-cos, obliga a un esfuerzo de coordinación y normalización de la información,no solamente porque las variaciones inter-regionales son manifiestas en estaenfermedad, y hay que tener indicadores de todas y cada una de las comuni-dades autónomas, sino porque la contribución de España al conjunto de indi-cadores europeos en DM 2 debe de hacerse con la validez y la precisiónóptimas.

Se debe establecer un conjunto mínimo de datos específico para DM tipo2 (CMDDM 2) para las bases de datos de pacientes diabéticos que permita lasuma de información compatible y comparable. Algunas experiencias que sehan puesto en marcha en otros países48 podrían ser de gran utilidad para ven-cer las dificultades de estas propuestas. Las necesidades de información sobrepráctica y calidad de cuidados en diabetes deben elaborarse por los propiosprofesionales (de atención primaria, de especialidades y de otras disciplinasimplicados en los cuidados de pacientes). La integración de los profesionalesde enfermería en el sistema de información abriría nuevas áreas de investiga-ción aplicada.

Por otra parte es imprescindible establecer un feedback de la información(principalmente a través de internet) con alertas y noticias para los profesiona-les que los haga partícipes del sistema. Un interesante ejemplo europeo es elDialog Shared Care49, un sistema multidisciplinar y multisectorial de integra-ción de información (incluida la información al paciente) basado en un siste-ma vía web con sede en Dinamarca.

Algunos autores sugieren la creación de registros de diabéticos relaciona-dos con otros ya existentes como los de farmacia, CMBD y mortalidad entreotros, lo que daría una visión global del problema en una población real enun mundo real50. El estudio escocés Diabetes Audit and Research in Tayside51

estima una sensibilidad de 0,96 y un valor predictivo posistivo de 0,95 en ladetección de pacientes diabéticos en el conjunto de varios registros automati-zados. Los valores correspondientes del registro a partir de la lista de pacien-tes de los médicos del estudio fueron del 0,91 y 0,98, lo que da una idea delpotencial de cualquiera de las dos aproximaciones.

La información epidemiológica sobre DM tipo 2 no debiera limitarse a es-tudiar el impacto en la salud y la supervivencia en cohortes específicas. A los


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indicadores clásicos de prevalencia, incidencia y mortalidad, se deben sumarlos de comorbilidad y complicaciones. También es importante el estudio delimpacto de las intervenciones relacionadas con la diabetes y otras enfermeda-des concomitantes sobre la morbilidad y la discapacidad, más que sobre lamortalidad. Suponemos que los cambios terapéuticos de las dos últimas déca-das han tenido una gran influencia en la morbilidad y mortalidad de la DM ti-po 2, pero la información de la que disponemos no permite monitorizar esoscambios, describir las mejoras o detectar los fallos.

Los sistemas existentes continuarán desarrollándose al amparo de las nue-vas tecnologías, y los sistemas de salud de los países desarrollados encontra-rán en ellos el mejor aliado para manejar la epidemia de la DM tipo 2. Eldesafío está en el consenso de todos los proveedores de información y de cui-dados para coordinar la integración y el uso racional y seguro de esta informa-ción. La importancia de un único identificador por paciente que permitacruzar múltiples bases de datos es crucial en esta empresa. En nuestro país, alcontrario que en otros de nuestro entorno, estamos próximos a este objetivo.El código de identificación personal de nuestras tarjetas sanitarias debería serel punto de arranque, junto a un CMDDM 2, para el desarrollo de una estra-tegia de información e investigación epidemiológica que permita medir el im-pacto de esta enfermedad en España.

Actualmente, tanto los registros de mortalidad como los del CMBD de loshospitales contienen la información mínima imprescindible para el estudio dela DM tipo 2. No obstante es preciso profundizar en el acceso a los datos in-dividualizados del Registro Nacional de Defunciones, con sistemas más flexi-bles y adaptados a las necesidades reales de los investigadores y de lasautoridades de Salud Pública. Por otra parte, el CMBD debería alcanzar ma-yor calidad en la codificación de los diagnósticos de alta, disponer del identi-ficador único de la tarjeta sanitaria que permitiera su cruce con otros registros,y mejorar la accesibilidad de los profesionales a la base de datos nacional.

Por lo que respecta a las fuentes de datos extrahospitalarias de pacientes,sin duda el futuro recae sobre la historia clínica electrónica de atención pri-maria. Ésta puede ser el centro de datos más relevante sobre la diabetes y losdiabéticos. Pero para que esos datos se transformen en información se necesi-ta un proceso de extracción y procesado. Es aquí donde es preciso poner elénfasis en definir las variables y recoger el dato con validez y precisión.

Cualquiera que sea la fuente de información se deben observar unas nor-mas mínimas en la recogida, análisis y presentación de resultados de estudiossobre DM tipo 2. El proyecto EUDIP2 repasó las fuentes de información (en-cuestas y exámenes de salud, registros, datos de calidad de cuidados, redescentinelas, CMBD, aseguradoras, farmacia, asociaciones de pacientes, etc.),concluyendo con una propuesta de indicadores sobre factores de riesgo y epi-


105


demiología de la diabetes, y factores de riesgo y epidemiología de las compli-caciones de la diabetes. Estos indicadores se seleccionaron sobre la base de larelevancia, validez, sensibilidad, factibilidad, posibilidad de comparación yde reproducción, y se recogieron en el proyecto EUCID3. La tabla 4.2., que re-coge los indicadores y los atributos de cada uno de ellos, creemos que puedeser una referencia para cualquier estudio de carácter nacional, regional o lo-cal que se proponga en nuestro país.

Como conclusión al capítulo, se evidencia la necesidad de profundizar enla armonización de la información disponible sobre DM tipo 2. Esta armoni-zación pasa por una confluencia de intereses de investigación y de salud pú-blica que permita integrar las bases de datos existentes a través de unidentificador común y facilitar el acceso a la información normalizada con ca-rácter nacional. Es preciso así mismo invertir en tecnología de la información,para que la historia clínica electrónica sea una realidad y pueda ser aprove-chado todo el potencial que supone. Por último, el investigador debe ser cons-ciente de que la normalización de la información es un principioirrenunciable de cualquier proyecto o protocolo de investigación.


106



107

Tabla 4.2.–– Indicadores de vigilancia e información en DM tipo 2

Prevalencia Tasa de prevalencia de DM tipo 2 por 1000 habitantes. Diabetes definida conlos criterios OMS/ADA

Incidencia Tasa de incidencia anual de DM tipo 2 por 100.000 habitantes. IMC Prevalen-cia de IMC≥25 e IMC≥30. por 100 habitantes. IMC definido como peso en Kg.dividido por altura en metros al cuadrado. Glucemia basal alterada (GBA) Tasade prevalencia de GBA por 1000 habitantes. GBA definida como glucemia ba-sal ≥6,1 mmol/l y <7,0 mmol (≥110 mg./dl. y <126 mg./dl). HbA1c Porcenta-je de diabéticos con análisis de HbA1c en 12 mesesPorcentaje de diabéticos con HbA1c >7,0, entre los analizados. Lípidos Por-centaje de diabéticos con análisis de colesterol total en 12 mesesPorcentaje de diabéticos con colesterol total > 5mmol/l (195 mg/dl aprox.), en-tre los analizadosPorcentaje de diabéticos con análisis de LDLc en 12 mesesPorcentaje de diabéticos con LDLc >2,6mmol/l (> 100 mg/dl aprox. ), entre losanalizadosPorcentaje de diabéticos con análisis de HDLc en 12 mesesPorcentaje de diabéticos con HDLc <1mmol/l en hombres y <1,25 mmol/l enmujeres (<39 mg/dl y <48 mg/dl aprox.), entre los analizados.Porcentaje de diabéticos con análisis de Triglicéridos en 12 meses.Porcentaje de diabéticos con Triglicéridos > 2,3 mmol/l (>204 mg/dl aprox. ),entre los analizados

Microalbuminuria Porcentaje de diabéticos con un test de miacroalbuminuria/proteinuria en 12 mesesPorcentaje de diabéticos con un miacroalbuminuria/proteinuria por encima delos valores considerados normales por el laboratorio local, entre los analizados.

Presión arterial Porcentaje de diabéticos con una medida de PA en 12 mesesPorcentaje de diabéticos con PA >140/90 mmHg., entre las medidas.

IMC en diabéticos Porcentaje de diabéticos con IMC calculado en 12 mesesPorcentaje de diabéticos con IMC >25 y >30, entre los calculados.

Tabaquismo Porcentaje de fumadores en la población diabéticaRetinopatía Porcentaje de diabéticos con fondo de ojo en 12 meses

Porcentaje de diabéticos con retinopatía proliferativa entre los fondos realizados.Porcentaje de diabéticos con tratamiento láser entre los que diagnosticados deretinopatía proliferativa.Porcentaje de ceguera por retinopatía diabética en la incidencia anual de ce-guera por todas las causas en los registros legales. Nefropatía Porcentaje de dia-béticos con análisis de creatinina en suero en 12 mesesPorcentaje de diabéticos con creatinina en suero ≥ 400umol/l (Definición de laOMS para fallo renal en estado terminal)Incidencia anual de diálisis o transplantes renales en la población diabética enun año.Prevalencia de pacientes diabéticos en diálisis o en espera de transplantes re-nales. Ictus Incidencia anual de ictus entre la población diabética por 100.000

IAM Incidencia anual de IAM entre la población diabética por 100.000Amputación Incidencia anual de amputaciones mayores (por encima del tobillo) entre la po-

blación diabética por 100.000Mortalidad Tasa de mortalidad anual por diabetes (causa básica o no) por 100.000 habitantes.

Tasa de mortalidad anual por diabetes (causa básica o no) por 100.000 habi-tantes ajustad por la población europea

Todos los indicadores se determinarán para el conjunto de la población de estudio, para hombresy mujeres y por los grupos de edad 0-14, 15-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84, 85+.


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1. Introducción

La incidencia de la diabetes mellitus (DM) aumenta de forma extraordinaria.Los datos actuales permiten hacer estimaciones que indican que la pobla-

ción afectada en el mundo en 2025 será de 300 millones de personas1. Es es-pecialmente preocupante el aumento de su tipo más frecuente (80-90% deltotal), la diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2). En la conciencia social y políti-ca se comienza a instalar la necesidad de reducir los ingentes costos (perso-nales y económicos) consumidos por las complicaciones derivadas de DM entodo el mundo. Trabajar activamente en su prevención se ha convertido en unobjetivo de salud pública.

La conveniencia de tomar medidas preventivas de la DM tipo 2 es recono-cida desde hace décadas, sin embargo sólo durante las últimas se han produ-cido aportaciones científicas en forma de ensayos clínicos que analizanmedidas preventivas tanto de estilo de vida como farmacológicas. El debate entorno a los instrumentos más eficaces y coste-efectivos de prevención protago-niza las reuniones profesionales y ocupa un importante lugar en las publica-ciones científicas. Sin embargo, a pesar de que existe la posibilidad dedetectar situaciones de prediabetes en la población general de forma sencillay barata y medidas de intervención con eficacia demostrada en el retraso dela progresión de las mismas, la DM tipo 2 no sólo no se previene en Españasino que incluso se sigue diagnosticando tarde.

Varios ensayos han demostrado claramente que el riesgo de desarrollar lascomplicaciones asociadas a la DM tipo 2 se reduce con intervenciones tera-péuticas (United Kingdom Prospective Diabetes Study –UKPDS-, Kumamoto.).

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CAPÍTULO 5Estrategias para la prevención de la diabetes mellitus tipo 2.

Presente y futuroFernando Gómez Peralta. Servicio de Endocrinología y Nutrición.

Hospital Clínico Universitario de Salamanca.

Felipe Esteban Juanas Fernández. Servicio de Medicina Preventiva.Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

José María Recio Córdova. Servicio de Endocrinología y Nutrición.Hospital Clínico Universitario de Salamanca.

cap 5-8 monog.:cap 5 - 8 monog 8/5/09 13:08 Página 113

También es bien conocido que las complicaciones se encuentran presentes enun porcentaje muy significativo de pacientes ya al diagnóstico. Entre otras,pueden estar presentes en el momento del diagnóstico: retinopatía en el 21%de los casos, neuropatía en un 12%, disfunción eréctil en el 20%, y arteriopa-tía periférica en el 13%2. Además, las complicaciones de la DM tipo 2 comien-zan a producirse con concentraciones de glucosa mantenidas por debajo delos umbrales señalados para el diagnóstico y años antes de que éste se produz-ca3. La relación entre hiperglucemia y las complicaciones más frecuentes y de-vastadoras (enfermedad cardiovascular) es lineal con un riesgo aumentado yaen niveles de “disglucemia” o pre-diabetes. Por todo ello, es razonable pensarque las intervenciones dirigidas a la prevención o retraso en la progresión ha-cia la DM tipo 2 deben reducir el número de eventos cardiovasculares (CV) yde complicaciones microangiopáticas.

La discusión generada por los recientes ensayos de prevención de DM tipo2 incluye con frecuencia la controversia sobre si cualquier reducción de la hi-perglucemia es realmente prevención de DM tipo 2 o “enmascaramiento” dela misma. En este sentido, sería relevante diferenciar aquellas medidas queúnicamente disminuyen el nivel de la variable utilizada para el diagnóstico(glucosa plasmática), de aquellas que realmente modifican los mecanismos fi-siopatológicos implicados en las complicaciones asociadas a la DM tipo 2. Es-to parece algo definitivo a la hora de promocionar la aplicación de estasintervenciones en una población diana tan extensa como es la de riesgo parael desarrollo de DM tipo 2. Las intervenciones propuestas que tengan un me-canismo de acción conocido e implicado en la normalización de las alteracio-nes subyacentes en el desarrollo de DM tipo 2 y sus complicaciones y cuyosefectos adversos sean asumibles, pueden ser consideradas como probable-mente útiles. Sin embargo, la prueba definitiva será la comprobación median-te ensayos clínicos aleatorizados prospectivos de que las personas que utilizanestas medidas, farmacológicas o no, retrasan o previenen no sólo el diagnós-tico “bioquímico” de DM tipo 2, sino también las complicaciones asociadasa la misma y, especialmente, los eventos CV.

2. Prediabetes: definición de una población de alto riesgo

Al igual que para cualquier otra intervención de prevención, es interesantedefinir una población diana que se beneficie de forma coste-efectiva de la me-dida propuesta. La elección de este grupo depende de:

• la incidencia de la enfermedad a prevenir.• su fisiopatología (factores de riesgo conocidos y mecanismo de acción).• la eficacia, seguridad y coste de las medidas propuestas.

Fernando Gómez Peralta, Felipe Esteban Juanas Fernández, José María Recio Córdova

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En el caso que nos ocupa, la DM tipo 2, su actual prevalencia e incidenciahacen que la población de riesgo sea casi universal, ya que la prevalencia decada uno de los factores de riesgo conocidos es altísima: obesidad infantil, se-dentarismo, hábitos nutricionales inadecuados, dislipemia, hipertensión arte-rial (HTA), etc. Si quisiéramos definir una población diana más restringida pormotivos de coste-eficacia, tendríamos que buscar instrumentos para definiruna población de “alto riesgo”.

El Síndrome Metabólico (SM) es una combinación de los factores de riesgocardiovascular mayores (obesidad, hipercolesterolemia, HTA y alteración delmetabolismo hidrocarbonado) cuya prevalencia en España supera el 20 % depoblación adulta4. El SM ha demostrado ser un excelente predictor de nuevaDM tipo 2 (incluso mejor predictor de DM que de riesgo cardiovascular –RCV-)5.Éste es por tanto un buen instrumento para definir una población diana.

Sin embargo, la mayoría de los estudios de intervención que revisaremosposteriormente han seleccionado una población diana por medio de alteracio-nes del metabolismo hidrocarbonado que no alcanzan el umbral diagnósticode DM (“disglucemia”): glucemia basal alterada (GBA), es decir un valor deglucosa plasmática basal entre 100 y 126 mg/dl, o tolerancia alterada a la glu-cosa (TAG), glucosa plasmática a las 2 horas tras sobrecarga oral con 75 gra-mos de glucosa entre 140 y 200 mg/dl. En las guías para el diagnóstico yclasificación de la DM previas a la propuesta y generalizada en 1997 por laAsociación Americana de Diabetes (ADA) a estas situaciones (aunque utilizan-do el punto de corte para GBA de 140 mg/dl en lugar del actual de 126 mg/dl)se las definía como “categorías de riesgo”. Actualmente es recomendable uti-lizar el término “pre-diabetes” para clasificar a los pacientes con GBA y/oTAG. Este término incluye de forma sintética el carácter progresivo del riesgode desarrollo de DM, y es mucho más informativo para profesionales y pacien-tes. Resulta claramente conveniente sobre todo en nuestra relación personalcon los pacientes.

Más del 8% de la población mundial cumple criterios de prediabetes (GBAy/O TAG) y, cada año, el 5-10% de ellos desarrollarán DM6. La población conprediabetes es la más utilizada en los ensayos de intervención preventivos y,por tanto, es la que más probablemente deba ser considerada diana de la ma-yoría de estrategias de intervención farmacológica y/o con medidas de estilode vida individualizadas. Medidas seguras y menos costosas, como las infor-mativas de salud, deberían aplicarse a la población general. Otras más costo-sas y agresivas, como la combinación de fármacos, reeducación nutricionalintensiva y cambios de hábitos de vida/conductuales tutelados por profesiona-les (fisioterapeutas, psicólogos) podrían aplicarse de forma muy individualiza-da en sujetos de especial alto riesgo que sean capaces de iniciarlas ymantenerlas durante un tiempo prolongado.

Estrategias para la prevención de la diabetes mellitus tipo 2. Presente y futuro

115


3. Medidas de estilo de vida (dieta y ejercicio) en la prevención de DMtipo 2

3.1. Revisión de los ensayos

La tabla 5.1. incluye las características principales y resultados de estudiospara la prevención de DM tipo 2 mediante medidas de estilo de vida. Entreellos están los dos ensayos clínicos más citados en prevención de DM tipo 2que son el Diabetes Prevention Study (DPS) y el Diabetes Prevention Program(DPP)10,11. Ambos incluyeron como intervención cambios higiénico-dietéticosque obtuvieron reducciones de la incidencia de DM tipo 2 de aproximada-mente el 60 % en sujetos con prediabetes. Este efecto (en mayor o menor me-dida) se ha reproducido en todos ellos, en poblaciones diferentes, y ha sidosuperior al conseguido con las distintas intervenciones farmacológicas emplea-das. Dos recientes metaanálisis así lo confirman14,15.

Adicionalmente, los efectos adversos atribuibles a estas medidas higiénico-dietéticas son mínimos e incluso se acompañan de beneficios en otros paráme-tros de salud, como la percepción subjetiva de salud. Por tanto, con un potentesustento científico proveniente de ensayos clínicos randomizados podemos re-conocer qué medidas de estilo de vida pueden prevenir la DM tipo 2.


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Tabla 5.1. –– Ensayos clínicos randomizados controlados para prevención de DM 2 con me-didas de estilo de vida

Estudio (año)(ref) n Criterios de Seguimiento Reducción inclusión (media) (años) de incidencia

de DM2 (%)

Swedish Malmö (1991)7 181 TAG 6 50

Da Quing, (1997)8 577 TAG 4,5 21

Wein, Australia (1999)9 200 DG previa+ TAG(mujeres) 4,25 17

Finnish Diabetes Prevention 522 TAG+IMC≥25 3,2 58Study (DPS)(2001)10

U.S. Diabetes Prevention3.234 GBA+TAG+ IMC≥24 2,8 58Program(DPP)( 2002)11

Estudio Japón (2005)12 458 TAG (varones) 3,64 67Indian Diabetes Prevention

Programme (IDPP) (2006)13 531 TAG 2,5 28,5

DG: DM gestacional; GBA: Glucemia basal alterada; IMC: índice de masa corporal; TAG: Tolerancia al-terada a la glucosa


3.2. Mantenimiento a largo plazo de los beneficios obtenidos

Algunos de los estudios anteriores han confirmado, mediante estudios deseguimiento tras el fin del ensayo randomizado, el mantenimiento de los be-neficios obtenidos durante años. Los participantes en el estudio DPS10, fueronseguidos durante tres años después del cierre del ensayo. En los sujetos libresde DM al final del ensayo que habían sido incluidos en el grupo de interven-ción se mantuvo una reducción de riesgo relativo de nueva DM del 43% al fi-nal de este periodo extra. Tras el estudio China Da Qing Diabetes PreventionStudy se ha confirmado una reducción del riesgo relativo del 43% en un pe-riodo de seguimiento de 20 años tras la finalización del mismo, como reflejauna reciente publicación16. Estos son argumentos adicionales para la recomen-dación de estas medidas preventivas.

3.3. Comentario

Los argumentos empleados para cuestionar la promoción de medidas deestilo de vida como medida eficaz en la prevención de DM tipo 2 son, sinembargo, interesantes desde el punto de vista práctico. Los medios utilizadosen los ensayos mencionados no son en absoluto los habituales en nuestro sis-tema sanitario. Por ejemplo, en el estudio DPP los objetivos para la interven-ción con medidas de estilo de vida fueron: obtener y mantener una reduccióndel 7% del peso corporal (lo que en la población de ese estudio significa unadisminución de unos 6.5kg), y practicar ejercicio físico moderado 150 minu-tos por semana. Para intentar conseguir estos objetivos se utilizó una instruc-ción individualizada y adaptada culturalmente con un “programa” de 16temas que cubrían dieta, ejercicio y modificación conductual durante 24 se-manas tras el reclutamiento. Posteriormente se mantuvieron reuniones de re-fuerzo individuales (aproximadamente mensuales) y grupales. A pesar de esteesfuerzo, sólo el 38 % de los sujetos consiguieron la reducción esperada del7% de peso, y el 58% cumplían el objetivo de actividad física en el última vi-sita recogida11.

Las diferencias culturales y sociales de distintas poblaciones podrían influirnotablemente en la viabilidad de los programas de modificación dietética y deactividad física empleada en estos ensayos y en la respuesta a los mismos. Porúltimo, la puesta en práctica de estas medidas no está en absoluto libre de cos-te económico. De hecho, resultó más caro que el tratamiento con metformi-na. El coste médico directo de cada sujeto (sumando los gastos del ensayoclínico y los gastos médicos directos de su atención fuera del DPP) en el gru-po de intervención con medidas de estilo de vida en el DPP fue de 2.700$ elprimer año y 2.000$ en los siguientes (2.450 $ y 2.150 $ para el tratamientocon metformina). A pesar de ello, el estudio de coste-efectividad realizado con


117


estos mismos datos confirmó que las medidas de estilo de vida fueron coste-efectivas en todos los grupos de edad estudiados (>25 años)17.

4. Papel de los fármacos antidiabéticos en la prevención de DM2


Las características principales de ensayos prospectivos randomizados conintervención farmacológica para prevención de DM tipo 2 se resumen en latabla 5.2. No se han incluido aquellos que utilizaron Troglitazona, ya que es-te fármaco fue retirado del mercado por problemas de seguridad (hepatotoxi-cidad).

Metformina fue empleada en el brazo de intervención farmacológica del yacomentado DPP11 y en su versión india, el Indian Diabetes Prevention Pro-gramme (IDPP)13. El inhibidor de las alfa-glucosidasas intestinales acarbosa fueel empleado en el STOP-NIDDM18. Y el más reciente de todos ellos, el Diabe-tes Reduction assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication (DREAM),empleó la Tiazolidindiona Rosiglitazona20.


118

Tabla 5.2. –– Ensayos clínicos randomizados controlados para prevención de DM 2 con fár-macos antidiabéticos

Estudio (ref) n Criterios de Segui- Inter- Reducción deinclusión miento vención incidencia de

(media) DM2 (%)(años)

U.S. Diabetes Prevention 3.234 GBA+TAG+ IMC≥24 2,8

Metformina31Program(DPP)( 2002)11 1700mg/día

STOP-NIDDM (2002)18 1.429 TAG+IMC 25-40 3,3 Acarbosa 25100 mgx3/día

Acarbosa, China(2003)19 261 TAG+IMC19-34 3,2Acarbosa

58 (nse)50 mgx3/día

Indian Diabetes Prevention531 TAG 2,5

MetforminaProgramme (IDPP)(2006)13 1000mg/día 26.4

Diabetes Reduction

2.365 GBA +/- TAG sin ECV 3,0 Rosigliatazona 62assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication(DREAM)15

DG: DM gestacional; GBA: Glucemia basal alterada IMC: índice de masa corporal; nse: no alcanzó sig-nificación estadística; TAG: Tolerancia alterada a la glucosa.


Todos ellos obtuvieron reducciones de riesgo relativo superiores al 25%.Especialmente llamativa fue la conseguida con Rosiglitazona: 62%. Sin em-bargo, la lista de efectos secundarios también es notable en este último caso,siendo la insuficiencia cardíaca (0.5% vs 0.1% en el grupo control, p= 0,01),el edema periférico (6,8% vs 4,9%, p=0,003) y el aumento de peso (+2,2 kgen el grupo de Rosiglitazona, p<0,001) los más importantes. La interpretaciónde los resultados del DREAM obliga a cuestionar la idoneidad de un fármacopara prevenir DM que causa aumento de peso, tiene efectos secundarios po-tencialmente graves, y no ha demostrado reducir eventos cardiovasculares.

Respecto a Acarbosa, el estudio más importante es el STOP-NIDDM. La re-ducción de riesgo relativo de DM es interesante (25%), y el fármaco tiene unperfil muy seguro ya que no se absorbe y ejerce sus efectos de forma exclusi-va disminuyendo la absorción de hidratos de carbono. Sin embargo, la tasa deabandonos (en la gran mayoría de los casos por efectos adversos gastrointesti-nales) es de un tercio de los casos y los beneficios reales que se desprendendel STOP-NIDDM son muy controvertidos21.

4.2. Mantenimiento a largo plazo de los beneficios obtenidos

Los estudios de seguimiento tras lavado (“wash-out”) realizados con Met-formina11 y Acarbosa18 muestran que los beneficios obtenidos durante su usodesaparecen en un relativamente corto periodo de tiempo. No disponemos deresultados para rosiglitazona, pero nada hace pensar que los beneficios obte-nidos se mantengan tras su discontinuación.

4.3. Comentario

Los resultados mostrados anteriormente muestran como las medidas de es-tilo de vida pueden prevenir la DM tipo 2. Sin embargo, hubo sujetos con pre-diabetes que desarrollaron DM tipo 2 a pesar de la intervención mediantedieta y ejercicio. Es por tanto evidente que estas medidas no son suficientespara eliminar completamente el riesgo de DM tipo 2. Por otra parte, el trata-miento con medidas de estilo de vida en la forma utilizada en los ensayos noes aplicable a todos los sujetos (dificultades mecánicas, mentales, culturales).Incluso en sujetos capacitados, el porcentaje de adhesión a las mismas es in-ferior al 50% y se reduce con el transcurso del tiempo. Además, estas inter-venciones resultan más costosas económicamente que algunas de lasfarmacológicas, como la metformina. Por todo ello, el tratamiento farmacoló-gico (al menos con metformina por su bajo precio, perfil de seguridad y bene-ficios añadidos), deberá ser contemplado como alternativa y/o complementode las medidas de estilo de vida en sujetos de alto riesgo de desarrollar DM ti-po 2, como son aquellos con TAG y/o antecedentes de DG y/o obesidad.


119


5. Combinación de medidas de estilo de vida y fármacos antidiabéticos

Los estudios (como el IDPP) que han incluido la comparación de medidasde estilo de vida junto con fármacos vs cada uno de ellos por separado no hanconfirmado que exista un beneficio adicional en la combinación13.

6. Papel de Orlistat en la prevención de DM tipo 2

Orlistat es un inhibidor de las lipasas intestinales que reduce la absorciónde grasas de la dieta en aproximadamente un 30%. Está indicado para el tra-tamiento de la obesidad junto con medidas de estilo de vida. La absorción delfármaco es prácticamente nula, por lo que carece de efectos directos en la re-gulación del metabolismo hidrocarbonado. Sin embargo, diversos estudios in-dican que los sujetos tratados con Orlistat mejoran la sensibilidad insulínica yel control glucémico en pacientes con DM tipo 222.


La tabla 5.3. incluye las características y resultados de los ensayos randomi-zados con Orlistat que evaluaron la reducción de riesgo de nueva DM tipo 223,24.

El estudio XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XEN-DOS), tenía como objetivo evaluar la reducción de riesgo de DM y de pesomediante al administración de Orlistat (120 mg x3/día) vs placebo, junto a me-didas de estilo de vida en sujetos (3.277) con IMC≥30 kg/m2 24. El 21 % deellos tenían TAG al inicio. Los pacientes en el grupo de Orlistat redujeron supeso 5,8 kg, y los asignados a placebo 3,0 kg (p<0,001). El tratamiento conOrlistat obtuvo una reducción de riesgo relativo (RR) de DM tipo 2 del 37,3%.En el grupo de TAG este dato fue del 45%. No hubo diferencia estadísticamen-te significativa en el grupo de tolerancia normal a la glucosa (2,6 vs 2,7%).


120

Tabla 5.3.–– Ensayos clínicos randomizados controlados para prevención de DM 2 con Orlistat



Heymsfield, USA and675

TAG(120)+1,6

Orlistat39,5Europe (2000)23 IMC 30-43 120mg x3/día

XENDOS(2004)24 3.277TAG(694)

2,8Orlistat

37,3+IMC ≥30 120mg x3/día

TAG: Tolerancia alterada a la glucosa; IMC: índice de masa corporal


6.2. Comentario

No existen datos acerca del mantenimiento de los efectos obtenidos tras lasuspensión de la intervención. Parece que la reducción de riesgo de DM tipo2 es atribuible a la pérdida de peso conseguida. Sin embargo este fármaco tie-ne un porcentaje de éxito reducido (en el propio XENDOS completaron el en-sayo el 52% de los sujetos randomizados a Orlistat). Y el efecto podría versereducido con el paso del tiempo, como indican los resultados de éste y otrosensayos con Orlistat a partir del primer año de tratamiento.

7. Papel de los fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) en la prevención de DM tipo 2

Los inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAs) y los blo-queadores del receptor tipo1 de angiotensina II (ARA2) disminuyen la activi-dad del sistema renina-angiotensina- aldosterona (SRAA). Son utilizados parareducir la HTA, reducir el riesgo CV y, especialmente en población con DM,ofrecen interesantes efectos renoprotectores y, posiblemente, previenen o en-lentecen la progresión de la retinopatía diabética. Varios de los ensayos reali-zados con estos fármacos y metaanálisis posteriores han apuntado laposibilidad de que reduzcan el riesgo de nueva DM tipo 2 en poblaciones dealto riesgo, como son las afectas por HTA e insuficiencia cardíaca (IC)25,26.

7.1. Mecanismos implicados en la prevención de la diabetes mediante la in-hibición del SRAA

A diferencia de otros fármacos empleados para el tratamiento de la HTA einsuficiencia cardíaca, como diuréticos y beta-bloqueantes, que presentan co-nocidos efectos deletéreos en el metabolismo hidrocarbonado, los fármacosque inhiben el SRAA han mostrado un efecto neutro o ligeramente positivo alincrementar la sensibilidad insulínica (SI) medida mediante clamp euglucémi-co hiperinsulinémico y otras técnicas27. Los resultados son, sin embargo, muydispares, probablemente en parte porque la población y metodología emple-adas son también muy variadas. Los posibles mecanismos implicados en esteefecto insulinosensibilizador no son completamente conocidos, aunque unateoría hemodinámica es la más utilizada. Un aumento en el flujo microvascu-lar en tejidos especialmente insulinosensibles y en agentes principales delconsumo de glucosa, como es el músculo esquelético, podría mejorar la efi-cacia de la insulina segregada. Así mismo, la mejoría en la microcirculacióncausada por estos fármacos también facilitaría la “percepción” de la hiperglu-cemia por la célula beta pancreática y su eficacia en la secreción insulínica.


121


La hiperactividad del sistema nervioso simpático (SNS) es uno de los meca-nismos reconocidos para el desarrollo de DM tipo 2 y un factor de RCV28. Va-rios de los IECAs/ARA2 han confirmado una reducción de la actividadsimpatoadrenal asociada a mejoría de la SI. Por ejemplo, Losartán consiguióun aumento del 30% en SI medida mediante clamp euglucémico hiperinsuli-némico, a la vez que reducía un 40% la norepinefrina plasmática29.

Angiotensina II (ATII) modula negativamente la señal insulínica posible-mente por interactuar con mecanismos de señalización intracelular que impli-can al insulin-receptor substrate 1 (IRS-1), fosforilación de tirosina y serina yactivación de fosfatidilinositol 3 kinasa (PI3K) así como al estrés oxidativo30.

También la expresión de transportadores de glucosa como GLUT4 en elmúsculo esquelético podría verse aumentada por IECAs/ARA231.

Es interesante comprobar que algunos de los efectos anteriores están me-diados por la bradiquinina, que aumenta tras la administración de IECAs, porlo que se explicaría la observación de un mayor efecto insulinosensibilizadorde los IECAs que de los ARA232.


Análisis post-hoc y resultados como objetivo secundario de los ensayos conestos fármacos activaron la hipótesis de que podrían mejorar el metabolismohidrocarbonado hasta el punto de reducir el riesgo de desarrollar nueva DM.La tabla 5.4. resume las características de los ensayos más importantes en losque el objetivo primario no fue la prevención de DM y, de forma separada, elestudio DREAM, específicamente diseñado para confirmar un efecto preventi-vo del IECA ramipril44.

La variabilidad en la selección de pacientes en estos ensayos es muy gran-de, por ejemplo, en el STOP-HTA la edad media fueron 76 años, lo cual haceesperable el mal resultado en reducción de riesgo de DM (-4%, sin alcanzarsignificación estadística)33. También la metodología de intervención y la formade diagnóstico han sido diferentes. Varios de los ensayos permitían añadir fár-macos de segunda línea en caso de que la HTA no se controlase adecuadamen-te con el IECA o ARA2 en estudio, lo cual dificulta claramente la adjudicaciónde su efecto. Además, si los tratamientos con los que se comparaban incluíanfármacos con conocidos efectos perjudiciales para el metabolismo hidrocarbo-nado, como beta-bloqueantes o diuréticos, no es fácil saber si el efecto ob-servado se debía a un beneficio de los inhibidores del SRAA o al perjuicio delos comparadores. Como ejemplo en lo que se refiere a la metodología diag-nóstica, en el estudio HOPE, uno de los más importantes en el origen de estahipótesis, el diagnóstico de DM2 fue evaluado por la declaración de los pro-pios sujetos en las visitas semestrales. A pesar de todo ello, los efectos protec-


122


tores de Ramipril y el resto de fármacos inhibidores del SRAA se repitieron enla mayoría de los ensayos en los que la DM2 no era un objetivo primario, co-mo puede verse en la tabla 5.4.


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Tabla 5.4.–– Ensayos clínicos randomizados controlados con IECAs/ARA2



IECAsSwedish Trial in Old Patients

1.969/6.614 76,1 6 Enalapril 10mg/día/ -4 neswith Hypertension-2 lisinopril 10mg/día(STOP-Hypertension-2)(1999)33

Captopril Prevention Project 5.184/10.985 52,4 6,1 Captopril 50- -14(CAPPP)(1999)34 200mg/día

Heart Outcomes Prevention 2.837/9.297 66 4,5 Ramipril -34Evaluation (HOPE)35 10mg/día

Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to 5.840/33.357 66,9 4,9 Lisinopril 10- -30Prevent Heart Attack Trial 40mg/día[ALLHAT)(2002)36

Studies Of Left Ventricular 153/291 59,1 3,2 Enalapril 5- -78Dysfunction (SOLVD)37 20mg/día

Prevention of Events with Trandolapril -27Angiotensin Converting Enzyme 3.409/8.290 64 4mg/díaInhibition (PEACE)(2004)38

ARA2

Losartan Intervention For54 4,8

Losartán 50--25Endpoint reduction in 4.006/9.193 100mg/dl

hypertension study (LIFE)(2002)39

Study on Cognition and Prognosis2.160/4.964 76,4 3,7

Candesartán 8-25 nesin the Elderly (SCOPE)(2003)40 -16mg/día

Antihypertensive Treatmentand Lipid Profile in a North of 196/392 54,5 1 Candesartán -75Sweden Efficacy Evaluation 16mg/día(ALPINE)(2003)41

Candesartan in Heart failureAssessment of Reduction in

2.715/7.599 65,9 3,2Candesartán

-36Mortality and morbidity 32mg/día(CHARM)(2003)42


A pesar de los prometedores resultados de estos ensayos y metaanálisis25,26,de los mismos el único estudio planteado específicamente para comprobar elefecto de estos fármacos en la prevención de DM, el estudio DREAM con Ra-mipril, no pudo confirmarlo al obtener una reducción relativa de riesgo infe-rior al 10 % (hazard ratio: 0.91, IC: 0.80-1.03)44.

7.3. Comentario

Los metaanálisis señalan que el número necesario a tratar con estas inter-venciones sería de 45 pacientes durante 4-5 años para evitar un caso de nue-va DM tipo 2, y todo ello con las serias dudas de la metodología empleada25

y la ausencia de confirmación en el único ensayo diseñado con este objetivo44.A día de hoy la evidencia científica disponible únicamente avala continuar

usando estos fármacos como primera opción, y de forma lo más precoz posi-ble en personas con HTA y/o microalbuminuria en pacientes de alto riesgo pa-ra DM tipo 2 (obesos, insulinorresistencia, SM).

8. Presente y futuro: Papel de otros fármacos en la prevención de DM tipo 2

8.1. Incretinas (Inhibidores de DPP-IV/análogos de GLP-1)

Tradicionalmente se describe la fisiopatología de la DM tipo 2 como laconjunción de resistencia a la insulina y alteración de la secreción normal de


124

Tabla 5.4.–– Continuación



Valsartan Antihypertensive Valdesartán 80Long-term Use Evaluation 5.267/15.245 67,2 4,2

-160mg/día-23

(VALUE)(2004)43

DREAM (prevención de DM2 con ramipril como objetivo primario)

Diabetes Reduction assessment GBA +/- Ramipril 5-15with Ramipril and Rosiglitazone 2.623

TAG sin ECV3

mg/día10 nes

Medication (DREAM)44

ARA2: antagonistas del receptor de angiotensina 2; ECV: enfermedad cardio vascular; GBA: Glucemia ba-sal alterada; IECAs: inhibidores de enzima convertidor de angiotensina; n* número de sujetos sin DM enbrazo de intervención con IECAs-ARA2/total; nes: no alcanzó significación estadística; TAG: Tolerancia al-terada a la glucosa.


ésta. La pérdida de una adecuada secreción de insulina es, sin embargo, elevento clave para el comienzo y progresión de la DM tipo 2. Se ha calculadouna pérdida del 50% de la secreción de insulina, independiente del grado deinsulinorresistencia, al diagnóstico de la DM tipo 2, disminución que comien-za 10-12 años antes del diagnóstico45. Las hormonas incretinas son sintetiza-das y segregadas en el tracto gastrointestinal en respuesta a la ingesta, y entresus funciones principales están varias relacionadas con la regulación del me-tabolismo hidrocarbonado. Las más importantes son glucose-dependent insu-linotropic polypeptide (GIP) y glucagon-like peptide-1 (GLP-1), siendo éstaúltima la que más interés tiene desde el punto de vista terapéutico. Aumentanla secreción de insulina dependiente de glucosa, reducen la secreción de glu-cagón, enlentecen el vaciamiento gástrico, e inducen saciedad actuando en elsistema nervioso central. Pero, además, estudios in vitro indican que podríanayudar en el mantenimiento y regeneración de la masa celular beta.

GLP-1 tiene una vida media en plasma de pocos minutos (menos de dosminutos tras su administración exógena) ya que es inactivado por la dipeptidilpeptidasa-IV (DPP-IV) lo cual limita su potencial terapéutico. Se han desarro-llado fármacos con el objetivo de evitar su procesamiento con dos abordajesdiferentes. El primero consiste en la utilización de análogos de GLP-1 resisten-tes a la acción de DDP-IV, como Exenatide (análogo de GLP-1 de origen ani-mal ya comercializado en Estados Unidos) y Liraglutide (GLP-1 modificadopara evitar su degradación por GLP-1). Se administran por vía parenteral. Lasegunda opción ha sido la generación de inhibidores selectivos de la DPP-IV.Existen muchas moléculas en este segundo grupo, pero los más avanzados ensu desarrollo son Sitagliptina, que ha sido recientemente comercializado, yVildagliptina que se administran por vía oral. Ambos grupos han demostradoreducir hemoglobina glicosilada en sujetos con DM tipo 2 y los primeros re-ducen además el peso de estos pacientes.

Sitagliptina y Vildagliptina ha mostrado en experimentación animal que pue-den incrementar la masa celular β mediante el aumento de células en replica-ción de los islotes y reducir la apoptosis de las mismas46. En un modelo dediabetes murina inducido por estreptozotozina Vildagliptina y Exenatide esti-mularon la diferenciación hacia células β de células progenitoras pancreáticasy ductales, consiguiendo mejorar el control glucémico de los animales, siendoéste un efecto que se mantuvo incluso tras la discontinuación del tratamiento47.

GLP-1 y sus miméticos, Exenatide y Liragutide, también han demostrado enexperimentación animal que pueden aumentar la masa celular β mediante lainducción de proliferación, regeneración y/o neogénesis y la disminución dela apoptosis48-50.

Además de sus posibles efectos protectores de la masa celular beta, estosfármacos han demostrado mejorar la eficacia de la secreción de insulina por


125


la célula β tanto in vitro como in vivo: aumentando la primera fase de secre-ción de insulina (abolida en la DM tipo 2), mejorando la sensibilidad de la cé-lula beta a cambios de glucosa, y disminuyendo la ratio proinsulina/insulina(aumentada en la DM tipo 2 como signo de una alteración en el procesamien-to citoplasmático de la insulina)50,51.

Los GLP1 miméticos consiguen mejorar el control glucémico en sujetoscon DM tipo 2 de forma similar a la adición de insulina pero con una simul-tánea reducción de peso. En un ensayo de Exenatide vs Glargina el resultadofinal en peso fue -2.3 vs +1.8 kg . Sin embargo, la incidencia de efectos se-cundarios con Exenatide fue muy alta (el más frecuente, náuseas, afectó al57,1% de los pacientes)52. Los inhibidores de DPP-IV tienen un efecto neutroen peso.

Como avance de futuro puede reseñarse que están también en desarrolloagonistas no-peptídicos del receptor de GLP1 que han mostrado interesantesy prometedores resultados en investigación preclínica53.

Por todo lo anterior, esta nueva familia de fármacos puede tener un poten-cial en la prevención o retraso de la DM tipo 2. No disponemos de datos deensayos prospectivos para confirmarlo por lo que no pueden ser recomenda-dos en el momento actual. El precio, efectos adversos y el hecho de su admi-nistración por vía parenteral no hace tan atractivos con este objetivo a losGLP1 miméticos, pero los inhibidores de DPP-IV son en general bien tolera-dos y se administran en una o dos dosis diarias.

8.2. Rimonabant

Rimonabant es un antagonista de los receptores cannabinoid-1 (CB1) delsistema endocanabinoide. La activación del sistema endocanabinoide aumen-ta el apetito además de inducir relajación, reducción del dolor y otros efectoscentrales. Mediante la inhibición del sistema, el antagonista del receptor CB1Rimonabant es capaz de inducir los efectos contrarios, especialmente sacie-dad.

Una administración de 20 mg/día de Rimonabant ha demostrado en ensa-yos prospectivos randomizados controlados reducir el peso en sujetos obesoshasta 7,2 kg (vs –2,5 con placebo, p<0,001), aumentar el HDL-colesterol 22,6%(vs +12,6 con placebo, p<0,001), reducir triglicéridos un 12,6 % (vs –0,2 conplacebo, p<0,001), el perímetro de cadera 5,7cm (vs –1,8 con placebo,p<0,001), todos ellos factores de riesgo asociados con el desarrollo de DM ti-po 2. De hecho, como se ha comentado al inicio de este capítulo, la asocia-ción de varios de ellos en lo que se ha denominado Síndrome Metabólico (SM)es un claro predictor de DM tipo 2. Rimonabant ha reducido la proporción depacientes con SM hasta en un 50 % (vs -20 con placebo, p<0,001)54. No tene-


126


mos datos provenientes de ensayos específicamente diseñados para evaluar sueficacia en la prevención de nueva DM tipo 2.

El ensayo RIO-NA evaluó el mantenimiento de los beneficios tras la disconti-nuación de Rimonabant confirmando que 2 años tras la suspensión los pacientesrecuperaban todo el peso perdido, por lo que puede deducirse que la administra-ción de Rimonabant debe continuarse para mantener los efectos deseados55.

Por otra parte, los pacientes abandonan el tratamiento en alto número(36%-49% en el primer año) y los efectos adversos incluyen manifestacionespsiquiátricas por alteraciones depresivas del humor (odds ratio [OR]=2,5;p=0,01) o por ansiedad (OR=3,0; p=0,03), como se refleja en un reciente me-taanálisis56. Estos datos han hecho que la Food and Drug Administration (FDA)retrase su comercialización en Estados Unidos.

Por todo lo anterior, a pesar de la interesante reducción de peso y otros fac-tores de riesgo CV asociados con el desarrollo de nueva DM tipo 2, no es po-sible recomendar actualmente este fármaco como estrategia de prevencióngeneralizada, aunque resulta una opción terapéutica útil en casos selecciona-dos, y sería deseable contar con ensayos prospectivos diseñados con este ob-jetivo.

9. Comentario final: recomendaciones

La alta y creciente incidencia de DM tipo 2 hace que la población generalpueda considerarse objetivo de una intervención preventiva. Pero basándonosen los ensayos ya realizados y criterios de coste eficacia, algunas medidas de-ben reservarse a una población de alto riesgo. Los métodos para detectar pre-diabetes son baratos (glucemia basal es suficiente en muchos casos) y con unaalta rentabilidad diagnóstica, por lo que debe facilitarse este diagnóstico a lapoblación y conseguir aumentar la precocidad del mismo.

Campañas informativas dirigidas a la población general, señalando el ries-go real de desarrollo de DM tipo 2 y las medidas de estilo de vida saludableque contribuyen a su prevención, parecen obligadas.

Los datos científicos avalan la eficacia de las medidas de estilo de vida em-pleadas en la prevención de DM tipo 2 y sus beneficios adicionales. En con-traposición, existen razonables dudas sobre las dificultades reales de su puestaen práctica en la población general. Todo ello nos llevaría a considerar queson necesarias políticas socio-sanitarias y educativas muy bien dotadas econó-micamente para aplicar una intervención intensiva mediante medidas higiénico-dietéticas a una población de riesgo. No podrían, desde luego, desarrollarsede forma efectiva con actuaciones limitadas al médico con los medios conven-cionales de nuestro sistema sanitario. No obstante, medidas especialmente in-


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tensivas bajo supervisión médica individualizada deberían aplicarse en suje-tos de alto riesgo de desarrollar ECV y de DM tipo 2 tras el diagnóstico.

Recientemente, un documento oficial (“consensus statement”) de la Aso-ciación Americana de Diabetes (ADA), recomienda medidas de estilo de vidapara individuos con GBA o TAG e introduce la opción de añadir metforminaa estas medidas en aquellos que además tengan otro factor de riesgo para pro-gresión (algo muy frecuente en este grupo de población: IMC mayor de 35kg/m2, historia familiar de diabetes en familiares de primer grado, triglicéridoselevados, HDL-colesterol bajo, HTA), especialmente en menores de 60 años57.La elección de los puntos de corte de edad e IMC para el uso de metforminase debe a los resultados del DPP, ya que por encima de esa edad y por deba-jo de ese IMC no se demostró claramente un beneficio del tratamiento conmetformina11. De entre las medidas farmacológicas, sin duda la metforminatiene hoy el mejor balance beneficio/riesgo y coste/eficacia.

Nuevos ensayos dirigidos a alcanzar este objetivo con medidas de estilo devida con mejor aplicabilidad práctica y utilizando nuevos fármacos son muydeseables.

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1. Introducción

La Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 es una enfermedad crónica prevalente conelevada morbilidad y mortalidad, y los pacientes afectos experimentan al-

gún grado de retinopatía a lo largo de su evolución. A día de hoy, un controladecuado de la diabetes y exámenes oftalmológicos periódicos constituyenlos principales pilares para prevenir esta grave complicación ocular. Ya en1976 el Diabetic Retinopathy Study Research Group demostró la eficacia dela fotocoagulación como tratamiento para evitar pérdidas importantes de vi-sión en pacientes diabéticos con retinopatía1. Sin embargo, y a pesar de la efi-cacia probada de su tratamiento, la retinopatía diabética (RD) es actualmenteuna de las causas más importantes de pérdida de visión en estos pacientes enpaíses desarrollados2,3.

2. Definición de RD y su clasificación. RD de alto riesgo

La RD es una microangiopatía progresiva que se caracteriza por lesionesque cursan con aumento de la permeabilidad vascular y oclusión de vasos re-tinianos en personas con DM. Las alteraciones patológicas más tempranas sonel engrosamiento de la membrana basal endotelial capilar y la alteración delendotelio retiniano, que a su vez producen filtración de líquidos y lípidos, yposteriormente la oclusión vascular que ocasiona una isquemia retiniana de-sencadenando aparición de vasos sanguíneos anómalos (neovasos), sangradointraocular e incluso desprendimiento traccional de la retina. Por tanto, la RD

133

CAPÍTULO 6Relevancia del cribado de la retinopatía diabética en la dia-

betes mellitus tipo 2Mª Concepción Hernáez Ortega. European Innovative Biomedicine

Institute (Eibi), Cantabria.

Enrique Soto Pedre. European Innovative Biomedicine Institute (Eibi), Cantabria.Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS), Islas Canarias.

Julio López Bastida. Servicio de Evaluación y Planificación, Servicio Canariode Salud, Islas Canarias.


progresa desde una alteración no proliferante a una alteración proliferante.Además estos cambios pueden acompañarse o no de edema macular (EM), ca-racterizado por el engrosamiento de la mácula producto de la fuga de líqui-dos desde los vasos sanguíneos. Ciertos factores considerados de riesgo (malcontrol metabólico de la diabetes, tiempo de evolución de la diabetes, hiper-tensión arterial, cirugía de la catarata, embarazo, etc.) pueden modificar laprogresión de estas alteraciones en estos pacientes.

La RD se clasifica en base a los hallazgos observados en el examen de fon-do de ojo. Los criterios para valorar los diversos grados de severidad fueron es-tablecidos por el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), yaunque su sistema de clasificación es utilizado por los principales estudios deinvestigación, resulta de escasa utilidad en la clínica debido a su complejidad.Basándose en los estudios ETDRS y Wisconsin Epidemiologic Study of Diabe-tic Retinopathy (WESDR), la American Academy of Ophthalmology puso enmarcha un proyecto para consensuar un esquema de clasificación. Un grupode trabajo formado por 16 países alcanzó un acuerdo y se simplificó la clasi-ficación en cinco niveles de RD con o sin EM (tabla 6.1.) que pasó a denomi-narse Clasificación Internacional de Retinopatía Diabética y Edema Macular4.Es importante detectar la presencia de EM (o EM clínicamente significativo,definido por la proximidad de las alteraciones al centro de la fóvea) ya que esla causa más frecuente de pérdida de visión en estos pacientes. Además, sesuele definir RD de alto riesgo o derivable al oftalmólogo (sight-threateningdiabetic retinopathy- STDR o visual-threatening diabetic retinopathy- VTR) a lapresencia de RDNP de grado moderado o más severo y/o sospecha de EM, porconsiderar que la presencia de alguna de estas alteraciones implica un mayorriesgo de pérdida visual.

Además del examen directo del fondo de ojo, hay otras técnicas diagnósti-cas que suelen ser consideradas complementarias a la hora de establecer elprocedimiento terapéutico más adecuado; la Angiografía Fluoresceínica, laEcografía y recientemente la Tomografía Óptica de Coherencia (Optical Cohe-rente Tomography- OCT).

3. Epidemiología de RD en la DM tipo 2

Entre un 13% y un 50% de los pacientes tipo 2 presentan algún grado deRD al examen en los primeros cinco años desde el diagnóstico de su diabetes,y tras más de quince años de evolución la prevalencia sobrepasa el 60%5,6. EnEspaña, la prevalencia global es de aproximadamente un 20% en muestrascompuestas mayoritariamente por pacientes tipo 2 que acuden a centros deatención primaria, y superior al 30% en estudios que emplean métodos diag-


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nósticos con elevada sensibilidad como la angiografía fluoresceínica7,8. La pre-valencia de RD de alto riesgo es inferior al 3% en pacientes con un tiempo deevolución inferior a 10 años y superior al 15% cuando la evolución es supe-rior a 10 años6.

La incidencia acumulada en cinco años de cualquier grado de RD y RD dealto riesgo en pacientes diabéticos tipo 2 fue de 31% y 3,9% respectivamenteen el Liverpool Diabetic Retinopathy Study, que a su vez resultó similar a losresultados aportados por el Mauritius Diabetes Complications Study9,10.

Relevancia del cribado de la retinopatía diabética en la diabetes mellitus tipo 2

135

Tabla 6.1.–– Escala Internacional de Severidad de Retinopatía Diabética y Edema Macular4

NIVEL SEVERIDAD HALLAZGOS FUNDUSCÓPICOS

RETINOPATIA DIABETICA

Sin retinopatía aparente Sin anormalidades

RDNP leve Sólo microaneurismas

RDNP moderada Más que microaneurismas pero menos que RDNP severa

RDNP severa

Sin signos de RDP y con alguno de los siguientes criterios:- Más de 20 hemorragias intraretinianas en cada uno de los

4 cuadrantes.- Rosarios venosos en 2 o más cuadrantes.- Anomalías microvasculares intraretinianas importantes en

1 o más cuadrantes.

RDPUno o más de los siguientes criterios:- Neovascularización.- Hemorragia vítrea o preretiniana.

EDEMA MACULAR

EM aparentemente ausenteSin engrosamiento retiniano ni exudados duros en polo pos-terior

EM aparentemente presente:EM leveEM moderadoEM severo

Engrosamiento retiniano o exudados duros en polo posterior:Algún grado de engrosamiento o exudados duros en poloposterior pero lejos del centro de la máculaEngrosamiento retiniano o exudados duros cercanos a la má-cula pero que no afectan al centroEngrosamiento retiniano o exudados duros que afectan alcentro de la mácula

EM = Edema macular, RDNP = Retinopatía Diabética No Proliferante, RDP = Retinopatía Diabética Pro-liferante.


4. Cribado

4.1. Concepto de cribado

El cribado (o despistaje, screening en el ámbito anglosajón) de una enfer-medad puede definirse como el examen de personas asintomáticas con elfin de clasificarlas como portadoras o no de la enfermedad de interés objetodel cribado11. Cuando el cribado se aplica a grandes grupos de población sedenomina entonces cribado poblacional (mass screening). El objetivo de unprograma de cribado es por tanto reducir la morbilidad o mortalidad a con-secuencia de la enfermedad entre las personas examinadas. El éxito de un pro-grama de cribado dependerá, en última instancia, de la eficiencia del protocolode cribado utilizado y de la efectividad de los procedimientos terapéuticos dis-ponibles para tratar la enfermedad de interés.

Para poder optar al control de una enfermedad mediante un programa decribado, la enfermedad de interés debe pasar necesariamente por una etapapreclínica en el transcurso de la cual sea asintomática pero a la vez detecta-ble, y además su tratamiento en un estadío precoz debe ofrecer alguna venta-ja sobre su tratamiento en estadíos más avanzados. Por tanto, no tendríasentido implantar un programa de cribado para una enfermedad que no pue-de ser detectada antes de que aparezcan sus síntomas y/o signos que provo-can ineludiblemente su diagnóstico médico. Tampoco tendría sentido algunoen el supuesto de que fuese detectable pero su tratamiento precoz no fuese es-pecialmente útil. Desde este punto de vista, la retinopatía diabética cumpleambos criterios (progresa inicialmente de manera silente auque es detectable,y cuando se manifiesta se encuentra ya en estadíos de progresión más avanza-dos que limitan considerablemente el éxito de su tratamiento), lo que la con-vierte en candidato susceptible de control a través de programas de cribado.

4.2. Protocolos de cribado de RD

La Declaración de St.Vincent (Italia, 10-12 Octubre de 1989) estableciópor primera vez objetivos concretos para el cuidado del paciente diabético,entre los cuales figuraba la reducción de nuevos casos de ceguera debidos ala diabetes en un tercio o más12. A partir de ese momento, y como consecuen-cia de ello, en algunos de estos países se han elaborado guías de recomen-dación para el cribado mediante exploraciones de fondo de ojo, así como deseguimiento y derivación de los pacientes diagnosticados (tabla 6.2.). En Es-paña, primero en 1992 y posteriormente en 1995, el Ministerio de Sanidad yConsumo recomendaba que todo paciente diabético debiera recibir al menosuna exploración oftalmológica anual 13. Sin embargo, los primeros protocolosde cribado de retinopatía en pacientes diabéticos no aparecen en nuestro


136


país hasta 199814. Recientemente, en la estrategia en diabetes aprobada porel Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (11 de Octubre del2006) se acordó como objetivo específico la reducción de la incidencia deceguera en la población diabética, al tiempo que se promovía la implanta-ción de protocolos de actuación específicos y cauces de cooperación clíni-co-asistencial entre los profesionales implicados para la detección precoz ycribado de posibles complicaciones, y para el tratamiento, seguimiento ycontrol de estos pacientes.

A pesar de la existencia de múltiples guías con recomendaciones sobre lapertinencia de cribar a estos pacientes para un diagnóstico precoz, recientesinvestigaciones han puesto de manifiesto un déficit en el porcentaje de pa-cientes con DM tipo 2 alcanzados por programas de cribado de RD (screeningcoverage), y especialmente en el subgrupo con tiempo de evolución de su dia-betes inferior a 5 años. Así, aunque más del 40% de estos pacientes habíandesarrollado algún grado de RD en los primeros 5 años desde el diagnósticode su DM, solamente el 26,1% habían recibido una exploración de su fondode ojo tras el diagnóstico de su diabetes6.


137

Tabla 6.2.–– Recomendaciones internacionales para cribado de RD. DM tipo 2

Recomendación de Examen inicial Exámenes subsiguientes

Retinopathy Working Party(1991)

- Al diagnóstico de DM

- Al menos cada dos años enausencia de RD.

- Anualmente, o incluso másfrecuentemente, si apare-cen lesiones.

The Finnish Diabetes Associa-tion (1992)

- Al diagnóstico de DM- Anualmente en ausencia de

RD o RD leve sin pérdidade agudeza visual.

The Swedish Council on Tech-nology Assessment in HealthCare (1993), The SwedishNational Board of Health andWelfare (1999)

- Al diagnóstico de DM - Al menos cada dos años.

The Royal College of Ophthal-mologists UK (1997)

- Superada la edad de 12años o una vez iniciada lapubertad en el paciente.

- Anualmente.

The American Diabetes Asso-ciation (2004)

- Al diagnóstico de DM

- Anualmente; más frecuen-temente si aparecen lesio-nes, cada 2-3 años enausencia de lesiones.


El nivel absoluto de sensibilidad y el balance entre la sensibilidad y espe-cificidad de un protocolo (test diagnóstico) son los elementos más importan-tes que definen la efectividad de un protocolo de cribado11. A mayorsensibilidad menor número de falsos negativos, y a mayor especificidad me-nor número de falsos positivos. En el caso que nos ocupa, el nivel finalmentealcanzado dependerá de la interacción entre diversos componentes del proto-colo: a) método de examen del fondo de ojo, b) ámbito del estudio (pacientey grado de RD evaluado- presencia de cualquier grado de RD y/o de RD deAlto Riesgo), c) grado de capacitación del profesional evaluador, y d) estándarde referencia con el que se comparan los resultados obtenidos con el proto-colo elegido. Es por ello que existe una variación considerable en los nivelesde efectividad entre los diversos protocolos de cribado evaluados.

El examen de fondo de ojo puede llevarse a cabo mediante diversos méto-dos: biomicroscopía con lámpara de hendidura, oftalmoscopía o fotografía (re-tinografía). La retinografía, a diferencia de las restantes, es una técnica másreproducible, con capacidad de proporcionar imágenes valorables que supo-nen un verdadero documento gráfico, y que permite fácilmente su archivo pa-ra su posterior valoración y/o envío a terceros. Aunque la retinografíaestereoscópica ofrece claras ventajas sobre la monoscópica para valorar elEM, recientemente un estudio ha aportado evidencias de la validez de la reti-nografía monoscópica para el diagnóstico de la presencia de EM15.

El empleo de retinógrafos no midriáticos, caracterizados por emplear la mi-driasis fisiológica de la pupila en una situación de oscuridad/penumbra parafacilitar la obtención de la imagen de fondo de ojo, se produce a partir de1985 y continúa ganando aceptación en los programas de cribado de RD. Lasretinografías pueden ser realizadas mediante cámaras con dispositivo de sali-da en película de 35 mm, en película instantánea Polaroid® o en formato digi-tal. Desde 1998, los retinógrafos digitales son los más utilizados, puespermiten la obtención y el archivo de un mayor número de imágenes fundus-cópicas con una resolución cada vez mayor. Según un reciente informe de laAmerican Academy of Ophtalmology existe un nivel “I” de evidencia científi-ca que apoya el uso de cámaras no midriáticas para el cribado de RD16.

Una reciente revisión de los protocolos de cribado de RD con retinógrafosno-midriáticos evaluados analizó los principales componentes que afectan suefectividad17.

• Algo más de la mitad de los protocolos (57,8%) emplearon midriasis pu-pilar farmacológica previa a la obtención de la imagen funduscópica. Aun-que resulta aparente que el empleo de midriasis farmacológica previaproporciona mejores imágenes, especialmente cierto en pacientes de ma-yor edad, no está claro que su empleo sistemático compense la incomo-


138


didad que supone para el paciente y el mayor riesgo de incumplimientoen el cribado periódico por parte de estos pacientes.

• El número de campos funduscópicos fotografiados por ojo también pare-ce influenciar la validez del método de cribado de RD. El número de cam-pos funduscópicos fotografiados con más frecuencia fue menor o igual a2 (78,1%) y el ángulo de toma de la imagen más frecuentemente utiliza-do fue el de 45º (80,5%). Aunque las evidencias encontradas indican quea mayor número de campos se observa mayor sensibilidad, también pare-cen indicar una reducción en la especificidad. La reducción en especifici-dad observada con mayor número de campos podría indicar unasobrevaloración de la lectura de las imágenes por parte del evaluador. Losprincipales campos fotografiados se muestran en la figura 6.1. El campocentral de 45º es el más frecuentemente fotografiado, engloba disco ópti-co y mácula (campo B), y puede verse complementado con los camposcentrales temporal (campo C) y/o nasal (campo A) según cada protocolo.


139

Figura 6.1.–– Distribución de los principales campos funduscópicos examinados (ojo derecho).

Campo F1 (disco óptico), campo F2 (mácula), campo F3 (temporal a la mácula), campo F4 (temporal su-perior), campo F5 (temporal inferior), campo F6 (nasal superior), campo F7 (nasal inferior).

F4F6

F5 F7

AC

F3

B B

F2 F1


• Las evidencias disponibles coinciden en destacar una validez diagnósticasuperior para el oftalmólogo en relación con otros evaluadores, situando aun nivel similar a médicos generales y endocrinólogos/ diabetólogos, y és-tos a su vez en un nivel inferior a ópticos con entrenamiento específico,mientras que el médico general entrenado se sitúa en un nivel similar al deloftalmólogo sin entrenamiento específico. Los protocolos que emplean of-talmólogos especialistas en retina, por lo general fotografían un sólo campofunduscópico sin midriasis pupilar farmacológica previa, que finalmenteproporcionan una sensibilidad del 86-98% y especificidad del 87-97% pa-ra el diagnóstico de cualquier grado de RD y del 81-100% y 91-100% res-pectivamente para el diagnóstico de RD de alto riesgo. Las retinografíaspueden ser valoradas de forma efectiva por oftalmólogos especialistas en re-tina sin entrenamiento adicional, seguido por oftalmólogos con algo de en-trenamiento, y finalmente por el resto de evaluadores con entrenamientoespecífico y formación continuada para mantener su grado de capacitación.

• La retinografía estereoscópica de 7 campos de 30º es considerada el están-dar de referencia entre los métodos de cribado de RD, aunque su excesivacomplejidad hace que su utilización se limite al campo de la investigacióny que su aplicabilidad en la práctica diaria sea escasa (figura 6.1. camposF1 a F7). Existen evidencias de una buena concordancia (kappa >80%) en-tre este método y la oftalmoscopía directa con biomicroscopía, por lo queeste último sustituye al primero como estándar en un número importantede estudios al resultar más accesible. La angiografía fluoresceínica, aunquese considera también una de las opciones de estándar de referencia, no seaconseja debido a su potencial riesgo de efectos secundarios serios.

Se considera que un protocolo de cribado de RD debe cumplir con unosestándares mínimos de efectividad. La tabla 6.3. muestra algunos de los valo-res de consenso propuestos por algunas asociaciones y agencias nacionales.Sin olvidar que los estándares propuestos no proceden de un estudio formal alrespecto, se observa una disminución general en los mismos pasados más dequince años desde la Declaración de Saint Vincent.

La tabla 6.4. sintetiza los diez elementos esenciales que deberían conside-rarse en un programa de cribado de RD. Destacar la especial importancia dela adecuada organización del centro de contacto con los pacientes (call-recallcenter) para organizar la citación, derivación (para pruebas complementariasy/o tratamiento oftalmológico) y recitado de los pacientes. La determinación apriori del protocolo alternativo para reexaminar a los pacientes que resultencon imágenes funduscópicas de escasa calidad o no valorables (fallo técnico)es también importante, especialmente en pacientes de mayor edad.


140


4.3. Intervalos de cribado de RD en la DM tipo 2

Como se comentó anteriormente, diversas entidades y asociaciones cientí-ficas internacionales han elaborado diversas guías recomendando también laperiodicidad del examen oftalmológico en pacientes diabéticos (tabla 6.2.). EnEspaña, el Ministerio de Sanidad y Consumo recomienda que todo pacientediabético debiera recibir al menos una exploración oftalmológica anual13. Sinembargo, estas recomendaciones de periodicidad para el examen oftalmoló-gico del paciente diabético se fundamentan en consensos de paneles de ex-pertos y/o en estudios epidemiológicos que investigan sobre el desarrollo y la


141

Tabla 6.3.–– Estándares sugeridos para un protocolo de cribado RD

Recomendación de Estándar sugerido

British Diabetic Association (UK, 1991)Sensibilidad > 80%Especificidad > 95%Fallo técnico < 5%

The National Health & Medical Research Council (Australia, 2007)Sensibilidad > 60%Especificidad 90- 95%Fallo técnico 5-10%

Tabla 6.4.–– Diez elementos esenciales de un programa de cribado de RD

- Límites del programa de cribado. Población a la que será ofrecido.

- Responsable del programa. Personal involucrado (personal sanitario y no sanitario)

- Requerimientos y costes (usuarios, puntos de cribado, infraestructura y mantenimiento)

- Entrenamiento específico del personal involucrado. Formación continuada.

- Central administrativa responsable del listado de pacientes con diabetes mellitus (DM) queacuden al programa. Cribado inicial y subsiguientes (call – recall center).

- Protocolo de cribado (método, número y localización de campos de fondo de ojo, midria-sis farmacológica previa, etc.)

- Evaluación. Pacientes con imágenes funduscópicas de escasa calidad (fallo técnico)

- Control de calidad. Estándares de control de calidad.

- Objetivos a conseguir a nivel local (< 5 años).

- Información pública continuada dirigida a pacientes con DM sobre la importancia del cri-bado.


progresión de RD, en vez de en evidencias directas procedentes de estudiosrealizados a propósito.

Investigadores del Liverpool Diabetic Eye Study estimaron a partir de evi-dencias directas procedentes de un programa de cribado de RD la frecuenciaóptima con que pacientes diabéticos tipo 2 debieran ser examinados9. Younisy cols. estimaron que, tras el examen inicial, el cribado podría efectuarse ca-da 5 años en pacientes sin RD, proporcionando una seguridad superior al 95%de permanecer libre de RD de alto riesgo en este tiempo. Sin embargo, los au-tores consideraron que este intervalo de tiempo era excesivo entre un cribadoy el siguiente ya que dificultaría mantener el contacto con el paciente, por loque finalmente recomendaron un intervalo de cribado de 3 años. Los resulta-dos de este estudio fueron consistentes con los publicados previamente por Vi-jan y cols. que indicaban que el cribado anual en estos pacientes no eracoste-efectivo y que se debería considerar el ampliar el intervalo de cribado18.En España, recientemente Soto-Pedre y colaboradores estimaron que un inter-valo de 3 años podría ser adoptado con seguridad en pacientes con DM tipo2 sin RD y de 1 año con RD no proliferante (RDNP) de grado leve19. La esti-mación de un intervalo inferior al obtenido por el grupo de Liverpool podríadeberse a un menor tiempo de evolución de la diabetes en la cohorte de pa-cientes sin RD del estudio británico (3 años vs. 10,1 años en el estudio español).

Diversas evidencias ponen de manifiesto que las recomendaciones de cri-bado podrían ser susceptibles de modificación en función de la presencia dealguno de los factores de riesgo que contribuyen a la progresión de la RD. You-nis y colaboradores demostraron que los pacientes diabéticos tipo 2 con ma-yor tiempo de evolución de su diabetes tenían un mayor riesgo de progresióna RD de alto riesgo9. El estudio realizado en España puso de manifiesto un ma-yor riesgo en la cohorte de pacientes con RDNP de grado leve y mal controlmetabólico (hemoglobina glicosilada > 7,5%)19. Estos hallazgos resultan con-sistentes con los publicados previamente por el UK Prospective DiabetesStudy Group, que mostró que el control metabólico intensivo reducía el ries-go de complicaciones microvasculares en pacientes tipo 220.

5. Análisis económico del cribado de RD en la DM tipo 2

La adopción de nuevas tecnologías y su financiación pública por parte delos sistemas sanitarios ha generado la necesidad de contar con herramientas yorganismos que sean capaces de manejar la información necesaria para guiaruna asignación de recursos más racional, donde se contemple por una parteel coste que genera para el sistema la adopción o no de una tecnología inno-vadora, pero también el valor o efecto sobre la salud de individuos y pobla-


142


ciones de dichas innovaciones. La evaluación económica proporciona algunasde las herramientas que nos permiten examinar estas consecuencias. El papelde la evaluación económica de tecnologías sanitarias consiste, de manera muysintética, en intentar recorrer el camino que lleva de la efectividad a la eficien-cia.

5.1. Antecedentes

En un artículo de coste-efectividad realizado por Dasbach y cols. la RD pro-liferante tratable se utiliza como punto final del cribado sin que haya cambiosen el procedimiento para quienes tienen RD no proliferante21. El EM clínica-mente significativo no se considera en este modelo, y por tanto se subestimanlos años de pérdida de visión. Los resultados sugieren que el cribado anualcon fotografía de fondo de ojo, utilizando el retinógrafo con midriasis farma-cológica previa, es el programa más efectivo de las seis estrategias de cribado;sin embargo, la ganancia incremental en efectividad parece pequeña compa-rada con la utilización de la fotografía de fondo de ojo utilizando el retinógra-fo no midriático ó el cribado anual utilizando un oftalmoscopio. El programapara cribar y tratar la RD de alto riesgo se mostró como una buena inversióndesde el punto de vista de la sociedad en este estudio.

Javitt y Aiello estimaron que el coste-efectividad del cribado y tratamientode la retinopatía proliferante era de 1.757 dólares por persona por año de ce-guera evitado22. El coste para el cribado y tratamiento de la retinopatía diabé-tica fue de 3.190 dólares por Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC)ganado variando entre 1.966 dólares por AVAC para los pacientes con diabe-tes insulinodependiente, y 3.530 dólares por AVAC para los diabéticos no in-sulinodependientes. Los autores opinan que el cribado y tratamiento de laretinopatía diabética están actualmente infrautilizados, y que son más coste-efectivos que muchas intervenciones que se realizan de forma rutinaria.

Vijan y cols.18, a partir de la ejecución de un modelo económico, argumen-taban que aquellos que tenía peores niveles de hemoglobina glicosilada eranquienes podían beneficiarse más de un cribado anual, pero reconocían que amenudo era más difícil conseguir que este grupo participara en los programasde cribado (y en otros aspectos de su cuidado). En conjunto opinaban que elcribado anual para la mayoría de los pacientes con DM tipo 2 producía un be-neficio escasamente mayor que el que se obtendría realizando el cribado ca-da 2 ó 3 años, de acuerdo con su modelo.

En un estudio realizado por López Bastida y cols. se evaluó el coste-efecti-vidad del cribado y tratamiento de la RD en pacientes con DM tipo 2 en unmodelo de Markov determinístico23. El coste por AVAC ganado para el retinó-grafo digital no-midriático fue entre 979 y 1.849 euros según las utilidades es-


143


tuvieran entre 0,23 y 0,48. La medición de utilidades permite una medida ob-jetiva de la calidad de vida relacionada con un estado de salud bajo la per-cepción del paciente, y por conveniencia su rango oscila entre 0 (muerte) y 1(estado perfecto de salud). Hay varios métodos para cálculo de utilidades.

En otro estudio llevado a cabo por López Bastida y cols. se evaluó el cos-te-efectividad del cribado, tratamiento e intervalo de cribado de la retinopatíadiabética en pacientes con DM tipo 1 y 2 en un modelo de Markov probabi-listico24. La principal conclusión fue que utilizando como umbral de eficien-cia la cifra de 25.500 €/AVAC, el análisis probabilístico muestra que en el95% de las simulaciones el cribado, tratamiento e intervalos de cribado cada3 años es una práctica eficiente desde el punto de vista de la sociedad. Mien-tras que utilizando como umbral de eficiencia la cifra de 12.000 €/AVAC, elanálisis probabilístico muestra que en el 90% de las simulaciones el cribado,tratamiento e intervalos de cribado cada 3 años son una practica eficiente des-de el punto de vista del Sistema Nacional de Salud (SNS).

5.2. Evaluación económica del cribado de la RD en la DM tipo 2

5.2.1. Modelo de Markov

El modelo de decisión utilizado en el análisis consiste en dos elemen-tos. El primero es un árbol de decisión, que describe la efectividad a cor-to plazo de la RD comparando dos pruebas de diagnóstico (imagen conretinógrafo digital no-midriático frente a método tradicional con oftalmos-copía) para pacientes diabéticos tipo 2. El segundo elemento es un mode-lo de Markov de seis estados, que extrapola los datos del estudiotransversal a corto plazo para estimar las implicaciones en el coste y losbeneficios del curso de la retinopatía diabética durante un período dediez años.

La base del estudio fueron dos modelos de Markov determinísticos quesimulan la historia natural de una cohorte de pacientes diabéticos tipo 1y tipo 2 para el cribado23,24, tratamiento e intervalos de cribado de la RDcomparando dos pruebas de diagnóstico (retinógrafo digital no-midriáticofrente a método tradicional).

Para ambas estrategias se calcularon el coste y la efectividad incremen-tales. La duración de los ciclos de Markov fue de un año y la unidad deefectividad empleada fue el AVAC ganado. El horizonte temporal para elanálisis fue de 10 años. Los costes y beneficios se descontaron un 3% poraño para convertir los valores futuros a su valor actual equivalente25. Lasprobabilidades de transición fueron calculadas asumiendo que la tasa esconstante a lo largo de cada año.

El modelo de Markov simula la progresión de la RD, del EM clínica-


144


mente significante y de la RD proliferante. Los pacientes simulados seclasificaron en cinco niveles dependiendo de que no tuvieran RD, pre-sentaran RD no proliferante (leve, moderada y grave), RD proliferante,EM clínicamente significativo o ceguera. La estructura del modelo conlos 6 estados de salud se esquematiza en la figura 6.2. A continuación seevalúa el resultado del tratamiento en aquellas personas a las que en elcribado se les detecte una RD proliferante o un EM clínicamente signifi-cativo. Se determina el tratamiento, se tabulan los costes netos y los be-neficios durante el ciclo, y éste se repite a intervalos de un año durante10 años. Además se evalúan los intervalos de cribado durante 1, 2 y 3años, para ver cuál es la opción más coste-efectiva. La simulación se uti-liza para determinar el resultado de todos los eventos de cada ciclo, in-cluyendo la progresión y la detección de la enfermedad, el efecto deltratamiento y la mortalidad.


145

Figura 6.2.–– Modelo esquemático de progresión de la retinopatía diabética, edema macularclínicamente significativo y retinopatía diabética proliferante

Sin retinopatía

Retinopatía leveEdema macularclínicamentesignificativo

Retinopatía moderada

Retinopatía grave

Retinopatía proliferante

Ceguera

Muerte


5.2.2. Análisis coste-utilidadAunque se calcularon por separado los costes y resultados de las dos

pruebas, los resultados del estudio se presentan de forma incremental, esdecir, como el coste adicional de la prueba de la imagen digital con reti-nógrafo no-midriático frente al método tradicional por AVAC.

El análisis coste-utilidad se realizó para el reclutamiento, la prueba y eltratamiento, comparándose las dos pruebas durante 11 ciclos en el mode-lo. El análisis se presenta desde una perspectiva social y del SNS e inclu-ye todos los costes. Tanto a los costes como a las utilidades se les aplicauna tasa de descuento del 3% para convertir los valores futuros a su valoractual equivalente25.

El coste incremental por AVAC ganado para la imagen digital con retinó-grafo no-midriático fue de ahorro cuando se incluyen todos los costes (cos-tes directos para los servicios sanitarios, costes directos para el paciente ypérdida de productividad), considerando una tasa anual de descuento del3% para los costes y las utilidades y de 1.628 euros (1.628, 1.373 y 1.266euros por AVAC para los intervalos de cribado de 1, 2 y 3 años respectiva-mente) cuando se incluyeron sólo los costes de los servicios sanitarios pa-ra los pacientes diabéticos tipo 2 en un periodo de 10 años (figura 6.3.).


146

Figura 6.3.–– Coste-utilidad de la imagen con cámara digital no midriática frente a métodotradicional con el coste social y del SNS. DM tipo 2

Análisis de sensibilidad intervalosde cribado con CNM. Coste social

Intervalo de cribado

Co

ste-

efec

tivi

dad

incr

emen

tal/

AVA

C 0-1000-2000-3000-4000-5000-6000

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

CNM

MT

Análisis de sensibilidad intervalosde cribado con CNM. Coste del SNS

Intervalo de cribado

Co

ste-

efec

tivi

dad

incr

emen

tal/

AVA

C 2000

1500

1000

500

00 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

CNM

MT

AVAC= Año de vida ajustado por calidad, CNM= Cámara no midriática, MT= Método tradicional.


El modelo desarrollado proporcionó el coste incremental por AVAC ga-nado utilizando datos sobre sensibilidad, especificidad, costes y utilidades,obtenidos de otros estudios realizados en Canarias y de la literatura sobrela epidemiología de la diabetes, progresión de la enfermedad y mortalidad.

En el análisis de sensibilidad el parámetro que produce una mayor in-certidumbre en el resultado coste-utilidad es la utilidad de la ceguera. Asípues, el estudio de Lopez Bastida y cols. demuestra que la imagen digitalcon retinógrafo no-midriático tiene un mayor coste-efectividad frente almétodo tradicional, utilizando el método ampliamente aplicado de losAVACs. Además, es más coste-efectiva cada 3 años que cada 1 o 2 añospara aquellos pacientes que no tengan RD, y que lleven un buen controlmetabólico de su diabetes.

Hasta la fecha no hay muchos estudios prospectivos que hayan cuanti-ficado directamente los beneficios del cribado de la RD. Los intentos sehan llevado a cabo en los Estados Unidos, pero se han concentrado ex-clusivamente en los casos de diabetes tipo 1 (menos prevalente entre losdiabéticos), o han atendido solamente a la detección precoz y al trata-miento de la RD proliferante21.

A esto hay que añadir que el punto final relevante evaluado en estos es-tudios ha sido los años de visión preservada ganados, lo cual no facilitala comparación entre programas, en cuyo caso estos estudios son efecti-vamente análisis del coste-efectividad relativo.

El modelo ofrece resultados de los beneficios para los pacientes diabé-ticos, que son destinatarios de una ganancia en AVACs, y para la socie-dad, que se beneficia de personas más productivas y se reducen los gastostotales sociales. Los índices coste-efectividad en el estudio son muy bajospara la imagen digital con retinógrafo no-midriático, y por lo tanto se con-sideran aceptables. Los índices de hasta 30.000 dólares se han sugeridocomo coste-efectivos en estudios previos26.

6. Tratamiento actual de la RD y su implicación con el cribado

La disponibilidad de un programa de cribado de RD permite la detecciónprecoz de las lesiones que requieren tratamiento, así como el inicio precoz detratamientos destinados a frenar la progresión de la RD y/o EM.

Diversos estudios, como el Diabetic Retinopathy Study1 y el ETDRS, handemostrado la efectividad de la fotocoagulación con láser en reducir el riesgode pérdida de visión en un 50% en estos pacientes. Pero este tratamiento nopermite restaurar la agudeza visual una vez que ésta se ha perdido, por lo queel momento óptimo para su aplicación es antes de que la visión se deteriore.


147


El Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) estableció las actuales in-dicaciones del tratamiento con vitrectomía posterior por pars (VPP) plana enestos pacientes. La VPP resultó efectiva para el tratamiento de hemorragias ví-treas secundarias a RD, aunque menor en el caso de hemorragia severas enpacientes con diabetes tipo 2. También demostró cierta efectividad en el trata-miento del EM difuso. La VPP no está exenta de posibles complicaciones, en-tre las que se incluyen hemorragias vítreas recurrentes, desprendimientos deretina y endoftalmitis.

Actualmente se dispone de nuevos tratamientos farmacológicos para frenarla progresión de la RD y/o el EM.

• A partir de ensayos clínicos dirigidos a evaluar el efecto de la reducciónde la presión arterial en pacientes diabéticos, se puso de manifiesto la im-portancia de la hipertensión como factor de riesgo modificable de la pro-gresión de RD. Así, algunos estudios recomiendan incluso la utilización defármacos antihipertensivos por vía general en pacientes diabéticos normo-tensos para evitar ciertas complicaciones oculares27.

• La proteinquinasa C juega un papel importante en la diabetes mellitus yen la RD. El tratamiento por vía general con ruboxistaurina, un inhibidorde la proteinquinasa C que ha sido objeto de tres ensayos clínicos, mostróun efecto beneficioso en la reducción del riesgo de pérdida visual en dosde ellos, pero no se observó un efecto beneficioso en la reducción de laprogresión de RD y/o EM. El tercer estudio falló en demostrar su efecto enla reducción de la necesidad de tratamientos con láser en estos pacientes.Actualmente continúan las investigaciones.

• Se ha asociado la presencia de niveles de hormona del crecimiento (GH)con la progresión de la RD. El tratamiento por vía general con un inhibi-dor de la GH (octreotide, un análogo de la somatostatina) mostró un efec-to en la reducción de la necesidad de tratamientos con láser en estospacientes. Pequeñas series de casos también demuestran el efecto benefi-cioso de un tratamiento por vía general en el EM diabético28,29.

• La inyección intravítrea de acetónido de triamcinolona resulta efectiva enel tratamiento del EM diabético, observándose una reducción del engrosa-miento macular y una mejoría en la agudeza visual de estos pacientes.Aunque habitualmente se requieren inyecciones repetidas, puede ser utili-zada en combinación con otros tratamientos (fotocoagulación con láser y/oVPP). Todavía existe controversia en relación a su dosis más adecuada y ala periodicidad con que debiera administrarse. El empleo de la formulacióncomercial actualmente disponible no está exenta de riesgos, por lo que sehan propuesto procedimientos sencillos que reducen dicho riesgos consi-derablemente30.


148


• La inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF (anti-vascular endothelialgrowth factor; inhibidores del factor de crecimiento vascular endotelial- pe-gaptanib, ranibizumab y bevacizumab) ofrece buenas perspectivas. Tam-bién se requieren inyecciones repetidas, y aunque estos tratamientosparecen acompañarse de un bajo riesgo de complicaciones oculares, toda-vía se desconoce el alcance de las posibles complicaciones a nivel gene-ral. Actualmente hay en marcha estudios para valorar su eficacia enrelación al EM, la regresión de neovasos que acompañan a la RD prolife-rante y el glaucoma neovascular, así como para determinar la dosis terapéu-tica más adecuada con el fin de evitar las posibles complicacionesgenerales conocidas.

7. Conclusiones y perspectivas futuras

• La aparición de nuevos tratamientos farmacológicos, susceptibles de modi-ficar la progresión de la RD y/o EM en sus etapas iniciales, refuerza la im-portancia del cribado de RD para el diagnóstico precoz de lascomplicaciones oculares en la DM tipo 2.

• En Europa se promueve el uso de retinógrafos no-midriáticos que no requie-ren necesariamente el empleo de midriasis farmacológica pupilar.

� La mayoría de protocolos que emplean retinógrafos no-midriáticos digi-tales constituyen métodos válidos, y cumplen los estándares mínimos su-geridos por diversas asociaciones y entidades científicas.

� No está claro que el beneficio del empleo sistemático de midriasis far-macológica previa compense la incomodidad que supone para el pa-ciente y su mayor riesgo de incumplimiento.

� La imagen digital con retinógrafo no-midriático tiene un mayor coste-efectividad frente al método tradicional, utilizando el método amplia-mente aplicado de los AVACs. El coste incremental por AVAC ganadopara la imagen digital con retinógrafo no-midriático es de ahorro cuan-do se incluyen todos los costes (costes directos para los servicios sanita-rios, costes directos para el paciente y pérdida de productividad).

� El formato digital con imagen de un sólo campo por ojo puede ser váli-do si los evaluadores tienen suficientes conocimientos y experiencia.

� Los procedimientos digitales automáticos (esto es, mediante el uso desoftware analizador) evaluados como método de cribado de cualquiergrado de RD presentan todavía una especificidad inferior al 80%, por loque el riesgo de falso positivo es todavía muy elevado.


149


• La frecuencia óptima de cribado de RD en la DM tipo 2 sigue siendo con-trovertida.

� Tradicionalmente se considera que ampliar el intervalo anual de cribado enestos pacientes podría resultar contraproducente, ya que dificultaría el con-tacto con el paciente y reduciría su asistencia a los controles periódicos.

� Las últimas investigaciones disponibles parecen coincidir en la conve-niencia de un examen inicial al diagnóstico de la DM. Posteriormente,el examen cada 3 años en ausencia de lesiones, y anualmente (e inclu-so más frecuentemente) si aparecen lesiones, parece proporcionar unaseguridad superior al 95% de permanecer libre de RD de alto riesgo enese tiempo.

� El cribado de RD con retinógrafo no-midriático digital es más coste-efectivo cada 3 años en la DM tipo 2 para aquellos pacientes que notengan RD.

� Diversas evidencias ponen de manifiesto que las recomendaciones ge-nerales de intervalos de cribado de RD podrían ser susceptibles de mo-dificación en función de la presencia de alguno de los factores de riesgoque contribuyen a la progresión de la RD (presión arterial, control me-tabólico, duración de la diabetes, etc.). En un futuro la recomendaciónpodría ser individual según el perfil de riesgo del paciente.

• El porcentaje de pacientes con DM tipo 2 alcanzados por programas de cri-bado de RD (screening coverage) es todavía insuficiente, y especialmentedeficitario en el subgrupo con tiempo de evolución de su diabetes inferior a5 años.

� La Declaración de Liverpool (Liverpool, 17-18 Noviembre del 2005), ela-borada tras reunir a delegados procedentes de 29 países europeos paravalorar el progreso en la prevención del deterioro visual debido a RDtranscurridos quince años después de la primera Declaración de St. Vin-cent, propone que “los países europeos deberían reducir el riesgo de pér-dida visual debido a RD para el año 2010 mediante: a) programas decribado que alcancen como mínimo al 80% de la población con DM, b)profesionales y personal específicamente entrenado en todo el programa,y c) acceso universal al tratamiento de fotocoagulación con láser”31.

� El empleo en nuestro medio de programas de cribado de RD en la DMtipo 2 permitiría la periodicidad necesaria de exámenes funduscópicosa estos pacientes de un modo eficiente para garantizar un diagnósticoprecoz de su retinopatía.


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153


1. Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2) es una enfermedad crónica que con-diciona una elevada morbimortalidad por las complicaciones microvascu-

lares, macrovasculares y neuropáticas que se desarrollan durante suevolución. Así como la enfermedad microvascular (retinopatía y nefropatía) esrelativamente específica de la diabetes, la enfermedad macrovascular se ma-nifiesta como la aceleración del proceso que ocurre en personas sin diabetes,magnificando el riesgo de morbimortalidad cardiovascular en los pacientesdiabéticos1.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV), enfermedad coronaria (EC), en-fermedad cerebrovascular (ACV) y enfermedad arterial periférica (EAP) sonmás frecuentes en los pacientes con diabetes y constituyen la primera causade mortalidad (75-80%) especialmente en los pacientes con DM tipo 22,3.

En el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), tras 9 años deseguimiento de pacientes con DM tipo 2 recién diagnosticada, la mortalidadpor eventos cardiovasculares fue 70 veces más frecuente que la presentada porcomplicaciones microvasculares4.

En un estudio de adultos de Estados Unidos en el que se comparaban lastendencias en el tiempo en cuanto a mortalidad entre los periodos 1971-1975y 1982-1984, los hombres diabéticos tuvieron un descenso del 13% en lamortalidad por EC en comparación con el 36% de reducción en los hombresno diabéticos, mientras que las mujeres diabéticas tuvieron un incremento del23% frente a un descenso de la mortalidad por EC del 27% en las no diabéti-cas5. Sin embargo, en el estudio Framingham el riesgo relativo de ECV asocia-

155

CAPÍTULO 7Riesgo y prevención primaria de la enfermedad

cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2

José Antonio Piniés Raposo. Servicio de Endocrinología y Nutrición.Hospital de Cruces. Osakidetza. Barakaldo. Bizkaia.

José Mª Arteagoitia Axpe. Dirección de Salud Pública. Departamento de Sanidad.Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz.

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do a la diabetes ha permanecido relativamente constante en los últimos 50años6.

En pacientes con DM tipo 2 las tasas absolutas de ECV se incrementan conla edad y son mayores en el hombre que en la mujer. Sin embargo, compara-do con individuos no diabéticos, el riesgo relativo es mayor en las mujeres queen los hombres7-10. El riesgo de IAM se eleva entre 1,5-4,5 veces en mujeres y1,5-2 en hombres y el de ACV entre 2-6,5 veces en mujeres y 1,5-2 veces enhombres con DM tipo 2 con respecto individuos no diabéticos de edad, sexoy raza similar. En ambos, hombres y mujeres con DM tipo 2, el riesgo de mor-talidad se multiplica por 211 y el riesgo relativo de EC mortal asociado a la dia-betes es 3,5 veces mayor en mujeres y 2 hombres12.

Cuanto antes comience la diabetes, antes comenzarán las complicacionescardiovasculares. En jóvenes con DM tipo 2 aparecen patrones patológicos deresistencia a la insulina, dislipemia y tensión arterial elevada. Estos patronessugieren que las ECV tendrán un comienzo temprano en muchas personas condiabetes13.

Entre el 36-50% de los pacientes con DM tipo 2 tienen ya al diagnósticoalguna complicación crónica, siendo las más frecuentes las enfermedades car-diovasculares14,15. Éste es probablemente el resultado de un largo periodo delatencia con alteración del metabolismo hidrocarbonado y un diagnóstico re-trasado, durante el cual individuos libres de síntomas pueden estar expuestosa los efectos aterogénicos de los múltiples factores de riesgo asociados.

Las ECV son las complicaciones de la diabetes más frecuentes que afectanen nuestro medio al 33% de los pacientes con diabetes ya conocida, y al 22%de los recién diagnosticados de DM tipo 214.

2. Riesgo de enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2

2.1. Enfermedad coronaria

La EC es la causa mas común de mortalidad (50%) en los pacientes con DMtipo 2. El riesgo de padecerla es entre 2 y 3 veces mayor que en la poblaciónsin diabetes16. En un reciente estudio finlandés de 51.735 hombres y mujeresentre 25-75 años con un seguimiento de 17 años, fallecieron 9.201 personas.Entre los hombres sólo con diabetes, sólo con infarto agudo de miocardio(IAM), o con ambas enfermedades, el riesgo relativo de mortalidad coronariacon respecto a los que no padecían estas enfermedades, ajustado para otrosfactores de RCV, fue de 2,1, 4,0 y 6,4 respectivamente en hombres, y 4,9, 2,5y 9,4 en mujeres. Los riesgos relativos para la mortalidad total fueron 1,8, 2,3y 3,7 en hombres, y 3,2, 1,7 y 4,4 en mujeres respectivamente. Los hombresy mujeres con diabetes tuvieron tasas de mortalidad comparables, mientras


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que la mortalidad coronaria fue mayor en los hombres que en las mujeres condiabetes17.

La tasa de mortalidad anual es del 5,4% en los pacientes diabéticos, el do-ble que en las personas no diabéticas, y su esperanza de vida está reducida en5-10 años18. Con respecto a los eventos fatales y no fatales de EC, la prevalen-cia en adultos con DM tipo 2 es del 4% entre 18-44 años, y del 20% en ma-yores de 65 años18. Estas prevalencias son 2-20 veces mayores que las deadultos no diabéticos de la misma edad, siendo más altas en los adultos jóve-nes. Estudios internacionales de la OMS también muestran prevalencias de ECen diabetes entre el 26 y el 35%19. Los pacientes con DM tipo 2 desarrollanEC a una edad más temprana, tienen una mayor alteración difusa de varias ar-terias, con peor reserva vasodilatadora coronaria, y más probabilidades de pa-decer una insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). La evolución tras el primerinfarto es peor, con tasas más altas de ICC y muerte en el periodo postinfar-to20,21. La tasa de mortalidad a los 5 años de IAM es del 50%, más del dobleque en pacientes no diabéticos22.

En el estudio del País Vasco14, el 12,4% de los pacientes con DM tipo 2 te-nían EC. Estos porcentajes varían según poblaciones y en Finlandia, que tieneuna prevalencia elevada de EC en la población general, el 18% de los pacien-tes con DM tipo 2 recién diagnosticados de ambos sexos tenían IAM23. Esto su-giere que el riego de EC puede ser modificado, y que los factores ambientalesprobablemente juegan un papel importante. En China y Japón (dieta rica enhidratos de carbono y pescado, y pobre en grasas), donde existe un baja pre-valencia de factores de RCV mayores, las tasas de ECV son menores del 20%en pacientes con DM tipo 224 comparado con el 33% en nuestro medio14.

2.2. Enfermedad cerebrovascular

El riesgo de ACV está incrementado entre 2 y 3 veces en pacientes con DMtipo 225. La diabetes fue el factor de riesgo más importante para ACV (riesgo re-lativo de 3,4 en hombres y 4,9 en mujeres) en un estudio prospectivo de 15años realizado en Finlandia. La DM tipo 2 es un factor de riesgo prominentepara el ACV isquémico, pero los datos son más controvertidos para el ACV he-morrágico, aunque los resultados de un reciente informe del estudio Framing-ham lo sugieren. La diabetes puede también causar microateromas en lospequeños vasos dando lugar a los infartos lacunares, uno de los ACV isquémi-cos más comunes. La prevalencia de infartos cerebrales, especialmente lacu-nares, está incrementada, pero la de hemorragia subaracnoidea, los infartossilentes y el ACV transitorio no, a pesar de ser tan frecuente la HTA en los pa-cientes con DM tipo 2. En el estudio de Framingham la prevalencia de ACV enpacientes con diabetes fue 4 veces superior en hombres en la 5ª y 6ª década

Riesgo y prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2

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de la vida, mientras que el exceso en las mujeres diabéticas fue una décadadespués. En el Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)26 de 347.978hombres, los sujetos que tomaban medicación para la diabetes triplicaron laprobabilidad de desarrollar un ACV. La diabetes aumenta el riesgo de ACV par-ticularmente en los más jóvenes, multiplicándose por más de 10 veces en lospacientes diabéticos menores de 55 años. La prevalencia de ACV en DM tipo2 en nuestro medio14 es del 10%, estando presente en el 4% al diagnóstico dela diabetes. El riesgo de ACV es elevado incluso al comienzo de la enferme-dad, en los 5 primeros años de tratamiento de la DM tipo 2, doblando el ries-go de la población general27. Este hecho indica la necesidad de tratartempranamente y de forma agresiva los factores de RCV en la DM tipo 2.

La DM tipo 2 está asociada con mayor mortalidad, peor evolución, incapa-cidad más severa tras el ACV y una mayor frecuencia de recaídas.

La diabetes incrementa además el riesgo de demencia y la evolución neu-rológica relacionada con ACV, dobla el riego de recurrencia e incrementa lamortalidad relacionada con el ACV.

2.3. Enfermedad arterial periférica

La prevalencia de la EAP está aumentada en la diabetes. Los pacientes conDM tipo 2 la padecen entre 2-4 veces más, tienen más a menudo soplo femo-ral y ausencia de pulsos pedios, y alteración del índice tobillo-brazo entre el12-16%. La duración y severidad de la diabetes se correlaciona con la inci-dencia y el grado de EAP. La diabetes cambia la naturaleza de la EAP. Los pa-cientes diabéticos tienen más frecuentemente enfermedad arterial oclusiva ycalcificación vascular infrapoplítea que los no diabéticos. La frecuencia deEAP se incrementa a lo largo del rango del metabolismo hidrocarbonado, des-de pacientes con tolerancia anormal a la glucosa (7% de índice tobillo-muñecaalterado) a pacientes con DM tipo 2 en tratamiento con múltiples antidiabéti-cos orales (21%). Los pacientes con diabetes desarrollan más frecuentementelas manifestaciones sintomáticas de la EAP, claudicación intermitente y ampu-tación. En el estudio de Framingham la presencia de diabetes incrementó elriesgo de claudicación intermitente por 3,5 en hombres y 8,6 en mujeres. Ladiabetes es la causa de la mayoría de las amputaciones no traumáticas de ex-tremidades inferiores, siendo el riesgo relativo de amputación en los diabéti-cos de 12,7 comparado con los no diabéticos, y de 23,5 para personasdiabéticas entre 65-74 años. En nuestro medio14 el 14% de los pacientes conDM tipo 2 tienen signos de EAP, presentando claudicación intermitente el8,4% y amputaciones el 1,4%. En este estudio, la enfermedad de los grandesvasos (EC, ACV, EAP), fue más frecuente en hombres que en mujeres con DMtipo 2 (OR=1,7, IC 95%1,5-2,1).


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En un estudio multicéntrico en nuestro país, la utilización del índice tobi-llo/muñeca en pacientes con DM tipo 2 que acudían a centros terciarios, de-tectó un 15% de pacientes con EAP que no estaban diagnosticados.Comparados con pacientes previamente diagnosticados de enfermedad coro-naria y/o enfermedad cerebrovascular, los pacientes con EAP no diagnostica-dos tenían cifras de LDL colesterol y tensión arterial sistólica más elevadas yestaban tratados con menos estatinas, anti-hipertensivos y antiagregantes, y fu-maban más28. Esto pone de relieve la importancia de diagnosticar correcta-mente la EAP, ya que constituye un grupo importante de pacientes con unelevado RCV, infratratados y potencialmente susceptibles de un tratamientomultifactorial intensivo.

3. Factores de riesgo cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2

3.1. Hiperglucemia

En la década de los 80, tres estudios de cohortes, el estudio Whitehall, elestudio prospectivo de París, y el estudio de los policías de Helsinki, analiza-ron la relación entre la glucemia posprandial a las dos horas después de la in-gesta (2-hPG) y el riesgo de EC en hombres europeos. Excluyendo a lospacientes con diabetes, la mortalidad cardiovascular en individuos con unaelevada 2-hPG fue del doble que la de sujetos con glucosa normal.

La información de la glucemia posprandial o tras sobrecarga oral de gluco-sa da una mejor información sobre el riesgo futuro de en ECV que la glucemiaen ayunas, y una glucosa posprandial elevada también predice el riesgo car-diovascular en sujetos con niveles normales de glucosa en ayunas. El estudioDiabetes Epidemiology Collaborative Análisis of Diagnostic Criteria in Europe(DECODE) analiza datos de 13 estudios Europeos de cohorte prospectivos in-cluyendo a más de 22.000 sujetos. Las tasas de mortalidad total, mortalidadcardiovascular y EC fueron mayores en sujetos diabéticos diagnosticados por2-hPG que en aquellos que no cumplieron este criterio. La mortalidad totaltambién estuvo elevada en sujetos con tolerancia anormal a la glucosa (gluco-sa entre 140 y 200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa con75 gr. de glucosa). Los análisis multivariante muestran que una 2-hPG predicela mortalidad total, la mortalidad cardiovascular y la EC, tras ajuste para otrosfactores de RCV mayores, pero no la glucemia elevada en ayunas (glucosa110-125 mg/dl).

La información de la glucosa posprandial o tras sobrecarga de glucosa,ofrece mejor información sobre el riesgo futuro de ECV que la glucosa en ayu-nas, prediciendo incluso el riesgo de ECV en sujetos con niveles basales deglucosa normales.


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La diabetes es un factor de RCV independiente de otros factores como laedad, sexo, dislipemia e hipertensión26. Exceptuando el tabaco, la diabetes esel factor de riesgo más importante para mortalidad total y cardiovascular enpacientes con enfermedad coronaria.

La existencia o no de un umbral en los niveles de glucosa como factor deriesgo de ECV en pacientes con diabetes ha sido un tópico controvertido has-ta hace bien poco tiempo. En la última década, varios estudios epidemiológi-cos han demostrado claramente que el nivel plasmático de glucosa o lahemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) son factores de riesgo continuos, progre-sivos tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2. En la diabetes tipo 2 estaobservación ha sido claramente refutada en el UKPDS. Este estudio mostróclaramente que después de ajustarse para otros factores de riesgo, la elevaciónde 1% de la HbA1c estaba asociada con un incremento del 21% en el riesgopara cualquier complicación de la diabetes (IC 95%: 17-24, p<0,0001), del37% de complicaciones microvasculares (IC 95%: 33-41, p<0,0001), del 14%de IAM (IC 95%: 8-21, p<0,0001) y del 21% de muerte relacionada con la dia-betes (IC 95% 15-27, p<0,0001)29.

Además, datos recientes demuestran que la relación entre glucemia y RCVno se limita únicamente a la diabetes. En un meta-análisis del seguimiento de1,2 millones de personas año se ha demostrado una relación curvilínea entrela glucemia en ayunas y posprandial y el riesgo de un evento cardiovascular.En este análisis, la glucemia basal por encima del punto de corte de la gluce-mia alterada en ayunas (110 mg/dl) se asoció con un riesgo relativo de even-to cardiovascular de 1,33 (IC 95%: 1,06-1,67), y una glucemia a las 2 horasde 140 (umbral de la tolerancia anormal a la glucosa) estuvo significativamen-te asociada con un riesgo relativo de evento cardiovascular de 1,58 (IC 95%:1,19-2,10). Posteriormente, varios estudios han confirmado la relación entreglucemia en ayunas y tras sobrecarga, y eventos cardiovasculares. Un estudioprospectivo en Inglaterra en 4.462 personas en los que se midió la HbA1c ba-sal y el desarrollo de eventos cardiovasculares durante los 2-4 años siguientes,mostró que las elevaciones de la HbA1c >5% estuvieron asociadas con un pro-gresivo aumento de mortalidad por EC, mortalidad por enfermedad cardiovas-cular y mortalidad total30. En este análisis se demostró que la relación entrediabetes y mortalidad cardiovascular fue atribuible a la elevación de la HbA1cy no a la presencia o ausencia de diabetes per se. Después de controlar la exis-tencia o ausencia de la misma, la HbA1c todavía predijo significativamente laocurrencia de eventos CV mientras que la diabetes no lo hizo después de ajus-tar los datos para la HbA1c.

Por lo tanto, ambas, la glucemia basal y la pos-carga, así como la HbA1cson factores de riesgo de ECV progresivos por encima del umbral diagnósticode la diabetes.


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3.2. Hipertensión

La HTA exacerba las complicaciones micro y macrovasculares de la diabe-tes. La hipertensión en pacientes con diabetes tipo 2 puede preceder a la dia-betes y es muy frecuente (80%) su presencia en estos pacientes. Es uncomponente mayor del síndrome metabólico y parece estar asociada a resis-tencia a la insulina. Los efectos en el sistema cardiovascular son más profun-dos que un nivel de tensión arterial similar en pacientes no diabéticos.

En pacientes obesos, la presión arterial es sensible a la ingesta de sodio, yesta sensibilidad está relacionada con los niveles basales de insulina. El efectoanti-natriurético de la insulina, junto con su capacidad para activar el sistemanervioso simpático, dando lugar a una función vascular anómala, contribuyenal desarrollo de hipertensión. Además, ambas, hiperglucemia e insulina, acti-van el eje renina-angiotensina-aldosterona, lo que contribuye a un aumento dela presión arterial en pacientes con resistencia a la acción de la insulina.

3.3. Dislipemia

Estudios epidemiológicos han demostrado la relación continua entre nivelsérico de colesterol y riesgo de enfermedad arterial arteriosclerótica, particu-larmente enfermedad coronaria (EC) en pacientes con diabetes tipo 2. Esto fueconfirmado en el estudio de Framingham y el estudio de intervención de múl-tiples factores de riesgo (MRFIT)26 en el que se estudiaron 300.000 hombresentre 35-57 años. La relación entre colesterol y muerte por EC fue indepen-diente del tabaco y de la HTA, y continua a través de los rangos de edad. Hu-bo además una fuerte correlación entre EC y niveles de colesterol en pacientescon diabetes, siendo para un valor cualquiera de colesterol más elevada la ECen estos que en los no diabéticos. En el estudio prospectivo de la diabetes ti-po 2 en el Reino Unido (UKPDS) el LDLc fue el factor de riesgo principal pa-ra determinar tanto la mortalidad coronaria como la enfermedad coronaria .

Las anormalidades lipídicas asociadas con la diabetes son tanto cualitativascomo cuantitativas. En la diabetes tipo 2 el HDL colesterol está bajo y se aso-cia con hipertrigliceridemia. El colesterol total y el LDL colesterol suelen sersimilares a los niveles de los no diabéticos. Sin embargo, las partículas de LDLcolesterol son más pequeñas y densas, convirtiéndose en más aterogénicas.Estos cambios afectan claramente a la historia natural de la enfermedad arte-riosclerotica, y hace que el paciente diabético sea más propenso a desarrollarEC, ACV y EAP.

La liberación elevada de ácidos grasos libres (AGL) relacionada con la dia-betes, confiere un rol crucial en el perfil lipídico descrito anteriormente. El ex-ceso de AGL proviene de ambas, liberación elevada desde el tejido adiposo yreducción de la captación por el músculo esquelético. El hígado responde al


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esceso de AGL incrementando la producción de lipoproteinas de muy bajadensidad (VLDL) y la síntesis de ésteres de colesterol. La acumulación de lipo-proteias ricas en triglicéridos depende también de su aclaramiento reducidopor la lipoprotein-lipasa, disparándose la hipertrigliceridemia y disminuyendolos niveles de lipoproteínas de elevada densidad trasportadoras de colesterol(HDL), ya que se promocionan los intercambios desde las HDL a las VLDL víala proteína trasportadora de ésteres de colesterol. El HDL no sólo está reduci-do en cantidad sino que también tiene alterada su función. Además, la pro-ducción elevada de VLDL y la transferencia anormal de colesterol ytriglicéridos entre VLDL y las lipoproteínas de baja densidad (LDL), aumentanlos niveles plasmáticos de LDL proaterogénicas pequeñas y densas, que sonademás más susceptibles a la oxidación debido a una alteración de los meca-nismos de defensa antioxidantes en el plasma de los pacientes diabéticos.

Los efectos proateroscleroticos de estas partículas en las arterias coronarias,carotideas y arterias periféricas, tiene consecuencias clínicas importantes,convirtiéndose de esta forma en importantes dianas terapéuticas.

3.4. Tabaco

El tabaco es un factor de riesgo independiente para enfermedad macrovas-cular, tanto en diabéticos como en no diabéticos. El tabaco también ha sidoimplicado en la progresión de las complicaciones de la diabetes, incluidas laretinopatía, nefropatia y necrobiosis lipoidica. Los análisis del estudio del En-sayo Clínico de Intervención de Multiples Factores de Riesgo ¨Multiple RiskFactor Intervention Trial¨ (MRFIT)26 sugieren que dejar de fumar es una de lasintervenciones más efectivas para reducir la mortalidad por enfermedades ma-crovasculares.

3.5. Resistencia a la acción de la insulina

La base de las anormalidades en el metabolismo de los carbohidratos, gra-sas y proteínas que se producen en la diabetes está en la acción deficiente dela insulina en los órganos diana. Esta acción deficiente de la insulina resultade una inadecuada secreción de insulina y/o una disminución de la respuestade los tejidos a la insulina en uno o más puntos de la compleja ruta de la ac-ción hormonal. Las alteraciones de la secreción de insulina y los defectos dela acción de la insulina frecuentemente coexisten en el mismo paciente, y esa menudo difícil determinar qué anormalidad es la causa primaria de la hiper-glucemia. Por lo tanto, ambas, resistencia a la insulina y alteración de la fun-ción de la célula beta, están relacionadas con la alteración del metabolismode la glucosa, aunque parece que la segunda es más importante en determi-nar el manejo de la glucosa.


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La resistencia a la insulina está implicada como factor causal del síndromemetabólico. En él coexisten una serie de alteraciones además de las del meta-bolismo hidrocarbonado (prediabetes o diabetes), como la HTA, la dislipemia,la hiperuricemia, la obesidad central, hipercoagulabilidad, estados proinfla-matorios y microalbuminuria, todos ellos factores de riesgo cardiovascular.

La resistencia a la insulina per se se piensa que juega un papel significati-vo en la patogénesis del síndrome metabólico, y muchos investigadores de-fienden que la resistencia a la insulina es el proceso fisiopatológico que seesconde detrás del conglomerado de factores de de riesgo cardiovascular delsíndrome metabólico. La resistencia a la insulina predice la aterosclerosis y loseventos cardiovasculares independientemente de otros factores de riesgo, in-cluida la glucemia en ayunas y los niveles lipídicos.

3.6. Estado proinflamatorio y protrombótico.

La inflamación subclínica crónica es parte del síndrome metabólico. Nu-merosos estudios experimentales y epidemiológicos prospectivos han mostra-do una asociación de niveles elevados de proteínas de fase aguda, que indicaninflamación subclínica crónica, con enfermedades cardiovasculares y con elsíndrome de resistencia a la insulina. Recientemente se ha demostrado que elnivel de un reactante de fase aguda, la proteína C reactiva (PCR) (>3 mg/L), esun predictor independiente de riesgo cardiovascular (RCV) incluso más poten-te que los niveles de LDL colesterol, y que ambos se potencian para predecirRCV. Se ha sugerido que la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica y ladiabetes tipo 2 tienen un origen común, y que la inflamación crónica podríaser un candidato fisiopatológico para ambas enfermedades. No es infrecuenteque los más entusiastas de esta teoría no duden en definir la diabetes comouna enfermedad cardiovascular. En los últimos años, la inflamación crónica haemergido como un nuevo factor de riesgo para el desarrollo de la diabetes ti-po 2 y se ha consolidado la noción de que la inflamación de bajo grado es im-portante en la patogénesis de esta enfermedad. Niveles elevados de proteínasde fase aguda, como la PCR, y de marcadores inflamatorios como el inhibidor1 del activador del plasminógeno (PAI-1), predicen, éste último independien-temente de la resistencia a la insulina, la aparición de la DM tipo 2.

Las citoquinas son mediadores centrales de las reacciones inflamatoriasque operan como una red para estimular la producción de proteínas de faseaguda, siendo el patrón de varias citoquinas de crucial importancia en la per-petuación de dicha respuesta. Datos recientes sugieren que el patrón de cito-quinas inflamatorias es importante en la predicción de la DM tipo 2, y avalanel concepto de que la activación subclínica del sistema inmunitario podría es-tar implicada en la patogénesis de esta enfermedad.


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El estado protrombótico en los pacientes con síndrome metabólico se ca-racteriza por elevaciones de fibrinogeno, PAI-1, y posiblemente otros factoresde la coagulación que dan lugar a fibrinolisis alterada.

4. Cálculo del riesgo cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2

4.1. Riesgo multifactorial en la DM tipo 2

Entre el 36-50% de los pacientes con DM tipo 2 tienen al diagnóstico al-guna complicación crónica, siendo las más frecuentes las enfermedades car-diovasculares. Esto es debido a que se estima que cuando diagnosticamos aun paciente diabético tipo 2, éste lleva años con la enfermedad establecida ypreviamente con estados de alteración del metabolismo hidrocarbonado co-mo la tolerancia anormal a la glucosa (TAG) o la glucemia basal alterada enayunas (GBA). Estos últimos pacientes también tienen complicaciones micro-vasculares y macrovasculares, por lo que es importante detectarlos precoz-mente e iniciar tratamiento enfocado a cambio de hábitos de vida (dieta yejercicio).

Por otro lado, la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular clásicos(HTA, dislipemia) es muy elevada en la DM tipo 2, incluso al diagnóstico dela enfermedad14. Además, alrededor del 45% están obesos y el 20% fuma. Unaparte esencial de la atención en la diabetes es la medición anual estructuradade los factores de riesgo CV, de forma que se puedan establecer planes indivi-duales y marcar objetivos para su control.

4.2. ¿Es la DM tipo 2 un equivalente de riesgo coronario?

Existe hoy controversia sobre el riesgo de EC en la diabetes. En base a losresultados de un estudio de seguimiento de siete años, en el que los pacientesdiabéticos sin infarto agudo de miocardio (IAM) previo tuvieron una probabi-lidad de presentar un IAM tan elevada como la que tenían pacientes no dia-béticos con un IAM previo31, se ha considerado a la diabetes un equivalentede riesgo coronario. Sin embargo, en un estudio trasversal y de cohortes pos-terior, los autores encontraron que los pacientes con DM tipo 2 tenían un ries-go menor de IAM que los pacientes con EC establecida32.

Recientemente, varios estudios prospectivos a 10-20 años han comparadoel riesgo de mortalidad total, mortalidad cardiovascular, y riesgo de presentarun evento cardiovascular entre estas dos poblaciones, pacientes con DM tipo2 sin EC previa, y pacientes con IAM no diabéticos, con diferentes resultados.En general, los hallazgos indican que el riesgo de mortalidad por cualquiercausa es equiparable en los dos grupos, mientras que el de padecer un even-


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to cardiovascular o la mortalidad cardiovascular es mayor en los pacientes nodiabéticos que han padecido un IAM previamente, comparado con los pacien-tes con DM tipo 2 sin EC previa. En este último grupo, la duración de la dia-betes, el control glucémico, la asociación de factores de riesgo CV y el sexoson importantes para determinar el riesgo33-38. Las diferencias en las poblacio-nes estudiadas, especialmente en los años de evolución de la diabetes y su tra-tamiento, podrían justificar las diferencias en la estratificación del riesgo enestos trabajos.

Asumir que existen gradientes de riesgo en la DM tipo 2 tiene una impor-tante implicación desde el punto de vista del manejo clínico, ya que aquellospacientes con DM tipo 2 con mayor riesgo cardiovascular pueden ser identi-ficados y tratados con cambios de hábitos de vida y tratamiento multifactorialintensivo, con terapias de eficacia probada. Esto es importante ya que la DMtipo 2 está asociada con complicaciones crónicas y factores de riesgo queconfieren un elevado RCV potencialmente evitable o reversible.

4.3. Modelización del riesgo. Tablas de riesgo cardiovascular en la DM tipo 2

La estratificación del riesgo es muy útil en la priorización de la atención sa-nitaria. Asegura que aquellos pacientes con DM tipo 2 con el máximo riesgo,son tratados de forma más intensiva.

Los 3 estudios mayores, el MRFIT27, UKPDS39, y el Word Health Organiza-tion Multinational Study of Vascular Diseases in Diabetes (WHO MSVDD)19,han demostrado que TA, tabaco y colesterol son predictivos de mortalidad car-diovascular en pacientes con DM tipo 2. Además, estos estudios confirmanque la presencia de la combinación de estos factores de RCV aumenta marca-damente la mortalidad cardiovascular en hombres y mujeres con DM tipo 2.

La mayoría de las tablas de predicción de riesgo coronario se basan en el es-tudio de Framingham que tiene en cuenta edad, sexo, tabaco, diabetes, TAS, ytasa colesterol/HDL colesterol. De esta forma se calcula el riesgo de padecer unevento coronario (fatal o no fatal) durante los próximos 10 años. Esto sólo sir-ve para la prevención primaria, ya que una persona con enfermedad vascularprevia tiene más de un 40% de riesgo a 10 años de desarrollar un evento coro-nario. La cohorte original del estudio de Framingham contenía un número pe-queño de diabéticos, trataba a la diabetes como una variable dicotómica (si ono), sin tener en cuenta el control metabólico (HbA1c) ni la presencia de mi-croalbuminuria, factores de RCV hoy reconocidos en la diabetes. Por esto, laspredicciones de riesgo coronario basadas en estas tablas se deben de hacer anivel individual con cautela, porque el riesgo está infraestimado en la diabetes.

Las tablas de riesgo del Consejo Europeo para la prevención de la EC en lapráctica clínica de 1998, enfatizaban la importancia de la medición mutifac-


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torial de riesgo para evaluar el riesgo absoluto de EC a 10 años en pacientescon DM tipo 2 sin enfermedad vascular previa (prevención primaria). Las nue-vas Guías Europeas de cálculo de riesgo del 200340, basadas en estudios pros-pectivos realizados en Europa, calculan el riesgo de mortalidad cardiovasculara 10 años, en función de los factores de riesgo clásicos entre los que no se in-cluye la diabetes, ni existen tablas de riesgo específicas para la misma. En es-tas guías se incluye a la DM tipo 2 y a la DM tipo 1 con microalbuminuria enel grupo (junto con pacientes con ECV establecida) de primera prioridad parala prevención de ECV en la práctica clínica. La diabetes está incluida en la ca-tegoría de individuos asintomáticos de alto riesgo (también entrarían aquí per-sonas con múltiples factores con un riesgo a 10 años ≥5% de desarrollar unevento CV fatal, equivalente a riesgo ≥20% de las antiguas guías de preven-ción de EC). No existe por tanto en estas guías tablas para estratificar el riesgoen la diabetes.

El primer modelo específico para el cálculo de riesgo de IAM y ACV fatal y nofatal en DM tipo 2 se basa en el estudio prospectivo UKPDS que incluye la HbA1ccomo variable continua, y tiene en cuenta los años de evolución de la diabetes,así como la edad al diagnostico de la misma41,42,43 (este modelo de calculo UKPDSrisk engine está disponible para su uso en la red: www.dtu.ox.ac.uk). El segundomodelo de predicción de EC específico en pacientes diabéticos proviene delestudio prospectivo de Riesgo de Aterosclerosis en Comunidades (ARIC)44. Deél se desprende que el conjunto de variables clásicas predice suficientementeel riesgo de EC a 10 años, y que la adicción al modelo de nuevos marcadoresmejora discretamente la precisión del cálculo de riesgo. El cálculo de riesgoen el UKPDS está realizado en el contexto de un estudio de intervención enel Reino Unido, que además no es representativo de la población general depacientes con DM tipo 2. Existe gran variabilidad en la estimación del riesgocardiovascular en pacientes con DM tipo 2 en función del modelo de predic-ción utilizado, tal y como se observa en la figura 7.1. a partir de datos de lapoblación vasca. Por lo tanto, es prioritario la realización de estudios prospec-tivos en nuestro país para desarrollar modelos del riesgo cardiovascular y mor-talidad representativos de nuestra población con DM tipo 2.

5. Prevención primaria del riesgo cardiovascular en la DM tipo 2

El incremento en la prevalencia de la diabetes ha aumentado la proporciónde ECV atribuible a la diabetes en los 50 últimos años6. Este hecho enfatiza lanecesidad de aumentar los esfuerzos para prevenir la diabetes, así como paratratar y controlar agresivamente los factores de RCV en los pacientes con DMtipo 2 antes de que estos desarrollen complicaciones. Además, un gran por-


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centaje de pacientes no sobreviven a su primer accidente cardiovascular, y silo hacen, su tasa de mortalidad durante los meses a años siguientes es gene-ralmente mayor que el de la población general.

5.1. Estilo de vida

El cambio en los hábitos de vida, con aumento de la actividad física y re-ducción de peso, basados en la regulación de la ingesta calórica y la ingestade grasa, son las bases tanto para la prevención de la DM tipo 2 como para eltratamiento base de la enfermedad. En el UKPDS, hasta la fecha el estudio pros-pectivo más grande en DM tipo 2, previamente a la randomización del trata-miento los pacientes siguieron un tratamiento no farmacológico basado en elcambio de hábitos de vida. Con la pérdida de 5 Kg. de peso, la hemoglobinaglicosilada (HbA1c), descendió alrededor del 2% hasta un valor absoluto cer-cano al 7%, descenso similar al que se obtiene con diferentes tratamientosfarmacológicos. Además, estas medidas modifican los lípidos y reducen latensión arterial. Numerosos estudios epidemiológicos sugieren que la nutrición


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RIESGO A 10 AÑOS DE EVENTO CORONARIOSEGÚN DIFERENTES MÉTODOS

Task Force

UKPDS

Regicor

Hombres HombresRiesgo <20% Riesgo >=20%

Hombres Mujeres

100

75

50

25

0

Figura 7.1.–– Cálculo de riesgo de enfermedad coronaria a 10 años en 413 pacientes con DMtipo 2 del País Vasco sin ECV previa según diferentes modelos predictores de riesgo


y la actividad física son predictores de mortalidad relacionados con la edad,y de tasas de eventos cardiovasculares. Aunque las modificaciones del estilode vida en la DM tipo 2 se han centrado tradicionalmente casi de forma ex-clusiva en la pérdida de peso, la mayoría de los expertos creen que las inter-venciones deberían dirigirse sobre todo a mejorar el control glucémico y controlarotros factores mayores de RCV. El control del peso sigue siendo un compo-nente importante en el manejo de los hábitos de vida. La reeducación de lospacientes en la selección de alimentos y la importancia de la actividad físicaregular, combinada con la reevaluación sistemática y las intervenciones sobreel comportamiento para mantener la adherencia al mismo, podrían ser las ac-tuaciones más importantes para mejorar la evolución de la enfermedad. Laterapia médica nutricional (TMN), la actividad física y los hábitos de vida sa-ludables han demostrado mejorar el control de los factores de riesgo y marca-dores intermedios de RCV.

5.1.1. Peso

La pérdida de peso en personas con obesidad reduce todos los factoresde RCV asociados a DM tipo 2. La pérdida moderada de peso (7-10% depeso en un año) es a menudo posible, mientras que esfuerzos para conse-guir el peso ideal en periodos cortos de tiempo normalmente fracasan. Sino se consigue pérdida de peso, mantener peso es preferible a ganarlo.Aunque se están realizando, no tenemos todavía resultados de estudiosprospectivos grandes de cambio de hábitos de vida adecuadamente dise-ñados para examinar eventos finales cardiovasculares en pacientes condiabetes. Los programas estructurados con cambios de la ingesta de grasamenor al 30% de la energía diaria, una reducción de las calorías consumi-das, aumento de la actividad física, y un control regular, pueden conseguirperdidas de peso a largo plazo del 5-7% con mejoría de la tensión arterial.En los pacientes diabéticos con hipertrigliceridemia y HDL colesterol redu-cido, la mejoría del control glucémico, la pérdida moderada de peso (5-7%), la restricción de grasas saturadas, el incremento de la actividad físicay el modesto remplazamiento de los carbohidratos de la dieta (5-7%) porgrasas monoinsaturadas o polinsaturadas puede ser beneficioso.

5.1.2. Terapia médica nutricionalAunque muchos estudios han intentado identificar la combinación óp-

tima de macronutrientes para prevenir las enfermedades cardiovasculares,es poco probable que exista esa combinación. La combinación más apro-piada de carbohidratos, proteínas y grasas parece variar de acuerdo concircunstancias individuales.


168


En la población general las dietas para reducir la tensión arterial se hancentrado en la pérdida de peso, la restricción de sodio, la reducción dealcohol y el incremento en la ingesta de potasio y calcio.

La restricción de grasas saturadas, colesterol, grasas trans insaturadas yla incorporación de fibra, grasas mono-insaturadas y poli-insaturadas, enla dieta son recomendaciones para mejorar los niveles lipídicos. Variasguías, entre ellas las de la Asociación Americana de la Diabetes, recogenlas recomendaciones sobre la dieta y los hábitos de vida45.

Algunas recomendaciones para la prevención primaria de ECV son46: Para conseguir reducciones en el LDL colesterol, el porcentaje de grasas

saturadas en la dieta debe de ser < 7% de las calorías totales, la ingestade colesterol < 200 mg/d, y las grasas insaturadas trans <1% de las calo-rías ingeridas.

El ingreso energético total se debe de ajustar para conseguir los objeti-vos de peso.

La ingesta total de grasa debe de ser moderada (25-35% del total de ca-lorías) y fundamentalmente mono-insaturadas y poli-insaturadas.

La ingesta rica en fibra (≥14 gr./1.000 calorías) puede ser beneficiosa.La ingesta de alcohol se debe de limitar a una ración al día en la mujer,

y a dos en el hombre.Reducir la ingesta de sodio a 1.200-2.300 mg./día, equivalente a 3.000-

6.000 mg/día de cloruro sódico.

5.1.3. Actividad físicaPara mejorar el control glucémico y reducir el riesgo de ECV se reco-

mienda ejercicio aeróbico de moderada intensidad durante al menos 150minutos por semana, o 90 minutos de ejercicio aeróbico vigoroso. Por lotanto, a los pacientes con diabetes se les debe recomendar realizar 30-60minutos de ejercicio aeróbico de moderada intensidad, como andar rápi-do, la mayoría o preferiblemente todos los días de la semana, suplementa-do por un incremento en las actividades cotidianas. Para mantener a largoplazo una pérdida de peso importante es necesaria una mayor cantidad deejercicio, un mínimo de 7 h de actividad física aeróbica moderada o vigo-rosa. Antes de comenzar un programa de ejercicio de este tipo, los pacien-tes diabéticos deben de ser evaluados para descartar condiciones, como laneuropatía autonómica o polineuritis severas, o la retinopatía diabéticaproliferativa, que pudieran contraindicar ciertos tipos de ejercicio.

5.2. Control de la hipertensión

Los estudios epidemiológicos muestran que el riesgo de enfermedad y mor-talidad cardiovascular en la población general comienza con cifras de tensión


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arterial (TA) >115/75 mmHg y se dobla por cada incremento de 20 mmHg desistólica (TAS) o 10 mmHg de diastólica (TAD). Sin embargo, no se conoce conprecisión, con los datos de los ensayos clínicos actuales, cuÁl debería ser elobjetivo de TA sistólica y diastólica.

En un subestudio, en los pacientes con DM tipo 2 en los que se conseguíauna TAD ≤80 mmHg, el riesgo de eventos cardiovasculares mayores se redu-jo a la mitad, comparado con el grupo con TAD ≤90 mmHg47. Se acepta engeneral que en pacientes con diabetes el objetivo de TAD es ≤80 mmHg. Noexisten estudios como el anterior para la TAS, pero estudios controlados conplacebo demuestran que cifras de TAS < 140 mm/Hg se asocian con mejorpronóstico que cifras más elevadas. Aunque no está claro cuánto exactamen-te se debe reducir la TAS por debajo de 140 mmHg, varios grupos han reco-mendado objetivos de control <130 mmHg46,48.

Múltiples estudios usando diuréticos tiazídicos, inhibidores de la enzimaconvertidora de la angiotensina ( IECA), bloquentes de los receptores de la an-giotensina II (ARA II), beta-bloqueantes y antagonistas de calcio, han demos-trado beneficios en la prevención de complicaciones microvasculares ycardiovasculares en la diabetes. La evidencia de los ensayos clínicos avala lahipótesis de que la TA debe de bajarse al nivel mínimo seguro para reducir loseventos cardiovasculares, sin que sea relevante la clase de antihipertensivoque se utilice. Sin embargo, aunque no todos, muchos de los estudios recien-tes con IECA y ARA II sugieren beneficios en la prevención y retraso de la pro-gresión de la nefropatía diabética, que no pueden ser totalmente atribuidos ala bajada de la TA. Por esta razón, las guías actuales sugieren que estos fárma-cos son los de elección en el tratamiento inicial de la hipertensión en pacien-tes con diabetes o enfermedad renal46,48. Independientemente de la terapiainicial, la mayoría de pacientes diabéticos van a requerir varios fármacos an-tihipertensivos para el buen control de la TA.

5.3. Control de la dislipemia

Los pacientes con DM tipo 2 se caracterizan por tener triglicéridos eleva-dos, HDL colesterol bajo, y el LDL colesterol puede estar elevado, en el lími-te o normal. Las partículas de LDL son pequeñas y densas, transportandomenos colesterol por partícula. Estas son mas aterogénicas ya que se oxidan yglicosilan más rápido. Aunque la elevación del LDL colesterol no es la altera-ción lipídica mayor en los pacientes con DM tipo 2, los ensayos clínicos handemostrado ampliamente que la bajada de LDL colesterol con fármacos redu-ce el riesgo de eventos coronarios mayores, independientemente del estatusde la diabetes. Por esto, se ha convertido en el objetivo primario de las tera-pias hipolipemiantes. Ensayos clínicos controlados han demostrado que la dis-


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minución de los niveles de LDL colesterol con estatinas del 33-44% reducenun 31-37% el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en pacientes condiabetes49,50. En un reciente metanálisis de 14 estudios randomizados de esta-tinas sobre la eficacia de la terapia hipolipemiante en 18.686 pacientes condiabetes, se comprobó por cada disminución de 1 mmol/l (39 mg/dl) de LDLcolesterol una reducción del 9% de la mortalidad por cualquier causa(RR=0,91;IC 99%: 0,82-1,01, p<0,023) y un 21% de reducción en eventosvasculares mayores (IAM, mortalidad por enfermedad coronaria, revasculari-zación coronaria y ACV) (RR=0,79;IC 99%: 0,72-0,86, p<0,0001). Este bene-ficio fue independiente de si existía o no enfermedad vascular previa, del perfillipídico, y de otros factores de riesgo basales incluidos los niveles de LDL co-lesterol51.

Las lipoproteínas ricas en triglicéridos, especialmente las VLDL, están a me-nudo elevadas en los pacientes diabéticos, son aterogénicas y representan unobjetivo secundario en el tratamiento hipolipemiante. La ADA reconoce lostriglicéridos séricos como equivalente de lipoproteínas ricas en triglicéridos ysugiere un objetivo de <150 mg/dl45. Los fármacos hipolipemiantes utilizadospara reducir los niveles de trigliceridos o de colesterol no-HDL (referencia em-pleada cuando los triglicéridos son >200 g/dl) son los fibratos. Aunque los es-tudios de intervención en diabetes con gemfibrocilo y fenofibrato no hanconseguido reducciones significativas de disminución de RCV en los objetivosprimarios, han demostrado una reducción del 68% en muerte por enfermedadcoronaria e IAM no fatal, y del 20% en eventos cardiovasculares (muerte car-diovascular, IAM no fatal, ACV, y revascularización coronaria y carotídea) res-pectivamente. Las guías para el control de la dislipemia en la diabetes difierenentre las diferentes sociedades científicas (tabla 7.1.).

5.4. Tabaquismo

Recientemente, un estudio prospectivo randomizado ha demostrado unareducción de la mortalidad con una tendencia hacia la reducción de las muer-tes por ECV en personas que dejaron de fumar versus fumadoras. No hay da-tos de este tipo en diabéticos, ni de reducción de eventos cardiovasculares nomortales. A todos los pacientes con diabetes se les debe recomendar no fumar.En aquellos que tengan intención de dejar de fumar, es apropiado remitirles aconsultas especializadas con programas formales en los que considerar el usode fármacos eficaces.

5.5. Antiagregación

El ácido acetil-salicílico es uno de los tratamientos más coste-efectivos queexisten para reducir la ECV en población general. En la diabetes se ha demos-


171


trado reducción del RCV en prevención secundaria, pero no en prevención pri-maria. El estudio del tratamiento temprano de la retinopatía diabética (ETDRS)es el único estudio prospectivo con muestra importante realizado en 3.711 pa-cientes con diabetes con y sin ECV. El riesgo relativo de mortalidad y de IAMmortal y no mortal en los pacientes tratados con ácido acetil-salicílico, fue de0,91 (IC 99%, 0,70-1,11) y 0,83 (IC 99%, 0,66-1,04) respectivamente.

Dado el riesgo de sangrado digestivo se recomienda limitar las dosis a 75-162 mg al día.


172

Tabla 7.1.–– Recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y de las Asocia-ción Europea para el Estudio de la Diabetes/Asociación Europea de Cardiología (EASD/ESC)para el control de la dislipemia en la diabetes

ADA 200845

• Administrar estatinas independientemente de niveles lipídicos en:

- ECV.

- Sin ECV con >40 años y uno o mas FRCV.

• Sin ECV y < 40 años, estatinas : si LDL >100 mg/dl con dieta y ejercicio o varios FRCV.

• En individuos sin ECV el objetivo primario es LDL < 100 mg/dl.

• En individuos con ECV, LDL< 70 mg/dl es una opción.

• Si no se consiguen los objetivos anteriores con dosis máximas toleradas de estatinas, una re-ducción del 40% del LDL basal es un objetivo terapéutico alternativo.

• TG<150 mg/dl y HDL > de 40 mg/dl en hombres y >50 en mujeres.

• Las combinaciones terapúticas con estatinas y otros agentes hipolipemiantes se pueden con-siderar para conseguir objetivos aunque no hay datos de estudios de seguimiento en cuan-to a RCV ni seguridad.

EASD/ESC 200748

• En pacientes diabéticos con ECV iniciar tratamiento con estatinas independientemente deniveles LDL con objetivo terapeútico de <70-77 mg/dl.

• Considerar estatinas en pacientes adultos con DM tipo 2, sin ECV, si colesterol total> 135mg/dl con objetivo terapeútico de reducción de LDL del 30-40%.

• Dado el elevado RCV a lo largo de la vida se sugiere que los pacientes con DM tipo 1 > 40años deberían tomar estatinas. En DM tipo 1 y DM tipo 2 entre 18 y 30 años considerar es-tatinas cuando existan otros FRCV.

• Si TG>177 mg/dl, con control de LDL con estatinas, aumentar las dosis de estatinas paraconseguir el objetivo secundario de colesterol no-HDL. En algunos casos, la combinacióncon ezetimibe, ac. nicotinico, o fibratos se puede considerar.

ECV: enfermedad cardiovascular, FRCV: factores de riego cardiovascular, LDL: colesterol unido a las lipo-proteínas de baja densidad, HDL: colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad, TG: triglicéridos,RCV: riesgo cardiovascular.


Las recomendaciones de las sociedades de diabetes y cardiología america-nas para el uso de antiagregantes son46:

• Tratamiento con ácido acetil-salicílico en prevención primaria en pacien-tes diabéticos con elevado RCV, incluyendo aquellos mayores de 40 añoso que tengan factores de riesgo añadidos (historia familiar de ECV, HTA,tabaquismo, dislipemia o albuminuria).

• Los pacientes con alergia al ácido acetil-salicílico, tendencia al sangrado,terapia anticoagulante establecida, sangrado digestivo reciente y enferme-dad hepática activa no son candidatos para tratamiento con ácido acetil-salicílico.

• No recomendada a pacientes menores de 21 años por el riego aumentadode síndrome de Reye asociado con el uso de la aspirina.

5.6. Control glucémico

El buen control glucémico reduce claramente las complicaciones micro-vasculares en los pacientes diabéticos. Sin embargo, una de las preguntas clí-nicas más en debate es si este mejor control está asociado a una reducción dela ECV, y cuál debería de ser el objetivo de control glucémico en los pacien-tes con DM tipo 2.

Aunque sugestiva, la relación entre ECV y control glucémico es menos cla-ra en pacientes con diabetes. En el estudio de seguimiento de 11 años delDCCT/EDIC (Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications) elcontrol glucémico con HbA1c cercana al 7% durante los primeros 7-10 añosen el grupo de tratamiento intensivo versus una HbA1c 9% en el grupo con-trol, redujo el riesgo de cualquier evento cardiovascular en un 42% (IC 95%,9-63%, p=0,02) y el de IAM, ACV o muerte por ECV en un 57% (IC 95%, 12-79%,p=0,02) con respecto al grupo control52. Hay que reseñar que la HbA1c seequiparó al año del periodo de seguimiento en ambos grupos de pacientescon DM tipo 1, al pasar los pacientes del grupo control a tratamiento intensi-vo, presentando ambos HbA1c en torno al 8%. Por cada 1% de reducción dela HbA1c, se reducía un 21% el RCV. En la DM tipo 2, en el UKPDS, la mis-ma reducción fue responsable de una disminución del 14% (IC 95%, 8-21%,p<0,0001) del riesgo de IAM, del 21% (IC 99%, 15-27%, p<0.0001) de lamortalidad relacionada con la diabetes29. En el estudio de Kumamoto53, la dis-minución de la HbA1c (7 vs. 9%) redujo a la mitad el riesgo de presentar ECVen pacientes con DM tipo 2 durante los 10 años que duró el estudio. Estas di-ferencias, sin embargo, no fueron significativas por el pequeño número de ca-sos. En un reciente meta-análisis de los trabajos anteriormente mencionados yotros estudios de intervención randomizados, que incluían a 1.800 pacientescon DM tipo 1 y 4.472 con DM tipo 2, se mostró de forma convincente una


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disminución significativa del RCV con una tasa de incidencia combinada pa-ra cualquier evento cardiovascular de 0,38 (95% IC 0,26-0,56) en la DM tipo1, y de 0,81 (95% IC 0,73-0,91) en la DM tipo 2 en los grupos de tratamien-to intensivo54. Estos resultados sugieren que, a diferencia de la DM tipo 1, enel paciente con DM tipo 2 la mejoría del control glucémico está asociada auna reducción más modesta de las complicaciones macrovasculares. La aso-ciación frecuente de otros factores de RCV en estos pacientes obliga al abor-daje multifactorial intensivo, con el control de la tensión arterial, lípidos,actividad plaquetaria, coagulabilidad y tabaco para la prevención de ECV.

En el estudio Steno 2, con una intervención multifactorial intensiva en pa-cientes con DM tipo 2 con microalbuminuria, que incluía un objetivo deHbA1c < 6,5 versus <7,5% en el grupo control, con una diferencia al final delos 7,8 años de intervención de 1% en la HbA1c entre los dos grupos (8% ve-sus 9%), se consiguió una reducción del riesgo significativa del 63% de pre-sentar un evento cardiovascular55. Los pacientes fueron a continuaciónseguidos durante 5,5 años, recibiendo los dos grupos el mismo tratamientomultifactorial intensivo, terminando ambos con HbA1c alrededor de 8%. Laevaluación a los 13 años de seguimiento mostró una reducción del riesgo re-lativo de mortalidad total, cardiovascular y eventos cardiovasculares del 46%(IC 95%, 0,32-0,89, p=0,02), 57% (IC 95%, 0,19-0,44, p=0,04), y 59% (IC95%, 0,25-0,67, p<0.001) respectivamente en el grupo tratado inicialmentede forma multifactorial intensiva 56.

La reciente interrupción del estudio Action to Control Cardiovascular Riskin Diabetes (ACCORD) por el National Heart, Lung, and Blood Institute(NHBLI), en Estados Unidos, 18 meses antes de su finalización, ha abierto eldebate de hasta dónde tiene que llegar el control glucémico en los pacientescon DM tipo 2 de alto RCV (pacientes con dos o más factores de RCV, o conenfermedad cardiaca previa). En este estudio de 10.251 pacientes con edadmedia de 62 años, y con una evolución de su diabetes de 10 años, el trata-miento glucémico intensivo con objetivo de control de HbA1c <6 % aumentóel riesgo de muerte comparado con el grupo control con objetivo de HbA1centre 7%, y 7,9%. Aunque las tasas de mortalidad en ambos grupos fueronmenores a las observadas en poblaciones similares en otros estudios (50 muer-tes/1.000 individuos por año), hubo una diferencia de 3 muertes por 1.000 pa-cientes/año durante los 4 años del estudio en el grupo de tratamientoglucémico intensivo (14 vs 11 muertes/1.000 individuos por año) (Hazard Ra-tio HR=1,22; IC 95%, 1,01-1,46, p=0,004)57. La mediana de HbA1c fue 6,4%en el grupo intensivo comparado con 7,5% en el grupo convencional. En ba-se a los análisis realizados hasta la fecha, no hay evidencia de que ningunamedicación o combinación terapéutica, ni las hipoglucemias, sean la respon-sables.


174


El estudio Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and DiamicronMR Controlled Evaluation (ADVANCE)58, es un estudio de similares caracterís-ticas realizado en 11.140 pacientes con DM tipo 2 de alto riesgo. En este es-tudio el control glucémico intensivo (HbA1c 6,5%) redujo la incidencia de unacombinación de eventos micro y macrovasculares en un 18,1% vs 20,0% enel grupo control (HbA1c 7,3%) (Hazard Ratio HR=0,9, IC 95%, 0,82-0,98,p=0,001), así como la de eventos microvasculares (9,4% vs 10,9%) (HazardRatio HR=0,86; IC 95%, 0,77-0,97, p=0,001)58, principalmente por la reduc-ción del riesgo de desarrollar nefropatía. Sin embargo, no hubo efecto signifi-cativo en la reducción de eventos cardiovasculares, muerte cardiovascular, omuerte por cualquier causa entre los dos grupos.

El estudio Veteran Administration Diabetes Trial (VADT) presentado en elcongreso de la American Diabetes Association del año 2008 en San Francisco(EE.UU.) fue realizado en 1.791 pacientes con DM tipo 2, mayoritariamentevarones, de edad media 60 años, con un seguimiento de 6,25 años y con malcontrol metabólico (HbA1c 9,5%). En el grupo de pacientes con tratamientointensivo se consiguió una HbA1c de 6,9% frente a 8,4% en el grupo control.En este estudio tampoco se pudo demostrar disminución del riesgo de presen-tar ECV entre ambos grupos59. Sin embargo, en el estudio de seguimiento de10 años de de la cohorte que había intervenido en el UKPDS, los pacientescon DM tipo 2 que previamente habían sido asignados al diagnóstico de sudiabetes a tratamiento intensivo y que habían conseguido una diferencia enla HbA1c de 0,9%, equipararon el control glucémico con los pacientes conDM tipo 2 que siguieron tratamiento convencional al año del periodo de se-guimiento. A pesar de la perdida temprana en las diferencias en los niveles deglucemia entre los dos grupos, se observó una reducción significativa del ries-go de IAM del 15% y de muerte por cualquier causa del 13% durante los 10años de seguimiento en el grupo de pacientes con DM tipo 2 que había esta-do previamente en tratamiento intensivo durante el ensayo clínico de interven-ción60.

Hasta la fecha, se ha sugerido que los objetivos de control deben ser deHbA1c <7% (American Diabetes Association) o de ″6,5% (International Diabe-tes Federation-Europe), en base a un punto de corte relevante para la preven-ción de complicaciones microvasculares. No existen hasta ahora estudiosconcluyentes que demuestren que el control glucémico reduce el RCV en laDM tipo 2, ni por lo tanto qué umbral de HbA1c proponer en base a ese po-sible beneficio. Sin embargo, los datos de los que disponemos apuntan a queel peso específico del control glucémico tendría un gradiente de importanciaen la reducción del RCV en función de la edad de los pacientes, los años deevolución de la diabetes, y el RCV del paciente en ese momento. Con el au-mento de estas variables el control de la glucemia no sólo es más difícil de


175


conseguir, sino que probablemente pierda peso específico en la reducción delRCV, en la medida en que este protagonismo lo adquieren el control de los de-más factores de riesgo cardiovascular, y de las complicaciones micro y macro-vasculares acompañantes de la diabetes.

6. Conclusiones

Las complicaciones cardiovasculares suponen una gran amenaza para laexpectativa y calidad de vida de los pacientes con DM tipo 2. Los cambios enlos hábitos de vida, dieta y ejercicio, así como el control multifactorial inten-sivo de la glucemia, HTA, dislipemia y el cese del hábito de fumar lo antes po-sible en la historia natural de la enfermedad van a reducir de forma notable elelevado riesgo cardiovascular de estos pacientes.

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181


1. Introducción

Hablar de futuro, en cualquier rama de la ciencia, incluida la biomedicina,conlleva sus riesgos. Las hemerotecas están llenas de textos sobre futuros

que luego no se cumplieron, o bien lo hicieron de manera muy distinta a có-mo se había predicho. No obstante, cada día aparecen múltiples documentos,bien razonados, con bases objetivas de pensamiento, que establecen cuálesvan a ser los retos futuros y cuál será la mejor estrategia para alcanzarlos. Sinestablecer un futuro, nos mantendríamos en la inmovilidad, y como el tiempofluye, en el retroceso.

Hechas estas reflexiones, vamos a abordar las perspectivas futuras de la dia-betes mellitus tipo 2 sobre la base de tres consideraciones:

a) Qué van a suponer los avances en el genoma de la diabetes mellitus ti-po 2 en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

b) Cómo prevenir la diabetes mellitus tipo 2.

c) Nuevas estrategias terapéuticas en diabetes mellitus tipo 2 y sus compli-caciones.

2. El genoma de la diabetes mellitus tipo 2: realidad y mito

La diabetes mellitus tipo 2 se asocia, con frecuencia, a la obesidad, y seacepta como paradigma que un exceso calórico, junto a factores genéticos depredisposición, pueden favorecer la resistencia a la insulina, considerada undeterminante mayor en la historia natural de la enfermedad. Sin lugar a dudas,

183

CAPÍTULO 8Perspectivas futuras en la diabetes mellitus tipo 2

Ramón Gomis. Consultor Señor. Servicio de Endocrinología y Nutrición.Hospital Clínic, Barcelona.


la novedad más reciente es considerar a la célula beta como responsable cla-ve en la transición desde la obesidad con resistencia a la insulina a la diabe-tes mellitus tipo 2, y en este sentido el genoma de la diabetes mellitus tipo 2reconoce como genes candidatos, en su mayoría, a genes implicados en laplasticidad y la función de la masa beta celular pancreática.

El fracaso parcial de la función de la célula beta pancreática va a provocar,no sólo la hiperglicemia (criterio mayor y único de diagnóstico), sino tambiénotras anormalidades metabólicas considerables, tales como una producciónhepática de glucosa incontrolada y alteraciones en la homeostasis de los áci-dos grasos, de los triglicéridos y de las lipoproteínas. Estos trastornos van a su-poner “per se” efectos deletéreos sobre el propio islote pancreático (gluco-lipotoxicidad), y va a acelerar la propia historia natural de la enfermedad.

El genoma de la diabetes mellitus tipo 2 nos permitirá en un futuro hacer undiagnóstico etiopatogénico de la diabetes mellitus, tal como ya lo veníamos ha-ciendo con las diabetes monogénicas (MODY). Secuenciar el genoma de la dia-betes mellitus tipo 2 es aún caro y lleva tiempo, pero en pocos años su coste serárazonable, y el tiempo de análisis no será mayor que el que conlleva determinarun patrón hormonal en cualquier enfermedad de base endocrinológica.

La ventaja de disponer de un diagnóstico etiopatogénico va a ser doble. Poruna parte nos puede permitir diagnosticar a las personas con riesgo de sufrirla enfermedad, y por otra nos puede facilitar el tratamiento más causal.

No hay ninguna duda de que el diagnóstico genómico abre un amplio cam-po de expectativas. Sólo recordar como los niños afectos de diabetes por mu-taciones en el receptor de sulfonilureas, o de los canales de potasio, sebenefician enormemente de tratamientos con fármacos que tienen como dia-na terapéutica estas estructuras. De ahí a la aplicación de la farmacogenómi-ca hay sólo un paso.

¿Para qué nos servirá la farmacogenómica? Por un lado, para conocer qué ti-po de enfermos con diabetes tipo 2 pueden responder bien a una intervenciónterapéutica y cuáles no. Por otro lado, los fármacos con efectos adversos en unporcentaje pequeño de población diabética pueden ser altamente eficaces enotra. Eso nos permitiría el rescate de fármacos que fueron rechazados por estosefectos adversos, en población sin riesgo a padecerlos. Además, el estudio dela diabetes mellitus también nos puede indicar qué población está en riesgo, y,en este sentido, alertarnos para incidir con medidas preventivas protectoras.

3. La prevención de la diabetes mellitus tipo 2

A finales del siglo XX se estableció un amplio debate sobre si éramos o nocapaces de prevenir la diabetes mellitus tipo 2. Se desarrollaron distintos en-

Ramón Gomis

184


sayos, en los que se utilizaron, tanto estrategias destinadas a modificar el esti-lo de vida como intervenciones farmacológicas. Todas ellas retrasaron la apa-rición de diabetes mellitus tipo 2, pero, a excepción de los cambios en el estilode vida, ninguna de ellas fue capaz de prevenir la enfermedad, es decir, tanpronto se suprimía la intervención el grupo tratado recuperaba la prevalenciade la enfermedad.

La pregunta que debemos hacernos es si en el futuro existirán intervencio-nes que realmente protejan de la aparición de la enfermedad. Para ello, debe-ríamos considerar que la historia natural de la diabetes mellitus tipo 2 estácondicionada por la pérdida funcional de la plasticidad beta pancreática. Sipensamos en los beneficios de la prevención, en enfermedades crónicas de-bemos abordar la etiología. Por otra parte, debería tratarse de fármacos capa-ces de prevenir la enfermedad, a través de una medida puntual. Sólo loscambios ambientales que retardan el deterioro, y los cambios en la expresióngénica que los evitan, son abordajes verosímiles para prevenir la enfermedad.El primero de ellos es complejo, ya que incide en cambios en la conducta delas personas que pueden necesitar más de una o dos generaciones para resul-tar eficaces. Y esto supone una cantidad importante de tiempo y un coste eco-nómico elevado. Respecto al segundo, a priori puede parecer más fácil, peroen realidad es un proceso complejo que requiere conocer genes causales, ytratándose de una enfermedad poligénica, la acción sobre genes causales esaún en el futuro inmediato muy especulativa. La posibilidad de que la terapiagénica o la programación fetal nos libere de algunas enfermedades no está enla hoja de ruta realista en el enfoque de la prevención de enfermedades pre-valentes.

4. Las nuevas estrategias terapéuticas

Las nuevas estrategias terapéuticas son reales a corto plazo, y no hay añoque no aparezcan una o más posibilidades de fármacos con efecto antidiabé-tico. Algunos de ellos están orientados a disminuir la resistencia a la insulina,otros a modificar la carga metabólica reduciendo la masa grasa, y un tercergrupo a modificar la función beta pancreática. Vamos a describir algunas fa-milias.

4.1. Análogos de GLP-1 o inhibidores de DPP-IV

El aumento de la secreción de insulina a través de un mecanismo de glu-cosa-dependiente es un enfoque terapéutico atractivo, ya que simularía la fi-siología normal y minimizaría el riesgo de hipoglucemia yatrogénica. Lashormonas polipéptidas gastrointestinales que se segregan en respuesta a la in-

Perspectivas futuras en la diabetes mellitus tipo 2

185


gesta de alimentos aumentan la secreción de insulina postpandrial. Este hechose conoce como el efecto de las incretinas y representa aproximadamente el70% de la secreción de insulina postpandrial. La incretina más famosa es elpéptido glucagón 1 (7-36) amida, GLP-1. El GLP-1, además de ser una hormo-na insulinosecretagoga que restaura las dos fases de secreción de insulina enrespuesta a la glucosa, también inhibe la secreción de glucagón, enlentece elvaciamiento gástrico y reduce la ingesta de alimentos. GLP-1 es extremada-mente susceptible a la degradación por la enzima dipeptidil dipeptidasa IV(DPP-IV). Se han desarrollado moléculas análogas al GLP-1 que son resisten-tes a su degradación por el DPP-IV, alargando los efectos biológicos. Entreellos está la exanetida, péptido sintético homólogo de la exendina-4, péptidoderivado de la saliva del lagarto Gila monster, que presenta un 53% de idén-tica secuencia de aminoácidos que el GLP-1. Se administra, por vía subcutá-nea, 2 veces al día, en pacientes con diabetes tipo 2 en combinación conterapia oral (sulfonilureas, metformina). Otro análogo de GLP-1 en investiga-ción es el liraglutide, modificado para unirse de forma no covalente con la al-búmina a través de una cadena lipídica incorporada al GLP-1, lo cualdisminuye su degradación y permite ser administrada una vez al día. El lira-glutide consigue reducir la HbA1c y produce una disminución significativa depeso. Se está investigando con farmacocinética más conveniente para su do-sificación.

Los inhibidores de la DPP-IV son la sitagliptina y la vidalgliptina. La admi-nistración de gliptinas produce un ligero aumento de los niveles plasmáticosde GLP-1 endógeno, un ligero aumento de los niveles circulantes de insulina,dependiente de la glucemia, y una disminución de los niveles plasmáticos deglucagón. Hasta la fecha, los estudios realizados con estas sustancias mues-tran que estos fármacos no producen hipoglicemia y tienen un buen perfil detolerancia. Otros inhibidores de DPP-IV están siendo desarrollados por diver-sas compañías.

4.2. Pramlintida

La Pramlintida es una forma sintética de la amilina, hormona naturalmenteproducida en el páncreas humano y que, junto a la insulina, controla la libe-ración de glucosa en sangre después de los alimentos. La pramlintida reducela velocidad con que los alimentos pasan a través del estómago. Esto afecta ala rapidez con que entra en la sangre la cantidad de azúcar en la comida. Lapramlintida se usa con insulina para ayudar a reducir la cantidad de azúcar enla sangre, especialmente el alto nivel de azúcar en la sangre que ocurre des-pués de las comidas. Su uso se da junto con la insulina en aquellos pacientesque no consiguen los niveles deseados de glucosa en la sangre a pesar de es-

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186


tar recibiendo las dosis óptimas de insulina. Este medicamento se administrapor medio de una inyección inmediatamente antes de cada alimento. Diver-sos estudios han mostrado que su administración reduce los niveles de laHbA1c entre 0,3% y 0,6%.

4.3. Receptores endocannabinoides

La falta de estrategias efectivas para afrontar la obesidad es una gran defi-ciencia en la prevención y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

El sistema endocannabinoide desempeña un rol trascendental en la regulaciónde ingesta alimentaria, actuando tanto a nivel central como periférico, estimu-lando la ingesta alimentaria y otorgándoles los efectos placenteros asociadosa ella como también permitiendo un almacenamiento más eficiente de los nu-trientes, favoreciendo la lipogénesis en tejido adiposo e hígado. Además pro-longa la retención de nutrientes en el tracto gastrointestinal y reduce el gastoenergético, por lo que se puede decir con propiedad que el sistema endocan-nabinoide tiene una acción netamente anabólica, promoviendo la gananciade peso corporal. El rimonabant es un antagonista del receptor selectivo cana-binnoide 1, y está siendo estudiado en diversos estudios por su eficacia parareducir el peso corporal y los factores de riesgo asociados con las personasobesas. El rimonabant, en comparación con el placebo, produce una reduc-ción en el peso corporal, mejorías en la circunferencia de la cintura, en el co-lesterol de lipoproteínas de alta densidad, en los niveles de triglicéridos, y enla presión arterial sistólica y diastólica, y un descenso de los valores de HbA1c.Los efectos adversos más frecuentes fueron depresión, ansiedad y náuseas. Envistas a ello, sería muy apropiado el monitorizar convenientemente a los pa-cientes con desórdenes psiquiátricos. En este sentido, la Food and Drug Admi-nistration (FDA) no autorizó su uso en Estados Unidos, ya que se atribuía aRimonabant un aumento de episodios de autolisis.

4.4. Dapagliflozina

Los cotransportadores de glucosa (SGLTs) juegan un papel importante en elmantenimiento de la homeostasis de la glucosa en el cuerpo humano. Estoscotransportadores se localizan en el intestino (SGLT1) y en el riñón (SGLT1 ySGLT2). El SGLT renal reabsorbe la glucosa desde la filtración renal, y de estamanera previene la pérdida de glucosa en orina. El SGLT2 es responsable del98% de la reabsorción de la glucosa renal, mientras que el SGLT1 es respon-sable del 2% restante. El transporte de la glucosa transcelular es facilitado porlos transportadores de glucosa GLUT2 y GLUT1. La dapagliflozina es un inhi-bidor del cotransportador-2 de sodio-glucosa (SGLT2), que bloquea la reabsor-ción de glucosa de la orina en pacientes con diabetes tipo II.


187


Los primeros resultados de los estudios con dapagliflozina se presentaronen el Congreso Anual de la Sociedad Europea de Diabetes (EASD), del 2007.La dapagliflozina fue segura y bien tolerada, y el efecto adverso más comúnfue la aparición de sarpullidos. La máxima inhibición de la reabsorción renalde glucosa se observó en dosis de 20-100 mg. En este sentido, la dapagliflozi-na es el compuesto más avanzado en la nueva clase de agentes antidiabéticosorales. Actualmente se encuentra en fase clínica III, para el tratamiento de dia-betes mellitus tipo 2. Los resultados obtenidos sobre el control metabólico noparecen ser superiores a otros fármacos, pero tiene un gran interés, ya que pro-ponen un nuevo mecanismo de acción.

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Ramón Gomis

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189


Anexos

Índice de tablas

Tabla 1.1. Criterios diagnósticos de la diabetes y de la homeostasis dela glucosa alterada o pre-diabetes según la OMS y ADA......... 12

Tabla 1.2. Criterios recomendados por el 3er Workshop-Conference onGestacional Diabetes Mellitus................................................... 16

Tabla 1.3. Factores de riesgo de la DM tipo 2........................................... 18

Tabla 1.4. Prevalencia (%) de Diabetes Mellitus. Resultados de estudiosrealizados en España desde 1985............................................ 20

Tabla 1.5. Incidencia por 1.000 hab. de Diabetes Mellitus. Resultadosde estudios realizados en España ............................................ 25

Tabla 3.1. Prevalencia de diabetes mellitus autodeclarada según clasesocial del sustentador principal (%.)......................................... 64

Tabla 3.2. Correlación entre prevalencia de diabetes mellitus autode-clarada y Producto Interior Bruto (PIB) por Comunidad Autó-noma........................................................................................ 64

Tabla 3.3. Riesgo de DM tipo 2 según posición socioeconómica y nivelde estudios. (*OR ajustadas por edad y sexo) .......................... 65

Tabla 3.4. Defunciones, tasa bruta de mortalidad y de ingresos hospita-larios por diabetes mellitus. España 2005 (tasas por 100.000 hab.)..... 71

Tabla 3.5. Asociación entre visitas al médico y clase social1 en pobla-ción diabética. Modelos ajustados por edad. Hombres yMujeres. ENS 2003................................................................... 77

Tabla 4.1. Estructura del Conjunto Mínimo Básico de Datos hospitalarios ..... 93

Tabla 4.2. Indicadores de vigilancia e información en DM tipo 2............. 107

Tabla 5.1. Ensayos clínicos randomizados controlados para prevenciónde DM 2 con medidas de estilo de vida................................... 116

Tabla 5.2. Ensayos clínicos randomizados controlados para prevenciónde DM 2 con fármacos antidiabéticos ...................................... 118

Tabla 5.3. Ensayos clínicos randomizados controlados para prevenciónde DM 2 con Orlistat ............................................................... 120

191

d anexos:d anexos 8/5/09 12:16 Página 191

Tabla 5.4. Ensayos clínicos randomizados controlados con IECAs/ARA2 ... 123

Tabla 6.1. Escala Internacional de Severidad de Retinopatía Diabéticay Edema Macular ..................................................................... 135

Tabla 6.2. Recomendaciones internacionales para cribado de RD. DMtipo 2........................................................................................ 137

Tabla 6.3. Estándares sugeridos para un protocolo de cribado RD............ 141

Tabla 6.4. Diez elementos esenciales de un programa de cribado de RD ... 141

Tabla 7.1. Recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes(ADA) y de las Asociación Europea para el Estudio de laDiabetes/Asociación Europea de Cardiología (EASD/ESC)para el control de la dislipemia en la diabetes ......................... 172

Anexos

192


Índice de figuras

Figura 4.1. Fuentes de información y aproximaciones metodológicaspara el estudio de la DM tipo 2 .............................................. 90

Figura 6.1. Distribución de los principales campos funduscópicos exa-minados (ojo derecho) ............................................................ 139

Figura 6.2. Modelo esquemático de progresión de la retinopatía diabé-tica, edema macular clínicamente significativo y retinopatíadiabética proliferante ............................................................. 145

Figura 6.3. Coste-utilidad de la imagen con cámara digital no midriáticafrente a método tradicional con el coste social y del SNS.DM tipo 2 ............................................................................... 146

Figura 7.1. Cálculo de riesgo de enfermedad coronaria a 10 años en 413pacientes con DM tipo 2 del País Vasco sin ECV previa segúndiferentes modelos predictores de riesgo ................................ 167

Índice de figuras

193


Autores

José Mª Arteagoitia Axpe. Dirección de Salud Pública. Departamento de Sa-nidad. Gobierno Vasco. [email protected]

Larraitz Arriola Larrarte. Subdirección de Salud Pública de Araba. Departa-mento de Sanidad. Gobierno Vasco [email protected]

Conxa Castell Abat. Dirección General de Salud Pública; Departamento deSalud; Generalitat de Catalunya.

M. Martinez Cortés. Dirección General de Atención Primaria. Servicio deEpidemiología. Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.

Antonio Escolar Pujolar. Hospital Universitario “Puerta del Mar” de Cádiz.Servicio Andaluz de Salud [email protected]

Albert Espelt Hernández. Consorci de Serveis Socials de Barcelona y Agèn-cia de Salut Pública de Barcelona [email protected]

Fernando Gómez Peralta. Servicio de Endocrinología y Nutrición. HospitalClínico Universitario de Salamanca.

Ramón Gomis. Consultor Señor. Servicio de Endocrinología y Nutrición.Hospital Clínic, Barcelona.

Fernando González Carril. Subdirección de Salud Pública de Araba. Depar-tamento de Sanidad. Gobierno Vasco. [email protected]

Mª Concepción Hernáez Ortega. European Innovative Biomedicine Institute(Eibi), Cantabria.

Felipe Esteban Juanas Fernández. Servicio de Medicina Preventiva. HospitalUniversitario Miguel Servet. Zaragoza

Isabel Larrañaga Padilla. Delegación Territorial de Sanidad de Gipuzkoa. De-partamento de Sanidad. Gobierno Vasco [email protected]

Julio López Bastida. Servicio de Evaluación y Planificación, Servicio Canariode Salud, Islas Canarias.

Anexos

194


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178


Susana Monereo Megías. Hospital de Getafe, Consejería de Sanidad y Con-sumo. Comunidad de Madrid.

Milagros Perucha González. Servicio de Epidemiología y Prevención Sanita-ria. Consejería de Salud. La Rioja.

José Antonio Piniés Raposo. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospi-tal de Cruces. Osakidetza. Barakaldo. Bizkaia.

Julián-Mauro Ramos Aceitero. Servicio de Estadística y Análisis Sanitario. Di-rección General de Gestión del Conocimiento y Calidad Sanitaria. Conseje-ría de Sanidad y Dependencia. Junta de Extremadura.

José María Recio Córdova. Servicio de Endocrinología y Nutrición. HospitalClínico Universitario de Salamanca.

José Luis Rodríguez Murua. Subdirección de Salud Pública de Bizkaia. De-partamento de Sanidad. Gobierno Vasco.

María Sandín Vázquez. Departamento de Salud Pública. Universidad de Al-calá de Henares [email protected]

Enrique Soto Pedre. European Innovative Biomedicine Institute (Eibi), Canta-bria../ Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS), Islas Canarias.

A. Tomás Vega Alonso. Observatorios de Salud Pública. Dirección Generalde Salud Pública, Investigación, Desarrollo e Innovación. Consejería de Sani-dad. Junta de Castilla y León.

Belén Zorrilla Torras. Dirección General de Atención Primaria. Servicio deEpidemiología. Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.

Oscar Zurriaga Llorens. Servicio de Estudios Epidemiológicos y EstadísticasSanitarias. Área de Epidemiología. Conselleria de Sanitat. Valencia

Índice de autores

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Diabetes mellitus tipo 2: impacto en la salud pública y ...a SEE.pdf · Diabetes mellitus tipo 2:...

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