Diag y Tratamiento de La Hemorragia Digestiva Alta Con Recu

7/26/2019 Diag y Tratamiento de La Hemorragia Digestiva Alta Con Recu

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Doctor Derlin Marcio Juarez M





Diagnstico y tratamiento

de la hemorragia digestivaalta con escasos recursostcnicos

Dr. Vicente A. SofaMdico Ciru jano Fellow of th e Am Coll Surg (FACS ).

Miem bro Acadm ico de la Academ ia Argen tina de Ciru ga .

Dr. Alberto R. Lpez GastnGastroenterlogo, Serv icio de Gastroenterologa, Hosp ital Militar Central.

Dr. Gustavo A. Lpez de LuiseGastroenterlogo, Hospital Militar Central.

Prof. Valeria BardiDise o did ct ico

IntroduccinEl ttulo del presente trabajo nos obliga a definir en primer lugar

qu se entiende por escasos recursos tcnicos. Consideramos queeste concepto corresponde a las disponibilidades de centros de bajao mediana complejidad que cuentan con un equipo de radiologa yun endoscopio, aunque puede ocurrir que este ltimo no sea accesi-ble en plazos inmediatos. Por esta razn, trataremos de considerar lamayor cantidad de posibilidades.

En esta Unidad didctica completaremos el anlisis del tema conla presentacin de un caso clnico. Esperamos que de esta manerapueda volver sobre los conceptos trabajados y vea as facilitada sucomprensin.

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Antes de continuar con la lectura le sugerimos repasar la Unidad didc-

tica 8, Hemorragias digestivas altas.

Objetivos

Se espera que al finalizar esta exposicin el lector pueda:

Conocer los procedimientos teraputicos ms adecua-dos aun cuando no se cuente con un diagnstico decerteza.

Aplicar los conocimientos adquiridos al anlisis de uncaso clnico.

Cmo se debe proceder ante lashemorragias digestivas altas?

El paciente sangrante se nos presenta con un cuadro semiolgicoque es fundamental saber interpretar. A partir de esta interpretacin

se plantean las probables causales para, finalmente, decidir la accindiagnstica y teraputica. Veremos que no siempre podemos cumpliresta secuencia ideal y las posibilidades se reducen cuando los recur-sos diagnsticos son limitados. Sin embargo, el ejercicio fundamen-tal para el mdico ser tener en cuenta las frecuencias relativas decada una de ellas y los mnimos elementos clnicos que debe buscarpara ubicar el problema que enfrenta con mayores probabilidades.Reiteramos, la historia clnica y la investigacin semiolgica sonsiempre importantes, pero lo son mucho ms cuando no existe unainfraestructura adecuada que respalde el accionar del mdico.

En las hemorragias ocultas

Una vez que se han descartado razonablemente las causas clnicasextradigestivasdebe comenzarse con la investigacin del tubo diges-tivo. La bsqueda de sangre oculta en materia fecal no nos pareceun mtodo confiable, por lo que no lo utilizamos a menudo.

Si no se dispone de gastrofibroscopia se debe comenzar con un

buen estudio radiogrfico.

La radiografa del esfago puede mostrar tumores, divertculos portraccin, esfago de Barrett, lceras ppticas o superficiales del es-fago, signos de esofagitis crnica, hernias hiatales, etc.

208 PROACI / Aspectos de la prctica profesional


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Las radiografas con doble contraste del estmago y el duodenopueden identificar lesiones tales como tumores benignos o malignos,lceras del techo (especialmente en los pacientes de edad avanza-

da), lceras gstricas o duodenales, cicatrices retrctiles, deforma-ciones del duodeno, lesiones sobreelevadas o deprimidas difciles decatalogar, imgenes de pliegues alterados como en la gastritis hiper-trfica (enfermedad de Mntrier) o las seudolinfomatosas, desplaza-mientos o compresiones del estmago o del duodeno, tumores de lasegunda porcin duodenal (papilares y no papilares), divertculos delestmago o el duodeno, etc.

El seguimiento de la sustancia de contraste puede identificar lesionesen el intestino delgado, como estenosis, tumores, divertculos, duplica-

ciones y enfermedades inflamatorias crnicas inespecficas (Crohn). Sise cuenta con los medios, este estudio puede realizarse con la corres-pondiente intubacin duodenal, anticolinrgicos e insuflacin de aire.

El error diagnstico de la radiologa puede llegar hasta un 30% por su

incapacidad de detectar lesiones superficiales potencialmente san-

grantes. Tampoco permite determinar la condicin del sangrado actual.

Si la endoscopiaest disponible, se podr continuar con ella o uti-lizarla como primer procedimiento de estudio. En ciertos lugares losendoscopistas viajan una o ms veces por semana. Es posible poster-gar hasta ese momento el inicio de los estudios considerando que nose trata de cuadros agudos.

La esofagogastroduodeno fibroscopiapermite detectar patologaspotencialmente responsables de sangrado hasta la segunda porcindel duodeno. La presencia de erosiones gstricas (con antecedentesde ingesta de AINE o sin ellos) no debe considerarse inicialmente

como causa, salvo cuando se observan signos de sangrado reciente(cogulos puntiformes en el lecho de la erosin).

Frente a una endoscopia normal se solicitan biopsias a ciegas de la se-gunda porcin duodenal (enfermedad celaca?), del antro y del fundus(gastritis crnica atrfica?). Si se encuentran lesiones con responsabi-lidad cierta del sangrado se actuar en consecuencia. De lo contrario sedeber continuar con la investigacin, especialmente del colon derecho.

La edad es un factor importante pero no excluyente. En general,se debe comenzar con una buena radiografa con doble contraste delcolon. Si se aprecian imgenes patolgicas o por la edad se piensa enpatologas vasculares, se deber indicar la colonofibroscopia siempreque ello sea posible, con visin hasta el ciego.

209Diagnstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta


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En una bsqueda casi a ciegas nunca dejamos de realizar la recto-sigmoideoscopia rgida convencional como procedimiento sistemticoya que es posible encontrar patologas sangrantes (neoplasias, pli-

pos, enfermedad inflamatoria crnica inespecfica) con escasa o nulaexteriorizacin clnica. La enfermedad celaca es causa de anemia fe-rropnica o dimorfa, lo que justifica las biopsias a ciegas del duodeno.

Si hasta ese momento no ha sido posible identificar la etiologa delsangrado crnico se entra en el campo de las hemorragias de origenoscuro y se hace necesario comenzar con el uso de tcnicas mscomplejas. En trminos generales puede establecerse que por debajode los 50 aos la mayora de las hemorragias ocultas corresponden atumores y por encima de esa edad, a lesiones vasculares.

En las hemorragias con exteriorizacin

Pueden presentarse numerosas variantes cuya identificacin siem-pre estar basada en una evaluacin minuciosa del paciente. Descri-biremos los casos ms frecuentes.

Pacientes con alteraciones hemodinmicas sin exteriorizacinactual

Se debe tener en cuenta que nuestro primer contacto con el pa-ciente representa siempre un momento determinado en un procesodinmico. La observacin estrecha durante minutos, horas o aundas puede servir para ubicar mejor la patologa.

Los sntomas y signos de presentacin en este grupo de pacientessuelen caracterizarse por un comienzo brusco en el que predominanlos elementos relacionados con la hipovolemia. Corresponden a pr-didas bruscas que no necesariamente deben ser abundantes. Sobre-salen el decaimiento, las palpitaciones, la disnea, la sudoracin pro-

fusa, la palidez profunda, el sncope y el estado de shock. Puede ha-ber prdida de conciencia inicial. En pacientes coronarios puede de-sencadenarse angor. Inicialmente deben descartarse causas extradi-gestivas como el infarto agudo del miocardio. Frente a un pacientecon estas caractersticas y ante la sospecha de una hemorragia di-gestiva debe realizarse el tacto rectal: la hemoglobina intraluminalproduce un aumento significativo de la velocidad de trnsito intesti-nal por lo que en pocos minutos la sangre puede llegar al recto. Elsegundo procedimiento es la colocacin de una sonda nasogstricacon lavado y aspiracin. La presencia de sangre en el aspirado con-

firma la hemorragia y su origen alto. Como veremos ms adelante,estos pacientes entran en la categora de sangrado de intensidad me-diana o severa, por lo cual el primer problema por resolver es el re-lacionado con los trastornos hemodinmicos. Se hace necesario con-tar con una va central como medida de seguridad, lo que permite el



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control de la PVC y la prevencin de una evolucin desfavorable queobligue a reposiciones masivas.

En los casos de pacientes con melenaUn paciente con melena puede corresponder a la categora de san-

grado leve, moderado o severo. En estas dos ltimas situaciones re-petimos el orden de prioridades:

1) los fenmenos hemodinmicos

2) el nivel del sangrado

3) la causa de la hemorragia

Esta catalogacin inicial es de suma importancia por las medidasteraputicas inmediatas: canalizacin y compensacin del medio in-terno mientras se inician los siguientes pasos diagnsticos.

El nivel de la hemorragia puede encontrarse en cualquier puntodel tubo digestivo: desde el esfago hasta el colon derecho. Mientrasse efectan los primeros estudios de laboratorio debe procederse arealizar, al menos, dos maniobras:

1) Colocacin de una sonda nasogstrica con aspiracin y even-

tual lavado. Si se aspira sangre la hemorragia es alta (hasta elyeyuno superior). Se deja la sonda colocada para controlar lahemorragia en las prximas horas. Es obvio que el examen cl-nico inicial ya descart o confirm la presencia de hipertensinportal y de otras causas menos frecuentes de hemorragia, comolas malformaciones vasculares con manifestaciones en la piel ylas mucosas.

2) Tacto rectal, que descarta lesiones neoformativas bajas y sobretodo permite determinar el estado de la prstata. En pacientes

con sangrados moderados a severos es muy importante contro-lar la diuresis horaria. La presencia de un adenoma prostticopuede alterar significativamente este control.

Si la sonda nasogstrica no detecta sangre puede deberse a dos causas:

1) La hemorragia es del colon o del intestino delgado.

2) La hemorragia era alta, pero se detuvo y ya no quedan restosde sangre en el estmago. La melena puede persistir hasta 2 o3 das luego de haber finalizado la hemorragia. No justificamos

el uso de enemas de limpieza para el control de la hemorragia.La excepcin seran los pacientes con hepatopata crnica enquienes podran aparecer indicios de encefalopata 24 a 72 ho-ras despus.



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Recordar siempre que las causas de sangrado alto ms frecuentes son

las lceras gastroduodenales y las LAMG y, las de las bajas, las angio-

displasias, los tumores y los divertculos.

Durante el sangrado debe analizarse la utilidad de los estudios ra-diogrficos: salvo las lesiones muy evidentes (en general no son lasms frecuentes) las restantes tienen un amplio margen de error, aunen las lceras con poca reaccin inflamatoria, dado que la presenciade un cogulo en el lecho puede hacer desaparecer los signos radio-lgicos. La mayora de las hemorragias son autolimitadas y este con-cepto es significativo tanto en el diagnstico como en el tratamiento.

Dentro del algoritmo diagnstico y teraputico es muy importante elseguimiento del paciente. El control de los signos vitales y el nmerode unidades transfundidas para mantener el Hto en cifras por encimadel 30%son los hechos clave que determinan la magnitud de la hemo-rragia, su mantenimiento y la decisin del momento de la ciruga.

La realizacin de la fibroscopia alta desde el inicio es otro elementoque debe analizarse. Es importante para el diagnstico de vrices san-grantes (la presencia de hipertensin portal no es sinnimo de vrices

hemorrgicas: tres de cada cuatro pacientes sangran por otros moti-vos, en especial lceras gastroduodenales y LAMG). Veremos ms ade-lante cmo proceder cuando no se cuenta con fibroscopia. Durante elsangrado alto moderado a masivo es muy difcil encontrar el punto desangrado aun cuando se lave previamente el estmago. Si se disponede fibroscopia se debe poder estar en condiciones de realizar una in-yeccin en el lecho de la lcera sangrante o de la vrice hemorrgica.

Tratamiento de las hemorragias digestivas altasLas hemorragias ocultas deben ser tratadas con hierro parenteral

luego de haber completado el estudio diagnstico. Nunca deben tra-tarse por va oral.

En los pacientes con cuadro de sangre deglutida lo importante esidentificar rpidamente el punto sangrante y proceder en conse-cuencia. Los coagulantes no tienen indicacin, salvo que se demues-tre una coagulopata de base.

En los pacientes con hipertensin portal en quienes no es posibledeterminar la presencia de vrices sangrantes como causa y no secuenta con endoscopia en ese momento, ante la duda, colocamos el



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baln de Sengstaken-Blakemore. Pero son muy pocos los centrosque habitualmente cuentan con l y en esos casos fabricamos un ba-ln que tendr las caractersticas del baln de Linton.

Fabrica cin de un baln con la s ca ract er sticas del baln de

Linton

Con un profilctico y un a sonda K8 o K10:

- Se procede a seccionar el receptcu lo del prim ero, se desliza

la sonda por el in terior y se atan los dos ex trem os con lino de

m anera tal que m an tenga form a esfrica cu ando se lo insufla

hasta un dim etro de un os 12 cm.

- En un lateral superior del baln se introduce y liga un catter

PC80. Se deja el extremo distal con orificios fuera del baln.

- Se introduce por va nasal hasta el estm ago.

- Se insu fla con v olm enes de aire previam ente determinados pa-

ra obtener el dim etro deseado y se lo tracciona hasta el cardias.

- El extrem o proxim al de la sonda se utiliza para el lavad o y

la asp iracin del estm ago.

- Cerca del extrem o se ata un h ilo com n resistente y se lo

tracciona hacia los pies de la cam a.

- En el extremo distal del hilo se cuelga un frasco de suero que con-tenga unos 300 m L de agua y se m antiene la traccin sobre el ba-

ln colgando de los pies de la cam a. Esta es la funcin m s im -

portante aun del baln de Sengstaken-Blak emore: com prim ir el

hiato para cortar la circulacin venosa gastroesofgica colateral.

- El baln esofgico no cum ple un a funcin im portante; por el

contrario, pu ede au m entar las complicaciones de este proce-

dimiento por accin decbito.

- Si la hemorragia se detiene, confirma las v rices sangrantes.

- Si la hemorragia contina no d escarta las v rices de techo,pero es casi seguro el origen gastroduodena l del sangrado.

- Si n o se detiene la hem orragia con el baln, ste puede desin-

flarse para ev itar com plicacion es, pero debe dejarse la son da

para el con trol ev olu tiv o.

En caso de confirmarse el diagnstico de vrices sangrantes (siem-pre graves) puede plantearse la posibilidad de utilizar sustancias va-

sopresoras: vasopresina, somatostatina o similares. Tanto en el casodel baln como en el de los vasopresores se debe actuar con la ideade que tales procedimientos pueden detener definitivamente la he-morragia, pero que es probable que slo se obtenga una detencintemporaria. Este tiempo debe destinarse a preparar la infraestructu-



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ra para una eventual ciruga de urgencia. Sugerimos bloquear la se-crecin cida para evitar un factor agresor sobreagregado.

Si se cuenta con endoscopio los tiempos y las seguridades cambian. Eldiagnstico es de certeza y es posible la terapia esclerosante. De no

ser posible esta ltima por la magnitud del sangrado, el baln sigue

siendo un procedimiento til.

El sndrome de Mallory-Weiss hemorrgico es un proceso autolimi-tado. Se deben tratar las arcadas y los vmitos o controlar cualquierotro factor desencadenante. Preferimos utilizar metoclopramida porva intravenosa. Son excepcionales los casos en que se requiere otro

tipo de terapia, como la inyeccin en la base del lecho sangrante.

Tambin aconsejamos el bloqueo de la secrecin cida.

El resto de las patologas ms frecuentes productoras de sangradotienen el mismo tratamiento. Por ello, en los momentos iniciales ocuando por falta de recursos adecuados no es posible hacer un diag-nstico ms preciso, se encuentran formalmente indicados los inhi-bidores de la secrecin de protones. Se plantea cul de ellos y la va

de administracin. Pese al amplio uso de los bloqueantes H2 (al me-nos en el comienzo) preferimos utilizar inhibidores de la bomba deprotones (IBP): omeprazol, lansoprazol, pantoprazol. Si no hay v-mitos indicamos omeprazol por boca en dosis relativamente altas:40 a 60 mg/da. Existe una razn fisiolgica para esta preferencia:con los bloqueantes H2 en altas dosis (450 a 600 mg/da en perfusincontinua) se puede bloquear un mximo del 65-70%de la secrecincida. En las LAMG existe siempre una alteracin severa de la barre-ra mucosa, por lo que aun pequeas cantidades de protones son su-ficientes para mantener la agresin. Un razonamiento similar es vli-

do para las lceras sangrantes. Con los IBP es posible inhibir la se-crecin cida hasta en un 90-95%. La administracin parenteral deIBP es tambin til, pero los costos aumentan significativamente. Elcosto de la administracin parenteral de ranitidina es superior al delomeprazol por boca. El nico factor limitante, como se dijo, es lapresencia de intolerancia gstrica por vmitos.

Las hemorragias asociadas a sepsis merecen una mencin especial.Las lesiones mltiples de rganos tpicas de este proceso pueden de-

butar con una HDA. Sin embargo, si se investiga con cuidado ya se en-cuentran presentes indicios del compromiso de otros rganos (hgado,pulmn, rin, cerebro, etc.). En la sepsis, la secrecin de cido estmuy aumentada y no es posible controlarla con dosis habituales o m-ximas de ranitidina (se han utilizado hasta 2.400 mg en asociacin



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con anticidos, bajo control horario del pH gstrico). Esta puede ser laindicacin ms importante del omeprazol en dosis que no deben bajarde 80 mg (adaptadas cuando es posible segn el control del pH gstri-

co, que debe permanecer en valores por encima de 4,5-5).El esquema debe mantenerse no menos de una semana despus

que haya cedido el sangrado.

Los anticidos no son aconsejables por dos razones:

a) Corto perodo de accin, con efectos secundarios por las dosisque se deben administrar.

b) Si se planea realizar la endoscopia, no deben administrarse sus-

tancias que entorpezcan la visin.

El sucralfato tiene acciones complejas, pero especialmente formaun agregado con las protenas del fondo de las lceras aislndolas delpH ambiental. Para actuar necesita pH cido, por lo que la combina-cin con IBP o antagonistas H2 no debe indicarse.

Los anticolinrgicos no tienen indicacin en la actualidad.

Si la sospecha se inclina hacia una angiodisplasia, puede intentar-

se el uso de estrgenos y progestgenos.

Terapia quirrgica

En situaciones en las que los recursos tcnicos son limitados, lasdisponibilidades y los tiempos tienen mrgenes ms estrechos. Si nose logra controlar una hemorragia luego de los tratamientos mdicospuede estarse ante una situacin que slo podra manejarse con te-rapias locales o angiogrficas, o con una intervencin quirrgica. Esindudable que en estas circunstancias los tiempos se acortan. Mu-chos de los procesos son autolimitados y responden a los tratamien-tos. Una minora no lo hace, o bien la causa se encuentra ms abajo(intestino delgado o colon). Si las transfusiones deben mantenersepor ms de 2 o 3 das se debe plantear seriamente el momento qui-rrgico (antes de que aparezca el sndrome de los politransfundidos,de origen multifactorial).

Hasta aqu la informacin necesaria para abordar a este tipo de pa-

cientes.Ahora apliquemos estos conocimientos en un caso clnico.



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Caso clnico

Pacien te de 47 aos que ingresa en el servicio de guardia por un

cuadro de anem ia aguda, hem odinm icam ente descom pensado.Com enz dos horas antes con nu seas, v mitos abundan tes con

sangre fresca de color rojo vinoso. Est en estado de shock. Tiene

an tecedentes de ingesta d e alcohol prom edio de 60 g por da desde

hace varios aos. No registra antecedentes de ingesta de AINE en

los ltim os 15 das. Quince aos an tes presen t episodios de dolor

epigstrico posprandial tardo, no diario, que nunca fue estudiado.

Hto de in greso: 34%. El resto de los estudios in iciales son norm ales .

En el ex am en cln ico no se encuen tran signos positiv os fuera de los

propios de la hipov olem ia.

1) Cul sera su conducta inicial frente a un paciente con estascaractersticas?

a. Indicar una radiografa seriada esofagogastroduodenal.

b. Solicitar una endoscopia si se dispone de ella en formainmediata.

c. Colocar una va central y expandirlo.

J ustifique su respuesta...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2) Luego del examen clnico, el diagnstico ms probable es:

a. Angiodisplasia. b. lcera gastroduodenal.

c. Vrices de esfago sangrantes, por hipertensin portal.

d. LAMG.

J ustifique su respuesta..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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3) Una vez compensado hemodinmicamente, decide realizar unprocedimiento diagnstico inmediato para comenzar a tratarlo.Dado lo limitado de sus medios elige uno de los siguientes:

a. Fibroscopia digestiva alta. b. Radiografa digestiva alta.

c. Laparotoma exploradora.

Justifique su respuesta.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................

4) Decide iniciar un tratamiento mdico. El tratamiento de elec-cin sera:

a. Anticidos cada 3 horas.

b. Bloqueante H2 en perfusin intravenosa.

c. IBP por boca o por va intravenosa.

Justifique su respuesta............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5) A las 48 horas y pese al tratamiento, la hemorragia no ha cedi-do. Por ello, contando con un paciente hemodinmicamentecompensado (pero que necesita ms de 4 unidades de sangre

por da) decide la ciruga. Realiza la gastrostoma y constata lapresencia de un vaso arterial en el fondo de una lcera duode-nal de 1,2 mm de dimetro. La conducta que elige es:

a. Ligadura del vaso y cierre.

b. Electrofulguracin del lecho ulceroso.

c. Gastrectoma subtotal.

J ustifique su respuesta.

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Respuestas

1) Colocar una va central. Es un paciente descompensado hemo-

dinmicamente, de alto riesgo. La investigacin del nivel notiene sentido: es una hemorragia alta. La investigacin de lacausa pasa a segundo plano.

2) lcera gastroduodenal, por el antecedente de dolor. La hiper-tensin portal podra casi descartarse de entrada por la ausen-cia de esplenomegalia y por la ingestin promedio de alcohol,que es relativamente baja. Se acepta que la ingesta promediode 80 g o ms produce lesin heptica en una alta proporcin

de personas y por encima de 160 g la lesin es prcticamenteconstante. La angiodisplasia podra descartarse por la edad,aunque ste no es un factor excluyente. No es posible descartarla gastritis hemorrgica.

3) La radiologa puede dar alguna informacin limitada. En estepaciente podra mostrar secuelas de una lesin ulcerosa, perono indicara si ese es el origen del sangrado. Si se dispone de fi-broscopia, dada la magnitud del sangrado es muy probable queno sea de utilidad y deba repetirse a las pocas horas si se con-

trola el sangrado. Todava es prematuro para indicar una ciru-ga sin haber agotado los tratamientos mdicos.

4) Los anticidos no deben administrarse por la posibilidad de un es-tudio endoscpico posterior. En esas dosis tienen efectos secunda-rios. Los bloqueantes H2 son menos eficientes que los IBP. Estosltimos seran la indicacin ideal. Si los vmitos han cesado, admi-nistrarlos por va bucal en dosis altas. Los altos costos del omepra-zol parenteral limitaran su uso, aunque se puede comenzar con

ste y continuar por boca una vez que los vmitos hayan cedido.5) Podra desecharse de entrada la electrofulguracin. Las otras

dos conductas pueden ser aceptables, pero debe tenerse encuenta la posibilidad del resangrado en la ligadura (tejidos muyinfiltrados) y la tasa aumentada de mortalidad en la gastrecto-ma intrasangrado. Se prefiere la gastrectoma subtotal.

Lecturas sugeridas

Consultar las lecturas sugeridas de la UD 8.


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