S E R G I B E L L M U N T

H O S P I T A L D E L A S A N T A C R E U I S A N T P A U

Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com.

Comunitat / Hospitalària

Retrombosi

Anticoagulats

Embaràs

Extremitat superior

Sospita…

Pregunta 1

A qui?

SOSPITA DE TVP?

Signes i símptomes Context

Dolor

Edema

Calor local

Cianosi/eritema

Circulació col·lateral

“Signe de Homans”

…

Majors: Fractures, IQ maluc / genoll, IQ general major, lesions medulars

Moderats: Artroscòpia genoll, insuf. cardiaca/respiratòria, hormones, ictus+seqüeles, càncer, embaràs, TEV prèvia, trombofília

Menors: Repós llit >3 dies, viatges perllongats, edat avançada, cirurgia laparoscòpica, obesitat

Sospita

Sospita

Paràmetre Puntuació

Càncer actiu 1

Paràlisi o immobilització recent de MMII 1

Cirurgia major en el darrer mes o enllitament >3 dies 1

Dolor al trajecte venós profund 1

Tumefacció a la extremitat inferior 1

Augment del perímetre de l’extremitat >3 cm respecte a la contralateral

1

Edema amb fòvea a l’extremitat afectada 1

Circul·lació colateral superficial 1

Diagnòstic alternatiu tant probable o més que la TVP -2

Estudi Sant Pau-Primària

116 pacients derivats del CAP amb sospita de TVP

Factors relacionats amb diagnòstic:

Paràlisis, parèssia o immobilització

OR 85 (IC95% 2,2-3309)

Diagnòstic alternatiu probable

OR 0,02 (IC95% 0-0,22)

Sospita

Paràmetre Puntuació

Càncer actiu 1

Paràlisi o immobilització recent de MMII 1

Cirurgia major en el darrer mes o enllitament >3 dies 1

Dolor al trajecte venós profund 1

Tumefacció a la extremitat inferior 1

Augment del perímetre de l’extremitat >3 cm respecte a la contralateral

1

Edema amb fòvea a l’extremitat afectada 1

Circul·lació colateral superficial 1

Diagnòstic alternatiu tant probable o més que la TVP -2

QUAN i COM?

Factors depenents

Tecnologia (Eco Doppler)

Experiència dels exploradors:

Guàrdies localitzades

Guàrdies per personal no expert

Analítica (Dímer-d)

Possibilitat de recitar al pacient a la setmana:

Per infraestructura

Per carcterístiques del pacient

Altres carácterístiques del centre/servei/pacient

Especificitat / Sensibilitat

Alta sensibilitat (Dímer-D):

SENEX:

quan alta SEnsibilitat un resultat Negatiu EXclou el diagnòstic

Alta especificitat (Eco-Doppler)

ESPIN (SnNOut):

quan alta ESpecificitat, un resultat Positiu INclou el diagnòstic

Eco Doppler

Eco- doppler PROXIMAL:

Venes proximals: femorals i poplíties

Exploració “incomplerta”

Deixa porta oberta a segona visita a la setmana

Eco-doppler COMPLERT (proximal + distal):

Risc de “sobretractament”

Explorador experimentat

Exploració SUFICIENT

Pregunta

Pacient amb sospita de TVP:

Quina exploració podriem escollir per fer d’entrada en qualsevol cas?

Pacient amb sospita de TVP:

Quina exploració podriem escollir per fer d’entrada en qualsevol cas?

ECO DOPPLER

3.5. If risk stratification is not performed in patients with suspected first lower extremity DVT, we recommend one of the following initial tests:

(i) proximal CUS or

(ii) whole-leg US

rather than

(i) no testing (Grade 1B),

(ii) venography (Grade 1B),

(iii) or D-dimer testing (Grade 2B) .

Grups de risc segons Wells:

Alt risc (>=3 punts): 75%

Moderat risc (1-2 punts): 17%

Baix risc (<1 punt): 3%

Pregunta 5

Quina serà la primera exploració si existeix una ALTA SOSPITA pre-test?

Pregunta

Primera exploració si ALTA SOSPITA?

Alta probabilitat

Pregunta 6

Primera exploració si SOSPITA MODERADA o BAIXA?

Baixa sospita

Baixa sospita

Pregunta

Flebo/TAC/RM: quan?

Pregunta

Flebo/TAC/RM: quan?

MAI: Baixa probabilitat

Moderada probabilitat

EXCEPCIONAL: Alta probabilitat

No estratificació del risc

Balanç risc/benefici

Recurrències

Diagnòstic diferencial

Recurrència de la malaltia:

Diagnòstic clau: anticoagulació perllongada (vitalícia)

Incomoditats

Elevat cost

Risc de sagnat

Exacerbació d’una síndrome postrombòtica

Problemes aliens

Possibilitats

Altres extremitats o sectors: 10-20% dels casos

Mateix sector i extremitat:

Dificultat per trombus residual: 80% als 3 mes0s/ 50% a l’any

Reducció del volum del trombe:

Als 3 mesos: 60% a femoral comú i 50% a poplítia

Criteri ultrasonogràfic de recurrència

Absència de compressibilitat en un NOU segment

Augment del volum del trombus residual >=4 mm

Pla transversal

Màxima compressió

Especificitat 100% (respecte a flebografia)

Eco-Doppler basal previ:

•Bilateral •Al finalitzar anticoagulació

Dímer-D

Es normalitza en els 3 mesos de tractament

Es manté negatiu després del tractament

Pot ser útil en el diagnòstic de la recurrència (sobretot si no disposem d’un Eco doppler basal)

Dímer-D com a primera exploració

Eco com a primera exploració

Eco dubtosa

Missatges a la maleta

PRIMERA TVP

“Sospita de TVP”

Estratègies segons disponibilitat

Eco “complerta” per explorador experimentat: valor diagnòstic

Combinar tècniques

ECO: ESPIN

Dímer: SENEX

Dubte: repetir ecografia en 7 dies

RECURRÈNCIES

Eco basal bilateral: molt útil

Localització

(Volum trombus)

Escollir estratègia segons disponibilitat:

Primer eco (millor si Eco basal)

Primer Dímer

Flebografia: Eco +

Eco + , sense eco basal i dubtosa

Moltes gràcies