MEDICINA INTERNADiagnstico y Tratamiento

Miguel Matarama PeateRaimundo Llanio NavarroPedro Muiz IglesiasCarlos Quintana SetinRubn Hernndez ZigaErnesto Vicente Pea

dLa Habana, 2005

Revisin tcnica: Dr. Miguel Matarama Peate Dr. Ernesto Vicente Pea

Dra. Ana Liz Rodrguez PortoEdicin: Lic. Tania Snchez Ferrn

Lic. Ana Oliva AgeroDiseo: D.I. Jos Manuel Oubia GonzlezEmplane: Amarelis Gonzlez La OIlustracin: Manuel Izquierdo CastaedaFoto de cubierta: Hctor Sanabria Hernndez

Miguel Matarama Peate,Raimundo Llanio Navarro, Pedro Muiz Iglesias,Carlos Quintana Setin, Rubn Hernndez Ziga,Ernesto Vicente Pea y otros, 2005

Sobre la presente edicin:Editorial Ciencias Mdicas, 2005

Editorial Ciencias MdicasCentro Nacional de Ciencias MdicasCalle I No. 202, piso 11, Esq. a LneaEl Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cuTelfonos: 832 5338 y 55 3375

Datos CIP-Editorial Ciencias Mdicas

Matarama Peate Miguel Medicina Interna. Diagnstico y tratamiento/ Miguel Matarama Peate, Raimundo Llanio Navarro, Pedro Muz Iglesias, Carlos Quintana Setin, Rubn Hernndez Ziga, Ernesto Vicente Pea[y otros]. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2005.

XXII. 698p. Tablas. Fig.

Incluye ndice general. Est dividido en 11 partes con97 captulos con sus autoresISBN 959-212-094-3

1.MEDCINA INTERNA/ diagnstico 2.MEDICINAINTERNA/ tratamiento 3.LIBROS DE TEXTO I.LlanioNavarro Raimundo II.Muz Iglesia PedroIII.Quintana Setin Carlos IV.Hernndez Ziga RubnV.Vicente Pea Ernesto

WWB115

Autores principales

Dr. Miguel Matarama Peate

Profesor Titular y Consultante de Medicina Interna. Facultad Calixto Garca.Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Especialista de II Gradoen Medicina Interna. Hospital General Calixto Garca. Miembro de la SociedadCubana de Medicina Interna. Miembro del Consejo Cientfico del InstitutoSuperior de Ciencias Mdicas de La Habana. Secretario del Consejo Cientficode la Facultad Calixto Garca.

Dr. Raimundo Llanio Navarro

Profesor Titular de Propedutica y Medicina Interna. Facultad Calixto Garca.Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Doctor en Ciencias.Especialista de II Grado en Medicina Interna y Gastroenterologa. Miembro delas Sociedades Cubanas de Medicina Interna y Gastroenterologa.Profesor de Mrito. Director Instituto de Gastroenterologa.

Dr. Pedro Muiz Iglesias

Profesor Auxiliar y Consultante de Medicina Interna. Facultad Calixto Garca.Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Especialista de II Grado

en Medicina Interna. Miembro de la Sociedad Cubana de Medicina Interna.

Dr. Carlos Quintana Setin

Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Facultad Calixto Garca. Especialista deI Grado en Medicina Interna. Miembro de la Sociedad Cubana de MedicinaInterna.

Autores

Abdo Cuza, AnselmoEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor

Abdo Rodrguez, AnselmoEspecialista de II Grado en Alergologa. Profesor Auxiliar

lvarez Fonte, JessEspecialista de I Grado en Medicina Interna

Arocha Hernndez, RosaEspecialista de I Grado en Medicina Interna

Batule Batule, MercedesEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Doctora en Ciencias. Profesora Titular

Beltrn Rivera, ManuelEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente

Blanco Bouza, DanielEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente

Bolet Astovisa, MiriamEspecialista de II Grado en Nutricin. Profesora Auxiliar

Bustillo Tur, CormacEspecialista de I Grado en Endocrinologa

Caballero Lizazo, JessEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Doctor en Ciencias. ProfesorConsultante

Cabrera Rojo, ArmandoEspecialista de I Grado en Neurologa

Cceres Prez, Mara H.Especialista de I Grado en Endocrinologa

Callol Barroso, JessEspecialista de I Grado en Hematologa

Dr. Rubn Hernndez Ziga

Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Facultad Calixto Garca InstitutoSuperior de Ciencias Mdicas de La Habana. Especialista de II Grado enMedicina Interna. Miembro de la Sociedad Cubana de Medicina Interna.

Dr. Ernesto Vicente Pea

Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Facultad Calixto Garca InstitutoSuperior de Ciencias Mdicas de La Habana. Especialista de II Grado enMedicina Interna. Miembro de la Sociedad Cubana de Medicina Interna.

Campanioni Tamayo, JosefaEspecialista de I Grado en Hematologa. Instructora

Cardoso Lunar, NormaEspecialista de I Grado en Geriatra

Castellano Basulto, AuroraEspecialista de I Grado en Medicina

Celestrin Marcos, SusanaEspecialista de I Grado en Medicina Interna

Codispoti Prez, JosEspecialista de I Grado en Medicina. Instructor

De Armas Fernndez, Mara C.Especialista de I Grado en Anatoma Patolgica. Asistente

Daz Domnguez, Roberto E.Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Gradoen Medicina Interna

Escobar Capote, Mara del PilarEspecialista de I Grado en Gastroenterologa

Fernndez Camejo, JosefinaEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente

Fernndez Fajardo, LuisEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente

Garca Arzola, EstebanEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Asistente

Garca Hernndez, Jos A.Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Gradoen Medicina interna. Asistente

Garca Ramos, RalEspecialista de I Grado en Medicina Interna

Gmez Hernndez, CarlosEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Asistente

Gmez Hernndez, Carmen S.Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructora

Gonzlez Carvajal, Pascual MiguelEspecialista de II Grado en Gastroenterologa. Profesor Auxiliar

Gonzlez Hernndez, Teresita E.Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesora Auxiliar

Gonzlez Lpez, Mara E.Especialista de I Grado en Gastroenterologa

Gonzlez Rivera, ArmandoEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Gradoen Medicina Intensiva y Emergencia. Asistente

Geche Garca, Mara J.Especialista de II Grado en Medicina Interna. Asistente

Haedo Quinez, WilliamEspecialista de II Grado en Gastroenterologa. Profesor Auxiliar

Hano Garca, Olga MarinaEspecialista de I Grado en Gastroenterologa

Izquierdo Snchez, JessEspecialista de I Grado en Neumologa

Ledo Grogus, DennisEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente

Leyva Salermo, BrbaraEspecialista de I Grado en Geriatra. Instructora

Lpez Bez, BraulioEspecialista de I Grado en Medicina. Asistente

Martnez Coba, AlainEspecialista de I Grado en Medicina Interna

Mauri lvarez, Vernica del C.Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Gradoen Medicina interna. Asistente

Menndez Jimnez, JessEspecialista de II Grado en Geriatra. Profesor Auxiliar

Miralles Aguilera, EvaEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Profesora Auxiliar

Monzn Fernndez, WilfredoEspecialista de I Grado en Medicina Interna

Morales Remedios, AdonisEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente

Moulton lvarez, AntonioEspecialista de I Grado en Reumatologa

Muoz Caldas, LorenzoEspecialista de I Grado en Hematologa

Ojeda Hernndez, MagaliEspecialista de I Grado en Geriatra

Ortega Gonzlez, Lilia MaraEspecialista de II Grado en Medicina. Mster en Infectologa. Instructora

Otero Motola, CamiloEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Gradoen Medicina Interna

Palomo Torres, EldaEspecialista de II Grado en Laboratorio Clnico. Asistente

Paniagua Estvez, ManuelEspecialista de II Grado en Gastroenterologa. Doctor en Ciencias.Profesor Titular

Penichet Montoto, Manuel

Especialista de II Grado en Medicina. Profesor Consultante

Prez Prez, RoidelEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Gradoen Medicina interna

Peris Cid, AlinaEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente

Piol Jimnez, FelipeEspecialista de II Grado en Gastroenterologa. Instructor

Prieto Ramos, OsvaldoEspecialista de II Grado en Geriatra. Profesor Auxiliar

Ramrez Hernndez, RmuloEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Asistente

Ramos Quiroga, Mercedes B.Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente

Remuan Bouse, CarmenEspecialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesora Auxiliar

Rivero Martnez, Hubert B.Especialista de I Grado en Medicina

Rivern Gonzlez, Jos M.Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar

Rodrguez Cal, FidelEspecialista de I Grado en Neumologa

Rodrguez Porto, Ana LizEspecialista de II Grado en Medicina. Mster en Infectologa. Profesora Auxiliar

Rodrguez Rivera, LilianEspecialista de I Grado en Geriatra. Instructor

Rmulos Calvet, JulioEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Asistente

Ruibal Len, AntonioEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar

Snchez Len, MayraEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Asistente

Snchez Rodrguez, LzaroEspecialista de I Grado en Medicina Interna

Snchez Zulueta, EduardoEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.

Sardias Barreiro, Juan C.Especialista de I Grado en Medicina Interna

Selln Crombet, JoaqunEspecialista de II Grado en Cardiologa

Selln Snchen, ElisabetaEspecialista de I Grado en Cardiologa

Serrano Roger, RicardoEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente

Serrano Verdecia, CarmenEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Profesora Auxiliar

Silva Pantoja, EleuterioEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Asistente

Socarrs Surez, Mara M.Especialista de II Grado en Nutricin. Profesora Auxiliar

Sotolongo Garca, RodolfoEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar

Triolet Glvez, AlfredoEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Gradoen Medicina Intensiva y EmergenciasValds Casanova, JessEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Gradoen Medicina Intensiva y Emergencias. Asistente

Vega Garca, EnriqueEspecialista de II Grado en Geriatra. Profesor Auxiliar

Vicente Snchez, Belkis M.Especialista de I Grado en Medicina Interna

Vilar Gmez, EduardoEspecialista de I Grado en Gastroenterologa

Vilarrubia Senz, Juan C.Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar

Prlogo

Normas de Medicina Interna fue publicado por primera vez en 1970 comoresultado del trabajo conjunto de internistas de todo el pas para cumplir con unanecesidad de la especialidad, que no contaba entonces con un texto propio, ydevino magnfica gua de diagnstico y tratamiento no solo para internistas, sinotambin para mdicos generales, clnicos y todo mdico que precise consultar,de manera rpida y sencilla, cualquiera de los temas abordados.

Treinta y cinco aos despus de su primera publicacin se hace necesarioactualizar sus temas e incorporar otros importantes para seguir cumpliendo elpropsito para el cual fue creado y estar a la altura de todo especialista intere-sado e incluso estudiantes de pregrado.

La labor de actualizacin y publicacin ha sido ardua, al punto de presentarhoy un nuevo ttulo, Medicina Interna. Diagnstico y Tratamiento. Algunosde los primeros autores ya han fallecido y nuevos colegas han cooperadogustosamente con esta edicin, la cual incorpora en once de sus temas ms detreinta enfermedades no descritas en la primera edicin, por ejemplo, el intesti-no irritable, la malnutricin y los trastornos vitamnicos, el dengue, el SIDA, laspolineuropatas, la drogadiccin y las enfermedades geritricas.

Este libro no tiene pretensiones de tratado, sino ms bien de gua prcticaque ayude a todo mdico que se enfrenta a cualquiera de las entidades clnicasaqu analizadas; siempre quedar abierto el criterio particular de cada galenopor aquello de que no hay enfermedades, hay enfermos.

Deseamos haber satisfecho las expectativas de los usuarios y mucho ms,haber contribuido con una mejor atencin de quien todo lo merece y es objeto denuestra labor, el paciente.Mercedes Batule BatuleDoctora en CienciasCiudad de La HabanaMarzo, 2005

Agradecimientos

A la Editorial Ciencias Mdicas y al colectivo tcnico que asumi conprofesionalismo y dedicacin la realizacin de este texto, en especial a las edito-ras Ana Oliva Agero y Tania Snchez Ferrn, quienes no solo corrigieron losoriginales sino enriquecieron la obra con sus oportunas crticas y valiosas suge-rencias.

Al doctor Augusto Hernndez Batista, por su apoyo en la gestin y coordi-nacin de algunos procesos.A todas las instituciones y personas que han colaborado en las distintasetapas de preparacin y ejecucin de este libro.

Prefacio

En 1968 se efecta la Primera Jornada Nacional de Normacin de Medici-na Interna, cnclave donde se trataron aspectos fundamentales que serviran degua prctica a los profesionales dedicados a esa especialidad. De esta reuninsurgi el propsito de editar una primera obra escrita con el ttulo Normas deMedicina Interna, la cual se public en el ao 1970; la segunda versin actua-lizada vio la luz en 1986, Manual de Procedimientos de Diagnstico y Trata-miento en Medicina Interna. Ambas sirvieron de gran utilidad y cumplieronsu acometido, no solo para los especialistas y residentes a los que estaba dirigi-da, sino tambin a otros profesionales de especialidades afines, quienes vieronen estas publicaciones un medio o manera de orientarse en las conductas quese deben seguir ante los procederes principales de las afecciones que a ellascompeten.

Con el constante y vertiginoso desarrollo de las ciencias en general y enparticular de las ciencias mdicas en estos ltimos 20 aos aquellas obras deja-ron de cumplir su propsito unos aos despus, al resultar obsoletas. La crisisdel periodo especial impidi realizar una oportuna publicacin actualizada. Conla recuperacin de la economa nacional y la decisin del Viceministerio deDocencia e Investigaciones del MINSAP, en coordinacin con el Instituto Su-perior de Ciencias Mdicas de La Habana, se tom la decisin de comenzar arenovar toda la literatura mdica en la dcada de los 90.

Un colectivo de prestigiosos profesores del Hospital Clinicoquirrgico Do-cente General Calixto Garca y del Instituto de Gastroenterologa conforma-

ron un grupo multidisciplinario consagrado a la tarea de revisar cuidadosamentelos documentos anteriores para actualizar todas las entidades clnicas propiasde la especialidad, con el objetivo de brindar informacin renovada a los profe-sionales dedicados a la prctica diaria de esta disciplina y de otras especialida-des afines, como Enfermera y Estomatologa, y para estudiantes de pregradode las 25 carreras de ciencias mdicas que se estudian hoy en nuestro pas, porconsiderar esta rama de la medicina como la base de todas las dems en cien-cias de la salud.

Desde la ltima edicin de esta publicacin hubo un notable desarrollo de lamedicina en todos los campos como nunca antes se haba producido en igualesperiodos, as como de otras ramas del saber que la apoyan y forman parteinseparable de ella. De igual forma, el impetuoso avance de las nuevas tecnolo-gas incorporadas a los diferentes estudios en el diagnstico y tratamiento hafacilitado a los profesionales alcanzar nuevos niveles en el conocimiento deenfermedades conocidas y otras ms recientes, incorporadas a la lista de enti-

dades de vigilancia obligatoria. No obstante este avance, resulta necesario unmanual que sirva de consulta a estos especialistas, tanto dentro del pas comofuera de l donde se encuentran nuestros mdicos cumpliendo misiones, y faci-lite una va rpida para diagnosticar y definir la conducta ante cada cuadroclnico.

En este libro, Medicina Interna. Diagnstico y Tratamiento se actualizantemas referentes a las principales causas de muerte en el primer mundo (cate-gora en la cual clasifica Cuba por su indicadores de salud, aunque no pertenez-ca a ella), como son infarto agudo del miocardio, diabetes mellitus, arritmiascardiacas, enfermedades del sistema endocrino, anemias perniciosas, coagula-cin intravascular diseminada, y un grupo importante de enfermedades infec-ciosas. Se analizan enfermedades como el SIDA, flagelo del mundo actual; elclera, controlado actualmente, pero que puede resurgir en cualquier momento;el dengue, presente en nuestro hemisferio en pases donde mantenemos unconstante intercambio, y la leptospirosis, siempre presente en nuestro medio,todas de vital importancia. Asimismo, se consider necesario incorporar el temasobre diagnstico y tratamiento de la intoxicacin aguda por drogas ilegales y uncaptulo de Geriatra, actualizado, tema cada da de mayor inters por la actualtendencia al envejecimiento de la poblacin, fenmeno vinculado a nuestra rea-lidad.

Consideramos que esta obra, puesta hoy a la disposicin y consideracin denuestros profesionales, no aspira a normar todos los procederes referentes a laespecialidad y con ello a inhibir la iniciativa mdica, sino ser sin dudas uninstrumento de apoyo imprescindible para el trabajo diario y una herramienta deconsulta siempre a mano, donde quiera que se encuentren ejerciendo su profe-sin, incluso en los lugares ms recnditos, dentro y fuera de nuestras fronteras,en el ejercicio de la prevencin y atencin de la salud del hombre.

Colectivo de autores

ndice

Parte I. Enfermedades del sistema respiratorio/ 1Captulo 1. Asma bronquial/ 1

Abdo Rodrguez, AnselmoCaptulo 2. Estado de mal asmtico/ 9

Abdo Cuza, AnselmoCaptulo 3. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica/ 18

Izquierdo Snchez, JessBronquitis crnica/ 18Enfermedad de las pequeas vas areas/ 18Enfisema/ 18

Captulo 4. Derarme pleural/ 25Izquierdo Snchez, Jess

Captulo 5. Hemoptisis/ 29Rodrguez Cal, Fidel

Captulo 6. Tuberculosis/ 34Rodrguez Cal, Fidel

Captulo 7. Neumona/ 42Snchez Rodrguez, Lzaro

Captulo 8. Cncer de pulmn/ 46Gmez Hernndez, Carlos

Anexo. Quimioterapia/ 56Carcinomas de clulas no pequeas/ 57Carcinoma de clulas pequeas/ 57

Captulo 9. Sndrome de distrs respiratorio agudo/ 59Daz Domnguez, Roberto E.Parte II. Enfermedades del sistema cardiovascular/ 67Captulo 10. Hipertensin arterial/ 67

Quintana Setin, Carlos.Hipertensin arterial y embarazo/ 76

Otros tipos de hipertensin/ 79

Hipertensin arterial en el anciano/ 79Hipertensin arterial en pacientes de raza negra/ 80Hipertensin arterial asociada/ 80Hipertensin secundaria/ 81

Captulo 11. Valvulopatas mitrales orgnicas/ 87Ramrez Hernndez, Rmulo y Serrano Roger, Ricardo

Insuficiencia mitral/ 87Estenosis mitral/ 88

Captulo 12. Valvulopatas articas/ 92Ramrez Hernndez, Rmulo

Estenosis artica/ 92Insuficiencia artica/ 94

Captulo 13. Edema agudo del pulmn/ 98Blanco Bouza, Daniel; Mauri lvarez, Vernica del C. y Quintana Setin,Carlos

Captulo 14. Insuficiencia cardiaca/ 102Blanco Bouza, Daniel; Mauri lvarez, Vernica del C. y Quintana Setin,Carlos

Captulo 15. Cardiopata isqumica/ 114Penichet Montoto, Manuel; Prez Prez, Roidel y Triolet Glvez, Alfredo

Angina de pecho/ 116Infarto agudo del miocardio/ 124

Captulo 16. Tromboembolismo pulmonar/ 136Serrano Roger, Ricardo

Captulo 17. Enfermedades del pericardio/ 141Morales Remedios, Adonis

Pericarditis aguda/ 142Derrame pericrdico/ 143Taponamiento cardiaco/ 143Pericarditis constrictiva/ 144

Captulo 18. Endocarditis infecciosa/ 146Geche Garca, Mara J.

Captulo 19. Crisis hipertensiva/ 156Monzn Fernndez, Wilfredo

Urgencia hipertensiva y emergencia hipertensiva/ 156Captulo 20. Shock/ 161

Ruibal Len, AntonioCaptulo 21. Paro cardiaco y reanimacin/ 167

Daz Domnguez, Roberto E.

Captulo 22. Arritmias cardiacas/ 175

Selln Snchen, Elisabeta y Selln Crombet, Juaquin

Pacientes con taquicardia/ 175Criterios para el tratamiento de la taquicardia/ 175

Taquicardia sinusal (TS)/ 176Taquicardias supraventriculares (TSV)/ 178

Taquicardias paroxsticas supraventriculares/ 179Fibrilacin auricular (FA)/ 183Flter auricular o aleteo/ 188

Taquicardia de la unin auriculoventricular/ 191Taquicardia no paroxstica de la unin auriculoventricular/ 195

Bradiarritmias/ 196Disfuncin sinusal/ 196

Trastornos de la conduccin auriculoventricular/ 200Bloqueo auriculoventricular de primer grado/ 201Bloqueo auriculoventricular de segundo grado/ 202Bloqueo auriculoventricular completo/ 204

Indicaciones de marcapasos/ 204Marcapasos transitorio/ 204Indicaciones de marcapasos permanente/ 205Marcapasos cardiaco/ 206Modo de estimulacin/ 206

Impulsos y ritmos ectpicos/ 207Complejos auriculares prematuros (CAP)/ 207Complejos supraventriculares prematuros/ 207Complejos ventriculares prematuros/ 208Taquicardia ventricular/209Taquicardia ventricular en Torsade de Pointes/ 213Taquicardia ventricular por intoxicacin digitlica/ 215

Parte III. Enfermedades renales, desequilibrio hidromineraly acidobsico/ 217Captulo 23. Glomerulonefritis posestreptoccica/ 217

Ledo Grogus, DennisCaptulo 24. Sndrome nefrtico/ 221

Ledo Grogus, DennisCaptulo 25. Infecciones en las vas urinarias/ 225

Caballero Lizazo, Jess y Peris Cid, AlinaSndrome uretral/ 230

Captulo 26. Insuficiencia renal aguda/ 232Miralles Aguilera, Eva

Captulo 27. Insuficiencia renal crnica/ 238Castellano Basulto, Aurora

Captulo 28. Desequilibrio hidromineral/ 242Rivero Martnez, Hubert B.

Contraccin hipertnica/ 242Contraccin hipotnica/ 244Contraccin isotnica/ 245Trastornos del potasio/ 247

Hipopotasemia/ 247Hiperpotasemia/ 248

Trastornos del sodio/ 250Hiponatremia/ 250Hipernatremia/ 252

Captulo 29. Trastornos del equilibrio acidobsico/ 254Arocha Hernndez, Rosa y Ortega Gonzlez, Lilia Mara

Respuestas compensatorias/ 255Reglas para la interpretacin del estado acidobsico/ 255Trastorno metablico primario/ 255

Trastorno respiratorio primario/ 257Trastornos mixtos/ 257

Acidosis metablica/ 257Alcalosis metablica/ 259Acidosis respiratoria/ 261Alcalosis respiratoria/ 263Trastornos acidobsicos mixtos/ 264

Parte IV Enfermedades del sistema digestivo/ 266Captulo 30. Colon irritable/ 266

Escobar Capote, Mara del PilarCaptulo 31. Gastroenteritis aguda del adulto/ 270

Piol Jimnez, FelipeCaptulo 32. lcera pptica crnica/ 275

Haedo Quinez, William

lcera gstrica/ 275Captulo 33. lcera duodenal/ 281

Haedo Quinez, WilliamCaptulo 34. Colitis amebiana/ 286

Gonzlez Lpez, Mara E.Captulo 35. Colitis ulcerativa idioptica/ 290

Paniagua Estvez, Manuel

Captulo 36. Sndrome de malabsorcin/ 294Haedo Quinez, William y Paniagua Estvez, Manuel

Captulo 37. Absceso heptico amebiano/ 300Piol Jimnez, Felipe

Captulo 38. Hepatitis aguda/ 304Hano Garca, Olga Marina

Captulo 39. Hepatitis crnica/ 309Vilar Gmez, Eduardo

Captulo 40. Cirrosis heptica/ 321 Carvajal Pascual, Miguel

Captulo 41. Coma heptico/ 328Gonzlez Carvajal, Pascual Miguel

Captulo 42. Pancreatitis crnica/ 336Escobar Capote, Mara del Pilar

Captulo 43. Pancreatitis aguda/ 343Gonzlez Rivera, Armando

Captulo 44. Parasitismo intestinal/ 350Gonzlez Lpez, Mara E.

Ascariasis/ 351Uncinariasis/ 353Trichuriasis/ 354Estrongiloidosis/ 354Enterobiasis u oxiuriasis/ 356Cestodiasis/ 356Fasciolasis/ 357Giardiasis/ 358

Captulo 45. Gastritis/ 360Gonzlez Carvajal, Pascual Miguel

Captulo 46. Hemorragia digestiva alta y/o baja/ 364Haedo Quinez, William

Parte V. Enfermedades de sistema endocrino/ 369Captulo 47. Diabetes mellitus/ 369

Bustillo Tur, CormacCaptulo 48. Coma hiperosmolar/ 387

Gonzlez Hernndez, Teresita E.Captulo 49. Tirotoxicosis/ 391

Ramos Quiroga, Mercedes B.Bocio txico difuso (enfermedad de Graves-Basedow)/ 391

Captulo 50. Hipotiroidismo/ 398Cceres Prez, Mara H.

Captulo 51. Insuficiencia suprarrenal/ 402Vilarrubia Senz, Juan C.

Insuficiencia suprarrenal aguda (crisis suprarrenal)/ 402Insuficiencia corticosuprarrenal crnica (enfermedad de Addison)/ 403

Captulo 52. Hiperlipoproteinemias/ 406Cceres Prez, Mara H. y Garca Arzola, Esteban

Captulo 53. Nutricin/ 414Bolet Astovisa, Miriam y Socarrs Surez, Mara M.

Valoracin nutricional/ 414Historia clnica y diettica/ 414Exploracin exhaustiva/ 415Mediciones antropomtricas/ 415Exmenes de laboratorio/ 416

Desnutricin energtico nutrimental / 416Desnutricin energtico nutrimental mixta/ 418Deficiencias de vitaminas y oligoelementos/ 420

Hipovitaminosis/ 420Oligoelementos/ 423

Enfermedades endocrinas: obesidad/ 424

Parte VI. Enfermedades el sistema hemolinfopoytico/ 433Captulo 54. Anemia por dficit de hierro/ 433

Sotolongo Garca, RodolfoCaptulo 55. Anemias megaloblsticas/ 438

Fernndez Camejo, JosefinaCaptulo 56. Anemia perniciosa genuina o de Addison Biermer/ 441

Fernndez Camejo, JosefinaOtras anemias por dficit de vitamina B12/ 444

Anemia por dficit de folato/ 444Captulo 57. Anemia falciforme o drepanoctica (sickle cell anaemia)/ 445

Rivern Gonzlez, Jos M.Captulo 58. Anemia aplstica/ 454

Matarama Peate, MiguelCaptulo 59. Prpura trombocitopnica inmunolgica/ 458

Campanioni Tamayo, JosefaPrpura trombocitopnica inmunolgica aguda/ 458Prpura trombocitopnica inmunolgica crnica/ 459

Captulo 60. Prpura anafilactoide o sndrome de Schnlein-Henoch/ 462Campanioni Tamayo, Josefa

Captulo 61. Hemofilias/ 465Muoz Caldas, Lorenzo

Captulo 62. Leucemias/ 469Muoz Caldas, Lorenzo

Leucemia linfoide crnica/ 469Leucemia mieloide crnica/ 472Leucemia aguda/ 475Leucemia mieloblstica aguda/ 478

Captulo 63. Linfomas/ 480De Armas Fernndez, Mara C.; Vicente Snchez, Belkis M. y Vicente Pea,Ernesto

Enfermedad de Hodgkin/ 481Linfoma no Hodgkin/ 484

Captulo 64. Mieloma mltiple/ 486Peris Cid, Alina

Captulo 65. Coagulacin intravascular diseminada/ 493Gmez Hernndez, Carmen S. y Palomo Torres, Elda

Captulo 66. Hemoterapia/ 500Callol Barroso, Jess y Campanioni Tamayo, Josefa

Aspectos pretransfusionales/ 501Normas para la administracin de hemoderivados/ 501Transfusin de hemates/ 502Transfusin de plaquetas/ 502Plasma fresco congelado/ 503Crioprecipitado/ 504Otros componentes/ 504Autotransfusin/ 504Actitud inicial ante una reaccin transfusional aguda/ 504Reacciones transfusionales/ 505

Sospecha diagnstica y tratamiento de las principales reaccionestransfusionales agudas/ 506

Parte VII. Enfermedades del sistema osteomioarticular/ 507Captulo 67. Artritis reumatoidea/ 507

Moulton lvarez, Antonio y Snchez Zulueta, EduardoCaptulo 68. Lupus eritematoso sistmico/ 517

Moulton lvarez, AntonioCaptulo 69. Esclerosis sistmica progresiva/ 521

Moulton lvarez, AntonioCaptulo 70. Polidermatomiositis/ 524

Moulton lvarez, AntonioCaptulo 71. Hiperuricemia y gota/ 526

Moulton lvarez, Antonio

Parte VIII. Enfermedades infecciosas/ 528Captulo 72. Fiebre reumtica/ 528

Batule Batule, Mercedes

Captulo 73. Fiebre tifoidea/ 531

Beltrn Rivera, Manuel

Captulo 74. Leptospirosis humana/ 534Lpez Bez, Braulio

Captulo 75. Mononucleosis infecciosa/ 538Codispoti Prez, Jos

Captulo 76. Brucelosis/ 541lvarez Fonte, Jess

Captulo 77. Enfermedad meningoccica/ 546Geche Garca, Mara J.

Captulo 78. Paludismo/ 554Fernndez Fajardo, Luis y Silva Pantoja, Eleuterio

Paludismo falciparum grave/ 557Captulo 79. Clera/ 562

Beltrn Rivera, Manuel; Martnez Coba, Alain y Rodrguez Porto, Ana LizCaptulo 80. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida/ 567

De Armas Fernndez, Mara C.; Vicente Snchez, Belkis M. y Vicente Pea,Ernesto

Captulo 81. Dengue/ 572Rodrguez Porto, Ana Liz; Sardias Barreiro, Juan C. y Vicente Pea,Ernesto

Captulo 82. Ttanos/ 578Remuan Bouse, Carmen y Rmulos Calvet, Julio

Captulo 83. Rabia/ 581Remuan Bouse, Carmen

Parte IX. Enfermedades del sistema nervioso/ 584Captulo 84. Coma/ 584

Gonzlez Hernndez, Teresita E.Captulo 85. Enfermedad cerebrovascular/ 589

Celestrn Marcos, Susana y Garca Hernndez, Jos A.Hemorragia subaracnoidea 599Hemorragia intracraneal no traumtica 600

Captulo 86. Meningoencefalitis aguda/ 601Rodrguez Porto, Ana Liz

Captulo 87. Absceso cerebral/ 608Otero Motola, Camilo

Captulo 88. Sndromes parkinsonianos/ 611Garca Ramos, Ral

Enfermedad de Parkinson/ 611Captulo 89. Epilepsia/ 617

Cabrera Rojo, ArmandoEstado de mal epilptico (status epilptico)/ 633

Captulo 90. Miastenia grave/ 638Snchez Len, Mayra

Crisis miastnica/ 643Captulo 91. Polineuropata/ 644Serrano Verdecia, Carmen Polineuropata epidmica/ 647

Captulo 92. Muerte enceflica/ 651Gonzlez Rivera, Armando

Captulo 93. Sndrome de Guillain-Barr/ 656Daz Domnguez, Roberto E.

Parte X. Intoxicaciones/ 659Captulo 94. Intoxicaciones exgenas/ 659

Valds Casanova, JessIntoxicacin por metanol/ 665

Captulo 95. Intoxicacin por psicofrmacos/ 667Ojeda Hernndez, Magali y Valds Casanova, Jess

Intoxicacin aguda por antidepresivos/ 667Intoxicacin por fenotiazinas/ 669Intoxicaciones por organofosforados inhibidores de la colinesterasa/ 669Intoxicacin por paraquat y diquat/ 671Metahemoglobinemia/ 673

Captulo 96. Intoxicacin aguda por drogas ilegales/ 674De Armas Fernndez, Mara C.; Vicente Snchez, Belkis M. y Vicente Pea,Ernesto

Marihuana (Cannabis sativa)/ 674Cocana/ 675LSD/ 676Fenciclidina/ 677Herona/ 677xtasis/ 678

Parte XI. Geriatra/ 680Captulo 97. Afecciones comunes del adulto mayor/ 680

Cardoso Lunar, Norma; Leyva Salermo, Brbara; Menndez Jimnez, Jess;Prieto Ramos, Osvaldo; Rodrguez Rivera, Lilian y Vega Garca, Enrique

Cadas/ 680Sndrome demencial/ 688Estado confusional agudo/ 692

PARTE IENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Captulo 1

ASMA BRONQUIALCONCEPTO

El asma es una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la queparticipan varias clulas, en especial mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. Enlos individuos susceptibles esta inflamacin es capaz de producir episodios re-currentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente por lanoche. Estos sntomas se asocian a un grado variable de limitacin del flujoareo, de manera parcial reversible espontneamente o al tratamiento. Estainflamacin tambin se acompaa de un incremento de la respuesta de las vasareas frente a una amplia variedad de estmulos.

El asma se define como las vas areas que se obstruyen con facilidad anteuna gran variedad de estmulos.

Esta reaccin se inicia cuando las molculas de alergenos se ponen encontacto y activan a los mastocitos que tienen en la superficie de su membranala IgE especfica sensibilizada por exposiciones previas a este mismo alergeno.Una vez activado, el mastocito libera una variedad de sustancias qumicas lla-madas "mediadores" qumicos, todos ellos con potentes propiedades inflamatoriaslocales o incluso en rganos distantes. Estos incluyen la histamina, leucotrienosy prostaglandinas, as como una gran variedad de citosina (molculas proteicasque sirven como reguladores de las interacciones celulares).

DIAGNSTICOEl diagnstico de asma se fundamenta en la historia clnica, los datos de la

exploracin funcional respiratoria y en la informacin que nos brindan las prue-bas cutneas alrgicas.

Historia clnica. Es fundamental para el diagnstico de asma, ya que enella se recogen antecedentes de episodios agudos o crisis recurrentes desibilancias y disnea, y tos nocturna escasamente productiva. Estos sntomaspueden desaparecer de forma espontnea en una crisis ligera, incluso sin trata-miento. Hay un periodo donde el paciente est asintomtico entre las crisis.

Asimismo, son importantes los antecedentes patolgicos familiares de2 MEDICINA INTERNA2 MEDICINA INTERNA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

asma bronquial u otra enfermedad alrgica como conjuntivitis, rinitis, der-matitis atpica, etc.

Examen fsico. Encontramos sibilancias, utilizacin de los msculos acce-sorios de la respiracin, existencia de cianosis, taquicardia y taquipnea, que sonelementos de la gravedad de una agudizacin.

Los cambios inflamatorios que ocurren en el asma pueden suceder de unaforma brusca (asma aguda) o en forma lenta y continua (asma crnica). Cuan-do aparecen en forma brusca se les denomina crisis o ataque agudo asmtico.Tanto la forma aguda como la forma crnica pueden ser muy variables encuanto a su intensidad o duracin. Los sntomas o molestias que caracterizan alasma bronquial son muy variados, y dependen mucho de su severidad.

Exploracin funcional respiratoria. Es importante en el diagnstico, se-guimiento, pronstico y teraputica. Nos permite evaluar dos caractersticasmuy tpicas del asma: su reversibilidad y variabilidad.

Posibilita demostrar la presencia de obstruccin al flujo areo al obteneruna reduccin de la relacin FEV1/FVC, as como una disminucin del FEV1,parmetro espiromtrico que revela obstruccin de vas areas de ms de 2 mmy tambin de los flujos medios espiratorios, FEF 25-75 %, que son indicadoresde obstruccin de las vas areas ms finas, de 2 mm. En los pacientes asmticosgeneralmente es comn encontrar un patrn de obstruccin bronquial con dis-minucin de estos parmetros, que cuando repetimos la espirometra pasados15 min de haber administrado un broncodilatador inhalado, ya encontramos unamejora de 15 % o de ms de 200 mL en el FEV1. A esto lo llamamos reversibilidad.

Al realizar una medicin de volmenes pulmonares estticos, se puede apre-ciar un aumento del volumen residual (VR), con el consiguiente aumento de lacapacidad funcional residual (en ingls, FRC) y, por tanto, de un aumento de lacapacidad pulmonar total (CPT).

El especialista se puede valer de la medicin del flujo espiratorio mximo o(peak-flow meter), que es una medida muy fcil de hacer con los medidores deflujo pico y que se correlaciona bastante bien con los valores de FEV1, por loque nos sirve tanto para valorar la obstruccin como la variabilidad y reversibilidadde las vas areas.

Frente a la sospecha de asma no confirmada y teniendo presente el riesgo-beneficio, estn indicadas las pruebas de provocacin bronquial para confirmaro negar la hiperrespuesta bronquial frente a estmulos inespecficos. Para ellose puede utilizar el test de provocacin con metacolina, histamina y carbacol,entre otros. Generalmente se reserva esta indicacin para dictmenes mdicolegales o laborales.

Pruebas de alergias. Son pruebas cutneas de hipersensibilidad inmedia-ta, tales como la tcnica de Prick, que es un test que utiliza los alergenos habi-tuales del medio. Sus datos se deben interpretar acorde con los elementosrecogidos en la historia clnica.

MEDICINA INTERNA 3ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO 3

Exmenes de laboratorioOtras pruebas importantes para el diagnstico son:

1. Cuantificacin de IgE especifica por tcnica de RAST.2. Hemograma con su frmula leucocitaria, donde podemos encontrar un

aumento de los eosinfilos en periferia.3. Recuento absoluto de eosinfilos, aumentado.4. Eosinofilia en el estudio del lavado bronquial y esputos, o en ambos.5. Rayos X de trax, para descartar otras afecciones y evaluar la presencia de

complicaciones.6. Rayos X de los senos perinasales, que nos permite descartar sinusopatas y

plipos nasales.7. Rayos X de esfago-estmago, para desechar sospecha de hernias del hiato

con reflujo.

Diagnstico diferencialAunque el asma es una entidad clnica fcil de reconocer, es importante,

ante la pobre especificidad de algunos sntomas, decantar un importante grupode posibles diagnsticos diferenciales, a fin de abordar mejor esta entidad:

1. Obstruccin de vas respiratorias altas:a) Compresin extrnseca:

- Neoplasia de mediastino.- Bocio retrosternal.- Absceso retrofarngeo.- Mediastinitis fibrtica.- Aneurisma torcico de la aorta.

b) Obstruccin intraluminal: aspiracin de cuerpo extrao.c) Trastornos estructurales intrnsecos:

- Enfermedades infecciosas.- Tumores orofarngeos, larngeos o traqueales.- Disfuncin de las cuerdas vocales.- Parlisis de las cuerdas vocales.- Crecimiento de amgdalas y adenoides.- Tejido de granulacin farngeo o traqueal.- Artritis cricoaritenoidea.- Amiloidosis traqueobronquial.- Sarcoidosis.- Laringomalacia.- Traqueomalacia.- Estenosis traqueal o larngea.- Policondritis recidivantes.- Laringospasmo funcional.

4 MEDICINA INTERNA4 MEDICINA INTERNA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

2. Enfermedades cardiovasculares:a) Tromboembolismo pulmonar.b) Insuficiencia cardiaca congestiva.c) Hipertensin pulmonar primaria.

3. Enfermedad endobronquial:a) Estenosis bronquiales.b) Cuerpos extraos endobronquiales.

4. Sndromes aspirativos.5. Sndrome carcinoide.6. Bronquiolitis.7. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, bronquitis y enfisema.8. Fibrosis pulmonar.9. Fibrosis qustica.

10. Sarcoidosis.11. Eosinofilia pulmonar.12. Aspergilosis broncopulmonar alrgica.13. Sndrome de Churg-Strauss.14. Tos crnica.

CLASIFICACIN1. Asma leve intermitente:

a) Sntomas intermitentes cortos menos de 2 veces/sem.b) Sntomas nocturnos cortos menos de 2 veces/mes.c) Paciente asintomtico entre uno y otro episodio.d) FEP y VEF1 mayor o igual que 80 %.e) Variabilidad del FEP y VEF1 menor que 20 %.

2. Asma leve persistente:a) Sntomas persistentes ms de 2 veces/sem.b) Sntomas que alteran la actividad diaria y el sueo.c) Sntomas nocturnos ms de 2 veces/mes.d) Uso diario de -2-agonistas.e) FEP y VEF1 mayor o igual que 80 %.f) Variabilidad del FEP y VEF1 entre 20 y 30 %.

3. Asma moderada persistente:a) Sntomas diarios persistentes.b) Sntomas que alteran la actividad diaria y el sueo.c) Sntomas nocturnos ms de 1 vez/sem.d) Uso diario de -2-agonistas.e) FEP y VEF1 entre 60 y 80 %.f) Variabilidad del FEP y VEF1 mayor que 30 %.

4. Asma severa persistente:a) Sntomas permanentes.b) Episodios agudos frecuentes.c) Sntomas nocturnos muy frecuentes.

d) Actividad fsica diaria limitada.MEDICINA INTERNA 5ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO 5

e) FEP y VEF1 menor que 60 %.f) Variacin del FEP y VEF1 mayor que 30 %.

TRATAMIENTOLa dispensarizacin por el mdico de familia debe ser una de las primeras

acciones de salud que se deben realizar una vez diagnosticado el paciente. Estonos permite trazarnos las estrategias teraputicas adecuadas una vez que seconoce al paciente

Objetivos del tratamiento1. Disminuir la morbilidad y suprimir las muertes causadas por asma.2. Disminuir los sntomas y alcanzar una mxima calidad de vida.3. Mantener una funcin pulmonar lo ms cercana a los valores normales.4. Prevenir las agudizaciones de la enfermedad.5. Prevenir los efectos secundarios de los medicamentos con el empleo de la

menor cantidad de frmacos y las dosis ms bajas posible.

Bases para la elaboracin de las recomendaciones teraputicas1. Diagnstico adecuado de la enfermedad y de sus posibles factores etiolgicos.2. Evaluacin de la gravedad mediante criterios objetivos de medicin de la

funcin pulmonar.3. Establecer una estrategia teraputica que incluya el tratamiento habitual y el

tratamiento para las agudizaciones.4. Educacin del paciente y la familia.5. Rehabilitacin respiratoria.

Planificacin teraputicaDesde el punto de vista de la planificacin teraputica, el asma es una

enfermedad caracterizada por inflamacin, hiperrespuesta bronquial y obstruc-cin. Por ello el tratamiento habitual debe incluir frmacos antiinflamatorios ybroncodilatadores.

Estrategia teraputica

Se basa en las medidas preventivas y el tratamiento farmacolgico. Lasmedidas preventivas son:

1. Educacin del paciente y la familia:a) Conocimientos sobre la enfermedad, los medicamentos y la forma co-

rrecta de administracin (inhalatoria).

b) Reconocimiento de la exacerbacin de la enfermedad y de su tratamien-to teraputico.

c) Control domiciliario del flujo pico.6 MEDICINA INTERNA6 MEDICINA INTERNA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

d) Control de los inductores y desencadenantes.2. Control ambiental:

a) Contra caros, hongos, cucarachas y animales domsticos.b) Contra alergenos externos (polen, contaminantes ambientales).c) Tabaquismo: evitar el activo y el pasivo.d) Combustibles domsticos.e) Compuestos voltiles.

3. Evitar la ingestin de alimentos que se relacionan con las crisis de asma,como pueden ser: mariscos, chocolates, conservas, alimentos que conten-gan sulfitos, algunas bebidas, etc.

4. Evitar la ingestin de medicamentos como la aspirina, antiinflamatorios noesteroideos, betabloqueadores como el propranolol, timolol gotas, etc.

5. Control de las infecciones virales.6. Tratar adecuadamente las afecciones de las vas respiratorias superiores.7. Tratar y controlar de forma adecuada otras enfermedades que tenga el pa-

ciente concomitantes con el asma.8. Apoyo psicolgico al paciente y sus familiares.9. Rehabilitacin respiratoria.

El tratamiento farmacolgico debe ajustarse segn la clasificacin para cadapaciente (tabla 1.1).

Tabla 1.1. Tratamiento farmacolgico de acuerdo con la clasificacin del pa-ciente

Grado Medicamento Dosis y administracin

Asma leve Salbutamol spray 2 aplicaciones a libre demandaIntermitente cuando se presente tos o disnea

Asma leve Intal (cromoglicato 2 aplicaciones cada 6 h por 8 sem.persistente disdico) Si mejora, valorar disminuir dosis

Glucocorticoides 200-250 g, 1 aplicacin cada 12 hinhalados

Asma moderada Salbutamol spray 2 aplicaciones a libre de manda cadapersistente* 12 h dosis 200-250g, aumentar

Salmeterol o formoterol hasta un mximo de 2 000 g al daGlucocorticoides inhalados

Asma graveMEDICINA INTERNA 7ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO 7

persistente Primer nivel Tratamiento anterior ms En dosis nica por la maana (v.o.)

un ciclo corto de esteroide de 1-2 mg/kg/da hasta 1 sem

Si mejora, regresar al esteroideinhalado. Si no mejora, pasar al nivelsiguiente

Segundo nivel Adicionar teofilina de 170 mg 1 tab. cada 6-8 o 10-12 mg/kg/day bromuro de ipratropio en preparado de liberacin sostenidainhalado en dosis de 80 g cada 6-8 h. Si no

hay mejora, pasar al nivel siguiente

Tercer nivel Dosis mxima de los 1- 2 mg/kg/da por v.o., Si no mejora,medicamentos. Esteroide considerar una crisis de agudizacin,

ingresar y tratar como tal

Otros tratamientos Inhibidores de los Reservados para cuando fallan losleucotrienos: Zafirlukast esteroides inhalados(acolate), Monteleukaz(singulair)

Inmunoterapia Indicado por el alergista de formaAntihistamnicos individual para cada paciente(ketotifeno) Es muy discutido su uso y

efectividad en el tratamiento delasma del paciente adulto

Acupuntura, homeopata, No sustituyen la medicacin y losmedicina verde y otros indicar el especialista en medicina

natural y tradicional

* En caso que no se logre controlar los sntomas con las medidas anteriores se establecen3 niveles a cada uno de los cuales se accede cuando fracasa en anterior nivel.

Conducta que se debe seguir ante una crisis aguda de asmabronquial

1. Indicar oxigenoterapia a altas concentraciones.2. Evaluar de forma adecuada el estado de gravedad del paciente.3. Dar atencin priorizada y urgente, y de acuerdo con el estado del paciente,

valorar la posibilidad de tratarlo en el lugar de recepcin o necesidad deremitirlo a centros ms especializados de atencin de urgencia (PPU, SIUM,UCI, etc.).

4. Valorar signos de riesgo vital inminente como son: grado de conciencia, cia-nosis, bradicardia, hipotensin, imposibilidad para terminar frases, silencioauscultatorio, pulso paradjico, etc.

5. Realizar exploracin clnico-funcional.6. Hacer diagnstico diferencial con otras causas de insuficiencia respiratoria

aguda.

7. Identificar posibles factores desencadenantes.8. Conocer tratamientos previos.9. Medir flujo espiratorio mximo.

10. Indicar gasometra arterial.11. Ordenar rayos X de trax, hemograma y electrocardiograma, solo si es ne-

cesario.12. Prescribir -agonistas: salbutamol 0,5 %, 1 mL diluido en 3 mL de suero

fisiolgico cada 20-30 min hasta 3 dosis. Continuar cada 1 h.13. Tratar con esteroides: hidrocortisona 100 mg (bbo.), administrar 200 mg por

va i.v.; prednisolona 60 mg (bbo.) por va i.v., o metilprednisolona 1-2 mg/kgpor va i.v. Repetir dosis cada 6 h segn necesidad.

14. Indicar metilxantinas: aminofilina 250 mg en mp. Dosis inicial de 5 mg/kgpara pacientes no tratados y continuar con 0,5-0,7 mg/kg/h. Administrarcada 6 h en infusin continua.

15. De acuerdo con la evolucin, se indicar ingreso en Cuidados Especiales,Terapia Intermedia o Intensiva, con un soporte teraputico superior queincluye ventilacin mecnica.8 MEDICINA INTERNA8 MEDICINA INTERNA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Captulo 2ESTADO DE MAL ASMTICOCONCEPTO

Es la exacerbacin aguda del asma, potencialmente fatal, caracterizada porla instalacin de un broncospasmo muy marcado, intenso y mantenido, el cual seha hecho resistente al tratamiento con los medicamentos habituales, y que deforma rpida y progresiva produce un estado de graves alteraciones clnicas,biolgicas y fisiolgicas que de no ser controladas adecuada y rpidamente,ocasionan un fallo respiratorio de carcter irreversible.

DIAGNSTICOUn diagnstico inicial de estado de mal asmtico constituye uno de los fac-

tores ms importantes para una evolucin satisfactoria del enfermo. Una exa-cerbacin aguda de asma responde, por lo general, a los broncodilatadores porboca o a la supresin del factor desencadenante. No obstante, algunos ataquespersisten. Con frecuencia el paciente procura la atencin mdica solo despusde haber ensayado sus medicamentos habituales, con los que no consigui me-jorar el ataque agudo de sibilancias, tos y disnea.

Signos de alerta o gravedad del asmaAcentuada reduccin del volumen espiratorio forzado en 1 seg, sin aumento

evidente tras la administracin de un broncodilatador adecuado, acompaadapor una o ms de las condiciones siguientes:

1. Trastornos de conciencia.2. Cianosis.3. Reduccin de la PaO2 a menos de 60 mm Hg.4. Cualquier elevacin de la PaO2.5. Hiperinflacin pulmonar radiolgica evidente.6. Presencia de pulso paradjico (mayor que 18 mm Hg).7. Presencia de anormalidades electrocardiogrficas.8. Presencia de neumotrax y neumomediastino o ambos.9. Disnea intensa.

10. Palidez.11. Sudacin profusa.12. Uso de los msculos accesorios de la respiracin.13. Taquicardia mayor que 120 latidos/min.14. Lenguaje monosilbico.15. Signos de agotamiento fsico.

La crisis asmtica con frecuencia tiene un comienzo agudo o alcanza su10 MEDICINA INTERNA10 MEDICINA INTERNA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

punto culminante en pocas horas. Sin embargo, en algunos casos, el pacientellega a ese estado despus de varios das o semanas de disnea y sibilancias.Esta situacin es particularmente peligrosa por cuanto el enfermo sufre un de-terioro lento y progresivo, que hace que el mdico no considere en toda sugravedad potencial la crisis existente.

Los antecedentes de episodios graves de asma, en especial si han requeridohospitalizacin o un tratamiento intensivo con corticoides, son alerta de cual-quier crisis asmtica. Los sntomas tales como disnea y sibilancias caracterizantodas las variedades de asma. La opinin del paciente sobre la magnitud yprogresin de la disnea reviste particular importancia, aun en ausencia de signosfsicos alarmantes. El signo aislado ms significativo para valorar la intensidadde un episodio asmtico es el fracaso de una terapia que previamente haba sidoefectiva.

Signos fsicos. Durante un ataque grave de asma, el paciente se caracte-riza por estar sentado o de pie, con sus miembros superiores apoyados de ma-nera que pueda fijar los msculos accesorios de la respiracin, trax hiperinfladoy palpitante, polipnea superficial (20 a 40 respiraciones/min), tiraje de predomi-nio espiratorio, roncos y sibilantes audibles, y considerable ansiedad.

En un paciente con una crisis de asma grave, al que se observa empeorarclnicamente, la disminucin de los roncos y sibilantes es de mal pronstico,sobre todo, si se asocia a un descenso notable del murmullo vesicular. Estoindica la existencia de una intensa obstruccin de la va area que solo permiteel paso de una cantidad de aire insuficiente para generar fenmenos audibles.En estos casos, si la administracin de broncodilatadores provoca un incremen-to de los roncos y sibilantes, se puede predecir una buena respuesta clnica.

Los signos clnicos de la hipoxia y de la hipercapnia son tardos e inconstan-tes. Su ausencia no es suficiente para negar la seriedad de un ataque de asma,pero su presencia indica que la crisis asmtica es de considerable gravedad. Laaparicin de cianosis, hipotensin, arritmias cardacas o cualquier trastorno dela conciencia demandan una accin urgente.

La hiperinflacin del trax acompaa muchos episodios de asma de mayoro menor magnitud. La persistencia de la hiperinflacin despus que la disnea hadisminuido por la medicacin, en un enfermo con trax previamente normal, esun signo de mejora transitoria. Sin teraputica adecuada, el paciente puedeagravarse considerablemente en algunas horas.

El pulso paradjico es un ndice de gravedad. Se admite que refleja unagran hiperinflacin del pulmn con compresin cardiaca, y un incremento de lacapacidad residual funcional con obstruccin grave de la va area.

Estudios diagnsticosMEDICINA INTERNA 11

Hemogasometra. La determinacin de los gases en sangre arterial es im-prescindible para evaluar las alteraciones en el intercambio gaseoso, y aposteriori proporcionar informacin bsica para valorar la respuesta a la tera-putica impuesta. En el acpite que hemos titulado Clasificacin, podr apre-ciarse el comportamiento de los gases sanguneos en el asma grave.

Pruebas funcionales respiratorias. Son utilizadas cada vez con mayorfrecuencia en el seguimiento del paciente asmtico para obtener una evidenciaobjetiva de la gravedad de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento. Elgrado de obstruccin bronquial en el asma vara de un momento a otro, y se hasugerido que las mediciones frecuentes y repetidas de la funcin pulmonar sonnecesarias para establecer la magnitud del cuadro.

En el estado de mal asmtico, todas las pruebas que evalan el flujo areoespiratorio estn considerablemente reducidas. La capacidad vital es menorque 1 L, y el volumen espiratorio forzado en 1 seg es menor que 0,6 L. Lareduccin sustancial de la capacidad vital y del volumen espiratorio forzado en1 seg es un ndice ostensible de la obstruccin de la va area en el asma. Ladisminucin de la capacidad vital forzada es concomitante con la del FEV1, yello determina una FEV1/FVC prxima a lo normal, a pesar de la seria obstruc-cin de la va area.

Radiografa de trax. La frecuencia de alteraciones importantes en laradiografa de trax en el asma no complicada es muy reducida. Las complica-ciones importantes como el neumotrax mucoso, la atelectasia lobar, y los pro-cesos inflamatorios, etc., suelen ocurrir en pacientes con signos clnicos y dificultadrespiratoria patente.

Electrocardiograma. Presenta modificaciones agudas en los episodios gra-ves de asma, con retorno a la normalidad cuando la situacin mejora. El registrode una onda P pulmonar puede hacerse evidente en minutos y horas, as comotaquicardia supraventricular y cambios electrocardiogrficos compatibles conhipertrofia ventricular derecha. Todos estos hallazgos deben ser consideradoscomo evidencias de un episodio crtico de asma bronquial, ya que representanun trastorno cardiaco secundario a la crisis asmtica, condicionado porhipertensin pulmonar aguda y reversible, una limitacin del volumen minutocardiaco o una compresin cardiaca por la hiperinflacin pulmonar.

Examen microbiolgico de secreciones bronquiales. Puede resultar tilpara el diagnstico del germen existente.

CLASIFICACINLa mejor clasificacin es la propuesta por grados. Esta nos da una idea

bastante real de la gravedad del enfermo, y permite establecer un esquemaESTADO DE MAL ASMTICO 11

organizado y prctico de teraputica que se debe aplicar, de acuerdo con el

estadio (tabla 2.1).

En el estadio I existe un estado inicial de alcalosis respiratoria con oxgenonormal. La aprensin, la ansiedad y los reflejos de estiramiento a partir del traxson factores que contribuyen a la hiperventilacin y a la generacin de hipocapnia.

El estadio II se caracteriza por una moderada hipoxemia asociada a unaalcalosis respiratoria que resulta de reas localizadas de ventilacin disminuida,en vnculo con la perfusin. Estas reas alternan con otras de aumentada ven-tilacin alveolar, que permiten el lavado de CO2 en exceso. Como consecuenciade la configuracin de la curva de disociacin de la oxihemoglobina, el balanceentre las reas de hipoventilacin e hiperventilacin es la hipoxemia.

En el estadio III, la obstruccin de la va area se acenta, de modo que lahipoxemia es ms intensa, y el balance entre las reas de hipoventilacin ehiperventilacin es tal, que la PaCO2 y el pH son normales. Aunque la observa-cin de valores normales de PaCO2 y pH puede sugerir un buen nivel de venti-lacin, en realidad expresa un grado de compromiso considerable del parnquimapulmonar por el proceso obstructivo. Este estadio debe alertar al mdico sobrela necesidad de realizar estudios seriados de los gases en la sangre arterial.

En el estadio IV las reas regionales de hipoventilacin alveolar son mayo-res que las reas de hiperventilacin y se produce retencin de anhdrido carb-nico con acidosis respiratoria. Adems, la hipoxemia es ms grave y puedegenerar acidosis lctica.

Criterios de ingreso. Los pacientes con cuatro puntos o ms requierenhospitalizacin y los de tres o menos, pueden retornar a su casa (tabla 2.2).

Tabla 2.1. Clasificacin del asma en grados, segn Bocles

Grado PO2 PCO2 pH Diagnstico

I Normal Hipocapnia Elevado Alcalosis respiratoriaII Hipoxemia leve Hipocapnia Elevado Alcalosis respiratoriaIII Hipoxemia moderada Normal Normal NormalIV Hipoxemia grave Hipercapnia Bajo Acidosis respiratoria

Tabla 2.2. ndice de prediccin de Fisch

Factor 0 pto. 1 pto.

Frecuencia cardiaca Menor que 120/min Mayor que 120/minFrecuencia respiratoria Menor que 30/min Mayor que 30/minPulso paradjico No SFlujo pico* Mayor que 120 L/min Menor que 120 L/min.Disnea Leve Moderada-graveUso de los msculos accesorios Leve Moderada-grave12 MEDICINA INTERNA12 MEDICINA INTERNA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Independientemente de lo anterior, consideramos que cuando un asmticoMEDICINA INTERNA 13

est en crisis y esta no se resuelve con un tratamiento adecuado en el Cuerpode Guardia al cabo de 3 h, debe ingresar en la Unidad de Cuidados Intermedios,y si requiere apoyo ventilatorio, en Cuidados Intensivos (tablas 2.3 y 2.4).

Cuidados progresivos. Es requisito indispensable tener dispuesto el equi-pamiento siguiente: equipo para intubacin endotraqueal, mquina volumtricade ventilacin mecnica e instrumental de reanimacin cardiopulmonar. Otrosprocederes son:

1. Colocar el paciente en posicin semisentada, lo que mejorar la capacidadvital y el drenaje sanguneo enceflico, y disminuir el edema cerebral por lahipercapnia si existiera.

2. Canalizar vena.3. Mantener vigilancia cardiorrespiratoria.4. Hacer un examen fsico exhaustivo de los sistemas respiratorio, cardiovascular

y neurolgico.5. Ordenar aerosoles de agonistas simpaticomimticos -2 a demanda, segui-

do de fisioterapia respiratoria.6. Indicar nebulizaciones con equipo ultrasnico.7. Realizar cateterismo vesical y nasogstrico, o ambos, de ser necesario.

Tabla 2.4. Criterios de ingreso en Cuidados Intensivos

Con uno de estos signos o ms Paro respiratorioHipercapnia progresiva con acidosis respiratoriaDeterioro progresivo con disminucin del nivel devigiliaAgotamiento manifiesto

Con cuatro de estos signos o ms Frecuencia respiratoria mayor que 40 respiraciones/minFrecuencia cardiaca mayor que 120 latidos/minUso de los msculos accesorios de la respiracinPulso paradjico mayor que 18 mm HgSibilancia importante y cianosis

Tabla 2.3. Elementos de utilidad en el tratamiento de nuestros enfermos

Flujo pico Medida

Entre 40-70 % del valor predicho Considerar hospitalizacindespus de 4 h en elCuerpo de GuardiaMenor que 40 % o igual HospitalizarMenor que 25 % o igual Ingreso en una Unidad de

Cuidados IntensivosESTADO DE MAL ASMTICO 13

Exmenes de laboratorio. En este momento, debern hacerse los siguientes:14 MEDICINA INTERNA14 MEDICINA INTERNA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

1. Hemogasometra arterial o capilar al inicio y segn las alteraciones encon-tradas toda vez que sea necesario.

2. Radiografa de trax al ingreso (posabordaje venoso profundo) y cada 12 o24 h si el paciente necesita ventilacin mecnica.

3. Electrocardiograma al ingreso y diariamente.4. Ionograma srico y en orina diario. Se repetirn si la evolucin del paciente

as lo aconseja.

TRATAMIENTOMedidas inmediatas

Se debe iniciar teraputica especfica: oxgeno, hidratacin, broncodilatadoresy corticosteroides.

Oxgeno. Debe aplicarse lo antes posible, sin sobrepasar fracciones inspi-radas de oxgeno mayores que 40 %. De acuerdo con el dispositivo que seutilice se sugieren los flujos de oxgeno siguientes:

Hidratacin. Cada vez se es ms cauteloso a la hora de hidratar a nues-tros asmticos, hay que recordar que con frecuencia se produce un sndrome desecrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Un mtodo simple para adminis-trar lquidos sera mantener una correcta tensin arterial con una diuresis abundantede una orina diluida. Por ello se recomienda entre 1 500-2 000 mL en 24 h.

El tratamiento medicamentoso se puede ver en la tabla 2.5.Corticosteroides. La mayora de los autores preconizan que la administra-

cin precoz de glucocorticoides por va parenteral se correlaciona con una me-jora clnica y funcional ms rpida y con una mejor respuesta broncodilatadoraa los frmacos -2-adrenrgicos.

Hoy no existen datos suficientes para establecer cul es la mejor pauta dedosificacin durante una crisis grave de asma. Sin embargo, se est de acuerdocon que la administracin de dosis elevadas intravenosas de prednisona o equi-valente a razn de 3-4 mg/kg/da, o incluso superiores, parecen las ms adecua-das en el tratamiento inicial del asma grave. La mejora de los sntomas ocurreen general a las 6-8 h de haber comenzado el tratamiento. Transcurridas las 48 h, lava parenteral se puede retirar, ya que la evolucin favorable puede ser la regla,y la corticoterapia se prosigue con prednisona oral. Cuando se alcanzan los

Dispositivo Flujo de oxgeno FiO2

Sonda o catter nasofarngeo 1-2 25-35Puntero o tenedor 2-3 30Mascarilla facial 8 35

20 mg/da de prednisona oral, debe aadirse al tratamiento un corticoide inhalado.MEDICINA INTERNA 15ESTADO DE MAL ASMTICO 15

La corticoterapia oral se administra en dosis nica matinal.Antimicrobianos. No deben usarse profilcticamente, sino solo cuando exis-

tan signos de sepsis pulmonar, tales como: aparicin de infiltrados inflamatoriosen la radiografa de trax o progresin de los existentes, fiebre, leucocitosis,secreciones traqueobronquiales purulentas, muestra de esputo con ms de25 leucocitos, o menos de 10 clulas epiteliales escamosas por campo, as comoaislamiento de un microorganismo con potencial patgeno respiratorio.

Tabla 2.5. Tratamiento medicamentoso

Medicamento Dosis y administracin

BroncodilatadoresSimpaticomimticos -2-agonistas (Salbutamol)

Va i.v.Dosis de ataque: 4 mg/kgDosis de mantenimiento: 3-20 mg/min

-agonistas inespecfico Va i.v., 0,1-0,7 mg/kg/min(isoproterenol)a y -agonistas (epinefrina)

Va s.c., hasta 3 dcimas que puede repetirsehasta 3 veces cada 30 minVa i.v., 0,05-0,3 mg en 1 min que puederepetirseVa i.v. continuo, 0,13 mg/kg/min

MetilxantinasTeofilina Mantener concentraciones plasmticas entre

10-20 mg/mL*Dosis de ataque: 5-6 mg/kgDosis de mantenimiento: 0,6-0,9 mg/kg/h

Miscelneos Sulfato de magnesio Dosis de ataque: 10-12 gDosis de mantenimiento: 5-8 g en 24 h

Droperidol Dosis de ataque: 0,22 mg/kg en 10 minDosis de mantenimiento: 1 mg/1 h diluidoen 250-500 mL de solucin salina a 0,9 %

Clorhidrato Dosis de ataque: 0,025 mg/kg/minde ketamina Dosis de mantenimiento: 0,015 mg/kg/min

de Halonatoy simGases Halotano y similares 0,3-0,75 % en inhalaciones solo o asociado aanestsicos teofilina y 2-3 h despus de suspendida la

administracin de simpaticomimticosCorticoste- Prednisona i.v., 3-4 mg/kg/daroides

* Recordar la variabilidad famacocintica intraindividual, interindividual, del da a la noche, yentre jvenes y ancianos.

16 MEDICINA INTERNA16 MEDICINA INTERNA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Ventilacin mecnicaLos criterios para intubar, ventilar y mantener dicha estrategia en el estado

asmtico son:

1. Clnicos:a) Trastorno de la conciencia.b) Agotamiento fsico.c) Incapacidad para expectorar.d) Bradipnea o apnea.e) Cianosis importante.f) Pulmn bloqueado.g) Disritmias cardiacas.h) Ansiedad creciente.i) Shock.j) Pulso paradjico (mayor que 18 mm Hg).

2. Mecnicos:a) Frecuencia respiratoria mayor que 35 respiraciones/min.b) Capacidad vital menor que 15 mL/kg.c) FEV1 menor que 10 mL/kg.d) Fuerza inspiratoria menor que 25 cm H2O.*e) Flujo espiratorio pico (PEFR) menor que 100 L/min.

3. Ventilatorios:a) Presin parcial CO2: mayor que 55 mm Hg.b) Relacin espacio muerto/volumen tidal o corriente (vd/vt): mayor que 0,6.*c) Presin parcial O2: menor que 60 mm Hg.d) Fraccin de Shunt (Qs/Qt): 15 % o ms.*

4. Otros:a) pH: 7,25 o menos.b) Compliance torcica: menor que 35 mL/cm H2O.*c) Capacidad residual funcional: menor que 60 % del valor predicho.d) Relacin alveolo-arterial de O2 (A-a O2): menor que 0,6.*e) Diferencia alveolo-arterial de O2 (A-a O2): mayor que 350 despus de 15 min

respirando O2 a 100 %.*

*Se usarn para el mantenimiento de la ventilacin, si hay mejora no totalde los criterios de ventilacin.

Si hay hemogasometra disponible y esta no implica perder tiempo enla toma de la conducta teraputica, deben ser valorados (Ph < 7,25; PCO2> 55 mmHg y PO2 < 60 mm Hg).

Tradicionalmente hemos usado en los asmticos la modalidad volumen-con-trol, con un volumen corriente entre 8 y 12 mL/kg, frecuencia respiratoria

normal (14-18 respiraciones/min), relacin inspiracin-espiracin 1:1,9 con 25 %para el tiempo inspiratorio y 10 % para la pausa, la FiO menor posible queMEDICINA INTERNA 17ESTADO DE MAL ASMTICO 17

2garantice una PaO2 y HbO2 adecuadas. Estos parmetros se modificarn deacuerdo con las hemogasometras.

Este mtodo suele provocar presiones pico (P1) y de meseta (P2) muy altas,que aumentan el riesgo de barotrauma. Segn los conocimientos actuales, estaspresiones elevadas (P1 > 50 cm H2O y P2 > 35 cm H2O) son predictivas dehiperinsuflacin pulmonar y son tan dainas como una FiO2 alta, posiblementepor efectos deletreos sobre los neumocitos y el surfactante. Por todo lo ante-rior, trabajamos la ventilacin con el objetivo de obtener las presiones menoresposibles que garanticen la ventilacin adecuada. Una buena meta es P1< 50 cmH2O y P2< 35 cm H2O.

Los factores que aumentan el volumen corriente o reducen el tiempoespiratorio pueden provocar auto-PEEP, y la combinacin de frecuencias respi-ratorias altas, tiempo inspiratorio prolongado y/o volmenes de las vas areas, yla reduccin del dimetro del tubo endotraqueal pueden ejercer un efecto adicional.

Hoy se usan cada vez ms con resultados satisfactorios y constituyen as-pectos no tradicionales de la ventilacin del estado de mal asmtico, la presinpositiva al final de la espiracin, la presin continua en las vas areas durante larespiracin espontnea, la inversin de la relacin inspiracin-espiracin, lasmezclas hiperxidas, la oxigenacin extracorprea y las mezclas de helio y ox-geno.

Criterios de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos1. Normalizacin de las gasometras. Si ha estado intubado: tres gasometras

consecutivas, a intervalos de 1-2 h entre cada una de ellas, despus deretirada la intubacin.

2. Ausencia de estertores o disminucin marcada de estos.3. Mejora del estado ventilatorio: buena mecnica ventilatoria, tos presente,

expectoracin fluida.4. Buen estado de la conciencia.

Medidas mediatas1. Toma de los signos vitales cada 1 h.2. Aspiracin de secreciones traqueobronquiales cada vez que sea necesario.3. Dieta: siempre que sea posible y el enfermo lo tolere, se utilizar la va oral.4. Realizar balance hidromineral y calrico cada 24 h como mnimo.5. Estudio bacteriolgico de las secreciones bronquiales.

Captulo 3

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVACRNICA

CONCEPTOLa enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza por

obstruccin de la va area, con limitacin del flujo areo de forma lenta, pro-gresiva e irreversible, causada por bronquitis crnica, enfisema pulmonar y laenfermedad de las pequeas vas areas.

BRONQUITIS CRNICASe define como la presencia diaria de tos y expectoracin durante 3 meses

sucesivos por 2 aos o ms consecutivos, y que esta superproduccin de mocono sea causada por otros procesos como bronquiectasias o tuberculosis.

Estos pacientes presentan hiperplasia de las glndulas submucosas de latrquea y los grandes bronquios, y de las clulas caliciformes de superficie,generalmente provocadas por el tabaco, aunque otras sustancias en menor cuan-ta pueden causarlo.

Se han descrito cambios inflamatorios en las vas areas consistentes en unaumento de clulas mononucleares en la mucosa y de neutrfilos en el fluido,incluso eosinfilos. En estadios avanzada se puede demostrar una atrofia delcartlago.

ENFERMEDAD DE LAS PEQUEASVAS AREAS

Los pequeos bronquios y bronquiolos son los responsables del mayor au-mento de la resistencia al flujo en la EPOC. En estos casos, entre los hallazgosse detecta inflamacin, fibrosis, metaplasia de las clulas caliciformes, hipertro-fia del msculo, tapones de moco, prdida del soporte alveolar con deformidadbronquial y cuando la obstruccin aumenta, se suma el estrechamiento yobliteracin bronquiolar.

En las personas fumadoras estas alteraciones de las vas areas perifricaspreceden al desarrollo de enfisema.

ENFISEMASe define desde el punto de vista anatmico como la destruccin de las

paredes alveolares, lo que produce dilatacin de los espacios areos distales albronquiolo terminal.18 MEDICINA INTERNA18 MEDICINA INTERNA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Enfisema centroacinar o proximal. Afecta la porcin proximal del acinoMEDICINA INTERNA 19ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA 19

(bronquiolo respiratorio). Se asocia al hbito de fumar.Enfisema panacinar. Se localiza en las bases pulmonares, se asocia al

dficit de -1-antiproteasa y generalmente todos los componentes del acinoestn afectados.

Enfisema paraseptal o distal. Estn afectadas la parte distal del acino, elductus y los sacos alveolares.

La mayor parte de los estudios establecen que es el enfisema el responsa-ble de la mayor limitacin del flujo areo, por lo que es muy difcil encontrarobstruccin sin la presencia de este.

FISIOPATOLOGAEn el aspecto fisiopatolgico, el desarrollo de la EPOC comienza con una

enfermedad de las vas areas de calibre mediano y pequeo con incremento dela produccin de moco y destruccin del parnquima pulmonar; se puede hallarbroncospasmo, pero este no es lo principal.

La obstruccin mucosa de las vas areas y el incremento de la distensibilidadpulmonar debido a la prdida de tejido pulmonar producen colapso espiratorio de lasvas areas y atrapamiento de aire. La taquipnea inducida por hipoxia o hipercapniacontribuye al atrapamiento areo al reducir el tiempo espiratorio disponible.

En los pacientes con EPOC hay una disminucin de la fuerza y la resisten-cia de los msculos respiratorios. En esta enfermedad las proteasas de losneutrfilos (PMN) y de los macrfagos alveolares pulmonares (MAP) destru-yen las estructuras alveolares.

El tabaquismo incrementa los PMN y MAP y estimula la liberacin deproteasas y de factores quimiotcticos de los MAP que atraen ms PMN; deigual forma reduce la concentracin de antielastasas rebasando los proce-sos de reparacin hstica e inactiva las antiproteasas debido a la oxidacin.

DIAGNSTICOSe diagnostica casi siempre entre los 50 y 65 aos de edad, su principal

causa es el tabaquismo y es ms frecuente en hombres, aunque el aumento delhbito de fumar en la mujer ha ido cambiando esta correlacin.

El dficit homocigtico de -1-antitripsina hace a estos sujetos ms sus-ceptibles a la aparicin de enfisema en edades ms tempranas; aunque estedficit no es tan frecuente, es un elemento ms que se debe tener en cuenta.

Disnea progresiva, tos matutina, expectoracin abundante, sibilancias,hemoptisis, prdida de peso, etc. Estos sntomas son bastante comunes acualesquier enfermedad respiratoria, por lo que es muy difcil, en ocasiones,distinguir una reagudizacin de los sntomas habituales.

El examen fsico en los estadios iniciales puede ser normal, o se auscultansibilancias a la espiracin forzada. En la EPOC grave, la respiracin puede serdifcil ante pequeos ejercicios o aun en reposo, asimismo se puede hallar cianosisy edema en zonas declive.

En estadios avanzados pueden aparecer sntomas de cor pulmonale, es20 MEDICINA INTERNA20 MEDICINA INTERNA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

decir, cianosis central, edema perifrico, hepatomegalia e incremento de la dis-tensin venosa yugular.

En la tabla 3.1 se establecen las diferencias entre el enfisema y la bronquitiscrnica.

Tabla 3.1. Diagnstico diferencial entre el enfisema y la bronquitis crnica

Bronquitis crnica Enfisema

Presentacin clnicaDisnea Comienzo insidioso, intermitente Comienzo temprano, gra-

durante una infeccin ve, progresivoTos Comienza antes que la disnea Comienza despus de la

disneaEsputo Copioso y purulento Escaso y mucoideInfeccin respiratoria Frecuente RaraPeso corporal Normal o sobrepeso Paciente delgado, prdida

de pesoInsuficiencia respiratoria Episodios frecuentes Manifestacin tardaExamen fsicoCianosis Por lo general presente AusentePltora Ausente PresentePercusin torcica Normal HipersonoridadAuscultacin torcica Roncos y sibilancias Ruidos respiratorios

distantes, sibilancias al fi-nal de la espiracin

Cor pulmonale Habitual Suele ser terminalEvaluacin de laboratorioHematcrito Eritrocitosis ocasional NormalRadiografa de trax Lneas bronco vasculares Hiperinsuflacin con in-

ms acentuadas con corazn cremento del dimetronormal o aumento de tamao y an te ro pos t e r io r ysignos de enfermedad diafragma plano; lneasinflamatoria previa vasculares atenuadas,

alteraciones bullosas,corazn pequeo vertical

Evaluacin fisiolgicaEspirometra Obstruccin espiratoria, Obstruccin respiratoria

componente reversible irreversible, cierre de lasvas areas

Capacidad pulmonartotal y volumen residual Ligero incremento Incremento acentuadoRetraccin elsticapulmonar Casi normal Reduccin acentuadaCapacidad de difusin Normal o ligera reduccin Disminucin acentuadaPaO2 en reposo Disminucin acentuada Ligera disminucin

(45-65 mm Hg) (65-75 mm Hg)PaO2 durante el ejercicio Variable (disminuye y aumenta) Suele disminuirPaCO2 Normal o elevada (40-60 mm Hg) Normal o baja

(35-40 mm Hg)Hipertensin pulmonar Respuesta al ejercicio variable, Normal a leve, empeora

moderada a grave durante el ejercicioAnatoma patolgica Bronquitis crnica con Enfisema diseminado,

enfisema leve o sin l puede ser panlobulillar

MEDICINA INTERNA 21ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA 21

Exmenes de laboratorioRayos X de trax. Es til para la valoracin basal y la evaluacin de las

modificaciones, as como para descartar otras enfermedades que evolucionancon sntomas similares.

Tomografa axial computarizada (TAC). Estos estudios son muy costo-sos y, adems, someten al paciente a una gran cantidad de radiaciones, por lo quesiempre se debe considerar la relacin costo-beneficio a la hora de indicarlos.

La tomografa axial computarizada, y sobre todo la TAC de alta resolucin,tiene una alta sensibilidad en los pequeos enfisemas y se correlaciona bien conlas pruebas de funcin pulmonar. Es til para identificar patrones de enfisemaspanacinar o centroacinar, para la evaluacin y extensin de bullas y el diagns-tico de bronquiectasias asociadas.

Espirometra. Es una de las investigaciones ms tiles en esta entidad, yaque sirve para el diagnstico, la evaluacin y el seguimiento de la insuficienciarespiratoria a la cual lleva inexorablemente. La demostracin de obstruccinpoco variable establece el diagnstico de EPOC.

Por lo general se encuentra una disminucin del FEV1, y de la relacinFEV1/FVC. Estos parmetros espiromtricos se alteran precozmente y refle-jan la obstruccin bronquial. Puede encontrarse una reduccin del FEF de25-75 %, que por lo general es expresin de la obstruccin de vas areaspequeas.

La ausencia de mejora de los parmetros espiromtricos tras la administra-cin de un broncodilatador es expresin de la irreversibilidad propia de estaenfermedad y marca el pronstico. Puede encontrarse tambin un aumento delvolumen residual (RV) con el consiguiente aumento de la capacidad funcionalresidual y de la capacidad pulmonar total.

Gasometra Se encuentran grados variables de hipoxemia, acompaada dehipercapnia en los estadios avanzados de la enfermedad.

Electrocardiograma. Indicado frente a la sospecha de cor pulmonale,que provoca desviacin del eje a la derecha, ondas R de forma precoz en V1 yV2, ondas S en V5 y V6, as como ondas P en V1.

Hemograma:1. Leucocitosis: si hay sepsis asociada.2. Eosinofilia: indica posible componente reversible por asma.3. Hematcrito: elevado en el cor pulmonale.4. Eritro: acelerado si hay infeccin sobreaadida.

Esputos. Los esputos BAAR, bacteriolgico y micolgico, son de gran uti-lidad en el seguimiento de estos pacientes porque la infeccin respiratoria aso-ciada es una importante complicacin que hay que vigilar.

Valoracin del cor pulmonale. La hipertensin arterial pulmonar puedeestar presente en la EPOC avanzada, y la nica valoracin fiable es medir laspresiones mediante cateterismo derecho, pero como este es un proceder invasivo,se debe reservar para cuando est debidamente indicado.

22 MEDICINA INTERNA22 MEDICINA INTERNA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Se sugiere, pues, valerse del electrocardiograma, que es poco sensible yespecfico, pero mediante l se puede observar un aumento de las cavidadesderechas. La ecocardiografa y la ultrasonografa Doppler posibilitan medir eltamao y las diferencias de presin. Los estudios angiogrficos con istoposque permiten la determinacin de la fraccin de eyeccin del ventrculo dere-cho, son otros de los procederes que se deben tener en cuenta.

TRATAMIENTOSe tomarn las siguientes medidas:

1. Abandono del hbito de fumar: es la medida de mayor prioridad en el cuida-do de los pacientes con EPOC, en cualesquiera de los estadios de la enfer-medad.

2. Rehabilitacin respiratoria: la limitacin que produce la disnea en estos pa-cientes de forma progresiva los va limitando de forma gradual hasta impe-dirles hacer sus cuidados personales. Por ello, se deben mejorar los msculosrespiratorios mediante entrenamiento de ejercicios fsicos generales de acuer-do con el grado de incapacidad individual y el entrenamiento de la muscula-tura respiratoria con el uso de diferentes tcnicas. Este es uno de los objetivosfundamentales sobre los que debemos insistir y que requieren de muy pocoequipamiento, y s de una gran voluntad y dedicacin.

3. Adecuada nutricin del paciente: evitar el sobrepeso que es un elementoque empeora la disnea, as como dietas altas en hidratos de carbono parareducir el exceso de produccin de CO2. Lograr una nutricin balanceadaque garantice una adecuada estabilidad inmunolgica.

4. Apoyo psicolgico: es un aspecto que no se debe descuidar en estos pacien-tes, ya que el deterioro progresivo de la funcin pulmonar, con la consiguien-te limitacin que le produce al paciente en la vida, causa una verdaderaincapacidad para la inmensa mayora de las actividades diarias, que vandesde las que demandan mayor esfuerzo hasta terminar en aquellas querequieren de menos esfuerzo y que tienen que ver con las actividades im-prescindibles para la vida: comer, defecar, asearse, sexo, etc. Si a las pre-ocupaciones propias de estas incapacidades sumamos las que se producenpor los sufrimientos de la enfermedad y la teraputica, existen las condicio-nes propias para demandar atencin psicolgica y ayudar a aprender a vivircon estas limitaciones.

5. Control de las infecciones respiratorias: emplear vacunas antigripales enepidemias de gripes y usar de frmacos antivirales como amantadina yrimantadina, as como velar por una integridad del aparato inmunolgico delpaciente, muchas veces deteriorado por mltiples factores nutricionales,medicamentosos y otros.

6. Mejorar la broncoconstriccin reversible con el uso de forma adecuada delos frmacos disponibles ya sean -2- agonistas, anticolinrgicos y teofilinas.

Preferiblemente se emplearn por va inhalatoria con una tcnica correcta yMEDICINA INTERNA 23ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA 23

se vigilar el cumplimiento de la pauta teraputica de forma adecuada.7. Control de la tos y expectoracin: se tratarn de forma enrgica las

exacerbaciones, y se vigilarn las infecciones y elementos irritantes bron-quiales asociados que puedan ser responsables de ellas.

8. Oxigenoterapia: en estadios avanzados de la enfermedad, es la medida mseficaz para mejorar la hipertensin arterial pulmonar y la recuperacin cardiacacongestiva. La oxigenoterapia domiciliaria de forma continua (16-18 h) ha de-mostrado ser una de las medidas teraputicas que pueden llegar a mejorar lasexpectativas de vida de los pacientes con EPOC muy avanzada.

Tratamiento farmacolgico1. -2-agonistas como el salbutamol o terbutalina, preferiblemente va inhalatoria,

2 aplicaciones cada 6 u 8 h segn necesidad y sin hacer un uso excesivo deestos medicamentos. Tambin se pude utilizar el salmeterol y el formoterol,que son de accin prolongada, en dosis de 2 aplicaciones cada 12 h paralograr una broncodilatacin mantenida, al parecer con buenos resultados.

2. Anticolinrgicos: son ms eficaces en la EPOC que en el asma. Se empleabromuro de ipratropio (Atrovent) que tiene resultados muy buenos. Ladosis recomendada es de 40-80 g, de 2 a 4 pulsaciones cada 6 h. Tambinse dispone del bromuro de oxitropio (Oxivent) y se puede usar unido a los-2 agonistas.

3. Metilxantinas: adems de su efecto broncodilatador, se ha descrito que esestimulante respiratorio, tiene efecto diurtico, mejora la funcindiafragmtica, etc. Se emplea la teofilina en tab. de 170 mg cada 6 u 8 h endependencia de la necesidad, as como teofilinas de 10-12 mg/kg/da enpreparado de liberacin sostenida por va i.v. de 0,5-0,7 mg/kg/da con unadosis de carga inicial de 5 mg/kg para los pacientes no tratados previamente.

4. Corticoides: se utiliza en los pacientes que no respondan a la medicacinanterior y tiene un mejor beneficio en los que presentan un componenteasmtico o que manifiesten FEV1 con una mejora de 15 % tras la adminis-tracin de un -2-agonista. Se administra v.o. en dosis de 0,5-1 mg/kg/dadurante un perodo de 2-4 semanas, y si el FEV1 mejora en 20-25 %, sereduce a la dosis mnima que mantenga esa mejora. Entonces se sustituyepor va inhalatoria, de 2-4 pulverizaciones por da despus de un -2- agonistaprevio. Hay una gran variedad de esteroides inhalados: los ms frecuenteson beclometasona, becloforte, budesonida, azmacort, fluticosona, y se pre-sentan en forma de spray o inhaladores de polvo seco con variadas presen-taciones o combinaciones con -2-agonistas. No se debe superar los 2 000 gcomo dosis total en el da.

El empleo de antibiticos solo tiene indicacin cuando hay una exacerba-cin por una infeccin respiratoria. En ocasiones, los pacientes refieren dificul-tades para identificar una reagudizacin y distinguirla de sus sntomas habituales.El aumento de los sntomas bronquiales, de la disnea y esputos purulentos, inde-pendientemente de la presencia o no de fiebre, son sntomas de lasexacerbaciones, que deben tratarse enrgicamente con antibiticos de amplioespectro.

Las descompensaciones agudas que no responden a esta teraputica habi-tual requieren de los cuidados intensivos.24 MEDICINA INTERNA24 MEDICINA INTERNA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Captulo 4

DERRAME PLEURAL

En el individuo normal la reabsorcin de lquido pleural se mantiene equili-brada con la formacin de lquido de modo que no se acumula, pero hay unagran variedad de enfermedades que s afectan las fuerzas que intervienen en elequilibrio entre filtracin y reabsorcin del lquido pleural y s pueden traer comoconsecuencia que la formacin exceda la reabsorcin y se desarrolle un derra-me pleural.

CONCEPTOSon procesos que afectan la pleura, con repercusin variable y causa diver-

sa, en los que de forma general la pleuritis precede el derrame pleural. Estosprocesos suceden en el espacio real pleural.

CAUSAS DE EXUDADO1. Derrame paraneumnico (grmenes ms frecuentes).

a) Streptococcus pyogenes.b) Staphylococcus aureus.c) Escherichia coli.d) Pseudomonas aeruginosa.e) Mycobacterium tuberculosis.f) Rickettsia.g) Klebsiella pneumoniae.

2. Enfermedad viral y neumonas atpicas.3. Enfermedades micticas.4. Afecciones parasitarias.5. Neoplasias primarias o secundarias.6. Enfermedad tromboemblica pulmonar.7. Enfermedades de causa inmunolgica:

a) Lupus eritematoso sistmico (LES).b) Granulomatosis de Wegener (GW).c) Enfermedad reumatoide (ER).d) Poliartritis nudosa (PN).e) Esclerodermia.f) Dermatomiositis.g) Sarcoidosis.h) Sndrome de Sjgren.

8. Enfermedad extratorcica:a) Pancreatitis.

b) Absceso heptico.26 MEDICINA INTERNA26 MEDICINA INTERNA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

c) Absceso subfrnico.d) Ciruga abdominal.e) Uremia.f) Sndrome de Meigs.

9. Reaccin a frmacos:10. Nitrofurantona.11. Metisergina.12. Dantracone.13. Procarbazina.14. Metrotexate.15. Bromocriptina.16. Practolol.17. Amiodarona.18. Mitomicina.19. Bleomicina.20. Sndrome posinfarto del miocardio:21. Asbestosis.22. Anomalas linfticas (sndrome de las uas amarillas).

CAUSAS DE TRASUDADO1. Insuficiencia cardiaca congestiva.2. Sndrome nefrtico.3. Glomerulonefritis.4. Cirrosis heptica.5. Mixedema.6. Sarcoidosis.7. Dilisis peritoneal.

CUADRO CLNICOLa presencia de sntomas depende de la cuanta del derrame y de la causa.Dolor torcico. Este dolor se relaciona con los movimientos respiratorios,

la tos y torsin del tronco. La participacin de la pleura diafragmtica centralpuede ocasionar dolor en la nuca y el hombro, la irritacin de la pleura posteriory perifrica provoca dolor en la parte baja del trax y superior del abdomen. Losderrames interlobares producen dolor en faja que acompaa el trayecto de lascisuras pulmonares.

Disnea. Relacionada con la extensin del proceso pleural o proceso subyacente.Tos. Generalmente seca e imitativa.Sndrome de interposicin lquida. Detectado al examen fsico, se estima

como elemento objetivo del diagnstico.

Exmenes complementarios1. Estudios imagenolgicos:

a) Radiologa convencional de dos a tres vistas (posteroanterior, laterales,oblicuas y Pancoast).

b) TAC de pulmn.c) Ultrasonografa de frontera toracicoabdominal.

2. Hemograma.3. Glicemia.4. Deshidrogenasa lctica (DHL).5. Estudios microbiolgicos (esputo, lquido pleural).6. Amilasa.

Mediante los exmenes siguientes se deben definir exudado o trasudado,diagnstico etiolgico y determinar la conducta que se debe seguir (tablas 4.1,4.2 y 4.3):

Estudio del lquido pleural. Se debe realizar toracocentesis para el diag-nstico positivo y estudio del lquido pleural. Solo se dejar de realizar cuando lacausa es obvia y el riesgo de complicaciones es alto:

1. Exmenes del lquido pleural:a) Determinacin de protenas.b) Densidad especfica.c) DHL.d) Glucosa.e) Citolgico.f) Citoqumico.g) Citogentica.h) Valores de desaminasa de adenosina.i) Lisoenzima muramidaza.j) Marcadores celulares.

2. Estudios histolgicos:a) Biopsia pleural a cielo abierto.b) Biopsia pleural con aguja.c) Videotoracoscopia.

Tabla 4.1. Criterios diagnsticos del lquido pleural tipo exudado serofibrinoso

Valores indicativos

Criterio I Protenas en lquido pleural 3 g/100 mL o msDensidad especfica del lquido ms de 1 016 g/mL

Criterio II Relacin protenas del lquido-protenas totales > 0,5 mg/100 mLDHL del lquido > 200 URelacin DHL del lquido-DHL srica > 0,6 U

Criterio III DHL del lquido pleural > 2/3 del lmite superior normal en el suero. Encaso de exudado, determinar si es complicado o no.MEDICINA INTERNA 27DERRAME PLEURAL 27

Tabla 4.2. Criterios de derrame pleural complicado y no complicado tiposerofibrinoso

Complicado No complicado

Protenas > 7,30 g/100 mL < 7,10 g/100 mLGlucosa > 60 mg/100 mL < 40 mg/100 mLDHL < 500 U/L > 1 000 U/LConducta Drenaje con tubo Observacin

Tabla 4.3. Criterios diagnsticos del derrame pleural

Heptico (hemotrax) Lechoso (quilotrax)

Hematcrito del lquido > 0,5 g/L Presencia de cidos grasos yHematcrito del suero triglicridos al centrifugar el lquido

TRATAMIENTOEl tratamiento del derrame pleural depende por completo de la naturaleza

de la enfermedad subyacente y, por lo general, se dirige ms a esta que al propio28 MEDICINA INTERNA28 MEDICINA INTERNA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

derrame como tal. Esto se complementa con la evacuacin de dicho derramecuando los sntomas que presenta el paciente y la causa as lo recomiendan.

Captulo 5

HEMOPTISISCONCEPTO

Se denomina hemoptisis a la expulsin de sangre, de procedencia subgltica,con la tos. Su intensidad es muy variable; oscila desde el esputo teido en san-gre (esputo hemoptoico) a la emisin de sangre prcticamente pura (hemoptisisfranca), cuya expresin ms grave la constituye la hemoptisis masiva que se pre-senta entre 1-4 % del total de las hemoptisis y que tiene una mortalidad de 80 %.

Ante una hemoptisis se tiene que hacer el diagnstico diferencial con lahematemesis (tabla 5.1).

Tabla 5.1. Diagnstico diferencial de la hemoptisis con la hematemesis

Anamnesis Hemoptisis Hematemesis

Forma en que se expuls la sangre Con la tos Con el vmitoColor de la sangre Roja y espumosa Roja oscura o negra; nunca

espumosaDefinir si se acompaa de Puede estar mezclada Puede acompaarse de res-saliva o restos de alimentos con saliva tos de alimentosSntomas acompaantes Irritacin farngea,

gorgoteo, dolor costal,expectoracin Malestar abdominal, pirosis,purulenta, fiebre, etc. nuseas, vmitos, etc.

Antecedentes personales Bronquiectasias, lceras, gastritis, ingestinbronquitis crnica, de sustancias txicas,tuberculosis pulmonar, hepatopatas crnicasneoplasias, etc.

Compromiso respiratorio Posible asfixia RaroCoexistencia de anemia Rara (excepto Casi constante

hemoptisis masiva)Existencia de melena No Habitualmente existe melenaReaccin de Labstix Alcalina cidaSi persiste duda Confirmar con Confirmar con endoscopia

broncoscopia digestiva alta

ETIOLOGALas causas de la hemoptisis son mltiples, y en la mayora de las series

estudiadas las ms frecuentes resultan: bronquitis crnica, carcinomabroncognico, bronquiectasias y tuberculosis. Sin embargo, en un porcentajevariable de casos no se obtiene el diagnstico etiolgico.

Cuando hay una radiografa anormal de trax, es el carcinoma la causa mscomn, y si el resultado de rayos X es normal, entonces la bronquitis es la causaprincipal. Entre las ms conocidas causas de hemoptisis tenemo