Diagnóstico de disección aórtica año Caso clínico ... · La mayor desventaja del uso de la...
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Diagnóstico de disección aórtica
La disección aórtica (DA) se caracteriza por la creación de una falsa luz en la capa
media de la pared aórtica. Es la manifestación más frecuente y catastrófica de los
síndromes aórticos agudos. La incidencia es 30 a 50 casos por millón de individuos por
año 1.
Caso clínico
Femenina de 71 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial sistémica de
20 años de evolución, ingresa al servicio de urgencias con dolor torácico intenso EVA
10/10, de inicio súbito, transfrictivo, sin modificaciones con el reposo. Se realiza
angiotomografía toracoabdominal en la que se muestra disección aórtica proximal
clasificación DeBakey tipo I (Figura 1 ), involucrando la irrigación renal derecha (Figura
2).
Discusión
Las DA se originan al formarse un desgarro intimomedial que permite la entrada de
sangre a la pared aórtica, esa fuerza de cizallamiento intravascular crea un canal
secundario al separar la capa de la pared aórtica, llamado falsa luz (FL). La FL se
propaga de manera distal en espiral (más común) o recta. La FL puede extenderse
proximalmente hasta la válvula aórtica. Frecuentemente la luz verdadera (LV) es
comprimida por la presión de la FL, en algunas ocasiones hasta colapsarla lo que
conlleva a complicaciones isquémicas distales, si no es tratado, los pacientes con
afectación de aorta proximal tienen una tasa de mortalidad de 80% en dos semanas 1,2.
Las clasificaciones más utilizadas son Stanford: Tipo A que involucra la aorta
ascendente; tipo B, involucra solo la aorta descendente y DeBakey: Tipo I, involucra
aorta ascendente y descendente; tipo II, solo aorta ascendente; tipo III, solo aorta
descendente 3.
La localización del desgarro intimal primario más frecuente es la aorta ascendente,
entre 1-5 cm por encima del seno de Valsalva derecho en el 65% de los casos; en la
aorta descendente proximal debajo de la subclavia izquierda, en el 20%; en el arco
aórtico trasverso en el 10% y en la aorta distal toracoabdominal en el 5%. La ruptura de
la íntima ocurre usualmente 2 ó 3 cm por encima de los orificios coronarios 4.
Los factores predisponentes para la DA son sexo masculino con una relación 2:2 a 5:1
en relación al sexo femenino reportado en diferentes series; edad entre 50 y 55 años
para disección proximal y 60 a 70 años para disección distal.
LA Hipertensión arterial sistémica y la arterioesclerosis generalizada son las
comorbilidades más frecuentes y se presentan del 62 al 78% de los pacientes con DA.
Los que no presentan hipertensión y tienen in cuadro de DA suelen tener defectos
hereditarios del tejido conectivo como los síndromes de Marfan, Ehler –Danlos, Noonan
Y Turner 2,5.
El síntoma más característico es el dolor, que se ha denominado como “aórtico”. Se
trata de un dolor torácico muy intenso, agudo, desgarrante, pulsátil y migratorio. La
localización puede variar deacuerdo al sitio de la disección, en el precordio, cuello o
incluso la mandíbula si se afecta la aorta ascendente, si el dolor está en dorso,
abdomen o el área interescapular generalmente se trata del segmento descendente.
Suele ir acompañado de síntomas vasovagales como diaforesis y síncope. La DA
indolora puede presentarse en los pacientes con trastornos del tejido conectivo 4,5.
En la DA el déficit de pulsos se presenta en un 50% de DA proximal y 15% distal por la
oclusión de la luz vascular por el flap o por extensión de la disección misma en la
arteria y compromiso de la luz verdadera por la FL. La insuficiencia aórtica es un signo
importante de la DA proximal (50-66%) con soplo de calidad “musical” en el borde
esternal derecho, con intensidad dependiente de la presión arterial. Las
manifestaciones neurológicas se presentan en un 6-19%. Puede ocurrir un accidente
cerebrovascular en e 3-6% por afectación directa de la arterial innominada o carótida
común. En el 1-2% de los casos se presenta infarto agudo al miocardio que
habitualmente es de cara inferior, por afectación del ostium de las coronarias. La
disección puede no ser reconocida, con consecuencias graves si es tratada con
trombolíticos. Se presenta infarto renal, insuficiencia renal e hipertensión arterial severa
por compromiso de la arteria renal (5-8%). Otras manifestaciones clínicas pueden ser
hemotórax, hemoptisis y hematemesis por ruptura en el espacio pleural, bronquios o
esófago. Síndrome de vena cava superior, pulsación esternoclavicular, masa pulsátil
cervical y síndrome de Horner por compresión de los ganglios simpáticos cervicales, o
disfonía por compromiso del nervio laríngeo recurrente 6.
Hace más de 10 años a aortografía fue el procedimiento diagnóstico más preciso para
la evaluación de los pacientes en los que se sospechaba disección aórtica. Sin
embargo, recientemente la tomografía computada (TAC), ecocardiografía
(particularmente transesofágica), y la resonancia magnética (RMN) también han
mostrado gran utilidad 7.
El ecocardiograma transesofágico es una de las modalidades de imagen altamente
sensibles y específicos para la evaluación de la DA. La sensibilidad y especificidad del
ecocardiograma transesofágico, la TAC y la RMN en un estudio es del 100% / 94%,
100% / 100% y 100% / 94%, respectivamente 8.
La tomografía se utilizó ampliamente en los pacientes matriculados en el International
Registry of Acute Aortic Dissection, probablemente porque es menos invasivo y permite
un diagnóstico rápido en situaciones de emergencia. Tiene una sensibilidad de 83-94%
y una especificidad 87-100%. La mayor desventaja del uso de la tomografía
computada, además del uso de material de contraste son la dificultad en identificar el
origen del desgarro intimal; dificultad en evaluar las ramas vasculares aórticas; la
inhabilidad de proveer información sobre regurgitación aórtica. La tomografía helicoidal
es considerada superior a la tomografía convencional en la detección de DA porque se
obtienen más imágenes durante los niveles máximos de mejora debido a un mejor
seguimiento del material de contraste en bolo. Así también tiene mejores
reconstrucciones en dos y tres dimensiones, lo que es útil para visualizar el curso de la
membrana de disección en el arco aórtico 9,10.
La resonancia magnética es un método no invasivo excelente para evaluar DA. Existen
una variedad de secuencias en las que se puede mostrar la DA y la falza luz,
documentando la habilidad su para discernir entre el lumen verdadero, la falsa luz, y el
septum intimal 11.
A diferencia de la TAC, la RMN y la aortografía, el ecocardiograma transesofágico es
un método rápido y que se hace a la cabecera del paciente. Las técnicas Doppler color
también permite el estudios de flujo en tiempo real discriminando la luz verdadera de la
falsa y ayudando a distinguir trombosis de flujo sanguíneo activo 12.
Bibliografía
1. Coselli J . Aortic Dissection – A 250-Year Perspective. Text Heart Inst J. 2011.
38: 694-700
2. Williams J, Heiner J, Perreault M, McArthur T . Aortic Dissection Diagnosed by
Ultrasound. West J Emerg Med. 2010. 11:98-99
3. Spittel P, Spittell J, Joyce J . Clinical features and differential diagnosis of aortic
dissection: experience with 236 cases (1980 through 1990). Mayo Clin Proc
1993. 68:642-651.
4. Zamorano J . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología
en las enfermedades de la aorta. Rev Esp Cardiol 2000. 53:531-541.
5. Khan I, Nair C . Clinical, Diagnostic, and Management, Perspectives of Aortic
Dissection. CHEST 2002. 122:311-328.
6. Vilacosta I . Síndrome aórtico agudo. Rev Esp Cardiol 2003. 56:29-31.
7. Zamorano J . Diagnóstico por imagen en el síndrome aórtico agudo. Rev Esp
Cardiol 2003. 58: 498-508.
8. Sommer T, Fehske W, Holzknecht N, Smekal N, Keller E, et al. Aortic
dissection: a comparative study of diagnosis with spiral CT, multiplanar
transesophageal echocardiography and MR imaging. Radiology 1996. 199: 347-
52.
9. Ledbetter S, Stuk J, Kaufman J . Helical (spiral) CT in the evaluation of
emergent thoracic aortic syndromes: traumatic aortic rupture, aortic aneurysm,
aortic dissection, intramural hematoma, and penetrating atherosclerotic ulcer.
Radiol Clin North Am 1999. 293-297.
10. Prokop M, Schafer CM, Doehring W, et al . Spiral CT for three-dimensional
imaging of complex vascular anatomy. Radiology 1991. 181:293-297.
11. Sax S. Magnetic Resonance Imaging of Thoracic Aortic Dissections. Texas Heart
Institute Journal 1990. 17:262-70.
12. Cigarroa J, Isselbacher E, DeSanctis R, Eagle K. Diagnostic imaging in the
evaluation of suspected aortic dissection – Old standards and new directions. N
Engl J Med 1993. 328:35-4
A
B
C
C
Figura 1. Angiotomografía torácica, corte axial. A) Arteria pulmonar. B) Aorta. C) Luz falsa en aorta ascendente que se observa sin captación de medio de contraste.
A
Figura 2 . Angiotomografía abdominal, corte axial. A) Menor captación de medio de contraste por la hipoperfusión de la arteria renal derecha por la falsa luz