7/31/2019 DIAGNSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y SUPERFICIAL DE LOS MIEMBROS INFERIORES

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DIAGNSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y SUPERFICIAL DELOS MIEMBROS INFERIORES

Reproducido con permiso del Dr. Alfonso Snchez Hernndez. Profesor Auxiliarde Ciruga Universidad Austral, Valdivia.

(Presentado en el Curso Mtodos de Diagnstico en Ciruga Vascular, delDepartamento de Ciruga Vascular de la Sociedad Chilena de Ciruga, Abril de1997)

Se prefiere utilizar el trmino de "trombosis venosa" al de tromboflebitis oflebotrombosis, ya que stas ltimas denominaciones corresponderanpreferentemente a un punto de vista anatomopatolgico.

Clnicamente distinguimos las trombosis venosas que afectan los sistemasvenosos profundo y superficial de las extremidades inferiores.

DIAGNSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP):

De gran importancia resulta para el diagnstico clnico de la TVP el laidentificacin de factores de riesgo mayores, como la edad sobre 40 aos,obesidad, enfermedad neoplsica, ciruga reciente, historia de TVP o emboliapulmonar; la ausencia de estos factores de riesgo deber hacer dudar sudiagnstico(1).

La sintomatologa vara desde la ausencia de sntomas en pacientes con TVPsubclnica demostrada por flebografa, hasta el dolor intenso y signos

inflamatorios. Habitualmente el paciente consulta por dolor y edema, de lapantorrilla cuando la trombosis se extiende a la vena popltea, y hasta la raz delmuslo si afecta el sector iliofemoral; se puede acompaar de ligera cianosis eimpotencia funcional.

Puede presentarse como manifestacin clnica nica, acompaada de emboliapulmonar. Las TVP poco extensas localizadas en el plexo soleo o sector poplteo,paradjicamente son ms embolgenas que las que comprometen el sectoriliofemoral.

La localizacin izquierda suele ser ms frecuente que la derecha, debido a la

compresin de la vena ilaca izquierda por la arteria ilaca derecha. La compresinprolongada dara lugar a un engrosamiento de la vena en ese lugar con futurastrombosis (espoln de May); este engrosamiento de la vena ilaca izquierda impidela progresin de los trombos, y por lo tanto las embolias pulmonares son masfrecuentes en la TVP derecha que en la izquierda (2).

En cuanto a los signos fsicos, en general son inespecficos. El aumento de latemperatura cutnea es variable y frecuentemente la piel esta fra: Lo mismo

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sucede con el color, a veces es plido, otras rojizo o ciantico. El signo deHomans es inespecfico, pues hasta en personas normales suele haber dolor a ladorsiflexin del pie. El edema puede ser mnimo o intenso y tampoco esespecfico, pues hay muchos cuadros clnicos que pueden ocasionarlo. La redvenosa superficial ingurgitada tiene un gran valor, pero es difcil de valorar cuando

hay vrices, piel gruesa, evidencindose mejor a nivel a nivel inguinal en las TVPiliofemorales.

Al signo que mayor valor se le asigna es el balanceo de los gemelos y muchosautores creen que es absolutamente especfico. Consiste en el empastamiento delos gemelos que, al ser percutidos con el paciente acostado, relajado y con laspiernas en semiflexin, se desplazan en bloque, sin que d la sensacin da hacesmusculares que se mueven por separado. Esto acontece porque al estar obstruidoel drenaje venosos de la extremidad hay acumulo de lquido en el msculo, el cuales comprimido en el compartimiento aponeurtico inextensible y balancea opndula como masa nica.

En ocasiones se puede palpar, con suavidad y cuidado, un cordn venosoturgente y doloroso en la vena afectada, a nivel del hueco poplteo o del tringulode Scarpa, y en las mujeres mediante un tacto vaginal es posible palpar la venailaca, constituyendo otro signo especfico de TVP.

En nuestra experiencia, los signos de mayor valor para el diagnstico de la TVPson el BALANCEO DE LOS GEMELOS Y LA PALPACIN DEL CORDNVENOSO.

PRUEBAS DIAGNSTICAS:

FLEBOGRAFA:

La flebografa contina siendo el mtodo que ofrece mayor positividad en eldiagnstico de TVP, con una sensibilidad de 89% y una especificidad de 92%,permite detectar ms del 90% de las TVP del sector iliaco, femoral y poplteo. Conella, se establece que de todas las TVP sospechadas clnicamente, slo un 46-55% son reales. Por ser un mtodo invasivo, usar un medio de contraste quepuede producir reacciones alrgicas y hasta en un 2,3 % flebitis, se reserva paracasos especficos ya seleccionados por los medios de estudio venoso no invasivos(3).

Los mtodos que ofrecen los laboratorios de exploracin funcional vascular en eldiagnostico de la TVP son: exploracin ultrasnica con Doppler continuo, distintasformas de pletismografia y el eco-doppler. Se menciona adems la exploracincon fibringeno marcado con I125 y la flebografa radioisotpica.

ULTRASONIDO DOPPLER CONTINUO:

Mtodo no invasivo que se puede practicar en el lecho del paciente, con una

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positividad de un 87%, sensibilidad de 92% y especificidad de 81%, salvo entrombosis de pequeos vasos; permite examinar la circulacin venosa de la venafemoral comn, femoral superficial, popltea y tibial posterior. No es posibleestudiar la vena femoral profunda y el plexo soleo de la pantorrilla.

El estudio se caracteriza por la ausencia de flujo venoso espontneo en el vasoestudiado, la presencia de flujo venoso continuo, sin carcter fsico con larespiracin y que no se modifica con la compresin de masas musculares aprximal o distal del punto estudiado.

El inconveniente de ser un mtodo funcional acstico y no anatmico, relegasiempre la fiabilidad a la experiencia del explorador, quien ha de ser una personacon un alto entrenamiento en el mtodo y perfecto conocimiento de las vas desuplencia. En la actualidad, el Doppler continuo debe ser el primer mtodoexploratorio no invasivo a realizar; ante la ausencia o imposibilidad de completar elestudio con eco-doppler, ser necesario practicar una flebografa de confirmacin.Sin embargo, cuando la correlacin clnica-doppler es positiva, se puede iniciar eltratamiento con Heparina (4).

PLETISMOGRAFIA:

Los estudios pletismogrficos desarrollados como test objetivos de deteccin deTVP, se basan en el anlisis de los cambios de volumen de la extremidad,estudiando la capacidad venosa y la respuesta de vaciado mediante el mtodo deoclusin venosa.

La precisin diagnstica es similar a la del Doppler, y pueden utilizarse diferentestipos de pletismografia: de impedancia, de calibracin mediante estiramiento(strain-gauge) y por desplazamiento de volumen. Con una sensibilidad de 89-97%y una especificidad de 76-97%, los errores diagnsticos se presentanfundamentalmente en las trombosis del territorio sural-poplteo y cuando existeimportante circulacin colateral.

Puesto que el mtodo requiere de una correcta postura de la extremidad con unaperfecta relajacin de la misma, se convierte en una tcnica imposible de realizaren algunas intervenciones traumatolgicas, y tambin limitada en pacienteslaparotomizados en los que el dolor abdominal postoperatorio condiciona ladisminucin de drenaje venoso de los miembros. Otras limitaciones del mtodoson los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, o aquellos que seencuentran en ventilacin mecnica. Su utilidad actual, se centra en elseguimiento de los sndromes postrombticos o en fines acadmicos (5).

ECO-DOPPLER:

En los ltimos aos, la introduccin de las tcnicas ultrasnicas ms completas,los estudios basados en el anlisis de la imagen y la asociacin a la funcinDoppler (con emisin pulsada), han dado lugar a los aparatos "Dplex" (eco-

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doppler) o "Triplex" (tomografa Doppler codificada en color), que se han empleadoindistintamente en la patologa arterial y venosa, siendo en sta ltima donde seha conseguido el ms importante avance, relegando a un segundo plano deinters la tcnica ultrasnica y pletismogrfica.

El examen permite practicar cortes longitudinales y transversales de venas ilacas,femorales y poplteas, estudiando simultneamente la funcionalidad de losdiferentes segmentos venosos con el Doppler pulsado, con una sensibilidad de 95-100% y una especificidad de 96-99%.

Los criterios para hacer el diagnstico de TVP son:

1) La presencia de material ecognico fijo en la luz del vaso.2) La disminucin o ausencia de compresibilidad de la vena por el transductor.3) Disminucin o ausencia de flujo con el doppler.4) El dimetro de la vena puede ser mayor que el de la vena contralateral notrombosada. 5) Con Eco-dplex color se puede apreciar una masa incolora, mvilrodeada del flujo venoso coloreado, en el caso del trombo flotante, o ausencia decolor cuando la trombosis ocupa todo el lumen venoso.

Los inconvenientes de esta tcnica en el momento actual, se centranfundamentalmente en no poderse realizar en la cabecera del paciente y el elevadocosto del examen (6).

FIBRINGENO MARCADO:

Mide la incorporacin de fibringeno marcado con I125, a los trombos recinformados. Tiene una sensibilidad de 88% y una especificidad de 79%, descubre el85-90% de los trombos demostrados por flebografa en las venas de la pantorrilla,poplteas o distales al muslo; no sirve para detectar trombos en la pelvis. Elexamen se ha usado para exploracin selectiva en pacientes de alto riesgo comoson pacientes quirrgicos o con procesos mdicos subyacentes de importancia(7).

FLEBOGRAFA ISOTPICA:

La flebografia con radioistopos consiste en obtener la visualizacin del istopodurante su paso a travs de las venas principales despus de una inyeccinendovenosa en la parte distal de la extremidad. La sensibilidad es alrededor del95%, la tcnica carece de sensibilidad en los trombos no oclusivos y en lostrombos aislados de las venas de la pantorrilla (8).

RESUMEN:

La estrategia actual en el diagnstico de esta grave enfermedad, consiste en situarestos exmenes no invasivos en su respectivo lugar y determinar el momento enel que la flebografa debe ser indicada.

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Ante cualquier sospecha de TVP, debe practicarse un eco-doppler, determinandola localizacin del trombo y sus caractersticas; de la misma manera ser deutilidad para descartar cualquier otra causa, no trombtica, que haya hechosospechar por la clnica la necesidad de una confirmacin diagnstica

especializada.La flebografia est indicada cuando el estudio con eco-doppler resultainconsistente con una clnica sugerente de TVP, y cuando el limite superior deltrombo no puede ser bien definido. Las teraputicas ms agresivas, como laterapia fibrinoltica, la interrupcin venosa profilctica o una trombectoma venosa,precisan tambin de un examen flebogrfico.

DIAGNOSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL (TVS):

En la TVS las lesiones de la pared venosa y el enlentecimiento del flujo son losfactores de la trada de Virchow que en mayor grado contribuyen a su produccin.La utilizacin en la medicina actual de catteres, inyecciones, pruebasdiagnsticas etc., ha contribuido al considerable aumento de las flebitistraumticas o iatrognicas. Tambin las varicoflebitis, es decir, las trombosisproducidas en el interior de una vena varicosa, son relativamente frecuentes.

El diagnstico es bsicamente clnico, y se caracteriza por la presencia deenrojecimiento, calor local y edema en el trayecto venoso, generalmente a lo largode la safena interna, palpndose un cordn duro y doloroso. El enrojecimientodesaparece a los pocos das, ya sea por el tratamiento o en forma espontnea,quedando un cordn endurecido e hiperpigmentado a lo largo de la vena afectada

Una morfologa especial es la denominada tromboflebitis migrans, con las mismascaractersticas que las anteriores pero con distintas localizaciones.

A pesar que las TVS, no suelen dar lugar a TVP en ocasiones, si el proceso seextiende a lo largo de la safena interna sobre la rodilla, creemos necesario elestudio no invasivo con eco-dplex para determinar si la TVS llega al cayado de lasafena, condicin que indicara la ligadura de ste para evitar la progresin de latrombosis en el sistema venoso profundo (2).