Diagnóstico de los Trastornos Neurocognitivos...

Diagnóstico de los Trastornos Neurocognitivos

Asociados al VIH:

Pruebas Diagnósticas y Otros Cuestionarios

Jose A. Muñoz-Moreno- - -

Fundació Lluita contra la SIDAHospital Universitari Germans Trias i Pujol

- - -Zaragoza, 16 de Junio de 2011

1. Introducción:

Contexto y Relevancia Actual

2. Evaluación:

Pruebas Neuropsicológicas y Diagnóstico

3. Conclusiones

1. Introducción:

Contexto y Relevancia Actual

Contexto

Grant, 2002

1. Contexto

Grant, 2002

Contexto

Grant, 2002

Contexto

Relevancia Actual

Elevada Incidencia y Prevalencia

Influencia sobre la Calidad de Vida y Variables Clínicas

Falta de Tratamiento (!)

Prevalencia

¿Y en España?N=64

Muñoz-Moreno et al, AIDS Res Hum Retroviruses, 2008

N=142

Muñoz-Moreno et al, Mid-Year INS, Helsinki, 2009

¿Y en España?

Muñoz-Moreno et al, 10th International Symposium on Neurovirology, Milan, 2010

Factores de Riesgo

Demográficos / Ambientales Relacionados con el VIH-TARVEdad SIDASexo CD4+ nadirRaza Subtipos VIH (clades)

Nivel escolarización Coinfección VIH/VHCConsumo de tóxicos Interrupciones del TARV

Empleo DiabetesActividad cognitiva Factores riesgo cardiovascular

Genes predisposición cognitiva Plaquetopenia... ...

Recuento CD4 Nadir

Muñoz-Moreno, et al, 2008

Recuento CD4 Nadir

Muñoz-Moreno, et al, 2008 Ellis, CROI, 2010

¡Interrupciones del TARV!

Muñoz-Moreno, et al, 2010

Consecuencias

Peor Calidad de Vida

Interferencia en Actividades de la Vida Diaria

Peor Adherencia al Tratamiento Antirretroviral

Mayor Fracaso Virológico

Factor de Riesgo de Mortalidad

Woods, 2009

Tozzi, 2003

Sevigny, 2007

Heaton, 2004

Tozzi, 2003

Estudio SEISIDA: Estudio SEISIDA: EvaluaciEvaluacióón de la salud mental y n de la salud mental y

la calidad de vida de las la calidad de vida de las personas con VIHpersonas con VIH

Metodología y muestra

MUESTRA MUESTRA 674 PVIH (nc: 99%, error: 5%)Muestreo no probabilístico 72.4% hombres, 27.2% mujeres, 0.4% transgéneroÁmbito: todo el Estado

Datos demográficos y clínicosBienestar psicológico (GHQ 12)Percepción de alteración neurocognitivaCalidad de vida (ítems MOS-HIV)Adherencia al TARV

INSTRUMENTO INSTRUMENTO

RESULTADOS

RESULTADOS

Mayor existencia de queja cognitiva asociada a...

Edad (años): 44.6 vs 42.3 (p<0.001)

Recuento CD4+ (céls/μL): 541 vs 591 (p=0.04)

Tiempo con VIH (años): 13.7 vs 12.2 (p=0.04)

TARV (sí/no): 49.6 vs 36.4 (p=0.02)

4 escalas de calidad de vida:

Psicológica / emocional (p<0.001)

2. Evaluación:

Pruebas Neuropsicológicas y Diagnóstico

Baterías Neuropsicológicas:- Clásicas

- Informatizadas

- Instrumentos breves

Métodos Complementarios:

- Punción lumbar

- Neuroimagen

- Neurofisiología

- Autopsias

Métodos de Evaluación

Métodos de Evaluación

PROS:

Altamente recomendadasAmplia experiencia en neuropsicología clínica

Experiencia creciente en VIH/SIDAPosibilidad de valorar diferentes áreas

Múltiples instrumentos

CONTRAS:

Disponibilidad / accesibilidadTiempo de duración

National Institute of Mental Health, 1990

American Tasks Force, 1991

UNAIDS, 1997

Antinori, 2007

Significant number of reviews and studies recommending

Recomendaciones

Perfil de Afectación

- Perfil neuropsicológico fronto-subcortical ampliamente descrito:

Atención / Memoria de Trabajo FuncionamientoEjecutivo

Velocidad Procesamiento de la Información FluenciaVerbal

Aprendizaje Función Motora

Memoria Verbal

Muñoz-Moreno, 2007

- TMT-A: Trail Making Test - Part A

- GPT: Grooved Pegboard Test

- CVLT-II: California Verbal Learning Test - II

- TMT-B: Trail Making Test - Part B

- WCST: Wisconsin Card Sorting Test

- Stroop's Test

VELOCIDAD PROCESAMIENTO:

FUNCIÓN MOTORA:

MEMORIA VERBAL:

APRENDIZAJE:

FUNCIÓN EJECUTIVA:

Ejemplos

Matthews, 1964

Grooved Pegboard Test

Función Motora

Delis, 2000

California Verbal Learning Test - II

Memoria Verbal / Aprendizaje

Kongs, 1993

Wisconsin Card Sorting Test (WCST)

Funcionamiento Ejecutivo

Trail Making Test - Part A (TMT-A)

Reitan, 1974

Velocidad Procesamiento Información

Trail Making Test - Part B (TMT-B)

Reitan, 1974


Stroop's Test

Golden, 1978


LIMITACIONES PRINCIPALES:

- Necesidad de un profesional especializado

- La experiencia y/o habilidades pueden condicionar los resultados

- Diferentes instrucciones y procesos de corrección

- Pruebas manipulativas (instrumental)

- Duración!

Accesibilidad / Disponibilidad

- NIMH, 1990: 2 recomendaciones

Batería extensa: 7-9 horas

Batería breve: 1-2 horas

- En la actualidad...

Batería extensa: 2-3 horas

Tiempo Requerido

Tiempo Requerido

- NIMH, 1990: 2 recommendations

Extended: 7-9 hours of duration

Brief: 1-2 hours of duration

- Nowadays...


Tiempo Requerido

- NIMH, 1990: 2 recommendations


Brief: 1-2 hours of duration

- Nowadays...


Necesidad Actual de Instrumentos de

Screenings!

Necesidad Actual de Instrumentos de

Screenings!

Aspectos a considerar antes de la exploración neuropsicológica:

La mayoría de cambios pueden ser sutiles!

Pueden estar implicadas diferentes áreas!

A veces no existe queja o percepción de cambios!

Suelen existir múltiples variables confusoras!

La evaluación debe ser precisa y rigurosamente aplicada!

Previamente...

Test Reference Duration Pros Cons

HIV Dementia Scale (HDS)

Power et al, JAIDS, 1995*

10-15 min - Instructions- Quantitative score

- Validated for HAD- Low sensitivity

HNRC Screening Carey et al, ClinNeuropsychol, 2004 *

10-15 min - Duration - Availability (pegboard required)- Scarce information

CogState Cysique et al, J Int Neuropsychol Soc , 2006 *

10-15 min - Instructions- Statistical validation

- Availability (purchase?)- Only in English?

Brief NeurocognitiveScreen

Robertson et al, AIDS, 2007 *

10-15 min - Duration- Feasibility (in paper)

- Scarce information

NEU Questionnaire Muñoz-Moreno et al (in development) *

25-30 min- Instructions- Feasibility (in paper)- Statistical validation

- Duration?- Statistical power?

Instrumentos Breves

5) Cuestionario NEU (Muñoz-Moreno y cols):

- Breve (25-30 minutos)- Evalúa 7 áreas

- Resultado cuantitativo (no sólo herramienta de screening!)- Adaptado a diagnóstico HAND

- Imprimible (!)- Opción a validación en diferentes idiomas

- Instrucciones y corrección simple

NEU:Instrumento Breve en Desarrollo

- Recomendaciones Grupo Frascati, en

Antinori et al, Neurology, 2007:

Table 1. Criteria for clinical diagnosis of central nervous system disorders in HIV-infected adults and adolescents

Table 2. HAND criteria

Table 3. Examples of tests

Table 4. Guidelines for classifying confounds to HIV-associated neurocognitive disorders

Evaluación Rigurosa

"Evidence of another etiology, including active CNS opportunistic infection or malignancy, psychiatric disorders (e.g., depressive disorder), active alcohol or substance use, or acute or chronic substance withdrawal, must be sought from history, physical and psychiatric examination, and appropriate laboratory and radiologic investigation (e.g., lumbar puncture, neuroimaging). If another potential etiology (e.g., major depression) is present, it is not the cause of the above cognitive, motor, or behavioral symptoms and signs."

Mainly:

- Drug abuse- CNS opportunistic infections

- Psychatric or emotional disorders

Variables Confusoras

- Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS):

Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361-370.

- Beck Depression Inventory (BDI):

Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, and Emery G: Cognitive Therapy of Depression. Guilford Press, New York, 1979.

- State-Trait Anxiety Inventory (STAI):

Spielberger CD, Gorsuch RL, and Lushene RE: Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Consulting Psychologists Press, Palo Alto, CA, 1970.

Estado Emocional

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

Golden, 1978

- 14 items- 2 scales

- 1 total scale

Estado Emocional

Beck Depression Inventory (BDI)

Golden, 1978

- 21 items- 1 scale

- 2 sub-scales

Estado Emocional

State-Trait Anxiety Inventory (STAI)

Golden, 1978

- 20 items

- 1 scale

Estado Emocional

HIV-Associated Neurocognitive Disorders (HAND)

Antinori et al, Neurology, 2007


No Causa Previa

Ausencia de Delirio

Alteración Adquirida en≥ 2 Áreas

Cognitivas

Interferencia en el Func.

Diario / Queja Cognitiva

1) Alteración Neurocognitiva Asintomática (ANI)

No

2) Trastorno Neurocognitivo Leve (MND)

Leve

3) Demencia Asociada al VIH (HAD)

Marcada Marcada

¿Y en España?

Muñoz-Moreno et al, 10th International Symposium on Neurovirology, Milan, 2010

3. Conclusiones

Conclusiones

Conclusiones

Las alteraciones neurocognitivas son frecuentes en la infección con VIH/SIDA, y en la era de los HAART la situación no ha mejorado significativamente.

Conclusiones


Los trastornos neurocognitivos asociados al VIH han sido descritos consensuadamente y se han propuesto criterios que permiten su diagnóstico.

Conclusiones


Los trastornos neurocognitivos asociados al VIH han sido descritos consensuadamente y se han propuesto criterios que permiten su diagnóstico.

El uso de baterías neuropsicológicas ha sido extensamente recomendado, aunque existe una necesidad actual de encontrar nuevos intrumentos de screening, más breves y accesibles, aunque igualmente útiles.

Workshop en Alteraciones del SNC(Barcelona, 7-8 Julio 2011)

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