Diagnóstico de muerte encefálica Curso PU (R · –Ausencia de reflejos troncoenefálicos...
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Diagnóstico de muerte encefálicaDonación de ÓrganosDonación de Órganos
Cuso de Urgencias para MIR 2009SERVICIO DE URGENCIAS
Introducción
• 14% fallecidos en UCI por ME, 30% encentros de referencia NeuroQx
• 95% de órganos son de fallecidos en ME
• Recomendaciones diagnósticas:• Recomendaciones diagnósticas:
– III Conferencia Consenso SEMIUC ME en UCI
– SE Neurología: Informe Candanchú
• Legislación: Anexo I de RD 2070/1999 de30 de Diciembre. BOE 3/2000
ME: Diagnóstico clínico
• Cese irreversible de todas las funciones
neurológicas intracraneales
• Exploración clínica neurológica completa
sistemática y rigurosa que demuestresistemática y rigurosa que demuestre
– Existencia de coma arreactivo
– Ausencia de reflejos troncoenefálicos
– Apnea
• Condiciones: Coma y prerrequisitos
Condiciones: Coma
• Coma estructural,irreversible,causa conocida
– AVC hemorrágico, TCE ,encefalopatía anóxica
– Neuroimagen de lesión grave del SNC
Condiciones:Prerrequisitos
• 1)Estabilidad hemodinámica
• 2)Temperatura > 32º C
• 3)No alts. metabólicas: He-,AB ,endocrinas
3)Intoxicaciones por drogas o tóxicos
• 4)No fármacos depresores SNC: BZD,
morfina, propofol y barbitúricos
Exploración neurológica
• Coma profundo, arreactivo, hipotonía gral.
• Exploración algésica territorio nervios
craneales
– Ninguna respuesta motora
– Ninguna respuesta vegetativa (monitor)
• Exploración reflejos troncoencefálicos
(pares craneales e integración en tronco)
Exploración R. troncoencefálicos
• 1)Reflejo fotomotor: (II,III mesencéfalo)
– ME: pupilas arreactivas y sin consensual
– Tamaño medio o midriasis
– Alt.: traumatismos, cirugía,atropina, adrenalina
Exploración R. troncoencefálicos
• 2) Reflejo corneal (V,VII, protuberancia)
– Gasa contracción párpado, lagrimeo
– ME: no respuesta
– Alterado por edema córneal, miorrelajantes– Alterado por edema córneal, miorrelajantes
Exploración R. troncoencefálicos
• 3) R.oculocefálico (VIII y III/VI unión bulbo-protu)
– Giros horizontales ojos miran hacia lado opuesto
Flexión vertical cabeza: ojos hacia arriba
– ME: mirada centrada fija sin movimiento ocular– ME: mirada centrada fija sin movimiento ocular
Exploración R. troncoencefálicos
• 4) R.oculovestibular (VIII y III/VI, bulbo-prot)
– Líquido frío CAE: nistagmo rápido lado opuesto
– ME: no respuesta
– Alterado: aminoglucósidos, ATT, antiepilépticos– Alterado: aminoglucósidos, ATT, antiepilépticos
Exploración R. troncoencefálicos
• 5) Reflejo nauseoso (IX y X, bulbo)
– Estimulo paladar, úvula, orofaringenauseas
– ME: no respuesta
Exploración R. troncoencefálicos
• 6) Reflejo tusígeno (X,X bulbo)
– Sonda traqueal produce tos
– ME: no respuesta
Exploración R. troncoencefálicos
• 7) Test de atropina (X sobre corazón)
– 0.04 mg/Kg iv: FC (vía sin catecolaminas)
– ME: no respuesta o aumento <10% FC basal
– Alterado por neuropatía autonómica– Alterado por neuropatía autonómica
– Dilatación pupila.PIC si no está en ME
Exploración R. troncoencefálicos
• 8) Test de apnea (siempre el último)
– pCO2> 50-60 (más en EPOC)movs. respirato
– ME: ausencia de toda respiración espontánea
Actividad motora medular en la ME
• No invalida el diagnóstico de ME
• Diferenciar de respuestas origen encefálico
• Reflejos: cutáneoabdominal, cremasterino, plantarflexor, retirada, tónico-cervicales: cérvico-flexor debrazo, caderabrazo, cadera
• Espontánea:dolor, hipoxia/TA, isquemia medular:mioclonias, contracciones tónicas (signo de Lázaro),abaniqueo, dedo pie ondulante, priapismo
• Manipulación órganos: TA y FC (SNV). Estimuloperitoneal puede inducir contracción abdominal
Periodo de observación
• Tiempo para repetir exploración clínica confirme ME
• En España se recomienda (RD 2070/1999):
– 6 horas si existe daño estructural: TCE/AVC
– 24 horas en encefalopatía anóxica– 24 horas en encefalopatía anóxica
• Si hay test diagnóstico instrumental adicional queconfirme NO se necesita repetir exploración clínica.
• Test instrumental obligatorio:1) Imposible completarexpl clínica. 2) Intoxicación/fármacos depresoresSNC 3)Test apnea impracticable 4) Coma de causainfratentorial 5) En <1año
Diagnóstico instrumental ME
Patrón de separacióndiástole-sístole
Patrón flujo reverberante oflujo diastólico invertidoflujo diastólico invertido
Patrón de espigas
Muerte troncoencefálica aislada
• Patología infratentorial: tronco y cerebelo
• Exploración clínica de ME con actividad EEG
• Doppler, angiografía-Tc, TAC-Xe, P.evocado
• ME de “todo el encéfalo” y en este caso hayque esperar a una prueba instrumental
Certificación de la muerte
• Certificado de defunción firmado por tres médicos,
entre los cuales deben figurar:
– Neurólogo o Neurocirujano y
– Jefe de Unidad Médica donde estaba ingresado– Jefe de Unidad Médica donde estaba ingresado
• No pueden firmar facultativos del equipo explantador
• En muertes por accidente o investigación judicial:
autorización al Juez de Instrucción del Partido
Judicial, que ordena la autopsia y el forense decide
si la extracción de órganos interfiere investigación
Contraindicaciones absolutas
• No conocer la causa de muerte o los antecedentes personales.
• Neoplasia actual o pasada (menos de 10 años)
• Infecc. aguda: sepsis, TBC, menigitis (LM,TBC,hongos), encefalitis herpet.
• Infecciones crónicas: VIH, hepatitis , HTLV, priones, hidatidosis disemina
• Enfermedades hematológicas y neurológicas de causa desconocida
• Colagenosis y vasculitis
• Patología sistémica severa (vascular y diabética)
• Edad per se no contraindica donar riñón, hígado, corneas
• Siempre hay que valorar al paciente
Trasplante de tejidos
1. Tejido osteotendinoso: hueso, tendón etc2. Córneas3. Piel4. Válvulas cardiacas
Córneas pueden extraerse hasta 6-8 h éxitus (12 hsi nevera)Puede ser realizada a “corazón parado”.Pueden preservarse unos días
4. Válvulas cardiacas5. Segmentos de arterias y venas6. Cultivos de condrocitos, queratinocitos, mioblast