Diagnóstico Diferencial de Anemias

Virgilio Alberto Salinas RodríguezHematólogo

XXII Congeso Regional de MedicinaLuis Mario López Carranza, in memorian

Consejo Regional I Colegio Médico del PerúTrujillo 30 septiembre – 03 octubre del 2015

Definiciones de Anemia

Funcional: Disminución de la capacidad, que tiene la sangre, para transportar el oxígeno a los tejidos con la consiguiente hipoxia tisular (El anémico es un hipóxico tisular)

Clínica: Disminución de la concentración de hemoglobina o del hematocrito, por debajo de los límites considerados normales de acuerdo a la edad, sexo y región geográfica.

Valores normalesEdad Hemoglobina Hematocrito

RN a término 14.9 – 23.7 47-752 semanas 13.4 – 19.8 41 – 652 meses 9.4 – 13 28 – 426 meses 10 – 13 30 – 381 año 10.1 – 13 30 – 382 – 6 años 11 – 13.8 32 – 406 – 12 años 11 – 14.7 32 – 4312 – 18 añosMujer 12.1 – 15.1 35 – 44Hombre 12.1 – 16.6 35 – 49

Valores NormalesGuías Límite inferior

WHO < 13 gr/dl varones< 12 gr/dl mujeres

European Society of Cardiology

< 13 gr/dl varones< 12 gr/dl mujeres

National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Iniciative

< 13.5 g/dl varones< 12 gr/dl mujeres

Eur Heart 2012, 33: 1787-1847Am J Kidney Dis 2006; 47 (5 Suppl 3): S16-85.

Factor de Corrección

Altitud Ajuste Hb

< 1000 -0.01000 - 0.11500 - 0.42000 - 0.72500 - 1.23000 - 1.83500 - 2.64000 - 3.44500 - 4.45000 - 5.55500 - 6.7

Cuzco 3000Varón 14.8Mujer 13.8

Puno 4000Varón 16.4Mujer 15.4

Ticlio 4500Varón 17.4Mujer 16.4

En ciertas circunstancias como: Insuficiencia cardíaca congestiva Esplenomegalia masiva Gestación Macroglobulinemia

SEUDO - ANEMIA

Compensación Fisiológica en Anemia.

• Redistribución del flujo sanguíneo : Se contraen selectivamente los vasos a nivel de piel y

vísceras, mejorando el flujo hacia zonas críticas.

• Aumento del gasto cardíaco: El corazón responde a la anemia con taquicardia (aumento del gasto cardíaco) sobre todo cuando la anemia es severa.

• Disminución de la afinidad de la Hb. por el O2 : El aumento de la desoxi-Hb (baja el pH) estimula la producción de 2,3DPG, ésta desvía la curva de disociación de la Hb. hacia la derecha (Efecto Bohr), facilitando la liberación del O2.

(Efecto Bohr

EPO Y NIVELES DE HEMOGLOBINA

3 6 9 12 15 18

HEMOGLOBINA gr/dl

101

102

103

104

ER

ITR

OP

OY

ET

INA

U

de

pla

sm

a

Adaptada de C. Finch et. al

VN: 9 a 26 m U/ml

TIPOS S y S GENERALES S y S ESPECIFICOS

CARENCIALES Palidez,

Taquicardia

Soplos cardíacos

Cansancio

Fatiga

Sueño

Bajo rendimiento físico e intelectual

FERROPENICAS Pica, Sind Plummer Vinson,Glositis, Queilitis, Coiloniquia, Caída del pelo

MEGALOBLASTICAS IctericiaGlositis, QueilitisAutoinmunidadDisguesiaParestesias, Demencia

ENF CRONICAS Las de la enfermedad de fondo

“PRIMARIAS” Las de la enfermedad de fondo

Signos y síntomas de Anemia.

Clasificación Clínica: Niveles de severidad

1.ANEMIA LEVE: Hb. entre 13 a 10 gr/dl • Usualmente asintomática, suele ser hallazgo de laboratorio

2. ANEMIA MODERADA: Hb. entre 10 a 8 gr/dl• Sólo es sintomática en situaciones fuera de la rutina

3. ANEMIA SEVERA: Hb. menores a 8 gr/dl . • Sintomática aún en reposo, interfiere con la vida rutinaria

Por la Fisiopatología :

1.- Falla en producción de hematíes

2.- Aumento en el consumo• Pérdida de sangre (Hemorragias)• Destrucción acelerada (Hemólisis)

3.- Combinaciones

Clasificación de las Anemias

Clasificaciones de Anemias

Las anemias se pueden clasificar por:

• Esquemas eritrocinéticos, basado en producción y destrucción de eritrocitos.

• Esquemas citométricos, basado en parámetros de masa celular y contenido de hemoglobina.

• Esquemas bioquímico – molecular, basado en estudio molecular.

Clasificaciones de Anemias

Las anemias se pueden clasificar por:

• Esquemas eritrocinéticos, basado en producción y destrucción de eritrocitos.

• Esquemas citométricos, basado en parámetros de masa celular y contenido de hemoglobina.

• Esquemas bioquímico – molecular, basado en estudio molecular.

Clasificación eritrocinética Clasificación basada en la producción de eritrocitos.

RESPUESTA RETICULOCITARIA ANEMIA SIN RESPUESTA

RETICULOCITARIA

HemolisisPos hemorragia

Falla medularFalla renal

Infiltración medular

Menor producción de hematíe en Médula ósea

Vida media acortada de hematíe en sangre.

Los Reticulocitos son hematíes jóvenes que todavía contienen RNA (ribosomas) por lo que son capaces de sintetizar hemoglobina después de perder el núcleo.

Valores Normales:Adultos : 0.5 – 1..5 %R.N. : 2.5 – 6.5 %

Cuenta de reticulocitos

• La sangre se incuba en – “azul de metileno” o – “azul de cresilo brillante”

el RNA se precipita en forma de una red de líneas y/o puntos azul oscuro dentro de los hematíes.

NORMOBLASTOORTOCROMATICO

RETICS 1

RETICS 3

RETICS 2

GR MADURO

MO

“

Fil

tro

M

edu

lar”

DIA -1

DIA 0

DIA -2 DIA

1DIA -3

EPO

(1)

ESTIMULO ERITROPOYETICO

NORMAL

DIA 2

NORMOBLASTOORTOCROMATICO

RETICS 1

RETICS 3

RETICS 2

GR MADURO

MO

“

Fil

tro

M

edu

lar”

DIA 0

DIA 1

DIA -1 DIA

2DIA -2

EPO(2)

ESTIMULO ERITROPOYETICO

NORMOBLASTOORTOCROMATICO

RETICS 1

RETICS 3

RETICS 2

GR MADURO

MO

“

Fil

tro

M

edu

lar”

DIA 1

DIA 2

DIA 0 DIA

3DIA -1

EPO(3)

ESTIMULO ERITROPOYETICO

NORMOBLASTOORTOCROMATICO

RETICS 1

RETICS 3

RETICS 2

GR MADURO

MO

“

Fil

tro

M

edu

lar”

DIA 2

DIA 3

DIA 1 DIA

4DIA 0

EPO(4)

ESTIMULO ERITROPOYETICO

CALCULO DEL IPM

Hematocrito (paciente) X Reticulocitos(paciente) IPM :

Hematocrito (ideal) X (Factor)

♂ Factor ♀

45 1 4040 1.25 3535 1.5 3030 1.75 2525 2.0 20

20 2.25 15

VALOR NORMAL

1 a 2

p : paciente i : ideal edad y sexo F : Factor

El IPM: Debe considerarse como la capacidad, que tiene la MO, de “multiplicar” su productividad.

Valor del Factor ♂

Factor ♀

45 1 4040 1.25 3535 1.5 3030 1.75 2525 2.0 2020 2.25 15

EL FACTOR: No tiene unidades y debe considerarse como el promedio de vida, medido en días, de los Reticulocitos en sangre periférica

En condiciones normales de respuesta (hemorragias, adaptación a la altura, etc.) el IPM rara vez pasa de 3 mientras que en hemólisis esta puede llegar hasta ± 7

EJEMPLOPaciente Varón de 28 a que sufre de molestias digestivas sugerente de úlcera péptica. Tiene dos controles hematológicos: uno basal, al inicio de los síntomas y otro a los 6 meses de enfermedad sin tratamiento

ControlHto%

GR X 106

mm3

Reticulocitos%

ReticulocitosAbsolutos

I P M

Enero 50 5 2 100 000/mm3 2

Agosto 25 2.5 2 50 000/mm3 0.5

EJEMPLOPaciente mujer de 40 a inicia cuadro de diarreas crónicas durante 8 meses y luego de ser evaluada se hace el diagnóstico de anemia megaloblástica, por déficit combinado de B12 y Ac fólico. Se inicia terapia de reemplazo con complejos vitamínicos parenterales.Tiene dos controles hematológicos: uno antes de iniciar el tratamiento y otro a las 10 días de iniciado.

ControlHto%

GR X 106

mm3

Reticulocitos%

ReticulocitosAbsolutos

I P M

Basal 20 2 2 40 000/mm3 0.5

10 d después 25 2.5 8 200 000/mm3 2.85

Clasificación eritrocinética Clasificación basada en la producción de eritrocitos.

RESPUESTA RETICULOCITARIA ANEMIA SIN RESPUESTA

RETICULOCITARIA

HemolisisPos hemorragia

Falla medularFalla renal

Infiltración medular

Menor producción de hematíe en Médula ósea

Vida media acortada de hematíe en sangre.

Clasificaciones de Anemias

Las anemias se pueden clasificar por:

• Esquemas eritrocinéticos, basado en producción y destrucción de eritrocitos.

• Esquemas citométricos, basado en parámetros de masa celular y contenido de hemoglobina.

• Esquemas bioquímico – molecular, basado en estudio molecular.

Definiciones.

• RBC: Hematíes en millones por mm3.

• MCV: Volumen corpuscular medio. (en femtolitros)Valor Normal = 80 – 100 femtolitros

(Hto x 10)/(recuento de eritrocitos x 106)

• MCH: Hemoglobina corpuscular media. (en picogramos)Valor Normal = 28 - 32 pg

(Hb x 10)/(Recuento de eritrocitos x 106)

Definiciones.• MCHC: Concentración de hemoglobina corpuscular media.

(gramos por decilitro)

(Hb x 10)/Hto, o HCM/VCM

Valor Normal = 32 – 36

• RDW: Ancho de distribución de hematíes.

Valor normal: 11.5 – 14.5%

• HDW: ancho de distribución de hemoglobina.

Valor Normal: 2.2 – 3.2 gr/dl

Usando instrumentos automatizadosPermite reducir el error

en resultados de constantes corpusculares.

• Permite obtener resultado más confiable de MCV y MCHC, así como de RDW.

Clasificación citométrica• Basado en tamaño, diversidad y concentración

de hemoglobina:

 Anemia sin respuesta reticulocitaria

Microcítico Normocítico Macrocítico

ConAnisocitosis

(RDW)

ConAnisocitosis

(RDW 

ConAnisocitosis

(RDW)

SinAnisocitosis

(RDW)

SinAnisocitosis

(RDW)

SinAnisocitosis

(RDW)

Clasificación citométrica• Basado en tamaño, diversidad y concentración

de hemoglobina:

 Anemia con respuesta reticulocitaria

Microcítico Normocítico Macrocítico

ConAnisocitosis

(RDW)

ConAnisocitosis

(RDW 

ConAnisocitosis

(RDW)

SinAnisocitosis

(RDW)

SinAnisocitosis

(RDW)

SinAnisocitosis

(RDW)

Eritropoyesis

MCV (80-100)

ERITROPOYETINA

MCV (80-100)

En maduración eritroide hay:• Maduración nuclear• Hemoglobinización citoplasmática

Microcítico Normocítico Macrocítico

Trastorno de Hemoglobinización

Ambos normales.

Trastorno de maduración

nuclear

Microcítico

• Anemia ferropenica

• Anemia por enfermedad crónica (hepcidina)

• Síndromes Talasémicos

• Intoxicación por plomo

Normocítico

• Anemia ferropenica

• Anemia por enfermedad crónica (hepcidina)

• Anemia por infiltración medular.

• Anemias hemolíticas: defecto enzimático, hemoglobina.

MacrocíticoAnemia megaloblástica.

Anemia aplásica.

Anemia hemolítica.

por sangrado pero si los reticulocitos están altos.

Hipotiroidismo.

RDW

Diferente tamaño de Hematíes

Ligero Moderado Marcado16,1-18% 18-20% > 20,1%

Correlaciónclínica < 80 fL 80 - 100 fL > 100 fL

RDW normal Microcítica pura: Normocítica Macrocítica pura:Talasemia Infiltración Aplasia medular

RDW alto Microcítica con Normocítica con Macrocítica conanisocitosis: anisocitosis: anisocitosis:

A. Ferropenica A. Ferropenica A. MegaloblásticaA. Falciforme A. enf. Crónica Mielodisplasia

A.Falciforme A. H. autoinmune

VCM

Esquemas citométricos

Usando MCV y RDW

Dos senderos diferentes

Reticulocitos Con respuesta

Reticulocitos Sin respuesta

Mayor destrucción de hematíe en sangre.Vida media acortada

Menor producción de hematíe en Médula ósea

Mayor destrucción de hematíe en Sangre

Dos senderos diferentes

Hemólisis intravascular

Hemólisis extravascular

Anemia hemolítica

Urobilinógeno urinario y bilirrubina indirecta sérica

RES extrae hematíes deteriorados

Metabolismo del Heme:Bilirrubina

Hígado:Bilirrubina conjugada

Intestino:Metabolismo a Urobilinógeno

Absorción de Urobilinógeno

Excreción renal De Urobilinógeno

Hemolisis extravascular

Urobilinógeno urinario y bilirrubina indirecta sérica

• En Hemólisis extravascular: RES

• En reabsorción de hematomas.

• En hemólisis intramedular.

Resumen

Bilirrubina indirecta Reticulocitos Hemosiderina

Hemolisis intravascular

Presente/ausente Aumentado Presente

Hemolisis extravascular

Presente/ausente Aumentado Ausente

Hemolisis intramedular

Presente/ausente Disminuido Ausente

Anemia + bilirrubina aumentada NO es anemia hemolítica

Haptoglobina y hemopexina

Hemoglobina libre

Hemolisis intravascularHemoglobina

en orinaHaptoglobina

Complejo Hemoglobina-Haptoglobina Metabolismo

Heme

MethemeHemopexina

Complejo Metheme-Hemopexina

Albúmina

Complejo Metheme-Albúmina

Hemosiderina en OrinaHemoglobina filtrado Por Glomérulo renal

Resorción tubularMetabolismo del Heme

Depósito de Hierro

Recambio celular

Hemosiderina en orina

Hemoglobina libre en orina

7 a 10 días

Hemolisis intravascular

Utilidad Clínica

Hemoglobina en orina

Hemosiderina en orina Ejemplo

Hemólisis aguda Presente Ausente Fabismo

Hemólisis crónica Presente Presente

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

INDICES DE HEMOLISIS - Resumen

• Incremento de los reticulocitos y el IPM • Incremento de la Bilirrubina Iindirecta • Acortamiento de la Vida Media de los GR• Incremento del urobilinógeno fecal y urinario• Incremento en la producción endógena de CO• Incremento de la LDH • Disminución de la haptoglobulina y hemopexina*• Hemoglobinemia*• Hemoglobinuria con hemosiderinuria*• Metahemoglobinemia*• Aparición de methemalbumina*

* Preferentemente cuando la hemólisis es intravascular

Clasificación citométrica• Basado en tamaño, diversidad y concentración

de hemoglobina:

 Anemia Con respuesta reticulocitaria

Microcítico Normocítico Macrocítico

ConAnisocitosis

(RDW)

ConAnisocitosis

(RDW 

ConAnisocitosis

(RDW)

SinAnisocitosis

(RDW)

SinAnisocitosis

(RDW)

SinAnisocitosis

(RDW)

Poiquilocitosis

• Variaciones en la forma de hematíes.• Afecta RDW. Con Anisocitosis.

• Afecta el MCV.

Microcitosis Normocitosis Macrocitosis

Anemias hemolíticas

Depranocito.Esquistocito.Estomatocito.

Depranocito.Esferocito Eliptocito

Falla Medular

Codocito.Leptocito.Dacriocito.

AcantocitoEquinocito Ovalocito

EquinocitosEliptocitos

Esferocitos

Correlaciónclínica < 80 fL 80 - 100 fL > 100 fL

RDW normal Microcítica pura: Normocítica Macrocítica pura:Talasemia Esferocitosis Aplasia medular

RDW alto Microcítica con Normocítica con Macrocítica conanisocitosis: anisocitosis: anisocitosis:

A. Ferropenica A. Ferropenica A. MegaloblásticaA. Falciforme A. enf. Crónica MielodisplasiaMielofibrosis A.Falciforme A. H. autoinmune

VCM

Esquemas citométricos

Usando MCV y RDW

Anemia hemolítica esferocítica

• MCV es pequeño o normal.

• MCHC >35.4 • RDW elevado.

• Esta disociación se ve en esferocitosis

EsquistocitosAnemia hemolítica microangiopática

• RDW aumentado• MCV normal/disminuido

Clasificaciones de Anemias

Las anemias se pueden clasificar por:

• Esquemas eritrocinéticos, basado en producción y destrucción de eritrocitos.

• Esquemas citométricos, basado en parámetros de masa celular y contenido de hemoglobina.

• Esquemas bioquímico – molecular, basado en estudio molecular.

La comprobación de la etiología• Intoxicación por plomo:

– Dosaje de Plomo sérico

• Talasemia:– Electroforesis de Hemoglobina

• Anemia por enfermedad crónica:– Hepcidina

• Anemia megaloblástica:– Ácido manilmalónico– Ácido fólico intraeritrocitario– Dosaje de cobre.

La comprobación de la etiología

• Anemia Aplásica– Biopsia de hueso– Test de fragilidad cromosómica.– Estudio citogenético– Citometría de flujo para CD55 y CD59.

• Invasión medular– Biopsia de hueso– Inmunohistoquímica.– Citometría de flujo– Citogenética – Biología Molecular

Neoplasia primaria MieloptisisInfestacionesMielofibrosisEnfermedades de Depósito

La comprobación de la etiología.

• Anemia hemolítica autoinmune– Test Coombs monoespecífico.– Crioaglutininas– Anticuerpo de Donald Landsteiner

• Anemia hemolítica + hemosiderina en orina– Test de Ham– Citometría de flujo para CD55 y CD59

La comprobación de la etiología

Anemia hemolítica microangiopática.

• Púrpura trombocitopenica trombótica y síndrome hemolítico-urémico (PTT/SHU)

• Trombocitopenias del embarazo: síndrome HELLP, pre-eclampsia y eclampsia.

• Otros procesos: CID, sepsis, neoplasias diseminadas, HTA maligna, enfermedades autoinmunes.

Reacción Leuco-eritroblástica.

CON RESPUESTA RETICULOCITARIA ANEMIA SIN RESPUESTA

RETICULOCITARIA

HemolisisPos hemorragia Infiltración medular

Metabolismo del Hierro

• Lo Bueno:– Centro de reactividad.– Componente de hemoglobina, mioglobina y

enzimas– Requerido por todos los seres vivos.

• Lo malo:– Altamente reactivo: oxidación y radicales libres

• Solución:– Control estricto = TRANSFERRINA.

Diagrama de cambios en función en varios estadios de status de hierro

Beard J L J. Nutr. 2001;131:568S-580S

Hematíes

Destrucción Macrófago

ProducciónM. ósea

Transferrina Plasmática

2500-3000 mg

20-25 mg/día

2 – 3 mg

Pérdida Hierro

Absorción intestinal

Hierro1 – 2 mg/día

1 – 2 mg/día

Hígado1000 mg

Hematíes

Destrucción Macrófago

ProducciónM. ósea

Transferrina Plasmática

2500-3000 mg

20-25 mg/día

2 – 3 mg

Pérdida Hierro

Absorción intestinal

Hierro1 – 2 mg/día

1 – 2 mg/día

Hígado1000 mg

Hepcidina

Hematíes

Destrucción Macrófago

ProducciónM. ósea

Transferrina Plasmática

2500-3000 mg

20-25 mg/día

2 – 3 mg

Pérdida Hierro

Absorción intestinal

Hierro1 – 2 mg/día

1 – 2 mg/día

Hígado1000 mg

Hepcidina

Ferritina

Puede estar elevada en procesos inflamatorios, infecciosos o neoplasias.Solución: receptor soluble de transferina.

Si esta disminuida es diagnóstico de deficiencia de hierro.

Deficiencia de hierroDeficiencia absoluta de hierro

Ferritina DISMINUIDAReceptor soluble de transferrina ALTO

Deficiencia Mixta : Disminución de reservas e inadecuada movilización de hierro

Ferritina NORMAL - ALTAReceptor soluble de trasferrina ALTO

Deficiencia funcional : Inadecuada movilización inadecuada de hierro

Ferritina NORMAL – ALTA

Receptor soluble de transferrina NORMAL.

Diagnóstico• Requiere pruebas moleculares

– Ferritina– Receptor soluble de transferina.

Solo Ferritina Ferritina + Receptor soluble de trasferrina

Gracias por la atención prestadavirgilio.salinas@gmail.com

Si todo esto era una opinión para usted, entonces aceptelo como un servicio religioso, recuerde es fue hecho con buena voluntad...