María Félez CarballadaR4 MFyC

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORACICO BASADO EN UN

CASO CLÍNICO.

Dr. Maria FelezR4 del CS de Elviña

Antecedentes personales

•No AMC

•Fumador

Anamnesis

•Dolor localizado en tórax/costado izquierdo que empeora con el reposo

•Cede con el movimiento y la espiración profunda

•Cambia de características con las posturas

•No tos ni espectoración

•Afebril

Exploración física

• SAT 99%

•TA: 120/95

•ACP: buena ventilación bilateral, MVC. Rítmica, sin soplos ni ruidos sobreañadidos.

•Dolor a la palpación de arcos costales izquierdos

•EKG: Sin alteraciones.

2 semanas después

•Dolor punzante parrilla costal izquierda anterior, postural.

•No disnea, no tos , afebril.

•No relación con el esfuerzo físico.

•EF: TA 140/70. ACP normal.� Dolor palpación inserción condro-esternal 4-5

•Plan: calor local y analgesia.

20 días más tarde

•Dolor en misma región, dificulta movilidad brazo, empeora con los movimientos.

•EF: Dolor inserción arcos costales, axilar y brazo. � ACP: normal. No dolor a la presión fonendo.

•ECO: sin evidencia de adenopatías.

•J.C: ¿Sdme. Tiezte?, ¿simulador?, ¿herpes?

•Plan: Diclofenaco. Revisión en 2 días.

Nueva valoración

•No remisión de la clínica.

•EF: sin cambios.

•Se solicita Rx Tórax.

Rx Tórax

•BCO

•Nódulo pulmonar en segmento ápico-posterior del LSI, que se acompaña de un discreto engrosamiento pleural apical. A descartar neoplasia.

•Se aconseja completar estudio con TAC

•Se envía copia informe a consulta vía rápida Cáncer pulmón.

TAC tóraco-abdominal contraste

•Lóbulo pulmonar superior izquierdo, localización ápico-post y periférica, se identifica lesión sólida, de bordes mal definidos, de 4x3,6x2,3 cm, que contacta con la pleura visceral, hallazgos compatibles con carcinoma pulmonar. No infiltración pleura parietal.

•Adenopatías hiliares derechas de aproximadamente 11 mm diámetro e hiliares izquierdas de 9 mm.

Biopsia guiada por TAC

•BAG percutánea de masa en LSI guiada por TAC.

•AP: Adenocarcinoma con probable componente neuroendocrino.

Dx diferencial dolor torácico/costal.

•Motivo consulta frecuente

•Importancia abordaje inicial

•Estratificar riesgo

•Anamnesis

Preguntas principales

•Descripción del dolor•Intensidad y frecuencia•Localización y extensión•Irradiación•Duración y patrón (cte, progresivo, crisis, etc)•Desencadenantes•Alivio•Síntomas acompañantes

CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO

Cardiopatía isquémica. Angina.

•Angere(latín): atragantamiento, estrangulamiento, ahogamiento.

•Descripción: sensación estrangulamiento, “aplastamiento” torácico. Signo de Levine.

•Intensidad moderada-intensa.

•Tórax izquierdo, cuello, mandíbula, espalda, brazos.

•Irradiación:hombros, mandíbula, escápula, epigastrio.

•Duración 5-15 min. Variable.

•Desencadenante: esfuerzo físico, post-pandrial, estrés emocional. Reposo nocturno Prinzmetal. Angina inestable.

•Cede en reposo y con vasodilatadores.

•Cortejo vegetativo acompañante. SNA.

Pericarditis

•Dolor agudo, punzante.•Intensidad media.

•Retroesternal ó paraesternal I, bien delimitado

•Irradicación hombros, interescapular.

•Segundos-horas.

•Postural: mejoría con la genuflexión. Empeora decúbito e inspiración profunda.•Tos seca, odinofagia, febrícula, ansiedad.

Aneurisma

•Dolor transfixiante y desgarrador.

•Muy intenso.

•Retroesternal, interescapular.

•Desencadenado por cifras elevadas TA

•Cortejo vegetativo y afectación del estado general.

•Urgencia vital.

Dolor pleurítico

•Irritación pleura parietal.•Punzante, “puñalada”•Horas de duración•Intensidad moderada•Unilateral•No irradiado•Inicio variable.•Exacerbado por tos e inspiración profunda.•Alivio con resp superficial y decúbito lateral (lado afecto).

•Neumonía •Neumotórax•Pleuritis aguda•Traqueo-bronquitis•Atelectasia•TEP•E. tejido conjuntivo.

Patología esofágica

•Espasmo difuso, acalasia ó RGE•Quemante, anginoso. •Retroesternal, mandíbula.•Irradiación espalda.•Espasmódico, constante.•Comidas copiosas, AINES.•Empeora decúbito. •Antiácidos. Nitratos en espasmo esofágico.

Otras etiologías digestivas

•Úlcera péptica: quemazón, vacío.

•Cólico biliar, colecistitis.

•Pancreatitis aguda

Musculoesquelético

•5-20% causas consulta por dolor torácico

•Desencadenado con movilización de zona afectada

•Intensidad variable.

•Buen pronóstico

Sdme. Tiezte

•Etiología incierta•Signos inflamatorios locales•2º-5º cartílagos costoesternales•PCR, VSG•Adultos jóvenes•Punzante, sensibilidad a la palpación.•Intensidad moderada•No suele irradiarse. Hombro izquierdo

•Desencadenantes: palpación, movimiento,� levantar brazos, respiración profunda.

•Alivio: calor local, AINES, lidocaína

•No síntomas asociados.

•Cede de manera espontánea en días. 1/3 hipersensibilidad zona residual.

Dolor neuropático

•H. Zoster

•Afectación intercostal: metámeras

•Intenso

•Neuralgia post-herpética.

•Tto: Carbamazepina, Lyrica

Otras causas

•Polimialgia reumática: > 50 años, afectación cuello, cintura escapular, rigidez matutina. VSG y PRC. CC

•Espondiloartrosis cervical: cuello y espalda.

•Hernias

•Lesiones del plexo braquial.

Recapitulando

•Anamnesis: características, intensidad, localización, patrón, síntomas acompañantes.

•Signos de alarma: afectación, Sdme. General.

•Evolución

•Seguimiento

•Pruebas diagnósticas en AP

•despistaje