Camilo A. Tene C. Diagnóstico y Tratamiento del Asma. 2013

UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA La Universidad Católica de Loja

TITULACIÓN DE MÉDICO

DOCENTE: DRA. LIGIA TINIZARAY

PROFESIONAL EN FORMACIÓN: CAMILO ANDRÉS TENE CASTILLO

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DEFINICIÓN DEL ASMA La Iniciativa Global para el Asma (GINA) define el asma como “la inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores celulares. La inflamación crónica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento”.

PREVALENCIA DEL ASMA EN EL ECUADOR

El Instituto Ecuatoriano de Estadística y Censos (INEC), por su parte, sostiene que en 2010 se registraron 3.275 casos de esta enfermedad, actualmente las causas más comunes de crisis asmáticas en el ecuador se producen por infecciones respiratorias y que adolecen a más de 100 mil ecuatorianos, de los cuales la mayoría son niños, las cifras son parte del estudio “CONSIDERACIONES EPIDEMIOLOGICAS DEL ASMA EN LATINOAMERICA”.

PATOGENIA La inflamación de las vías respiratorias se asocia a obstrucción e hiperrespuesta bronquial, causante de los síntomas. No obstante, la relación entre estos fenómenos no está bien establecida, al igual que sucede con la relación entre la intensidad de la inflamación y la gravedad del asma. El proceso inflamatorio es bastante consistente en todos los fenotipos de asma aunque pueden existir ciertas diferencias entre pacientes y en distintos momentos evolutivos de la enfermedad. El patrón de inflamación del asma es similar al de otras enfermedades alérgicas, con activación de mastocitos, aumento del número de eosinófilos activados, linfocitos T cooperadores con perfil de citosinas de predominio Th2 y células natural killer. CÉLULAS INFLAMATORIAS IMPLICADAS EN EL ASMA. Es frecuente constatar un engrosamiento de la capa reticular de la membrana basal, fibrosis subepitelial hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial proliferación y dilatación de los vasos e hiperplasia de las glándulas mucosas e hipersecreción, que se asocian con una pérdida progresiva de la función pulmonar que no se previene o no es del todo reversible mediante la terapia actual. Este fenómeno,

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conocido como “remodelación”, ocasiona que el paciente responda parcialmente al tratamiento. CÉLULAS Y ELEMENTOS ESTRUCTURALES DE LA VÍA AÉREA IMPLICADOS EN EL ASMA

MOLECULAS IMPLICADAS EN EL PROCESO INFLAMATORIO DEL ASMA

FISIOPATOLOGÍA El hecho fisiológico principal de la exacerbación asmática es el estrechamiento de la vía aérea y la subsiguiente obstrucción al flujo aéreo, que de forma característica es reversible. Se produce por contracción del músculo liso bronquial, edema e hipersecreción mucosa. MECANISMOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA EN EL ASMA

Los diversos factores desencadenantes pueden ocasionar la exacerbación. La broncoconstricción aguda inducida por alérgenos es consecuencia de la liberación de mediadores de los mastocitos

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FACTORES DESENCADENANTES DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_500_Asma_GEMA2009.pdf http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdf http://www.neumologia-pediatrica.cl/pdf/200612/Consideraciones.pdf

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DIAGNÓSTICO DEL ASMA El asma puede ser diagnosticada en base a síntomas y signos característicos (disnea, sibilancias, tos, opresión torácica), generalmente episódicos, con empeoramiento nocturno o de madrugada y que pueden ser producidos por desencadenantes como el ejercicio, las infecciones víricas, animales, tabaco y ambientes húmedos entre otros. Ninguno de estos síntomas y signos son específicos de asma, por lo que generalmente son necesarias pruebas objetivas (espirometría, variabilidad del FEM, etc.) para apoyar el diagnóstico (SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011). La guía SIGN propone clasificar la probabilidad de asma en base a las características clínicas y anamnesis. Características clínicas que incrementan la probabilidad de asma en adultos Dos o más de los siguientes síntomas: sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente si los síntomas empeoran por la noche y de madrugada, síntomas desencadenados por el ejercicio, la exposición a alérgenos y el aire frío, síntomas tras la ingesta de aspirina o beta bloqueantes.

Antecedentes de atopia. Antecedentes familiares de asma y/o atopia. Sibilancias en la auscultación. Valores bajos de FEV1 o pico flujo no explicables por otras causas.

Características clínicas que disminuyen la probabilidad de asma en adultos Síntomas de mareo, temblor periférico.

Tos productiva en ausencia de sibilancias o disnea. Alteraciones de la voz. Síntomas que ocurren sólo durante los catarros. Antecedentes de consumo elevado de tabaco. Enfermedad cardíaca. Pico flujo o espirometría normal en presencia de síntomas. A veces las medidas

repetidas de la función pulmonar son más informativas que una única. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

- Historia Clínica: Anamnesis: Constatación de los síntomas y signos de asma, precisando sus características, dado que

la disnea, ruidos respiratorios sibilantes, tos y opresión torácica son muy sugestivos de asma, pero por sí solos no son diagnósticos; hay que tratar de definir si los episodios son de disnea sibilante de predominio espiratorio, procurando evitar la utilización de términos confusos (“padece bronquitis”, por ejemplo).

Características de las crisis: modo de presentación, tanto en su inicio como en su desarrollo, duración, intensidad, variación horaria, patrón perenne o estacional

Valoración de la gravedad de los episodios: frecuencia, asistencia a urgencias, hospitalizaciones, necesidad y respuesta a la medicación (beta-2, corticoides, etc.).

Valoración de los periodos intercrisis: asintomáticos o no, tolerancia al ejercicio, necesidad de medicación ocasional o frecuente, despertares nocturnos por los síntomas, etc.

Identificación de factores precipitantes o agravantes: infecciones respiratorias, exposición a alergenos (polvo doméstico, epitelios de animales, pólenes etc.) o a contaminantes ambientales (humo de tabaco, olores, etc.), relación con cambios de ambiente (vacaciones, segunda residencia), factores emocionales (llanto, risa, etc.), alimentos y aditivos, fármacos (aspirina) y factores inespecíficos (aire frío, ejercicio, cambios climáticos, etc.)

Valoración de la familia y del propio paciente en el conocimiento de la enfermedad, su cronicidad, manejo de los medicamentos (sistemas de inhalación...)

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Evaluación del desarrollo de la enfermedad: edad de inicio, carácter progresivo o no, diagnósticos y tratamientos, previos y actuales.

Impacto de la enfermedad: en el mismo paciente (absentismo escolar, participación en juegos y deportes, trastornos del sueño, desarrollo, crecimiento y conducta) y en la familia (alteración de la vida familiar, pérdidas de horas de trabajo, costes económicos, etc.).

Encuesta ambiental. Vivienda (urbana o rural; casa o piso; antigüedad), localización geográfica, calefacción, etc. Descripción del dormitorio del paciente (tipo de colchón, almohada, alfombras, peluches, libros, etc.). Animales domésticos (gato, perro, etc.). Tabaquismo familiar (número de fumadores, importancia).

Historia pediátrica general, insistiendo en los antecedentes familiares y personales relacionados con el asma o atopia (dermatitis, rinitis, alergia alimentaria, etc.), ambiente tabáquico, en la lesión previa del aparato respiratorio (en el periodo neonatal, prematuridad, ventilación mecánica, displasia broncopulmonar, etc.; reflujo gastroesofágico; infecciones, bronquiolitis, laringitis o catarros descendestes, etc.), que faciliten el diagnóstico diferencial.

Exploración física: Dentro del examen general centraremos la exploración física en el aparato respiratorio, en el área ORL y el aspecto de la piel. Los datos que orientan sobre la probabilidad de padecer asma, incluyen: Hiperexpansión del tórax (tórax cilíndrico) u otras deformidades torácicas que denoten

insuflación pulmonar Auscultación de sibilancias o espiración alargada. Examen ocular y de vías altas: ojeras, doble pliegue palpebral, aspecto conjuntival, etc. Secreción nasal, aspecto de la mucosa y/o cornetes nasales, surco nasal transverso,

aspecto de la membrana timpánica (otitis serosa), etc. Aspecto de la piel: eczema en zonas de flexión, retroauricular, etc

- Espirometría: El aumento del FEV1 en respuesta a los broncodilatadores indica la reversibilidad de la obstrucción; tiene alta especificidad y baja sensibilidad. Un resultado positivo en un contexto clínico compatible nos permite estar bastante seguros del diagnóstico y sirve para confirmarlo. Sin embargo, una prueba broncodilatadora negativa no sirve para descartar asma y obliga a seguir investigando. Es importante utilizar normas estandarizadas para la realización correcta de la prueba. En adultos se considera PBD positiva si el incremento en el FEV1 o FVC es > 12% y 200 ml en valor absoluto respecto al previo). La espirometría es la primera prueba a realizar para evaluar la presencia y gravedad de la obstrucción. En ausencia de espirometría puede realizarse el pico flujo.

Patrones espirométricos de alteración ventilatoria

Patrón FEV1/FVC FEV1 FVC

Normal Entre 70-80% > 80% del teórico > 80% del teórico

Obstructivo Bajo Bajo Normal o bajo

Restrictivo Alto o normal Normal o bajo Bajo

Mixto Bajo Bajo Bajo El valor normal de FEV1/FVC% en niños y jóvenes se acerca más al 80%.

- Variabilidad del FEM

La variabilidad del flujo espiratorio máximo (FEM) tiene baja sensibilidad y alta especificidad. En los pacientes con sospecha clínica de asma y espirometría normal, la variabilidad del FEM es una de las pruebas a realizar tras la espirometría en caso de persistir la duda sobre el diagnóstico

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La variabilidad del FEM se calcula como la diferencia entre el mejor y el peor valor, expresado como porcentaje respecto al de su media o al mayor pico flujo. Se consideran valores normales aquellos inferiores al 8-10% cuando se realizan dos lecturas diarias. Si se realizan 4 o más lecturas se consideran valores normales los inferiores al 20% (SIGN, 2011).

- Biometría hemática completa: Permite identificar estado anémico, sospechar infección asociada, o citopenias importantes. El conteo de eosinófilos totales puede ayudar a la identificación de una etiología alérgica, sin embargo su especificidad es muy baja. Eosinofilia periférica de más de 500 es sugestiva de etiología alérgica. Eosinofilias intensas deben de hacer sospechar de parasitosis invasivas.

- Prueba terapéutica Se recomienda administrar cuatro inhalaciones sucesivas de 100 μg de salbutamol, o su equivalente, mediante un inhalador presurizado con cámara espaciadora y repetir la espirometría a los 15 minutos. Se considera respuesta positiva (o broncodilatación significativa) un aumento del FEV 1del 12% o superior y de 200 ml o más respecto al valor basal. Un criterio de broncodilatación alternativo es un aumento del flujo espiratorio máximo (PEF) superior a 60 l/minuto o 20%. La reversibilidad también puede ser identificada por una mejoría del FEV 1 o del PEF tras dos semanas de tratamiento con glucocorticoides sistémicos (40 mg/día de prednisona o equivalente) o 2-8 semanas de glucocorticoides inhalados (1.500-2.000 mg/día de fluticasona o equivalente).

- Prueba de la Metacolina: La metacolina es un desencadenante del asma, cuando se inhala, causa opresión leve de las vías aéreas. Si el paciente reacciona al metacolina, es posible que tenga asma.

- Test de óxido nítrico (ON): No tiene mucha especificidad, tiene como finalidad medir la cantidad de gas ON que existe en el aliento.

- Pruebas de imagen: La radiografía de tórax no es una prueba de rutina en la evaluación del paciente con asma salvo en pacientes con síntomas atípicos o cuando sea necesario excluir otros diagnósticos, pero la TC de alta resolución, puede identificar si existe anormalidad estructural.

- Esputo eosinófilico: Busca encontrar eosinófilos en el esputo, los eosinófilos están visibles cuando los síntomas se desarrollan.

- Prick test/IgE: El prick test (o en su defecto la IgE específica) es una prueba a realizar en la evaluación del niño con asma. El resultado positivo del prick o de la IgE específica aumenta la sospecha de asma, particularmente en niños mayores de 5 años. Las sibilancias no atópicas son tan frecuentes como las atópicas en niños en edad escolar. No se recomienda como prueba de rutina en el adulto (no clasifica bien a los pacientes). CAUSAS DE AUMENTO DE IgE TOTAL

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- Prueba de esfuerzo (provocación del ejercicio): El ejercicio es un desencadenante inespecífico de asma. Para pacientes (al menos, niños) con síntomas sospechosos de asma y con función pulmonar normal, la prueba de provocación con ejercicio puede ayudar a establecer el diagnóstico de asma. El test, aunque es bastante específico, presenta una baja sensibilidad. El parámetro utilizado para valorar los cambios tras el ejercicio es el FEV1. Se considera que una disminución del 10% del FEV1 post-ejercicio es anormal. Hay normas estandarizadas para la realización del ejercicio en tapiz rodante y con monitorización. En atención primaria se puede realizar el “test de carrera” libre, pero solamente se recomienda su realización en pacientes menores de 20 años. La prueba de provocación con ejercicio puede ser considerada cuando el diagnóstico de asma no es claro en niños y adolescentes. TEST DE EJERCICIO CON CARRERA LIBRE

http://www.mayoclinic.com/health/asthma/DS00021/DSECTION=tests-and-diagnosis http://www.fisterra.com/guias-clinicas/diagnostico-clasificacion-asma http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/diagnostico-asma-aep.pdf

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: PATOLOGÍA CARACTERISTICAS

CUERPO EXTRAÑO Los principales hallazgos incluyen sonidos anormales en las vías respiratorias, como sibilancias, estribor, o disfunción de los sonidos respiratorios, las sibilancias pueden ser localizadas o generalizadas, y se suelen confundir con el asma, para la extracción del cuerpo extraño es necesario un broncoscopio. http://emedicine.medscape.com/article/1001253-clinical#a0217

ASPERGILOSIS PULMONAR

Los hallazgos físicos en pacientes con aspergilosis son inespecíficos, pueden incluir sibilancias, fiebre, tos con expectoración, hemoptisis etc, algunos de estos signos hacen relacionar la aspergilosis con el asma. http://emedicine.medscape.com/article/296052-clinical#a0217

BRONQUIECTASIA Los hallazgos no son específicos y pueden ser atribuidos a otras condiciones, se presentan crepitantes, roncus, sibilancias, y chasquidos en inspiración, al examen físico además se presenta cianosis, plétora, emaciación y pérdida de peso. Puede haber pólipos nasales y síntomas de sinusitis crónica. http://emedicine.medscape.com/article/296961-clinical#a0256

BRONQUIOLITIS El diagnostico se realiza en base a la edad, aparición estacional, taquipnea, presencia de coriza y estertores, puede existir sibilancias a la auscultación, la aparición de apnea es temprana y es el inicio de la enfermedad. http://emedicine.medscape.com/article/961963-clinical#a0256

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTUVA CRÓNICA

El asma grave puede ser difícil de distinguir de la EPOC en especial en pacientes de edad avanzada, la distinción puede hacerse en base a una respuesta broncodilatadora y difusión pulmonar normal (capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de carbono). La EPOC se caracteriza por una limitación del flujo de aire que es irreversible, progresivo y está asociado con una inflamación anormal como producto de sustancias toxicas (partículas o gases) para el pulmón. http://emedicine.medscape.com/article/297664-differential http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdf

SINDROME DE CHURG-STRAUSS

Los hallazgos físicos en el Sind. Churg Strauss incluyen la participación de varios órganos del sistema, la afectación es la prominente, su similitud con el asma se hace relacionando con la presencia de sibilancias en etapas tempranas. http://emedicine.medscape.com/article/333492-clinical#a0217

FIBROSIS QUISTICA Los signos más relacionados con el sistema pulmonar incluyen: taquipnea, dificultad respiratoria, sibilancias o crepitaciones, tos (seca o productiva), aumento de diámetro antero-posterior, cianosis, hiperventilación. http://emedicine.medscape.com/article/1001602-overview

REFLUJO GASTROESOFAGICO

En el RGE, puede existir tos, sibilancias, asociados al asma, la incidencia de RGE en pacientes con asma varia del 38 – 48%, no se ha encontrado relación casual entre el reflujo y el asma. http://emedicine.medscape.com/article/296301-differential

INSUFICIENCIA CARDIACA

La ICC causa que los vasos de los pulmones se llenen de sangre y edema pulmonar intersticial, lo que reduce la distensibilidad

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CONGESTIVA pulmonar y contribuyen a sensación de disnea y sibilancias. El asma cardiaca es caracterizada por sibilancias secundarias y broncoespasmo en la insuficiencia cardiaca congestiva, y está relacionada con disnea paroxística nocturna y tos nocturna. http://emedicine.medscape.com/article/296301-differential

EMBOLISMO PULMONAR

Se caracteriza por disnea progresiva, en general los síntomas son atípicos pero entre los más comunes están: convulsiones, sincope, dolor abdominal, fiebre, tos productiva, sibilancias, disminución de la conciencia, delirio. http://emedicine.medscape.com/article/300901-overview

DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES:

Los pacientes con síntomas crónicos sugestivos de asma, con espirometria normal, sin respuesta a medicamentos contra el asma, deben ser evaluados pensando en disfunción de las cuerdas vocales. El diagnostico se lo realiza usando laringoscopia, pero debe ser durante los periodos sintomáticos o después del ejercicio. http://emedicine.medscape.com/article/296301-differential

LESIONES DE TRÁQUEA Y BRONQUIOS (NEOPLASIAS):

Muchos tumores tienen manifestaciones similares al asma, estos tumores son carcinoma endobronquial y tumores mucoepidermoides. Otras lesiones traqueales qpueden ser granumolatosis broncocentrica, stenosis subglotica, hamartoma traqueal, quiste broncogenico, leiomioma, y traqueobroncopatia osteoplastica. Todos estos tipos de lesiones traquales han sido reportados por sintomas similares al asma. http://emedicine.medscape.com/article/296301-differential

SINUSITIS CRÓNICA Especialmente en niños está asociado con sibilancias, lo que confunde el diagnostico con asma. http://emedicine.medscape.com/article/232791-overview

Diagnóstico diferencial de asma en adultos

Sin obstrucción Con obstrucción

Síndromes de tos crónica Síndrome de hiperventilación Disfunción de cuerdas vocales Reflujo gastroesofágico Insuficiencia cardíaca Fibrosis pulmonar

EPOC Bronquiectasias Inhalación de cuerpo extraño Bronquiolitis obliterante Estenosis de vías aéreas Cáncer pulmonar

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CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DEL ASMA ADULTOS: El asma es clasificada dentro de cuatro categorías generales, la siguiente clasificación aplica para mayores de 12 años y adultos:

http://www.thoracic.org/clinical/ats-clinical-cases/pages/dyspnea-and-wheezing-in-a-pregnant-patient.php

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_500_Asma_GEMA2009.pdf PAGINA 36 CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DEL ASMA EN NIÑOS: El asma en el niño es fundamentalmente episódica, en ocasiones con crisis graves, pero con pocos síntomas entre las exacerbaciones. El nivel de gravedad depende de los síntomas (número de crisis y situación entre las crisis: fundamentalmente tolerancia al ejercicio y síntomas nocturnos), la necesidad de broncodilatador de rescate y los valores de la exploración funcional respiratoria. En niños pequeños en los que no sea posible realizar un estudio de la función pulmonar se clasifica la gravedad de acuerdo con la sintomatología exclusivamente.

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ALGORITMO PARA DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE ADULTOS Y NIÑOS:

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TRATAMIENTO DEL ASMA EN ADULTOS: El tratamiento farmacológico para los adultos puede ser administrado por diferentes vías, inhalatoria, oral o parenteral (por vía subcutánea, intramuscular e intravenosa).

GLUCOCORTICOIDES INHALADOS: En la actualidad los glucocorticoides inhalados es la medicación más efectiva para el tratamiento del asma persistente, muchos estudios han demostrado la eficacia de los glucocorticoides reduciendo los síntomas del asma, mejora la calidad de vida, mejora la función pulmonar, disminuye la hiperactividad ventilatoria, contralan la inflamación de la vía aérea reduciendo la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones y reduce la mortalidad por asma. Sin embargo los glucocorticoides inhalados no curan el asma. Mecanismo de acción: El efecto antiinflamatorio de los glucocorticoides en el nivel broncopulmonar se consigue por varios mecanismos: a) inhiben la migración de las células inflamatorias, al reducir la producción de las citocinas y bloquear la formación de los leucotrienos y del factor de activación plaquetaria (PAF), que coordinan y hacen perdurar el mecanismo inflamatorio crónico: b) reducen la permeabilidad vascular y la exudación hacia las vías aéreas, por disminuir la producción de la enzima SONI, prostaglandinas vasoactivas (PGE2), tromboxano, leucotrienos (LTD4) y PAF; c) promueven la destrucción celular de eosinófilos y linfocitos inmaduros por un mecanismo de apoptosis, mediado por la producción de endonucleasas; d) actúan sobre las células del endotelio vascular de las vías aéreas y las glándulas secretoras de moco, y reducen la filtración plasmática endotelial, el volumen del esputo y su contenido en albúmina; y e) ejercen su acción sobre

-adrenorreceptores e inhibir, por otra parte, sustancias con poder broncoconstrictor, como el leucotrieno D4 y el factor activador de plaquetas

DOSIS DIARIAS DE GLUCOCORTICOIDES INHALADOS PARA ADULTOS.

FARMACO DOSIS DIARIA BAJA DOSIS DIARIA MEDIANA DOSIS DIARIA ALTA

Budesonida 200-400 ug >400-800 ug >800 – 1600 ug

Ciclesonida 80-160 ug >160-320 ug >320 – 1280 ug

Fluticasona 100-250 ug >250-500 ug >500-1000 ug

Mometasona 200 ug >400 ug > 800 ug

Beclometasona 200-500 ug >500-1000 ug >1000-2000 ug

Efectos secundarios: los efectos por la inhalación de glucocorticoides incluye candidiasis orofaríngea, disfonía y ocasionalmente tos por irritación de la vía superior. Los glucocorticoides son absorbidos en el pulmón, el riego de efectos adversos sistémicos depende de las dosis inhaladas de glucocorticoides, estos pueden ser osteoporosis, toxicidad ocular, supresión del eje hipotálamos-hipofisis-suprarrenal.

Ciclesonida Budesonida Fluticasona Mometasona

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ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS: Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos pueden ser utilizados como terapia de mantenimiento en pacientes asmáticos, siempre que el control de la enfermedad con glucocorticoides inhalados resulte insuficiente o estén contraindicados en el paciente. Estudios clínicos han demostrado que los antagonistas de los leucotrienos tienen un pequeño y variable efecto broncodilatador, reduce los síntomas incluido la tos, mejora la función pulmonar, y reduce la inflamación de la vía aérea y las exacerbaciones asmáticas. Mecanismo de acción : Los antagonistas de los LT inhiben la síntesis de estos mediadores al inhibir la 5-lipooxigenasa o al bloquear los receptores de los Cis-LT en las células. Si bien estos fármacos cumplen un papel indudable en el tratamiento del asma, cada vez es mayor el interés por su posible uso en pacientes con RA. Los antagonistas de los LT se absorben rápidamente, sufren un metabolismo hepático y se excretan principalmente por la bilis. Como clase de fármacos, habitualmente son bien tolerados.

ANTAGONISTA DE LEUCOTRIENOS FARMACO DOSIS

Montelukast 10mg/día >15 años y adultos

Pranlukast 7 mg/kg 2 v/día

Efectos secundarios: los antagonistas de los leucotrienos tienen una buena tolerancia, los efectos secundarios más comunes son cefalea, trastornos gastrointestinales, elevación de las enzimas hepáticas, infrecuentemente produce hiperbilirrubinemia y hepatitis.

BRONCODILATADORES INHALADOS DE ACCION PROLONGADA (beta-adrenérgicos).

No son utilizados en como tratamiento monoterapéutico del asma, estos medicamentos no influyen sobre la inflamación de la vía aérea, son más efectivos cuando se combinan con glucocorticoides inhalados, esta combinación mejora los síntomas, disminuye los síntomas nocturnos, mejora la función pulmonar, reduce el número de exacerbaciones. BRONCODILATADORES INHALADOS DE ACCION PROLONGADA

FARMACO DOSIS

Salmeterol 50-100 ug /día

Formoterol 4,5-9 ug 1-2 v/día o 12 ug 2 v/día

Montelukast1

Pranlukast

Formoterol Salmeterol

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Efectos secundarios: la terapia con beta-adrenérgicos de acción larga causa fiebre, estimulación cardiovascular, temblor del musculo esquelético, e hipokalemia.

TEOFILINA: Es un fármaco broncodilatador y tiene propiedades antiinflamatorias, como terapia añadida mejora la función pulmonar y síntomas. Dosis: 5 mg/kg/día. Mecanismo de acción: Los mecanismos de acción propuestos son: El mecanismo de acción de la teofilina no se conoce por completo. Mediante la inhibición de la fosfodiesterasa con aumento de AMPc intracelular se consigue sólo una parte de las concentraciones en el límite superior del rango terapéutico. Otros posibles mecanismos que se han cuestionado son el antagonismo de los receptores de adenosina, el antagonismo de prostaglandinas, y la traslocación del calcio intracelular. Estos efectos, no obstante, se observan también a altas dosis de teofilina. Efectos adversos: los efectos se dan cuando existe dosis altas (10mg/kg/dia o más), dentro de los efectos adversos están síntomas gastrointestinales, arritmias cardiacas, convulsiones, e incluso la muerte.

CROMOGLICATO Y NEDOCROMIL DE SODIO. Su acción es limitada, pero se reporta eficiencia en pacientes con asma persistente y broncoespasmo inducido por ejercicio. Tiene un efecto antiinflamatorio. Dosis: inhalar 4 capsulas de 20mg al dia Mecanismo de acción del cromoglinato sódico: Se acepta que tiene, al menos, 3 modos de acción: estabilización de la membrana celular, reducción de la hiperreactividad e inhibición de la vía neural. 1. Estabilización de la membrana celular: La liberación de los mediadores puede efectuarse a partir de los gránulos dentro del citoplasma del mastocito, o bien, a partir de los gránulos expulsados a través de la membrana celular. 2. Reducción de la hiperreactividad bronquial: El cromoglicato de sodio es considerado un eficaz bloqueador de la respuesta alérgica inmediata y de la respuesta alérgica tardía por su efecto directo o por vía neural sobre las células inflamatorias, inhibiendo las reacciones broncoconstrictoras al antígeno inhalado, tanto las mediatas como las no mediatas. También atenúa el broncospasmo ocasionado por el ejercicio, la aspirina, el aire frío, el dióxido de azufre y los contaminantes ambientales. 3. Inhibición de la vía neural: El cromoglicato de sodio modula la broncoconstricción inducida por reflejos; acción que se atribuye a la supresión de la respuesta excitatoria de las terminaciones de las fibras C sensoriales.

Cromoglicato sódico

Teofilina

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Efectos secundarios: son infrecuentes e incluye tos y dolor de garganta.

BETA AGONISTAS DE ACCION CORTA: Mejoran rápidamente los síntomas agudos de obstrucción bronquial, relajan la musculatura lisa, aumentan la depuración mucociliar y disminuyen la liberación de mediadores de los mastocitos. Son los medicamentos de alivio sintomático en todos los niveles de severidad del asma, en las exacerbaciones y en el asma mediada por ejercicio (nivel evidencia A). El aumento de los requerimientos es una señal clínica de falta de control de la enfermedad. Mecanismo de acción: El mecanismo de acción molecular de estos agentes es ahora bien comprendido. La estimulación del receptor ß2 en el músculo liso alveolar lleva a la activación de la enzima adenilciclasa con aumento del AMPc intracelular, esto lleva a la activación de la enzimaproteinkinasa A, esta enzimainhibe la fosforilación de la miosina y disminuye la concentración de Ca++ iónico intracelular, llevando a una relajación Los agonistas ß2 relajan los músculos lisos de las vías aéreas desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales, actuando como antagonistas funcionales y protegiendo contra cualquier agente bronco constrictor, también inhiben la liberación de mediadores de los mastocitos en las vías aéreas y la liberación de acetilcolina de las terminales nerviosas colinérgicas de las vías aéreas.

BETA AGONISTAS DE ACCION CORTA FARMACO DOSIS

Salbutamol Adultos 4mg o 10ml/ 2-3v/dia Niños 2.5-5 ml/ c 6/h

Fenoterol 0.5-1 mg c 6/h o 0.5ml/0.5% inhalación durante 5-7 min.

Terbutalina 250 ug / 1-3 inhalaciones 1-5 min. de lapso.

Efectos secundarios: a nivel cardiovascular se produce palpitaciones, taquicardia, dentro del sistema nerviosos los efectos mas comunes son la ansiedad, nerviosismo, cefale.

GLOCOCORTICOIDES SISTEMICOS: Todos lo glucocorticoides reducen la inflamación de las vías aéreas, produciendo el libre flujo del aire, además disminuyen la secreción de mucus dentro de los bronquios, los corticosteroides sistémicos viajan por todo el cuerpo antes de llegar a las vías respiratorias, esto da lugar a que se produzcan efectos secundarios más graves que los corticosteroides inhalados. Mecanismos de Acción: Los glucocorticoides acoplándose con un receptor de membrana citoplasmática específico entran a las células blancas. Este complejo receptor-corticoide es tranferido al núcleo donde se une a la cromatina y aumenta o inhibe la regulación de genes que son inducidos específicamente por corticoides, y así los corticoides modulan la síntesis de proteínas. Dentro de ellas la macrocortina (lipocortina) que inhibe la fosfolipasa A2, con lo cual modulan la liberación de ácido araquidónico, bloqueando la

Fenoterol Salbutamol Terbutalina

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producción de ciclooxigenasa y lipoxigenasa disminuyendo asi la síntesis de sustancias proinflamatorias.

GLUCOCORTICOIDES SISTEMICOS

FARMACO DOSIS

Prednisona 1mg/kg/dia / 60mg/dia

Metilprednisolona 0.8mg/kg/dosis Efectos secundarios: retención de sodio, pérdida de masa muscular, osteoporosis, artralgia, ulcera péptica, pancreatitis, papiledema, vértigo, cefalea, etc. EVALUACION DE LA GRAVEDAD DEL ASMA + TRATAMIENTO ADULTOS.

Metilprednisolona

Prednisona

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TRATAMIENTO ESCALONADO EN NIÑOS DE 5-12 AÑOS

TRATAMIENTO ESCALONADO EN MENORES DE 5 AÑOS

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