DIAGNOSTICO POR IMÁGENES SE PRESENTA A...

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES SE PRESENTA A PREMIO

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RESUMEN

INTRODUCCION: El TEC es una patología de alta prevalencia en nuestro país y su

diagnóstico y tratamiento exige esfuerzos combinados de todos los actores involucrados en el

sistema de salud, es un fenómeno dinámico por lo que demanda un alto índice de sospecha

aun en aquellos que a priori pudieran catalogarse de leves. El presente trabajo indagara sobre

los conocimientos de profesionales médicos de esta institución sobre esta patología, y si se

cuenta en la práctica con los mecanismos adecuados a nivel institucional y/o provincial para

seguir los protocolos recomendados.

MATERIALES Y METODOS: tipo de investigación clásica cuantitativa. Diseño: prospectivo,

transversal y descriptivo. Universo: médicos del hospital Gandulfo de todas las especialidades

que voluntariamente accedan a contestar una encuesta anónima en el mes de septiembre del

corriente año. Muestra: .. médicos del hospital gandulfo encuestados en septiembre 2013.

Fuente primaria: encuesta directa que consta de 8 preguntas de opciones múltiple 2 de opción

verdadero o falso y una de interpretación de imágenes. Datos procesados por Microsoft Excel.

Datos institucionales recabados de la página oficial del ministerio de salud de la provincia de

Buenos Aires.

RESULTADOS: conocimiento sobre mecanismos de trauma más frecuentes 86%(N=83) en

adultos, 91% (N=88) en niños; correcta evaluación del GLASGOW 54%(N=52); fallas en criterio

de derivación en centro de atención primaria 53%(N=51); fallas de criterio de derivación en vía

pública 77%(N=75); porcentaje de error en el manejo de la vía área básica

54%(N=52);correcta identificación de la causa primaria de shock 64%(N=63); criterio correcto

de pedido de imágenes 69%(n=67); porcentaje de error en pedido de interconsulta 54%(N=52);

criterio correcto de alta en tec leve 90%(N=87); adecuada interpretación de hematomas


2

intraparenquimatoso 99%(N=98), correcto diagnóstico de hematoma sub y epidural

69%(N=67).

CONCLUSION: los profesionales consultados no manejan criterios uniformes de diagnóstico,

tratamiento, derivación, atención inicial ni alta en esta patología demostrado por la dispersión

de los resultados. Parte de los entrevistados no está familiarizado con el manejo de la escala

de GLASGOW. Gran parte de los encuestados no maneja terminología con respecto a

apertura de vía aérea básica en esta patología. Nuestro hospital no es un centro de nivel III en

esta área específica, pese a atender diariamente pacientes con esta patología. No se encontró

información accesible acerca de los niveles de los hospitales de la provincia de Buenos Aires.

PALABRAS CLAVES: traumatismo craneoencefálico, escala de Glasgow, triple maniobra,

subluxación mandibular, nivel III de atención hospitalaria.

ABSTRACT

INTRODUCTION: TEC is a pathology of high prevalence in our country and his diagnosis

and treatment demands efforts combined of all the actors involved in the system of

health, is a dynamic phenomenon for what it demands a high index of suspicion even in

those that a priori could be catalogued of slight. The present work was investigating on

the knowledge of medical professionals of this institution on this pathology, and if one

possesses in the practice the mechanisms adapted to institutional and / or provincial

level to follow the recommended protocols.

MATERIALS AND METHODS: type of classic quantitative investigation. I design: market,

transverse and descriptive. Universe: doctors of the hospital Gandulfo of all the

specialities who voluntarily agree to answer an anonymous survey in September of the

current year. It shows: ..doctors of the hospital gandulfo polled in September, 2013.


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Primary source: direct survey that consists of 8 questions of options multiply 2 of option

really or falsely and one of interpretation of images. Information processed by Microsoft

Excel. Institutional information obtained of the official page of the department of health

of the province of Buenos Aires.

RESULTS: knowledge on mechanisms of trauma more frequent 86 % (N=83) in adults, 91

% (N=88) in children; correct evaluation of the GLASGOW 54 % (N=52); you trump in

criterion of derivation in center of primary care 53 % (N=51); faults of criterion of

derivation in thoroughfare 77 % (N=75); percentage of mistake in the managing of the

route basic area 54 % (N=52); correct identification of the primary reason of shock 64 %

(N=63); correct criterion of order of images 69 % (n=67); percentage of mistake in order

of interconsultation 54 % (N=52); correct criterion of discharge in tec weighs anchor 90 %

(N=87); suitable interpretation of bruises intraparenquimatoso 99 % (N=98), correct

diagnosis of bruise sub and epidural 69 % (N=67).

RESULTS: total % of faults on criterion of differentiation 69 %(N=49), a medical which

does not handle the classification of the TEC by the scale of GLASGOW 48 %(N=23),

percentage of error in the handling of the opening of air 55% (N = 82), percentage of

respondents who do not know to intubate 46 %(N=66), correct knowledge of prevalence

86 %(N=124), correct classification of neurologic deficit 65 %(N=94), correct approach to

request for TAC 73 %(N=105), correct order interconsultation 56% total(N=81), partial by

group medicos75 %(N=36).

CONCLUSION: the consulted professionals handle neither uniform criteria of diagnosis,

treatment, derivation, initial attention nor discharge in this pathology demonstrated by

the dispersion of the results. Part of the interviewed ones is not acquainted with the

managing of the scale of GLASGOW. Great part of the polled ones does not handle

terminology with regard to opening of basic airway in this pathology. Our hospital is not

a level center the IIIrd in this specific area, in spite of patients attend every day with this

pathology. One did not find accessible information it brings over of the levels of the

hospitals of the province of Buenos Aires.


4

Keywords: acute traumatic brain injury, Glasgow, triple maneuver, mandibular

subluxation,Hospital level III

¿QUE SABE USTED DE TEC? FACTORES DE RIESGO Y PRONOSTICO DE

TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO (TEC)

A- INTRODUCCION

El TEC es una patología de alta prevalencia en nuestro país y su diagnóstico y tratamiento

exige esfuerzos combinados de todos los actores involucrados en el sistema de salud, es un

fenómeno dinámico por lo que demanda un alto índice de sospecha aun en aquellos que a

priori pudieran catalogarse de leves. Si bien es cierto que su tratamiento definitivo estará en

manos de profesionales con vasta experiencia en el mismo, su atención primaria determinara

su evolución inmediata y sus secuelas, por lo que es necesario que todos estemos

familiarizados con medidas básicas que permitan que el paciente llegue a los mismos en las

mejores condiciones que puedan asegurarse dependiendo de los recursos disponibles en su

atención primaria.

B-DELIMITACION DEL PROBLEMA

¿Existe un criterio uniforme dentro de los profesionales sistema de salud en diagnóstico y

tratamiento inicial del TEC, y estamos institucionalmente preparados para seguir los protocolos

de atención en dicha patología?

C-JUSTIFICACION

El tema de esta investigación surge de la observación de la falla en la práctica diaria de la

prevención de los TEC; y la falta de adhesión a los protocolos establecidos en la atención de

algunos de esos pacientes y la falta de información necesaria para su correcto tratamiento y/o

derivación. Su alta prevalencia lo convierte en un tema interesante de debate en el contexto

del tema de las jornadas hospitalarias del presente año


5

D-VARIABLES. Se definen como variables:

a- conocimientos sobre TEC:

1. Fisiopatología

• Mecanismo de trauma

•

2. Diagnóstico y clasificación

• Glasgow

• Criterio para solicitar imágenes

• Evaluación neurológica

3. Tratamiento inicial

• Manejo de vía aérea

• Criterio de interconsulta

• Criterios de atención o derivación según el nivel del centro de atención.

• Criterio de alta

b- clasificación del nivel hospitalario del hospital

c- información sobre los niveles de los hospitales provinciales

E-HIPOTESIS


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1. Todos los médicos no están preparados para la atención inicial del TEC.

2. No se manejan criterios uniformes en clasificación y atención primaria.

3. No se entrena a todos los profesionales involucrados en el sistema de salud en el

manejo de la escala de Glasgow

4. Muchos médicos no poseen entrenamiento en el manejo de la vía aérea básica

5. Pocos hospitales de zona VI cumplen con los parámetros necesarios para ser

considerados nivel III en esta patología en particular.

F-OBJETIVOS

Analizar conocimientos de profesionales sobre TEC

• Detectar errores comunes en diagnóstico inicial de gravedad.

• Precisar conocimientos generales sobre su fisiopatología

• Analizar si manejan criterios uniformes en atención inicial.

• Identificar capacidad de manejo de dichos pacientes.

• Revisar conocimiento de protocolos.

Recabar información sobre los niveles de atención para los TEC graves.

• Determinar si existe información accesible sobre los niveles de los hospitales de zona

VI.

• Conocer cuántos cumplen con el criterio de centro de Nivel III

G-MARCO TEORICO

DEFINICION


7

TEC (traumatismo encefalocraneano) es la lesión traumática producida en el cráneo que

comprende tanto la caja craneana como su contenido1.Otros autores prefieren remarcar que

“es la consecuencia de la trasformación de la energía exógena sobre las estructuras

craneanas, como resultado del impacto de un objeto sobre estas estructuras o a la

inversa”2

3-Alteracion de la conciencia con independencia de su duración.

.Como no existe una definición universal ya que como veremos el termino abarca una

serie de lesiones heterogéneas difíciles de englobar en un solo termino, a los fines del presente

trabajo entenderemos como TEC a cualquier paciente que presente:

1_Historia definida de golpe en la cabeza.

2-Laceraciones frontales o del cuero cabelludo.

3

• Es una entidad de gran frecuencia

“La importancia del conocimiento del manejo del TEC radica en tres factores:

• Presenta una altísima mortalidad y morbimortalidad

• Es una entidad que requiere decisiones diagnósticas y terapéuticas rápidas”4

Realizaremos aquí una salvedad nosotros analizaremos al TEC dentro del concepto de

“ENFERMEDAD TRAUMATICA” desterrando el concepto de accidente ya que se entiende

como tal a un evento inesperado que no puede prevenirse, tanto los TEC como otro tipo de

traumas devienen en su mayoría de eventos o incidentes en Gral. Prevenibles lo que

transforma a las circunstancias de los mismos en factores de riesgo que son plausibles de

prevención. Este es un concepto que tanto la SAE (sociedad argentina de emergentologia) a

nivel nacional y otros organismos internacionales como la OMS (organización mundial de

1Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008. 2Gardella, Javier. Trauma encefalocraneano. [aut. libro] Ferraina Pedro y Oria Alejandro. CIRUGIA DE MICHANS. quinta. Buenos Aires : El Ateneo, 2008, págs. 190-193 3Walter, Casagrande. Manejo de Lesiones Especificas. [aut. libro] Tisminetzky Gustavo y Gabriela Pahissa. MANUAL DE EMERGENCIAS MEDICAS. 3ra. Buenos Aires : El Ateneo, 2008, 4, págs. 613-617 4Rosler, Roberto. Paciente con antecedentes de traumatismo. [aut. libro] Roberto Rosler, Diego Hernadez y Juan Manuel Dakoff. [ed.] Juan Manuel Arana. DEL SINTOMA AL DIAGNOSTICO NEUROLOGICO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA. Buenos Aires : Universidad Abierta Interamericana, 2008, 13, págs. 481-509.


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salud) y la OPS (organización panamericana de la salud remarcan ya que la consideran la

peor pandemia del siglo XX y XXI.5

Etiología y epidemiologia del TEC

NO existen en Argentina cifras exactas acerca de la prevalencia y o la incidencia del TEC6.En

Europa se considera la mayor causa de muerte y discapacidad, y de cada 100.000

hospitalizados 243 son a causa de esta patología.7. En los EEUU se calcula que se producen

1.600.000 TEC al año de los cuales más de 250.000 requieren hospitalización, mueren

aproximadamente 60.000 y entre 70.000 y 90.000 quedan con secuelas neurológicas graves y

se calcula que los gastos médicos ascienden a 100 billones de dólares anuales.8

La principal causa etiológica en todo el mundo son los accidentes vehiculares esto se destaca

en cualquier bibliografía consultada. Le siguen en orden de importancia caídas, violencia

urbana prácticas deportivas y otras (como accidentes domiciliarios e industriales y

autoagresiones. La mayor incidencia se da en adolescentes y adultos jóvenes (sobre todo en

accidentes vehiculares) pero también aumenta en las edades extremas de la vida y hay una

proporción hombre mujer 3:1

9

• 54% INCIDENTES VEHICULARES

.En la argentina los porcentajes de TEC grave se distribuyen de

la siguiente manera:

• 24% CAIDAS

• RESTO CAUSAS DIVERSAS

5Enfermedad traumatica en Uruguay:aspectos epidemiologicos. Camponovo, Ricardo. 3, montevideo : s.n., Rev.Med.Uruguay, Vol. 11. 6Walter, Casagrande. Manejo de Lesiones Especificas. [aut. libro] Tisminetzky Gustavo y Gabriela Pahissa. MANUAL DE EMERGENCIAS MEDICAS. 3ra. Buenos Aires : El Ateneo, 2008, 4, págs. 613-617 7PROGNOSIS OF SIX-MONTH FUNCTIONING AFTER MODERATE TO SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY. Els C. Husson, MD, Gerard M. Ribbers, MD, PhD, Agnes H. P. Willemse-van Son, PhD. 425, ROTTERDAM : s.n., 2010, J Rehabil Med, Vol. 42. 8Management of Head Trauma. Paul E. Marik, Joseph Varon and Todd Trask. 699, Pittsburgh : s.n., 2002, CHEST, Vol. 122. disponible desde: URL http://chestjournal.chestpubs.org/content/122/2/699.full.html. 9Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo.Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008


9

En la población pediátrica este porcentaje se invierte:

• 52% caídas accidentales

• 32% incidentes vehiculares

• Resto incidentes domiciliarios y juegos infantiles

Se calcula que en un 10% de todos los casos existen patologías preexistentes que causan el

TEC.10El alcohol está involucrado en aproximadamente el 40% de los casos11

LESIONES, MECANISMO DEL TRAUMA Y PREVENCION PRIMARIA

.La epidemiologia

mundial coincide con la argentina en que la principal causa en adultos jóvenes son los

accidentes de tránsito y en edades extremas las caídas, el resto de las causas varía según la

región. Lo expuesto sugiere que la variable 1 nos permitirá ubicar a nuestra muestra en

contexto.

Se denomina lesión primaria a la lesión traumática que se produce en el momento del impacto,

a su vez esta puede ser focal o difusa y saber el mecanismo del trauma nos permite presumir

el tipo de lesión. “Se produce daño por lesión primaria inmediatamente tras el impacto debido a

su efecto biomecánico; en relación con el mecanismo y la energía transferida, se produce

lesión celular, desgarro y retracción axonal y alteraciones vasculares.

Depende de la magnitud de las fuerzas generadas, su dirección y lugar de impacto. Hay

lesiones focales como la contusión cerebral, en relación con fuerzas inerciales directamente

dirigidas al cerebro y lesiones difusas, como la lesión axonal difusa, en relación con fuerzas de

estiramiento, cizallamiento y rotación (efecto sacudida)”.12

10Gardella, Javier. Trauma encefalocraneano. [aut. libro] Ferraina Pedro y Oria Alejandro. CIRUGIA DE MICHANS. quinta. Buenos Aires : El Ateneo, 2008, págs. 190-193 11Clasificación de la lesión cerebral traumática para terapias dirigidas. Kathryn E. Saatman, Ann-Christine Duhaime, Ross Bullock, Maas IR Andrés, Valadka Alex,.2008.0586., California : Pudmed, 2008, journal of neurotrauma, Vol. 25. 12Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefalico grave. EMILIO ALTED LÓPEZ, SUSANA BERMEJO AZNÁREZ Y MARIO CHICO FERNÁNDEZ. 1, madrid : s.n., 2009, medicina intensiva, Vol. 33. ISSN 0210-5691version on line.


10

Las lesiones secundarias son consecuencia directa de las primarias y se inician

inmediatamente después de estas y pueden continuar por horas o días. Para un detalle de las

mismas ver figura 1 y cuadro 1 en anexo. Se describen a la hipotensión, la hipoxemia, la

hipercapnia, la híper o hipoglucemia y la hipertermia como otros factores que generaran

nuevos daño. La aparición y duración de estas injurias sistémicas secundarias dependen

muchas veces del cuidado y precaución dados en la primera atención.13De acuerdo a la teoría

solo podemos hacer prevención primaria en las lesiones primarias del TEC es decir en su

mecanismo de trauma y sus variantes .Extrañamente en toda la bibliografía consultada solo se

hace hincapié en este punto en uno de los libros consultados donde habla de educación del

paciente y su familia y hace referencia específica a prevención de “accidentes” de transito por

ser el mecanismo más habitual.14

CLASIFICACION Y REVISION ACTUAL

Es importante indagar sobre patologías preexistentes no solo

para medir comorbilidades sino porque pueden ser la causa del TEC.

El TEC puede clasificarse según la clínica, anatomopatologia, el mecanismo del trauma ,la

etiología ,el tipo de lesión; etc., ahora bien según cada profesional de acuerdo a su experiencia,

formación ,especialidad puede utilizar uno varios o todos los criterios para dicha clasificación

sin que exista de acuerdo a los diferentes trabajos leídos un criterio que los unifique salvo la

aceptación de que la escala de Glasgow(ver cuadro 2 en anexos) es el determinante para

separar un TEC leve de los moderados y graves, estas diferencias motivaron en 2007 la

formación de un taller internacional donde se invitó a participar a diversos centros y

especialistas de EEUU y Europa para lograr un consenso sobre clasificación y terapias

dirigidas a pacientes con TEC, sus resultados fueron publicados en el 2008 bajo el título

“Clasificación de la lesión cerebral traumática para terapias dirigidas” y dentro de sus

conclusiones se destaca que debería formarse un nuevo criterio unificado para clasificación y

atención de dichos pacientes supuestamente en los próximos cinco años con un esfuerzo

13Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008. 13Gardella, Javier. Trauma encefalocraneano. [aut. libro] Ferraina Pedro y Oria Alejandro. CIRUGIA DE MICHANS. quinta. Buenos Aires : El Ateneo, 2008, págs. 190-193 14Rosler, Roberto. Paciente con antecedentes de traumatismo. [aut. libro] Roberto Rosler, Diego Hernadez y Juan Manuel Dakoff. [ed.] Juan Manuel Arana. DEL SINTOMA AL DIAGNOSTICO NEUROLOGICO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA. Buenos Aires : Universidad Abierta Interamericana, 2008, 13, págs. 481-509


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sostenido y coordinado, revisando literatura y proponiendo nuevos protocolos.15Esto no

significa que no existan protocolos de diagnóstico y tratamiento sino que aún no se unifican.

Aun hoy muchos médicos creen que es poco lo que puede hacerse por un paciente con un

paciente con un TEC grave sin embargo en los últimos 20 años la mortalidad disminuyo y los

sobrevivientes presentan mejores resultados funcionales. El riesgo de los TEC que en un

principio pueden clasificarse como leves reside en que es una patología dinámica que puede

cambiar con el transcurso de las horas. Por lo cual la discusión actual se centra en cómo

identificar a los pacientes de riesgo, donde internarlos y cuáles son los mejores cuidados para

ofrecer16

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO

.Esto se complica aún más porque en general la primera atención es brindada en

centros de baja complejidad que no cuentan con los recursos indicados para su manejo. Aquí

cobran importancia el establecimiento y sus recursos tanto humanos como estructurales.

En emergentologia se denomina a la primera hora posterior a cualquier traumatismo la hora

dorada cada minuto perdido lo pagara en paciente en riesgo de vida o aumento de secuelas.

Ahora en esta patología en particular “el tiempo no es oro sino cerebro: cada minuto que pasa

son muchísimas neuronas menos”17

15Clasificación de la lesión cerebral traumática para terapias dirigidas. Kathryn E. Saatman, Ann-Christine Duhaime, Ross Bullock, Maas IR Andrés, Valadka Alex,. 2008.0586., California : Pudmed, 2008, journal of neurotrauma, Vol. 25. 16Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo.Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008. 16Gardella, Javier. Trauma encefalocraneano. [aut. libro] Ferraina Pedro y Oria Alejandro. CIRUGIA DE MICHANS. quinta. Buenos Aires : El Ateneo, 2008, págs. 190-193 17Rosler, Roberto. Paciente con antecedentes de traumatismo. [aut. libro] Roberto Rosler, Diego Hernadez y Juan Manuel Dakoff. [ed.] Juan Manuel Arana. DEL SINTOMA AL DIAGNOSTICO NEUROLOGICO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA. Buenos Aires : Universidad Abierta Interamericana, 2008, 13, págs. 481-509

.Comenzaremos por separar dentro de la atención inicial

aquellos pacientes que ingresan con un deterioro del sensorio evidente de aquellos que

ingresan “caminando y hablando”. En los TEC la escala de Glasgow (GCS) de acuerdo a la

respuesta verbal, ocular y motora a un estímulo sonoro o doloroso clasifica a los pacientes

(Pte.) en tres categorías:


12

• GCS 3-8= GRAVE

• GCS9-13= MODERADO

• GCS14-15 = LEVE

Esta escala busca determinar el peso del daño neurológico del paciente, pero a su vez el nivel

de conciencia de un paciente puede estar disminuido por otros factores que no tienen que ver

con la lesión en sí misma: hipotensión, hipoxia, hipotermia, hipoglucemia, intoxicaciones varias

etc. Por lo cual se realizara como veremos en último término luego de estabilizar al Pte.

Como regla general cualquier trauma tiene un protocolo tomaremos el ATLS( Advanced

Trauma LifeSupportS ) o apoyo vital avanzado en trauma es un programa de entrenamiento

orientado a médicos, para el manejo agudo de pacientes traumatizados, creado por

Dr. JimStyner en 1978 y desarrollado por el Colegio Americano de Cirujanos.

EVALUACION INICIAL

• A: vía Aérea con control de la columna cervical

• B: buena respiración

• C: circulación y control de hemorragias

• D: disfunción del estado neurológico

• E: exposición y entorno.18

A y B: Como vemos la prioridad es establecer y mantener una adecuada vía aérea con el

agregado en el caso de trauma de extremar los cuidados de la columna cervical. Si el Pte.

habla no se sospecha grave compromiso, pero siempre realizo el MES (miro, escucho, siento)

en busca de estridor, ronquera, sibilancia o de cualquier signo de probable obstrucción de la

vía aérea en algún grado. Si el Pte. esta inconsciente boca arriba la musculatura se relaja y el

piso de la boca, con la base de la lengua tiende a obstruir la laringe por lo cual hay que realizar

alguna maniobra para desobstruirla, podemos en caso de TEC realizar:

Triple maniobra modificada o subluxación mandibular (ver figuras 2 y 3 en anexos).Siempre al

ocuparse de la vía aérea se mantendrá la posición neutra de la columna cervical con un collar

cervical colocado en lo posible con la ayuda de una segunda persona que mantenga inmóvil y

alineado el cuerpo del paciente más la colocación de almohadillas laterales. Si el paciente está

18Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008. 18Gardella, Javier. Trauma encefalocraneano. [aut. libro] Ferraina Pedro y Oria Alejandro

http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9dicos�

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Jim_Styner&action=edit&redlink=1�

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Colegio_Americano_de_Cirujanos&action=edit&redlink=1�


13

en apnea mantener la vía aérea dependerá del sitio y los instrumentos con los que se cuentan,

en Gral. en la vía pública o en centros de poca complejidad se utilizan cánulas nasofaríngeas u

oro faríngeas, respiración bolsa-válvula-mascara con reservorio, pero la solución definitiva

siempre es la intubación. A todo paciente traumatizado se le debe administrar oxígeno al 100%

a 10-15 l/minuto. En un paciente lucido y que colabora solo se procederá a retirar la protección

cervical luego de examen físico, examen neurológico y rx de columna cervical frente, perfil y

transoral sin valor patológico. Recordar que además del riesgo de vida la hipoxia es una de las

causas de deterioro del sensorio por lo cual corregirla nos permitirá una adecuada evaluación

posterior como así también uno de los factores de lesión secundaria por lo cual al evitarla nos

estamos adelantando en la prevención secundaria.

C: Se evalúa el aparato cardiovascular para descartar un cuadro de shock

hemorrágico(Término habitualmente empleado para referirse a los síndromes asociados a una

disminución aguda en el flujo sanguíneo efectivo, que condiciona un fallo en el mantenimiento

del transporte y/o la liberación de los sustratos esenciales para el normal funcionamiento de los

órganos vitales que se manifiesta clínicamente comohipotensiónarterial, palidez y sudoración

fría por vasoconstricción periférica, oliguria o anuria y obnubilación ). Los shock en el contexto

de un TEC son en general hemorragias ajenas al sistema nervioso central por lo tanto la

hipotensión no es causada por el trauma (excepciones lactantes por su escasa volemia y shock

neurogenico por trauma raquimedular que afecte al sistema nervioso simpático, en cuyo caso

se diferenciara por la piel caliente).Por idénticos motivos a la hipoxia debe ser resuelta en

forma inmediata19

E: aquí invertiremos el orden ya que hablamos específicamente de TEC, pero estos están

generalmente asociados a un politraumatismo. El escenario habitual del TEC con pérdida de

conocimiento es la llegada a la guardia del paciente traído en el mejor de los casos por una

ambulancia pero mayormente por familiares y/o desconocidos que desconocen el mecanismo

del trauma y/o circunstancias relacionadas, por lo tanto DEBEMOS desvestir completamente

.

19Rosler, Roberto. Paciente con antecedentes de traumatismo. [aut. libro] Roberto Rosler, Diego Hernadez y Juan Manuel Dakoff. [ed.] Juan Manuel Arana. DEL SINTOMA AL DIAGNOSTICO NEUROLOGICO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA. Buenos Aires : Universidad Abierta Interamericana, 2008, 13, págs. 481-509

http://www.medicoscubanos.com/diccionario_medico.aspx?q=flujo�

http://www.medicoscubanos.com/diccionario_medico.aspx?q=hipotensi%F3n�



http://www.medicoscubanos.com/diccionario_medico.aspx?q=anuria�


14

al Pte. para constatar o descartar lesiones asociadas al MISMO TIEMPO QUE LO

PROTEGEMOS DE LA HIPOTERMIA para evitar lesión secundaria.

D: recién después de todo lo anterior pasamos a evaluar el sistema nervioso central. Ahora la

evaluación dependerá del estado en que recibamos al Pte. , en el peor de los casos el paciente

ingresara inconsciente por lo cual la evolución neurológica no tendrá ningún valor hasta haber

estabilizado hemodinamicamente al mismo, una vez allí deberemos realizarle una tomografía

(TAC) para evaluar el tipo de lesión neurológica (remitirse a figura 1 del anexo) y descartar si el

Pte. presenta un cuadro de enclavamiento del uncus posterior a un síndrome de hipertensión

endocraneana (SHE) el cual se produce por un desequilibrio entre continente(cráneo) y

contenido que en un TEC puede estar aumentado por diversas causas (hematomas, aumento

de LCR, edema etc.)Una vez establecido el daño el neurocirujano decidirá sobre la posibilidad

quirúrgica teniendo en cuenta que si estamos en presencia de un hematoma extradural

tenemos 90 minutos posteriores a los primeros signos de enclavamiento para que la mortalidad

sea baja y que si el hematoma es subdural operado antes de las cuatro horas su mortalidad es

del 30% y luego de ese lapso asciende al 90%20

• Drenaje ventricular

.Básicamente como medidas de primer nivel

para el tratamiento del SHE se recomienda

• Hiperventilación moderada

• Soluciones osmolares(manitol 0,5/1g –k)

• Monitoreo de la PIC (presión intracraneana)

Medidas de segundo nivel;

• Barbitúricos

• Aumentar la hiperventilación

• Hipotermia

20Rosler, Roberto. Paciente con antecedentes de traumatismo. [aut. libro] Roberto Rosler, Diego Hernadez y Juan Manuel Dakoff. [ed.] Juan Manuel Arana. DEL SINTOMA AL DIAGNOSTICO NEUROLOGICO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA. Buenos Aires : Universidad Abierta Interamericana, 2008, 13, págs. 481-509


15

• Craneotomía descompresiva.21

De lo expuesto se deduce que para la atención de pacientes de estas características

necesitamos un centro de nivel III de atención (ver cuadro 3 en anexo) que cuente con servicio

de tomografía, neurocirugía y terapia intensiva. Ahora no siempre el Pte. recibe su atención

inicial en los mismos por lo cual aquí se tendrá particular atención al solicitar el traslado que

sea derivado a un centro idóneo para evitar pérdidas de tiempo que agraven la situación del

mismo .Me detengo en este punto ya que las guías de manejo internacional recomiendan que

el operador direccione al profesional actuante al centro idóneo e informe al mismo de la

inminente llegada de la urgencia, en nuestro país se complica porque conviven tres

subsistemas de salud el público, las obras sociales y el sistema privado que no son sistemas

coordinados entre si por lo que en común de los casos estos pacientes son absorbidos en

primer término por el sector público por las obvias imposibilidades del paciente para informar si

posee o no cobertura. Se ha consultado a la página oficial del ministerio de salud de la

provincia de la provincia de Buenos Aires donde figuran un listado de los hospitales de toda la

provincia sin distinción de niveles, se envió un mail a dicha página el cual no fue respondido,

por lo que a priori sería un impedimento para el medico al decidir cuál es el lugar idóneo para la

derivación (se adjunta la lista al final de los anexos)

La otra posibilidad es que nuestro paciente ingrese lucido a la guardia y aun caminando por sus

propios medios, y aquí es donde debemos agudizar nuestra atención. El TEC es una patología

dinámica que puede modificar el pronóstico del paciente en minutos horas o semanas.22

21Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefalico grave. EMILIO ALTED LÓPEZ, SUSANA BERMEJO AZNÁREZ Y MARIO CHICO FERNÁNDEZ. 1, madrid : s.n., 2009, medicina intensiva, Vol. 33. ISSN 0210-5691version on line 22Rosler, Roberto. Paciente con antecedentes de traumatismo. [aut. libro] Roberto Rosler, Diego Hernadez y Juan Manuel Dakoff. [ed.] Juan Manuel Arana. DEL SINTOMA AL DIAGNOSTICO NEUROLOGICO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA. Buenos Aires : Universidad Abierta Interamericana, 2008, 13, págs. 481-509

Entonces aquí nuestra prioridad es establecer el nivel de conciencia inicial del Pte. para toma

de decisiones futuras (un deterioro del puntaje de GCS inicial debe ponernos en alarma), pero

también debemos tener presente que un Pte. alcoholizado, narcotizado, con patologías

preexistentes puede tener un deterioro del sensorio no relacionado con el trauma, por lo cual

es esencial el examen clínico inicial. Aunque no existe un consenso generalizado se acepta


16

como el mejor GCS al obtenido de 6 a 8 hs después de la lesión y luego de una adecuada

resucitación médica.

Es importante la revisión de las pupilas ya que una pupila dilatada unilateral indica lesión

encefálica homolateral. Como ya hemos hablado de los graves de acuerdo al GCS solo nos

quedan dos escenarios posibles un TEC moderado de 9 a 13 al cual deberé realizar una TAC y

actuar en consecuencia:

• Si me encuentro en centro de nivel III

• Si me encuentro en un centro de nivel II ídem y derivar a un centro de nivel III.

• Si me encuentro en un centro de nivel I derivar teniendo la precaución de solicitar o

enviar a un nivel III y puedo realizar una placa de cráneo para evaluar posible fractura

del mismo en el lapso de espera.

• En los tres niveles SIEMPRE deberé observar el ABCD recomendado por el ATLS.23

Y por último un TEC leve con un GCS de 14-15, ahora si este pte presenta:

• Cefalea, vomito, mareos(signos de SHE)

• Refiere amnesia, convulsión, pérdida momentánea del conocimiento

• Posee una patología previa asociada

DEBO realizar una TAC. Solo si el pte no presenta ninguno de estos síntomas ni signos puedo

realizar solo una radiografía de cráneo que si presenta signos de fractura me indica que la

posibilidad de presentar una hemorragia intracraneana en este paciente asciende a 1/45 en

comparación a 1/8000 de aquellos cuya radiografía es normal.

Solo si el pte no presenta ninguna de las condiciones citadas me hablita a enviarlo de alta

domiciliaria en compañía de un mayor acompañante y con explicitas pautas de alarma.

NIVEL DE EXPERIENCIA PROFESIONAL

De todo lo expuesto podemos analizar que el establecimiento ideal no es en general el sitio de

la primera atención de estos pacientes, pero existen protocolos que pueden llevarse a cabo en

cada uno de los mismos con sus respectivas limitaciones. Con respecto al/los profesionales

intervinientes se da por sentado en la bibliografía la idoneidad de los mismos ,pero sin entrar

23Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008.


17

en los cuidados avanzados de los TEC grave el primer paso de este o cualquier trauma

requiere conseguir y mantener una adecuada vía aérea, esto en general requerirá una

intubación.¿ Cuantos médicos se reciben con ese conocimiento?

No es una habilidad que se adquiera en la carrera de grado, se supone se adquirirá con el

postgrado. Ahora cuantos médicos decidirán no continuar sus estudios o cumplir residencias

que poco tienen que ver con la emergencia en Gral. y aun así trabajan en ambulancias y/o

guardias lo que los convierte necesariamente en el primer profesional tratante, cuando se

manejan en la vía pública o en centros de nivel 1. No se ha encontrado bibliografía sobre el

tema pero es un tema que atañe a la prevención secundaria.

CAPITULO II

MATERIALES Y METODOS

Tipo de investigación

: clásica cuantitativa

Tipo de diseño

Según el tiempo de ocurrencia de los hechos: prospectivo, se recaba información

acerca de los conocimientos de los encuestados en el momento en se encuentran. (Se

registran los hechos en el momento que ocurren).

:

Según el periodo y secuencia del estudio: transversal, se estudiara una franja de

profesionales del hospital gandulfo en septiembre de 2013.

(En determinado momento, haciendo un corte en el tiempo)

Según análisis y alcance de los resultados: descriptivo.

Universo


18

Profesionales médicos del hospital gandulfo de cualquier especialidad que

voluntariamente accedan a contestar esta encuesta.

Anestesia

Muestra . 97 MEDICOS DE HOSPITAL GANDULFO

1

Cardiología 4

Cirugía 11

Clínica 27

Diag. por imágenes 12

Endocrinología 1

Ginecología 12

Infectología 2

Med. familiar 2

Neonatología 1

Otorrinolaringología 1

Pediatría 8

Terapia intensiva 2

Traumatología 4

urología 1

emergento 1

n/c 7

TOTAL 97

Médicos del hospital gandulfo

Critérios de inclusión

Primaria: encuesta directa a la muestra estudiada

Fuente

Recolección y procesamiento de datos


19

Instrumento de recolección de datos encuesta estructurada de 8 preguntas de opciones

múltiples, 2 de opciones de verdadero o falso y una de interpretación de datos (ver muestra en

anexos) La realización de la misma se realizó en base a una encuesta más extensa previa

realizada por uno de los autores en un trabajo similar con otro universo, las preguntas finales

fueron decididas en conjunto por los médicos autores de este trabajo. La recolección de datos

fue realizada personalmente por la Dra. Semeniuk Laura

El recuento de datos fue por los autores de este trabajo

Procesamiento de datos: realizado por el Dr Abel Romero en programa Microsoft Excel p (VER

MATRIZ DE DATOS EN ANEXOS)

Conocimientos de los encuestados sobre TEC

Variables estudiadas.

Nivel hospitalario de nuestra institución

Centros de nivel III en zona VI

Dimensiones

Epidemiologia del TEC

Fisiopatología del TEC

Diagnóstico y clasificación inicial del TEC

Atención inicial y criterios de derivación del TEC

Indicadores

• Causas o mecanismos de traumas causantes de la lesión primaria, Pregunta 1 y 2

• Glasgow, clasificación, déficit neurológico y TAC. Preguntas 3,6,8, 10


20

• vía aérea, derivación, intubación, interconsulta y alta. Preguntas 4, 5, 7,9 a, 9b.

CAPITULO III

DISCUSION: PRESENTACION, ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS

RESULTADOS

A) PRESENTACION DE LOS RESULTADOS

Se exponen los resultados obtenidos sobre 97 médicos del hospital de diversas especialidades.

GRAFICO N.1 discriminación por especialidad


21

FISIOPATOLOGÍA

1-El mecanismo de trauma más común en los adultos son los accidentes de tránsito.

: conocimientos acerca de mecanismos de trauma (MT), de la lesión

primaria, factores asociados, causas de lesión secundaria. Pegunta 1 y 2

TABLA 1

Caídas 4

Agresiones 1

Accidentes de tránsito 83

Accidentes domiciliarios 4

Accidentes laborales 1

Otros 0

N/C 4


22

GRAFICO 2

2- El mecanismo de trauma más común en los niños son las caídas.

TABLA 2

Caídas 24

Agresiones 0

Accidentes de tránsito 3

Accidentes

domiciliarios 64

Accidentes laborales 0

Otros 0

N/C 6


23

DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN INICIAL

3-Paciente que abre los ojos ante orden verbal (3 puntos), contesta en forma confusa (4

puntos) obedece órdenes para acciones motoras (6 puntos) Glasgow total 13 puntos TEC

moderado

: Glasgow, clasificación, déficit neurológico y

pedido e interpretación de TAC. Preguntas 3, 6,8 Y 10

TABLA 3

PREGUNTA 3

Leve 40

Moderado 52

Grave 3

N/C 1

(explicación) 1


24

6- Paciente con TEC que presenta síntomas de Shock hipovolémico (hipotensión, palidez,

sudoración fría) Causa más probable Shock hemorrágico

TABLA 4

PREGUNTA 6

Traumatismo 5

Shock neurogénico 25

Shock hemorrágico 63

N/C 5

8-Condiciones que habilitan a pedir una TAC en un TEC leve (vómitos, cefalea,>a 60años)

TODAS

TABLA 5

PREGUNTA 8

Vómitos 10

Cefalea 4

Más de 60 años 3


25

Todas son correctas 67

Ninguna es correcta 10

N/C 3

10- CORRECTA INTERPRETACION DE IMÁGENES

TABLA 6

PREGUNTA 10 BIEN MAL

Subdural 67 30

Intraparenquimatoso 96 1

Epidral 67 30


26


27

ATENCIÓN INICIAL Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN:

4- Se recibe un paciente en un Centro de Atención Primaria (nivel I) que sufrió un TEC hace

unas horas (MT golpe con objeto contuso) que refiere cefalea intensa. Conducta correcta

derivar a centro de mayor complejidad y solicitar TAC.

vía aérea, derivación, intubación,

interconsulta y alta. Preguntas 4, 5, 7,9 A, 9B

TABLA 7

PREGUNTA 4

Placa y observación 46

Pautas de alarma y alta 4

Derivación y tomografía 46

N/C 1


28

5-Ante sospecha de TEC que maniobra NO realiza para apertura de Vía aérea. TRIPLE

MANIOBRA

TABLA 8

PREGUNTA 5

Triple maniobra 45

Triple maniobra

modificada 5

Subluxación mandibular 38

N/C 9


29

7-Siendo el médico de un servicio de emergencias donde deriva un TEC grave encontrado en

la vía pública. A un centro de nivel III

TABLA 9

PREGUNTA 7

Más cercano 52

Uno con

tomógrafo 21

Nivel III 22

N/C 2


30

9-a- Cualquier lesión en imagen (RX o TAC) requiere interconsulta con neurocirugía. Verdadero

TABLA 10

PREGUNTA 9 - A

VERDADERO 45

FALSO 50

N/C 2

9-b- Un paciente con imágenes negativas y TEC leve puede ser dado de alta a las 6 hs.

VERDADERO

TABLA 11

PREGUNTA 9 - B

VERDADERO 87


31

FALSO 10

N/C 0

B- ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS

CONOCIMIENTO SOBRE FISIOPATOLOGIA DEL TEC

Las tabla 1 muestra que se conoce más correctamente el mecanismo de trauma en el adulto

(accidente de tránsito)24

La tabla 2 muestra que hubo una dispersión en la respuesta del mecanismo de trauma más

común en los niños el 24% contesto que era caídas y el 64% que eran accidentes domiciliarios,

la bibliografía consultada refiere que la causa más común son las caídas pero la mayoría

sucede en el hogar sobre todo de los niños que aún no se encuentran en edad escolar y la

tercera son otros accidentes domiciliarios, como la encuesta no hace la salvedad de “otros” se

ya que el 83%(N=86) contesto correctamente.

24Ídem 26


32

han considerado validas ambas respuestas por considerar que se trata de un error inducido por

la redacción de la misma.

CONOCIMIENTO SOBRE DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION INICIAL DEL TEC

En la tabla 3 se refleja que el 54%(N=52) contesto correctamente en tanto el 43% no maneja la

escala de Glasgow(N=45).Solo 1 de los encuestados anoto los valores que considero correctos

en la escala.

Se evaluó criterios de conducta ante un TEC leve con cefalea intensa en un centro de nivel I, la

bibliografía recomienda solicitud de TAC en centro de mayor complejidad25 la tabla 7 muestra

que un 47%(N=46) de los encuestados tomaría esa conducta y otro porcentaje igual considero

que lo indicado seria radiografía y observación, sin tener en cuenta que un TEC es una

patología dinámica 26que puede cambiar en cuestión de minutos, que la cefalea es un síntoma

a tener presente y que en el nivel de atención no se cuenta con los elementos necesarios para

manejar al paciente en caso de descompensación.27

En el marco de un TEC hay que determinar la causa de un paciente que ingresa con signos de

hipovolemia, la respuesta correcta era shock hemorrágico

4 de los encuestados lo darían de alta y 1

no respondió.

28

25. Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo.Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008. 26Rosler, Roberto. Paciente con antecedentes de traumatismo. [aut. libro] Roberto Rosler, Diego Hernadez y Juan Manuel Dakoff. [ed.] Juan Manuel Arana. DEL SINTOMA AL DIAGNOSTICO NEUROLOGICO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA. Buenos Aires : Universidad Abierta Interamericana, 2008, 13, págs. 481-509. 27 Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008. 28Rosler, Roberto. Paciente con antecedentes de traumatismo. [aut. libro] Roberto Rosler, Diego Hernadez y Juan Manuel Dakoff. [ed.] Juan Manuel Arana. DEL SINTOMA AL DIAGNOSTICO NEUROLOGICO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA. Buenos Aires : Universidad Abierta Interamericana, 2008, 13, págs. 481-509

.

Los resultados se reflejan en la tabla 4 donde el 64%(N=63) de los encuestados contesto

correctamente, el 46% (N=36) restante considero la respuesta errónea.


33

Tabla5: se les pregunto a los encuestados cuál de los siguientes parámetros lo habilitaban para

pedir una tomografía en un TEC leve (vómitos, cefalea, mayor de 60 años) lo correcto eran

todas la opciones29

Para evaluar el manejo de la vía aérea en la atención inicial de un TEC se preguntó cuál es la

maniobra que NO debe realizarse por riesgo a lesionar la columna cervical (triple maniobra)

, el 69% (N=67) contesto correctamente.

En la tabla 6 se vuelca la interpretación de imágenes un 99% (N=96) diagnostico

correctamente el hematoma intraparenquimatoso, un 69%(N=67) identifico correctamente el

hematoma epidural y subdural y un 30% (N= 30) los confundio.

De lo evaluado se deduce que el porcentaje de coincidencia con la bibliografía promedia

niveles del 50 al 60%.

CONOCIMIENTO SOBRE ATENCION INICIAL Y CRITERIOS DE DERIVACION

30

Se le realizo la pregunta hipotética de adonde derivaría a un TEC grave si Ud. es médico de un

servicio de ambulancias, la respuesta correcta era a un nivel III ya que son los únicos

habilitados con la complejidad necesaria para una correcta atención de un TEC de esas

características

el

46%(N=45) contesto correctamente el resto (N=54 eligió la maniobra equivocada o no contesto.

(Ver tabla 8)

En la tabla 9 se observa que al evaluar criterios de derivación solo contesto correctamente el

23% (N=22), el resto no contesto acorde a la bibliografía.

31

En la tabla 20 se refleja los criterios para solicitar interconsultas el cual fue correcto en el

46%(N=45) de los casos. Se preguntó si todo paciente con TEC e imágenes patológicas

. El 53% (N=52) lo llevaría al centro más cercano y el 21%(N=21) lo derivaría a

un centro con TAC.

29Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008 30Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008. 31Ídem 38


34

requiere interconsulta con neurocirugía, lo cual es cierto32

La última tabla refleja el porcentaje correcto de criterios de alta 90%(N=87), se preguntó si era

correcto dar de alta a un paciente con TEC leve e imágenes negativas en 6hs lo cual es

así.

el restante 52%(N=50) lo considero

falso y un 2%(N=2) no contesto.

33

• No todos los médicos están preparados para la atención inicial del TEC

.Si bien se ha comprobado un alto porcentaje de conocimiento teórico

acerca de epidemiologia y fisiopatología, también se ha puesto de

manifiesto que al hacer preguntas sobre situaciones de decisión

habitual en dicha patología aproximadamente el 50% tomo la decisión

equivocada.

El 10%(N=10) considero que era falso.

C- CONCLUSIONES

Sobre la base de las respuestas de las 97 personas encuestadas podemos deducir

• No hay criterios uniformes de clasificación, pedido de imágenes,

decisiones de traslado y criterios de interconsulta y alta. Eso se

demuestra con la dispersión de resultados cuando se realizan

preguntas concretas sobre los mismos, a pesar de que existen como

se ha volcado en el marco teórico protocolos y consensos.

• En la bibliografía específica sobre traumas3435

32Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008.

33Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008 34Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008 35Walter, Casagrande. Manejo de Lesiones Especificas. [aut. libro] Tisminetzky Gustavo y Gabriela Pahissa. MANUAL DE EMERGENCIAS MEDICAS. 3ra. Buenos Aires : El Ateneo, 2008, 4, págs. 613-617.

se hace hincapié en la

importancia de realizar Glasgow cada media hora o 1 hora en atención


35

inicial ya que este nos marca de manera rápida su evolución, por lo

que recomienda que todo el personal de salud este entrenado en el

manejo del mismo. En el presente trabajo no la manejan correctamente

en un porcentaje aproximado al 46% (N=45) como se aprecia en las

tres preguntas relacionadas con la misma.

• El 54% (N=54) desconoce la terminología de manejo de vía aérea

básica en esta patología.

• Queda demostrado que es mayor el conocimiento sobre la teoría

(epidemiologia, fisiopatología) que los conocimientos y habilidades

necesarios para el manejo del TEC, tanto en su diagnóstico,

clasificación, atención inicial y criterios de derivación y alta.

• No se posee un sistema que integre a los tres sub sistemas de salud

de una manera eficiente para la atención inicial de casos graves.

• No hay un rápido acceso a información detallada de los niveles de

complejidad delos hospitales zonales, ni provinciales.

• Nuestro hospital atiende esta patología a diario pero solo cumple con

los criterios de nivel III de manera parcial, por los motivos explicados.

Por fuera de las hipótesis iniciales de este trabajo en la bibliografía se hace mención al mejor

pronóstico que poseen los TEC aun los graves con respecto a 20 años atrás su mortalidad ha

disminuido del 50% al 25%36

36Ídem 43

. Esto se ha conseguido gracias a una mayor compresión de su

fisiopatología y a disminuir el tiempo en su atención inicial, pero esta debe ser de calidad. Si

hoy en base a las respuestas obtenidas debiéramos atender un TEC nuestro paciente solo

tendría un 50% de posibilidades de obtener la atención adecuada.

RESUMEN


36

El TEC es una patología de alta prevalencia en nuestro país que requiere de un conocimiento

básico de su fisiopatología y amplio conocimiento sobre criterios de diagnóstico, clasificación

inicial pedido de imágenes, manejo inicial y derivación de parte de todos los integrantes del

sistema de salud ya que cualquiera puede ser parte de su atención inicial. El presente trabajo

basado en encuestas directas a médicos, refleja que en la población evaluada hay un amplio

conocimiento teórico sobre epidemiologia y fisiopatología del TEC pero un porcentaje de los

encuestados se demostró falla en los criterios prácticos de atención inicial del mismo


37

ANEXOS

CUADRO NRO 1

CLASIFICACION TOMOGRAFICA

FIGURA NRO 1

TIPO DE LESION


38

Figura 1. Lesiones intracraneanas focales. 1a. Hematoma epidural o extradural:

colección de sangre entre la duramadre y el cráneo, que puede ser de origen venoso

o arterial, generalmente no sobrepasa líneas de las suturas a menos que coexista con

fractura. Al TAC aparece como una imagen localizada, lenticular, de alta densidad,

con evidente efecto de masa. 1b. Hematoma Subdural: colección de sangre localizada

sobre la superficie de la corteza cerebral, bajo la duramadre, que es de origen venos.

Al TAC se observa una imagen crescéntica, hiperdensa, localizada a lo largo de las

convexidades cerebrales. 1c. Hematoma intracerebral: coágulo sólido denso dentro

del parénquima cerebral. 1d. Hemorragia intraventricular: presencia de sangre al

interior de los ventrículos. Implica mecanismo de alta energía. 1e. Hemorragia

subaracnoidea: presencia de sangre entre pia-madre y aracnoides.


39

CUADRO 2

ESCALA DE GLASGOW

FIGURA NRO 2

APERTURA VIA AEREA TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA


40

FIGURA NRO 3

APERTURA VIA AEREA SUBLUXACION MANDIBULAR

CUADRO NRO 3


41

NIVELES HOSPITALARIOS


42

TERCER NIVEL HOSPITALARIO

El tercer nivel de Atención: que es representada por el Hospital especializado, y sus

funciones son:(sumadas a las descriptas para nivel 2)

Diagnóstico y tratamiento de patologías que requieran tecnología muy especializada, por

ejemplo cirugía cardiovascular, tratamientos radiantes, medicina nuclear, etc.

Internación

Desarrollo de tecnología para el segundo nivel

Investigación y docencia.

MODELO DE ENCUESTA UTIZADO PARA RECOLECCION DE DATOS

ENCUESTA: TEMA TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO (TEC)

FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO FECHA:


43

MEDICO ESPECIALIDAD:

1. ¿Cuál cree Ud. que es la causa más común del mecanismo del trauma (MT) en

adultos?

CAIDAS AGRESIONES ACCIDENTES DE TRANSITO

ACCIDENTES DOMICILIARIOS ACC. LABORALES OTROS

2. ¿Cuál cree Ud. que entre los anteriores es el MT más común en niño?

3. En un rango de 3 a 15 la escala de Glasgow determina la severidad de la

lesión. Si Ud. examinara a un pte que abre los ojos ante una orden verbal contesta

sus preguntas en forma confusa y obedece órdenes para acciones motoras ¿Cómo

clasificaría el TEC?

LEVE MODERADO GRAVE

4. Si Ud. recibiera en un centro de atención primaria un pte que sufrió un TEC

(MT: golpe con objeto contuso) hace unas horas con buen estado Gral. Consciente

normotenso cuyo único síntoma es una cefalea que él describe como intensa. ¿Qué

haría?

A. Le haría una placa de cráneo y lo dejaría en observación

B. Lo enviaría a su casa con analgésicos y pautas de alarma

C. Lo deriva a un centro de mayor complejidad y solicita una tomografía

5. Ud. atiende un pte inconsciente en la vía pública, ante la sospecha de TEC

cuál de estas maniobras para abrir la vía aérea NO realizaría.

TRIPLE MANIOBRA TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA

SUBLUXACION MANDIBULAR


44

6. En el contexto de un TEC el pte presenta hipotensión, palidez, sudoración fría

¿Cuál cree Ud. que es el origen de los síntomas?

EL TRAUMA SHOCK NEUROGENICO SHOCK HEMORRAGICO

7. UD. es médico de un servicio de emergencias. Llega a un rescate en la vía

pública y diagnostica un TEC GRAVE. ¿A qué hospital y/o centro privado decide

llevar al paciente?

MAS CERCANO A UNO CON TOMOGRAFO A UN NIVEL III

8. ¿En un TEC leve cuál de estas condiciones me habilitan a indicar una

tomografía?

VOMITOS CEFALEAS MÁS DE 60 AÑOS TODAS NINGUNA

9. RESPONDA VERDADERO O FALSO

A.CUALQUIER LESION EN TAC O RX DE CRANEO REQUIERE IC CON

NEUROCIRUGIA V F

B.UN PACIENTE CON IMÁGENES NEGATIVAS Y TEC LEVE PUEDE SER DADO DE

ALTA A LAS 6 HS V F

10. Unir con flechas


45

HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA SUBDURAL

HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO


46

Conmutador 42048451 / 42046193 / 42049085

LISTADO OFICIAL DE HOSPITALES DE ZONA VI

BA

MINISTERIODE SALUD

DIRECCIÓN DE INFORMACIÓN SISTEMATIZADA

Calle51N° 446esquina4 ‐ LaPlata ‐ Bs.As.

Tel/Fax:(0221)425‐6260

GUÍADE ESTABLECIMIENTOSASISTENCIALES

SubsectorOficial

REGIÓN SANITARIA VI

Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Lucio Meléndez”

Pte. Perón (ex Gorriti) N° 859 - Adrogué - Almirante Brown (1856)

011-42945555/9512/14/1313

Hospital Subzonal Especializado en Rehabilitación “Dr. José María Jorge”

Pte. Perón N° 870 (Ex Gorriti N° 300) - Burzaco - Almirante Brown (B1852AEB)

011-42948100/1384/8308

Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Arturo Oñativia”

Ramón Carillo N° 1339 - Rafael Calzada - Almirante Brown (1847)

011-42195049 / 4219 5040 / 4219 5045 al 5048

[email protected]

Hospital Materno Infantil “Ana Goitia”

L.V. López N° 1737 – Avellaneda (1870)

Turnos 0800-999-0406


47

www.ms.gba.gov.ar/sitios/hgoitia

Hospital Interzonal General de Agudos “Dr. Pedro Fiorito”

Av. Belgrano N° 851 – Avellaneda (1870)

011-42013081/87

[email protected]

Hospital Interzonal General de Agudos “Presidente Perón”

Anatole France N° 773 - Sarandí – Avellaneda (1872)

011-42041021/28

[email protected]

Hospital Zonal General de Agudos Descentralizado “Evita Pueblo”

Calle 136 e/27 y 28 – Berazategui

011-42232992/97

Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Alberto Eurnekian”

Alem nº 349 - La Unión - Ezeiza (1804)

011 4389-1215/1216/1217

www.hospitaleurnekian.com.ar

[email protected]

Hospital Zonal General de Agudos “Mi Pueblo”

Progreso N° 240 Villa Vatteone - Florencio Varela (1888)

011-42876422/43553316


48

Alta Complejidad Hospital “El Cruce”

Av. Calchaquí N° 5401 e/Lope de Vega y RastradorFournier - Florencio Varela (1888)

(011) 4210-9000

[email protected]

[email protected]

Hospital Interzonal General de Agudos “Evita”

Río de Janeiro N° 1910 – Lanús (1826)

011-42416122

Hospital Zonal Especializado en Oncología de Lanús

Pringles N° 1257 – Lanús (1824)

011-424-12968/74376/76279

Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Narciso López”

O´Higgins N° 1333 - Lanús Este – Lanús (1824)

011-42412749/4184

www.ms.gba.gov.ar/sitios/hnarcisolopez

Hospital Local General de Agudos “Dr. Arturo Melo”

Av. Villa de Luján N° 3050 - Remedios de Escalada – Lanús (1826)

011-42894584/4485

[email protected]

Hospital Interzonal General de Agudos “Luisa C. Gandulfo”

Balcarce N° 351 - Lomas de Zamora – (1832)


49

011-42435555

UPA 24- 1 Unidad de Pronta Atención

Av. Presidente Juan Domingo Perón (Camino Negro) y Recondo - Lomas de Zamora

011 - 4267-3633 / 3738 / 3826 / 3848


Caxaraville entre Bulevar de los Italianos y De la Peña - Wilde. Avellaneda

011 - 4220-7937 / 7965 / 7979 / 8051


Osorio y Pasaje Aguirre - Lanús Oeste

011 - 4208-2767 / 3218 / 011-4228-1329 / 011-4208-3944


Av. Aviación entre Boulogne Sur Mer y Francia - Barrio Los Álamos – Almirante Brown – Longchamps

Hospital Interzonal José A. Estéves

Garibaldi N° 1661 - Témperley - Lomas de Zamora (1834)

011-42984880/0091 al 93

Hospital Zonal General de Agudos "Dr. Isidoro Iriarte”

Allison Bell N° 770 – Quilmes – (1878)

011-42536021/23


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