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DIAGNÓSTICO Y MANEJO ACTUALIZADO

DE LA ENFEREMDAD RENAL CRÓNICA

Dra. Lina Sanz

www.institutodemedicinafelina.cl

DE LA ENFEREMDAD RENAL CRÓNICA

EN FELINOS

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

�Principal causa de muerte junto a la neoplasia maligna

�Peor pronóstico que cáncer en la especie (Ogilvie, 2009)

�Afecta a gatos de toda edad, estados �Afecta a gatos de toda edad, estados azotémicos en 8% de los mayores de 10 años y 15% en mayores de 15 años (Francey, 2005)

ANTECEDENTES

�Riñón felino :

�2,4 a 3,0 veces el largo de vértebra L2en proyección VD

�En ecografía 3,8 a 4,4 cm. de largo; 2,7a 3,1 cm. de ancho; y 2 a 2,5 cm. dea 3,1 cm. de ancho; y 2 a 2,5 cm. dealto (Matton et al, 2002)

�Gatitos y machos grandes, riñonesproporcionalmente más grandes

�Ambos palpables

ANTECEDENTES

�Funciones riñón felino :

�Excretora: Eliminación de desechos metabólicos, drogas y toxinas.

� Regulatoria: Mantención de la homeostasis, ácido-base y electrolitos.homeostasis, ácido-base y electrolitos.

�Endocrina: Producción de eritropoyetina, metabolitos de la vitamina D y renina

DEFINICIONES

�Enfermedad renal : inhabilidad de lafunción hemodinámica, de filtración yexcretoria que resulta en laacumulación de toxinas urémicas ydesregulación del balance de fluidos,electrolitos y ácido-base. Existedesregulación del balance de fluidos,electrolitos y ácido-base. Existeazotemia y falla en concentraciónurinaria (< 1035 – 1040)

�Azotemia: Exceso de urea y otroscomponentes nitrogenados (creatinina)

DEFINICIONES

�Enfermedad renal crónica : lesión renalestructural irreversible de duracióndeterminada (más de dos semanas dedeterminada (más de dos semanas decurso), independiente de la extensión ycausa inicial de la pérdida de nefronas.Tiene una presentación clínica uniformey predecible.

DEFINICIONES

�Enfermedad renal crónica (FRC) :

�Curso mayor a 2 semanas (Brown y Grauer,�Curso mayor a 2 semanas (Brown y Grauer,2004)

� Incluye estado preazotémico (distinto aIRC)

DEFINICIONES

� Con más del 75% depérdida de nefronas,la tasa de filtraciónla tasa de filtraciónglomerular (RFG)nunca más será laadecuada

DEFINICIONES

� Sindrome urémico :Amplio espectro designos clínicosasociados con el falloasociados con el fallorenal crónico.

DEFINICIONES

�Detección precoz difícil por la aparición desupernefronas.

�Dos a tres veces más común que en el perro�Dos a tres veces más común que en el perroy causa importante de mortalidad

�Dg Diferencial de baja densidad urinaria (<1030): hipertiroidismo y DM

ANTECEDENTES

Los gatos se consideran con más probabilidadde iniciar las enfermedades asociadas con elenvejecimiento a los 11,88 +- 1,94 años(Goldston y Hoskins, 1997).

Los gatos actualmente se consideranLos gatos actualmente se consideranmaduros de 7 a 10 años, senior de 11 a 14años y geriátrico de 15 y más años (Caney, 2009)

Plan de medicina preventiva empieza a los 7años (maduros)

ANTECEDENTESCon la edad (maduros y más):• La función renal decrece gradualmente.• El peso de los riñones disminuye como

consecuencia de la reducción del número deglomérulos y del volumen de las nefronas.

• La tasa de filtración glomerular (TFG) y el flujoplasmático renal (FPR) disminuyen, hechos que seplasmático renal (FPR) disminuyen, hechos que sehan atribuido a la hiperfiltración glomerular que esconsecuencia del aumento de presión a través dela membrana basal del capilar del glomérulo,tratándose de una respuesta a la reducción delnúmero de nefronas o relacionada con unaelevada ingesta de proteínas en la dieta.

ANTECEDENTESCon la edad (maduros y más):

• Las modificaciones en los túbulos renales incluyensu atrofia, disminución de su diámetro, obturacióny su hipertrofia. Estas modificaciones puedencausar una reducción de la capacidad de reservacausar una reducción de la capacidad de reservade los riñones.

• Los estrés bien controlados por el animal másjoven, tales como los períodos de privación deagua o los efectos de la anestesia general, puedenprecipitar una crisis renal en felinos maduros ogeriátricos (Wills y Wolf, 1995).

Prevalencia

� FRC principal enfermedad del adulto y geriatra junto a neoplasias malignas

� ↑ frecuencia� 1990: 16/1000

77/1000153/1000

� 2000: 112/1000269/1000491/1000

ETIOLOGÍA

• Difícil identificación• Biopsias dan nefritis intersticial

crónicacrónica• Común es GN, PKD (razas),

pielonefritis, PIF, amiloidosis,IRAguda, hipercalcemia, linfoma renalprimario, hidronefrosis.

ETIOLOGÍA� Etiologías potenciales de la falla renal crónica � Condiciones hereditarias y congénitas: Hipoplasia o

displasia renal, Riñones poliquísticos, Nefropatías familiares - Amiloidosis

� Neoplasias: Primarias, Secundarias o metastásicas� Condiciones inflamatorias e infecciosas Pielonefritis

- Leptospirosis - Peritonitis infecciosa felina (PIF) - Leptospirosis - Peritonitis infecciosa felina (PIF) - Virus leucemia felina (FELV) - Virus inmunodeficiencia felina (FIV) - Cryptoccocosis -Blastomycosis - Aspergillosis - Cálculos renales

� Condiciones inmunológicas : Glomérulonefritis, Vasculitis (PIF)

� Obstrucción del flujo de orina: Urolitiasis, Neoplasias� (Couto y Nelson, 2000; James, 2001)

Etiología

� Estudio

� Biopsias de 47 felinos

- Nefritis crónica tubulointersticial 70%

- Glomerulopatía 14%

- Linfoma 10%

- Amiloidosis 2%

SIGNOS CLÍNICOS Y DIAGNÓSTICO

• Signos más prevalentes soninespecíficos:• Deshidratación 67%

• Polineuropatía periférica 65%• Polineuropatía periférica 65%

• Anorexia 64%

• Letargo/depresión 52%

• Pérdida de peso 47%

• PU/PD 32%

• Vómitos 30%


• Signos más prevalentes soninespecíficos:• Macrorenalia 25%• Macrorenalia 25%

• Microrenalia 19%

• Mucosas pálidas 7%

• Ulceraciones orales 5%

• Diarrea – estreñimiento 4%

• Desprendimiento de retina 4%


• Hallazgos clínico-patológicos másfrecuentes:

• Densidad urinaria baja 98 -100%• Densidad urinaria baja 98 -100%

• NUS elevado 99%

• Creatinina elevada 97%

• Hipercolesterolemia 73%

• Hipertensión 60-70%

• TCO2 disminuida 64%


• Hallazgos clínico-patológicos másfrecuentes:• Hiperfosfatemia 64%• Hiperfosfatemia 64%

• Anemia NN 37%

• Hipocalemia 23%..... 32%

• Otros : hiperamilasemia, linfopenia,hiperproteinemia, hiperglicemia,leucocitosis.

CONSIDERACIONES• NUS puede superar los 50 mg/dl en

felinos que consumen dietasextruidas.

• TODO incremento de creatinina es• TODO incremento de creatinina esrelevante!!!!!

PATOGENIA DEL FRC

� Destrucción de nefronas

� FRA / descompensación aguda FRC

� FRC irreversible y progresiva

� Cambios anatómicos y funcionales� Cambios anatómicos y funcionales

progresión

PATOGENIA DEL FRC

� Generación de supernefronas� Alteración de la capacidad de mantener una

hipertonicidad medular normal R falla del mecanismo multiplicador de contracorriente.

� Desorganización de la arquitectura medular � Desorganización de la arquitectura medular renal, resultado del proceso patológico subyacente, y la falta de respuesta de los conductos colectores a la hormona antidiurética (HAD) agravan aún más el déficit renal (Watson et al, 2005).

PATOGENIA DEL FRC

• INJURIA R.• DISMINUCIÓN NÚMERO DE NEFRONASR• INCREMENTO DE LA PRESIÓN

INTRAGLOMERULARINTRAGLOMERULAR• APARICIÓN DE POROS VIRTUALES• PROTEINURIA• REACCIÓN INFLAMATORIA TUBULAR• FIBROSIS R. CICATRIZACIÓN

PROGRESIÓN DEL FRC

�Estadio final y muerte

�Meses a años

�Perros, humanos y ratas patrón lineal�Perros, humanos y ratas patrón lineal

�Gatos � descompensación abrupta

Progresión

� Hipertrofia� Hiperplasia� Hiperperfusión � Hiperfiltración� Hiperfiltración

¿por qué?

� Hipertensión glomerular� Proteinuria� Inflamación

Progresión

� Liberación sustancias inflamatorias� Coagulación intraglomerular� Depósito de sales de calcio

Gloméruloesclerosis

� Progresiva

� Epitelio tubular

� Quistes en corteza y médula

� Hígado y útero

ENFERMEDAD RENAL POLIQUÍSTICA : PKD

� Hígado y útero

� 1mm – 1cm

� >edad > tamaño y número

� Signología 7- 10 años

� Teorías de los quistes:�Obstrucción y dilatación de túbulos renales por

hiperplasia, formando pólipos

�Hiperplasia nodular en distintas porciones de la nefrona

PKD

nefrona

�Defectos de membrana basal con dilatación por debilidad de nefronas

�Falla segmental en nefrona y se dilatan

� Células epiteliales cuboidales

� Células cuboidales aplanadas

� Sin borde en cepillo

� Membrana basal irregularmente engrosada

PKD

� Membrana basal irregularmente engrosada

� Glomérulo normal

� Mineralización pared

� ADPKD cualquier parte nefrona

� ARPKD túbulos y ducto colector

PKD

� Gen autosómico dominante

� Homocigoto dominante letal

� Heterocigotos: 25% letales, 25% sanos, 50% heterocigotos positivosheterocigotos positivos

� Heterocigoto con homocigoto: 50% positivos y 50% sanos

� Gato libre PKD = libre del gen

PKD

� Gran variabilidad en penetrancia

� 8 a 64% prevalencia, promedio de 38%

� 48% en Chile (persa) 25/52

� Signos de FRC, escasamente distensión y � Signos de FRC, escasamente distensión y dolor abdominal

� Hematuria implica hemorragia en algunos quistes; también se infectan

PKD

� Diagnóstico

- Radiografía

- Urografía excretora

- Bioquímica sanguínea > 7 años- Bioquímica sanguínea > 7 años

- Hematuria microscópica

- Palpación abdominal

- Test genético PCR desde 2004, desde las 8 a 10 semanas de vida (sangre o saliva)

PKD

� Diagnóstico

- Ultrasonografía

- 8 semanas edad

- 95% a 98% sensibilidad 10 meses edad- 95% a 98% sensibilidad 10 meses edad

- 7.5 MHz o más

- Hemorragia o infección

- Engrosamiento paredes

- Mineralización

- Falsos positivos

PKD

� Tratamiento

- Falla renal crónica

- Monitoreo regular

- Inhibidores ECA- Inhibidores ECA

- Transplante renal ¿?

- Prevención

- Educación dueño

- Educación criadores

DIAGNÓSTICO

• Fundamental estadificar al paciente• Define el plan terapéutico, priorizando

dentro del tratamiento global de todoslos problemas clínicoslos problemas clínicos

• IRIS : International Renal InterestSociety

• Define cuatro estadios basados encreatinina y se subestadifican segúnproteinuria e hipertensión

DIAGNÓSTICO

• Base de datos mínima :• Exploración física completa

• Perfil bioquímico y hemograma

• Electrolitos y fósforo• Electrolitos y fósforo

• Densidad urinaria por refractometría

• Presión arterial

• Ecografía renal

• PUC (proteína / creatinina en orina)

• Cultivo – antibiograma de orina

ESTADIFICACIÓN

SUB ESTADIFICACIÓN

AL LLEGAR EL PACIENTE

�Muestra de orina por cistocéntesis : orina completa, densidad urinaria por refractómetro, relación PUC, urocultivo

�Medición electrolitos

�Medición Presión Arterial

�Fluidoterapia NaCL, suplementado con KCL; tiamina


�CORRECCIÓN DENSIDAD URINARIA FELINA

AL MEDIR CON REFRACTÓMETRO AL MEDIR CON REFRACTÓMETRO HUMANOR

(0,846 x densidad obtenida) + 0,154


�Paciente hidratado:�Perfil bioquímico

�Hemograma completo, pueden acá medirse los electrolitos

�T4 total en mayores de 7 años�T4 total en mayores de 7 años

�Fructosamina sérica en mayores de 7 años o pacientes sospechosos de diabetes mellitus

�¿lipidograma?

CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y TERAPÉUTICAS

CONSIDERACIÓN I II III IVEvaluación enfermedad

primaria+++ +++ ++ +

Evaluación de la progresión +++ +++ +++ +Evaluación de la progresión +++ +++ +++ +Evaluación del paciente ++ ++ +++ +++Tratamiento específico +++ +++ ++ +

Tratamiento nefroprotector + +++ +++ +Tratamiento sintomático + + +++ +++


• ESTADIO I• Diagnóstico por imágenes, hipertensión,

urianálisis !!!• Ideal una biopsia (por laparatomía de ambos• Ideal una biopsia (por laparatomía de ambos

riñones en cambio unilateral)• Tratamiento específico (Ej. pielonefritis,

nefropatía hipertensiva)• Control creatinina cada 1 – 6 meses• Terapia nefroprotectora cuestionable


• ESTADIO II

• Caracterizar el ritmo de progresión esimportante

• Tratamiento nefroprotector : inhibidores ECA

• Restricción fósforo dietario

• Tratamiento hipokalemia menor a 4,5

• Tratamiento ITU crónico subclínico

DECISIONES TERAPÉUTICAS

�Proteinúrico

�Hipertenso

�Azotémico

�Hipertiroideo�Hipertiroideo

�Diabético


�Proteinúrico�Enalapril / Benazepril y controlar cada 7 días

�MBE grado I en PUC mayor a 1,0

�Estimulan apetito�Estimulan apetito

�0,25 – 0,5 mg/Kg cada 12 a 24 horas

�Vía oral


�Hipertenso�Amlodipino

�MBE grado III en sobrevida

�0,625 a 1,250 mg por gato�0,625 a 1,250 mg por gato

�Oral cada 12 a 24 horas

�Combinar con IECA en hipertensión renal


�Azotémico�Fluido terapia

�Endovenosa en clínica

�MBE IV s.c.�MBE IV s.c.

�DIETA!!!


�Azotémico�DIETA!!!

�MBE I en estadios

�II, III y IV�II, III y IV

�Reduce episodios urémicos

�Disminuye mortalidad


�Azotémico�¿en estadio I?

�Dietas senior

�Suplementos de carne de res rica en grasa�Suplementos de carne de res rica en grasa


�Azotémico�¿Algún nuevo intento?


�Manitol�Actúa en toda la nefrona

�↑ producción orina

�Mantiene flujo sanguíneo renal�Mantiene flujo sanguíneo renal

�Nefroprotectivo

�Inhibe liberación de renina

�Capta radicales libres

�No se metaboliza


�Manitol� Aplicación luego de rehidratación

� 0,5 - 1 gr/Kg en hipertensos (6%); 2 gr/Kg en el restoresto

� No recomendado en fallo cardíaco congestivo

� Bolos lentos de 20 a 30 minutos

� Monitoreo de producción de orina y presión arterial al primer tratamiento y posteriores

ESTUDIO DE DIURESIS OSMÓTICA CON MANITOL EN FELINOS CON FRC

� Evidencia III por no tener grupo control� Agosto 2008 a Enero 2010

� Manitol (1 a 2 gr/kg cada 8 horas), � enalapril (0,25 mg/kg cada 24 horas) en proteinúricos� enalapril (0,25 mg/kg cada 24 horas) en proteinúricos� suero fisiológico a razón de 10 ml/kg/hora luego del control de la

deshidratación, si esta existiera. � Medicamentos complementarios metoclopramida (0,5 mg/kg cada 8

horas), ranitidina (0,5 mg/kg cada 12 horas), tiamina (30 mg/día), y cloruro de potasio (3,5 ml de cloruro de potasio al 10% a un suero de 250 ml NaCl 0,9%)


� Población de estudio� Hembras 58%, DSH 49%, edades de 2 a 20 años, 66%

mayores a 7 años.� Normohidratados 90/152� Anemia aregenerativa en 17% , 66% moderada (VGA 14 � Anemia aregenerativa en 17% , 66% moderada (VGA 14

– 19%), mayoría en estadio II R investigar!!!� Hiperfosfatemia 23% (17% estadío III y 83% IV)� Hipercalcemia 10%� Test U de Mann-Whitney al 95%. el tratamiento tiene un

efecto significativo en el cambio de nivel de creatinina y NUS de la población de gatos en estudio


�Población de estudio�De los 152 pacientes, 52 venían de

hospitalización entre 3 a 7 días con fluidoterapia y medicamentación, excluyendo fluidoterapia y medicamentación, excluyendo manitol y enalapril (proteinúricos). Todos con controles bioquímicos con azotemia estable o en incremento.

Resultados

�Estadificación previa de los pacientesEstadificación Pre-

tratamientoN˚ Porcentaje (%)

Estado I 0 0Estado I 0 0

Estado II 82 54

Estado III 35 23

Estado IV 35 23

Total 52 100

Resultados�Evaluación del estado de ánimo de 52

pacientes a lo largo de las 72 horas de terapia.

4950

60

17

35

4245 47 48 49

0

10

20

30

40

50

0 12 24 36 48 60 72

Horas de terapia

Número de pacientes

Con ánimo

Resultados�Evaluación del apetito de 52 pacientes

a lo largo de las 72 horas de terapia.

42 4240

4345

40

45

50


15

35

40

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 12 24 36 48 60 72

Horas de terapia


Con apetito

Resultados�Evaluación signos digestivos de 52

pacientes a lo largo de las 72 horas de terapia.

1312

14


45

1

43

10

2

4

6

8

10

0 12 24 36 48 60 72

Horas de terapia


Con signos digestivos

Resultados� Clasificación de pacientes según el cambio de estadificación de falla renal crónica después de

la terapia de diuresis osmótica.Cambio de

estadificaciónN˚ Porcentaje (%)

estadificaciónN˚ Porcentaje (%)

No 96 63

SI 56 37

Total 152 100

Resultados

• Posterior a la realización de la terapia,15% de los casos mejoraron sucondición al encontrarse en el estadiocondición al encontrarse en el estadioI de falla renal crónica; además, existeuna disminución en la frecuencia delestadio IV al 10% y leve disminucióndel estadio III al 21%. El estadio IImantiene su frecuencia en un 54%.

Resultados

Parámetros

Comparación de la media y desviación estándar del valor de NUS antes y después del tratamiento.

18 casos con mala evolución (“9 derivados”)

Parámetros

estadísticos

NUS

Antes Después

Media 88,.43 48,79

Desviación Estándar 112,1 40,0

ResultadosComparación de la media y desviación estándar del valor de creatinina antes y después del tratamiento

Nueve casos con mala evolución (9 “derivados”)

Comparación

estadísticas Antes Despuésestadísticas

creatinina

Antes Después

Media 4, 26 2,78

Desviación Estándar 3,41 1,69

Conclusión

� Recomendamos esta terapia

� No se presentaron efectos adversos

� La gran mayoría se beneficia clínicamente de la terapiade la terapia

� Vuelven a sus casas con dieta para enfermo renal y otros; control en 14 ds

� “Incrementa sobrevidas”

Seguimiento

�A los 11 meses (diciembre 2010):�45 de los 152 pacientes fallecen�33 por ERC estadío IV y a los 40 días

de finalizada la terapiade finalizada la terapia�Otros tuvieron nuevas crisis y nuevas

terapias�Fallecidos por otras causas

(Quilotórax, CMH, PIF)


�Furosemida en gatos con ERC???� Sulfamoilbenzoato� Diurético de Asa� Inhibe el mecanismo cotransportador de sodio,

cloro y potasio en el segmento grueso de la cloro y potasio en el segmento grueso de la rama ascendente del Asa de Henle , disminuyendo su reabsorción e incrementado su excreción

� Este segmento es responsable del 25% de la reabsorción de sodio


�Furosemida en gatos con ERC???� Incremento de sodio se intercambia con

potasioR kaliuresis

�Furosemida estimula la producción de renina, la cual estimula al aldosterona y facilita la eliminación de potasio


�Furosemida en gatos con ERC???� Felinos más sensibles al efecto hipokalemiante� Felinos más sensibles al efecto de disminución

de volumen extracelular y perfusión de órganos� Disminuye en forma relevante el flujo plasmático � Disminuye en forma relevante el flujo plasmático

renal� La hipokalemia es causa y consecuencia de

ERC en felinos R círculo vicioso.� Considerado “nefrotóxico” en felinos con

enfermedad renal avanzada


�Hipokalemia� Tradicionalmente se considera con menos de

3,45 mEq/L

� 20 a 30% prevalencia en FRC� 20 a 30% prevalencia en FRC

� Mecanismo no se ha establecido, un estudio sugiere que una inadecuada ingesta de potasio, junto con el aumento de las pérdidas urinarias y fecales (o ambos) (Polzin, 2006 ; Ettinger, 2007)


�Hipokalemia� Suplementación oral en dosis reducidas (2 a 6

mEq/día) a todo felino con menos de 4,5 mEq/L de potasio, la cual se mantendrá de por vida, incrementando estadísticamente la esperanza incrementando estadísticamente la esperanza de vida de los afectados (Polzin, 1999; Macintire, 2006)

�Gluconato 40 a 60 mg/kg/día dividida en dos o tres veces

� Citrato potasio 40-60 mg/K/d (2-3 dosis)


�Hipertiroideo�Con ERC

�Objetivo: Hipertiroidismo leve sin tirotoxicosis

�Alimentación y/d con monitoreo más frecuente�Alimentación y/d con monitoreo más frecuente

�Terapia oral

�Metimazol 2,5 mg /gato

�Controlar


�Diabético�Descartar hipertiroidismo y tratar primero

�En Chile uno de 35 gatos mayores de 15 años cursa hipertiroidismocursa hipertiroidismo

�Glargina cada 12 horas

�Controlar factores de resistencia

�Dieta !!


�Anémico�Siempre frotis para Micoplasma haemofelis y

repetir en negatividad

�Sulfato ferroso o bisglicinato quelato de fierro �Sulfato ferroso o bisglicinato quelato de fierro hasta 6 meses posterior a corrección

�Causada por ERC en estadío II y III

�Eritropoyetina en anemia moderada a severa (menor de 20% VGA) con monitoreo.

�100 – 200 UI /Kg cada 2 a 3 días, luego bisemanal, semanal, bimensual

NUEVOS INTENTOS

�Stem cells�Terapia de células madres

�Ideal en ERC I a II

�Ideal con biopsia�Ideal con biopsia

�Células alogénicas (donante ajeno) o autólogas

�Terapia mensual por tres meses

�Control de otras condiciones previamente (PA, proteinuria, K, P, infección)

NUEVOS INTENTOS

�Transplante renal�Se somete a las mismas condiciones que los

riñones previamente afectados

�Ideal en ERAguda�Ideal en ERAguda

�Pacientes retrovirus y toxoplasmosis negativos

�Inmunosupresión anterior

�Control de otras condiciones previamente (PA, proteinuria, K, P, infección)

GRACIAS

Dra. Lina Sanz Aguirre

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