Diagnóstico y Manejo de los Trastornos de Ansiedad.

Diagnóstico y Manejo Diagnóstico y Manejo de los Trastornos de de los Trastornos de

AnsiedadAnsiedad

ANSIEDADANSIEDAD

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Los trastornos de ansiedad más Los trastornos de ansiedad más frecuentes en el primer nivel de frecuentes en el primer nivel de atención en México son los trastornos atención en México son los trastornos de ansiedad generalizada, las crisis de de ansiedad generalizada, las crisis de angustia (ataques de pánico) y algunos angustia (ataques de pánico) y algunos trastornos fóbicos.trastornos fóbicos.

ANSIEDADANSIEDADEPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍAMéxico (1999):México (1999):Ansiedad generalizada 3.4%Ansiedad generalizada 3.4%Fobia específica 2.8%Fobia específica 2.8%Fobia social 2.6%Fobia social 2.6%Agorafobia 2.5%Agorafobia 2.5%Crisis de angustia 1.9%Crisis de angustia 1.9%Trastorno Obsesivo Compulsivo 1.4%Trastorno Obsesivo Compulsivo 1.4%

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EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

ECA: Cerca de las ¾ partes de la ECA: Cerca de las ¾ partes de la población en los EUA tienen uno o más población en los EUA tienen uno o más miedos irracionales, pánico repentino o miedos irracionales, pánico repentino o se consideran personas “nerviosas”se consideran personas “nerviosas”

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ECA: Las crisis de angustia son ECA: Las crisis de angustia son consideradas el trastorno de ansiedad consideradas el trastorno de ansiedad más importante. La tasa de prevalencia más importante. La tasa de prevalencia a lo largo de la vida varía de 1 hasta a lo largo de la vida varía de 1 hasta 3.5%.3.5%.

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Wittchen, EUA (1994): La prevalencia Wittchen, EUA (1994): La prevalencia entre los 15 y 45 años para la ansiedad entre los 15 y 45 años para la ansiedad generalizada fue de 3.1% en un año y generalizada fue de 3.1% en un año y 5.1% a lo largo de la vida.5.1% a lo largo de la vida.

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EUA: La prevalencia de los trastornos EUA: La prevalencia de los trastornos fóbicos varía de 3.4 hasta 14.2%. El fóbicos varía de 3.4 hasta 14.2%. El trastorno de ansiedad generalizada trastorno de ansiedad generalizada fluctuó entre 2.5 y 10.5%.fluctuó entre 2.5 y 10.5%.

ANSIEDADANSIEDAD EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

La fobia social es el más común de los La fobia social es el más común de los trastornos de ansiedad en la población trastornos de ansiedad en la población general. La prevalencia a lo largo de la general. La prevalencia a lo largo de la vida en la comunidad es del 10 al 15%. vida en la comunidad es del 10 al 15%. Estudios recientes indican que la Estudios recientes indican que la prevalencia en los niveles de atención prevalencia en los niveles de atención primaria es del 5 al 7%.primaria es del 5 al 7%.

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12 estudios a nivel mundial: Los 12 estudios a nivel mundial: Los trastornos de ansiedad son cerca de 2 trastornos de ansiedad son cerca de 2 veces más comunes en mujeres que en veces más comunes en mujeres que en hombres en estudios comunitarios. La hombres en estudios comunitarios. La proporción de mujer-hombre siempre proporción de mujer-hombre siempre fue mayor a 1 siendo la más baja de 1.2 fue mayor a 1 siendo la más baja de 1.2 a 1 y la más alta de 5.8 a 1a 1 y la más alta de 5.8 a 1

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Curso.Curso.

Tienen fuertes interferencias en sus Tienen fuertes interferencias en sus vidas.vidas.

Habitualmente buscan ayuda Habitualmente buscan ayuda profesional.profesional.

Son grandes consumidores de Son grandes consumidores de medicamentos.medicamentos.

ANSIEDADANSIEDADManifestaciones somáticas Manifestaciones somáticas (hiperactividad vegetativa)(hiperactividad vegetativa)

- - Aumento de la tensión muscular.Aumento de la tensión muscular. - Mareos.- Mareos. - Sensación de cabeza vacía.- Sensación de cabeza vacía. - Sudoración.- Sudoración. - Hiperreflexia.- Hiperreflexia. - Fluctuaciones de la presión arterial.- Fluctuaciones de la presión arterial.

- - Palpitaciones.Palpitaciones. - Midriasis.- Midriasis. - Síncope.- Síncope. - Taquicardia.- Taquicardia. - Parestesias.- Parestesias. - Temblor.- Temblor. - Molestias digestivas.- Molestias digestivas. - Aumento de la frecuencia u- Aumento de la frecuencia urrinaria.inaria. - Diarrea.- Diarrea.

ANSIEDADANSIEDADManifestaciones somáticas (2)Manifestaciones somáticas (2)

ANSIEDADANSIEDADSíntomas cognoscitivos y Síntomas cognoscitivos y

conductualesconductuales

- Intranquilidad.- Intranquilidad. - Inquietud.- Inquietud. - Nerviosismo.- Nerviosismo. - Preocupación excesiva y desproporcionada.- Preocupación excesiva y desproporcionada. - Miedos irracionales.- Miedos irracionales. - Ideas catastróficas.- Ideas catastróficas. - Deseo de huir.- Deseo de huir. - Temor a perder la razón y el control.- Temor a perder la razón y el control. - Sensación de muerte inminente.- Sensación de muerte inminente.

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CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS

La ansiedad afecta a los procesos La ansiedad afecta a los procesos del pensamiento, a la percepción y al del pensamiento, a la percepción y al aprendizaje. Produce confusión y aprendizaje. Produce confusión y distorsiones de la percepción. Esto distorsiones de la percepción. Esto puede interferir con el aprendizaje, puede interferir con el aprendizaje, dificultando la concentración, la dificultando la concentración, la memoria y la capacidad de hacer memoria y la capacidad de hacer asociaciones.asociaciones.

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CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICASAnte la sospecha de un trastorno de ansiedad Ante la sospecha de un trastorno de ansiedad deben descartarse enfermedades médicas:deben descartarse enfermedades médicas:HipertiroidismoHipertiroidismoHiperparatiroidismoHiperparatiroidismoFeocromocitomaFeocromocitomaHiper e hipoglucemiaHiper e hipoglucemiaTrastornos del sistema vestibularTrastornos del sistema vestibularDisritmias cerebralesDisritmias cerebralesEnfermedades cardiacasEnfermedades cardiacasEnfermedades respiratoriasEnfermedades respiratoriasUso o abuso de sustancias Uso o abuso de sustancias Efectos de medicamentosEfectos de medicamentos

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Cuadros con ansiedad patológica:Cuadros con ansiedad patológica:

Crisis de angustiaCrisis de angustia

Ansiedad generalizadaAnsiedad generalizada

Trastornos fóbicosTrastornos fóbicos

Trastorno por estrés Trastorno por estrés postraumáticopostraumático

Trastorno obsesivo-compulsivoTrastorno obsesivo-compulsivo

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Diagnóstico de crisis de angustia:Diagnóstico de crisis de angustia:

Cuando se presentan episodios de Cuando se presentan episodios de ansiedad intensa desproporcionada o sin ansiedad intensa desproporcionada o sin motivo aparente que duran relativamente motivo aparente que duran relativamente poco tiempo (normalmente menos de una poco tiempo (normalmente menos de una hora) y se acompañan de síntomas hora) y se acompañan de síntomas somáticos como palpitaciones y taquipnea.somáticos como palpitaciones y taquipnea.

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Diagnóstico de ansiedad generalizada:Diagnóstico de ansiedad generalizada:Cuando predomina una ansiedad o preocupación Cuando predomina una ansiedad o preocupación excesivas, persistentes y relacionadas con excesivas, persistentes y relacionadas con situaciones que se viven cotidianamente.situaciones que se viven cotidianamente.

Diagnóstico de trastorno fóbicoDiagnóstico de trastorno fóbicoCuando la ansiedad se presenta ante un objeto, Cuando la ansiedad se presenta ante un objeto, actividad o situación temidos irracionalmente, actividad o situación temidos irracionalmente, aunque esto provoque la interrupción de su aunque esto provoque la interrupción de su funcionamiento cotidiano normal.funcionamiento cotidiano normal.

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Diagnóstico de estrés postraumáticoDiagnóstico de estrés postraumáticoSurge como respuesta tardía o diferida a un Surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismas malestar que causarían por sí mismas malestar generalizado en casi todas las personas.generalizado en casi todas las personas.Diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivoDiagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivoEl cuadro se acompaña de obsesiones y El cuadro se acompaña de obsesiones y compulsiones que son intensas y/o severas.compulsiones que son intensas y/o severas.

ANSIEDADANSIEDAD Edad de inicio:Edad de inicio:

Numerosos estudios señalan la edad Numerosos estudios señalan la edad promedio de inicio de los estados de promedio de inicio de los estados de ansiedad alrededor de los 25 años, con un ansiedad alrededor de los 25 años, con un rango entre los 15 y 35 años.rango entre los 15 y 35 años.Las fobias simples inician normalmente en Las fobias simples inician normalmente en la infancia, la fobia social en la adolescencia la infancia, la fobia social en la adolescencia y la agorafobia no tiene patrón. El trastorno y la agorafobia no tiene patrón. El trastorno de ansiedad por separación puede de ansiedad por separación puede continuar en la vida adulta como agorafobia.continuar en la vida adulta como agorafobia.

ANSIEDADANSIEDAD

Circunstancias asociadas al inicio. Circunstancias asociadas al inicio.

Finlay-Jones y Brown: La ansiedad es Finlay-Jones y Brown: La ansiedad es más frecuentemente precipitada por más frecuentemente precipitada por eventos que representaron daño, en eventos que representaron daño, en tanto que la depresión fue más tanto que la depresión fue más comunmente seguida a eventos de comunmente seguida a eventos de pérdida.pérdida.

ANSIEDADANSIEDAD TRASTORNO DE ANGUSTIATRASTORNO DE ANGUSTIA

Circunstancias asociadas al inicio. Circunstancias asociadas al inicio. Es frecuente que la primera crisis ocurra en Es frecuente que la primera crisis ocurra en

la juventud y se asocie con alguna actividad la juventud y se asocie con alguna actividad cotidiana productora de estrés. Algunas cotidiana productora de estrés. Algunas ocasiones las crisis pueden tenerse al inicio ocasiones las crisis pueden tenerse al inicio del hipo o hipertiroidismo o inmediatas al del hipo o hipertiroidismo o inmediatas al postparto.postparto.

ANSIEDAD ANSIEDAD TRASTORNO DE ANGUSTIATRASTORNO DE ANGUSTIA

Circunstancias asociadas al inicio.Circunstancias asociadas al inicio.Puede presentarse simultánea al consumo de Puede presentarse simultánea al consumo de marihuana, LSD, anfetaminas y/o cocaína.marihuana, LSD, anfetaminas y/o cocaína.La crisis se acompaña de miedo intenso, terror, La crisis se acompaña de miedo intenso, terror, aprehensión y temor a una catástrofe. Se agregan aprehensión y temor a una catástrofe. Se agregan síntomas como disnea, palpitaciones, sensación de síntomas como disnea, palpitaciones, sensación de asfixia, sensación de inestabilidad, mareo, dolor u asfixia, sensación de inestabilidad, mareo, dolor u opresión precordial, sensación de irrealidad, opresión precordial, sensación de irrealidad, temblor, parestesias, miendo intenso a morir, a temblor, parestesias, miendo intenso a morir, a peder el control o a perder la razón.peder el control o a perder la razón.Para hacer el diagnóstico se requiere que las crisis Para hacer el diagnóstico se requiere que las crisis se repitan con cierta regularidad y frecuencia.se repitan con cierta regularidad y frecuencia.

ANSIEDADANSIEDAD TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADATRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

La ansiedad persiste, por lo menos, durante seis La ansiedad persiste, por lo menos, durante seis meses.meses.El paciente se preocupa a menudo de situaciones El paciente se preocupa a menudo de situaciones irrelevantes identificándolas como problemas irrelevantes identificándolas como problemas enormes.enormes.La tensión y rigidez colorea todas las La tensión y rigidez colorea todas las actividades. Hay tensión muscular aumentada, actividades. Hay tensión muscular aumentada, inquietud, dificultad para concentrarse, insomnio inquietud, dificultad para concentrarse, insomnio inicial, fatiga, actitudes de aleinicial, fatiga, actitudes de alerrtamiento tamiento exagerado e irritabilidad, y signos de exagerado e irritabilidad, y signos de hiperactividad vegetativa de moderada hiperactividad vegetativa de moderada intensidad.intensidad.

ANSIEDADANSIEDADFOBIA SOCIALFOBIA SOCIAL

Las fobias sociales más frecuentes son el temor de Las fobias sociales más frecuentes son el temor de hablar, comer o escribir en público, usar baños hablar, comer o escribir en público, usar baños públicos y asistir a fiestas o entrevistas. Hay temor públicos y asistir a fiestas o entrevistas. Hay temor de sentirse avergonzado ante los demás. Se temen o de sentirse avergonzado ante los demás. Se temen o evitan situaciones de interacción social por miedo a evitan situaciones de interacción social por miedo a ser ridiculizado.ser ridiculizado.Se presenta ruborización, autoSe presenta ruborización, autooobservación, bservación, autodevaluación e infravaloración respecto a la autodevaluación e infravaloración respecto a la competencia social.competencia social.Lo anterior puede conducir al aislamiento social, a Lo anterior puede conducir al aislamiento social, a dificultades importantes en la relación con los dificultades importantes en la relación con los demás o a un pobre rendimiento profesional o demás o a un pobre rendimiento profesional o escolar. Puede abusar del alcohol o de los escolar. Puede abusar del alcohol o de los ansiolíticosansiolíticos..

ANSIEDADANSIEDADAGORAFOBIAAGORAFOBIA

Los temores típicos son al uso de transporte Los temores típicos son al uso de transporte público: autobuses, metro, tranvía, aviones; hallarse público: autobuses, metro, tranvía, aviones; hallarse ante multitudes: teatros, ascensores, restaurantes, ante multitudes: teatros, ascensores, restaurantes, almacenes, supermercados y hacer filas. En casos almacenes, supermercados y hacer filas. En casos graves los pacientes quedan encerrados en sus graves los pacientes quedan encerrados en sus casas.casas.

Se observan temores y conductas de evitación por Se observan temores y conductas de evitación por miedo a abandonar la casa, miedo a quedarse solo, miedo a abandonar la casa, miedo a quedarse solo, miedo a encontrarse lejos de la casa, lo cual miedo a encontrarse lejos de la casa, lo cual produce la sensación de indefensión o produce la sensación de indefensión o vulnerabilidad acentuada.vulnerabilidad acentuada.

ANSIEDADANSIEDADDIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Con trastornos psiquiátricos:Con trastornos psiquiátricos:

Trastorno depresivoTrastorno depresivo

EsquizofreniaEsquizofrenia

Trastorno de despersonalizaciónTrastorno de despersonalización

Trastornos somatomorfosTrastornos somatomorfos

Trastornos de personalidad.Trastornos de personalidad.

ANSIEDADANSIEDADDIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TRASTORNOS MÉDICOS:TRASTORNOS MÉDICOS:

HipertiroidismoHipertiroidismo Insuficiencia Insuficiencia coronariacoronaria

HipotiroidismoHipotiroidismo FeocromocitomaFeocromocitoma

HiperparatiroidismoHiperparatiroidismo Arritmias Arritmias cardiacascardiacas

Prolapso de la válvula mitralProlapso de la válvula mitral HipoglucemiaHipoglucemia

Vértigo auténticoVértigo auténtico

Abstinencia de sustancias y/o de alcoholAbstinencia de sustancias y/o de alcohol

ANSIEDADANSIEDADCOMORBILIDADCOMORBILIDAD

Encuestas para trastornos de ansiedad en Encuestas para trastornos de ansiedad en población general reportan que pacientes población general reportan que pacientes con trastornos de ansiedad con frecuencia con trastornos de ansiedad con frecuencia sufren también de problemas de alcohol o sufren también de problemas de alcohol o abusan de los sedantes.abusan de los sedantes.

Quitkin y cols.: Reportaron serie de Quitkin y cols.: Reportaron serie de pacientes con ansiedad fóbica complicada pacientes con ansiedad fóbica complicada con farmacodependencia.con farmacodependencia.

ANSIEDADANSIEDADALTERACIONES MÉDICAS ASOCIADASALTERACIONES MÉDICAS ASOCIADAS

Neurológicas: Neurológicas: Crisis complejas parciales Crisis complejas parciales Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Parkinson DeliriumDeliriumDemencia (primeros estadios)Demencia (primeros estadios)


ASOCIACION CON ENFERMEDADES:ASOCIACION CON ENFERMEDADES:

Cardiovasculares: Respiratorias:Cardiovasculares: Respiratorias:

Hipertensión Hipertensión .. Hiperventilación Hiperventilación

Angina de pechoAngina de pecho . . Hipoxia Hipoxia

Embolia pulmonar Embolia pulmonar Arritmias cardiacasArritmias cardiacas


ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES:ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES:

EndocrinEndocrinoos/metabólicas:s/metabólicas:

Síndrome carcinoide Síndrome carcinoide

Síndrome de CushingSíndrome de Cushing

HipertiroidismoHipertiroidismo

HipoglucemiaHipoglucemia

FeocromocitomaFeocromocitoma

Porfiria aguda intermitentePorfiria aguda intermitente

Síndrome premenstrual.Síndrome premenstrual.


Gastrointestinales:Gastrointestinales:ÚÚlcera pépticalcera pépticaGastritisGastritisColitisColitis

ANSIEDADANSIEDAD MARCADORES BIOLÓGICOSMARCADORES BIOLÓGICOS

Hiperventilación crónica en pacientes con Hiperventilación crónica en pacientes con crisis de angustia y otros trastornos de crisis de angustia y otros trastornos de ansiedad.ansiedad.

Mayor respuesta electrodérmica al estrés.Mayor respuesta electrodérmica al estrés.

Elevación de la actividad MAO plaquetaria en Elevación de la actividad MAO plaquetaria en paciente agorafóbicos y con crisis de paciente agorafóbicos y con crisis de angustia. angustia.


Incremento de la activación en la fase 2 Incremento de la activación en la fase 2 y de los movimientos durante el sueño y de los movimientos durante el sueño en pacientes con crisis de angustia.en pacientes con crisis de angustia.Aplanamiento de la respuesta en la Aplanamiento de la respuesta en la prueba de estimulación de secreción prueba de estimulación de secreción de hormona del crecimiento con de hormona del crecimiento con clonidina, en pacientes con crisis de clonidina, en pacientes con crisis de angustia (y deprimidos).angustia (y deprimidos).


El lactato de sodio ha sido identificado El lactato de sodio ha sido identificado como panicogénico.como panicogénico.El bióxido de carbono puede ser El bióxido de carbono puede ser ansiogénico en pacientes ansiosos y ansiogénico en pacientes ansiosos y en sujetos normales.en sujetos normales.

ANSIEDADANSIEDAD ESCALAS DE ANSIEDAD GENERALESCALAS DE ANSIEDAD GENERAL

Hamilton.Hamilton.Sheehan.Sheehan.Escalas breves de psicopatología para los Escalas breves de psicopatología para los pacientes de consulta externa.pacientes de consulta externa.CoviCoviInventario para estados de ansiedadInventario para estados de ansiedadEscala de ansiedad de Beck.Escala de ansiedad de Beck.

ANSIEDADANSIEDAD ESCALAS DE ANSIEDAD ESPECÍFICASESCALAS DE ANSIEDAD ESPECÍFICAS

Escala para Fobia de Sheehan.Escala para Fobia de Sheehan.

Escala de Distrés y Evitación social.Escala de Distrés y Evitación social.

Escala de Sheehan para Pánico.Escala de Sheehan para Pánico.

Inventario para trastornos Obsesivo-Inventario para trastornos Obsesivo-Compulsivos de Mausdley.Compulsivos de Mausdley.

ANSIEDADANSIEDADTRATAMIENTOTRATAMIENTO

Aspectos generales.Aspectos generales.

Determinar forma de presentación clínica.Determinar forma de presentación clínica.

Identificar eventos desencadenantes.Identificar eventos desencadenantes.

Disminuir incertidumbre.Disminuir incertidumbre.

Realizar diagnóstico diferencial.Realizar diagnóstico diferencial.

Lograr control inmediato de las crisis.Lograr control inmediato de las crisis.

ANSIEDADANSIEDADTRATAMIENTOTRATAMIENTO

Aspectos generales (cont)Aspectos generales (cont)

Elegir un tratamiento de sostén.Elegir un tratamiento de sostén.

Complementar con un tratamiento Complementar con un tratamiento del tipo de la psicoterapia o de del tipo de la psicoterapia o de técnicas de relajación.técnicas de relajación.

Ubicar fuentes de apoyo del Ubicar fuentes de apoyo del paciente y recurrir a ellas.paciente y recurrir a ellas.

Comparación entre Benzodiacepinas, Buspirona e ISRSs*

Características ISRSsBenzodiacepina

sBuspirona

Efecto terapéutico en dosis única

No Si No

Tiempo necesario para conseguir el efecto terapéutico completo

Semanas Días Semanas

Sedación No Si No

Riesgo de dependencia No Si No

Afectación del rendimiento No Si No

Supresión de los síntomas de sedación por abstinencia

No Si No

Dosis única diaria Si No No

Tratamiento de la depresión comórbida

Si No No

Efectos secundariosEfectos sexuales y gastrointestinales leves

Sedación, deterioro de la memoria

Inquietud,nerviosismo

*ISRSs, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina*ISRSs, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

ANSIEDADANSIEDADTratamientoTratamiento

Fármacos utilizados.Fármacos utilizados.

Antidepresivos tricíclicos.Antidepresivos tricíclicos.

Benzodiacepinas.Benzodiacepinas.

Inhibidores selectivos de la recaptación Inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninade serotonina

Otros inhibidores.Otros inhibidores.


Fármacos utilizados.Fármacos utilizados. Es común iniciar el tratamiento Es común iniciar el tratamiento

farmacológico con un antidepresivo y farmacológico con un antidepresivo y una benzodiacepina que alivie la una benzodiacepina que alivie la sintomatología aguda. Pasadas 5-6 sintomatología aguda. Pasadas 5-6 semanas las benzodiacepinas deben semanas las benzodiacepinas deben retirarse de manera gradual con el objeto retirarse de manera gradual con el objeto de que el control farmacológico se lleve de que el control farmacológico se lleve a cabo con un antidepresivo.a cabo con un antidepresivo.



Antidepresivos.Antidepresivos.

Imipramina. Imipramina.

Tiempo de respuesta variable (4-12 semanas).Tiempo de respuesta variable (4-12 semanas).

Efectos secundarios: sequedad de boca, Efectos secundarios: sequedad de boca,

estreñimiento, hipotensión ortostática,estreñimiento, hipotensión ortostática,

somnolencia, disfunción sexual.somnolencia, disfunción sexual.



Antidepresivos.Antidepresivos. Clorimipramina.Clorimipramina.

Su efectividad puede ser superior a la Su efectividad puede ser superior a la imipramina.imipramina. Efectos secundarios: similares a los de Efectos secundarios: similares a los de la imipramina.la imipramina.



Antidepresivos heterocíclicos.Antidepresivos heterocíclicos.

NortriptilinaNortriptilina

Amitriptilina,Amitriptilina,

Doxepina.Doxepina.

Maprotilina.Maprotilina.

Trazodona. Trazodona.

Bupropión.Bupropión.


ISRSISRS´́s.s.

Han demostrado eficacia en el Han demostrado eficacia en el tratamiento de las crisis de angustia, tratamiento de las crisis de angustia, TOC, trastorno de ansiedad generalizada, TOC, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social y en la forma mixta de fobia social y en la forma mixta de ansiedad y depresión.ansiedad y depresión.


ISRSs.ISRSs.

Los ISRSs tienen ventaja clínica sobre los Los ISRSs tienen ventaja clínica sobre los ADT ya que no presentan efectos ADT ya que no presentan efectos anticolinérgicos, antihistamínicos, anticolinérgicos, antihistamínicos, cardiovasculares o aumento de peso.cardiovasculares o aumento de peso.


ISRSISRS’’s.s. Efectos secundarios.Efectos secundarios.

La fluoxetina al igual que algunos La fluoxetina al igual que algunos tricíclicos son los responsables del tricíclicos son los responsables del aumento de la ansiedad observada al aumento de la ansiedad observada al inicio del tratamiento.inicio del tratamiento.


Benzodiacepinas (BZD)Benzodiacepinas (BZD)

No se consideran de primera elección No se consideran de primera elección en el tratamiento de los trastornos de en el tratamiento de los trastornos de ansiedad por el riesgo de abuso o ansiedad por el riesgo de abuso o dependencia.dependencia.


BenzodiacepinasBenzodiacepinas

Están indicadas en los pacientes en los Están indicadas en los pacientes en los que los efectos cardiovasculares de los que los efectos cardiovasculares de los tricíclicos implican un riesgo.tricíclicos implican un riesgo.



Están indicadas también en aquellos Están indicadas también en aquellos pacientes que presentan una sobre pacientes que presentan una sobre estimulación o que no responden a estimulación o que no responden a otros tratamientos (25%).otros tratamientos (25%).



AlprazolamAlprazolam

Es la BZD más utilizada. Se inicia con 0.25 Es la BZD más utilizada. Se inicia con 0.25 ó 0.50 mg, 3-4 veces al día hasta alcanzar ó 0.50 mg, 3-4 veces al día hasta alcanzar una dosis diaria de 2-6 mg. Desventaja: una dosis diaria de 2-6 mg. Desventaja: vida media corta, lo cual ocasiona que se vida media corta, lo cual ocasiona que se presenten síntomas de ansiedad entre una presenten síntomas de ansiedad entre una y otra dosis.y otra dosis.


BenzodiazepinasBenzodiazepinas

ClonacepamClonacepam

Es dos veces más potente que el Es dos veces más potente que el alprazolam. Posee una vida intermedia alprazolam. Posee una vida intermedia (18-50 hrs.). Se recomienda en dosis de (18-50 hrs.). Se recomienda en dosis de 0.5 a 3 mg. al día 0.5 a 3 mg. al día


Benzodiazepinas Benzodiazepinas

LorazepamLorazepam

Indicado en trastornos de ansiedad o Indicado en trastornos de ansiedad o en ansiedad asociada a depresión. La en ansiedad asociada a depresión. La dosis inicial es de 2-3 mg. al día en dos dosis inicial es de 2-3 mg. al día en dos o tres tomas. No se aconseja más de 10 o tres tomas. No se aconseja más de 10 mg. al día. Vida media de 10 a 20 hrs.mg. al día. Vida media de 10 a 20 hrs.



La respuesta a las BZD es rápida: 1-La respuesta a las BZD es rápida: 1-2 semanas y va en aumento. Se 2 semanas y va en aumento. Se obtiene una mejoría global en 80-90% obtiene una mejoría global en 80-90% de los casos.de los casos.


Benzodiacepinas Benzodiacepinas En el caso de pacientes con antecedentes En el caso de pacientes con antecedentes

personales, o incluso familiares, de abuso a personales, o incluso familiares, de abuso a sustancias es preferible no administrar BZD.sustancias es preferible no administrar BZD.


Benzodiacepinas Benzodiacepinas

El principal problema del tratamiento a largo El principal problema del tratamiento a largo plazo con BZD es el síndrome de supresión, plazo con BZD es el síndrome de supresión, al descontinuar el tratamiento. El cuadro al descontinuar el tratamiento. El cuadro puede simular la reaparición del trastorno puede simular la reaparición del trastorno de pánico el cual resulta atemorizante e de pánico el cual resulta atemorizante e incapacitante.incapacitante.



En el caso de ancianos y pacientes con En el caso de ancianos y pacientes con enfermedad crónica del hígado hay que enfermedad crónica del hígado hay que ajustar las dosis de BZD, ya que está ajustar las dosis de BZD, ya que está afectada la oxidación microsomal de las afectada la oxidación microsomal de las BZD (incremento de su vida media).BZD (incremento de su vida media).



En pacientes con enfermedad En pacientes con enfermedad respiratoria crónica tener cuidado por respiratoria crónica tener cuidado por el efecto sedante de las BZD (depresión el efecto sedante de las BZD (depresión de vías respiratorias). Cuidado especial de vías respiratorias). Cuidado especial en apnea del sueño asociada con en apnea del sueño asociada con obesidad, obstrucciones faríngeas, obesidad, obstrucciones faríngeas, enfisema o bronquitis crónica.enfisema o bronquitis crónica.


AzapironasAzapironas

Entre éstas se encuentra la buspirona. Entre éstas se encuentra la buspirona. Dosis recomendadas: 30-60 mg al día. Dosis recomendadas: 30-60 mg al día. Efectos secundarios: insomnio, náusea, Efectos secundarios: insomnio, náusea, mareo, inquietud, y agitación. Mejora del mareo, inquietud, y agitación. Mejora del 60-80% del los pacientes.60-80% del los pacientes.


Azapironas (Buspirona)Azapironas (Buspirona)

Características: Características:

No hay riesgo de causar abuso ni No hay riesgo de causar abuso ni alteración cognoscitiva, ni alteración cognoscitiva, ni psicomotora.psicomotora.

No presenta síndrome de supresión al No presenta síndrome de supresión al descontinuarla abruptamente.descontinuarla abruptamente.


Beta bloqueadores (BB)Beta bloqueadores (BB)

Poseen moderados efectos Poseen moderados efectos ansiolíticos, particularmente para la ansiolíticos, particularmente para la ansiedad generalizada.ansiedad generalizada.

Un BB beta como el propanolol está Un BB beta como el propanolol está contraindicado en pacientes con contraindicado en pacientes con asma o EPOC.asma o EPOC.


Beta bloqueadores (BB)Beta bloqueadores (BB)

Los Bloqueadores beta adrenérgicos Los Bloqueadores beta adrenérgicos pueden exacerbar fallas congestivas pueden exacerbar fallas congestivas cardiacas e incrementar el tiempo de cardiacas e incrementar el tiempo de conducción aurículo-ventricular.conducción aurículo-ventricular.


NeurolépticosNeurolépticos

La perfenacina y la levomepromacina se La perfenacina y la levomepromacina se utilizan a veces en trastornos ansiosos en utilizan a veces en trastornos ansiosos en primer nivel de atención en pacientes primer nivel de atención en pacientes geriátricos. Por sus efectos, debieran ser geriátricos. Por sus efectos, debieran ser usados solamente en agitación severa o usados solamente en agitación severa o ansiedad con síntomas psicóticos.ansiedad con síntomas psicóticos.


AntihistamínicosAntihistamínicos

Poseen efectos sedantes no específicos. Poseen efectos sedantes no específicos. Los bloqueadores de los receptores H1 Los bloqueadores de los receptores H1 de histamina presentan significativos de histamina presentan significativos efectos colaterales como tinnitus, mareo, efectos colaterales como tinnitus, mareo, laxitud, pobre coordinación, fatiga, visión laxitud, pobre coordinación, fatiga, visión borrosa, diplopía, euforia e insomnio. borrosa, diplopía, euforia e insomnio.


Descontinuación del tratamientoDescontinuación del tratamiento

Del 30% al 50% de los pacientes pueden Del 30% al 50% de los pacientes pueden hacerlo y mantenerse razonablemente bien, hacerlo y mantenerse razonablemente bien, aunque con síntomas leves tolerables.aunque con síntomas leves tolerables.


Manejo Psicológico Manejo Psicológico

No olvidar que el tratamiento No olvidar que el tratamiento farmacologico para los trastotnos de farmacologico para los trastotnos de ansiedad es la primera elección.ansiedad es la primera elección.

La psicoterapia de apoyo y la La psicoterapia de apoyo y la educación sobre la enfermedad, son educación sobre la enfermedad, son indispensables.indispensables.


Ansiedad generalizadaAnsiedad generalizadaPuede tratarse con antidepresivos, Puede tratarse con antidepresivos, benzodiacepinas y azpironas.benzodiacepinas y azpironas.Algunos estudios señalan ventajas de los Algunos estudios señalan ventajas de los antidepresivos y ISRSs y de los tricíclicos antidepresivos y ISRSs y de los tricíclicos sobre fármacos ansiolíticos.sobre fármacos ansiolíticos.La FDA recomienda el uso de la La FDA recomienda el uso de la paroxetina.paroxetina.La ventaja de las BZD es su acción rápida, La ventaja de las BZD es su acción rápida, aunque producen sedación y riego de aunque producen sedación y riego de abuso.abuso.


Fobia SocialFobia Social

Los antidepresivos ISRSs son la Los antidepresivos ISRSs son la primera elección.primera elección.

Sheehan recomienda la paroxetina.Sheehan recomienda la paroxetina.

Otros estudios recomiendan los Otros estudios recomiendan los IMAOIMAO’’s y las BZDs.s y las BZDs.

Diagnóstico y Manejo de los Trastornos de Ansiedad.

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