Introducción

El uso generalizado de métodos no invasivos de estu-dio de la función ventricular izquierda ha permitidosepararla de la disfunción sistólica, permitiendo estadivisión, no sólo un ejercicio académico, sino tam-bién un tratamiento diferente para cada situación. Laincidencia de la insuficiencia cardíaca por disfuncióndiastólica se sitúa entre el 13%-74% 1 y aumenta conla edad. Sus causas más frecuentes son la isquemiamiocárdica y la hipertensión arterial, dando lugar al90% de los casos 2. Recientemente hemos compro-bado cómo la disfunción diastólica precede a la hi-pertrofia en la hipertensión arterial 3.

Clínica

La clínica de la insuficiencia cardíaca producida porla disfunción diastólica es indistinguible de la produci-da por la sistólica, si bien podemos diferenciar dosperfiles clínicos según sea la isquemia o la hiperten-sión el principal determinante de la misma, caracteri-zados por la relación masa/volumen determinada porecocardiograma. Una relación igual o mayor que 1,8nos define el primer grupo, en el que la hipertensiónes el principal determinante del fallo y otro de masamenor en el que el determinante fundamental es laisquemia 4. En el primer caso, la ausencia de cardiome-galia y la existencia de cuarto ruido son más frecuen-tes que en el segundo, en el cual la presencia de car-diomegalia y tercer ruido es casi constante 5.

Diagnóstico de la disfunción diastólica

Aunque la disfunción diastólica acompaña, en ocasio-nes, a la disfunción sistólica, y en estadios avanzadosde insuficiencia cardíaca congestiva tiene incluso unvalor pronóstico, en este artículo nos referiremos fun-damentalmente al diagnóstico de la disfunción diastóli-ca aislada o con ligera afectación de la función sistólica.Tres son los pilares sobre los que se va a basar estediagnóstico 6: a) presencia de signos y síntomas de in-suficiencia cardíaca congestiva; b) presencia de unafunción sistólica normal o muy ligeramente afectada, yc) evidencia de afectación de la función diastólica.

Presencia de signos y síntomas de insuficienciacardíaca congestiva

Están definidos por la presencia de disnea de esfuer-zo, ortopnea, ruidos de galope, crepitantes pulmona-res y signos de congestión pulmonar en la radiogra-fía de tórax. Se puede también poner de manifiesto,sobre todo en las fases iniciales, una baja capacidadde esfuerzo. Nosotros encontramos una disminuciónen el máximo consumo de oxígeno en los pacientesque habían presentado clínica de insuficiencia cardía-ca por disfunción diastólica, una vez corregidos lossíntomas frente a aquéllos con disfunción diastólicasin clínica de insuficiencia cardíaca 5.

Función sistólica normal o ligeramente afectada

La relajación ventricular va a estar influida por lacontractibilidad, la carga y el volumen telesistólico.Debemos excluir estas situaciones del fallo diastólicoexclusivo, para lo cual se exige que la fracción deeyección por ecocardiografía o isótopos sea mayordel 45%, o bien un diámetro telediastólico con un ín-dice menor de 3,2 cm.×.m-2 o un índice de volumentelediastólico menor de 102 cm.×.m-2.

Evidencia de alteraciones en la función diastólica

Esta evidencia viene dada por la demostración deuna de las siguientes condiciones:1) Alargamiento de la relajación ventricular izquier-da.2) Acortamiento del llenado ventricular rápido.3) Reducción de la distensibilidad de la cámara ven-tricular.4) Aumento de la rigidez del músculo o de la cámara.Este diagnóstico podemos realizarlo directamentepor estudios hemodinámicos, o de manera indirecta porecocardiografía doppler o ventriculografía isotópica.

HemodinámicaEs el mejor sistema de estudio de la diástole, ya quenos permite conocer directamente los parámetros derelajación y distensibilidad ventricular izquierda; sinembargo, es el menos usado en la práctica, al sercruento y con cálculos engorrosos 7. La relajación lapodemos estudiar mediante el análisis de curvas depresión/tiempo, pudiendo conocer la máxima dP/dtnegativa que se encuentra disminuida en la disfun-ción diastólica y, como parámetro más independien-te de la carga, la constante de tiempo de relajaciónisovolumétrica τ (tau), que se encuentra reducido. El

COMENTARIOS CLÍNICOS

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Diagnóstico y tratamiento de la disfunción ventricular diastólica

E. Molinero de Miguel y J. D. Sagastagoitia GorostizaServicio de Cardiología. Hospital de Basurto. Departamento de Medicina. Universidad del País Vasco (UPV-EHU). Bilbao.

Correspondencia: E. Molinero de Miguel.Servicio de Cardiología.Hospital de Basurto.Avda. Montevideo, 18.48013 Bilbao (Vizcaya).Aceptado para su publicación el 23 de noviembre de 2000.ebrero de 2001.

llenado ventricular rápido se estudia mediante el aná-lisis de la ventriculografía, efectuando curvas volu-men/tiempo y calculando la máxima velocidad de lle-nado (PFR) cuyos valores están reducidos en estecaso, la distensibilidad mediante curvas de presión/vo-lumen, encontrando presiones telediastólicas elevadascon volúmenes o diámetros normales y, por último, larigidez de la cámara y músculo mediante curvas depresión estiramiento (constante b) y deformidad (cons-tante b’) que nos darán valores anormales.

Ventriculografía isotópicaLa ventriculografía isotópica en equilibrio nos permiterealizar curvas de actividad/tiempo similares a las cur-vas de volumen/tiempo 8 y su primera derivada, pu-diéndose analizar así los siguientes parámetros PFR(máxima velocidad de llenado), TPFR (tiempo en con-seguir la máxima velocidad de llenado) y %PFR (frac-ción del llenado ventricular en el momento de la má-xima velocidad de llenado). La disminución de la PFRy un alargamiento en el TPFR son los hallazgos másfrecuentes en la disfunción diastólica. Las principaleslimitaciones de esta técnica son su alto coste, queocasiona una baja disponibilidad, y el alto consumode tiempo, además de necesitar un trazado de electro-cardiograma (ECG) estable, por contra tienen la ven-taja de no necesitar ventana acústica.

Ecocardiografía-dopplerEs una técnica no invasiva, sencilla, accesible, de ba-jo coste y dinámica, que permite una valoración ade-cuada de la función diastólica del ventrículo izquier-do, por lo que prácticamente ha desplazado a lasanteriores, habiéndose demostrado una excelente co-rrelación con los datos obtenidos por hemodinámicao ventriculografía isotópica 9. El estudio se realiza ha-bitualmente con doppler pulsado, situando el volu-men de muestra entre los bordes libres de la válvulamitral en su punto de máxima apertura. Se obtieneuna curva de morfología bifásica, con una primeraonda protodiastólica E, que corresponde a la fase dellenado rápido y una onda telediastólica A que co-rresponde a la contracción auricular. La mayoría delos parámetros utilizados en esta técnica varían conla edad y deben corregirse para la misma.

El tiempo de relajación isovolumétrica (TRI) es de uti-lidad para conocer la relajación ventricular, aunquees dependiente de la presión auricular izquierda, sualargamiento indica una relajación alargada. La má-xima velocidad de la onda E y el tiempo de desacele-ración (TD) guardan relación con el llenado ventricu-lar rápido; la alteración en estos parámetros indicauna alteración de la rigidez ventricular. Estos pará-metros están influidos por la presión auricular, la dis-tensibilidad ventricular, la velocidad de relajación ven-tricular y el volumen telesistólico. También se usacomo indicador de la relajación ventricular la relaciónpico de la onda E y onda A (E/A). En la velocidad dela onda A intervienen la presión de la aurícula iz-quierda, la rigidez ventricular, la presión telediastólicadel ventrículo izquierdo, la contractilidad auricular yla frecuencia cardíaca.Los patrones clásicos de disfunción diastólica son elde relajación alargada y el de distensibilidad reducida.El patrón de relajación alargada se caracteriza por unadisminución de la máxima velocidad de la onda E,TRI alargado, TD alargado y una relación E/A < 1.Se encuentra en las situaciones de hipertrofia, isque-mia miocárdica y miocardiopatías. También se en-cuentra este patrón en situaciones con disminuciónde la presión de llenado ventricular izquierdo, comola deshidratación y la hipovolemia. En el patrón dedistensibilidad reducida encontramos una onda E altacon aumento de su máxima velocidad, disminuciónde la onda A por descenso de su máxima velocidadcon TRI acortado y TDE acortado y relación EA>1.Este patrón se encuentra fundamentalmente en situa-ciones de aumento de las presiones de llenado ventri-cular como insuficiencia cardíaca congestiva, insufi-ciencia mitral grave con onda v alta en la presióncapilar pulmonar y aurícula izquierda que originanuna alta velocidad en la onda E y en la restricción oconstricción del ventrículo izquierdo, que aunque sonpatologías diferentes, dan un mismo patrón de llena-do.Un patrón de flujo mitral intermedio entre estoses el llamado pseudo normalizado, que se originacuando sobre un patrón de relajación alargada seproduce un aumento de las presiones de llenado delventrículo izquierdo como en la insuficiencia cardíacao insuficiencia mitral, que produce un aumento en lavelocidad de la onda E y disminución en la onda A.

E. MOLINERO DE MIGUEL Y J. D. SAGASTAGOITIA GOROSTIZA — DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTODE LA DISFUNCIÓN VENTRICULAR DIASTÓLICA

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TABLA 1Criterios diagnósticos de disfunción diastólica

Relajación lenta Llenado lento Distensibilidad reducida Rigidez aumentada

Hemodinámica -dP/dt< 1.100 mmHG -1 PFR<160 ml s -1 m -2 *PTDVI> 16 mmHg b>0,27τ > 48 ms *PMCP > 12 mmHg b’>0,16

Ventriculografía PFR<30 años<2 ctd s -1

isotópica PFR 30-50 años<1,8 ctd s -1

PFR>50 años<1,6 ctd s -1

Eco Doppler TRIV< 30 años > 92ms E/A< 50 años<1 y TD>220 ms VP A>35 cm s -1

TRIV30-50 años> 100ms E/A>50 años<0,5 y TD>280 ms T A vp>TA m 30 msTRIV> 50 años> 105ms VP S/D<50 años>1,5

VP S/D>50 años>2,5

*Con volumen o dimensión telediastólica ventricular izquierda normal; TRIV: tiempo de relajación isovolumétrica; PFR: máxima velocidad de llenado; TD: tiempode desaceleración; E/A: relación onda E/onda A; PTDVI: presión telediastólica ventricular izquierda; PMCP: presión media del capilar pulmonar; VP: vena pulmonar.

El flujo de las venas pulmonares refleja también loscambios en las presiones de llenado ventricular izquier-do y nos permite desenmascarar el patrón de pseudonormalización. En la situación de relajación alargada, elcomponente diastólico del flujo venoso pulmonar dismi-nuye y aumenta el tamaño de la onda A invertida y laduración de la onda A venosa sobre la onda A mitral.

Doppler tisularLas imágenes del Doppler tisular constituyen uno delos avances más recientes en el campo de los ultraso-nidos y se han extendido más allá del estudio de losflujos cardíacos 10. Con esta técnica podemos medirla velocidad miocárdica durante todas las fases del ci-clo cardíaco, permitiéndonos además valorar y cuan-tificar el movimiento segmentario del corazón. Enpresencia de una pseudo normalización se encuentraun alargamiento del tiempo mitral ápex diastólico.Los criterios diagnósticos de estos parámetros se en-cuentran en la tabla 1.

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con disfunción diastólicaaislada es mejor que los que presentan disfunción sistó-lica. La mortalidad comunicada en diferentes artículosvaría ampliamente entre el 1,3% y el 17,5% 11, depen-diendo estas variaciones del grupo de pacientes estu-diados, siendo mayor en pacientes de mayor edad ycuando es la isquemia miocárdica la causa principal delfallo diastólico y cuando el tratamiento recibido incluyeagentes que reducen la precarga como nitratos, vasodi-latadores, hidralacina o bloqueadores alfa. En pacientescon función ventricular deprimida y dilatación ventricu-lar, la existencia de una disfunción diastólica con patrónrestrictivo es un signo de mal pronóstico 12.

Tratamiento

Las principales medidas para tratar la insuficienciacardíaca diastólica tienen como fin mantener el gasto

cardíaco disminuyendo la presión de llenado ven-tricular izquierdo 13, estas medidas se encuentran en latabla 2.Lo primero en la fase aguda es quitar la congestiónpulmonar, si existe, para lo que se han usado tantolos diuréticos como los nitratos. En fase crónica esfrecuente tener que mantener pequeñas dosis de diu-réticos para evitar la recidiva de los episodios con-gestivos.Para el tratamiento de la disfunción diastólica se hanusado los antagonistas del calcio, bloqueadores betae inhibidores de la enzima de conversión de la angio-tensina (IECA). Los efectos beneficiosos de los dife-rentes fármacos sobre la diástole se encuentran ex-puestos en la figura 1.Probablemente los fármacos más usados han sido loscalcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapami-lo y diltiacen), ya que mejoran la disposición del cal-cio celular y la relajación, así como la isquemia y lahipertensión arterial, disminuyendo además la hiper-trofia ventricular izquierda y son bradicardizantes.Nosotros hemos estudiado el comportamiento del ve-rapamilo en pacientes coronarios con disfuncióndiastólica mediante doppler digitalizado, encontrandouna mejoría en la relajación ventricular y el llenadorápido, y en pacientes hipertensos mediante ventri-culografía isotópica, encontrando una mejoría en lamáxima velocidad de llenado 14; también medianteecocardiograma en pacientes hipertensos sin hiper-

REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 10, OCTUBRE 2001

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TABLA 2Principales medidas en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca diastólica

Quitar la congestión pulmonar si existeEliminar los desencadenantes (isquemia, hipertensión, obesidad)Mejorar la relajación con fármacos lusotrópicosMejorar la distensibilidad con fármacos antirremodelantesDisminuir la taquicardia si existeMantener el ritmo sinusalMantener la sincronía auricularEvitar el exceso de contractilidad

Llenadorápido

Diastasis Llenadoauricular

Per

íodo

de

succ

ión

Rel

ajac

ión

isov

olum

étric

a

RelajaciónFármacos lusotrópicosAntagonistas de calcio

Fármacos remodeladoresIECA - espironolactona

Fármacos que mejoran las condiciones de trabajoBradicardizantes - diuréticos

Distensibilidad

Fig 1. Fármacos que actúan so-bre la disfunción diastólica. Pre-sentamos la relación presión/vo-lumen diastólica, sus períodos ydeterminantes en situación nor-mal (curva llena) y en la disfun-ción (curva punteada). Los fár-macos lusotrópicos, como losantagonistas del calcio, actúanfundamentalmente sobre la re-lajación, mientras que los fár-macos remodelantes como losinhibidores de la enzima deconversión de la angiotensina(IECA) o espironolactona lo ha-cen sobre la distensibilidad. Losbloqueadores beta y diuréticosmejoran las condiciones de lle-nado al aumentar el tiempo dellenado (bradicardia) o dismi-nuir la presión telediastólica(disminución de la volemia).

trofia, encontrando mejoría de los parámetros diastóli-cos. Asimismo actúan sobre la remodelación ventriculardisminuyendo la hipertrofia ventricular izquierda en todos los casos anteriormente citados, incluyendolos que no presentaban hipertrofia 3.Los IECA actúan como fármacos antirremodelantesy fundamentalmente disminuyen la hipertrofia ven-tricular izquierda, disminuyendo la síntesis del colágenointersticial. Además, al disminuir la acción de la an-giotensina II y disminuir la isquemia microvascular,mejoran la relajación, como hemos visto nosotros alnormalizar la máxima velocidad de llenado el enala-pril, en pacientes hipertensos con isquemia micro-vascular 15. Otra acción beneficiosa es la normaliza-ción de la hipertensión arterial. Es posible que losantagonistas del receptor de la angiotensina II(ARAII) presenten un mismo perfil terapéutico quelos IECA; sin embargo, deben realizarse estudios másamplios para su demostración.Los diuréticos además de quitar los síntomas congesti-vos y reducir la hipertensión arterial, mejoran la dis-tensibilidad de la cámara ventricular al disminuir la hi-pertrofia ventricular. Por otra parte ciertos diuréticos,como la espirolactona, pueden actuar como fármacosremodelantes al disminuir la fibrosis miocárdica.Los bloqueadores beta tienen su principal acción enser bradicardizantes y permitir un mayor tiempo dellenado diastólico. Por otra parte mejoran la isque-mia, disminuyen la tensión arterial y reducen la hi-pertrofia ventricular izquierda.Los nitratos se han usado para reducir la precargaventricular principal, pero pueden ser útiles tambiénal reducir la isquemia, aunque no existen estudios de-mostrativos; sin embargo, los estudios realizados enla actualidad desaconsejan su uso de manera crónica.No deben utilizarse los agentes inotrópicos, a menos

que la función sistólica esté deprimida, ni los agentesvasodilatadores, como los bloquedores alfa, a no serque no se consiga controlar la hipertensión arterial.

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E. MOLINERO DE MIGUEL Y J. D. SAGASTAGOITIA GOROSTIZA — DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTODE LA DISFUNCIÓN VENTRICULAR DIASTÓLICA

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