Diagnóstico y Tratamiento de La Rodilla Dolorosa

Diagnstico y tratamientode la rodilla dolorosa

V LegrT Boyer

Resumen. El diagnstico de la rodilla dolorosa, orientado por la historia clnica, se apoyaen una exploracin fsica detallada y minuciosa, que incluye maniobras especcas y secompleta con radiografas simples. Este estudio permite determinar la mayora de lostrastornos mecnicos articulares y periarticulares de la rodilla. Los ms frecuentes son lagonartrosis, despus de los 50 aos, y los trastornos rotulianos en las personas jvenes. Enprimer lugar, es fundamental distinguir un proceso inamatorio de uno mecnico, conayuda de las pruebas de laboratorio y, sobre todo, de la puncin articular. Frente a unamonoartritis de rodilla, antes de plantearse una causa reumatolgica o por depsito demicrocristales, hay que descartar una etiologa infecciosa. Ante una rodilla dolorosa decausa mecnica con radiografa normal, la resonancia magntica (RM) es la mejor pruebapara identicar de forma precoz la lesin responsable del cuadro. Los diferentes trastornosde la rodil la son tratados segn su origen cartilaginoso, sinovial, seo ymeniscoligamentoso. Generalmente, el tratamiento de la rodilla dolorosa es local, ya que laartroscopia ha transformado las posibilidades teraputicas y los resultados. 2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: rodilla, gonartrosis, monoartritis.

Introduccin

La rodilla dolorosa puede reejar cualquier procesoreumatolgico. Las orientaciones diagnsticas se toman enfuncin, principalmente, del carcter mecnico oinamatorio del dolor, de su localizacin y de la edad delenfermo.El estudio diagnstico se basa en la historia clnica y en laexploracin fsica detalladas y rigurosas, completadas conradiografas simples. Esto permite individualizar la mayorade los procesos mecnicos de la rodilla. La RM es una fuentede informacin preciosa en los casos difciles. Los trastornosde rodilla se tratarn segn su origen cartilaginoso, sinovial,seo o meniscal. Este trabajo no abarca las fracturastraumticas de rodilla, tratadas en otro artculo.

Mtodos diagnsticos

EVALUACIN CLNICA

Se basa en la exploracin fsica exhaustiva de la rodilla,realizada de manera sistemtica y orientada por la

anamnesis. Se han de resear la edad, el peso, los deportespracticados (y a qu nivel), los antecedentes particulares dela rodilla afectada y los antecedentes familiares.

Anamnesis

Caractersticas del dolor

La fecha de comienzo, el inicio brusco o progresivo, elcarcter permanente o intermitente del dolor, la uni obilateralidad, una posible causa desencadenante o sulocalizacin permiten orientar el diagnstico.Para orientar el diagnstico es fundamental conocer lascaractersticas mecnicas o inamatorias del dolor derodilla:

la gonalgia mecnica aparece con la movilizacin y/o conla carga sobre la rodilla, disminuye con el reposo, noprovoca dolor nocturno (salvo con los cambios de posicin)y no se acompaa de entumecimiento matutino prolongado;

el dolor inamatorio es permanente, o bien con unareagudizacin nocturna y matutina, no se calma con elreposo y presenta un entumecimiento matinal prolongado(ms de 30-45 minutos).

Mecanismo de aparicin

Traumatismo directo o indirectoUna cada hacia adelante puede provocar una fractura seao condral, un higroma.Un golpe lateral con la rodilla apoyada puede causar unesguince de los ligamentos laterales. Un mecanismo en

Virginie Legr: Praticien hospitalier en rhumatologie, Service de rhumatologie du ProfesseurLafforgue, CHU Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.Thierry Boyer: Rhumatologue.Service de rhumatologie du Professeur Meyer, CHU Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard,75018 Paris, France.

Enciclop

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valgo-exin-rotacin puede ser la causa, segn el gradolesional, de una lesin del ligamento lateral interno (LLI),adems de una afectacin del menisco interno y de unalesin del pivote central. Este mismo mecanismo puedeoriginar una luxacin rotuliana.

A menudo, la causa de una lesin aislada del ligamentocruzado anterior (LCA) es un mecanismo en varo-exin-rotacin interna.

Un movimiento de rotacin excesiva es el responsable delesiones meniscales y/o del pivote central.

En las lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP) existeun antecedente de golpe frontal, como un accidente demoto.

Una patada al aire o contra un objeto, as como unacontraccin brusca del cudriceps (para evitar una cadahacia atrs al esquiar) pueden, por s mismos, producir unalesin del LCA.

Microtraumatismos

En un paciente de ms de 40 aos, el levantarse desde unaposicin en cuclillas puede explicar una ruptura delsegmento posterior del menisco interno.

El dolor femoropatelar puede desencadenarse a raz deldescenso de la pendiente de una montaa en posicin derodillas mantenida (en suelo duro). El sndrome de la cintillade Maissiat (fascia lata) casi siempre se desencadena por unamarcha a pie prolongada. Las tendinitis rotulianas soncaractersticas de los deportes de salto.

Ausencia de traumatismo

La aparicin de un dolor de rodilla fuera de cualquiertraumatismo debe hacer pensar en un acceso artrsico, unameniscopata, un proceso reumatolgico de tipoinamatorio, una enfermedad sea o sinovial. Un iniciobrusco debe hacer pensar en una fractura de esfuerzo,necrosis o ruptura meniscal en un menisco degenerado.

Localizacin del dolor espontneo

Dolor localizado: el carcter localizado del dolor sugiere unalesin precisa. La reproduccin del dolor con la presinsobre estas reas permite orientar el diagnstico (cuadro I).

Dolor difuso: se debe pensar en causas de dolor referidocomo el de cadera, cruralgia (investigar un posible dolor demuslo o de ingle), un proceso reumatolgico inamatorio,una algodistroa o una condropata.

Signos acompaantes

Derrame articular

Resulta evidente ante una rodilla hinchada y debesospecharse cuando se observa empastamiento. Se debeinvestigar si existen antecedentes de hinchazn de rodilla.

Inestabilidad

La existencia de episodios repetidos de fallo rotacional de larodilla indica a menudo una ruptura antigua del LCA. Lasensacin de fallo durante el descenso (seudofallo oaojamiento de la rodilla por reaccin antlgica delcudriceps) suele corresponder a un trastorno rotuliano.

Bloqueos

Un bloqueo verdadero (rodilla en exin con imposibilidadpara la extensin, que se desbloquea con algunasmaniobras) indica, casi de forma constante, la existencia deuna ruptura meniscal en asa de cubo. En casos muy raros,puede tratarse de la movilizacin de un cuerpo libreintraarticular, de una lengeta cartilaginosa, de un tumorsinovial pediculado.Es frecuente encontrar un seudobloqueo (imposibilidaddolorosa para exionar la rodilla) en las alteracionesfemoropatelares y en los pliegues sinoviales.

Dolores agudos y bruscos

Estos dolores aparecen con la marcha horizontal o con losmovimientos de rotacin. Surgen de forma brusca, sinsignos anticipatorios (en descarga, en pualada),bloqueando al paciente en el sitio (no se trata de unbloqueo autntico, sino ms bien de un seudobloqueorelacionado con el dolor) durante algunos segundos params tarde desaparecer. Estos sntomas sugieren unfragmento inestable y mvil, accesible a la artroscopia:lengeta meniscal, cuerpo extrao intraarticular, lengetacartilaginosa o, incluso, sinovitis villonodular o mun delLCA. Los dolores agudos y bruscos pueden provocar unasensacin de fallo por evitacin y reejo de la rodilla,aunque en este caso el dolor precede a la sensacin de fallo.

Exploracin fsica

Bipedestacin

El anlisis de la morfologa de los miembros inferiores buscala existencia de un varo, un valgo, un exo, un recurvatum,

Cuadro I. Diagnstico lesional segn la localizacin del dolor de la rodilla.

Topografa del dolor provocado por presin Lesin

Anterior Por encima de la rtula Tendinitis cuadricipitalEn el centro, perirrotuliano Condropata rotuliana, higromaPor debajo de la rtula Tendinopata rotuliana

TTA: Osgood-Schlatter en el adolescente

Interno Sobre la interlnea Lesin meniscal interna, artrosis FTIPor encima de la interlnea Esguince LLI, fractura condlea de esfuerzo ONAPor debajo de la interlnea Fractura de esfuerzo del platillo tibial interno, tendinitis de la pata de

ganso (raramente)

Externo Sobre la interlnea Lesin meniscal externaPor encima de la interlnea Sndrome de la cintilla iliotibial (fascia lata)

Posterior Rtula (dolor referido)Quiste poplteo

TT: tuberosidad tibial anterior; FTI: femorotibial interno; LLI: ligamento lateral interno; ONA: osteonecrosis asptica.

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una anomala de torsin de la tibia, un estrabismo rotuliano.Se debe sealar tambin un posible trastorno venoso de losmiembros inferiores.

Deambulacin

Se intenta detectar una posible cojera. Algunasinestabilidades posterointernas conllevan una rotacincaracterstica de la rodilla cuando se estudia por detrs.

En decbito

Inspeccin

Trata de hallar una amiotroa, un exo o una inamacinde la rodilla. El desplazamiento posterior de la tuberosidadtibial anterior (TTA) en exin indica una lesin del LCP.Una TTA demasiado anterior con respecto al eje del tendndel cudriceps en exin de 30 (signo de la bayoneta) es unfactor de riesgo de hiperpresin rotuliana externa.Tambin se evalan las amplitudes articulares (valoresnormales: exin 140, extensin de 0 a 5, valgo siolgico3).

Palpacin

Busca:

un derrame articular, mediante el clsico rebote rotuliano,y el signo de la ola para los derrames mnimos(desplazamiento con una mano del examinador del lquidodel fondo de saco hacia los recesos laterales y percepcincon la otra mano de la ola lquida). Es preciso reconocer elderrame encapsulado que, aunque raro, puede existir encaso de pliegue superior completo y que puede explicar unaposible puncin articular en blanco. Ha de buscarse unposible quiste poplteo, que es el equivalente posterior delderrame articular.En casi todas las lesiones articulares puede existir hidrartros.Su presencia permite excluir una alteracin extraarticular oreeja. Ante la menor duda, una puncin articular lateral ala rtula, con anlisis del lquido sinovial, orienta eldiagnstico hacia una causa mecnica o inamatoria.En el 90% de los casos, un derrame postraumtico inmediato(hemartros) corresponde a una ruptura del LCA y, en elresto de los casos, a una luxacin rotuliana, una desinsercinmeniscal o una fractura osteocondral. Las dems causas dehemartros son ms raras (cuadro II).La palpacin busca igualmente:

puntos dolorosos a la presin cuya localizacin orientaenormemente hacia el diagnstico (cuadro I);

la existencia de tumefaccin:

posterior: quiste poplteo,

en la interlnea: quiste meniscal secundario a una lesinmeniscal (sobre todo externa), fragmento meniscaldesplazado en forma subcutnea.

Un caso particular lo representa el cuerpo extrao palpabley mvil (fenmeno de ratn articular), o un excepcionaltumor sinovial palpable (forma nodular de la sinovitisvillonodular [SVN], hemangioma sinovial).

Maniobras especcas

Rotulianas:

palpacin de las carillas rotulianas: tras haber subluxadola rtula hacia dentro y hacia fuera. Este signo resulta muypoco especco;

exploracin de la dinmica rotuliana en los primerosgrados de exin;

signo de Smillie: inestabilidad provocada por elexplorador al empujar la rtula hacia fuera, de formamanual, mientras el paciente realiza una exin progresiva;lo que provoca una sensacin aprensiva desagradable;

signo del cepillo: sensacin de chasquido percibida por elexplorador al movilizar la rtula sobre la trclea(condropata);

chasquidos femoropatelares con la extensin activa de larodilla (la mano del explorador se coloca sobre la rtula):condropata sural y artrosis femoropatelar [3]. Este signo esa menudo ms evidente en carga, cuando alguien se poneen cuclillas.Meniscales:

signo de Oudard: dolor a la presin de la interlneafemorotibial anterointerna durante la extensin activa de larodilla;

grindind test: con el paciente en decbito prono y la rodillaexionada 90, se comprime apretando sobre el pie. Buscadolor en los movimientos de rotacin externa de la pierna(para el menisco interno) e interna (para el menisco externo);

signo de MacMurray: dolor agudo (frote meniscal interno)durante la extensin pasiva a partir de 120 de exin, conel pie en rotacin externa e impidiendo el desplazamientoanterior del menisco con un dedo colocado sobre la parteanterior de la interlnea femorotibial interna;

maniobra de Cabot (frote meniscal externo): con la rodillaexionada en posicin de sastre, se coloca el pulgar en lainterlnea femorotibial externa y se procede a extender lapierna manteniendo el pie en rotacin interna.Ligamentos: bsqueda de laxitud:

lateral en varo (lesin del LLE), en valgo (lesin del LLI),en exin de 30 y en extensin, por comparacin con ellado sano;

anterior con 30 de exin. El signo de Lachman,patognomnico de una lesin del LCA, consiste enmantener una mano en el extremo distal del fmur mientrasla otra trata de desplazar hacia delante el extremo proximalde la tibia. Una detencin tarda dura indica unadistensin o una ruptura parcial del LCA. Una detencinsuave indica una ruptura completa;

anterior con 90 de exin (cajn) indica una lesin delLCA asociada a una lesin capsular posterior. Un cajnagravado en la rotacin externa indica una afectacin delngulo posterointerno. Por el contrario, el empeoramientoen rotacin interna indica una lesin del nguloposteroexterno;

posterior (lesin del LCP): el mejor signo se halla en lapalpacin de un desplazamiento posterior del borde anteriordel platillo tibial interno con respecto al cndilo, con larodilla exionada 90. Se debe completar la exploracin conla bsqueda de un cajn posterior;

Cuadro II. Causas de hemartrosis.

Traumatismo, con o sin fracturaHemolia y otros trastornos de la coagulacinTratamiento anticoagulanteSndrome mieloproliferativoSinovitis vellosonodularHemangioma sinovialOtros tumores sinovialesCondrocalcinosisArtrosis intensa

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el resalto rotatorio interno reproduce la sensacin deinestabilidad del paciente. Consiste en subluxar el platillotibial externo bajo el fmur. ste puede explorarse en exino en extensin y descubre un resalto particular ms o menosmarcado. El jerk test parte de una exin, con el pie enrotacin interna mientras que con la otra mano se fuerza elvalgo y se realiza una extensin progresiva de la rodilla. Elsigno de Lemaire realiza el mismo estudio, si bien parte deuna extensin y, al reducirse bruscamente la subluxacinanterior del platillo tibial anterior, aparece el resalto.En urgencias, la exploracin es posible antes de queaparezca un hemartros.A veces resulta imposible realizarlo algunas horas ms tardedebido al dolor, la hinchazn y la ansiedad del deportista.

Evaluacin funcionalEn las patologas crnicas, es til realizar una evaluacinfuncional para el seguimiento y algunas decisionesteraputicas. Habitualmente, se emplea una escala visualanalgica (EVA) del dolor en 100 mm, el ndicealgofuncional de Lequesne y/o la puntuacin de WOMAC.En estas puntuaciones, los principales parmetros queevalan la impotencia funcional son el permetro de marcha,la dicultad para subir y bajar escaleras, las molestiasdurante los movimientos de la vida cotidiana (ponersecalcetines, zapatos, ponerse en cuclillas).

Excluir un dolor extraarticular

Dolor referidoCuando en la exploracin no existen signos evidentes deafectacin articular de la rodilla (derrame, movilizacinlimitada, punto doloroso), se deben descartar, en primerlugar, las gonalgias referidas:

afectacin de la cadera: un dolor de origen coxofemoralse maniesta clsicamente como un dolor inguinal queirradia por la cara anterior del muslo hasta la rodilla. Aveces, el dolor predomina o slo se expresa en sta. Laexploracin fsica de la rodilla, sobre todo en rotacininterna (en el plano de la camilla y en exin-aduccin conla rodilla ja) restablece el diagnstico, que se completa conuna radiografa; cruralgia: el dolor, tpicamente radicular (raz L3 o L4),puede predominar en la rodilla. Se debe buscar unalumbalgia, un signo de Leri (dolor con la extensin delmuslo sobre la pelvis, con la rodilla exionada a 90 y elpaciente en decbito prono), signos neurolgicos (abolicindel reejo rotuliano, parestesias, hipoestesia del territorioafectado, amiotroa del cudriceps, dcit muscular delcudriceps o del psoas).

Patologa periarticular

TendinitisAparecen, sobre todo, en un contexto deportivo, y sudiagnstico es clnico. Se trata de un dolor localizado sobreel tendn afectado, reproducido con la presin sobre lainsercin tendinosa y con la tensin resistida. Lasradiografas, opcionales, son normales o raramentemuestran calcicacin de hidroxiapatita. En caso de duda,la ecografa muestra la lesin como un engrosamiento deltendn, aspecto heterogneo, y en ocasiones ndulos. Sebuscan signos de ruptura. En la mayora de los casos la RMno resulta til.El tratamiento consiste en el reposo de la rodilla, aplicacinlocal de hielo y antiinamatorios no esteroideos (AINE), aveces inltraciones (que se deben evitar sobre el aparatoextensor), estiramientos y sioterapia.

Las principales localizaciones son:

aparato extensor:

tendinitis rotuliana: a menudo se trata de unatenoperiostitis del vrtice de la rtula que se maniesta atravs de un dolor infrarrotuliano exacerbado durante lasubida o el descenso de escaleras y la exin en carga dela rodilla; enfermedad de Osgood-Schlatter: es una episitis decrecimiento relacionada con un retardo en la osicacindel TTA. En el adolescente se maniesta como un dolorde la regin de la TTA que suele ir acompaado detumefaccin. Las radiografas muestran modicaciones dela insercin sea del tendn (despegamiento,arrancamiento, fragmentacin, aislamiento de un ncleode osicacin). El tratamiento es complicado y dependede la clnica; puede requerir inmovilizacin con escayola.Sin embargo, habitualmente evoluciona de manerafavorable con el n del crecimiento; tendinitis cuadricipital: es rara. Se maniesta como undolor suprarrotuliano. En el paciente de edad avanzadase debe sospechar una ruptura silente. En ocasiones, lasradiografas muestran una osicacin suprarrotuliana yla ecografa conrma el diagnstico;

tendinitis de la pata de ganso: es un diagnstico raro, quecorresponde a una tendinitis de la insercin de losisquiotibiales. El dolor se estimula con la palpacin de lacara interna de la tibia por debajo de la interlneafemorotibial interna. A veces existe una tumefaccin enrelacin con una bursitis. La exin contra resistencia de larodilla desencadena el dolor. En caso de fracaso deltratamiento mdico para las tendinitis, la inltracin localsuele ser ecaz. Cabe sealar que esta zona tambin esdolorosa en la gonartrosis y en la fractura de estrs delplatillo tibial interno, en las cuales no se debe diagnosticarpor exceso la tendinitis de la pata de ganso; sndrome de la cintilla iliotibial de Maissiat: caractersticadel corredor de fondo, se trata de un conicto entre la fascialata y el cndilo externo (mecanismo de limpiaparabrisas enlos movimientos repetidos de exoextensin). La rodilla envaro es un factor predisponente. El dolor apareceprogresivamente tras un tiempo prolongado de carrera queobliga a parar. La exploracin muestra un punto muydoloroso por encima de la interlnea externa. El dolor sereproduce por la presin de la cintilla iliotibial al realizaruna extensin pasiva de la rodilla de 90 a 0 (prueba deNoble). El tratamiento consiste en reposo, utilizacin deortesis plantares con cua externa valguizante, inltracioneslocales y, raras veces, ciruga.

Higroma de la rodillaSe trata de una bursitis prerrotuliana, a menudo secundariaa microtraumatismos repetidos (trabajo de rodillas en elsuelo) o a traumatismos directos. Se debe descartar unainfeccin. El higroma de la rodilla se presenta como unatumefaccin blanda, poco dolorosa, en la cara anterior de larodilla (g. 1). La exploracin clnica no muestra derramearticular y se conserva la movilidad. El tratamiento incluyetpicos locales, punciones evacuadoras con inltracin decorticoides en ausencia de derrame hemtico, teniendocuidado con el riesgo de sobreinfeccin de esta patologa.Los casos refractarios requieren tratamiento quirrgico.Recientemente se ha propuesto la bursectoma artroscpica.

Rodilla mecnica o inamatoriaA menudo, la clnica permite diferenciar una rodillamecnica de una rodilla inamatoria. En caso de duda, se


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obtiene la conrmacin mediante pruebas de laboratorio(elevacin de la velocidad de sedimentacin [VS] y de laprotena C reactiva [CRP]), y sobre todo con el anlisis dellquido sinovial que incluya el recuento y la frmula celular(cuadro III).

Las principales orientaciones diagnsticas se encuentranresumidas en la gura 2. Cabe destacar que algunaspatologas de tipo seudoinamatorio, como la algodistroao el osteoma osteoide, presentan un cuadro clnicoseudoinamatorio que contrasta con las pruebas delaboratorio normales y un lquido sinovial de caractersticasmecnicas en caso de derrame articular.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografas

Aunque son normales en gran parte de la evolucin demuchas enfermedades, en este caso resultanimprescindibles, excepto en los trastornos periarticulares. Laproyecciones bsicas que se han de solicitar son lassiguientes:

radiografas comparativas de ambas rodillas;

proyeccin de frente en carga;

proyeccin en schuss (exin de 30);

lateral;

desladeros femoropatelares a 45;

proyeccin de frente de la pelvis.En las enfermedades con afectacin del cartlago (artrosis)debe medirse el espesor de la interlnea articular (medianteuna regla milimetrada), y ello requiere buenas condicionestcnicas: rodilla anteroposterior (espinas tibiales en el centrode la escotadura intercondlea), con el haz de rayostangencial a la meseta tibial. La radiografa en schusspermite detectar la gonartrosis de forma precoz(pinzamiento femorotibial posterior).Para explorar los trastornos rotulianos, las proyeccionesaxiales (desladeros femoropatelares) y la lateral estricta(superposicin de los cndilos) permiten detectar la

1 Higroma de rodilla.

RODILLA DOLOROSA

Anamnesis, exploracion fisica

Analitica, puncion articular

MECANICATrastornos del cartilago- condropatias rotulianas- gonartrosis- fracturas condrales

Trastornos meniscoligamentosos

Trastornos oseos- osteonecrosis, osteocondritis- fracturas por fatiga- tumores benignos

Trastornos sinoviales distroficos- condromatosis- sinovitis vellosonodular

mecanicos(Hoffa, sinovitis artrosicaperimeniscal, plica)

tumores sinoviales benignos(hemangioma)

INFLAMATORIA

Sinovitis inflamatorias- enfermedades reumaticas

inflamatorias (AR, EA, reumatismopsoriasico, etc.)

- microcristalinas (gota, CCA)- artritis septicas

Trastornos oseos malignos

Tumores sinoviales malignos

PSEUDOINFLAMATORIA

- algodistrofia- osteoma osteoide- hemartrosis- crisis artrosica congestiva

DudosoDolor con el usoSe calma con el reposo

Dolor nocturnoDificultad para estirar las piernas

por la manana

Analitica normalRecuento < 2.000/mm3

VS y CRP elevadasLiquido sinovial > 2.000/mm3

2 Orientaciones diagnsticas ante una rodilla mecnica o inamatoria.VS: velocidad de sedimentacin, CRP: protena C reactiva; AR: artritis reuma-toide; EA: espondilitis anquilosante; CCA: condrocalcinosis articular.

Cuadro III. Diagnstico de gonalgia mecnica oinamatoria.

Rodilla mecnica Rodilla inamatoria

Clnica Dolor con la moviliza-cin

Dolor nocturno ymatutino

Calma con el reposo No calma con el reposoNo despierta por lanoche

Signos inamatorioslocales

Nada o poco entume-ciento matutino

Entumecimiento matu-tino prolongado

Lquido articular < 20. 000 clulas/ mm3 > 20. 000 clulas/ mm3

(recuento celular,frmula)

(y generalmente >50%PN)

(y generalmente >50%PN)

O hemartros

Examen de laboratorio Normal Sndrome inamatorio(inconstante)


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presencia de displasias o inestabilidades objetivas. Mediantela radiografa de la pelvis se intenta detectar una causa degonalgia referida, relacionada con un trastorno de cadera.Las telerradiografas (placas de la totalidad de los miembrosinferiores) permiten calcular las desviaciones axiales en varoo en valgo, y slo estn indicadas en el preoperatorio ocomo apoyo del pronstico.

Puncin articular

Ante todo derrame articular inicial debe realizarse unapuncin articular (puesto que produce un efecto antlgicoinmediato), en condiciones estrictas de asepsia y en ausenciade hipocoagulacin (excepto en los casos de sospecha deartritis sptica, que constituyen una urgencia).Se envan de uno a tres tubos al laboratorio demicrobiologa, de citologa o de anatoma patolgica, segnel contexto clnico, adecuadamente rotulados (cuadro IV).El anlisis del lquido articular permite diagnosticar:

un hemartros;

un derrame articular mecnico (lquido transparente yviscoso, recuento 2.000 clulas/ mm3 con ms de un 50% deleucocitos polimorfonucleares, salvo en las artritislinfocticas). La bsqueda de factores inmunolgicos en ellquido articular tiene poco inters;

una artritis por microcristales (cristales de urato sdicoen la gota, de pirofosfato clcico en la condrocalcinosisarticular [CCA] ): este anlisis requiere un laboratorioespecializado que posea un microscopio de luz polarizada;

y sobre todo una artritis sptica (identicacin delgermen, aspecto purulento, recuento celular alto conalteracin de los leucocitos polimorfonucleares).

Pruebas de laboratorio

El estudio sanguneo se solicita en caso de gonalgia de tipoinamatoria o en caso de duda. Incluye siempre unavaloracin del estado inamatorio; las dems pruebas estnorientadas segn el contexto clnico y los antecedentes(cuadro V).

Gammagrafa sea

Aunque no es especca, la ventaja de esta prueba radica ensu sensibilidad a la hora de detectar cualquier afectacinsea silente desde el punto de vista radiolgico. En laactualidad se ha sustituido por la RM, aunque sigueteniendo inters para valorar las osteopatas mltiples(osteonecrosis asptica [ONA], metstasis seas, enfermedadde Paget, etc.) o en caso de imposibilidad de realizar unaRM.

Resonancia magntica (RM)

Es la mejor prueba para explorar todas las estructurasanatmicas de la rodilla (hueso, meniscos, ligamentos), aexcepcin del cartlago, pues su valoracin a partir de estaprueba no es del todo able. Sin embargo, su coste y suaccesibilidad limitan sus indicaciones a los casos de gonalgiade causa poco clara tras la valoracin inicial y al estudioanatmico preoperatorio. En general, son sucientes lassecuencias potenciadas en T1, T2, T2 con saturacin grasa oen eco de gradiente. Cuando se sospecha una patologasinovial tumoral o seudotumoral (SVN [sinovitisvillonodular] en particular), resulta til la secuencia T1 trasinyeccin de gadolinio, y ello para diferenciar el tejidosinovial del derrame articular. Las lesiones meniscales debeninterpretarse con prudencia, sobre todo a partir de los50 aos, cuando a menudo se observan hiperintensidadesmeniscales sin signicacin clnica.

Tomografa computarizada o artrotomografa

La tomografa computarizada tiene pocas indicaciones en lapatologa de rodilla: estudio preoperatorio de unainestabilidad rotuliana, estudio de un tumor seo(especialmente osteoma osteoide).Por el contrario, la artrotomografa, es especialmente til enel caso de las condropatas femoropatelares y femorotibialessin traduccin radiolgica, en las condromatosis sinovialesno osicadas y en el diagnstico de lesin meniscal inestableen ausencia de RM o sobre un menisco degenerado.

Ecografa

Esta sencilla y econmica prueba tiene como principalesindicaciones la patologa periarticular y la exploracin deun quiste del hueco poplteo.

Artroscopia

Posee un papel teraputico esencial, salvo en el caso de lagonartrosis, en la patologa no sea de la rodilla(meniscectoma, eliminacin de cuerpos extraos,sinoviectoma, etc.), con mucha menor morbilidad conrespecto a la ciruga convencional. Hoy en da, su intersdiagnstico es muy limitado debido a los resultados de laRM y de la artrotomografa con reconstruccin. Se reduce,sobre todo, a las enfermedades sinoviales, permitiendo latoma de biopsias dirigidas (SVN, artritis spticas).

Biopsia sinovial

Rara vez est indicada. Puede realizarse de forma ciega conun trocar o, preferentemente, de forma dirigida conartroscopia, con mejores resultados.La mejor indicacin para realizar biopsia sinovial es lasospecha de algunas afecciones sinoviales (cuadro VI).Permite una conrmacin anatomopatolgica deldiagnstico y, en el caso de artritis infecciosas, permite

Cuadro IV. Analisis del lquido sinovial de la rodilla.

Anlisis del lquido sinovial Informacin clnica esperada

Tubo 1: citologa + recuento celulary frmula

Lquido mecnico o inamatorio

Bsqueda de microcristales Gota o condrocalcinosisTubo 2: bacteriologa Sospecha de artritis spticaTubo 3: bsqueda de BK Sospecha de tuberculosis

Cuadro V. Estudio de la rodilla inamatoria.

Examen de laboratorio inicial Indicacin

RFS, VS, CRP Estudio bsicoUricemia Si clnica o antecedentes de gotaCalcemia, fosfatemia, PAL Si sospecha de CCA o afectacin

seaLatex-Waaler-Rose Si sospecha de reumatismo inama-

torioAcAN, determinacin HLA B27,etc.

RFS: recuento-frmula sangunea; VS: velocidad de sedimentacin;CRP: protena C reactiva; PAL:fosfatasas alcalinas leucocticas;AcAN: anticuerpos antinucleares; CCA: condrocalcinosis articular


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identicar el germen de forma ms precisa que la muestradel lquido sinovial.En la gura 3 aparecen resumidas la actitud clnica y laspruebas complementarias ante una rodilla dolorosa.

ORIENTACIONES DIAGNSTICAS

Diagnstico clnico anatmico

A menudo, una anamnesis cuidadosa y una buenaexploracin fsica orientan rpidamente el diagnstico deuna gonalgia mecnica (cuadro VII).

Diagnstico segn la edad

En la patologa no traumtica se sospechan algunosdiagnsticos segn la edad del paciente (cuadro VIII),aunque esta distincin resulta esquemtica.

Diagnsticos inmediatos

Algunos diagnsticos se realizan, a menudo, tras laexploracin fsica (cuadro IX). En estos casos, las pruebascomplementarias slo tienen inters para la estrategiateraputica.

Enfermedades

ENFERMEDADES DEL CARTLAGO ARTICULAR

Condropatas

Son muy frecuentes y pueden afectar a uno o varioscompartimentos de la rodilla.Estas condropatas han sido objeto de mltiplesclasicaciones anatomopatolgicas o artroscpicas(cuadro X).Beguin y Locker perfeccionaron la clasicacin inicial deOuterbridge introduciendo el concepto de la profundidadde las suras.

Las condropatas pueden ser idiopticas, traumticas omicrotraumticas, e incluso aparecen sobre una displasia.Son muy frecuentes en las personas mayores, aunquetambin se pueden dar de forma muy precoz, en jvenescon antecedentes traumticos o de displasia. Es importantesaber que no existe ninguna correlacin anatomoclnica, y eldescubrimiento de una condropata en una rodilla dolorosano implica que sa sea la causa.El dolor es mecnico, localizado en el compartimentoafectado (cuadro VII), y se desencadena por la presin o lacarga sobre la zona afectada. En ocasiones se acompaa dederrame articular mecnico.El diagnstico de condropata sural de rodilla se establecemediante artrotomografa de la rodilla y, a veces, por RM.En ocasiones, un edema seo subcondral en RM puedeexplicar parte de los dolores. En las afectacionessuperciales difciles de evidenciar, la artroscopia permiteuna visualizacin directa de las lesiones cartilaginosas (en

Cuadro VI. Enfermedades diagnosticables mediante biop-sia sinovial.

Artritis spticaTuberculosis, brucelosisSarcoidosisSVN, condromatosisTumores sinoviales

RODILLA DOLOROSA

TRATAMIENTO

clinica + radiografias(excepto periarticular)

sin diagnostico

dudosomecanico inflamatorio

RM o TC Analitica,puncion articular

(y analisis del liquido sinovial)

con diagnostico

3 Proceso diagnstico y teraputico ante una rodilla dolorosa.RM: resonancia magntica.

Cuadro VII. Diagnstico anatmico de la rodilla dolorosamecnica.

Sndrome femorotibial(condropata, artrosis ONA,

fractura de esfuerzo subcondral)

Dolor lateral interno (FTI) o externo(FTE)Dolor con la carga (deambulacin,subir escaleras)Dolor con la presin en la interlneaFTI o FTEgenu varo o valgo = factor predis-ponente

Sndrome rotuliano(condropata, hiperpresin, artrosis,

pliegue sinovial)

Dolor anterior (o poplteo)Dolor al bajar escalerasDolor con la sedestacin prolon-gada (signo del cine)Dolor frente a la presin sobre lascarillas rotulianas o en hiperexinSigno del cepilloSigno de Smillie

Sndrome meniscal

Dolor lateral interno (MI) o lateralexterno (ME)Dolor con la deambulacin, en rota-cin o al agacharseDolor con la presin de la interlneaFTI (MI) o FTE (ME)Episodios de bloqueos en extensin+/- exoManiobras meniscales (grindingtest, frote meniscal, MacMurray)

Sndrome ligamentoso (LCA)

Dolor globalHemartrosisSensacin de fallo de la rodillaPruebas de laxitud (Lachman,resalto rotatorio)

ONA: osteonecrosis asptica; FTI: femorotibial interno; FTE: femorotibial externo; MI: meniscointerno; ME: menisco externo

Cuadro VIII. Etiologade la rodilladolorosa segn la edad.

Nio, adolescente Adulto < 50 aosPersona de edad

avanzada

Inestabilidad rotuliana Tendinopatas GonartrosisOsteocondritisOsgood-Schlatter

Condropatas Lesiones meniscalesdegenerativas

Hemangioma sinovial Reumatismos inama-torios (AR, artritispsorisica, EA, etc.)

Gota, condrocalcinosis

Osteoma osteoide Sinovitis vellosono-dular

ONA

Menisco discoide Condromatosis sino-vial

Fractura por fatiga

AR: artritis reumatoide; EA: espondiloartritis anquilosante; ONA: osteonecrosis asptica


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los cuatro estadios anteriormente descritos). Sin embargo, laartroscopia est indicada slo en caso de sintomatologa conobstculo mecnico (ojal cartilaginoso) y con un intersteraputico.Merece la pena detenerse en un caso especial: el ojalcartilaginoso, en especial rotuliano. Esta condropata,incluida dentro del estadio III, es una verdadera fracturacondral que aparece tras traumatismos omicrotraumatismos. El ojal se maniesta por un dolorintenso con algunos movimientos, a menudo con sensacinde enganche e incluso breves bloqueos. A menudo existe

derrame articular. La artrotomografa de la rodilla detecta lalesin, que se conrma y trata mediante artroscopia (g. 4).La relacin entre condropata y artrosis resulta difcil deestablecer. La condropata es la manifestacin inicial de ladegeneracin articular artrsica, y una condropata deestadio IV es comparable a una artrosis extensa. Sinembargo, no se ha demostrado que la evolucin de lacondropata (sobre todo rotuliana) sea inevitablemente haciala artrosis. Adems, la relacin entre condropata y sndromerotuliano est lejos de ser demostrada.El tratamiento de las condropatas intenta disminuir lasobrecarga sobre la zona afectada y se parece al de lagonartrosis.

Patologa femoropatelar

Es extremadamente comn. La afectacin rotuliana tieneuna expresin clnica compleja, que se encuentra resumidaen el cuadro XI.

Sndrome rotuliano doloroso

Representa una entidad frecuente en extremo, en particularen personas jvenes. El cuadro clnico se limita a un doloranterior mal denido alrededor de la rtula, que enocasiones irradia hacia una de las interlneas femorotibiales.El dolor se acenta al bajar escaleras, con la posicin sentadaprolongada (signo del cine: el dolor calma con la extensin).Puede acompaarse de seudobloqueos, que se diferenciande los bloqueos verdaderos: son breves, impiden la exinpero no la extensin y no necesitan maniobras dedesbloqueo puesto que no existe ningn obstculomecnico. Puede aparecer derrame articular de tipomecnico. Las pruebas complementarias son normales,especialmente las radiografas, que no suelen mostrar signosde displasia rotuliana o troclear.El tratamiento de estos dolores anteriores de rodilla resultacomplicado. Se basa en la abstencin de actividadesdeportivas y en la rehabilitacin, dirigida en especial al

Cuadro IX. Diagnsticos alminuto en el dolor de rodilla.

Diagnstico alminuto Datos diagnsticos

Ruptura meniscal enasa de cubo

Dolor femorotibial sbito

Al levantarse desde posicin agachadaBloqueo de la rodilla en exinReduccin con maniobras

Quiste meniscalexterno

Tumefaccin anteroexterna

Ruptura del LCA Dolor + hinchazn rpidaTras un movimiento de rotacin o golpeSensacin de fallo, Lachman, resalto rotatorio

Ruptura delcudriceps

Dolor suprarrotuliano

Imposibilidad de contraccinHigromaprerrotuliano

Tumefaccin por delante de la rtula

Tras un golpe o friccinSin derrame articular

Enfermedad deOsgood-Schlatter

Dolor infrarrotuliano

En adolescenteTumefaccin sobre la tuberosidad tibial anterior

Quiste poplteo Dolor o molestia popltea(investigar la causa) Tumefaccin popltea palpableCintilla iliotibial Dolor femorotibial externo

Durante la carreraTest de Noble

LCA: ligamento cruzado anterior

Cuadro XI. Dolor rotuliano o rtula inestable.

Sndrome rotulianodoloroso Inestabilidad rotuliana potencial Inestabilidad rotuliana objetiva Artrosis femoropatelar

Dolor anterior Dolor inconstante Luxacin rotuliana DolorInestabilidad subjetiva Hemartrosis Signo del cepillo

Sin luxacin Sin luxacin Al menos un episodio de luxacin Sin luxacin

Radiografasnormales

Anomalas radiolgicas constantes: Anomalas radiolgicas:Displasia o inestabilidad femoropatelar (displasia trocleorrotuliana, rtula alta, basculacin

rotuliana, TA-GT aumentada)- signos de artrosis

- signos de inestabilidad (sisecundaria)

Posible condropata Condropata traumtica Condropata avanzada

Cuadro X. Clasicaciones anatmicas de las condro-patas.

Clasicacin de Outerbridge [43] Beguin y Locker [4]

Estadio I: reblandecimiento(condromalacia)

I: condromalacia

Estadio II: suras en una supercieinferior a 1/2 pulgada

II: suras superciales

Estadio III: suras en ms de 1/2 pulgada III: suras profundasEstadio IV: ulceracin IV: hueso subcondral

expuesto

4 Artroscopia: ojal cartilaginoso rotuliano.


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estiramiento muscular del recto anterior y de losisquiotibiales. El fortalecimiento del vasto interno,defendido durante mucho tiempo por similitud con ladisplasia femoropatelar, no tiene ninguna indicacin lgicaen este sndrome doloroso [17]. Los analgsicos, los AINE yla sioterapia antlgica se utilizan puntualmente en las fasesdolorosas. En este trastorno no existe ninguna indicacinquirrgica.

Inestabilidades rotulianas

Se trata de un sntoma que expresa un acoplamientodefectuoso de la rtula en la trclea durante la exin de larodilla, lo que causa una luxacin externa de la rtula. Lasinestabilidades rotulianas han sido perfectamenteclasicadas por la Escuela de Lyon [12], que diferencia:

la inestabilidad rotuliana objetiva, que siempre incluye almenos un episodio de luxacin;

la inestabilidad rotuliana potencial, en la cual no existeningn episodio de luxacin autntica.

Los signos clnicos aparecen a menudo en la adolescencia(en el 75% de los casos son nias) y afectan a ambas rodillasen un 40% de los casos. Se pueden observar episodios deluxacin rotuliana (habitualmente con hemartros) o unainestabilidad subjetiva con sensacin de que la rtula estsuelta. La exploracin fsica muestra una rtula hiperlaxa.

Las radiografas muestran, en los dos tipos de inestabilidad,las mismas anomalas, pero en grados diferentes:

la displasia troclear (aplanada) es el factor principal. Sevalora en las proyecciones axiales (medicin del ngulotroclear) y, sobre todo, en la lateral estricta de rodilla, quemuestra profundidad insuciente del surco troclear y, enocasiones, un signo de cruce (g. 5);

se debe buscar la existencia de malposiciones rotulianas(basculacin rotuliana externa y subluxacin rotulianaexterna) en las proyecciones axiales (g. 6) y el aumento dela distancia TA-GT en la tomografa computarizada sonotros factores importantes. Pueden asociarse unabasculacin y una subluxacin rotulianas externas;

una rtula alta (patella alta) se detecta en las radiografasde perl mediante diversas mediciones. La ms sencillaparece ser el ndice de Caton [9] (g. 7).

La proyeccin axial de rodilla puede mostrar unarrancamiento de la insercin sea del retinculo interno,indicando un episodio, al menos, de luxacin rotuliana. Laradiografa lateral con 15 de exin aporta muchainformacin sobre la posicin de la rtula en un grado deexin que no se analiza en la proyeccin axial. Permitevalorar la profundidad y la altura del surco troclear, factoresencial en la inestabilidad.

La artrometra, creada por Lequesne [32], permite medir losparmetros femoropatelares dismrcos sin necesidad detrazar lneas en las radiografas.

El tratamiento de las inestabilidades rotulianas se basa en elfortalecimiento y estiramiento del cudriceps, en losejercicios propioceptivos, en el empleo de una rodillerarotuliana y en el reposo deportivo. La repeticin deepisodios de luxacin o de subluxacin es una indicacinde ciruga correctora de los factores de inestabilidad. La

tcnica depende del estudio preciso de dichos factores(plastia de tejidos blandos, transposicin de la TTA, rara vezplastia troclear, etc.).

GM G

5 Displasias trocleares (insuciencia troclear)A. Radiografa lateral estricta (bordes de la trclea y bordes posterioresde los cndilos superpuestos). Normalmente, la hendidura troclear (l-nea G) es regular y est por detrs del borde de la trclea. Si se aproxima(lnea punteada) indica una profundidad insuciente de la trclea. Lamedicin puede realizarse a partir de la distancia MG (del margen a lahendidura troclear), 1 cm por debajo del lmite superior de la trclea. Engeneral MG = 6 mm. Insuciencia troclear cuando MG 145

*A *B

"C1 "C2

6 Alteraciones de la posicin rotulianaProyeccin axial con 30 de exin (A): estudio de la basculacin externa dela rtula (B) y de la subluxacin externa de la rtula (C), medida mediante laseparacin entre las lneas de la cresta rotuliana y la hendidura troclear. Es-tas alteraciones pueden aparecer asociadas (D).

A. Normal.B. Basculacin externa de la rtula.C. Subluxacin externa.D. Basculacin externa + subluxacin.

*A *B

*C *D


9

Gonartrosis

Denicin

La gonartrosis, principal causa de dolores de rodilla despusde los 40 aos, es una afectacin global de la articulacin,caracterizada por un desgaste del cartlago asociado aosteotosis, afectacin del hueso subcondral y una mnimainamacin de la membrana sinovial.Las deniciones ociales se utilizan en investigacin, peroen la prctica clnica resultan poco satisfactorias.La denicin radiolgica, la ms utilizada, se basa en lasalteraciones anatmicas en forma de pinzamiento articular(consecuencia de la degeneracin articular o condrlisis) yosteotosis [26].Los criterios clnicos y radiolgicos del ACR [1] son: dolor derodilla con al menos uno de los siguientes criterios: edadsuperior a 50 aos, rigidez matutina inferior a 30 minutos,crepitaciones y presencia de osteotos en la radiografa. Estadenicin se emplea para unicar la clasicacin de loscasos en investigacin clnica, ya que permite descartar lamayora de las restantes causas, en especial lasinamatorias. Pero no tiene en cuenta el pinzamientoarticular.En la prctica, el diagnstico de gonartrosis es sencillocuando existen signos radiolgicos. Ahora bien, estos signosreejan una afectacin cartilaginosa avanzada.El diagnstico es mucho ms difcil ante radiografasnormales. La artrotomografa, la artroscopia, y msrecientemente la RM pueden detectar lesiones cartilaginosasincipientes (o avanzadas pero circunscritas), indetectables enlas radiografas simples. Por razones econmicas, estaspruebas no se utilizan para la deteccin precoz de la artrosis.

Epidemiologa y formas topogrcas de la gonartrosis

La prevalencia de la gonartrosis est relacionada con la edady es ms frecuente en las mujeres.La prevalencia de la gonartrosis con signos clnicos es del10% en mujeres entre 55 y 64 aos, del 15% entre 64 y75 aos y superior al 30% por encima de los 85 aos [35]. Laprevalencia radiolgica de la gonartrosis es todava msfrecuente, el sobrepasar el 20% tras los 65 aos [19].La gonartrosis afecta a uno o mltiples compartimentos,sobre todo el femoropatelar, femorotibial interno, y msraramente el femorotibial externo. Afecta a doscompartimentos (femorotibial interno y femoropatelar) entreel 15 y el 20% de los casos. Es bilateral en dos tercios de loscasos.

Factores de riesgo de la gonartrosis

El desarrollo de la gonartrosis puede producirse por factoresbiomecnicos locales responsables de una presin excesivay de lesiones cartilaginosas, as como por factores sistmicosde predisposicin a la artrosis. Se resumen en el cuadro XII.

Cuadro clnico

El descubrimiento radiolgico de signos de gonartrosis essimple y no siempre se acompaa de sntomas. El dolor esel sntoma principal, pero su intensidad no se correlacionacon la gravedad radiolgica de la artrosis. Se trata de unagonalgia de tipo mecnica, localizada en el compartimentoafectado, habitualmente progresiva en la artrosisfemorotibial interna con dolor localizado en la interlneainterna, que aparece con la deambulacin o la bipedestacinprolongada; en la artrosis femoropatelar, el dolor es anterior,a veces poplteo, y se desencadena con el descenso dependientes o de escaleras y la posicin sentada prolongada.La gonalgia puede adquirir un carcter discretamenteinamatorio, con despertar nocturno y entumecimientomatutino, a lo largo de las denominadas crisis congestivasde la artrosis, que son una reaccin en fase de condrlisis.El dolor se acompaa de cojera y de impotencia funcionalvariables. A menudo, la exin se halla limitada por el dolory, en algunos casos de artrosis ms o menos avanzadospuede observarse un exo de rodilla.El derrame articular puede aparecer en la evolucin de laartrosis. Indica un acceso congestivo. Se trata de lquidosinovial de caractersticas mecnicas, con un recuentoinferior a 2.000 clulas por mm3, con menos de un 50 % deleucocitos polimorfonucleares. Pueden existir cristales(pirofosfatos y otros cristales clcicos) en ausencia de crisisde seudogota, pero no siempre se detectan en las puncionesarticulares. Con el microscopio electrnico se encuentrancristales clcicos entre el 60 y el 70% de las artrosisavanzadas sin signos radiolgicos de condrocalcinosis [22].

Signos radiolgicos

Conviene recordar la importancia de las radiografascomparativas de rodillas: de frente en bipedestacin y encarga en extensin, posteroanterior en bipedestacin y encarga en posicin en schuss, lateral estricta (cndilossuperpuestos), proyeccin axial a 30.

A

B

T

7 Altura de la rtulaRadiografa lateral de rodilla con 30 deexin: ndice de Caton.A-B: extensin de la supercie articularde la rtula; T: ngulo anterosuperior dela tibia.ndice de Caton: A-B / A-TNormalmente: A-B / A-T = 1 (+/- 0,2)Rtula alta: A-B / A-T >1,2

Cuadro XII. Factores de riesgo de la artrosis.

Factores sistmicos:- envejecimiento- sexo femenino (mayores de 50 aos)- factor hereditario (susceptibilidad gentica)- insuciencia estrognica (?)

Factores biomecnicos:- exceso ponderal- alteraciones estticas del miembro inferior- desviaciones axiales en genu varo ++ y valgo (?)- displasias rotulianas y trocleares

Traumatismos de rodilla:- meniscectomas ++, lesiones meniscales (?)- ruptura del LCA- fracturas articulares- microtraumatismos e hiperesfuerzo (deporte, profesiones de riesgo)- debilidad del cudriceps

- Artritis inamatorias o por microcristales (condrocalcinosis)

LCA: ligamento cruzado anterior* El tratamiento hormonal sustitutivo tras la menopausia reducira el riesgo de gonartrosis [19]. Sinembargo, estos datos se hallan cuestionados en la actualidad.** El riesgo artrgeno trasmeniscectoma, inclusoparcial, es importante.No se conoce la evolucindelas lesionesmeniscales inestablesno tratadas, peropodra serperjudicial para el cartlagoadyacente [6]

*** Se sabe que la frecuencia de los microcristales de calcio aumenta con el grado de degeneracincartilaginosa yque la artrosis esms frecuente yms grave enpresencia demicrocristales.Doherty [13]

plantea la hiptesis de un crculo vicioso en el que la artrosis favorece la formacin demicrocristales yque, estos mismos, a su vez, seran un factor artrgeno.


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En la artrosis se asocian en grados variables (g. 8):

pinzamiento articular:

femorotibial interno o externo en las radiografas defrente (sobre todo en schuss),

femoropatelar en las proyecciones axiales;

osteotos en zonas articulares que no son de carga;

esclerosis sea en las formas avanzadas;

geodas seas subcondrales.La gravedad de la gonartrosis se dene, simultneamente,por la importancia del pinzamiento articular y por lapresencia de osteotos (grados de Kellgren y Lawrence) [26].Grados de Kellgren y Lawrence:

0: normal

1: osteoto de signicacin dudosa

2: osteoto claro sin modicacin de la interlnea articular

3: osteoto claro y modicacin de la interlnea articular

4: pinzamiento intenso de la interlnea y esclerosis delhueso subcondral.Tambin se estudia la existencia de problemas estticos o dedisplasia:

en las radiografas lateral estricta y axiales para laarticulacin femoropatelar;

en las telerradiografas de los miembros inferiores(gonometra) para medir la desviacin frontal en varo o envalgo en el preoperatorio de la artrosis femorotibial. Elestudio preoperatorio se puede completar con unaproyeccin complementaria de frente en apoyo monopodal.

RM

En principio, la gonartrosis no es una indicacin habitual,salvo en los sndromes dolorosos agudos o refractarios, enlos que se debe descartar otra patologa cualquiera (ONA,fractura, ruptura meniscal, etc.). En el transcurso de lagonartrosis pueden aparecer anomalas de seal en el huesosubcondral [14]:

asimismo, puede aparecer un edema seo en el seno deun cndilo, en un platillo tibial o, incluso, en una carillarotuliana. La presencia de edema seo extenso secorrelaciona con la intensidad del dolor [18];

una sura sea de esfuerzo se maniesta tpicamentecomo una na lnea hipointensa, tanto en T1 como en T2, enel espesor de la epsis;

una necrosis episaria de esfuerzo, localizada ms amenudo en el cndilo que en la tibia, se maniesta comouna lnea arciforme hipointensa en T1, convexa hacia lainterlnea y localizada en la zona de mxima carga. La lesinest rodeada por edema de importancia variable. Evolucionahacia la desaparicin del edema; ms tarde puede disecarsey adquirir un aspecto en cscara de huevo o secuestro eincluso puede evolucionar hacia un colapso del huesosubcondral (depresin cncava con halo de esclerosis). Estalesin se asemeja ms a una patologa por microfractura quea una isquemia [34];

tardamente pueden aparecer geodas en el huesosubcondral. Son localizadas, con un contenido a menudolquido (hipointenso en T1, hiperintenso en T2).

Artroscopia

Slo est indicada en algunos casos particulares degonartrosis con objeto de explorar la rodilla o realizar algntratamiento. Sin embargo, pone de maniesto y explicaalgunos trastornos articulares responsables de los accesos dedolor en la artrosis [6].

Sinovitis

De forma habitual, se observa la existencia de sinovitis enlos accesos congestivos de gonartrosis: de tipo mecnicoirritativo, sinovitis en cubo de basura o sinovitismicrocristalina.

Meniscos

La artroscopia muestra las diferentes lesiones meniscalesque pueden aparecer en la evolucin de una gonartrosis ytransformar su sintomatologa.La lesin meniscal degenerativa de tipo IV [5, 14] es rara en lagonartrosis avanzada. Afecta con mayor frecuencia apersonas activas. Se trata de una autntica fractura deestrs del menisco interno; su localizacin y supresentacin son caractersticas: sura oblicua de la uninentre el cuerpo medio y posterior del menisco (g. 9).Aparece espontneamente o tras haber realizado unesfuerzo mnimo (sobre todo al agacharse) y producedolores en la interlnea interna. A menudo se acompaa deun derrame mnimo.El desgaste meniscal es ms comn en la gonartrosis: elmenisco aparece erosionado o desgarrado, lesin producidaal deslizarse con los movimientos. Esta lesin meniscalresulta secundaria, si bien puede jugar un papel importanteen el dolor. La artroscopia explica los dolores por unademanda mecnica excesiva de la pared meniscal perifrica,

8 Radiografa de frente de rodillaen carga: gonartrosis femorotibial in-terna.

9 Artroscopia: gonartrosis con lesin meniscal degenerativa de tipo IV.


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zona inervada e irrigada del menisco. Adems, permitecomprender el concepto de perimeniscitis, mostrando unasinovitis mecnica parameniscal localizada debida a lairritacin de la pared por una lengeta meniscal inestable opor una ulceracin cartilaginosa del cndilo suprayacente.

Cartlago

La artroscopia permite realizar una exploracin detallada delas lesiones cartilaginosas. Muestra las lesiones iniciales yabre el debate sobre las fronteras entre la condropata y laartrosis.Explica por qu las radiografas normales con una interlneaconservada no descartan una lesin cartilaginosa importante(ulceracin); en realidad, si se trata de una lesin ensacabocados y sus bordes presentan un espesor conservado,puede no producir ningn pinzamiento en la radiografa; laulceracin queda suspendida en puente bajo sus bordes.La artroscopia muestra que las lesiones del cartlago sonvariables: adelgazamiento regular, apariencia friable yrugosa con microfragmentos inestables y fragmentosdespegados. Estas dos ltimas formas probablementecorresponden a condrlisis rpidas.La artroscopia muestra cmo una lengeta meniscal mnimaen ocasiones puede comportarse como un agente dainopara el cartlago y producir por s misma una lesin devecindad. Pero esto no justicara en absoluto unameniscectoma radical, capaz de provocar una artrosis oincluso una condrlisis rpida, al eliminar la funcinamortiguadora del menisco. Conviene recordar que lasmeniscectomas slo estn indicadas en la artrosis en laslesiones meniscales francas, inestables y sintomticas.A veces la artroscopia puede mostrar depsitos clcicos queno aparecen ni en la radiografa ni en las punciones delquido articular.

Hueso subcondral

Slo es visible cuando se encuentra al descubierto, expuestoen una zona de cartlago ulcerado. La exploracinendoscpica pone claramente de maniesto las lesionesseas, mostrando la consistencia del hueso subcondral; enalgunos casos de artrosis, el hueso subcondral es duro enexceso, comparable al marl, lo que permite comprenderque un contacto marl con marl sea bien tolerado; enotros casos de artrosis, el hueso resulta muy friable, rugosoy el contacto entre dos supercies seas desnudas decartlago conlleva un desgaste que libera fragmentos seosmicro o macroscpicos.

Pruebas de laboratorio

Son normales en la artrosis. El estado inamatorio esnegativo (la VS y la CRP son normales).

Evolucin de la gonartrosis

La gonartrosis puede ser indolora, llegando a manifestarseslo mediante signos radiolgicos.

Cuando es sintomtica, suele evolucionar por accesos cuyoorigen no es nico: el dolor slo puede originarse en lasestructuras inervadas. En la rodilla, las nicas estructurasarticulares provistas de receptores del dolor son la sinovial,la cpsula articular, la parte perifrica del menisco y elhueso subcondral. El cartlago en s mismo se halladesprovisto de receptores y, por tanto, no puede ser la causadirecta del dolor.Partiendo de esta base, se ha propuesto [6] diferenciar trestipos de accesos dolorosos en la gonartrosis, cuyos cuadrosclnicos son diferentes (cuadro XIII). Por supuesto, estosaccesos pueden estar entremezclados, pero suelepredominar uno de ellos.

Acceso de origen sinovial (o acceso congestivo)

La sinovitis se produce por la resorcin de fragmentos decartlago macroscpicos, microscpicos o incluso porenzimas, o por la resorcin de fragmentos seos en caso deostelisis subcondral. Se maniesta con dolores ms bieninamatorios y por un derrame que indica la existencia desinovitis. Se ha demostrado que el grado de sinovitis secorrelaciona con una degeneracin artrsica acelerada [3].

Acceso de origen meniscal

En la evolucin de una gonartrosis puede aparecer unalesin meniscal y convertirse en dolorosa cuandopreviamente era bien tolerada (por afectacin de la zonaperifrica inervada o perimeniscitis por traccin de unfragmento meniscal inestable). En un menisco degenerado,con independencia del grado de artrosis, puede apareceruna ruptura meniscal sin traumatismo. En las lesionesdegenerativas del menisco interno son frecuentes los doloresen la cara interna en relacin con los movimientos derotacin. Los bloqueos son excepcionales debido al tipo delesin meniscal (lesin transversal u oblicua que no puedeproducir un bloqueo autntico como las lesioneslongitudinales en asa de cubo).

Acceso de origen seo: osteopata subcondral

El hueso subcondral puede ser causa de dolor, bien poredema, por fracturas o por necrosis de esfuerzo. Un dolorintenso con el apoyo, en ausencia de derrame importante y,sobre todo, un dolor intenso a la palpacin sea lejos de lainterlnea sugieren una osteopata subcondral. Estasafecciones pueden descubrirse como una hipercaptacinintensa en la gammagrafa y se conrman mediante RM [14].Tales exploraciones no siempre se realizan en la prcticaclnica en los casos de artrosis.Se debe conocer una forma evolutiva de la gonartrosis, rarapero grave en el plano funcional: la condrlisis rpida (ogonartrosis rpidamente destructiva). Se trata de unadegeneracin acelerada del cartlago que se caracteriza porun dolor de intensidad creciente de tipo inamatorio, conderrame articular importante que, en ocasiones presenta

Cuadro XIII. Los tres tipos de accesos dolorosos de la gonartrosis: mecanismos y aspectos clnicos.

Sinovial (acceso congestivo) Meniscal seo

Sinovitis de resorcin o de irritacin por va enzimticaLMD IV Edema seoPerimeniscitis Fisura de esfuerzo

Osteonecrosis

Dolor inamatorio global Dolor intenso en rotacin Dolor ++ con el apoyoDerrame Posible derrame Sin derrame

Punto doloroso preciso a la palpacin Presin sea dolorosa

LMD: lesin meniscal degenerativa


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grandes fragmentos cartilaginosos en la puncin articular.En radiografas sucesivas se aprecia pinzamiento articularrpido (ms de 2 mm en menos de 6 meses). Se trata de unaurgencia teraputica (descarga del miembro afectadomediante dos muletas inglesas con apoyo parcial durante3 o 4 meses y lavado articular con corticoides) ya que elcompartimento afectado puede destruirse rpidamente yrequerir una artroplastia en poco tiempo. Algunos casos decondrlisis aceleradas se desarrollan tras una meniscectomaartroscpica en una gonartrosis.

Tratamiento de la gonartrosis

Recomendaciones recientes de la EULAR [44] (Jordan KM etal. EULAR recommendations: an evidence based Medicineapproach to knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2003;62 (suppl I): 72).Estas recomendaciones se han establecido segn un nivelde 1A a 4, calculado tras analizar las publicaciones segn elprincipio de Evidence based Medicine (Medicina Basadaen la Evidencia) en las que 1A es el mximo nivel.R1. El tratamiento ptimo de la gonartrosis se basa en lacombinacin de tratamientos farmacolgicos y nofarmacolgicos (1B).R2. El tratamiento de la gonartrosis debe personalizarse enfuncin de:

los factores de riesgo locales (obesidad, tensionesmecnicas, actividad fsica); los factores de riesgo sistmicos (edad, comorbilidad,tratamientos concomitantes); la intensidad del dolor y del nivel de incapacidad; los signos locales de inamacin (derrame); la localizacin y el grado de las lesiones estructurales.R3. Los tratamientos no farmacolgicos de la gonartrosisdeben incluir la instruccin del paciente (1A), ejerciciosfsicos (1B), utilizacin de ayudas tcnicas (muletas,plantillas) y prdida de peso.R4. El paracetamol es el analgsico de primera eleccin,mantenido a lo largo del tiempo si su ecacia resultasuciente (1B).R5. Los tratamientos tpicos locales (AINE, capsaicina) sonecaces y bien tolerados (1B).R6. Los AINE por va general o local deben emplearse encaso de fracasar el paracetamol. Si existe patologa gstricase puede elegir un coxib o un AINE clsico con protectorgstrico (1B).R7. Los opiceos, solos o asociados con el paracetamol, sonuna alternativa til en caso de que los AINE (y por tanto loscoxibs) estn contraindicados, sean inecaces y/o maltolerados (1B).R8. Los antiartrsicos sintomticos de accin lenta, llamadosAAAL (glucosamina sulfato [1A], condroitn sulfato [1A],lpidos insaponicables de aguacate y de soja [1B],diacerena [1B] y cido hialurnico [1B]) tienen efectosintomtico y podran ser moduladores estructurales(condroprotectores).R9. La inltracin intraarticular de un corticoide de accinretardada est indicado en caso de acceso de la gonartrosis(1B), sobre todo si se acompaa de derrame.R10. La colocacin de una prtesis debe plantearse en lospacientes con gonartrosis radiolgica demostrada, en casode dolores rebeldes asociados a una incapacidad importante.

Estilo de vidaTrata de reducir la sobrecarga del compartimento afectado:adelgazamiento, plantillas amortiguadoras y correctoras,

empleo de bastn, perodos de reposo habituales. Adems,es necesario evitar cargar demasiado peso, los tacones altos,la marcha y la bipedestacin prolongadas. El ejercicio fsicoregular trata de mantener el tono muscular del cudriceps.

Rehabilitacin

Procura fortalecer el cudriceps, factor importante en laestabilizacin de las lesiones, y de evitar el exo de rodilla.

Frmacos

Los analgsicos representan el tratamiento de primeraeleccin junto con el paracetamol y, en caso de fracasar, seemplean los analgsicos del nivel superior.Los AINE se emplean si los dolores persisten a pesar de losanalgsicos o en caso de crisis artrsica congestiva. Debenutilizarse sobre todo los antiCOX2 (coxibs), pues se trata depacientes de edad avanzada.Los antiartrsicos sintomticos de accin lenta se prescribena largo plazo para disminuir las crisis de dolor y,posiblemente, para retardar la degradacin cartilaginosa(diacerena, lpidos insaponicables de aguacate y de soja,condroitn sulfato, etc.).

Medidas teraputicas locales

Merece la pena detenerse en ellas, ya que en algunos casosson de reciente utilizacin.

Inltraciones de corticoides: aunque siempre se hanutilizado, recientemente se ha cuestionado su ecacia(estudios frente a placebo demuestran una ecacia superiorde los corticoides slo de 1 a 4 semanas). La inltracinintraarticular es una tcnica difcil [7, 25]. En el caso de larodilla, la mejor va de acceso es la suprarrotuliana externay las peores vas de inltracin son la anteroexterna y laanterointerna pues suponen un riesgo importante deinltracin en el paquete graso de Hoffa. La indicacin mslgica de inltracin con corticoides es la crisis dolorosa deuna articulacin inamada, que suele asociar un derrameque facilita esta maniobra.

Se pueden realizar sinoviortesis con diferentes productos,y se plantea en algunos casos de artrosis con derramerefractario:

hexacetnido de triamcinolona: corticoide uorado quepuede utilizarse como primera eleccin (tambin se puedeusar en inltraciones),

radioistopos (itrio 90 para la rodilla, asociado acorticoides de accin retardada del tipo del hexacetnidode triamcinolona. Su empleo requiere un breve perodode hospitalizacin y una inmovilizacin estricta.

El empleo de cido smico supone un problema, ya quese trata de un reactivo de laboratorio sin autorizacin parasu uso en el ser humano.

En la actualidad, la viscosuplementacin realizadamediante inyecciones intraarticulares de cido hialurnicotiene sus indicaciones en el tratamiento de la gonartrosis [37,39] si bien algunos autores todava lo discuten [33]. El cidohialurnico, presente en condiciones normales en laarticulacin conrindole propiedades viscoelsticas yestructurales, disminuye su concentracin y su pesomolecular durante la artrosis. La viscosuplementacin, queconsiste en inyecciones intraarticulares de cido hialurnico(1 o 5 inyecciones segn el producto, de peso molecularvariable), en algunos casos de gonartrosis es ecaz contra eldolor y las molestias funcionales a partir de la tercera


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semana de tratamiento y, segn algunos estudios, puedeprolongarse hasta 12 meses. Su efecto condroprotector noest demostrado. La viscosuplementacin est indicada enla gonartrosis en caso de fallo del tratamiento mdicoconvencional y en ausencia de acceso congestivo (doloresnocturnos, derrame).La ecacia parece mayor cuando la artrosis es moderada yapenas hay derrame. Sin embargo, las tasas de resultadosfavorables mantenidos sobrepasan con dicultad el 50 o 60%de los casos. Un metaanlisis reciente concluye que su efectoes modesto en comparacin con el placebo [33]. La toleranciasuele ser buena, con una tasa baja (2 a 6%) de reaccionesdolorosas o inamatorias locales que no parecen disminuirla ecacia del tratamiento. Raramente pueden aparecerreacciones inamatorias seudospticas precoces, algo de loque se ha de advertir al paciente. La tcnica de inyeccin,estrictamente intraarticular, juega al parecer un papelimportante en la tolerancia y ecacia. Se realiza por valateropatelar externa en la rodilla sin derrame o yapuncionada.

El lavado articular, desarrollado hace poco, es unexcelente tratamiento complementario de la gonartrosis. Serealiza con anestesia local, con la ayuda de uno o dostrocares situados en posicin superopatelar externa, y enocasiones interna, y consiste en irrigar la articulacin consuero siolgico. Esto permite evacuar las metaloproteasas,las citocinas, los restos cartilaginosos, los posibles cristalesde pirofosfato clcico o de hidroxiapatita, sustancias quecontribuyen a la inamacin sinovial, fuente de dolor. Segnun importante estudio multicntrico aleatorizado [45], laecacia del lavado para el dolor sera superior que la delplacebo y que la de los corticoides a largo plazo (el efectodel lavado persiste 6 meses, mientras que el del corticoidedesaparece en 1 mes). El lavado articular y la inltracincon corticoides tienen un efecto aditivo. Por ello, el lavadoarticular suele asociarse con la inltracin de corticoides. Lamejor indicacin es la gonartrosis femorotibial con derramepersistente tras inltracin de corticoides y sin indicacinde artroscopia (sin obstculo mecnico meniscal ocartilaginoso), as como la condrlisis rpidamenteprogresiva (pinzamiento radiolgico rpido) que se ha detratar urgentemente.

Ciruga de la gonartrosis

ArtroscopiaLa meniscectoma parcial (lo ms conservadora posible) sloest indicada en caso de lesin meniscal franca inestable ysintomtica (presencia de dolores breves e intensos enrelmpago que sugieren una lengeta inestable) resistenteal tratamiento mdico.El desbridamiento articular en la gonartrosis se asocia aalgunas maniobras realizadas segn las lesionesevidenciadas (regularizacin meniscal, sinoviectomaparcial, reseccin de osteotos dainos, seccin deretinculo rotuliano, etc.). No est demostrada lasuperioridad de este lavado con respecto al lavadosimple [41, 42], ni siquiera respecto al placebo [41] en lagonartrosis en general. El desbridamiento artroscpicopodra resultar ecaz en algunos casos excepcionales(gonartrosis con dolores breves e intensos), pero est todavapor estudiar.OsteotomaLa osteotoma de reorientacin del eje del miembro inferiores til en los casos de afectacin artrsica limitada alcompartimento femorotibial, en una persona joven quepresente una desviacin del eje del miembro inferior. En

general se realiza una osteotoma valguizante en elindividuo activo de menos de 60 aos con gonartrosisfemorotibial interna aislada en una rodilla vara, sin otraafectacin cartilaginosa, y resistente al tratamiento mdico.Prtesis de rodilla (artroplastia)Est indicada en caso de artrosis avanzada, causante demolestias funcionales importantes a pesar del tratamientomdico adecuado. La eleccin entre prtesisunicompartimental y prtesis total de rodilla depende sobretodo del carcter localizado o pluricompartimental de lagonartrosis.

Indicaciones teraputicasLas recomendaciones ociales para el tratamiento de lagonartrosis no tienen en cuenta el mecanismo doloroso sinonicamente la gravedad de los sntomas y la presencia dederrame articular.As, en un primer momento, se recomienda la asociacin demedidas no farmacolgicas (R3) y de frmacos (paracetamol[R4], AINE tpicos [R5]). En caso de fracaso, se puederecurrir a los AINE sistmicos (o coxibs) (R6) y ms tarde alos opiceos (R7). La inltracin est indicada en caso decrisis (derrame) (R9). Por ltimo, la prtesis se plantea si laincapacidad es considerable (R10). El papel de los AAAL(R8) no est bien precisado, si bien resultara lgicoemplearlos fuera de las crisis, cuando los signos soncrnicos.En la gonartrosis, parece lgico adaptar el tratamiento a lalesin, que se considera principal causante de los dolores:sinovitis, lesin meniscal degenerativa u osteopatasubcondral.El acceso agudo de origen sinovial puede ceder con losAINE, las inltraciones y los lavados articulares en caso desinovial en cubo de basura. La descarga del miembro (de3 a 4 meses segn Amor) y el lavado articular seguido deuna inyeccin de corticoides estaran indicados de urgenciaen caso de condrlisis rpidamente progresiva. Estetratamiento podra sustituirse por inyeccionesintraarticulares de cido hialurnico. En caso de fracasar, sedebe plantear la ciruga precoz.El acceso agudo de origen meniscal con lesin inestablepuede tratarse mediante reseccin artroscpica de la porcinlesionada del menisco tras haber fracasado previamente untratamiento mdico que incluya, principalmente,inltraciones parameniscales de corticoides. Recurdese queen la gonartrosis las lesiones meniscales degenerativassuelen ser estables, poco sintomticas y no justican unameniscectoma que podra descompensar la artrosis.El acceso agudo de origen seo (edema, sura, ONA) puedecontrolarse mediante la descarga (reposo, muletas inglesas,ortesis plantares amortiguantes). En caso de fracaso, sedeber valorar seriamente la posibilidad de ciruga derealineacin del miembro inferior o la colocacin protsicaen funcin de la edad del paciente y del morfotipo.

PATOLOGA SINOVIAL

Se debe sospechar una afectacin sinovial ante una rodillahinchada y con gonalgia generalizada. Un cuadro clnico yde laboratorio de tipo inamatorio indica una artritissptica, por microcristales o reumtica, mientras que uncuadro de tipo mecnico con exmenes de laboratorio noinamatorios indica una sinovitis villonodular o unaosteocondromatosis.

Sinovitis inamatoriasSe debe sospechar clnicamente una artritis de rodillacuando existe gonalgia difusa, de caractersticas


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inamatorias que despierta por la noche y conentumecimiento matutino. El inicio puede ser agudo,subagudo o progresivo. Frecuentemente, se asocia derramearticular, signos inamatorios locales (rodilla caliente,hinchada y roja). Un inicio agudo con ebre indica unaartritis sptica (se debe descartar en primer lugar) o pormicrocristales. El estudio de una artritis de rodilla incluye:

una anamnesis detallada que debe buscar otros signosarticulares y extraarticulares;

exmenes de laboratorio (cuadro XIV).Ante una sospecha de espondiloartropata se han de realizaralgunas pruebas microbiolgicas: la serologa de Chlamydiatrachomatis y la PCR para Chlamydia (en orina o frotiscervical) slo tienen inters en caso de infeccin genitourinariareciente. El coprocultivo slo se realiza en caso de diarrea.

Ante todo derrame articular se debe realizar, de formasistemtica, una puncin articular con: recuento celular yfrmula que muestran un lquido sinovial inamatorio (>2.000 clulas/mm3), bsqueda de microcristales depirofosfato clcico o de urato mediante microscopio pticode luz polarizada y estudio bacteriolgico para descartaruna artritis sptica;

radiografas:

proyecciones de frente y de perl, a menudo normalesen un principio, en busca de signos de condrocalcinosisen mayores de 50 aos. En una fase avanzada, la artritisde rodilla presenta pinzamiento articularbicompartimental, con esclerosis sea subcondral, geodaso erosiones seas. Estos hallazgos contrastan con laausencia de osteotos iniciales. Posteriormente puedenaparecer signos de degeneracin artrsica;

anterior de trax;

de la pelvis de frente y de las articulaciones sacroilacassi se sospecha una espondiloartropata. En caso de duda,se puede realizar una tomografa computarizada de lasarticulaciones sacroilacas;

la biopsia sinovial slo tiene inters en algunas patologasraras (cuadro VI). En la patologa inamatoria, la histologamuestra tan slo un aspecto inespecco de la sinovitis queno aporta ninguna ayuda en el diagnstico etiolgico de laartritis de rodilla. El desarrollo de tcnicas especiales parael anlisis de la membrana sinovial, como los anticuerposmonoclonales [27] y el anlisis vascular medianteartroscopia [46], podran ayudar en un futuro a clasicaralgunas enfermedades reumticas inamatorias. La biopsiaresulta til sobre todo en caso de sospecha de artritis spticade rodilla poco evidente desde el punto de vista clnico, lo

que conrma el diagnstico (ulceraciones de los plieguessinoviales) y mejora las posibilidades de deteccin delgermen con respecto al estudio del lquido sinovial. Labiopsia permite, adems, descartar las patologas sinovialesdistrcas (sinovitis villonodular, condromatosis sinovial).

El estudio de estas pruebas permite identicar una etiologareumtica, si bien en ms de la mitad de los casos no sepuede clasicar el tipo de monoartritis [31]. A veces, elseguimiento evolutivo permite realizar un diagnsticoretrospectivo. La seropositividad inicial para el factorreumatoideo es de mal pronstico.

En la gura 10 se encuentran resumidos los pasos que hande seguirse ante una monoartritis de rodilla.

Enfermedades reumticas inamatorias

Una monoartritis de rodilla, generalmente afebril, puede serla forma de comienzo de una enfermedad reumticainamatoria (cuadro XV). La artropata psorisica, la artritisreumatoide o una espondiloartropata son las entidades mscomunes en las que se debe pensar en un individuo joven.

En el cuadro XVI se hallan resumidos los datos que orientanel diagnstico de las principales entidades nosolgicas(artritis reumatoide, espondiloartropatas). En ausencia deestos datos, la evolucin hacia una artritis o la aparicin designos extraarticulares permite, en ocasiones, un diagnsticoretrospectivo. Sin embargo, lo ms frecuente es que lamonoartritis no se pueda clasicar, incluso cuandoevoluciona hacia una oligoartritis (seronegativa).

Cuadro XIV. Examen de laboratorio de una artritis derodilla.

Sistemticamente RFS, VS, CRP, electroforesis de protenas

Reumatismos conms de 3 meses deevolucin

Latex-Waaler-Rose, anticuerpos antiqueratina,antinuclearescalcemia, fosfatemia, proteinemia,creatinina, transaminasas, gamma-GTSegn el terreno:uricemia (adulto, alcohol, diurticos)serologas hepatitis B, C, VIH (terreno, alteracinheptica)serologa parvovirus B19 (individuo joven, sn-drome gripal)HLA B27 (individuo joven, afectacin axial)

RFS: recuento-frmula sangunea; VS: velocidad de sedimentacin; CRP: protena C reactiva; VIH:virus de la inmunodeciencia humana.

MONOARTRITIS DE RODILLA

inflamatoria mecanicao hemartrosis

Radiografias (con frecuencia normales)Puncion de rodilla+++Citologia + busqueda de cristalesBacteriologia, busqueda micobacterias

diagnostico dudoso

Biopsia sinovial gammagrafia osea,RM

septica

hospitalizacionurgente

uricemiafosfocalcica

latex Waaler-RoseAcAN, antiqueratina,

+/- HLA B27

reumatica(reumatismo psoriasico,

AR, EA, etc.)

pseudoinflamatoria(algodistrofia, ONA

SVN, osteoma osteoide)

microcristalinas(gota, CCA)

10 Diagnstico de monoartritis de rodilla.RM: resonancia magntica; CCA: condrocalcinosis articular; AR: artritisreumatoide; EA: espondilitis anquilosante; ONA: osteonecrosis asptica; SV:sinovitis villonodular; AcAN: anticuerpos antinucleares.

Cuadro XV. Etiologade las enfermedades reumticasde larodilla.

Espondiloartropatas (espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artropatapsorisica, enteropata inamatoria, SAPHO)Monoartritis reumticaEnfermedad de Behet, lupusSarcoidosis, artritis virales (hepatitis vrica, parvovirus, sida, rubola)


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El tratamiento de una monoartritis reumtica se basa en losAINE y, en caso de fracaso, se debe pasar rpidamente a untratamiento local, sin esperar a que se produzca ladegeneracin articular.Las inltraciones de corticoides se consideran de primeraeleccin, utilizando hexacetnido de triamcinolona en dosisde 40 a 80 mg, seguidas sistemticamente de reposo estrictoen cama durante 24 horas (lo que aumenta la duracin yecacia del tratamiento) [10]. En caso de fracasar elhexacetnido de triamcinolona, debido a la persistencia orecidiva del derrame antes de 6 meses tras la inltracin,estara indicada la sinoviortesis isotpica (itrio 90 asociadoa un corticoide). Est contraindicada su utilizacin en nios,en mujeres embarazadas, y requiere una anticoncepcinecaz durante los 6 meses siguientes a la inyeccin en elpaciente en edad de procrear. La inyeccin de cido smicoes ecaz, pero existen dicultades para su obtencin yconservacin; este producto no se halla adaptado para suuso clnico. En ltimo trmino, se puede recurrir a lasinoviectoma artroscpica. Los postoperatorios posterioresresultan mejorados con respecto a la sinoviectoma a cieloabierto. Ms tarde se puede realizar una sinoviortesiscomplementaria. Si persiste la destruccin radiolgica apesar de los tratamientos locales, debe plantearse untratamiento de fondo (salazopirina, metotrexato, etc.).

Artritis por microcristales

Una artritis aguda seudosptica de la rodilla puede debersea la precipitacin articular de microcristales en la gota y lacondrocalcinosis (CCA). Se ha de descartar urgentementeuna artritis sptica analizando el lquido articular, que amenudo tiene una apariencia purulenta en las artritis pormicrocristales. El diagnstico se basa en la evidencia demicrocristales intraaarticulares.

Gota

La artritis de rodilla raramente es la forma de comienzo deuna gota. Ante una rodilla inamada en personas de edad

avanzada se debe investigar la existencia de antecedentesde artritis del dedo gordo del pie y se ha de medir lauricemia. Una hiperuricemia (en el hombre: uricemia >420 mmol/l [70 mg/l], en la mujer: uricemia > 360 mmol/l[60 mg/l) por trastornos en el metabolismo de las purinases la causa de los depsitos articulares de microcristales decido rico. Sin embargo, la existencia de hiperuricemia noequivale a gota. Del 2,5 al 5% de la poblacin generalpresenta hiperuricemia, y slo el 10% de los pacientes conhiperuricemia evolucionan hacia una gota. Por el contrario,en el momento de una crisis de gota, la uricemia puede sernormal. La clave para el diagnstico radica en la evidenciade cristales de urato sdico en la puncin articular.Las claves para el diagnstico de artritis gotosa de rodilla seencuentran resumidas en el cuadro XVII.La evolucin suele ser en forma de recidivas ms o menosfrecuentes de las crisis, y afecta de forma preferente a losmiembros inferiores. Sin tratamiento, se observa una mayorfrecuencia de las crisis, con depsitos de cristales de uratosdico en los tejidos subcutneos (tofos) y ms tardamenteen las articulaciones.La artropata gotosa crnica de rodilla, rara, se maniestacomo dolores crnicos de tipo mecnico con hallazgosradiolgicos tardos pero muy sugerentes: geodas o lagunasseas, pinzamiento de la interlnea articular, osteotosisexuberante.El tratamiento de la crisis asociada, tras la puncinevacuadora de la rodilla que alivia rpidamente al enfermo,se basa en el reposo y en la aplicacin de hielo sobre laarticulacin, en los analgsicos, colquicina de 3 a 4 mg/d elprimer da, 2 mg/d el segundo y tercer da y posteriormente1mg/d durante 1 mes.Los AINE son ecaces en las crisis de gota, en particular laindometacina (100 a 150 mg/d) aunque suelen resultar maltolerados. A veces resulta til la inltracin con corticoides,sobre todo en caso de monoartritis gotosa de rodilla queresponde mal a la colquicina o a los AINE.El tratamiento hipouricemiante pretende reducir lahiperuricemia por debajo de 360 mmol/l (60 mg/l), cifraque permite evitar las recidivas. Los frmacoshipouricemiantes se introducen tras un tiempo desde laltima crisis y junto con colquicina durante al menos los 3primeros meses, de lo contrario existe el riesgo de crisis

Cuadro XVI. Hallazgos diagnsticos en las enfermedadesreumticas inamatorias.

Espondilitis anquilosante,reumatismo psorisico, artritis

reactiva, Crohn, rectocolitishemorrgica, SAPHO

Varn jovendolores raqudeos inamatoriosdolores de nalgas con la bascula-cin, dolor en talonesoligoartritis asimtrica de miembrosinferioresartritis IFD, dedos en salchichauvetis, infeccin genital, diarrea,psoriasisecacia de los AINEantecedentes personales o fami-liares:espondiloartritis, psoriasis, uvetis,enteropata inamatoriasndrome inamatorio moderadoHLA B27sacroiletis o entesitis radiolgica

Artritis reumatoide

Mujer de mediana edadpoliartritis bilateral simtrica aso-ciada, con predominio en lasmanos, tnel del carpoNdulos reumatoideossndrome inamatorio ms impor-tantefactor reumatoideo o antilagrinaerosiones de las manos y/o de losdedos de los pies

(radiolgicas o RM)

IFD: interfalngica distal; AINES: antiinamatorios no esteroideos; RM: resonancia magntica.

Cuadro XVII. Hallazgos diagnsticos en la artritis gotosade rodilla.

- Hombre de mediana edad con sobrepeso-Antecedente de artritis aguda de la articulacin metatarsofalngica, pre-sencia de tofos, antecedentes de litiasis renal o de insuciencia renal- Inicio sbito- Rodilla muy inamada, con dolores intensos, lacinantes, que impidenconciliar el sueo- Factores desencadenantes (traumatismo articular, esfuerzos, exceso dealimentacin, alcoholismo, infarto de miocardio, tratamiento con diur-ticos, medicamentos hipouricemiantes sin proteccin con colquicina)- Puncin evacuadora urgente: ms de 10.000 clulas/mm3, con predo-minio de leucocitos polimorfonucleares no alterados, con numerosos cris-tales de urato de sodio intra y extracelular, en forma de aguja, muy birre-fringentes a la luz polarizada. Este hallazgo permite conrmar eldiagnstico de crisis gotosa- Evoluciona hacia regresin en menos de 1 semana- Test teraputico con colquicina: menos evidente en la rodilla que en elataque de gota en el pie- Hiperuricemia superior a 420 mmol/l en la medicin realizada en 3 dasconsecutivos(Atencin, la uricemia es normal en 1/3 de los casos durante la crisis ydeber ser controlada cierto tiempo despus)- Gran elevacin de la VS y de la CRP, con leucocitosis

VS: velocidad de sedimentacin, CRP: protena C reactiva.


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repetidas a corto plazo. No se han de interrumpir si seestaban usando previamente. Se trata de los inhibidores dela sntesis de cido rico, como el alopurinol y los frmacosuricosricos como la benzobromarona.La dieta hipouricemiante es un buen adyuvante (restriccincalrica en caso de obesidad, abstencin alcohlica,eliminacin de alimentos ricos en purinas).En caso de hiperuraturia, se indica la alcalinizacin de laorina para prevenir las crisis litisicas urinarias (de 1 a2 litros de agua de Vichy al da).

Condrocalcinosis articular

Una artritis aguda de rodilla en una persona de edadavanzada (sobre todo mujer) debe sugerir una crisis deseudogota por depsito de cristales de pirofosfato clcicodihidratado (PPCD) en las articulaciones en las que sedepositan. Es la causa ms frecuente de artritis de rodilla enpacientes mayores. La condrocalcinosis es su expresinradiolgica.Clnica: crisis de seudogotaEl inicio de la artritis es sbito, y el cuadro clnico intenso, aveces con un sndrome seudoinfeccioso (ebre, escalofros,leucocitosis, VS muy alta). No se debe olvidar la posibilidadde una artritis infecciosa, a veces asociada, que debe serdescartada sistemticamente. La crisis puede estardesencadenada por un traumatismo, una intervencinquirrgica o una infeccin. El derrame articular suele serimportante. El diagnstico se realiza al evidenciar en elestudio de birrefringencia sin tincin los cristales de PPCDen el lquido sinovial obtenido tras la puncin articular. Hayque descartar una infeccin articular mediante el estudiobacteriolgico del lquido sinovial.Tcnicas de diagnstico por imagenLa radiografa convencional de rodilla es la mejorexploracin para detectar condrocalcinosis (en ms del 90%de los casos), mostrando los depsitos clcicos de PPCD quemoldean los meniscos y a veces los cartlagos (g. 11). Noobstante, existe CCA radiolgica del 10 al 15% de laspersonas entre 65 y 75 aos y en ms del 30% de lapoblacin por encima de 85 aos, sin ninguna manifestacinclnica. El papel de la CCA en el cuadro clnico deberinterpretarse con cuidado. Por otra parte, el ribete decondrocalcinosis puede estar ausente en caso de insucientedepsito de calcio o cuando es eliminado por la destruccincartilaginosa. El estudio radiolgico para la deteccin deCCA es el siguiente: rodillas de frente, de perl,proyecciones axiales a 45, muecas de frente, pelvis,hombros.La tomografa computarizada aporta poca informacincomplementaria. La RM resulta poco til en el diagnsticode condrocalcinosis.

Los hallazgos que apoyan el diagnstico de condrocalcinosisse encuentran en el cuadro XVIII.La artropata crnica de rodilla debida al depsito de PPCDpuede aparecer tras crisis repetidas de seudogota o, sobretodo, representar aisladamente la forma ms comn decondrocalcinosis (ms del 50% de los casos). La afectacinarticular es crnica, con dolores mecnicos, a veces conderrame articular de frmula mecnica, donde se puedenencontrar cantidades bajas de cristales de PPCDextracelulares (a diferencia de las crisis de seudogota). Lasradiografas muestran el ribete clcico de CCA y signosradiolgicos de artrosis (pinzamiento, geodas, osteotos,esclerosis). Cuando el pinzamiento radiolgico por laartrosis se halla avanzado, el ribete clcico deja de servisible, por lo que se le ha de buscar en la articulacincontralateral o en otras articulaciones.Las localizaciones artrsicas inhabituales (escafotrapeciana,muecas, tobillos, metacarpofalngicas) alertan acerca deuna CCA, as como la presencia de numerosas geodassubcondrales sugieren una enfermedad metablica. Laevolucin de esta forma seudoartrsica de lacondrocalcinosis parece mucho ms agresiva que la artrosisclsica.Una artropata rpidamente destructiva de la rodilla es muyevocadora del diagnstico de CCA. A menudo, resulta muydolorosa y puede asociar una afectacin de los hombros, dela cadera o de las muecas. Se caracteriza por unadestruccin radiolgica rpida de la articulacin (enradiografas sucesivas) y por la presencia frecuente demacrogeodas. A veces, los ribetes de condrocalcinosis no sonvisibles ya que se eliminan con la destruccin cartilaginosa.El diagnstico de CCA se realiza retrospectivamente sobreradiografas previas de la articulacin destruida.Cuando existe derrame, suele tratarse de hemartros. En casode hidrartros habra que buscar la existencia de cristales dePPCD.Los hallazgos inamatorios de laboratorio son moderados,a diferencia de la crisis de seudogota.Etiologa de las condrocalcinosisLa CCA suele ser idioptica. Existen formas familiaresdifusas (por mutacin en el brazo corto del cromosom

Diagnóstico y Tratamiento de La Rodilla Dolorosa

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