E - 26-212-A-10

Diagnstico y tratamiento de los sndromespor compresin en el desfiladerocervicotoracobraquial.Papel de la rehabilitacin

Resumen. - El sndrome del desfiladero toracobraquial se produce por compresin del pedculovasculonervioso del miembro superior. La angostura del desfiladero toracobraquial a menudo esconsecuencia de una anomala sea, ligamentosa o muscular y se ve agravada por un desequi-librio de los msculos de la cintura escapular, que conduce a un progresivo descenso de sta.La rehabilitacin tiene como objetivo la correccin de dicho desequilibrio muscular, as como delos trastornos posturales adquiridos. Con frecuencia resulta eficaz, siempre y cuando se siga unprocedimiento estricto y ste se complemente a largo plazo con un entrenamiento personal porparte del paciente. La rehabilitacin constituye la primera etapa teraputica cuando no existencomplicaciones neurovasculares graves.Las indicaciones de la ciruga son fundamentalmente las complicaciones arteriales, venosas yneurolgicas graves, al igual que el fracaso de una rehabilitacin bien orientada ante un sn-drome de desfiladero toracobraquial invalidante.

Palabras clave: sndrome del desfiladero toracobraquial, sndrome por compresin, postura.

O 2003, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

MA Mayoux-BenhamouM BenhamouE MignonP SerorF LuizyM DadonC BuadesM Revel

IntroduccinEl sndrome del desfiladero toracobra-quial, que se debe a la compresin delpaquete vasculonervioso del miembrosuperior en algn punto de su recorridocervicotoracobraquial, asocia en mododiverso manifestaciones circulatorias,arteriales o venosas y neurolgicas. Lasformas neurolgicas puras son las mscomunes y plantean problemas diag-nsticos, sobre todo cuando los snto-mas son vagos y poco especficos.

Marie-Anne Mayoux-Benhamou : Maitre de confrences desUniversits, mdecin des Hpitaux.Chantal Buades : Masseur-kinsithrapeute.service de rducation et de radaptation de lapporeil loco-moteur et des pathologies du rachis, institut de rhumatologie,hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-lacques, 75014Paris, France.Maurice Benhamou : Masseur-kinsithrapeute, unit de chi-rurgie vasculaire.ric Mignon : Masseur-kinsithrapeute, unit de rodiolgie.Hpital amricain de Paris, 92200 Neuiily-Sur-Seine, France.Paul Seror : Masseur-kinsithrapeute, centre dexplorationslectromyographiques, 146, avenue Ledru-Rollin, 75011 Paris,France.

Franlois Luizy : Masseur kinsithrapeute.Michel Dadon : Masseur kinsithrapeute.Centre dlchographie vasculaire, 12, avenue de Wagram,75008 Paris, Frunce.

El diagnstico de sndrome del desfila-dero toracobraquial, particularmente ensus formas neurolgicas, depende bsi-camente de un minucioso anlisis clni-co. Los estudios complementarios, aun-que cada vez ms sofisticados, no per-miten establecer o confirmar el diagns-tico en muchos de los casos de poca gra-vedad. Estos procedimientos puedenproporcionar resultados tanto falsa-mente positivos como falsamente nega-tivos. Por lo tanto, para poder estable-cer un diagnstico lo ms preciso posi-ble, el mdico debe apoyarse sobre todoen los datos clnicos, teniendo en cuen-ta las posibilidades y limitaciones de lasinvestigaciones complementarias deque dispone. Es necesario tener siemprepresente que otras afecciones puedensimular o asociarse a un sndrome dedesfiladero toracobraquial y no consi-derar prematuramente que ste justificatodos los sntomas descritos en cuello,hombro, trax o miembro superior.La rehabilitacin ocupa un lugar privile-giado desde el punto de vista teraputi-co. Como norma general, representa la

primera fase del tratamiento. Las opcio-nes quirrgicas quedan reservadas a lasformas graves, relativamente excepcio-nales y a aquellas invalidantes y rebel-des pese a una rehabilitacin cuidadosay suficientemente prolongada.En 1956, Peet [25] describi los trastornosmorfodinmicos de la cintura escapularque favorecen la aparicin del sndro-me del desfiladero toracobraquial y ela-bor un programa de ejercicios perso-nales destinados a corregirlos. El esque-ma de Peet sigue siendo una referenciapara numerosos clnicos. La rehabilita-cin del sndrome del desfiladero tora-cobraquial fue difundida en la dcadade los ochenta, mediante la puesta enprctica de programas que asociabangimnasia personal y ejercicios dirigidospor un kinesiterapeuta ~-e-~-~-Z6,28,2,"~.La rehabilitacin del sndrome del des-filadero toracobraquial, cuyos princi-pios descansan en el conocimiento ana-tmico y patognico del espacio cervi-cotoracobraquial, ocupa un lugar muyimportante en el tratamiento.

2AnatomaEl desfiladero cervicotoracobraquialest compuesto por una serie de espa-cios anatmicos delimitados por aque-llas estructuras seas, musculares, apo-neurticas y tendinosas que deben seratravesadas por los elementos vascula-res y nerviosos destinados a los miem-bros superiores, que abarcan desde elmargen interno del desfiladero inter-costoescalnico hasta el borde inferiordel tendn distal del msculo pectoralmayor. Adems de ser angosto ya encondiciones normales, tiene cuatro pun-tos de potencial conflicto.Esta regin anatmica queda atravesa-da por los elementos que constituyen elpedculo vasculonervioso del miembrosuperior.En la base del cuello, la arteria subcla-via dibuja una curva, situada en unplano prcticamente frontal y excavaun canal sobre la vertiente anterior delpulmn. En su recorrido, se insinaentre los msculos escalenos anterior ymedio. La vena subclavia, cuya locali-zacin es ms baja y anterior que laarteria, cruza por delante del tendnterminal del msculo escaleno anterior.El segmento cervical del plexo braquial,formado por los troncos (troncos prima-rios) y las ramificaciones que dan ori-gen a los fascculos (troncos secunda-rios), atraviesa el intersticio entre losmsculos escalenos anterior y medio. Eltronco inferior guarda estrecha relacincon el vrtice pleural y con la arteriasubclavia, ubicada por delante de l.La arteria y la vena subclavias, as comoel plexo braquial, recorren el canal cos-toclavicular antes de penetrar en la fosaaxilar. La vena subclavia, situada pordentro de la arteria, ocupa el vrticeinterno de esta hendidura triangular.Una vez en la fosa axilar, la arteria sub-clavia se contina, sin diferencia algunaen cuanto al calibre, con la arteria axilara la altura del borde inferior del mscu-lo subclavio. La referencia sea quedefine la transicin es el margen exter-no de la primera costilla, que delimitapor dentro el vrtice de la axila. Ya en lafosa axilar, la arteria axilar adquiere untrayecto oblicuo hacia abajo, hacia fueray hacia atrs. Discurre por detrs delmsculo pectoral menor y contina,como arteria braquial, bajo el tendndel dorsal ancho y del pectoral mayor.La vena axilar discurre por su vertienteinterna. Los fascculos del plexo bra-quial rodean la arteria axilar: el fasccu-lo posterior est situado detrs de laarteria, mientras que el fascculo lateralse ubica por fuera de sta y el medial seinsina entre arteria y vena axilares.Los fascculos se ramifican para formar,por detrs del msculo pectoral menor,los troncos nerviosos terminales desti-nados a la inervacin del miembrosuperior.

CUATRO ZONAS DE CONFLICTOPOTENCIAL

Desfiladero intercostoescalnicoEste espacio, cuya forma es la de unprisma triangular de vrtice superior,est compuesto por dos pilares muscu-lares (escaleno anterior y medio) y unabase sea (primera costilla torcica).Los msculos escalenos corresponden alos obenques laterales de la columnacervical. El tendn del escaleno anteriorforma un ngulo posteromedial entomo al cual cambia de direccin el arcoarterial subclavio, convirtindose en elprincipal punto donde puede lastimar-se la arteria 124].

a Canal costoclavicularEste espacio constituye un autnticocanal debido a la presencia del msculosubclavio. Est ubicado entre la carainferior de la mitad medial de la clav-cula y la cara superior de la primera cos-tilla torcica. Su orificio anterior es denaturaleza osteomuscular, de tal mane-ra que el margen inferior est formadoexclusivamente por el borde de la pri-mera costilla. El orificio posterior, estric-tamente interseo, queda delimitadopor el borde posterior de la clavcula y elcanto correspondiente a la primera cos-tilla. Los movimientos de cizallamientode la tenaza costosubclavioclavicularestn vinculados al desplazamiento dela cintura escapular. Cuando sta se cie-rra, la vena axilar es la estructura que seve amenazada en primer lugar.

t Tnel subpectoralEste tnel se encuentra delimitado pordelante por el msculo pectoral menory por detrs por los msculos subesca-pular, redondo mayor y dorsal ancho.El borde externo del pectoral menortiene a veces un aspecto fibroso gruesoy potencialmente agresivo. La abduc-cin del brazo y la retropulsin de lacintura escapular, as como los movi-mientos respiratorios, repercuten sobreel contenido de este canal.

a Yunque humeralMientras que, en posicin anatmica, elpaquete vasculonervioso ocupa el ejemayor de la pirmide axilar, durante laabduccin la arteria axilar entra en con-tacto con la cabeza humeral (121.

ANATOMA FUNCIONALEl tamao de estos diafragmas osteofi-bromusculares depende de las relacio-nes anatmicas entre la columna cervi-cal, la primera costilla y la cintura esca-pular, las cuales sufren modificaciones alo largo de la vida, aumentando el riesgode comprimir el pedculo vasculoner-

vioso en la raz del miembro superior.Durante el crecimiento, la pared torcicadesciende progresivamente, producien-do la desviacin vertical de la primeracostilla y el desplazamiento hacia atrs yabajo de la clavcula 1231. El ensancha-miento de la caja torcica en sentidotransversal incrementa la traccin delpedculo vasculonervioso. El declive dela cintura escapular que contina duran-te la edad " ID="I54.143.4">adulta 1111 sera consecuenciade la paulatina insuficiencia de losmsculos suspensores de aqulla.Las relaciones anatmicas entre lacolumna cervical, la primera costilla y lacintura escapular varan segn la posi-cin del miembro superior. El sndromedel desfiladero toracobraquial consiste,por consiguiente, en un conflicto anat-mico dinmico en el que el pedculovasculonervioso de la extremidad supe-rior corre el riesgo de quedar aprisiona-do, sobre todo durante la retropulsin yel descenso de los hombros, la abduc-cin del miembro superior, la rotacincervical y la inspiracin profunda. Alrealizar una abduccin por encima delos 90, las estructuras neurolgicas, enparticular los nervios musculocutneo ymediano, entran en contacto con el ten-dn pectoral y la cabeza humeral, queacta a modo de polea de reflexin. Apartir de los 110 de abduccin, todo elpaquete vasculonervioso es atrado con-tra el borde externo del pectoral menor,en tanto que la arteria axilar choca con-tra el yunque humeral. En abduccincompleta de 180, momento en que latensin pedicular alcanza su mximaexpresin, los nervios, apenas extensi-bles, encuentran el camino ms cortoaplastando la arteria axilar, lo que justi-fica la disminucin o desaparicin delpulso radial en un alto porcentaje depersonas normales.Por ltimo, las dimensiones del desfila-dero toracobraquial, se ven influencia-das por el estado de la musculatura dela cintura escapular (fig. 1A). El desfila-dero se estrecha cuando la primera cos-tilla se encuentra en posicin alta y/ocuando la cintura escapular est enposicin baja. Los msculos cuya con-traccin eleva la cintura escapular ydesciende la primera costilla tienden aampliar el desfiladero toracobraquial.Estos msculos, denominados abrido-res, que se oponen al efecto de la gra-vedad, son fundamentalmente los fasc-culos superior y medio del trapecio, elelevador de la escpula (angular delomplato), el esternocleidomastoideo yel serrato anterior (serrato mayor).Aquellos que desempean una misininversa sobre la cintura escapular y laprimera costilla tienden a reducir, alcontraerse, el desfiladero toracobra-quial. Estos msculos, conocidos comocerradores son sobre todo el subcla-vio, el pectoral mayor y el dorsal ancho.

GermanezeResaltado

GermanezeResaltado

GermanezeResaltado

GermanezeResaltado

GermanezeResaltado

31 A. Equilibrio muscular en torno al desfiladerocervicotorcico. 1. Msculos esternocleidomas-toideo y trapecio angular; 2. escalenos, subclavioy pectoral menor.B. Hipertrofia de los escalenos: escaleno anteriorprominente y tenso. Compresin de los troncosnerviosos del plexo braquial y de la arteria sub-clavia.

As, un desequilibrio muscular de lacintura escapular puede favorecer laaparicin de un sndrome del desfilade-ro toracobraquial, tal y como se exponeen el siguiente apartado.

PatogeniaLas causas de sndrome del desfiladerotoracobraquial son de dos tipos: estruc-turas anatmicas anmalas y/o desequi-librio muscular de la cintura escapular.Diversas estructuras anatmicas an-malas pueden llegar a comprimir elpaquete vasculonervioso del miembrosuperior en algn punto de su trayecto

cervicotoracobraquial. Puede tratarsede trastornos adquiridos (callo vicioso,cicatriz retrctil, etc.), de patologasseas congnitas, fcilmente demostra-bles e identificables en aproximada-mente el 1 % de la poblacin general(costilla cervical, megapfisis de la sp-tima vrtebra cervical, etc.), o conmayor frecuencia, fibromusculares 1271.Las anomalas seas y fibromuscularesno siempre producen compresin " ID="I55.33.5">1171.Aunque las agenesias del primer arcocostal anterior son ms excepcionalesque las costillas cervicales, con mayorfrecuencia resultan nocivas y responsa-bles de un sndrome del desfiladerotoracobraquial grave con compromisoarterial " ID="I55.40.2">i"1.Una disfuncin de la musculatura esca-pular puede agravar la exigidad deldesfiladero (fig. 1B) o provocar la des-compensacin de una excesiva angos-tura ligada a una antigua anomalaregional, hasta ese momento libre desntomas. Puede tratarse de un desequi-librio entre msculos elevadores ydepresores de la cintura escapular(insuficiencia de los msculos suspen-sores de la cintura escapular, responsa-ble de un declive de la cintura escapu-lar), de una contractura postraumticadel escaleno anterior o de un desequili-brio muscular, en beneficio de los gru-pos musculares que favorecen el cierrede la pinza, como resultado de unaintensa actividad profesional o deporti-va. De este modo, los nadadores de crolde alto nivel estn expuestos al sndro-me del desfiladero toracobraquial [14],probablemente a causa de los movi-mientos reiterados de rotacin cervicaldurante la inspiracin, que solicitan enexceso los escalenos. En la prctica, lamayor parte de las actividades predis-ponentes inducen ms frecuentementeun desequilibrio muscular en provechode los depresores de la escpula (redon-do mayor y pectoral mayor).El descenso, lentamente progresivo, dela cintura escapular que contina fisio-lgicamente a lo largo de la edad adul-ta est ligado a una paulatina insufi-ciencia de los msculos suspensores desta. Es especialmente notable en lamujer, lo que explica el predominiofemenino y la edad en el momento delinicio de los sntomas de desfiladerotoracobraquial, por lo general entre los30 y 40 aos.Los antecedentes de traumatismo cervi-cal son frecuentes [131. Pueden motivar,adems del dao seo, lesiones muscu-lares (estiramiento, desgarro, hemato-ma o desinsercin) que pueden evolu-cionar hacia una fibrosis cicatrizal yretrctil, o bien, generar simplementecontracturas o fenmenos de inhibiciny de desprogramacin muscular, sufi-cientes para desencadenar el conflictoanatmico. Los traumatismos mnimos

y repetidos pueden acarrear consecuen-cias anlogas a las de un evento nicopero ms violento " ID="I55.95.4">(421. El papel patgenodel escaleno anterior parece preponde-rante en los sndromes de desfiladerotoracobraquial que ocurren en el trans-curso de un traumatismo en hiperex-tensin cervical 111,211.Aunque es cierto que un desequilibriomuscular puede favorecer un sndromede desfiladero toracobraquial, el corola-rio seala que su correccin medianteuna rehabilitacin adecuada puedehacer desaparecer tales sntomas. Por lotanto, dicha rehabilitacin es ante todode naturaleza muscular, de tal maneraque su objetivo radica en restaurar laarmona funcional de los msculos queintegran la cintura escapular.

Diagnstico clnicoHabitualmente, los sndromes del desfi-ladero toracobraquial se dividen en trescategoras principales (neurolgicas,arteriales y venosas), segn el tipo declnica predominante. La mayora delos sndromes del desfiladero toracobra-quial tienen una manifestacin neurol-gica. La forma venosa comprende apro-ximadamente del 2 al 3 % de estos sn-dromes, mientras que la arterial, aun-que supone nicamente el 1 % de loscasos, es la variante ms grave. En lastres condiciones, el inicio de los snto-mas puede ser progresivo o sbito,espontneo o postraumtico. Una acti-vidad intensa o repetida de hombros ybrazos, o un estiramiento brusco delcuello o de la cintura escapular, comolos que se observan en el marco de unacada o un accidente de trfico, puedenvolver sintomticas algunas anomalasanatmicas que hasta ese momentoeran bien toleradas.

SIGNOS FUNCIONALES

Signos neurolgicosDolor, parestesias y paresias constitu-yen los principales sntomas neurolgi-cos del sndrome del desfiladero toraco-braquial. Por lo general son intermiten-tes, contrariamente a los trastornos deigual tipo pero ms permanentes quepueden observarse en caso de un sn-drome del tnel carpiano o de neural-gia cervicobraquial. En el sndrome deldesfiladero toracobraquial, la irritaciny la compresin de los nervios del plexobraquial varan con las posiciones delbrazo y la actividad.Los datos neurolgicos estn domina-dos por los sntomas sensitivos subjeti-vos, en ocasiones mal sistematizados:- dolores intermitentes en la mano yantebrazo, parestesias de tipo hormi-gueo y a veces descargas elctricas;

GermanezeResaltado

GermanezeResaltado

4- la sensibilidad objetiva suele conser-varse ;-

aunque en pocas ocasiones se com-prueba insuficiencia muscular, unaamiotrofia de la musculatura intrnsecade la mano no es excepcional en las for-mas avanzadas.Roos 131) clasific las manifestacionesneurolgicas en sndrome del plexosuperior (C5-C6-C7) e inferior (C8-Dl).En la prctica, la lesin de las races cer-vicales superiores es excepcional y lasmanifestaciones sensitivas afectan so-bre todo al territorio C8-Dl.

Signos venososLas trombosis venosas primarias delmiembro superior, tambin denomina-das flebitis de esfuerzo, representanla complicacin venosa ms grave delos sndromes de desfiladero toracobra-quial. Aunque tales flebitis pueden des-cubrirse tanto en su fase aguda como enla de secuelas, es fundamental no des-dear los signos premonitorios, comoes el sndrome de compresin intermi-tente de la vena subclavia. Estos signosvenosos discontinuos consisten enedema global del miembro superior,turgencia venosa anmala, cianosis delas extremidades y sensacin de pesa-dez y entumecimiento. Estos hechos,cuya aparicin es espordica y estdesencadenada por una posicin forza-da del brazo o por determinadas cir-cunstancias (sueo, transporte de obje-tos pesados, etc.), son muy difciles dereproducir. Habitualmente, el pacientepresenta un miembro normal exceptopor las crisis, que duran desde pocosminutos a varias horas y ceden con loscambios posturales. El cuadro puederesultar confuso e incompleto y es elcarcter intermitente de los signos loque debe llamar la atencin. Estos sig-nos venosos a menudo se asocian a sen-sacin de pesadez en la mama homola-teral y parestesias en los dedos.A largo plazo, la pared de la vena sub-clavia sufre una transformacin fibrosaque puede llevar a una estenosis irre-versible, responsable de un trastornocirculatorio permanente.

Signos arterialesLos signos clnicos que guardan rela-cin con el compromiso de la arteriasubclavia excepcionalmente ocupan elprimer plano. Con frecuencia existe unaanomala sea, como una costilla cervi-cal. Estos sntomas traducen una isque-mia aguda o crnica del miembro supe-rior, consecuencia de una trombosis dela arteria principal y/o de embolias dearterias de mediano o pequeo calibre.Menos del 5 % de los casos de isquemiaaguda de la extremidad superior sedeben a un sndrome del desfiladero

toracobraquial [11. Las posibles manifes-taciones clnicas son la claudicacinintermitente del miembro superior, eldolor en reposo a nivel de la mano y delos dedos, la palidez y enfriamiento destos, y la existencia de hemorragiassubungueales, ulceraciones o gangrenadigital. Estos sntomas pueden asociar-se a un fenmeno de Raynaud unilate-ral, desencadenado por microembolis-mos cuyo punto de partida sera unaneurisma de la arteria subclavia (elfenmeno de Raynaud podra versefavorecido igualmente por la acentua-cin del espasmo por el fro fisiolgico,ligado a la hipertona del sistema ner-vioso simptico).Sin embargo, por lo general, por lomenos en el mbito de la reumatologa,los sndromes del desfiladero toraco-braquial se manifiestan por anomalasmenores, como parestesias mal sistema-tizadas en los miembros superiores,sensacin de enfriamiento, de tener unbrazo muerto, de fenmeno deRaynaud unilateral, etc.Sea cual fuere el sntoma dominante, espreciso recordar el carcter intermitentey posicional de su presentacin, entrecuyos factores desencadenantes se des-tacan la elevacin del brazo y la retro-pulsin, bien sea por diversas tareas dela vida cotidiana, o durante el sueo.La sintomatologa es de entrada bilate-ral en un tercio de los casos aproxima-damente.

SIGNOS CLNICOSLa exploracin fsica es una etapa fun-damental en el diagnstico de un sn-drome del desfiladero toracobraquial.Permite realizar el diagnstico diferen-cial, identificar una patologa asociada,en particular otro sndrome por compre-sin del miembro superior, y cuantificarla gravedad del sndrome para orientarla opcin teraputica y evaluar la efica-cia del tratamiento mdico o quirrgico.El examen fsico es, al mismo tiempo,musculoesqueltico, vascular y neuro-lgico. La distincin entre lo normal ylo patolgico resulta extremadamentedifcil.La adaptacin de la especie humana ala posicin erecta es incompleta, imper-feccin que se manifiesta de diferentesformas. As, el ser humano experimentanormalmente parestesias en las extre-midades de los miembros superiorescuando stos son mantenidos en exten-sin por encima de la cabeza durantealgunos minutos. Por el contrario, enalgunas personas se observa una dismi-nucin e incluso una abolicin delpulso radial cuando se les pide quecoloquen dicho miembro superior en laposicin de juramento, por ejemplo. Esdecir, existe una jerarqua dentro delconjunto de sntomas y es importante

distinguir las manifestaciones neurol-gicas o vasculares generadas por movi-mientos parafisiolgicos de los ver-daderos sndromes con sustrato anat-mico, como puede ser una varianteantropolgica de la cintura escapulary/o de la columna vertebral cervical, obien, un elemento anatmico sobreaa-dido, ubicado en los confines de lasregiones cervical, dorsal o escapular.La positividad de las pruebas clnicas,como la reduccin del flujo arterial en elecodoppler se debe interpretar con pru-dencia, ya que el pulso desaparece en el50 % de las personas sanas durante larealizacin de maniobras dinmicas [381.La compresin intermitente del pedcu-lo vasculonervioso puesta en evidenciade este modo no es necesariamente sin-tomtica.

Examen musculoesquelticoEs interesante estudiar toda la regincervicoescapular en bsqueda de con-tracturas musculares, puntos dolorososy, sobre todo, un descenso del mundel hombro. Se palpa el hueco supracla-vicular intentando descubrir una costi-lla cervical o una estructura musculoli-gamentosa anmala (escaleno anteriorpalpable, sobresaliente o doloroso).Igualmente debe explorarse el huecoaxilar para descartar un trastorno de lasensibilidad del plexo braquial o undolor en el pectoral menor, lo que sugie-re compresin del plexo a esta altura.

Examen neurolgicoSe recomienda investigar una disminu-cin de la fuerza y una eventual amio-trofia, sobre todo de la musculaturaintersea. Los reflejos osteotendinososestn generalmente conservados y lasensibilidad objetiva excepcionalmentese encuentra disminuida.Se busca un movimiento de desliza-miento escapulotorcico (fig. 2A) y elsigno de Tinel (fig. 2B) en el huecosupraclavicular, esto es, la reproduccindel dolor y de las parestesias del miem-bro superior mediante la presin y per-cusin de escasa intensidad.Roos considera que el elevated arm stresstest (EAST) [3()] es la maniobra ms fiablepara confirmar un diagnstico de sn-drome del desfiladero toracobraquialinsinuado durante la anamnesis. Se lepide al paciente que se coloque en posi-cin de manos arriba, de tal maneraque stas se colocan a 90 de abducciny de rotacin externa y a continuacinque las abra y cierre despacio, aproxi-madamente una vez cada dos segundosdurante un total de tres minutos, indi-cando cualquier sntoma que pudierasurgir (fig. 3). Esta maniobra sencilla,sin ningn peligro, permite evaluar conrapidez y precisin los tres componen-tes del sndrome del desfiladero toraco-

GermanezeResaltado

GermanezeResaltado

52 A. La presin a la altura del hueco supracla-vicular puede reproducir los sntomas en elmiembro superior (movimiento de deslizamientoescapulotorcico).B. La percusin a la altura del hueco supracla-vicular puede reproducir los sntomas en elmiembro superior (signo de Tinel).

3 A y B. Elevated arm stress test (EAST) deRoos.

braquial. Si bien en condiciones norma-les el paciente tan slo refiere, al cabode los tres minutos, un discreto cansan-cio en los msculos del antebrazo y delhombro, cuando se trata de un sndro-me del desfiladero toracobraquial lossntomas habituales se presentan, pau-latinamente, mucho antes de que trans-curra ese tiempo. En las formas neuro-

lgicas, aparece una sensacin de pesa-dez en el brazo, con fatiga y posteriordolor en ste y en el hombro, as comoparestesias en los dedos, que se extien-den progresivamente a la mano y alantebrazo. Esta maniobra es negativaen caso de sndrome del tnel carpianoo de neuralgia cervicobraquial, aunque,en el primer caso, pueden referirseparestesias en la mano durante losmovimientos reiterados de flexin yextensin de los dedos.

Examen vascularEn un primer tiempo, ser preciso bus-car eventuales trastornos de la colora-cin de la piel de la extremidad supe-rior, de la temperatura de la misma y dela existencia de edema o trastornos tr-ficos en los pulpejos.La tensin arterial debe medirse deforma bilateral. Una diferencia de 10 a15 mm de presin sistlica es frecuenteen condiciones normales, considerandoque las cifras tensionales suelen ser dis-cretamente menores en el lado izquier-do. Una disparidad por encima de 15mmHg despus de varias medicionessugiere la posibilidad de una estenosisu oclusin arterial proximal. Los pulsosradial y ulnar (cubital) se deben tomarcomparativamente en ambas muecas.Cualquier diferencia significativa debe-r corresponder con variaciones en latensin arterial.Mediante el estetoscopio se auscultarnposibles soplos supraclaviculares, exa-men que deber realizarse tanto porencima como por debajo de la clavcula.La palpacin de los pulsos y la ausculta-cin supraclavicular se efectan en repo-so y durante las maniobras dinmicasque sensibilizan la compresin arterial:- maniobra de Sanders: el paciente secoloca en posicin de espaldas almdico y realiza una retropulsin de losomplatos (fig. 4). El examinador puedeagregar una fuerte presin sobre el hom-bro, hacindolo descender y desplazn-dolo hacia atrs [35]. La posicin deespaldas, al igual que la de manosarriba busca principalmente la existen-cia de una pinza costoclavicular o lacompresin a partir de una costilla cer-vical ;- maniobra de Adson: consiste en colo-car los brazos en abduccin, asociandouna rotacin y lateroflexin cervicalhomolateral mientras el paciente realizauna inspiracin profunda [2]. Es necesarioreproducir la maniobra girando la cabe-za hacia el lado opuesto (fig. 5). Esta ope-racin est fundamentalmente destina-da a conseguir una compresin a laaltura del desfiladero interescalnico;- maniobra de Wright: consiste encolocar el miembro superior en abduc-cin y rotacin externa " ID="I57.85.5">145]. De este modose logra poner en evidencia un compro-

4 De espaldusN: maniobra de Sanders.

5 Maniobra de Adson.

6 Manos arriba.

miso a la altura del msculo pectoralmenor;- manos arriba (fig. 6).Con cualquiera de estas maniobras setrata de reducir e incluso de anular elpulso radial y promover un soplosupraclavicular que pueda ser ausculta-do. Estas maniobras resultan poco espe-cficas [38). Los trabajos sealan que lacompresin de la arteria subclaviasegn las distintas posiciones del brazoy del hombro es un fenmeno normal enla mayora de las personas sin sntomas.De igual modo, pese a que a menudo seaprecia un soplo claro en personas sanascuando colocan su brazo en abduccin ypor consiguiente carece de peculiaridadalguna, el mismo signo, pero en reposo,sugiere claramente una estenosis intrn-

6seca o extrnseca de la arteria y exige,por lo tanto, recurrir a exploracionesvasculares [341.

PUNTUACINLa gravedad del sndrome del desfila-dero toracobraquial y sus resultadosteraputicos se pueden evaluar graciasa un mtodo de puntuacin sencillo yreproducible 28, 291. Se definen cuatrogrados segn la magnitud de los signosde compresin arterial, venosa y neuro-lgica (cuadro 1).

ExmenescomplementariosRADIOLOGA CONVENCIONAL

Las radiografas de columna cervical ytrax deben practicarse sistemtica-mente. Pueden revelar estructuras seaspotencialmente compresivas (costillacervical supernumeraria, megapfisisC7, etc.) y permiten verificar la integri-dad del vrtice pleural.

ULTRASONIDOS S

Los procedimientos basados en ultraso-nidos, no invasivos, que asocian ecogra-fa y Doppler, se deben solicitar en pri-mer trmino. Con ellos se investiganeventuales trastornos parietales y/ointraluminales. Con el Doppler conti-nuo es posible estudiar el flujo arterialpero no permite evaluar la compresinvenosa ni el riesgo de trombosis. Paraesto, es necesario un ecodoppler, queasocia ambas tcnicas. El Doppler encolor permite visualizar en tiempo realel flujo arterial y venoso. La seal delDoppler pulsado facilita el registro dela velocidad del flujo sanguneo en unpunto determinado. El registro median-te el Doppler pulsado, guiado por lasimgenes en color, se realiza a nivel dela unin subclavioaxilar, para la arteria,y de la unin axilosubclavia, cuando setrata de la vena.La ecodoppler se realiza primero ensedestacin, con los brazos pendientesen posicin neutra, y, a continuacin,siguiendo las diferentes maniobras pos-turales especficas con el fin de poner enevidencia una compresin dinmica enel desfiladero toracobraquial.Durante la maniobra de Adson, lasonda del ecgrafo se coloca a la altu-ra del hueco supraclavicular, y buscaprincipalmente una compresin anivel del tringulo de los escalenos. Enla posicin de manos arriba (manio-bra de Call y Roth), la sonda se aplicabajo la clavcula, a nivel del huecoinfraclavicular, y busca una pinza cos-toclavicular.

Cuadro 1. - Puntuacin de los sntomas del sndrome de desfiladero toracobraquial.

EMG: electromiogrficos.

En la maniobra de Wright, la sonda delecgrafo se coloca a nivel del hueco axi-lar, a la altura del msculo pectoralmenor, para as poder demostrar lacompresin causada por ste. La apre-ciacin de una estenosis posicional ouna interrupcin completa del flujotambin se debe investigar en la posi-cin sintomtica descrita por el propiopaciente.El ecodoppler se solicita de entrada endiferentes circunstancias " ID="I58.75.3">[44]:- para confirmar una compresinvascular, arterial y/o venosa (figs. 7A y B)y cuantificar su gravedad dependiendodel grado de estenosis y del ngulo deabduccin y retropulsin del brazo. Lapuesta en evidencia de una estenosisvascular grave puede constituir unargumento indirecto de un compromisodel plexo braquial ante una semiologaneurolgica que sugiere un sndromede desfiladero toracobraquial;- para realizar el estudio morfolgicoarterial y venoso del eje axilosubclavioen busca de secuelas de flebitis, de unaectasia arterial y de un eventual trombomural o un engrosamiento de la paredarterial. El Doppler color o el Dopplerenerga es indispensable para poner demanifiesto las lesiones hipoecgenas nodetectables en la ecografa en blanco ynegro del denominado modo B;- para establecer el diagnstico detrombosis venosa aguda axilosubclavia,de una obliteracin arterial aguda anivel axilar (desaparicin del flujo en elDoppler y visualizacin ecogrfica deuna ectasia trombosada). La calidad dela circulacin colateral se observa a laaltura de la revascularizacin de la arte-ria braquial (arteria humeral);- para investigar una lesin embolge-na subclavioaxilar en caso de isquemiadigital.

OPACIFICACIONES VASCULARES

La angiografa percutnea ofrece la ven-taja de examinar los vasos colaterales odistales de menos de 3 mm. En elmomento de realizar estas exploracio-nes vasculares, es fundamental aplicarlas maniobras dinmicas que estrechanel desfiladero, puesto que se trata de unconflicto anatmico intermitente. La fle-bografa o la arteriografa slo resultantiles en caso de discordancia entre laclnica y el ecodoppler, o bien, en pre-sencia de una complicacin vasculargrave (isquemia aguda, lesiones del ejearterial, sospecha de flebitis, etc.), cuan-do sea necesario concretar las lesiones.La angio-TC o la angio-RM (no irradia-dora) estn cada vez ms indicadas enestos casos.

TOMOGRAFACOMPUTARIZADA (TC)

Y RESONANCIA MAGNTICA (RM)El objetivo de la RM y de la TC no esestablecer el diagnstico del sndromedel desfiladero toracobraquial, que esfundamentalmente clnico, sino definirel lugar de la compresin y la naturale-za del agente causal (trastornos morfo-lgicos seos o musculares y bandasfibrosas).La RM constituye actualmente el exa-men de imagen de eleccin en la explo-racin de la patologa de tejidos blan-dos. Las ramas nerviosas del plexo bra-quial resultan visibles, al igual quemsculos, estructuras seas y vascula-res, perfectamente perfilados por lagrasa adyacente. Sin embargo, la TChelicoidal provista de multidetectorespermite la apreciacin continua delvolumen lesional sin interrupcin ana-tmica alguna y la supresin de artefac-tos radiados de origen seo, y ofrece laposibilidad de reconstruir cortes endiferentes planos a partir de los datosdigitales adquiridos; debido a estasventajas ocupa un lugar cada vez ms

77 Ecodoppler de arteriay de venas subclavias.A. Posicin neutra.B. Durante la elevacindel brazo.

privilegiado en la prctica diaria [151,sobre todo considerando que la utiliza-cin de la RM es ms restringida.

EXPLORACIONESNEUROFISIOLGICAS

El examen neurofisiolgico contribuye aldiagnstico de sndrome del desfiladerotoracobraquial pese a que la proporcinde falsos negativos es elevada [181. Per-mite descartar otras afecciones neurol-gicas del miembro superior capaces desimular dicha patologa (neuralgia cervi-cobraquial, siringomielia, sndrome dePancoast-Tobias, plexitis y sndromespor compresin, en particular el sndro-me del tnel carpiano, que puedensemejar o asociarse a autnticos sndro-mes del desfiladero toracobraquial).La lesin del plexo braquial inferior 14,361se manifiesta por prdida axonal moto-ra y/o sensitiva en el examen de detec-cin (o electromiografa) y en el estudiode los potenciales de accin motoresy/o sensitivos del miembro superior.La medicin bilateral y comparativa dela amplitud de los potenciales sensiti-vos de la extremidad superior es muchoms sensible 14,11. En el marco del sn-drome del desfiladero toracobraquial,se evala sistemticamente el nerviomediano (tercer dedo/mueca), elnervio cubital (quinto dedo/mueca)y el nervio braquial cutneo interno(codo) [151. El estudio de las ondas F esrpido y sencillo, pero su alteracin essinnimo de una forma muy avanzada(amiotrfica). El estudio de los poten-ciales somestsicos y motores puedeponer en evidencia un bloqueo de con-duccin proximal. Este mtodo no esms eficaz que el examen de los poten-ciales sensitivos del nervio braquialcutneo interno y su realizacin requie-re mucho ms tiempo. El inters deestas tres ltimas tcnicas reside sobretodo en la bsqueda de una neuropatadesmielinizante o una plexopata porradiacin. Es preciso subrayar que las

maniobras dinmicas " ID="I59.54.3">[4,37] no incremen-tan la sensibilidad del examen neurofi-siolgico, dado que habra que aplicaruna compresin intensa (200 mmHg)durante al menos 15 a 20 minutos paramodificar la conduccin nerviosa.El esquema clsico asocia una afeccinneurgena del territorio C8-D1, predo-minante a nivel de la eminencia hipote-nar, y una alteracin del potencial sen-sitivo del nervio cubital, mientras que elcorrespondiente al nervio mediano per-manece indemne. El compromiso aisla-do del potencial sensitivo del nerviobraquial cutneo interno facilita undiagnstico ms precoz.Resulta esencial identificar otros sndro-mes por compresin, fundamentalmenteun sndrome del tnel carpiano. Su diag-nstico se suele basar en el estudio de ladeteccin del abductor corto del pulgar,de la latencia distal motora y la veloci-dad de conduccin sensitiva del nerviomediano en la mueca, pero los procedi-mientos ms sensibles son la medicinde la diferencia entre latencias sensitivasde los nervios mediano y cubital a partirdel cuarto dedo, y sobre todo la pruebacentimtrica ortodrmica (inching test).Para demostrar una compresin del ner-vio cubital en el codo, el estudio seg-mentario de la conduccin motora y sen-sitiva en este punto es mucho ms sensi-ble que el de la conduccin motora glo-bal (antebrazo y codo).

Rehabilitacindel sndromedel desfiladerotoracobraquial 1

OBJETIVOS SLa rehabilitacin tiene como finalidadla correccin de este trastorno morfodi-nmico adquirido de la cintura escapu-lar, observado en la mayora de los

pacientes que padecen un sndrome dedesfiladero toracobraquial. Para poderarmonizar los msculos que actandirectamente sobre la cintura escapular,es preciso corregir la insuficiencia de losabridores y/o la contractura, inclusola retraccin de los cerradores. Larehabilitacin debe mejorar, asimismo,la esttica dorsocervicoceflica y lamecnica ventilatoria, que intervienen adistancia. Los msculos abridoresdeben contar con un punto slido deamarre raqudeo. La ventilacin debeestar distribuida por el conjunto deltrax, ya que si el diafragma acta esca-samente, los msculos escalenos, inspi-ratorios accesorios, son demasiado soli-citados y el desfiladero toracobraquialcorre el riesgo de quedar estrechadoentre el escaleno medio y el anterior.La rehabilitacin postoperatoria se basaen los mismos principios y contribuyeal xito duradero de la intervencinquirrgica.Por consiguiente, los principales funda-mentos de la kinesiterapia son:- lucha contra las contracturas de lamusculatura cervical y escapular, enparticular de los msculos depresoresde la escpula y los escalenos;- fortalecimiento isomtrico de losmsculos elevadores de la cintura esca-pular ;- estimulacin de la fuerza y del con-trol de la musculatura axial cervicoto-rcica ;- armonizacin de la ventilacin conestimulacin de la ventilacin diafrag-mtica y costal inferior.

MODALIDADES TCNICAS

Relajacin de la regincervicoescapular

Los masajes (fig. 8) estn destinados areducir el dolor en las inserciones mus-culares occipitales, sobre las apfisistransversas cervicales y la escpula(maniobras de friccin y masajes trans-versos profundos) (fig. 8A), las contrac-turas musculares superficiales, en parti-cular de los escalenos y pectorales (pre-siones locales prolongadas y amasa-mientos profundos) y los infiltradoscutneos a nivel cervical, dorsal y esca-pular (fig. 8B).Las movilizaciones pasivas lentas eindoloras de la columna cervical y cin-tura escapular tienen como objetivodicha relajacin. Permiten recuperarpaulatinamente la movilidad articular anivel de la columna cervical, de la esc-pula contra la pared torcica, de las arti-culaciones de la cintura escapular(esternoclavicular y acromioclavicular)y de la articulacin escapulohumeral(figs. 9 y 10).Las tcnicas basadas en la contraccin-relajacin (fig. 11), y eventualmente la

GermanezeResaltado

GermanezeResaltado

88 Masajes en la regin cervicotorcica.A. Fricciones sobre las inserciones musculares dolorosas.B. Liberacin de los infiltrados cutneos.

9 A y B. Movilizacinpasiva (movimientospendulares) del miem-bro superior.

10 Movilizacin pasiva de la escpula.

relajacin perifrica de tipo Jacobson,permiten eliminar las tensiones muscu-lares existentes.Las maniobras de relajacin conciernena todos los grupos musculares cervica-les y escapulares, pero sobre todo a losmsculos que, fisiolgicamente, actanen el sentido del cierre del desfiladerotoracobraquial (escalenos, pectoral ma-yor y dorsal ancho).

Fortalecimiento muscularEs preciso fortalecer los msculos quegarantizan la estabilidad del eje raqu-

11 Contraccin-relajacin.

deo y aquellos que tienden a abrir eldesfiladero toracobraquial (serrato ma-yor, pectoral menor, trapecio superior yelevador de la escpula).El fortalecimiento de los msculoserectores cervicotorcicos se consiguemediante series cortas de intensas con-tracciones isomtricas de todo el planoposterior, a fin de fortalecer losmsculos de la nuca (fig. 12). Las con-tracciones cervicales multidirecciona-les breves y de escasa intensidad (elkinesiterapeuta aplica una resistenciamanual alrededor de todo el crneo),

12 Fortalecimiento isomtrico de los msculoserectores (contracciones mantenidas).

13 Contracciones isomtricas mltiples y multi-direccionales de ajuste tnico (la resistencia esaplicada alrededor de toda la bveda craneal ysobre el vrtex).

asociadas a ejercicios de impulsosaxiales activos (contra una leve oposi-cin ejercida sobre el vrtex), estimu-lan el conjunto de la musculatura ymejoran principalmente el ajuste pos-tural (fig. 13). A continuacin seemprende un trabajo de elevacin dela escpula y de propulsin del mu-n del hombro, solicitando el serratomayor en distintas posiciones, al igualque el resto de los msculos abrido-res del desfiladero (fig. 14).

a Armonizacinde la ventilacin

Con frecuencia se constata una ventila-cin costal alta que cierra el espacioentre la primera costilla y la clavcula.Se recomienda ensear al paciente aintensificar la respiracin diafragmticay costal baja (fig. 15). Los ejercicios seefectan de forma simtrica en decbi-to supino, y posteriormente, de maneraanaltica, en decbito lateral. Pro-gresivamente, el kinesiterapeuta esti-mula la ventilacin costal inferior,media y superior.

914 A y B. Fortalecimiento del msculo serrato mayor en decbito supino.C. Fortalecimiento del msculo serrato mayor bilateral en sedestacin.D. Fortalecimiento de los msculos elevadores de la escpula y trapecio superior.

15 Armonizacin de la ventilacin: solicitacin de la respiracin diafragmtica y costal baja.A. Tiempo espiratorio.B. Tiempo inspiratorio.

Reprogramacinsensoriomotora

Adems de las tcnicas de contraccin-relajacin de los msculos escapularesy cervicales, es necesario realizar un tra-bajo ms global. La estabilizacin rtmi-ca, la contraccin con un mnimo deintensidad y una respuesta perfecta-mente ajustada permiten reanudar laactividad de toda la regin sin apren-sin y en condiciones ptimas.a AutorrehabilitacinLos pacientes deben continuar esteesquema de kinesiterapia realizando lagimnasia en su domicilio. Para que seancapaces de realizar la rehabilitacin demanera diaria, correcta y duradera, esindispensable que los ejercicios pro-puestos sean sencillos y que el progra-ma quede perfectamente integradodurante las sesiones de kinesiterapia. Elpaciente debe ejecutar tres veces al dauna decena de cada uno de los siguien-tes ejercicios.Ejercicios de aperturade los desfiladeros- El paciente se coloca de pie, con losbrazos a lo largo del cuerpo mientras

sostiene un peso de 1 a 2 kg en cadamano. Inspira y durante la espiracinlenta eleva los hombros, llevndoloshacia delante y a continuacin haciaatrs. Regresa a la posicin neutra alta yse relaja mientras inspira (fig. 16).- El paciente alza lateralmente losmiembros superiores, extendidos, hastala horizontal durante la espiracinsuave y los desciende lentamente du-rante la inspiracin (fig. 17).

Ejercicios de autoestiramientoSe realizan en decbito prono, colocan-do los brazos paralelos al cuerpo y enrotacin interna para evitar la aduccinde las escpulas (fig. 18). El pacientetrata de estirar el cuello hacia delante almismo tiempo que despega el mentn ylos hombros del plano de la camilla.

Ejercicio de inclinacin cervicalSentado o de pie, con la espalda com-pletamente erguida y la cabeza comoprolongacin del cuerpo, el pacienteinclina alternativamente la cabeza auno y otro lado efectuando movimien-tos amplios (fig. 19).

Ejercicio de extensin cervicalisomtrica

En posicin de pie, la oposicin en estecaso se obtiene con ambas manos uni-das por detrs de la nuca, o sosteniendouna toalla; el paciente realiza esfuerzoscontra resistencia en el sentido de laextensin cervical (fig. 20).

Armonizacin de la ventilacin

El paciente efecta movimientos respi-ratorios amplios, sirvindose primerodel diafragma y despus de la ventila-cin costal de abajo arriba.

MODALIDADES DE PRESCRIPCINEs necesario planificar, al menos, unaserie de 20 sesiones de rehabilitacin, aun ritmo de dos o tres por semana. Losejercicios personales cotidianos se ense-an desde las primeras visitas. Puestoque la gimnasia personal debe conti-nuar regularmente durante muchosaos para garantizar una evolucinfavorable a largo plazo, se recomiendaprescribir una serie corta de sesiones dekinesiterapia una vez al ao para verifi-car la correcta ejecucin de los ejerciciosenseados e incentivar la perseveranciapor parte del paciente.

CONTENCIN ADHESIVAEl uso, durante 2 a 4 semanas, de un ven-daje elstico adhesivo, destinado a man-tener la cintura escapular en posicinalta (fig. 21), a veces constituye un adyu-vante til, particularmente cuando exis-ten signos de compresin venosa " ID="I61.95.6">"J. Serequiere una perfecta colocacin, cam-biarlo cada 6 o 7 das y retirarlo en casode intolerancia cutnea. Este riesgopuede reducirse aplicando previamenteuna solucin de benju sobre la piel y uti-lizando vendajes hipoalergnicos.

10

16 Ejercicio 1 del autoprograma.A. Elevacin de los hombros durante la espiracin.B. Elevacin y antepulsin de los hombros durante la espiracin.

C. Elevacin y retropulsin de los hombros durante la espiracin.D. Relajacin durante la inspiracin.

17 Ejercicio 2 del autoprograma (sosteniendo un peso de 1 a 2 kg en cada mano).A. Abduccin a 90 durante la espiracin.B. Relajacin durante la inspiracin.

18 Ejercicio 3 del autoprograma. Autoesti-ramiento.

Tratamiento quirrgicoLa eleccin de la va de acceso dependeprincipalmente de cuatro factores: la sin-tomatologa predominante, los actos qui-rrgicos que se han considerado (resec-cin de costilla cervical, de megapfisis ode banda ligamentosa, restauracin arte-rial o venosa, simpatectoma torcica), elmorfotipo (obesidad y trofismo muscu-lar) y la experiencia del cirujano.

19 Ejercicio 4 del autoprograma. Inclinacionesactivas de la cabeza.

La va de acceso puede ser supracla-vicular (figs. 22A y B) (complementadacon un acceso infraclavicular para laexresis completa del arco anterior de laprimera costilla), axilar (figs. 23A y B)(en ocasiones asociada a la anterior) otorcica posterior.La va de acceso debe permitir la supre-sin de aquellos elementos anatmicoscompresivos y el tratamiento de laslesiones vasculares.

20 Ejercicio 5 del autoprograma. Fortale-cimiento isomtrico de los msculos erectores delcuello.

21 Contencin elstica de la cintura escapularen posicin alta para evitar la aduccin de ambasescpulas.

Los actos quirrgicos encaminados aliberar el pedculo vasculonervioso delmiembro superior son:- escalenotoma anterior a la alturadel tubrculo costal (de Lisfranc), trashaber liberado prudentemente el nerviofrnico;

11

22 A. Va de acceso supraclavicular, que puedecomplementarse con una incisin infraclavicular.B. Control de las estructuras vasculonerviosas,musculoligamentosas y seas.

23 A. Va de acceso axilar.B. El campo operatorio es reducido.

- escalenotoma media, respetando elnervio torcico largo, que inerva elmsculo serrato mayor (o anterior);- reseccin de la primera costilla porva extraperistica y ablacin de cual-quier elemento seo irregular;- reseccin de todos los elementosmusculoligamentosos anmalos, poten-cialmente inductores de compresin.Las lesiones de la ntima de la arteriasubclavia pueden justificar una trombo-endarterectoma y/o una angioplastiamodeladora o la reseccin del segmen-to patolgico. La continuidad arterial serestablece ya sea por reseccin-anasto-mosis directa en ausencia de tensin, loque a menudo es factible tras extirpa-cin de la primera costilla, o por inter-posicin de un injerto de safena, dadoque el empleo de prtesis no se reco-mienda en esta zona sumamente mvil.El tratamiento quirrgico de las lesio-nes distales (embolectomas tardas opuentes distales sobre las arterias del

antebrazo) ofrece resultados decepcio-nantes. Por lo tanto, puede recurrirse auna simpatectoma dorsal superior.La trombosis venosa aguda de la sub-clavia puede ser solucionada quirrgi-camente mediante trombectoma, fibri-nlisis y/o recanalizacin " ID="I63.37.4">[7].El tratamiento quirrgico de las recidi-vas integra una neurlisis de las racesdel plexo y la reseccin completa delmsculo escaleno anterior, si hubierasido insuficiente, y de un eventualmun costal excesivamente largo.

Indicacionesy resultadosdel tratamiento

INDICACIONES

La rehabilitacin constituye la primeraetapa teraputica en la mayora de loscasos, incluso cuando se descubre unaanomala sea compresiva o el trastor-no es de larga evolucin.nicamente una sintomatologa neuro-lgica grave o la concurrencia de com-plicaciones arteriales (placa ulceradaembolgena o estenosis extrema condilatacin postestentica por aneuris-ma) o venosas (trombosis de la venasubclavia en vas de constitucin), pue-den conducir a un tratamiento quirrgi-co de entrada. Incluso en el postoperato-rio, la rehabilitacin ocupa un lugar pre-ferente, ya que contribuye ampliamenteal xito duradero de la intervencin.Las indicaciones quirrgicas del sndro-me del desfiladero toracobraquial, queemanan de una decisin multidiscipli-naria, siempre se deben plantear conprudencia. El riesgo de complicaciones,secuelas y recidiva es elevado.Dependen de la sintomatologa.

Formas con sintomatologaarterial

Las manifestaciones arteriales, cuandoson funcionales o menores, pueden

mejorar mucho mediante la kinesitera-pia. Tan slo las formas arteriales com-plicadas justifican medidas quirrgicas(estenosis importante con dilatacinpostestentica, incluso aneurisma,trombosis y estenosis con placa ulcera-da capaz de liberar micrombolos, res-ponsables de la destruccin progresivay silenciosa del lecho distal).

Formas con sintomatologavenosa

Las manifestaciones venosas menoresmejoran con kinesiterapia. Una trombo-sis venosa aguda de la subclavia, diag-nosticada precozmente, se debe tratarquirrgicamente con la finalidad deprevenir la aparicin de un sndromepostflebtico en el miembro superior. Siel paciente no consulta hasta que latrombosis ya se ha constituido, la ciru-ga slo puede proponerse una vez queha fracasado la rehabilitacin, capaz defacilitar el desarrollo de una circulacincolateral, a modo de va suplementaria.

Formas neurolgicas purasLa indicacin quirrgica depender dela intensidad de los sntomas y de larespuesta a la rehabilitacin, correcta-mente dirigida, durante 3 a 6 meses,con el compromiso de la colaboracinvoluntaria y escrupulosa por parte delpaciente 1101. La indicacin queda confir-mada con la puesta en evidencia deanomalas osteoligamentosas manifies-tamente compresivas. Cuando es difcilconfirmarla, el bloqueo anestsico delmsculo escaleno bajo control electrofi-siolgico permitir seleccionar aquellospacientes que pueden beneficiarse conla descompresin quirrgica [401. En talcaso, es fundamental tener en conside-racin los factores psicosociales quepermiten predecir una mejora postope-ratoria [6,161.

RESULTADOS

La eficacia del protocolo de rehabilita-cin descrito ha sido evaluada en unestudio abierto realizado en una seriede 26 pacientes en los que se anotregularmente la intensidad de los snto-mas ; el 75 % de los resultados son bue-nos o muy buenos a corto y medianoplazo, sea cual fuere la antigedad delos trastornos [281. La mejora se observcon mayor frecuencia al cabo de unadocena de sesiones. La rehabilitacinpersonal diaria posee una influenciadeterminante sobre los resultados,tanto a corto como a largo plazo.Cuando la rehabilitacin es poco eficaz,se debe obligatoriamente descartar unapatologa oculta y sobre todo la coexis-tencia de una neuropata por compre-sin de miembro superior, como el sn-drome del tnel carpiano, que se asocia

12

a un sndrome de desfiladero toracobra-quial aproximadamente en un tercio delos casos [28]. Menos del 5 % de lospacientes recurren a la ciruga a causadel fracaso de la rehabilitacin.Aunque el porcentaje de xito despusdel tratamiento quirrgico vara global-mente, entre el 65 y el 85 % [5.6.10.39], esimportante analizar los resultadossegn la forma clnica del sndrome deldesfiladero toracobraquial. Pese a que lacompresin arterial o venosa es tratadaeficazmente en el 70 al 90 % de los casos,los resultados son ms decepcionantescuando se trata de formas neurolgica-mente puras [16]: el nmero de buenosresultados se reduce y la mejora tieneuna duracin variable ~9~. La indicacindebe ser objeto de reflexin especial-mente en ausencia de anomalas electro-miogrficas, ya que el porcentaje decuracin disminuye hasta el 50 %, tantosi el tratamiento es conservador comoquirrgico ~9~.Las complicaciones postoperatorias decarcter neurolgico son las ms comu-nes. Aunque surgen en aproximada-mente el 10 % de los casos, suelen serleves y regresivas (parlisis por estira-miento de un elemento del plexo bra-quial, o parlisis del plexo cervicalsuperficial, del nervio frnico o del ner-vio torcico largo). El riesgo excepcionalde lesin del plexo intraoperatoria cons-tituye una grave complicacin que nodebe pasar desapercibida. Por el contra-rio, las complicaciones vasculares (oclu-sin de la arteria subclavia o ligadura dela vena subclavia por necesidad) sonmucho menos frecuentes y graves.Las secuelas pueden ser inherentes a laintervencin, como una periartritisescapulohumeral o las cicatrices anties-tticas e induradas, o asociarse al sufri-miento del plexo braquial (amiotrofias einsuficiencias motoras y sensitivas).La frecuencia de recidivas postoperato-rias es del orden del 10 % ~3ZL Pueden

aparecer varios meses o aos despusde la intervencin, en ocasiones comoconsecuencia de un traumatismo [33].Una reseccin insuficiente de un mscu-lo escaleno, una hemorragia intraopera-toria o postoperatoria, una infeccin ouna linforragia favorecen las recadas.stas son fundamentalmente neurol-gicas. La ecodoppler y las exploracioneselectromiogrficas habitualmente apor-tan pocos argumentos positivos. En lasradiografas de la columna cervical, laTC o la RM puede detectarse un muncostal posterior o una costilla supernu-meraria insuficiente resecados.

Conclusin

Los sndromes del desfiladero toracobra-quial ofrecen una expresin clnica muyvariable, por lo que su diagnstico nosiempre resulta sencillo. No slo es nece-sario descartar aquellas afecciones quepuedan simular una afeccin de este tipo,sino tambin considerar las posibilidadesde descubrir alguna patologa asociada yatribuir, con la mxima cautela, los snto-mas apreciados a un conflicto en el estre-cho cervicobraquial. Aunque los exme-nes complementarios contribuyen deforma irregular a establecer el diagnsticode sndrome del desfiladero toracobra-quial, poseen el mrito de descartar unabuena cantidad de afecciones capaces desemejar esta entidad. Por ltimo, dolor yparestesias a nivel del miembro superior,muchas veces bilaterales y poco sistemati-zadas, a menudo son los nicos signos dealarma. Es preciso no vacilar, en tal caso,en sugerir un diagnstico de fibromialgiao de tetania normocalcmica.Estas patologas, al igual que el sndromedel desfiladero toracobraquial, afectanpreferentemente a mujeres de alrededor

de cuarenta aos que asocian un perfilpsicolgico concreto de tipo ansioso-depresivo. Incluso, cuando las maniobrasque incrementan la compresin del pe-dculo vasculonervioso son positivas, esnecesario no precipitarse en diagnosticarel sndrome del desfiladero toracobra-quial y tratar en primer lugar la fibro-mialgia o la tetania y los eventuales tras-tornos psicolgicos. En estas circunstan-cias no resulta fcil asegurar la responsa-bilidad de un sndrome del desfiladerotoracobraquial, lo que explica el relativoexceso de este tipo de diagnsticos. Enocasiones se asocian varios procesos pato-lgicos cuya respectiva participacin enla patogenia de los sntomas es difcil deestimar. As, un autntico sndrome deldesfiladero toracobraquial puede asociar-se a un compromiso del manguito de losrotadores o, sobre todo, a cualquier otrosndrome por compresin.La terapia debe instaurarse en varias eta-pas sucesivas, siguiendo el criterio fun-damental de tratar en primera instanciala afeccin cuyo tratamiento sea ms fcily menos agresivo y posteriormente curarla patologa residual. De cualquier mane-ra, la rehabilitacin no debe considerarsecomo una terapia de gran valor, ya que eltratamiento psicolgico que acompaa altratamiento kinesiteraputico puede con-tribuir, al menos en determinados casos,a lograr una notable mejora.La rehabilitacin del sndrome de desfila-dero toracobraquial con frecuencia es efi-caz, puesto que corrige el desequilibriomuscular que reduce el dimetro delestrecho y pone de manifiesto su exigi-dad constitucional, hasta entonces asin-tomtica. La rehabilitacin debe ser pres-crita en primera lnea si no existen com-plicaciones vasculares o neurolgicasgraves, incluso cuando se haya identifi-cado una anomala anatmica potencial-mente compresiva.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Mayoux-Benhamou MA, Benhamou M, Mignon E, Seror P, Luizy F, Dadon M, Buades C et Revel M. Aspects diagnos-tiques et thrapeutiques des syndromes de compression dans la traverse cervico-thoraco-brachiale. Place de la rducation. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris,tous droits rservs), Kinsithropie-Mdecine physique-Radaptation, 26-212-A-l0, 2003, 12 p.

GermanezeResaltado

GermanezeNota adhesivalo puedo usar para la conclusion adaptandolo al tunel del carpo

GermanezeNota adhesivalo mismo.puedo usar el formato para la conclusion

GermanezeResaltado

13

Bibliografa[1] ] Aburahma AF, White ]F. Thoracic outlet syndrome with

arm ischemia as a complication of cervical rib. W V Med 11995;91:92-94

[2] AdsonAW.Surgicaltreatmentforsymptomsproducedbycervical rib and the scalenus anticus muscle. Surg GynecolObstet 1947 ; 85 : 687-700

[3] Aligne C, 8arral X. La rducation des syndromes de la tra-verse thoraco-brachiale. Ann Chir Vasc 1992 ; 6: 381-389

[4] Aminoff MI, Olney RK, Parry CI, Raskin NH. Relative utilityof different electrophysiologic techniques in the evaluationof brachial plexopathies. Neurology1988; 38: 546-550

[5] Athanassiadi K, Kalavrouziotis G, Karydakis K, Bellenis 1.Treatment of thoracic outlet syndrome: long-term results.World) Surg200l ; 25:553-557

[6] Axeirod DA, Proctor MC, Geisser ME, Roth RS, GreenfieldL). Outcomes after surgery for thoracic outlet syndrome.1 Vasc Surg 2001 ; 33 : 1220-1225

[7] Azakie A, McElhinney DB, Thompson RW, Raven RB,Messina LM, Stoney RJ. Surgical management ofsubclavian-vein effort thrombosis as a result of thoracicoutlet compression. Vasc Surg 1998; 28 : 775-786

[8] BoissonnotP,RoubieuA.Critiquesduprogrammedegym-nastique de Peet. Proposition dun nouveau programmedexerciceDour!epatient.Re~Mpd~temp1999;20(suDp!5): 500S-505S

[9] ChengSW,StoneyRJ.Supraclavicularreoperationforneu-rogenic thoracic outtet syndrome. / Vasc Surg 1994 ; 19 :565-572

[10] DaIeWA.Thoracicoutletcompressivesyndrome.ArchSurg1982;117:1437-1445

[11] ] Dumeige F, Flageat 1, Bauchu IY, Schoenenberger P, ParisE, R~nault D. Lesanomaliesosseusescongnitalesde la tra-versee thoraco-brachiale. In : Kieffer E d. Les syndromesde la traverse thoraco-brachiale. Paris : AERCV, 1989 :81-91

[12] Durham IR, Yao IS, Pearce WH, Nuber GM, McCarthy WJ3~. Arterial injuries in the thoracic outlet syndrome. 1 VoscSurg 1995 ; 21 : 57-69

[1 3] Fiev G. Les syndromes post-traumatiques de la traversethoraco-brachiale. 1 n: Kieffer E d. Les syndromes de la tra-verse thoraco-brachiale. Paris : AERCV, 1989: 103-112 2

[14] Frankel SA, Hirata A. The scalene anticus syndrome andcompetitive swimming. Report of two cases. /AMA 1971 ;215 :1976-1978

[15] Gillard 1, Perez-Cousin M, Hachulla E, Remy 1, Hurtevent IF,Vinckier L eta!. Diagnosing thoracic outletsyndrome: (00-Vibution of provocative tests, ultrasonography, electro-physioiogy, and helical computed tomography in48 patients. /oint 8one Spine 2001 ; 68 :416-424

[76] Hempel GK, Shultze WP, Anderson IF, Bukhari Hi. Rsec-tion de la premre cte par voie sus-claviculaire pour syn-drome de la traverse thoraco-brachiale: 770 cas conscu-tift. Ann Vase Surg 1996;10: 456-463

[17] juvonen T, Satta j, laitala P, lukkonen K, Nissinen 1. Anoma-lies atthe thoracic outlet arefrequent in the general popu-lation. Am J Surg 1995 ; 170 : 33-37 7

[78] Komanetsky RM, Novak CB, McKinnon SE, Russo MH,Padberg AM, Louis S. Somatosensory evoked potentialsfails to diagnose thoracic autletsyndrome.JHandSur9Am1996;21:662-666

[19] LandryG],MonetaGL,TaylorLMJr,EdwardsJM,PorterJM.Long-term functional outcome of neurologic thoracicoutlet syndrome in surgically and conservatively treatedpatients. 1 Vasc Surg 2001 ; 34 : 760-761

[20] Lindgren KA. Conservative treatment of thoracic outletryndrome:a2-yearfollow-up.ArchPhysMedRehabil1997;78:373-378

[21] Machieder H, Moll F, Verity MA. The anterior scalenemuscle in thoracic outlet compression syndrome. His-tochemical and morphometric studies. Arch Surg 1986 ;121 :1141-1144

[22] Mayoux-Benhamou MA, Rahaii-Kachlouf H, Revel M. R-ducation du syndrome de la traverse thoraco-brachiale.Rev Md lnteme 1999 ; 20 (suppl 5): 4975-499S

[23] Overton LM. The causes of pain in the upper extremities: adrfferential diagnosis study. Clin Orthop 1967; 51 : 27-43

[24] PatraP,BrunetC,DiMarinoV.Anatomienormaledelatra-verse cervico-thoraco-brachiale. In : Kieffer E d. Les syn-dromes de la traverse thoraco-brachiale. Paris : AERCV,1989:21-32

[25] Peet R, Henriksen ID, Anderson TP, Martin GM. Thoracicoutlet syndrome: evaluation of therapeutic exerciceprogram. Proc StaffMeetMayo Clin 1956; 31 : 281-287

[26] ProstA.Placedelakinsithrapiedansletraitementdusyn-drome de la traverse thoraco-brachiale. Kinsithr Scient1990;288:5-23

[27] Reilly LM, Stoney Rj. Supraclavicularapproachforthoracicoutiet decompression. 1 Vasc Surg 1988; 8: 329-334

[28] Revel M, Amor B. Rducation des syndromes de la traver-se cervico-thoraco-brachiale ( propos de 26 cas). MdHyg1983;41:1140-1143

[29] ReveIM,AmorB,Affre-RhorA.Rducationdesryndromesde la traverse cervico-thoraco-brachiale. In : Simon L,Allieu Y d. Plexus brachial et mdecine de rducation.Paris : Masson,1981 :128-137

[30] Roos DB. Congenital anomalies associated with thoracicoutlet syndrome: anatomy, symptoms, diagnosis andtreatment. Am/!ur9l976;132:771-778

[31 ] Roos DB. New concepts of thoracic outlet-syndrome thatexplain etology, symptoms, diagnosis and treatment~osc 5~1979:13:313-321

[32] Roos DB. Reoperation for thoracic outlet syndrome. In :Reoperative arterial surgery. New York : Grune and Strat-ton, 1986:475-491

[33] Roos DB. Diagnostic clinique des syndromes neurologi-ques de la traverse thoraco-brachia le. In : Kefler E d. Lessyndromes de la traversethoraco-brachiale. Paris:AER07,1989 : 229-234

[34] Roos DB. Rcidives post-opratoires des syndromes de latravenethonco-brachiale. In: Kieffer E d. Les syndrornesde la traverse thoraco-brachiale. Paris : AERCV, 1989 :317-328

[35] Sanders RI, Monsour JW, Gerber WF, Adams WR, Thom-pson N. Scalenectomy versus first rib resection for treat-ment of the thoracic outlet syndrome. Surgery 1979 ; 85 :109-121

[36] Seror P. Apport de examen neurophysiologique au dia-gnostic et au traitement des compressions nerveuses. Rhu-matologie 1996; 48:177-286

[37] SerorP.Rflexionsurlestestsdynamiquesenneurophysio-logie. In : EMG 90. 7. eongres dEMG de Langue FrancaiseMontpellier, 3-5 mai 1990

[38] SerratriceG, SchianoA. Sur)ava)eurdecertanesrnancEu-vres dexploration clinique du hile neurovasculaire dumembre suprieur. Nouv Presse Md1978; 7: 3932-3933

[39] Sharp W], Nowak LR, Zamani T, Kresowik TF, Hoballah jj,Ballinger BA et al. Long-term follow-up and patient satis-faction aftersurgeryforthoracic outletsyndrome. Ann VascS~ 2001; 15: 32-36

[40] Sheldon Ej, Herbert 1M. Diagnostie des syndromes de latra-verse thoraco-brachiale par infiltraon du muscle scalneantrieur sous contr6lelectrophysiologique. Ann ChirVasc1998;3:260-264

[41 ] Thevenon A, Revel M. Rducation du syndrome de la tra-verse thoraco-brachiale (rsultats long terme). In :Simon L, Leroux JL, Privat )M d. Rachis cervical et mde-cine de rducation. Paris : Masson, 1985 : 284-290

[42] Thompson RW, Petrinec D, Toursarkissian B. Traitementchirurgical des syndromes de la traverse thoraco-bra-chiale : exploration et reconstruction vasculaire par voiesus-clavieulaire. Ann Chir Vasc 1997; 11 442-451

[43] Todd TX. The descent ofthe shouiderarter birth. Anal Anz1912;41 : 385-396

[44] WaldhwaniR,ChaubaIN,SukhankarR,ShroffM,Agarwala5. Color Doppler and duplexsonographyin patientswiththoracic outet syndrome. / Ultrasaund Med 2001 ; 20 :795-801

[45] Wright ]S. The neuro-vaswlar syndrome produced byhyperabduction ofthearm.Am ~orf/1945; 157:1 -4