Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72 349IntroduccinEl espacio pleural, situado entre la pleura parietal querecubrelaparedtorcicaylavisceralquerecubreelpulmn, estocupadoenelindividuonormalporunos pocos mililitros de lquido pleural (LP), que actacomolubricanteentreambassuperficies.Laacumula-cin patolgica de lquido en el espacio pleural se deno-mina derrame pleural (DP)1.Etiopatogenia y epidemiologaElLPpuedeoriginarseenloscapilarespleurales(principalmenteparietales), elespaciointersticialpul-monar, los linfticos o los vasos sanguneos intratorci-cos, olacavidadperitoneal.Sureabsorcinserealizaprincipalmentemedianteloslinfticosdelapleurapa-rietal. Los mecanismos por los que se origina el DP, quese muestran en la tabla I, se relacionan con el aumentode produccin o disminucin de la reabsorcin del LP, ypueden estar relacionados con cambios en las presioneshidrostticascapilares, coloidosmticasintraoextra-vasculares y presiones negativas intratorcicas.LaprevalenciadelDPesligeramentesuperiora400/100.000habitantes.Lacausamsfrecuenteeslainsuficiencia cardaca congestiva (ICC), y entre los exuda-dos el derrame pleural paraneumnico (DPPN), el neo-plsico o el secundario a tromboembolia pulmonar (TEP).En la tabla II se muestra otras etiologas del DP.Mtodos de estudio de la enfermedad pleuralHistoria clnicaLos pacientes con DP deben estudiarse de forma sis-temtica. En primer lugar, se debe hacer una anamnesiscon nfasis especial en los antecedentes de exposicin aamianto, toma de medicamentos y la existencia de otrasenfermedades previas o actuales, como cardiopatas, tu-berculosis(TB), neoplasiasocolagenosis.Laexplora-cinfsicadebesercompleta.Laintegracindevaria-blesclnicas, antecedentes, exploracinfsica, pruebasanalticas bsicas y las relacionadas con la sospecha cl-nica, permiten elaborar un diagnstico pretoracentesis ysolicitar los estudios pertinentes. Tcnicas radiolgicasLa radiografa de trax suele objetivar el DP superiora 75 ml. Los DP pueden ser de distribucin libre o locu-lados, de localizacin tpica o atpica (subpulmonar, ci-sural o mediastnico) y de cantidad variable. En caso dedudaporDPdepocacantidad, convieneconfirmarlaexistenciadeLPlibremedianteunaradiografasimpleen decbito lateral afectado o una ecografa torcica. Lapresenciadeanomalasenelparnquimapulmonarayudaadefinirlasospechadiagnstica.Latomografacomputarizada (TC) en estos casos puede aportar infor-macin complementaria.ToracocentesisEl estudio del LP mediante toracocentesis se debe rea-lizar siempre, excepto en los casos en los que la sospechadeDPsecundarioadeterminadosprocesossubyacentesCorrespondencia: Dra. V. Villena Garrido.Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre. Avda. de Crdoba, s/n. 28041 Madrid. Espaa.Correo electrnico: mvg01m@saludalia.comRecibido: 10-11-2005; aceptado para su publicacin: 22-11-2005.NORMATIVA SEPARDiagnstico y tratamiento del derrame pleuralVictoria Villena Garrido (coord.)a, Jaime Ferrer Sanchob, Luis Hernndez Blascoc, Alicia de Pablo Gafasd,Esteban Prez Rodrgueze, Francisco Rodrguez Panaderof, Santiago Romero Candeirac,ngel Salvatierra Velzquezgy Luis Valds Cuadradoh. rea de Tcnicas y Trasplante. SEPARaServicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa. bServicio de Neumologa. Hospital Vall dHebron. Barcelona. Espaa.cServicio de Neumologa. Hospital General Universitario. Alicante. Espaa.dServicio de Neumologa. Clnica Puerta de Hierro. Madrid. Espaa.eServicio de Neumologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.fServicio de Neumologa. Hospital Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.cServicio de Neumologa. Hospital General Universitario. Alicante. Espaa.gServicio de Ciruga Torcia. Hospital Reina Sofa. Crdoba. Espaa.hServicio de Neumologa. Hospital de Conxo. Santiago de Compostela. A Corua. Espaa. 143.719TABLA IMecanismos de produccin de derrame pleuralAumento de presin hidrosttica sistmicaDescenso de la presin onctica en la microcirculacinAumento de permeabilidad en la microcirculacin pleuralAumento de lquido intersticial pulmonarObstruccin del drenaje linfticoPaso de lquido desde otras cavidades u orgenes: peritoneo, retroperitoneo, espacio cefalorraqudeo, catteresDisminucin de la presin negativa en el espacio pleuralRotura vascular torcicaRotura del conducto torcico 09 349-372 SEPAR 513527/6/0618:06Pgina 349Documento descargado de http://http://www.archbronconeumol.org el 06/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL350 Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72(p. ej., insuficiencia cardaca) sea clara (C). Realizada porpersonalexperimentadopresentaescasamorbilidad.EnDP pequeos, se puede realizar si la distancia entre la l-neahorizontaldelDPylaparedtorcicaessuperiora1cmenlaradiografadetraxendecbitohomolateral, oconguaecogrfica.Latcnicaconllevapeligrodesan-gradoencasodeplaquetopeniainferiora50.000/l, conloqueesaconsejabletratarlacoagulopataantesdelle-varlaacabo.Suscomplicacionesmsfrecuentessonlareaccinvagal(10-14%)yelneumotrax(3-8%).Noesimprescindible hacer una radiografa de trax tras la tora-cocentesissalvosisesospechaquesehanproducidocomplicaciones, como un neumotrax (D).DelLPobtenidoseanalizaelcolor, laapariencia(pusenelempiema, lechosoenelderramelipdicoohemticoenelhemotrax)yelolor(ptridoenlasin-fecciones por microorganismos anaerobios, o amoniacalen el urinotrax). Un aspecto hemtico es ms probableenDPneoplsicos, porTEPopostraumtico2.Enla tablaIIIsemuestralasdeterminacionesquehabitual-mente se solicitan en LP.Parmetros bioqumicos. En el LP es til la determina-cin de protenas, lacticodeshidrogenasa (LDH) o albmi-na para la diferenciacin entre trasudado y exudado, comosecomentaconposterioridad.LaglucosaenLPserela-TABLA IIEtiologas ms frecuentes del derrame pleural Agentes fsicosTraumatismo torcicoQuemadura elctricaRadioterapiaIatrogeniaFrmacosNitrofurantonaBromocriptinaProcarbacinaDantroleneMitomicinaMetronidazolPropiltiouraciloPractololMetisergidaMetotrexatoAmiodaronaErgotaminaBleomicinaMinoxidilDescenso de la presin oncticaHepatopata crnicaSndrome nefrticoHipoalbuminemia de otras causasCardiovascularesInsuficiencia cardacaTromboembolia pulmonarPericarditis constrictivaObstruccin de la vena cava superiorProcedimiento de FontanTrombosis de la vena esplnicaRotura del aneurisma disecante articoEmbolia por colesterolCiruga de bypass coronarioPostinfarto-pospericardiotomaInfeccionesBacterianas: neumona o infeccin sistmicaTuberculosisParasitosisMicosisVirus: respiratorios, hepatitis, cardiotroposOtros grmenesNeoplasiasMesoteliomaCarcinomasSndromes linfoproliferativosSarcomasMielomaOtrosEnfermedades inmunolgicasArtritis reumatoideLupus eritematoso diseminadoLupus inducido por frmacosEnfermedad mixta del tejido conjuntivoEspondilitis anquilopoyticaSndrome de SjgrenLinfoadenopata angioinmunoblsticaVasculitis de Churg-StraussGranulomatosis de WegenerFiebre mediterrnea familiarSarcoidosisAlveolitis alrgica extrnsecaAspergilosis broncopulmonar alrgicaRechazo postrasplante pulmonarEnfermedad infradiafragmtica y digestivaRotura esofgicaEscleroterapia de varices esofgicasHernia transdiafragmtica incarceradaCiruga abdominalPeritonitisEnfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad esplnica: rotura, infarto, angiomaAbsceso subfrnico, heptico o esplnicoObstruccin del tracto biliarPancreatitis y seudoquiste pancreticoSndrome de hiperestimulacin ovricaSndrome de MeigsPospartoTrasplante hepticoAscitis de otras causasOtrosDerrame asbestsico benignoUremiaSndrome de las uas amarillasLinfangioleiomiomatosisHistiocitosis XAtrapamiento pulmonarMixedemaDerrame pleural fetalAmiloidosis09 349-372 SEPAR 513527/6/0618:06Pgina 350Documento descargado de http://http://www.archbronconeumol.org el 06/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURALArch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72 351ciona con los valores sanguneos. El pH, que se debe me-dir con un analizador de gases3, suele oscilar entre 7,45 y7,55 para los trasudados y entre 7,30 y 7,45 para los exu-dados. En DP pequeos puede descender falsamente conla utilizacin de anestesia local4. El descenso conjunto delpH (menor de 7,30) y la glucosa (menor de 60 mg/dl) sepuedeproducirenelDPPNcomplicado, neoplsico, tu-berculoso, urinotrax, porroturaesofgica, porartritisreumatoide, y ms raramente en el lupus eritematoso sis-tmico (LES). Adems, el pH puede disminuir infrecuen-temente en el hemotrax. EL TEP o el DP por pancreati-tis.EldescensodelpHylaglucosaseasocianenlosDPPN con una mayor probabilidad de precisar drenaje to-rcico5, yenlosDPmalignosconunamayorafectacintumoraldelapleura, conloqueaumentalasensibilidaddelacitologa, disminuyelaprobabilidaddexitodelapleurodesis e implica una menor supervivencia6.Elcolesterol, ademsdetenerutilidadenladiferen-ciacin entre DP trasudado y exudado, ayuda junto conlos triglicridos en la diferenciacin del quilotrax (QT)yseudoquilotrax(seudo-QT), talcomoseexponeconposterioridad. La amilasa pleural puede superar el lmi-te superior de la normalidad en suero principalmente enDP por pancreatitis, neoplsico o en la rotura esofgica,y ms raramente en el DP por rotura de embarazo ect-pico, TB, hidronefrosis, DPPN, cirrosis heptica o insu-ficiencia cardaca. El origen es salivar en la rotura eso-fgica y los tumores.Sepuedendeterminarotrosparmetrosbioqumicosopcionales como la adenosina desaminasa (ADA), el in-terfern (IFN-), los anticuerpos antinucleares (ANA),elfactorreumatoide(FR), omarcadorestumorales,cuyo valor diagnstico ser analizado en las enfermeda-des para las que pueden tener aplicacin clnica.Recuentoyfrmulaleucocitaria.Hemates.Elre-cuentoleucocitarionotienevalordiagnstico, ypuedesuperarlos10.000/lenDPPN, porenfermedadpan-cretica, TEP, pospericardiotoma, oenelLES.EnlosDP de corta evolucin, suele predominar los polimorfo-nucleares, y en los de larga duracin, los linfocitos. En-trelosDPhabitualmenteneutroflicos, seencuentranlosDPPN, porpancreatitis, abscesosubfrnico, TEPylas primeras fases de la TB pleural. La eosinofilia pleu-ral (ms de 10% de eosinfilos) es secundaria principal-mente a la presencia de aire o sangre en el espacio pleu-ral, ymenosfrecuentementeenelDPasbestticobenigno, por frmacos, TEP, hongos, parsitos o sndro-mesdeinfiltradospulmonaresconeosinofilia, comoelde Churg-Strauss, o la neumona eosinfila aguda o cr-nica. Si los basfilos superan el 10%, se debe sospecharla afectacin leucmica pleural.AunqueescasosmililitrosdesangretienderojograndescantidadesdeLP, enlosDPhemticosloshe-matessuelensuperarlos100.000/l, yenellosestaraindicadodeterminarelhematocritodelLP, queenloshemotrax es superior al 50% del sanguneo. El recuen-to automatizado de hemates presenta frecuentes erroresal realizar el recuento cuando las cifras de hemates sonbajas.Cultivos.Loscultivosparabacteriasenmedioaero-bio y anaerobio, as como para hongos, se deben solici-tarencasodesospechadeestasinfeccionesenLP.Elvalordelareaccinencadenadelapolimerasa(PCR)paraeldiagnsticodela TBsecomentaenelcaptulocorrespondiente.Anlisiscitolgico.ElexamencitolgicodelLPesunadelasdeterminacionesqueofrecemayorrentabili-dadparaeldiagnsticodemalignidad.Susensibilidadoscilaentreel40yel87%, ydependeprincipalmentedelentrenamientodelcitlogo, delaextensinpleuralde la neoplasia y de la estirpe tumoral (mayor en adeno-carcinoma).Elanlisisdemuestrascitolgicassecuen-cialesincrementalarentabilidadhastaenmsdel30%TABLA IIIEstudio del lquido pleural o tejido de la biopsia pleuralMuestrasToracocentesis diagnstica Biopsia pleural Laboratorio bioqumica Bioqumica: protenas glucosa, LDH, colesterola,Tubo seco o con heparinatriglicridosa, amilasaapH Jeringa con heparina en anaerobiosis ADAa, IFN-a, ANAa, FRa, otrosaTubo secoClulas: recuento y frmula leucocitaria, hematocritoaTubo con EDTA (tubo tapn rosa o lila)MicrobiologaGramaTubo sin heparinaCultivo aerobios y anaerobiosaBotellas de hemocultivoCultivo hongosaTubo sin heparina Tejido en suero salinoBaciloscopia y cultivo Mycobacterium tuberculosisaFrasco con 100 ml sin heparina Tejido en suero salinoAnatoma patolgicabLP para citologa y otros estudios citolgicos Tubo heparinizado o citratadoTejido para histologa Tejido en formol o en fresco LDH: lacticodeshidrogenasa; ADA: adenosina desaminasa; IFN-: interfern gamma; ANA: anticuerpos antinucleares; FR: factor reumatoide; EDTA: cido etilendiami-no-tetractico; LP: lquido pleural. aOpcionales. bSi se debe mantener horas sin procesar, conservar a temperatura ambiente. 09 349-372 SEPAR 513527/6/0618:06Pgina 351Documento descargado de http://http://www.archbronconeumol.org el 06/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.enalgunosestudios(C).Lainmunocitoqumicautilizadiversosanticuerposparaladiferenciacindelasclu-lasepitelialesomesoteliales.Dadoqueningunodeellos es totalmente especfico, se ha recomendado la uti-lizacindeunpanelconalmenoscuatrodeellos.Lautilidad del anlisis citolgico para el diagnstico de ar-tritis reumatoide (AR) se comenta con posterioridad.Biopsia pleuralLa obtencin de muestras de tejido pleural con finali-daddiagnsticaestindicadaenlospacientesconDPexudadodeetiologadesconocida.Sepuedenobtenerpordiferentesvas, queseexponendemenoramayorcomplejidad.Biopsia pleural transparietal o con aguja. Es el mto-do ms sencillo para obtener la biopsia pleural (BP). LasagujasmsutilizadassonladeAbramsyladeCope,con rendimientos diagnsticos similares. Se deben obteneral menos 4 fragmentos de pleura parietal para el estudioanatomopatolgico, yunoparacultivodeMycobacte-rium tuberculosis7(D), en un acto que requiere tan sloanestesia local y frecuentemente permite un tratamientoestrictamenteambulatorio.Puedeestablecereldiagns-tico de TB pleural (sensibilidad mayor del 85%), neopla-sias (sensibilidad 45-60%, y se complementa con la cito-logapleural), oenlaamiloidosispleural.Elrendimientodiagnsticoenlospacientesconneoplasiapuede incrementarse utilizando una gua de imagen conTC o ecografa. Est contraindicada en casos de plaque-topeniainferiora50.000/l, infeccincutneadelazonadeincisin, insuficienciarespiratoria(porelpeli-grodeneumotrax)yDPmuypequeo, porelriesgoque supone lesionar una vscera abdominal. Las compli-caciones en manos expertas son escasas, principalmenteelneumotrax, queenlamayoradeseriesseproduceenmenosdel10%deltotal, lainfeccindelacavidadpleural, elhemotraxylalaceracindehgadoobazo.Serecomiendalaprcticadeunaradiografasimpledetrax tras la BP para descartar el neumotrax.Toracoscopia.Mediantelaintroduccindeuntora-coscopio, sevisualizalacavidadpleuralysepuedenobtener muestras de pleura parietal y visceral de formadirigida. Es posible su realizacin con anestesia local ysedacin. El rendimiento diagnstico para neoplasia su-perael90%, yesespecialmenterecomendablesihayantecedentesdecontactoconasbesto, porelposiblediagnstico de mesotelioma. Si se observan lesiones deaspecto claramente neoplsico, se puede proceder a unapleurodesis en el mismo acto.Toracotoma.Sloestindicadaencasosmuycon-cretosytraselfracasopreviodelosotrosmtodosdiagnsticos.Otros mtodos de estudioEnocasioneseldiagnsticodelpacienteconDPre-quiere estudio extrapleural.Broncofibroscopia.Estindicadasihaysntomaspulmonares (hemoptisis, estridor o ruidos torcicos asi-mtricos)olesionesenelparnquimapulmonarcomondulos o atelectasias.Ecografatorcica.Sumayorutilidadsebasaenlalocalizacin de DP pequeos o encapsulados, identificarlaexistenciadeseptos, detectarmasaspleurales, ocomo gua de la puncin o BP.Aunquesehapropuestoparaladiferenciacinentretrasudados y exudados, su especificidad es baja.Tomografa computarizada. Permite la valoracin delmediastino, elparnquimapulmonar, yladeteccindemasaspleurales, ypuedeserutilizadacomoguadelabiopsia.Conlatcnicaadecuada, puedetambinesta-blecer el diagnstico de DP por TEP. Si hay datos clni-cos o analticos que orienten hacia una enfermedad ab-dominalquecausaelcuadro, sepuedeincluirademsuna TC o ecografa abdominal, para descartar enferme-dad a este nivel.Tomografa por emisin de positrones. Puede ser tilenlaidentificacindelDPmaligno, aunquelaexpe-riencia en el estudio de la enfermedad pleural es todavaescasa.Otrosestudios.Segnlasospechadiagnstica, sepuedensolicitarotrosestudios, comolosautoanticuer-posensuero, laecografaDopplerdelasextremidadesinferiores, etc.Puntos clave Est indicada la toracocentesis en todos los pacientesconDPdeetiologadesconocidayvolumensuficiente:distancia superior a 1 cm entre la lnea del DP y la paredtorcica en la radiografa de trax en decbito homolate-ral (D). La gua ecogrfica de la toracocentesis es til en DPpequeo o loculado (C). No es imprescindible hacer una radiografa de traxtras la toracocentesis salvo si se sospecha que se ha pro-ducido un neumotrax (D). Se debe valorar la apariencia y olor del LP (D). La determinacin de pH, protenas, LDH y recuentoy frmula leucocitaria estn indicadas en los DP no puru-lentos (B).OtrosparmetrosbioqumicosenLPosurelacincon el suero son tambin tiles en la valoracin de estospacientes: glucosa, colesterol, triglicridos, albmina, ADAo IFN- (D).LosestudioscitolgicosdelLPestnindicados entodoslosDP,ysurepeticinaumentalasensibilidad(C).Sedebenremitiralmenos4muestrasdebiopsiapleural para anlisis histolgico, y una para cultivo de M.tuberculosis (D).Silaspruebasmenosinvasivasnosondiagnsticas,se debe considerar la indicacin de una toracoscopia (C).Labroncofibroscopiaestindicadasihaysntomaspulmonares o alteraciones radiolgicas en el parnquimapulmonar (C).VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL352 Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-7209 349-372 SEPAR 513527/6/0618:06Pgina 352Documento descargado de http://http://www.archbronconeumol.org el 06/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Pauta diagnsticaEnlafigura1serepresentalapautadiagnsticage-neral recomendada para el estudio de estos pacientes. Elpaso de cada escaln diagnstico viene determinado porlafaltadeundiagnsticoetiolgicoylaausenciadecontraindicacionesparacadapruebadiagnstica.Enprimerlugar, sedeberealizarunaanamnesisyunaex-ploracinfsicacompletas.Lascaractersticasradiol-gicasavecesorientanlasospechainicial.As, sihaymasa o atelectasia concomitante, o si el derrame es ma-sivo, hacen ms probable una etiologa maligna8. La to-racocentesis est indicada si hay LP en cuanta suficien-te, sinetiologaobvia;puedeofrecerundiagnsticoetiolgico en el 25% de los pacientes, y se ha demostra-dotilenlaorientacindiagnsticadelospacienteshasta en el 90% de las ocasiones1.Enlosexudadosdeetiologadesconocidaestindi-cada la toma de biopsia pleural. La eleccin de la tcni-ca de toma de biopsia BP transparietal con o sin guapor un mtodo de imagen (ecografa, TC), o toracosco-piadependerdelasospechaetiolgicainicial(con-siderar la sensibilidad segn la etiologa), el estado cl-nicodelpaciente, ladisponibilidaddemediosylaexperiencia del mdico en su realizacin.Enpacientesclnicamenteestables, sinexposicinaamianto, prdida de peso ni fiebre, con menos del 95%delinfocitosenelLP, ysielderrameocupamenosdeun tercio del hemitrax, la probabilidad de TB o malig-nidadespequea.Porelcontrario, enelpacienteafe-bril, consntomasdurantemsdeunmes, derramese-rohemtico y masas pleurales, atelectasia o adenopatasenlaradiografadetraxolaTC, laprobabilidaddemalignidad es muy elevada9. La realizacin de toracos-copia, oeventualmentedetoracotoma, sedebedecidirvalorandolaprobabilidaddiagnsticapreprueba, ascomo el beneficio de obtener un diagnstico y los ries-gos de la tcnica.A pesar de las pruebas diagnsticas disponibles, en lamayora de las series de pacientes con DP, un 5-10% depacientes permanece con el diagnstico de DP idiopti-co o de causa desconocida tras su estudio10.Caractersticas segn la etiologaTrasudados. Diferenciacin trasudado-exudadoEltrminotrasudadoserefierealaacumulacindelquido en el espacio pleural cuando la superficie de lasmembranas que lo limitan no est directamente afectadapor el proceso patolgico. Se produce como consecuen-ciadeunaalteracindelaspresionesqueregulanelpaso de lquido a travs de ese espacio. La elevacin delas presiones en las cavidades cardacas izquierdas (au-rcula izquierda) es la causa ms frecuente de la produc-cindeuntrasudadopleural.EnlatablaIVsesealanotros mecanismos etiopatognicos menos frecuentes, al-gunos con influencia no totalmente probada.Laseparacinentretrasudadosyexudados, comopaso inicial en el estudio de cualquier DP de causa des-conocida, esunaprcticageneralmenteaceptadacomotil.Salvorarasexcepciones, unavezdefinidounDPcomotrasudado, sobracualquierotradeterminacinoproceder diagnstico en el mbito pleural.La impresin clnica obtenida al interpretar los datosextradosdelaanamnesis, laexploracinfsicaylasotrasexploracionesnoinvasivas, parecelaaproxima-cininicialmsadecuadaparasepararlostrasudadosde los exudados pleurales.VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURALArch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72 353TABLA IVClasificacin fisiopatolgica de los trasudados (segn mecanismo de produccin)Aumento de la presin hidrostticaHipertensin venosa pulmonar: insuficiencia cardaca, sobrecarga de volumen, sndrome nefrtico, glomerulonefritisHipertensin venosa sistmica: embolia pulmonara, anastomosisaurculo o cavopulmonar (operacin de Fontan)Descenso de la presin oncticaHipoalbuminemiaaObstruccin linfticaObstruccin de la vena cava superiorTrombosis del tronco braquioceflicoCarcinoma metastsico. MalignidadDescenso de la presin pleuralAtelectasia pulmonarComunicacin con otras cavidades de contenido trasudativoPeritoneo. Ascitis: cirrosis (hipertensin portal), dilisis peritoneal, sndrome de MeigsRetroperitoneo. Urinoma: urinotraxConducto cefalorraqudeo. Lquido cefalorraqudeo: fstulas ventrculo o tecopleuralesRecipientes para infusinPerforacin o erosin producidas por catteres venosos centralesProduccin excesivaTumores fibrososSndrome de MeigsaMecanismos no completamente probados.Fig. 1. Pauta diagnstica general para el paciente con derrame pleural.TC: tomografa computarizada.DiagnsticoDerrame pleuralHistoria clnica y exploracin fsicaToracocentesisBiopsia pleuraltransparietalo mediantetoracoscopiaToracotomaObservacinDiagnsticoDiagnsticoTrasudadoQuilotraxEmpiemaEcografa torcicaTC torcicaBroncofibroscopiaOtras pruebassegn la sospechadiagnstica09 349-372 SEPAR 513527/6/0618:06Pgina 353Documento descargado de http://http://www.archbronconeumol.org el 06/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL354 Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72Sinembargo, eldiagnsticocausaldeunDPesconfrecuencia difcil, y para confirmarlo y/o descartar otrasenfermedadesasociadasesconvenientelaprcticadeuna toracocentesis.El aspecto macroscpico del LP puede orientar sobrela naturaleza trasudativa o exudativa de un derrame.Sinembargo, derramessecundariosainsuficienciacardaca o hidrotrax hepticos pueden ser hemorrgicos,as como tambin los QT (lechosos) secundarios a cirro-sis heptica son con frecuencia trasudados. De hecho, lavaloracin del aspecto del LP no parece permitir una di-ferenciacinmsexactadelostrasudadosquelaconse-guida por la impresin clnica previa a la toracocentesis.Porotraparte, loscriteriosbioqumicoshanmostradounaaltaespecificidadysensibilidadparadiferenciartra-sudados de exudados, superior a la impresin clnica. Losparmetros bioqumicos utilizados para lograr esta discri-minacin son diversos, como tambin los valores de cortepropuestos11(tabla V), y los criterios de Light y Lee1sonlosdeusomsextendidoymayorexactitud.Conestoscriterios, se considera exudado si cumple alguno de ellos: Relacin protenas LP/suero mayor de 0,5. Relacin LDH LP/suero mayor de 0,6.LDHdelLPsuperioralos2/3dellmitesuperiorde la normalidad de la LDH en suero.Conunasensibilidadparaexudadoscercanaal100%, elprincipalinconvenientedeloscriteriospro-puestos por Light y Lee1es su menor especificidad, quehace que del 15 al 30% de los trasudados sean conside-rados como exudados.Este error conlleva que pacientes con trasudados pue-dan ser sometidos inadecuadamente a intervenciones in-vasivasnolibresdemorbilidad, yaquesedescuideeltratamientoadecuadodelaenfermedadcausal.Elusode criterios alternativos, como el gradiente de albminaodelgradientedeprotenastotalesentreelsueroyelLP(igualdeexacto, peromsbaratoqueelanterior,utilizandounvalordecortede3,1), reduceelnmerode falsos exudados en pacientes con tratamiento diurti-co efectivo12.Derrame paraneumnico y empiemaEl DPPN se identifica como el asociado con neumo-na bacteriana, absceso o bronquiectasias.Patogenia. En su desarrollo hay 3 fases: exudativa, fi-brinopurulentayorganizativa.Enlaexudativaseacu-mulaunLPestrilrelacionadoconelaumentodelapermeabilidad capilar, debido a la liberacin de diferen-tescitocinas: interleucina(IL)6, IL-8, factordenecro-sis tumoral alfa (TNF-), y factor estimulante del endo-teliovascular.ElLPmuestraglucosamayorde60mg/dl, pHmayorde7,20, ypuederesolverseconanti-biticos.Enlafasefibrinopurulenta, lainvasinbacte-riana del espacio pleural induce un dao endotelial, queconllevaladisminucindelarespuestafibrinoltica, yeldepsitodefibrinaenambassuperficiespleurales,conposibilidadesdeloculacin.ElLPcontienegrancantidad de polimorfonucleares, bacterias y detritus ce-lularescuyoincrementodeactividadmetablicalocalpuede justificar la cada del pH y la glucosa y el incre-mentodelosvaloresdeLDH.Enlafaseorganizativa,aparecen diversos factores de crecimiento, entre ellos elde fibroblastos, el factor de crecimiento derivado de lasplaquetas y el factor de crecimiento transformante beta,estableciendolafasefinalcondepsitodefibrinay,ms tarde, tejido fibroso colgeno. Estas 3 fases suelenhacerlodeformasecuencialyprogresiva, comoseex-pone en la clasificacin de Light y Lee1(tabla VI). Aun-que el tratamiento de estos pacientes debe ser temprano,el 50% no desarrolla la proliferacin de colgeno inclu-sohasta3semanasdespusdeiniciadoelproceso, porlo que el tubo de drenaje, los fibrinolticos y la toracos-copia videoasistida (TVA) pueden a veces ser efectivosen fases tardas.Microbiologa.Enmsdel57%delasneumonasbacterianas se produce un DPPN durante su curso clni-co13yun5-10%desarrollaempiema.Entodoslospa-cientesconneumonabacteriana, debeconsiderarselapresencia de DPPN (C). Afecta a todas las edades, peroesmscomnenancianosynios, especialmenteenportadoresdeenfermedadescrnicas: diabetes, alcoho-lismoyfactoresderiesgodeaspiracin14,15.Enlosca-sos asociados a neumona nosocomial (NN) tienen peorpronstico, recuperacinmstarda, estanciashospita-larias ms prolongadas y microbiologa diferente.Losmicroorganismosaisladosmsfrecuentesenlasneumonas adquiridas en la comunidad (NAC) son aero-bios grampositivos y anaerobios, mientras en los asocia-TABLA VParmetros bioqumicos propuestos en la bibliografa para identificar trasudados pleurales1,11Parmetro en LPPuntos de corteProtenas< 3 g/dlLDH< 2/3 lmite superior de la LDH sricaColesterol< 45 mg/dl< 50 mg/dl< 55 mg/dl< 60 mg/dlColinesterasa< 1.390 U/l< 1/10 lmite superior colinesterasa srica< 1.600 U/l< 1.700 U/lSL-selectina< 240 ng/mlCocientes LP/suero Puntos de corteProtenas< 0,5< 0,6LDH< 0,6< 0,9Colesterol< 0,3Colinesterasa< 0,23< 0,27< 0,29Bilirrubina< 0,6Gradiente suero-LP Puntos de corte Albmina> 1,2 Protenas> 3,1 LDH: lacticodeshidrogenasa; LP: lquido pleural; SL-selectina: selectina soluble.09 349-372 SEPAR 513527/6/0618:06Pgina 354Documento descargado de http://http://www.archbronconeumol.org el 06/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.dos a NN son los estafilococos y aerobios gramnegativos(A). Los empiemas por gramnegativos son ms frecuen-tes en pacientes con comorbilidad, especialmente diabe-tes o alcoholismo14.Laincidenciadeaislamientodemicroorganismosesmuyvariable, yaumentasegnlaclasedeparaneum-nico: simple, complicado o empiema.Diagnstico. La presencia de microorganismos en LPocontenidopurulentoconfirmaeldiagnsticodeDPPN, y es empiema si contiene pus. En su ausencia, eldiagnstico de DPPN es una presuncin.El LP es un exudado de predominio polimorfonucle-arconcursoevolutivoparaleloalaresolucindelaneumona, en relacin con la respuesta teraputica a an-tibiticos13.TodoslospacientesrequierenelestudiodelLPparavalorarsiestinfectado13.Sinembargo, lamayoramuestra cultivos negativos, y en estos casos el pH y losparmetrosbioqumicossondegranayudadiagnsticay pronstica. El pH es el parmetro que mejor identificaalDPPNinfectado5(A).Noobstante, unpHmenorde7,20 no tiene una sensibilidad del 100%16. En estos ca-sos, laglucosamenorde40mg/dlylaLDHmayorde1.000 U/l, pueden ser alternativas tiles para identificaral DPPN infectado. El pH puede ser diferente en distin-tas cmaras de DP loculado17.Tratamiento.Elusodeantibiticoseslabasetera-putica de todos los DPPN, pero la indicacin y el mo-mentodeaplicacindeotrostratamientosenelmbitopleural permanecen controvertidos18.Enlafigura2semuestralapautadetratamientodeestospacientes.ElAmericanCollegeofChestPhysi-ciansdesarrollunconsensousandomtodosbasadosen la evidencia sobre el tratamiento medicoquirrgico delos DPPN19, en el que se categoriz 4 niveles de riesgo:a) clase 1 (riesgo muy bajo): DP menor de 1 cm en de-VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURALArch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72 355TABLA VIDerrame pleural paraneumnico y empiema. Clasificacin de Light y correspondencia teraputica1TipoClaseCaractersticas Tratamiento 1 No significativo < 1 cm de grosor en decbito ipsilateral. Antibitico Toracocentesis no necesaria2 Paraneumnico tpico > 1 cm de grosor.Antibitico + considerar toracocentesis teraputicaGlucosa > 40 mg/dl, pH > 7,20 Gram y cultivo negativo3 Casi complicado pH, 7-7,20 o LDH > 1.000. Antibitico + tubo drenaje pleuralGram y cultivo negativo + considerar fibrinolticos4 Complicado simple pH < 7,0. Gram o cultivo positivo. Antibitico + tubo drenaje pleural + fibrinolticosNo loculado ni pus5 Complicado complejo pH < 7,0. Gram o cultivo positivo. Antibiticos + tubo drenaje pleural + fibrinolticos Loculaciones mltiples + considerar TVA6 Empiema simplePus franco. Antibiticos + tubo drenaje pleural + fibrinolticosLoculado simple o lquido libre + considerar TVA7 Empiema complejo Pus franco. Loculaciones mltiples.Antibiticos + tubo drenaje pleural + fibrinolticosRequiere frecuentemente decorticacin + TVA frente a otros procedimientos quirrgicos si fallo de TVALDH: lacticodeshidrogenasa; TVA: toracoscopia videoasistida. Fig. 2. Algoritmo teraputico del derrame pleural paraneumnico. LDH:lacticodeshidrogenasa.aValorar la presencia de tabiques pleurales.bConsiderar un catter pequeo asociado a fibrinolticos.cEstreptocinasa250.000U/dadurante3dasourocinasa100.000U/dadurante 3 das son igual de eficaces y seguras.dToracotoma de rescate, por fallo de la toracoscopia videoasistida en em-piemas organizados.Historia clnica y exploracin fsicaPresuncin diagnstica: derramepleural paraneumnicoAnaltica y radiografa de traxIniciar antibioterapiaDerrame pleural > 1 cmToracocentesisLquido purulento NoS pH, Gram y cultivoGram o cultivo (+)pH < 7,20 o glucosa< 40 mg/dl o LDH > 1.000 U/lAntibioterapia+Drenaje pleuralbFibrinolticoscVideotoracoscopiaDecorticacindEcografaaAntibioterapiaNo S09 349-372 SEPAR 513527/6/0618:06Pgina 355Documento descargado de http://http://www.archbronconeumol.org el 06/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.cbito ipsilateral, con Gram y cultivo negativo y pH des-conocido;b)clase2(riesgobajo): DPmayorde1cm,con Gram y cultivo negativo y pH mayor de 7,20; c) cla-se 3 (riesgo moderado): DP libre de ms de medio hemi-trax, loculadooconpaquipleuritis, oGramocultivopositivo, o pH menor de 7,20, y d) clase 4 (riesgo alto):LPpurulento.Serealizanlasrecomendacionessiguien-tes, que deben ser interpretadas con prudencia, por pro-blemas metodolgicos de los artculos analizados:1. Los pacientes con DPPN clase 1 y 2 pueden no re-querir drenaje pleural (D).2. Se recomienda el drenaje pleural en los DPPN clase3 y 4 (C).3. En los DPPN clase 3 y 4, la toracocentesis teraputi-ca sola o el tubo de drenaje solo parecen ser insuficientespara el tratamiento de muchos de estos pacientes (C). Noobstante, en casos individuales pueden ser eficaces y ofre-cerunaresolucincompleta.Serecomiendaunsegui-miento atento en la primera fase de la evolucin, y si la re-solucin es completa no son necesarias otras medidas (D).4.Losfibrinolticos, TVAycirugasontratamientosteraputicosadicionalesrazonablesenlosDPPNclase3 y 4 (C).ANTIBITICOS. Entodosloscasossedebecomenzarcon un tratamiento antibitico emprico temprano, y ajus-tarlo al resultado de los cultivos (D). La seleccin del an-tibiticoserealizarteniendoencuentasuadquisicincomunitaria o nosocomial, las caractersticas del pacien-te, las peculiaridades microbiolgicas geogrficas y loca-les, y la actividad del antibitico en el LP (considerar queel pH del LP es cido, y que la capacidad de penetracindel antibitico puede disminuir principalmente en el em-piema, con paredes pleurales engrosadas).Lascefalosporinaspenetrandespacioenelespaciopleural, pero las concentraciones permanecen estables ypersistentes, lasquinolonasconsiguenmayorpenetra-cinquelaspenicilinas, mientrasquelapenetracinpleural de los aminoglucsidos en el empiema est dis-minuida.Recientementesehanpublicadoguasparaeldiag-nsticoyeltratamientodelaneumonaenEspaa20,21.En los casos de DPPN complicado o empiema, se debe-ra incluir cobertura para grmenes anaerobios. La dura-cin del tratamiento depende de la bacteriologa, la efi-caciadeldrenajeylaresolucindelossntomas22.Habitualmente, se requieren ms de 2 semanas, y el se-guimientoconmarcadoresinflamatoriossricos, comola protena C reactiva, puede ser til especialmente parapacientes indolentes.DRENAJE PLEURAL. El tamao ptimo del catter con-tina siendo controvertido. En series observacionales decientos de pacientes, se concluye que un catter pequeoasociadoafibrinolticospuedeofrecerexcelentesresul-tados. No obstante, no hay estudios aleatorizados (C).FIBRINOLTICOS INTRAPLEURALES.EnunarevisinCochrane reciente23, se concluye que el tratamiento fibri-noltico intrapleural aporta beneficio significativo dismi-nuyendo la estancia hospitalaria, la duracin de la fiebreo del drenaje pleural y la necesidad de realizar interven-cinquirrgica.Sinembargo, elnmerodeensayoscontrolados aleatorizados es pequeo y los pacientes in-cluidossonpocos, porloquenosepuederecomendarestetratamientodeformageneralizada.Enelrecienteestudio del grupo MIST1, con diseo aleatorizado, a do-ble ciego, y con una serie amplia de pacientes, la estrep-toquinasanoofrecemejorresultadoqueelplaceboenmortalidad, necesidaddeciruga, evolucinradiolgicao estancia hospitalaria15, por lo que no se recomienda suuso de forma sistemtica (B). Sin embargo, es probablequeendeterminadosgruposdepacientesycondicionesdeaplicacin, paracuyaidentificacinseprecisanmsestudios, seobtengabeneficioconestetratamiento.Laestreptoquinasaylauroquinasa(250.000U/dadurante3dasfrentea100.000U/dadurante3das)sonigualdeeficaces, peroconmayorincidenciadecomplicacio-nes no letales en la primera19. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS. Latoracotomacondecorticacin, laminitoracotoma, laTVAylaresec-cin costal con drenaje abierto son opciones a conside-rar. De ellas, la TVA es la de uso ms amplio en la lti-ma dcada. Ofrece en general resultados favorables, conunaestanciahospitalariareducida, menoscomplicacio-nespostoperatoriasymenortiempoquirrgico19, aun-que se necesitan estudios aleatorizados (C). No obstan-te, enel10-29%delasocasionesserequiereunatoracotoma de rescate, por fracaso de la TVA en el em-piema organizado.Pronstico.Lautilizacindetratamientosmuyhete-rogneos impide una clara definicin de factores prons-ticos.MuchosgrupossugierenqueelLPpurulento, elretraso en el drenaje pleural, la comorbilidad diabtica yla loculacin identifican un peor pronstico. No obstan-te, hay un estudio prospectivo de 85 pacientes en el queelmanejoclnicoseprotocoliz(antibiticos, drenajepleural y fibrinolticos) y la nica variable con significa-cin pronstica encontrada fue el LP purulento, y no fuesuficiente como para definir su utilidad clnica16.Puntos clave Entodoslospacientesconneumonabacterianadebe ser considerada la presencia de DPPN (C). Los aislamientos microbiolgicos son bajos en gene-ral en los DPPN, pero son superiores al 50% cuando sonparaneumnicos complicados o empiemas (A).LosmicroorganismosmsfrecuentementeaisladosenlasNACsonaerobiosgrampositivos,mientrasenlosasociados a NN son los estafilococos y aerobios gramne-gativos (A). El pH es el parmetro que mejor discrimina e identi-fica al derrame paraneumnico infectado (A).Confrecuenciaesnecesariorealizareldiagnsticodiferencial con otras enfermedades por solapamiento cl-nico, de la bioqumica y/o apariencia del LP (B).LospacientesconDPPNclase1y2:pHmayorde7,20 y bacteriologa negativa, pueden no requerir drenajepleural (D).VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL356 Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-7209 349-372 SEPAR 513527/6/0618:06Pgina 356Documento descargado de http://http://www.archbronconeumol.org el 06/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURALArch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72 357 El drenaje pleural se recomienda en los DPPN clase3 y 4: pH menor de 7,20 y/o Gram o cultivo positivo, cono sin lquido purulento (C). En los DPPN clase 3 y 4, la toracocentesis teraputicasola o el tubo de drenaje solo parecen ser insuficientes parael tratamiento de muchos de estos pacientes (C), aunque encasos individuales pueden ser eficaces y ofrecer una resolu-cincompleta.Serecomiendaelseguimientoatentoenlaprimera fase de la evolucin, y si la resolucin es completano son necesarias otras medidas (D). Losfibrinolticos,intervencionesvideotoracoscpi-cas y ciruga son tratamientos teraputicos adicionales ra-zonables en los DPPN clase 3 y 4 (C).Todoslospacientesdebenrecibirantibiticos.Entodos los casos los regmenes teraputicos deben ser ajus-tadosalresultadodeloscultivos,siendorecomendableun tratamiento emprico temprano (D). No hay acuerdo sobre el tamao idneo del tubo dedrenaje pleural, pero el catter pequeo asociado a fibri-nolticos es probablemente til (C). Aunque los fibrinolticos intrapleurales pueden apor-tar mejora y acortar la estancia hospitalaria (B), su utili-zacin no se recomienda de forma sistemtica (B).Laestreptoquinasa250.000U/dadurante3dasfrenteauroquinasa100.000U/dadurante3das,sonigual de eficaces y seguras (C).Enpacientesconfallodeldrenajetorcico,sedebeconsiderar el tratamiento quirrgico (B).LaTVAeseltratamientoquirrgicomsutilizado,con resultados favorables, pero se precisan estudios alea-torizados (C).Nohayfactorespronsticosdefinitivos,peroell-quidopurulentoeselmsconsistente.Todosloscasosrequieren diagnstico y tratamiento temprano (C).Tuberculosis pleuralLafrecuenciadelderramepleuraltuberculoso(DPTB)esmuyvariableydependedelaincidenciadetuberculosisencadapas.EnEspaa, esunproblemadeprimeramagnitud, yaqueseestimaquelapleuraest afectada en el 23,3% de todos los pacientes con tu-berculosis24.Patogenia.ElDPTBeselresultadodelaropturadeunfococaseosopulmonarsubpleuralenelespaciopleural, generalmente6a12semanasdespusdeunainfeccin primaria. Varios estudios han puesto de mani-fiestoqueelDPTBparecedebersemsaunareaccindehipersensibilidadretardadaquealaaccindirectadel bacilo25, y tras la infeccin por el M. tuberculosis sedesencadenaunaseriedereaccionesinmunolgicasnoconocidas en su totalidad.En una minora de casos, el DPTB puede manifestar-se como un seudo-QT o un empiema. En el primero, elDPhapersistidodurantemuchotiempo.Elempiematuberculoso es una infeccin pleural por el M. tubercu-losis, queprovocalaacumulacindeunLPpurulentoenpacientesquegeneralmentehantenidounaTBpul-monar o pleural, frecuentemente unos 10 aos antes dela deteccin del empiema.Diagnstico. El diagnstico de TB pleural precisa dela demostracin del bacilo en el LP o en la BP, o de lavisualizacindegranulomasenlapleura.Lamayorade los pacientes con un DPTB no tienen caractersticasclnicas que los distingan, ni la radiografa de trax ni eltest cutneo de la tuberculina aportan informacin sufi-ciente para establecer el diagnstico.ElanlisisdelLPesmuytilparasospecharlo, yaque en la casi totalidad de los casos el derrame es un exu-dado y el 93% tienen predominio linfoctico25, si bien enpacientes con sntomas de menos de 2 semanas de dura-cin, puedenpredominarlospolimorfonucleares1.SielDPeseosinoflico, espocoprobablequesea tubercu-loso.EldiagnsticodefinitivodelDPTBseestablececuando se demuestra el M. tuberculosis en el LP o en laBP (A). La rentabilidad de la tincin de Ziehl-Neelsen ydel cultivo del LP es baja, pero puede aumentar si tam-binsecultivaunamuestradetejidopleural25(tablaVII). El cultivo del esputo es til si hay afectacin pul-monar, perosurentabilidadesescasasinohaylesinparenquimatosaenlaradiografadetrax, exceptoenlos pacientes con infeccin por virus de la inmunodefi-cienciahumana.LademostracindegranulomasenlaBPesdiagnsticadeDPTBsisedescartalapresenciade sarcoidosis, artritis reumatoide, tularemia o enferme-dadesporhongos1(A).Surentabilidadesaproximada-mente del 80%25, pero puede aumentar hasta el 86% sise enva un espcimen para cultivo, y hasta el 98% si sehace toracoscopia.Enlosltimosaos, sehainvestigadolautilidaddediversosparmetrosbioqumicoseneldiagnsticodelosDPTB, como ADA, IFN-, lisozima, IL-2, recepto-ressolublesdelaIL-2, IL-1, cidotuberculoesterico,linfocitosTactivadosyotros.Anuestrojuicio, sola-mente dos, la ADA y el IFN-, han demostrado su utili-dadclnica.Enambosparmetros, nohayunniveldecorte aceptado universalmente, sino que cada centro de-bera establecer el suyo propio segn su casustica y losmtodos de determinacin utilizados.En un estudio metaanaltico26, la mxima sensibilidadyespecificidadconjuntasdelADAfuerondel93%, sibien la ltima puede aumentar cuando adems se exigeque el cociente de linfocitos/neutrfilos en LP sea supe-rior a 0,7527.Una ADAbajanoexcluyeeldiagnsticodeDPTB;sin embargo, valores bajos de ADA mantenidos a lo lar-godeltiempoparecendescartarla TB. Tambinpuedeencontrarse valores elevados de ADA en otros exudadosno tuberculosos26,28, como en algunos derrames neopl-TABLA VIISensibilidad de cada uno de los criterios utilizados para el diagnstico del derrame pleural tuberculoso25Criterio n Porcentaje Tincin de Ziehl-Neelsen del lquido pleural 14/254 (5,5) Cultivo del M. tuberculosis en lquido pleural 93/254 (36,6) Tincin de Ziehl-Neelsen de la pleura 64/248 (25,8)Cultivo del M. tuberculosis en la pleura 140/248 (56,4)Granulomas caseificantes 198/248 (79,8)09 349-372 SEPAR 513527/6/0618:06Pgina 357Documento descargado de http://http://www.archbronconeumol.org el 06/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL358 Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72sicos(fundamentalmentelinfomas, adenocarcinomasymesoteliomas), AR, infecciones intracelulares, DPPN yen la mayora de los empiemas.EnlosDPTB, laisoenzimadela ADAqueseelevaes la ADA229, mientras que los DP no tuberculosos quecursan con una ADA elevada lo harn a expensas de laADA1. Sin embargo, el uso combinado de ADA, ADA2ydelcociente2-dADA/ADAnologradiscriminarcompletamentelosDPTBdelresto.Ladeterminacindela ADAadquiereunamayorimportanciaenelestu-dio de los DP en pacientes menores de 35 aos, con unaprevalencia de TB considerablemente mayor en Espaay, por tanto, mayor valor predictivo positivo de la ADA(fig.3).DadoqueenestospacienteslaprevalenciadeDP neoplsicoes baja, en centros con experiencia en ladeterminacinde ADA, antelapresenciadeuna ADAelevadayuncocientelinfocitos/neutrfilosenLPma-yorde0,75, sepodraestablecereldiagnsticodealtaprobabilidaddeDPTBeiniciareltratamientotrasex-cluirotrasetiologasqueocasionanfalsospositivosdeADA, anteriormente referidas (fig. 4).ElIFN- esunalinfocinaliberadaporloslinfocitosCD4+ sensibilizados, que aumenta la actividad micobacte-ricida de los macrfagos. Numerosos estudios han demos-tradosuutilidadeneldiagnsticodelosDPTB26,28,30. Enunmetaanlisisreciente, sumximasensibilidad y especificidad conjuntas fue del 96%26. Se debe tener encuenta la alta rentabilidad del ADA y el mayor coste delIFN-, as como la experiencia de cada laboratorio, parala seleccin de estos parmetros en la prctica clnica31.La PCR se basa en la amplificacin del cido desoxi-rribonucleicodelamicobacteria, ylasensibilidadparaeldiagnsticodelDPTBoscilaentreel20yel81%.Susresultadosdependendelatcnicautilizada32, ascomodelnmerodebacilosenlamuestradelquidoanalizada, siendo positiva en el 100% de los DPTB concultivo positivo y en el 30-60% de los lquidos con cul-tivonegativo.Laespecificidadvaraentreel78-100%.Porconsiguiente, nopareceaconsejablesuusoenlaprctica clnica.Tratamiento.Larecomendacinactualparaeltrata-miento del DPTB es comenzar en una primera fase conrifampicina, isoniacida y pirazinamida durante 2 meses,paracontinuarconrifampicinaeisoniacidadurante4meses ms33(A). Se debera aadir etambutol en la pri-merafasesihubieraunaaltaincidenciaderesistenciaprimaria a frmacos antituberculosos (mayor de un 4%)o tratamiento previo con estos medicamentos.Hasta un 16% de los DPTB pueden desarrollar un au-mento paradjico del derrame tras la instauracin del tra-tamiento.Aproximadamenteel50%delospacientespuede presentar un engrosamiento pleural al ao de haberiniciado el tratamiento, sin que haya un acuerdo sobre losparmetros del LP asociados con l. Ni las toracocentesisrepetidas34(A)nieltratamientoconcorticoides35(B)ayudan a prevenirlo. Su repercusin funcional es leve enla mayora de los casos.Los pacientes con un empiema tuberculoso deben re-cibir tratamiento con los 4 frmacos citados, a las dosismximas.Sedeberealizarunantibiogramaparadeterminarsusensibilidad.Seraconvenienteobtenerlosvaloresdecada frmaco en el LP, ya que debido al engrosamientopleuralsupenetracinpuedeestardisminuida, conva-loressubteraputicosenelLP, yconsecuentementere-sistencias adquiridas.Fig. 3. Influencia de la prevalencia de los derrames pleurales tuberculososen el valor predictivo positivo de una alta concentracin de adenosina de-saminasa para el diagnstico de estas pleuritis (sensibilidad 100%, especi-ficidad 95%).100806040200Valor predictivo positivo (%)5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75Prevalencia del derrame pleural tuberculoso (%)Fig. 4. Algoritmo para el diagnstico de tuberculosis pleural. DPTB: derra-me pleural tuberculoso; TB: tuberculosis; ADA: adenosina desaminasa.*Incluirtambinenestegrupolospacientesconmenosde35aosdeedad, si no se dispone o no hay experiencia local con la tcnica de la ADA.Sospecha de DPTBEdad < 35 aos Edad > 35 aos*Biopsia pleuralGranulomasSExcluir causas falsospositivos ADAExcluir otrasgranulomatosispleuralesReevaluarTB pleuralNoCultivoTB positivoSingranulomas nimicobacteriasADA elevada ylinfocitos/neutrfilos> 0,75Toracocentesis Toracocentesis09 349-372 SEPAR 513527/6/0618:06Pgina 358Documento descargado de http://http://www.archbronconeumol.org el 06/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURALArch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72 359Adems, en estos pacientes, ser necesaria la coloca-cindeundrenajetorcico, enocasionesseutilizarnfibrinolticos, y en algunos casos se recurrir a una tora-coscopia, decorticacin e incluso toracostoma.Puntos clave Ante la sospecha de un DPTB debe cultivarse tantoel LP como la biopsia, ya que la identificacin del M. tu-berculosis establece el diagnstico definitivo (A). La observacin de granulomas en la BP es diagns-ticadeDPTBsisedescartalapresenciadesarcoidosis,AR, tularemia o enfermedades por hongos (A).Enpacientesmenoresde35aos,lapresenciadeADAelevadaylarelacinlinfocitos/neutrfilosmayorde0,75permiteeldiagnsticodealtaprobabilidaddeDPTB,sisedescartanlascausasdefalsospositivos.Lapresenciadeunosolodeestosparmetrosexigelatomade BP (B).EltratamientodelaTBpleuraldeberealizarseconrifampicina, isoniacida y pirazinamida durante 2 meses alasdosishabituales.Enunasegundafase,secontinuaracon rifampicina e isoniacida durante 4 meses ms (A). ElusodeesteroidesnoprevienelapaquipleuritisenelDPTB (B).Derrame neoplsicoLos tumores que con mayor frecuencia producen DPneoplsico son el carcinoma broncognico, el de mamayloslinfomas, peroprcticamentecualquiertumorlopuede ocasionar.Diagnstico.Eldiagnsticodecertezademalignidadsepuedeconseguirslomedianteelhallazgodeclulasneoplsicas en el lquido o en muestras de tejido pleural.El rendimiento de la citologa vara ampliamente entre lasdistintasseriespublicadas, dependiendodelaextensindel tumor en la cavidad pleural y de la naturaleza de la ne-oplasia primaria (as, el carcinoma epidermoide, cuyas c-lulasestnunidasporabundantespuentesdeunin, pro-porcionapeorrendimientodelacitologaqueotrostumoresmslaxos, comoelmicroctico).Losderramesmalignos que cursan con pH bajo tienen un mayor rendi-miento de la citologa, a causa de la estrecha relacin en-tre pH bajo y extensa afectacin tumoral de la pleura1,36.Si bien no son definitivamente diagnsticos, los mar-cadorestumoralesenelLPpuedenayudarcuandosonclaramentepositivosaseleccionarlospacientesqueserancandidatosparalaaplicacindetcnicasms invasivas (como la toracoscopia). Su principal pro-blemaradicaenlabajasensibilidadoespecificidad, ypor ello se recomienda usar una combinacin de variosmarcadores, quepodraincrementarelrendimientodela citologa en aproximadamente un tercio de los casos.La citometra de flujo puede complementar a la cito-loga en algunos casos37, especialmente en derrames depredominio linfocitario en que se sospecha la existenciade linfoma1.BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA.Lamayoradelasguasrecomiendanlaadicindeunprocedimientobipsicocuando la primera citologa es negativa en un derrame deorigen no filiado tras 2 semanas de evolucin38,39. La BPpercutnea se aconseja en estos casos40,41, pero con losavances en tcnicas de imagen algunos autores prefie-ren hacer BP con aguja guiada por TC o ecografa, lo quepodra reemplazar a la biopsia ciega en ms de dos terce-ras partes de los casos42.La biopsia con aguja es menos rentable que la citolo-gaenDPmalignos, inclusocuandoserepitenambosprocedimientos, pero su realizacin conjunta incremen-ta su sensibilidad.Cuando se compara con la toracoscopia, la superiori-dad de esta ltima es manifiesta43,44, pero la eleccin en-tre biopsia ciega y toracoscopia debe hacerse a partir delaexperienciaenlastcnicas, sudisponibilidadylaagresividad clnica del derrame. Mientras que la BP conagujapuedehacerseenrgimenambulatorio, latora-coscopia es ms compleja y requiere siempre la hospita-lizacin del paciente.Noobstante, latoracoscopiapuedepermitirlacom-binacindediagnsticoytratamientocuandoseaplicatalco para el control del derrame recidivante.Tratamiento.CuandoseobtieneundiagnsticodeDPmalignoesnecesarioplantearseuntratamientopa-liativoenlamayoradelasocasiones, orientadosobretodo a aliviar la disnea ocasionada por la tendencia a larecidiva del derrame.TORACOCENTESIS EVACUADORA. SehadeplantearenprcticamentetodoslospacientesconDPmalignocondisnea, para determinar si mejora sta, y para valorar elgrado de recidiva del derrame. Si hay ocupacin masivadeunhemitrax, condesplazamientocontralateraldelmediastino, este procedimiento se ha de realizar con ca-rcterurgente, yenestoscasospuedeseradecuadalacolocacindeuntubodedrenajeylarealizacindepleurodesis a continuacin.Noserecomiendalaaspiracindemsde1.500mlsin seguimiento de la presin pleural45.Si la disnea no se alivia significativamente con la to-racocentesis, hayquepensarenlaposibilidaddeunaimportanteafectacinparenquimatosapulmonarporlinfangitiscarcinomatosa, atelectasiaoemboliapulmo-nar (trombtica o tumoral).Enloscasosconmediastinocentrado, yespecial-mentesiestretradohomolateralalderrame, hayquesospecharlaexistenciadeunaobstruccinbronquialproximal o un pulmn enclaustrado por tumor o fibrina,yserparticularmentecautoalplanteartoracocentesisevacuadoras, ya que no se conseguira la expansin pul-monar.Elseguimientodelapresinpleuraldurantelaevacuacindellquidoesaltamenterecomendableenestoscasos, yseaconsejalainterrupcindesalidadeLP al alcanzar una presin pleural de 20 cmH2O45.PLEURODESIS. EnpresenciadeunDPmalignocontendenciaalarecidivayconunpronsticovitalsupe-rior a pocas semanas, est indicada la realizacin de unapleurodesis, particularmenteenneoplasiasnosensiblesaquimioterapia.Laquimioterapiasehadeintentar09 349-372 SEPAR 513527/6/0618:06Pgina 359Documento descargado de http://http://www.archbronconeumol.org el 06/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.como paso previo a la pleurodesis en carcinoma micro-cticodepulmn, linfoma, carcinomametastsicodemama, y otros que sean claramente sensibles a este tra-tamiento.Noobstante, nosedeberetrasarladecisindeaplicarpleurodesissilarespuestadelDPalaqui-mioterapia no es satisfactoria. Antes de intentar la apli-cacin de cualquier agente sinfisante, hay que confirmarla posibilidad de reexpansin pulmonar: si la pleura vis-ceralaparecenotablementeengrosadaenlaTC, sege-neran presiones pleurales muy negativas al realizar unatoracocentesis evacuadora, o el pH pleural es inferior a7,20, hayquesospecharlaexistenciadeunpulmnatrapado, que har que sea muy complicado o imposi-ble cualquier intento de pleurodesis.ELECCIN DEL AGENTE SINFISANTE. En la bibliografa serecogenmsde30agentessinfisantes, conresultadosirregulares, perolosquemsdestacansoneltalco, lastetraciclinas y sus derivados46. El talco puede ser administrado en suspensin sali-na (slurry) o pulverizado mediante el toracoscopio (pou-drage).Aunque en un reciente estudio multicntrico no se en-cuentran claras diferencias entre ambas tcnicas de apli-cacin, salvo en pleuritis metastsicas de cncer de pul-mn y mama47, un metaanlisis Cochrane evidencia quela aplicacin de talco pulverizado en toracoscopia obtie-ne mejores resultados que en suspensin48(B), probable-mente porque al ser un agente insoluble en agua eltalco tiende a acumularse en las zonas declives de la ca-vidadpleural, conlaconsiguienteproduccindeadhe-renciasirregularesymultiloculaciones.Serecomiendautilizartalcoconpartculagrande, porsumenorabsor-cin sistmica49, a dosis de aproximadamente 5 g38. Derivados de las tetraciclinas. La doxiciclina requie-reaplicacindedosisrepetidasparalograralrededordeun70%dexitos.Provocadolormuyintensohabitual-mente, ypuedeprovocartambintoxicidadheptica.Laminociclinapuedeprovocarcomplicacionesseriasaun-queinfrecuentes, incluyendoreaccionesdehipersensibi-lidad, sntomas vestibulares e incluso hemotrax. Otros agentes esclerosantes. La bleomicina es caray con riesgo de toxicidad, y su eficacia no supera a la deotros agentes. El nitrato de plata lo us por primera vezSpengleren1906, ysehapuestodenuevodeactuali-dadarazdealgntrabajoexperimental, peropareceprovocar mayor grado de afectacin alveolar que el tal-co, y ello podra conllevar un mayor riesgo de deteriorode la funcin respiratoria en pacientes ancianos o en si-tuacin clnica delicadaOTRAS ALTERNATIVAS A LA PLEURODESIS EN DERRAMESMALIGNOS.COLOCACIN DE UNA DERIVACIN PLEUROPERI-TONEAL. Puedeestarindicadoenpacientesconderramerecidivante y en los que la reexpansin es imposible porpresencia de un pulmn atrapado por tumor o fibrina.PLEURECTOMA PARIETAL. Sedebereservarparapa-cientesconbuenestadogeneral, ysusindicacionesac-tuales son escasas (en algunos casos de mesotelioma).CATTER INTRAPLEURAL CONECTADO A BOLSA DE EVACUA-CIN O FRASCO DE VACO. Puede ser un buen recurso parapacientes con corta expectativa de vida50, y como alter-nativa a la realizacin de punciones repetidas.Mesotelioma pleural. Es la neoplasia maligna de ori-genpleural.Sedesarrollaprincipalmentecomoconse-cuencia del contacto con asbesto en los 20-40 aos pre-vios, yenEspaaseasociaenlamayorpartedeloscasos con las profesiones relacionadas con la construc-cin de casas o barcos, o con medios de transporte51.Sediferencianlasestirpeshistolgicasepitelial, sar-comatosoymixto.ParasudiagnsticoseprecisanmuestrasdeBP, yaumentalarentabilidadsisetomanen toracoscopia o toracotoma. Se debe diferenciar de lahiperplasiamesotelialbenigna, ydeladenocarcinomametasttico a pleura. La utilizacin de un panel de mar-cadores inmunohistoqumicos es casi imprescindible enla actualidad (D). La positividad de calretinina, HBME-1ycitoqueratina5/6sugierenmesotelioma, mientrasqueelantgenocarcinoembrionario(CEA), B72.3, elantgenoepitelialhumano(Ber-EP4), MOC31oelBG8 sugieren adenocarcinoma metastsico.Entrelasdiversasclasificacionesdeestadificacinexistentes, la ms utilizada es la propuesta por el Interna-cionalMesotheliomaInterestGroup52.Lasupervivenciapresentaunagranvariabilidad, conunamediade9-12meses, y se han descrito numerosos factores pronsticos,principalmentegeneralesdelpacienteocitohistolgi-cos.Enlosltimosaossehapropuestolautilizacinde triple tratamiento neumonectoma extrapleural, ra-dioterapiayquimioterapia, queesposiblequeau-mentelasupervivenciaenlospacientescontumoresepiteliales, completamenteresecables(mrgenesdere-seccinnegativos)ysininfiltracinadenopticaextra-pleural(D)53.Paralaindicacindeestetratamientosedebeconsiderarlaoperabilidaddelpaciente, ascomoel estudio de extensin, en el que se recomienda incluir,adems de la TC, la realizacin de ecocardiograma, re-sonanciamagntica, tomografadeemisindepositro-nes y mediastinoscopia. En los pacientes no candidatosquirrgicos, slo la asociacin de cisplatino y pemetre-xedhademostradoincrementodelasupervivencia(A)54.Adems, esimportantelarealizacindetrata-miento paliativo del dolor y de la disnea, con pleurode-sis si se precisa, as como profilaxis de la infiltracin tu-moraldelaszonasdepuncinconradioterapiadelapared torcica.Puntos clave Con el DP maligno es necesario plantearse la toraco-centesisevacuadoraparaaliviarladisneaenlamayorade las ocasiones (D).SielDPrecidivayelpronsticovitalessuperiorapocas semanas, se recomienda realizar pleurodesis (D).Silapleuravisceralestnotablementeengrosada,segeneran presiones pleurales muy negativas en la toracocen-tesis evacuadora o el pH pleural es inferior a 7,20, se debesospecharlaexistenciadeunpulmnatrapado,queharmuy complicado o imposible cualquier intento de pleurode-sis (D).VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL360 Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-7209 349-372 SEPAR 513527/6/0618:06Pgina 360Documento descargado de http://http://www.archbronconeumol.org el 06/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. El talco es el agente ms eficaz para la pleurodesis (B).Elcatterintrapleuralconectadoabolsapuedeserunbuenrecursoparapacientesconcortaexpectativadevida (D). El shunt pleuroperitoneal puede estar indicado en pa-cientes con derrame recidivante y pulmn atrapado (D). Para el diagnstico de mesotelioma pleural es funda-mentallautilizacindeunpaneldemarcadoresinmu-nohistoqumicos (D). En el tratamiento de los pacientes con mesoteliomapleural, se consigue un aumento de la supervivencia concisplatinoypemetrexedenlospacientesnocandidatosquirrgicos(A),yposiblementecontripletratamiento(neumonectomaextrapleural,radioterapia,quimiotera-pia)entumoresepiteliales,sinadenopatasextrapleura-lesafectadas,yconmrgenesdereseccinlibresdetu-mor (D).Derrame pleural en colagenosisLas colagenosis constituyen un grupo heterogneo deenfermedades inflamatorias inmunolgicamente media-das, quecompartencaractersticasclnicas, comolaafectacinarticular, delasmembranasserosasydelosvasos sanguneos. Desde el punto de vista anatomopato-lgico, se caracterizan por lesiones del tejido conectivocomoladegeneracinfibrinoide, laformacindegra-nulomas y la fibrosis55.Los pulmones y la pleura, por su abundante vascula-rizacin y gran contenido de tejido conectivo, son rga-nosdiana56.Sinembargo, haydiscrepanciasentrelaelevadaafectacinpleuraldescritaenestudiospostmortemylosescasostrabajospublicadosdescribiendolas caractersticas del DP en estas enfermedades, por loqueelgradodeevidenciacientficaactualsebasaenpublicacionescondescripcindeseriesdecasos, oca-sos aislados.Trataremosenmayorprofundidadlas2entidadesms frecuentes y mejor conocidas, y el resto se resume enla tabla VIII.Lupuseritematososistmico.Lospulmonesylapleura son afectados por los autoanticuerpos y comple-jos autoinmunitarios caractersticos de esta enfermedad,queincideprincipalmenteenmujeresenedadfrtil.Hasta un 50% de pacientes tendrn DP (75-93% en se-ries necrpticas).Habitualmenteseacompaadesntomascomofie-bre, tos o dolor pleurtico torcico57. Suele ser pequeoybilateral(50%), asociadoacardiomegaliaeinfiltra-dos alveolares o atelectasias basales. Los pacientes conLES pueden desarrollar DP secundario a otros procesos(TEP, neumona, sndromenefrtico, etc.)ydebedes-cartarse la posibilidad de un sndrome lupus-like por latomadefrmacos(clorpromacina, hidralacina, isonia-cida, metildopa, minociclina, procainamida, quinidina),yaqueelDPseresuelvetraslasupresindeltrata-miento1.ElLPesunexudadoserosooserohemorrgico, convaloreshabitualmentenormalesdeglucosaypH, conLDHmenorde500U/l. Aunqueunttulode ANAenLP mayor de 1/320, una relacin ANA LP/suero mayorde 1, un patrn homogneo en la inmunofluorescencia olapresenciadeclulasLEsoncompatiblescondiag-nsticodeDPporLES, losresultadossonsimilaresalossricos, porloquenoserecomiendasudetermina-cin en LP1. La BP puede ser til si se realizan estudiosde inmunofluorescencia que muestren un patrn de tin-cinmoteadaydifusadelosncleos58.Larespuestaaltratamiento con corticoides sistmicos suele ser buena.Artritisreumatoide.Sumanifestacinpulmonarmsfrecuenteeslapleuritis, conosinDP(lamitaddelospacientespresentanadherenciaspleuralesoDPenlaautopsia).Sinembargo, enlasseriesclnicasmsnu-merosas se estima una frecuencia de DP asociado infe-rioral4%depacientesconAR59.AunquelaARes3veces superior en mujeres, la frecuencia de DP es 4 ve-ces mayor en varones. Pueden cursar con dolor torcicoyfiebre, peroconfrecuenciasonasintomticos;suelenser unilaterales y ocupar menos de medio hemitrax.VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURALArch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72 361TABLA VIIIDerrame pleural en otras enfermedades sistmicas menos frecuentes Colagenosis ClnicaFrecuencia DPCaractersticas LP Tipo DP Polimiositis/ dermatomiositis Debilidad muscular, exantema facial Excepcional No descritasPequeo Sndrome de Sjgren Sequedad mucosas 1%Exudado linfocitario Pequeo, unilateral Enfermedad mixta delMezcla de LES, esclerodermia< 10% ExudadoPequeotejido conectivo y PM/DM. Ttulos de snRNP (+)Sndrome de Churg-Strauss Asma, eosinofilia, sinusitis, mononeuritisRaroExudado eosinfiloBilateralmltiple Granulomatosis de Wegener Vasculitisgranulomatosa necrosante, 5-55% Exudado PMNPequeo, unilateralglomerulonefritis, afectacin de las vasareas superiores y broncopulmonaresLinfadenopata angioinmuno- Linfadenopata generalizada,12%Exudado linfocitario Uni o bilateralblstica hepatoesplenomegalia, anemiaEspondilitis anquilosante Dolor y rigidez columna < 1%Exudado PMNPequeo, unilateral Fiebre mediterrnea familiar Poliserositis aguda, recurrente 40%Exudado PMNPequeo Sndrome de mialgia-eosinofilia Ingesta de L-triptfano contaminado 12% Exudado eosinfiloBilateral Arteritis de la temporal Cefalea, claudicacin mandibular,RaraExudado PMNPequeo, unilateral aumento VSGDP: derrame pleural; LP: lquido pleural; LES: lupus eritematoso sistmico; PMN: polimorfonuclear; PM/DM: polimiositis/dermatomiositis; snRNP: ribonucleoprotenapequea nuclear; VSG: velocidad de sedimentacin globular. 09 349-372 SEPAR 513527/6/0618:06Pgina 361Documento descargado de http://http://www.archbronconeumol.org el 06/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Puede coexistir cardiomegalia por pericarditis y ndu-los pulmonares; hasta un 80% de los pacientes presentanndulossubcutneos.Puedehaberdisparidadenelgra-do de actividad clnica en el mbito pleural y articular1.El aspecto macroscpico del LP por AR puede variardeclaroapurulento(seudo-QT), concaractersticasbioqumicas parecidas al lquido sinovial: exudados conbajaconcentracindeglucosa(menorde40g/l)ypH(menor de 7,20), LDH elevada (mayor de 700 U/l) y va-loresbajosdecomplemento60.EnDPcrnicospuedenobservarsevaloreselevadosdecolesterolodecristalesde colesterol.AunquesehadescritounaespecificidadbajatantoparalosttulosdefactorreumatoideenLP(mayorde1/320)comoelcocienteLP/Smayorde1mediantelatcnicadeaglutinacindelltex, unampliotrabajore-ciente utilizando la nefelometra ha encontrado mejoresresultados en LP con puntos de corte de 20 U/ml (sensi-bilidad87%, especificidad95%)y60U/ml(sensibili-dad 53% con especificidad 99%)61.LascaractersticascitolgicasdelLPpuedensugerirel diagnstico de AR: presencia de 2 tipos de macrfa-gosmultinucleados(unosalargadosydelgados;otrosgrandesyredondeados)juntoamaterialnecrticodefondo, destacando asimismo la escasez de clulas meso-teliales62.LaexistenciadeclulasRAoragocitosesinespecfica.AunquelaBPciegaenocasionespuededemostrarestosndulosreumatoideos, lamayoradelasvecesmostrarcambiosinflamatoriosnoespecfi-cos. Por toracoscopia se ha descrito como caractersticaunapleuraparietalinflamadayengrosadacomoare-nosa, con numerosas vesculas de unos 0,5 mm de di-metro, con histologa similar a la de los ndulos reuma-toideos y la sinovitis por AR63.El DP en la AR puede ser transitorio, persistente o re-currente.Puede mejorar tras el drenaje, que se aconseja si clni-camente est indicado. No hay estudios controlados queevalen la eficacia de los antiinflamatorios no esteroide-osocorticoides(tantosistmicoscomointrapleurales)enlosDPpersistentesorecurrentes.Estosderramespueden evolucionar espontneamente hacia empiemas.Derrame pleural y enfermedad cardaca o vascularDerramepleuralporinsuficienciacardacacongesti-va. Es la causa ms comn de trasudado y probablemen-te de cualquier tipo de DP en adultos. Se produce por unaumentodepresinhidrosttica(hipertensinvenosapulmonar), conpasodelquidoalespaciointersticialpulmonar y de ah al espacio pleural. La mayora de losDPsecundariosaICCsonbilaterales(75%), habitual-mente el derecho de mayor tamao, y los unilaterales sondepredominioderecho(relacin2:1);enocasionessonintercisurales (seudotumor o tumor evanescente). Latoracocentesis slo est indicada en caso de fiebre, dolorpleurtico u otros signos que nos puedan hacer sospecharotraenfermedadintercurrente1.ElLPesamarilloclaro,conpredominiolinfocitario, ycriteriosdetrasudado,aunquelosdiurticospuedenaumentarlaconcentracinde los solutos del LP hasta el rango exudativo64.Derramepleuraltrasby-passaortocoronario.Enlaprimerasemanadelpostoperatoriodeby-passcorona-rio, lamayora(89%)depacientespresentaDPdepe-queotamao, habitualmentebilateral(67%)yconre-solucinespontneaprogresiva1.Seasocianaderramepericrdico.Muchos pacientes estn asintomticos o refieren ni-camentedisnea.Sehanrelacionadoconeltraumaqui-rrgicoysangradointrapleural.EstosDPtempranossuelenserexudadoshemorrgicos, conpredominioeo-sinfilo y valores elevados de LDH65.Al mes de la intervencin, persiste un pequeo DP endos tercios de los pacientes, habitualmente izquierdo.Sloenun10%ocupamsdel25%delhemitrax.Como factores predisponentes, se ha sugerido la utiliza-cindeinjertodearteriamamariainterna, hipotermiatpicaconsueroheladoybypasscardiopulmonar66.ElLP es seroso, con predominio linfocitario. Las biopsiaspleurales por toracoscopia muestran una pleuritis linfo-cticaintensaquepuedeterminarenfibrosispleural, yquesiafectaalapleuravisceralenocasionesproduceun pulmn atrapado.Eldiagnsticoesdeexclusin, ypuedeestablecerseen pacientes asintomticos con DP izquierdo postopera-torio de tamao pequeo. Ya que muchos DP se resuel-ven espontneamente, slo se recomienda realizar tora-cocentesisevacuadoraenpacientessintomticosconDPgrande.Algunospocospacientesprecisantoracos-copia y pleurodesis por mltiples recurrencias67.Derramepleuralyenfermedadpericrdica.Msdeunacuartapartedelospacientesconenfermedadperi-crdica desarrollan DP, habitualmente bilateral o de pre-dominioizquierdo.Suelensertrasudadosrelacionadoscon un aumento de las presiones pulmonares y sistmi-cas, osecundariosalaenfermedadqueoriginalaperi-carditis68.No obstante, el nmero de casos descritos es escaso69y faltan estudios ms detallados. El diagnstico se pue-de obtener mediante ecocardiografa o resonancia mag-ntica.Eltratamientodebedirigirseasolucionarlaen-fermedad pericrdica.Derramepleuraltraslesionescardacas(sndromede Dressler). Se caracteriza por el inicio de fiebre, pleu-ropericarditiseinfiltradospulmonares3semanas(ran-go2-86das)trasunalesinmiocrdicaopericrdica.Sehadescritotrasinfartoagudodemiocardio, cirugacardaca(18-30%), traumatismotorcico, implantacinde marcapasos, angioplastia y puncin transtorcica delventrculo izquierdo.Parecehaberunaestrecharelacinconlapresenciade anticuerpos antimiocardio70. Aunque Dressler estimuna incidencia del 3-4% tras infarto agudo, actualmentees menor del 1% por el tratamiento temprano con trom-blisis y angioplastia, as como la utilizacin de nuevosfrmacos, como los inhibidores de la enzima de conver-sindelaangiotensina, bloqueadoresbetayestatinasquepuedentenerefectosinmunomoduladores.ElDPsueleserunexudadoserosooserohemorrgico, depe-queotamao, depredominiopolimorfonuclearenlaVILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL362 Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-7209 349-372 SEPAR 513527/6/0618:06Pgina 362Documento descargado de http://http://www.archbronconeumol.org el 06/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.faseagudayposteriormentemononuclear, ylademos-tracindederramepericrdicoporecocardiografaestil para el diagnstico.Eldiagnsticoesdeexclusin71.Elcuadroclnicotieneformaslevesypuedeserautolimitado, yenloscuadrosmsgraveshayunabuenarespuestaalosan-tiinflamatoriosnoesteroideosycorticoides.Sereco-miendaevitareltratamientoanticoagulanteporelries-go de desarrollar hemopericardio1.Derrame pleural por tromboembolia pulmonar. Aun-queelDPenlaradiografadetraxsepuededetectaren el 30-50% de los pacientes con TEP, stos represen-tan menos del 5% en muchas series sobre la etiologa delosDP.Ensupatogeniapareceestarimplicadoelau-mento de la permeabilidad vascular. Los sntomas clni-cosmsfrecuentessonladisneay/oeldolortorcicopleurtico, presentesenmsdel70%delospacientes.Los DP suelen ser menores de un tercio del hemitrax yhabitualmente aparecen como pinzamiento de los senoscostofrnicos.Puedenasociarseainfiltradospulmona-ressecundariosainfartospulmonares.ElLP, queconfrecuenciaeshemtico, cumpleloscriteriosbioqumi-cosdeexudado, suelepresentarmarcadahiperplasiamesotelialypuedeasociarseaeosinofiliapleural, loqueenausenciadetraumatismoprevioomalignidaddebe hacer sospechar la TEP72. El aspecto hemtico delLP no se asocia con la anticoagulacin previa ni es unacontraindicacin para anticoagular, ya que el hemotraxes una complicacin infrecuente del tratamiento con he-parina y suele asociarse con una dosis excesiva de anti-coagulacin.Ms raro es el DP secundario a embolia sistmica decolesterol, comocomplicacindeintervencionesmdi-cas (cateterismo artico, trombolticos) o ciruga vascu-larenpacientesconarteriosclerosis, quetambinsepuede asociar a eosinofilia pleural73.Derrame pleural posquirrgicoLamayoradelospacientessometidosacirugaab-dominalocardacapresentanunDPenelpostoperato-rio inmediato.Su incidencia vara entre el 60 y el 80% segn la tc-nica diagnstica utilizada, y es algo menor (35%) cuan-dolacirugaesdeabdomeninferior.Estosderrames,definidoscomoinespecficos, sonpequeos, asintom-ticos, comienzan en el primer o segundo da poscirugaydesaparecenespontneamenteenunplazode2-4se-manas, aunqueenocasionesesteDPseprolongaeneltiempo66. Con mayor frecuencia, son trasudados y en supatogeniaintervienenvariosfactores(tablaIX)74.Trascirugacardacael18-30%delospacientescursaconDPsecundarioosndromedeDressler, yacomentadopreviamente.Muchasotrascomplicacionesdelacirugapuedencausar DP71,75, por lo que est indicada la toracocentesisdiagnsticasielDPposcirugaabdominalocardacaaparece tardamente, no se resuelve o es muy sintomti-co. Los hallazgos de un exudado o trasudado orientan elresto de pruebas diagnsticas para confirmar o no las po-sibles causas de DP presentadas en el algoritmo (fig. 5).El diagnstico de derrame posquirrgico inespecfico es,por tanto, de exclusin.VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURALArch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72 363Fig. 5. Algoritmo de actuacin en el derrame pleural posciruga cardacaoabdominal.TC:tomografacomputarizada;TEP:tromboemboliapul-monar; V/Q: ventilacin/perfusin.Derrame pleuralToracocentesis ResolucinespontneaExudado TrasudadoRadiografa de traxEcografa/TC trax y abdomenTC torcica helicoidal o gammagrafa V/Q pulmonarAbsceso o hematoma subdiafragmticoTEP, neumonaHemotrax, quilotraxSndrome de lesin poscardacaTratamiento especfico TratamientoObservacin y/odrenaje segn sntomasDerrame pleuralinespecficoInsuficiencia cardacaInsuficiencia renalPerforacin catteresintravenosaHipoalbuminemiaAscitisPersiste> 2 semanasPequeo, asintomtico,precozModerado, sintomtico,tardoTABLA IXMecanismos que causan el derrame pleural posquirrgico TrasudadoExudado Atelectasia pulmonarInflamacin diafragmtica Insuficiencia cardacaInflamacin mediastnica Transfusiones durante cirugaSangrado abdominal o mediastnico Ascitis precirugaInterrupcin del drenaje linftico Enfriamento con hielo Pericarditis en rea mediastnicaPleurotoma 09 349-372 SEPAR 513527/6/0618:06Pgina 363Documento descargado de http://http://www.archbronconeumol.org el 06/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL364 Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72El tratamiento en los DP secundarios a ciruga carda-caoabdominalsereldelacausaetiolgica, yenlosposquirrgicos inespecficos est indicada su evacuacinpor diferentes tcnicas, segn el compromiso clnico.Derrame pleural postrasplante heptico. Tras el tras-planteheptico, msdelamitaddelospacientespre-sentaunDPinespecfico, uniobilateral76.Seiniciaenlos primeros 7 das, es asintomtico y suele desaparecerespontneamenteenelprimermes, aunqueenocasio-nes persiste ms de 6 meses. El LP suele ser un trasuda-do de origen multifactorial (ascitis pretrasplante, hipoal-buminemia, administracindelquidosintravenososytransfusiones), ademsdeirritacindiafragmticadu-rante la ciruga, por lo que en ocasiones es un exudado.Sielderrameespersistente, debendescartarseotrasetiologasdetrasudadoo, sisetratadeunexudado, esobligadodescartarelabscesoohematomasubfrnico,hemotraxporanticoagulacin, rechazodelinjerto,TEP, neumonas u obstruccin de las anastomosis en lasvenassuprahepticasantesdediagnosticar, porexclu-sin, derrame posquirrgico inespecfico.La pauta de estudio se refleja en la figura 6.Derrame pleural postrasplante pulmonar. Ambas cavi-dadespleuralesquedancomunicadastraseltrasplantepulmonar hasta que se crean adherencias que las separende nuevo. Esto conlleva que cualquier enfermedad que dlugar a un DP hace que ste pueda ser bilateral y las inter-venciones realizadas sobre una cavidad afectan tambin alacontralateral.ElDPtraseltrasplantepulmonarinme-diato se observa en todos los pacientes y es multifactorial(aumento de permeabilidad por lesin de isquemia-reper-fusin, interrupcindeldrenajelinftico, rechazoagudotemprano, sangrado mediastnico)77. Se trata de un exuda-do sanguinolento con predominio de neutrfilos que se re-suelveenpocosdas, ynoesnecesariosuestudio, salvoque aumente, persista ms de 3 semanas, surjan sntomascomo fiebre o dolor pleurtico, o reaparezca lquido.Enestoscasossedebedescartarenprimerlugarelrechazo agudo del injerto, mediante biopsias transbron-quiales, por ser la etiologa que con ms frecuencia pro-voca DP en cualquier momento de la evolucin del tras-plante pulmonar78.Siestonoseconfirma, estindicadoelestudiodelDPmediantetoracocentesis(fig.7).Elhemotraxseasocia con incremento de mortalidad postoperatoria77.Derrame pleural y enfermedad digestiva benignaMuchas enfermedades digestivas pueden originar DPpormltiplesmecanismos(tablaX)79,80.Enlafigura8se muestra las enfermedades digestivas benignas asocia-das con el DP, que pueden cursar con o sin sntomas ab-dominales81,82.EltratamientodeestosDPeseldelaenfermedadque los origina. El DP puede ser evacuado en pacientesen que cause sntomas importantes, principalmente dis-nea, recordandosiemprequesiseacompaadeascitisgrave, la evacuacin de la propia ascitis ayuda a reducirel volumen del LP.Fig.6.Algoritmodeactuacinanteunderramepleuraltrastrasplanteheptico. TC: tomografa computarizada; V/Q: ventilacin/perfusin.Derrame pleuralPersiste ResolucinespontneaExudado TrasudadoEcografa/TC abdomenBiopsia hepticaGammagrafa V/Q pulmonarAbsceso subfrnicoRechazo del injertoEmpiema, etc.TratamientoespecficoDerramepostrasplanteinespecficoTratamientodrenajesegnsntomasAscitisInsuficiencia cardacaHipoalbuminemiaTratamientoespecficoToracocentesisDerrame temprano(1.a semana)Derrame tardo(tras 1.er mes)TABLA XMecanismos fisiopatolgicos que causan derrame pleural en enfermedades digestivasComn a todas las enfermedades Irritacin diafragmtica Interrupcin del drenaje linftico del peritoneo a pleura Metstasis pleurales Enfermedad esofgica Paso de contenido gstrico al mediastino Extravasacin del material esclerosante Enfermedad heptica Paso de lquido asctico a travs del diafragma Rotura de abscesos a cavidad pleural Enfermedad pancretica Necrosis diafragmtica Fstula pancreatopleural Enfermedad esplnica Fstula entre bazo y pleura09 349-372 SEPAR 513527/6/0618:06Pgina 364Documento descargado de http://http://www.archbronconeumol.org el 06/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURALArch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72 365No hay evidencias de que una tcnica de drenaje seamejorqueotra, porloquelasdecisionessehandeto-marencadapaciente, enconcreto, segnlossntomas,los factores de riesgo y la comorbilidad.Derrame pleural por frmacosLos medicamentos son una causa demostrada aunqueinfrecuente de DP. Los mecanismos por los que se pro-duce este efecto no son conocidos, aunque se han postu-lado, entreotros, lareaccindehipersensibilidadylatoxicidaddirectaporvainflamatoriauoxidativa.Lalista de medicamentos causantes de DP crece da a da yenlaactualidadabarcaunamplioespectrodeagentesutilizados en enfermedad cardiovascular, antiinflamato-rios, quimioterpicos, antibiticos, etc.Entreellos, losms conocidos son la amiodarona, la nitrofurantona, lametisergida, labromocriptinaylosderivadosergolni-cos. Si se sospecha este diagnstico, se aconseja consul-tarunlistadoetiolgicoexhaustivo, comoelquese adjuntaenlabibliografa1,83, ascomolawebwww.pneumotox.com.Elmdicoclnico, alllevaracaboeldiagnsticodiferencialdelDP, debetenerencuentalaposibilidaddeunacausafarmacolgica, conloquelahistoriaclnicaresultaesencial.Establecerlarelacindecausalidadrequiereelconocimientodelatomadelmedicamento, unarelacintemporalcoherenteconlapresentacindelderramey, aserposible, demostrarlaresolucindelcuadrotraslaretiradadelmedicamento.Ello resulta esencial dado que no hay datos especficosque avalen el diagnstico. El DP puede ser unilateral obilateral, yamenudoseacompaadeneumonitis.ElLPenocasionespresentaeosinofilia, aunqueesteha-llazgonotienevalordiagnstico.LaBPsueledemos-trar tan slo inflamacin inespecfica. Una norma gene-ral es que se debe descartar otra causa plausible de DPantesdeatribuirloaunacausafarmacolgica.Eltrata-miento, obviamente, consiste en la retirada del medica-mento, con lo que en la mayora de casos se produce laresolucin del DP.Enfermedad pleural benigna por asbestoEl asbesto se asocia a mltiples manifestaciones pleu-rales84,85. La enfermedad pleural benigna es la manifestacin res-piratoria ms comn causada por la exposicin al amianto.Seproduceenalrededordel50%delosindividuosexpuestosaamiantoensulugardetrabajodeformacontinuada.El tiempo de latencia suele ser superior a los 20 aos,y la frecuencia de aparicin es directamente proporcio-Fig.7.Algoritmodeactuacinenelderramepleuraltrastrasplantepul-monar.TEP:tromboemboliapulmo-nar; BTB: biopsia transbronquial.Derrame pleuralDerrame de aparicin tarda Postrasplante inmediatoSanguinolento HemotraxReintervencinpor sangradomediastnicoPersistenciaBroncoscopia con BTBRechazo agudo Sin rechazo Resolucin espontneaToracocentesisQuilotrax Trasudado ExudadoInsuficiencia cardacaHipoalbuminemiaLesin quirrgica delconducto torcicoEmpiema, neumona,TEP, neoplasiaTratamientoespecficoTratamientoquirrgicoTratamientoespecfico09 349-372 SEPAR 513527/6/0618:06Pgina 365Documento descargado de http://http://www.archbronconeumol.org el 06/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.nal a la intensidad de la exposicin y al tiempo transcu-rrido.Elantecedentedeexposicinaamiantorequierellevar a cabo una historia ocupacional en la que figurende forma correlativa los trabajos, las actividades concre-tasylosmaterialesmanipuladosdurantetodalavidadel paciente. Para llevar a cabo un cribado de enferme-dadpleuralbenignaporamianto, serecomiendalara-diografa simple de trax, a poder ser con proyeccionesoblicuas. Sin embargo, si se pretendedefinir mejor laslesiones, es aconsejable practicar una TC de alta resolu-cin, con cortes obtenidos cada 2 cm.Laplacapleuraleslacomplicacinmsfrecuentedebidaalamianto, aunquetambinsehadescritotrasTB, hemotrax y traumatismos. Se trata de formacionescolgenas, hialinizadas, que se localizan casi nicamen-te en la pleura parietal y de forma circunscrita. Su pre-valenciapareceserdirectamenteproporcionalalain-tensidaddelaexposicinyaltiempodelatencia.Suelen ser bilaterales, y para su deteccin, aunque pue-de servir una radiografa simple de trax en proyeccinoblicua, es ptima la TC de trax. En un 30% de los ca-sos coexisten con asbestosis pulmonar. La posible afec-tacinsobrelafuncinrespiratoriahasidoobjetodemltiplesestudios.Hastalafechanosehademostradode forma concluyente que ello ocurra, con lo que las al-teracionesobservadaspuedendebersealtabaquismoconcomitanteoaunafibrosispulmonarnodetectada.Aunque las placas pleurales, al indicar una mayor expo-sicin a amianto, definen un riesgo mayor de aparicinde asbestosis o de neoplasia, se considera que no se ma-lignizan por s mismas.Lafibrosispleuraldifusaconsisteenunengrosa-miento pleural que afecta a la pleura visceral y que tien-dealimitarlosmovimientosrespiratorios.Sufrecuen-ciatieneunarelacindirectaconladuracinylaintensidad de la exposicin.Comoconsecuenciadeello, lospacientespresentanuntrastornoventilatoriorestrictivo, yenfasesavanza-daspuedenevolucionarainsuficienciarespiratoria.Enestoscasossehadescritounamejoraconventilacinmecnica no invasiva.ElDPporamiantoseproduceenlospacientesconantecedentesdeexposicinalamiantoyDPexudativosinevidenciademalignidaden, almenos, 3aosdecontrol.Elderramesueleserunilateral, depredominioizquierdo, y serohemtico.Salvo que haya calcificacin pleural sugestiva, no haydatos diagnsticos especficos, ni en el examen del lqui-donideltejidopleural.Porlotanto, elclnicosedebebasar en los criterios expuestos y en el control evolutivo.En los pacientes con DP persistente se recomienda re-alizar una toracoscopia para descartar mesotelioma antesde establecer este diagnstico. A largo plazo, el derramepresentarecidivasenel30%deloscasosyaparecefi-brosis pleural difusa, atelectasia redonda y mesoteliomaen el 20, 10 y 5% de los casos, respectivamente.La atelectasia redonda es una lesin benigna que en lamayora de los casos se debe a la exposicin al amianto.Consisteenunatrapamientodelpulmnperifricoporpartedelapleurasubyacente, lacual, alengrosarse,comprime el pulmn y da lugar a la atelectasia. En la ra-diografa simple de trax se aprecia un aumento de den-sidad basal junto a un engrosamiento de la pleura adya-cente.EstascaractersticassedefinenmejormedianteTC torcico, en el que se observan los datos patognom-nicos: masa pulmonar en contacto con pleura engrosadae incurvacin del pedculo broncovascular desde el hiliohasta la lesin. Todo ello permite llegar a un diagnsticode probabilidad que en la mayora de casos hace innece-saria la toma de muestras bipsicas.Sinembargo, yaunquenosehademostradoquelaatelectasiaredondapuedamalignizarse, sedebeconsi-derarencadacasolanecesidaddellevaracaboestu-dios histolgicos para descartar neoplasia.VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL366 Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72Fig. 8. Enfermedades digestivas que causan derrame pleural. LP: lquidopleural; LDH: lacticodeshidrogenasa; TC: tomografa computarizada.Cirrosis con o sin ascitisExudado inespecficoExudado polimorfonuclearEmpiema si hay fstulaBilirrubina LP/suero > 1 si hay fstulaHidtides en lquido pleuralExudado inespecficoLquido achocolatadoCrnicaPequeo/moderado, exudado,amilasa elevada > 50.000 leucocitos/l,pH < 7,35, LDH elevadaModerado/grande, exudado,amilasa muy elevadaDiagnsticopor ecografa/TC abdominalAgudaEnfermedadpancreticaInfartoAbscesoEnfermedadesplnicaExudadoinespecficoEnfermedad hepticaExudadoHepatitisviralAbscesoAmebiasisHidatidosisTrasudadoDolor torxico agudoNeumotraxExudado, pH < 6, amilasa elevadaEmpiemaLeve dolor o asintomticoExudado, pH y amilasa normalExudado inespecficoSospecha por historia clnicaEnfermedad esofgicaGraveRoturaEsclerosis de varicesLeve09 349-372 SEPAR 513527/6/0618:06Pgina 366Documento descargado de http://http://www.archbronconeumol.org el 06/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Derrame pleural por enfermedades ginecolgicasbenignasEl DP en ocasiones es un signo de enfermedades gi-necolgicasbenignascomoelsndromedeMeigs, laendometriosisoelsndromedehiperestimulacinov-rica, quesedebenincluireneldiagnsticodiferencialdel DP de etiologa desconocida.Los tumores benignos de ovario se asocian con asci-tis y DP (sndrome de Meigs), por la liberacin de sus-tanciasporeltumor, quealteranlapermeabilidadvas-cular86.AunquelomsfrecuenteesqueelLPseaunexudadoinespecfico, enocasionesesuntrasudado.Eldiagnsticosebasaenlademostracindeltumordeovario.Ellquidodesaparececuandoseextirpaeltu-mor. El estadio IV de la endometriosis, aunque muy in-frecuentemente, seasociaalapresenciadeexudadopleural. El diagnstico se realiza por laparoscopia, con-firmandolaexistenciadeendometriosis, ynorequieretratamientoespecfico, puesdesaparecealtratarlaen-fermedad ginecolgica.Por ltimo, cada vez con ms frecuencia, y debido alostratamientoshormonalesdefertilizacin, podemospresenciarunsndromedehiperestimulacinovrica87.En los casos graves, hasta un 32% presenta DP, general-menteasociadoainsuficienciarespiratoriagravecomoconsecuenciadedistrsrespiratorio.Ellquidoseacu-mula por alteraciones en la permeabilidad vascular, porhemoconcentracin, yporpasodelquidoascticoalacavidadpleural.Setratadeunexudadoinespecfico, ydebe ser la historia clnica (antecedentes de tratamientohormonal o partos mltiples) la que haga pensar en estediagnstico. En todos los casos debe descartarse la TEP,muyfrecuenteenlasfasesavanzadasdelsndromedehiperestimulacin ovrica. El tratamiento se basa en ga-rantizar el estado hemodinmico de la paciente median-te fluidoterapia y manteniendo la diuresis. Se debe pre-venirlastrombosisyrealizarparacentesisencasodeque haya ascitis. Los casos ms graves con DP e insufi-ciencia respiratoria requieren la evacuacin del DP, ade-ms de oxigenoterapia.Quilotrax y seudoquilotraxQuilotrax.Sedefinecomolapresenciadelinfaoquilo en la cavidad pleural. El quilo puede tener su ori-geneneltrax(porroturadelconductotorcicoosusafluentes) o en el abdomen.Adiferenciadelseudo-QT, lassuperficiespleuralesen el QT son normales. Si exceptuamos al feto y al neo-nato, elQTesunaenfermedadinfrecuente, yafectaal3% de los pacientes con DP estudiados de forma conse-cutiva en un servicio mdico88.LaetiologasemuestraenlatablaXI.Losmsfre-cuentes son los secundarios a enfermedad tumoral (75%son linfomas), seguidos de los traumticos, iatrognicose idiopticos.Alamayoradeestosltimos, quepersistensinunacausa aparente tras un adecuado seguimiento, se les supo-ne un origen traumtico. El uso cada vez ms frecuente delasgrandesvenasparanutricinparenteralyseguimientohemodinmicohaconvertidolatrombosisiatrognicadela vena cava superior o de la subclavia izquierda en una delas causas ms frecuentes de QT, especialmente en nios.Tantolossecundariosacirrosishepticacomolosdebidosasndromenefrticooinsuficienciacardaca,tienen caractersticas bioqumicas de trasudado.DIAGNSTICO.CURSO CLNICO. Lossntomasmsfre-cuentes del QT no traumtico en el adulto son disnea deesfuerzoysensacindepesadezsobreelhemitraxafectado, derecienteaparicin.Lafiebreyeldolorto-rcico son raros, debido al efecto poco irritante del qui-lo(linfa).Susospechaseproducegeneralmentetraslatoracocentesis, por el aspecto del LP.VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURALArch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72 367TABLA XIEtiologa del quilotrax Malformaciones congnitas del sistema linfticoAtrofia del conducto torcicoAplasia y displasia linfticasLinfangiomaLinfangiectasia intestinal; enteropata pierde protenasNeoplasiasLinfomasCarcinoma metastsicoSarcoma de Kaposi (sida)Tumores mediastnicosTeratomaBocio retroesternalTimomaAneurisma articoInfeccionesTuberculosisFilariasisNeumonaEmpiemaEnfermedades que afectan a los vasos linfticosLinfangioleiomiomatosisEsclerosis tuberosa pulmonarSndrome de GorhamQuiste del conducto linfticoSndrome de las uas amarillasEnfermedad de CastlemanIdiopticosMiscelneaSarcoidosisSndrome de BehetAmiloidosisHipotiroidismoLESTrasudadosCirrosis hepticaSndrome nefrticoInsuficiencia cardacaTraumticoIatrognicosPosquirrgicoTrombosis de la vena cava superior y subclavia izquierdaLES: lupus eritematoso sistmico.09 349-372 SEPAR 5135