DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

Arantza Pinedo 20 noviembre 2013

ESQUEMA Introducción Epidemiología de las intoxicaciones Cuadro clínico

Principales síndromes tóxicos: “TOXÍNDROMES” Diagnóstico Tratamiento

Soporte vital Disminuir la absorción (descontaminación) Neutralización (antídotos) Aumentar la eliminación (depuración)

Aspectos psiquiátricos y médico-legales

DEFINICIÓN

“Tóxico es la sustancia química que va actuar

sobre sistemas biológicos bien

definidos causando alteraciones morfológicas, funcionales o bioquímica”

EPIDEMIOLOGÍA Datos del Instituto Nacional de Toxicología:

Se reciben unas 16.000 llamadas al año. La mayoría de las intoxicaciones fueron:

Accidentales (81%) En el domicilio (93%) Con:

productos de uso doméstico (43%) Medicamentos (40%)

Vía de entrada oral (82%) Niños <5 años (46%)

Tasa de 234 intoxicaciones/ 100.000 hab./año La mayoría de las intoxicaciones mortales son

intentos de suicidio.

EPIDEMIOLOGÍA 3-5% de las urgencias Más de 100.000 intoxicaciones al año

EPIDEMIOLOGÍAEstudio MULTICATOX

hay un 20% con más de un agente tóxico

EPIDEMIOLOGÍA Estudio HISPATOX

Destino de los pacientes:

CAUSAS

Cuadro clínico Depende de 3 factores básicos:

Mecanismo fisiopatológico a través del que actúa el tóxico.

Dosis absorbida. Presencia de complicaciones

Síndromes tóxicos: “TOXÍNDROMES” COLINÉRGICO ANTICOLINÉRGICO OPIÁCEO HIPNÓTICO-SEDANTE ALUCINÓGENO SEROTONINÉRGICO SIMPATICOMIMÉTICO

COLINÉRGICOCONSTANTES

VITALES

BradicardiaTaquipneaHipotermia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DiaforesisDiarrea

SalivaciónBroncospasmo y

broncorreaConfusión

Miosis y visión borrosa

AGENTES CAUSALES

Insecticidas organofosforado

s

Insecticidas carbamatos

Armas químicas (agente

nervioso)

Pilocarpina

Setas: amanita

muscaria, inocybes fastigata

ANTÍDOTO

Atropina

Oximas (pralidoxima u

obidoxima)

ANTICOLINÉRGICOCONSTANTES

VITALES

TaquicardiaTaquipnea

Hipertermia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Retención urinariaPiel seca

Disminución peristaltismo

intestinalDelirio

Rubor facialMidriasis

AGENTES CAUSALES

Antidepresivos tricíclicos

Antihistamínicos

Antiparkinsonianos

Atropina

Amantadina

Plantas: Belladona, estramonium huosciamus

ANTÍDOTO

Fisostigmina

Eserina

OPIÁCEOCONSTANTES

VITALES

BradipneaBradicardiaHipotensiónHipotermia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ComaMiosis

Shock (casos graves)

AGENTES CAUSALES

Opiáceos: morfina,

codeína, heroína

Opioides: metadona,

pentazocina, petidina, fentanilo, tramadol,

dextropropoxifeno

ANTÍDOTO

Naloxona

HIPNÓTICO-SEDANTECONSTANTES

VITALES

BradipneaHipotensión

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Estupor/comaShock (casos

graves)

AGENTES CAUSALES

Benzodiacepinas

Barbitúricos

Etanol

Monóxido de carbono

ANTÍDOTO

Flumazenilo (BZ)

Oxígeno (CO)

ALUCINÓGENOCONSTANTES

VITALES

HipertensiónTaquicardiaHipertermia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Alucinaciones (visuales)Diaforesis

Desorientación Peristaltismo

intestinalAgitación

Ataques de pánico

AGENTES CAUSALES

Agentes causales de síndrome

anticolinérgico

LSD

Anfetaminas

Cocaína

Baclofeno

IRSS

ANTÍDOTO

No hay

SEROTONINÉRGICOCONSTANTES

VITALES

HipertensiónTaquicardiaHipertermia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Diaforesis PeristaltismoHiperreflexia,

clonusTemblor

AgitaciónMidriasis

Hipotensión/ shock (graves)Rubor facial

AGENTES CAUSALES

IRSS

IMAO

ATC

Triptófano

Extasis (MDMA)

LSD

Cocaína

ANTÍDOTO

Ciproheptadina

Olanzapina

Clorpromazina

DIAGNÓSTICO Anamnesis:

Base del diagnóstico en el 95% de las intoxicaciones. Generalmente paciente consciente, revela la historia. Si no, a

familiares, amigos… o investigar el lugar de residencia habitual o donde ha sido hallado el paciente.

Exploración física

Exploraciones complementarias

AnamnesisDirecta (al enfermo) ó indirecta. ¿Qué? ¿Cuánto? ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cuáles son los medicamentos habituales que

toma? ¿Tiene alguna enfermedad subyacente o

alergia? ¿Está la paciente embarazada?

Exploración física

Exploraciones complementarias

Analítica general

• Hemograma• Glucemia• Creatinina• Iones• Equilibrio acido-

base

Analítica toxicológica

• Cualitativo• Cuantitativo:• Paracetamol• Litio• Metanol• Etilenglicol• OH (legal)

Rx

• Tórax: si expuestos a gases y vapores irritantes

• Abdomen: ingesta cáusticos, sustancias radioopacas (hierro), drogas ilegales (“boleros”)

ECG

• Trastornos del ritmo, conducción o repolarización

• Sustancias cardiotóxicas: digoxina, antiarrítmicos, ATC.

Radiografías

EKG

Prolongación QT en intoxicación por ATC

Intoxicación por digital

TRATAMIENTO Evaluación inicial y prioridades terapéuticas

A: vía aérea B: ventilación y oxigenación C: circulación SNC

Medidas para disminuir la absorción (descontaminación ó decontaminación) Absorción digestiva

Vaciado gástrico Eméticos Lavado gástrico

Carbón activado Catárticos

Absorción respiratoria Absorción cutánea Absorción parenteral

Antídotos Medidas para aumentar la eliminación

Diuresis forzada Depuración extrarrenal

MANEJO GLOBAL

Soporte

Neutralizar

DepurarAbsorción

MANEJO GLOBAL

Soporte

Neutralizar

DepurarAbsorción

A: vía aérea

B: ventilación y oxigenación

C: circulación

SNC Coma, diagnóstico diferencial y tratamiento

empírico: Glucosa Naloxona Flumazenilo Oxígeno (intoxicación monóxido carbono

metahemoglobinopatías, ácido sulfhídrico o cianhídrico)

Convulsiones: Clonazepam, diazepam (refractario) tiopental, pentobarbital Piridoxina (intoxiación isoniazida)

Agitación: Sedación con benzodiacepinas

MANEJO GLOBAL

Soporte

Neutralizar

DepurarAbsorción

Medidas para disminuir la absorción Descontaminación ocular:

Descontaminación cutánea:

Descontaminación digestiva

Irrigar inmediatamente con suero salino o agua De 15 a 20 minutos No usar otras sustancias Consulta oftalmológica

Lavado cuidadoso y repetido con agua y jabón Retirada de toda la ropa Protección con guantes

Descontaminación digestiva Vaciado gástrico

Eméticos

Lavado gástrico

Carbón activado

Catárticos

Irrigación intestinal

Vaciado gástrico

Eméticos• Jarabe de ipecacuana:

• El paciente tiene que estar consciente.• Ingesta reciente (<2 horas).• Contraindicado si cáusticos, aguarrás u otros hidrocarburos.• No si sospecha de aparición inmediata de convulsiones o coma.• Dosis: 30cc + 250cc agua (se puede repetir a los 20 minutos).• Complicaciones: vómitos prolongados, diarrea, broncoaspiración.

Lavado gástrico• Puede aplicarse a pacientes en coma (previa intubación traqueal)• Eficacia y seguridad determinados por una serie de factores:

• Empleo de sondas con diámetro interno lo más amplio y multiperforadas.• Colocación semidecúbito lateral izquierdo, ligero Trendelenburg, rodillas

flexionadas.• Comprobación correcta ubicación de la sonda en el estómago (rx)• Aspirar todo el contenido gástrico antes del lavado.• Lavado con agua tibia ligeramente salinizada, pocas cantidades cada vez

(250cc)• Puede administrarse carbón activado.• Precaución al retirar la sonda.

• El intervalo también es importante (<2 horas).• Contraindicaciones: cáusticos, cirugía digestiva reciente.

Carbón activado

Dosis única de carbón activado• Gran capacidad adsorbente, alternativa o complemento del lavado gástrico en

ingestas reciente (<2 horas) de una dosis tóxica.• Se administra por vía oral o por sonda nasogástrica (tras haber vaciado el

estómago)• Dosis inicial: 0,5-1 gr/kg + 200-400 cc de agua (50-100 gr.)• Contraindicado o poco eficaz: cáusticos, ácido bórico, cianuro, hierro, litio,

etanol, metanol, etilenglicol y derivados del petróleo.• Efecto secundario: vómitos antieméticos y prevenir broncoaspiración.

Diálisis gastrointestinal• Dosis repetidas: 0,5 gr. cada 3 horas.• Ingestión de cantidades masivas de una sustancia.• Sustancias que se absorben con lentitud (salicilatos)• Enlentecimiento del peristaltismo intestinal (anticolinérgicos, hipnosedanes)• Preparaciones tipo retard• Sustancias con recirculación enterohepática (digitoxina, carbamacepina, meprobamato, indometacina, antidepresivos tricíclicos, Amanita phalloides)

• Sustancias adsorbidas en capilares de mucosa intestinal (fenobarbital, digoxina, teofilina)

• Asociar un catártico para evitar estreñimiento.

Excepciones

Fármacos en los que puede prolongarse el intervalo del vaciado gástrico (4-6 horas)

• Litio• Salicilatos• ATC• Fenotiazinas• Opiáceos• Productos anticolinérgicos• Formas retard

Fármacos no adsorbibles por el carbón activado

• Alcoholes (metanol, etanol, etilenglicol, isopropílico)

• Litio• Hierro• Plomo y otros metales pesados• Acido bórico• Cáusticos• Hidrocarburos• Aceites esenciales

Catárticos y laxantes

Catárticos• Salinos: Sulfato de magnesio

• Sulfato Mg: 30 gr + 250 cc agua cada 5 horas, sólo 3 dosis.

• Osmóticos: sorbitol, manitol

• Indicados para contrarrestar el estreñimiento que provocan las dosis repetidas de carbón activado.

• Su utilización aislada no ha demostrado influir en la evolución del intoxicado.• Dosis excesivas pueden ser causa de deshidratación y alteración electrolítica.

Lavado intestinal• Con una solución de polietilenglicol (vía oral o por SNG)• Indicado en:

• Drogas que no se adsorben por carbón activado: hierro, litio.• Preparaciones de liberación retardada.• Transporte intestinal de drogas de abuso (“boleros” o body-packers”)

Descontaminación digestiva inicial en la ingesta medicamentosa aguda

MANEJO GLOBAL

Soporte

Neutralizar

DepurarAbsorción

Medidas para neutralizar el tóxico ANTÍDOTOS: son un conjunto de medicamentos que, a

través de diversos mecanismos, impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos signos y síntomas de las intoxicaciones.

Los antídotos NO están exentos de efectos secundarios, y su uso debe estar justificado tanto por la sospecha diagnostica como por el estado del paciente.

Se usan menos de lo que se debiera: Poca disponibilidad Precio Desconocimiento

“Expert consensus guidelines for stocking of antidotes in hospitals that provide emergency care”Dart RC. Et als. Ann. Emerg. Med 2009; 54 (3) 386-394

AntídotosTóxico Antídoto

Paracetamol Acetilcisteína

Organofosforado Atropina y pradiloxima

Carbamatos Atropina

Rodenticidas cumarínicos

Vitamina K

Metanol Etanol

Benzodiacepinas Flumazenil

Opiáceos Naloxona

Mercurio, arsénico Dimercaprol

Mercurio, plomo Penicilamina

Antídotos en el coma

Dosis Indicaciones

Glucosa 50cc al 50% Trastornos concienciaGlucemia <80

Tiamina 100 mg Deficiencia tiamina abuso de etanol desnutricion

Naloxona 0.1-0.8 mg Alteración concienciaMiosisDepresión respiratoria

Flumazenilo 0.2 cada 30 min, máx 5mg

Intoxicación por benzodiacepinas

Dotación mínima de antídotos y otros fármacos de especial interés en el tratamiento de las intoxicaciones agudas (según nivel asistencial)

Área básica de saludCentro

penitenciario

Urgencia extrahospitala

ria

Hospital de nivel I

Hospital de nivel II

Hospital de nivel III

Hospital de referencia

toxicológica

Atropina

Biperideno

Carbón activado

Diazepam

Flumazenilo

Glucosa 50%

Naloxona

Oxígeno

Vitamina K

Jarabe de

ipecacuana

Acido ascórbico

Acido folínico

Apomorfina

Azul de

metileno

Bicarbonato 1M

Etanol absoluto

iv

Gluconato

cálcio

Hidroxicobalami

na

Piridoxina

Protamina

Sulfato

magnésico

+

(todos los del

área básica de

salud)

Fisostigmina

N-acetilcisteína

Penicilina

Plasma fresco

Polietilenglicol

de cadena larga

Sulfato sódico

+

(todos los de

urgencias

extrahospitalari

as)

Bromocriptina

Dantroleno

+

(todos los del

hospital de nivel

I)

Ciproheptadina

Complejo de

protrombina

Fentolamina

Glucagón

Penicilamina

Suero

antiofídico

+

(todos los del

hospital de nivel

I)

Anticuerpos

antidigoxina

Dimercaprol

(BAL)

EDTA cálcico

Pralidoxina

Silibinina

Suero

antibotulínico

Tiosulfato

sódico

+

(todos los del

hospital de nivel

I)

MANEJO GLOBAL

Soporte

Neutralizar

DepurarAbsorción

Medidas para aumentar la eliminación

Depuración renal

• Diuresis forzada

Depuración extrarrenal

• Diálisis peritoneal• Hemodiálisis• Hemoperfusión• Hemofiltración, hemodiafiltración y hemodiálisis contínua

• Plasmaféresis y exanguinotransfusión

Depuración

Diuresis forzada Aumentar la eliminación del

tóxico por vía renal

Requisitos:

Contraindicaciones:

Pautas Diuresis forzada

alcalina Dificulta reabsorción ácidos débiles. Tóxicos: salicilatos, fenobarbital,

clorpropamida, flúor y metrotexate. Pauta: Bicarbonato 1/6M 500 cc en 1 hora,

repetir hasta pH orina > 7,5.

Diuresis forzada neutra

Tóxicos: alcohol, calcio, flúor, litio, meprobamato, potasio, isoniacida, paraquat, amanita phalloides, talio.

Pauta: 1ª hora: Fisiológico 0,9% + ClK 10 meq 2ª hora: Glucosado 5% + ClK 10 meq 3ª hora: Fisiolófico 500cc + ClK 10 meq 4ª hora: Manitol 10% 500 cc.

•Eliminación renal del tóxico.•Hidrosoluble.•Bajo volumen de distribución.•Baja unión a proteínas.•Intoxicación grave.

•Insuficiencia cardíaca.•Insuficiencia renal.•Hipertensión endocraneal.•Alteraciones hidroelectrolíticas severas.

Filtrado Glomerular

• volúmen

Reabsorción

tubular• diuréticos• manipulando

pH orina

Hemodiálisis

Características del tóxico• Hidrosoluble• P mol <500 daltons• Vd <1L/kg• Fijación proteica <50%

Estado del paciente• Grave: coma profundo, hipoventilación,

convulsiones• Patología previa que riesgo de

complicaciones (ICC, insuficiencia renal, hepatopatía, insuficiencia respiratoria)

• Los niveles del tóxico pueden ayudar a decidir la conveniencia de la depuración extrarrenal.

Tóxicos:• salicilatos• alcoholes• litio• teofilina

Hemodiálisis

Características del tóxico

• No depende:• Hidrosolubilidad• Fijación proteica

• P mol 1.000-5.000 daltons

Tóxicos:• barbitúricos• metotrexate• amanita phalloides• cloranfenicol• meprobamato• fenitoína• glutetimida• etilenglicol• bromuro• litio

Cartuchos de carbón activado

Aspectos psiquiátricos y médico-legales 25% intoxicaciones de urgencias son de

carácter voluntario (tentativa suicidio). Precisarán valoración psiquiátrica, por el

riesgo de recidiva. La atención a un intoxicado supone dar parte

al Juzgado de Guardia.

Errores más frecuentes en terapéutica toxicológica1. Olvidar, en los pacientes que presentan un

compromiso de sus funciones vitales, la prioridad del apoyo cardiocirculatorio y respiratorio frente a cualquier antídoto o método de depuración.

2. No proteger la vía aérea del enfermo en coma profundo.

3. No descartar la hipoglucemia o no administrar naloxona y flumazenilo ante un coma de origen desconocido.

4. Retrasar el inicio de la oxigenoterapia en la intoxicación por monóxido de carbono.

5. Retrasar el lavado ocular y cutáneo tras la exposición a cáusticos irritantes o sustancias liposolubles (insecticidas, disolventes).

6. Intentar neutralizar con álcalis la ingesta de ácidos, y viceversa.

7. No valorar el intervalo asistencial, ni la dosis ingerida ni el tipo de tóxico al decidir la práctica de la descontaminación digestiva tras la ingesta de una dosis tóxica.

8. Inducir el vómito en enfermos con depresión de conciencia.

9. Practicar el lavado gástrico con el enfermo en una posición inadecuada.

10. No valorar el beneficio del carbón activado.

11. Practicar la depuración renal o extrarrenal sin que las características cinéticas del tóxico o el estado del paciente lo justifiquen.

Errores más frecuentes en terapéutica toxicológica

“El fracaso en el diagnóstico de las intoxicaciones se debe a que no se

piensa en ellas”