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Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Luis Gorospe Sarasúa Departamento de Radiodiagnóstico
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Diagnóstico por la Imagen en Oncología
• Objetivos– Introducción e Historia
– Evolución de la Radiología: de la organización portécnicas a la organización por órganos y sistemas
– Papel creciente del radiólogo en las diferentes fases de laenfermedad oncológica: del screening al tratamiento
– Futuro y Conclusiones
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• Cáncer: 2ª causa de muerte en occidente
• La prevalencia está aumentando por el envejecimiento de la
población y porque los pacientes con cáncer viven más
• Avances en nuevos tratamientos... pero también en el diagnóstico
• Las pruebas de imagen suponen uno de los avances más
importantes en la atención y cuidado de los pacientes oncológicos:
– Screening
– Detección y estadificación inicial
– Re-estadificación y valoración de la respuesta al tratamiento
– Intervencionismo: diagnóstico y terapéutico
Introducción
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Historia resumida de la Radiología
1895
Roentgen descubre rayos X
2010 PET/RM
1896
Becquerel descubre la radioactividad
1901
Premio Nobel para Roentgen
1910
Primer libro académico sobre Radiología
1918
Aparición primeras “placas”
1956
Primeras aplicaciones clínicas de los US
1967
Primeras imágenes clínicas de RM
1972
Hounsfield inventa la TC y recibe el Premio Nobel en 1979
1990
PACS
2000
PET/TC
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Hasta hace no mucho tiempo…
ORGANIZACIÓN POR TÉCNICAS
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Hoy en día
Radiología pediátrica
ORGANIZACIÓN POR ÓRGANOS Y
SISTEMAS
Radiología abdominal
Neurorradiología
Radiología osteoarticular
Radiología de la mama
Radiología torácica
Radiología intervencionista
Radiología de Urgencias
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1. Detección precoz (prevención secundaria)a) Mamab) Colono-TC (colonoscopias virtuales), cáncer de pulmón, cáncer hereditario
2. Decidir si una imagen puede ser o no un tumor¿Qué pruebas diagnósticas recomiendo para confirmar si esa imagen es ono un tumor? ¿Es biopsiable con control radiológico? ¿Qué pruebadiagnóstica es más rentable en mi hospital?
3. Estadificación inicial4. Re-estadificación post-tratamiento5. Valoración de la respuesta al tratamiento
a) Criterios RECIST 1.1b) Nuevos métodos de valoración de la respuesta al tratamiento
6. Complicaciones de los tratamientos (QT, angiogénicos, RT, cirugía...)7. Intervencionismo diagnóstico y terapéutico
¿Qué hace un radiólogo?
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Screening (detección precoz)
• El NLST es un ensayo multicéntrico que compara laTCbd con la radiografía de tórax en el screening decáncer de pulmón de fumadores (y exfumadores)
• Es el mayor estudio aleatorizado de screening decáncer de pulmón realizado hasta el momento
• 2002-2004: 53.456 personas reclutadas
• TCbd: radiación 4 veces < que TC convencional(similar a mamografía con 4 proyecciones)
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53456TC RX
BASAL 1 BASAL 1
MORTALIDAD POR CÁNCER DE PULMÓN
2
3
2
3
2002
2010
NLST
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NLST
Reducción de la mortalidad específica por cáncer de pulmón: 20,3%
Reducción de la mortalidad global: 6,9%
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NLST
• Organizaciones y sociedades norteamericanas querecomiendan el screening (según criterios NLST)
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NLST
• Grado de Recomendación “B” de la US Preventive Services Task Force
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¿Esto que veo es realmente un tumor maligno?
Paciente exfumador de 72 años con NPS en LSD en Rx tórax
FEB
MAY
8 mm
9 mm
420 mm3
650 mm3
¿QUÉ PRUEBA RECOMIENDO?
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¿Esto que veo es realmente un tumor?
Paciente exfumador de 76 años con opacidad pulmonar persistente y con 2 fibros negativas para malignidad
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¿Esto que veo es realmente un tumor?
6 días después de la BAG percutánea aparece una masa en la pared torácica
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¿Esto que veo es una recidiva?
Paciente de 74 años con engrosamiento pleural izquierdo. Antecedente de ca broncogénico (T1b) 2 años antes tratado con cirugía (LII)
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• RECIST 1.1
• Las 5 aportaciones principales:
– Se adopta una medición 1D de las lesiones
– Se establecen recomendaciones y especificaciones sobre las
técnicas de imagen
– Se especifica el nº de lesiones que pueden evaluarse
– Se redefine el concepto de “Progresión de Enfermedad” (PE)
– PET/TC
VALORACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
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RECIST 1.1
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Otros métodos de valoración de respuesta
4.7cm – 2.2cm= 2.5 cm Método de Crabb
Paciente con CPNCP que inicia tratamiento con bevacizumab
2 ciclos de QT después…
¿PE, RP o estabilidad?
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Ejemplo 1
Octubre 2013: varón 50 años acude a Urgencias por focalidad neurológica
dx CPNCP estadio IV cT3N3M1b (metástasis SNC única)
Adenoca EGFR wt KRAS wt BRAF wt ALK wt ROS1 wt
Carboplatino/Paclitaxel + Bevacizumab
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Ejemplo 1
“Downstaging” de cT3N3M1b a cT1N0M0
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Ejemplo 2
Junio 2013: varón 63 años acude a Urgencias por hemoptisis
Fibrobroncoscopia: adenocarcinoma KRAS mutado (EGFR y BRAF no mutados): T1N2 Mx. Se inicia tratamiento con antiangiogénicos
Nov 2013: respuesta parcial. Únicamente se observa nódulo pulmonar extensamente cavitado en LSD
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Ejemplo 2
NOV 2013 MAR 2014 JUN 2014
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Otros escenarios¿Qué ocurre cuando la principal respuesta radiológica consiste en la aparición de
áreas de necrosis?
RECIST: 38% <: RPCHOI: Atenuación 61% <: RP
RECIST: 49% <: RPCHOI: Nuevo realce nodular: PE
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Áreas “ground-glass”:particularidades
TC tras 2 ciclos de QT con bevacizumab
TC basal
Se ha propuesto medir únicamente el componente sólido (invasivo) de estas lesiones
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IrRC
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IrRC
BASAL pre ipilimumab RESPUESTA TIPO ADE WOLCHOK
BASAL pre ipilimumab RESPUESTA TIPO BDE WOLCHOK
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IrRC
BASAL pre ipilimumab 12 semanas: progresión aparente de lesiones
24 semanas: respuesta tardía
RESPUESTA TIPO C
BASAL pre ipilimumab 12 semanas: aparición de nueva lesión
24 semanas: desaparición de la nueva lesión
RESPUESTA TIPO D
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COMPLICACIONES
Molestias abdominales en paciente con CPNCP estadio IV en tratamiento con QT
Neumatosis intestinal inducida por QT
Ca de mama tratado con Cx y RT. Disnea
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Varón 58 años que acude a Urgencias por disnea y MEG. AP: ca próstata intervenido 5 años antes (último PSA 0)
A veces nos confunden algunos tumores…
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INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias (caso 1)
Marzo 2013: varón 57 años con diagnóstico de NPS en Rx de tórax
Se intenta biopsia percutánea del NPS pero no es diagnóstica; la biopsia quirúrgica del NPS sólo demuestra necrosis y fenómenos de vasculitis
Mediastinoscopia: necrosis sin evidencia de malignidad
BAG adenopatía prevascular: CPNCP pero sin posibilidad de realizar análisis molecular
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Agosto de 2013: Aparición de una opacidad nodular en la língula
Mayo 2014: Progresión mediastínica y aparición de masa en língula
BAG masa en língula: EGFR mutado
INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias (caso 1)
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Mujer 69 años: diagnóstico de CPNCP EGFR mutado en 2010 en otro centro, en tratamiento con QT
Sept 2011 Ene 2013Sept 2012
Jun 2013 Nov 2013 Ene 2014
INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias (caso 2)
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Mayo 2014: Aparición de nuevos nódulos pulmonares y de dos metástasis en SNC
Junio 2014: BAG de lesión pulmonar para estudio de mutación de resistencia T790M
INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias (caso 2)
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Mujer de 77 años no fumadora. Hx oncológica:
• 1989: ca bronquioloalveolar LII tratado con cirugía
• 2005: adenoca de origen desconocido con afectación pleural (citología +). Elevación del CEA. Fibro, gastro y colonoscopia normales. Se inicia TTO con cisplatino – gemcitabina x 5 ciclos, con PET/TC negativo tras fin del TTO
• 2006: elevación del CEA, se inicia 2ª línea de TTO con erlotinib
• 2007: progresíon con aparición de carcinomatosis peritoneal (biopsia + para metástasis de probable origen pulmonar). Colonoscopia normal. 3ª línea de TTO con docetaxel con mala tolerancia. Cambio a 4ª línea de TTO pemetrexed x 19 ciclos
• 2009: elevación del CEA. Inicio de 5ª línea de TTO con Vinorelbina x 18 ciclos, con regular tolerancia (neuropatía y astenia)
• 2012-2013: Elevación asintomática del CEA.
• Marzo 2014: Progresión pleuropulmonar y aumento de adenopatías en mediastino. Se realiza BAG de adenopatía y estudio molecular: EGFR -, KRAS -, resto no estudiado por falta de material histológico. Se reintroduce Vinorelbina
INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias (caso 3)
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ABRIL 2012
SEPT 2013 DIC 2013
SEPT 2012 ENE 2013
MARZO 2014
INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias (caso 3)
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BAG lesión pleuropulmonar LII
Mayo 2014: Se realiza BAG pulmonar: adenocarcinoma ALK positivo
INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias
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PR, PD y SD: No todo es tan fácil…
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– Mayor información metabólica/funcional
• PET/TC y PET/RM, nuevos radiofármacos que estudian procesos
fisiopatológicos diferentes al metabolismo de la glucosa (hipoxia,
replicación DNA, perfusión, proliferación tumoral)
• TC perfusión
• RM difusión, RM funcional, espectroscopia
– Retos:
• Desarrollar nuevos criterios de respuesta (volumetría y parámetros no
morfológicos)
• Desarrollar tecnologías que radien menos, más cómodas (optimización de
pruebas diagnósticas…)
• Predecir respuesta al tratamiento e identificar precozmente respondedores
vs no respondedores
Futuro
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– La atención oncológica moderna es un trabajo multidisciplinario
orquestado por vosotros
– Los radiólogos podemos aportar mucho en las diferentes etapas de la
atención oncológica
• screening, estadificación inicial, obtención de muestras biológicas,
reestadificación post-tratamiento, valoración de la respuesta al tratamiento
– El trabajo en equipo y la comunicación entre especialistas es una de
las claves más importantes para mejorar la calidad de vida de los
pacientes con cáncer
CONCLUSIÓN