DR. ULISES LÓPEZ GÓMEZESPECIALISTA EN MEDICINA DE URGENCIAS

DIALISIS O HEMODIALISISRealidades.....

La nefropatía diabética es causa común en los servicios de urgencias.

Disfunción o complicaciones asociadas

Las máquinas de diálisis son insuficientes.

En E.U 7% tratados con DP y 75% con HD.

DIALISIS O HEMODIALISIS

Estudio Cohorte1041 pacientes 81 clínicas 19 estados767 tratados con HD274 con DP.Sobrevida a 4 años 35%Son mas importantes los factores de riesgo

(edad, albumina, masa corporal, creatinina inicial y comorbilidades) que la modalidad de sustitucion renal.

DIALISIS O HEMODIALISIS

Estudio Observacional Prospectivo480 tratados con DP742 Tratados con HDDurante 3 añosEn pacientes seniles el uso de DP se

asocia con aumento en la mortalidad.No hubo diferencia estadística entre HD y

DP en la mortalidad durante los primeros 2 años

DIALISIS O HEMODIALISISSupervivencia?

Vonesh y Moran1987 a l993Mortalidad ajustada 8% mayor en DP Mayor mortalidad en mayores de 50 años con

Hemodiálisis.Diabéticos menores de 50 años con DP menor

mortalidad.

DIALISIS O HEMODIALISISSupervivencia?

Voneshy cols: 398940 pacientes que habían iniciado diálisis entre 1995 y 2000.

Riesgo de mortalidad fue significativamente más alto en HD que en DP entre los que no tenían comorbilidades al inicio (RR de 1.24)

HD se asoció con un menor riesgo de mortalidad en diabéticos seniles

DIALISIS O HEMODIALISISQue es mejor?

La indicación de la mejor opción sigue siendo tema de discusión.

La mayor parte de los estudios sesgados por problemas de diseño.

NefrologiaVol XXI Suplemento3, 2006Kidney Int 2004 Dic66(6) 2389-401

JAM SOC Nephrol.

DIALISIS O HEMODIALISISCaracterísticas de los Estudios

Existe disparidad entre grupo de pacientes.No se determina misma función renal residual.Diferencias en la selección de pacientes

incluidos.Carencia de estudios ramdomizados.Diferencias demografícasDiferencias en metodología.Conclusiones diversas.

Sociedad española de nefrologíaGuías de la Practica clinica en DP

Octubre 2005

DIALISIS O HEMODIALISISResultados de Estudios

Analizados..

La mortalidad depende de la enfermedad de base que condiciona la IRC

Mayor mortalidad en pacientes con DM y mayores de 70 años.

Sociedad española de nefrologíaGuías de la Practica clinica en DP

Octubre 2005

HEMODIALISISVentajas

Mayor extracción de solutos.

Eliminación del exceso de agua corporal con mayor rapidez.

Menor pérdida proteica

Menor tiempo de exposición(4 horas)

Seguimiento médico más cercano.

HEMODIALISISDesventajas

Rápida corrección electrolítica predispone a arritmias.Poca tolerancia en pacientes inestables y con

enfermedad cardiaca avanzada.HospitalizaciónRiesgo de diálisis inadecuada por hipotensiónHepatitis CMayor Deterioro de la función renal residual.Disfunción del acceso vascular Hipoglucemia.Riesgo de Hemorragia por necesidad de

anticoagulacion.

DIALISIS PERITONEALVentajas

Mejor control de TAMejor tolerancia

cardiovascular.Preserva

funciónrenal residual.

Fácil accesoTratamiento en casaNo dependencia a

una máquinaNo heparinización.

DIALISIS PERITONEALDesventajas

Mayor pérdida proteicaRiesgo de peritonitisExcesiva dedicación y cansancioIncremento progresivo del tiempo de diálisis.Hernias de pared abdominal o inguinalHiperglucemia.

American Journal of Kidney DiseasesVol48 numero1 suppl1 July 2006

DIALISIS vs HEMODIALISISComplicaciones…

DIALISIS vs HEMODIALISISCuando iniciar tratamiento sustitutivo de la función renal

Depuración de creatinina menor de l5 ml/min

Síndrome urémico.Urea mayor de l00 mg/dlSobrecarga hídricaHiperkalemiaAcidosis metabolica severa

DIALISIS vs HEMODIALISISContraindicaciones relativas para iniciar sustitución renal

Demencia multi infartoEnfermedad de AlzheimerSindrome hepatorenal.Cirrosis avanzada con encefalopatiaNeoplasia avanzada

HEMODIALISISEl paciente ideal…

Contraindicación para DP.Mayor de 60 años.Hiperkalemia y BAV secundarioSobrecarga hídrica que condiciona EAP

American Journal of Kidney DiseasesVol 48 numero 1 suppl1 July 2006

DIALISIS PERITONEALEl paciente de elección…

Enfermedad cardiovascular graveAcceso vascular difícil(diabeticos)Deseo de mayor libertad para viajar.Condiciones necesarias en su

domicilioPeritoneo intacto

American Journal of Kidney DiseasesVol 48 numero 1 suppl1 July 2006

DIALISIS vs HEMODIALISISEl debate Continuará…

La disparidad en los resultados es consecuencia de diferentes diseños metodológicos y estadísticos.

Dificultad para realizar estudios ramdomizados, por los problemas éticos o logísticos asociados.

Sesgos con relevancia estadísticas en numero de pacientes comparados.

DIALISIS vs HEMODIALISISConclusión…

No diferencias entre la DP y la HD (supervivencia )

La DP es mejor en los 2-3 primeros años de terapia.

Despues de 3 años la supervivencia es mejor en HD. ( mayores de 60 años y diabéticos .

La mejor supervivencia se ha visto en pacientes que siguieron un tx mixto (Evidencia B).

DIALISIS vs HEMODIALISISConclusión…

La mejor terapia dialítica es con la que se disponga en la unidad.

Depende de las características del paciente.