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Resumen: La dilisis peritoneal es un procedimiento que permite depurar lquidos y electroltos en pacientes peditricos que sufren insuficiencia renal aguda de distinta etiologa y en otras patologas como alteraciones metablicas e intoxicaciones. El peritoneo es una membrana natural semipermeable a lquidos y solutos. Basndose en este hecho fisiolgico, la dilisis peritoneal consigue eliminar sustancias txicas y agua del organismo. Para ello se inserta un catter en la cavidad peritoneal y a travs de este se infunde una solucin dializante. La solucin es mantenida en el peritoneo un tiempo predeterminado, durante el cual se produce el intercambio de sustancias. Posteriormente, estas sern eliminadas al exterior a travs del mismo catter. Este procedimiento requiere unos cuidados de enfermera exhaustivos para evitar alteraciones hemodinmicas, conseguir un adecuado equilibrio hidroelectroltico, evitar la aparicin de infecciones y lograr el mayor confort posible para el nio durante el tiempo que dure el proceso.

1.- DEFINICIN La dilisis peritoneal es un mtodo de depuracin sangunea extrarrenal de solutos y toxinas. Est basada en el hecho fisiolgico de que el peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable, que mediante mecanismos de transporte osmtico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares sanguneos peritoneales al lquido dializado.

Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeo peso molecular: urea, potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina, cido rico...

Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo.

Utilizando estos principios fisiolgicos, la dilisis lo que hace es infundir en la cavidad peritoneal un liquido dializante de composicin similar al lquido extracelular, y dejndolo un tiempo en el interior del peritoneo. (Dibujo 1:dilisis peritoneal).Siguiendo el gradiente osmtico, se producir la difusin y osmosis de txicos y electrolitos desde la sangre al lquido introducido.

Dibujo 1: dilisis peritoneal Si se desea eliminar ms volumen de agua del paciente, se aade glucosa a la solucin de dilisis, y esta diferencia de osmolaridad entre el plasma y el lquido producir ultrafiltrado. La cantidad de glucosa que se aade la prescribe el mdico y variar en funcin de las necesidades de cada nio.

La eficacia de este mtodo puede verse afectada cuando existan cambios en la permeabilidad de la membrana peritoneal (ej: infeccin, irritacin...), o disminucin del flujo sanguneo peritoneal o alteracin del flujo sanguneo capilar (ej: vasoconstriccin, vasculopatas...).

La dilisis peritoneal es ms eficaz en nios y lactantes que en los adultos, debido a una serie de caractersticas fisiolgicas especiales que los diferencian:

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2/kg en el lactante y 180 cm2/kg en el adulto)

la membrana peritoneal de los nios es ms permeable, con lo cual, absorber la glucosa ms rpidamente y se producir antes la ultrafiltracin. Sin embargo, tambin perder ms protenas hacia el lquido de dilisis, principalmente albmina

el peritoneo es ms efectivo aclarando sustancias, especialmente en los nios ms pequeos

El objetivo de la dilisis es eliminar lquido del organismo, depurar toxinas endgenas y exgenas y normalizar las alteraciones electrolticas.

1.1.1.-TIPOS DE DILISIS

La dilisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: dilisis peritoneal aguda, que se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse, y es en la que vamos a centrar el captulo, y dilisis peritoneal crnica, que se utiliza en la insuficiencia renal crnica.

Estos ste ltimo grupo lo podemos dividir en otros dos tipos de dilisis peritoneal: dilisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) y dilisis peritoneal en ciclos continuos (DPCC).

A. Dilisis Peritoneal Intermitente o Aguda (DPI o DPA):

Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados intensivos generalmente

La duracin ptima de este tratamiento es de 48-72 horas, ya que se debe usar en procesos agudos que esperamos solucionar con esta tcnica

Se individualizan los lquidos de dilisis y los tiempos de permanencia y drenado

Se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos. La mquina de ciclos controla de forma automtica los tiempos de permanencia, y tiene una serie de alarmas

B. Dilisis Peritoneal Crnica: puede realizarse en un centro de da hospitalario o en el domicilio.

Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC)

Se utiliza con pacientes no hospitalizados

La puede realizar el propio paciente, y tiene una duracin de 7 das, durante las 24 horas

Consiste en infundir lquido de 3-5 veces al da, y permanecer en el interior de la cavidad peritoneal de 4 a 8 horas. Adems, suele haber un pase nocturno de mayor duracin que el resto. Se utilizan bolsas y tubos desechables en cada drenaje, y la infusin y drenado se realizan de forma manual, aprovechando la fuerza de la gravedad

Es ms parecida a la funcin renal ya que es un proceso continuo

Dilisis Peritoneal en Ciclos Continuos o Automatizada (DPCC):

Utiliza un aparato de ciclos o cicladora (Foto 1:cicladora de dilisis peritoneal), que funciona abriendo y cerrando sistemas, y controla el volumen que se introduce y el tiempo

Se realiza generalmente mientras el paciente duerme, de modo que permite ms tiempo libre durante el da

Existes varias modalidades de este tipo de dilisis: sesiones slo 2-3 veces por semana en peritoneos de alta permeabilidad, sesiones en las que durante el da el peritoneo est vaco y en otras lleno, etc.

Este mtodo requiere menos desconexiones del sistema y por tanto, disminuye el riesgo de infeccin

Foto 1. Cicladora de dilisis peritoneal1.1.2.-INDICACIONES

La dilisis peritoneal en pediatra puede utilizarse principalmente en situaciones de insuficiencia renal, de origen primario o secundario (ej: ciruga cardiaca) y en otras situaciones.

Insuficiencia renal aguda con oligoanuria (diuresis menor de 0,5 cc/kg/h), que no responde a diurticos y que puede ir acompaada de balance positivo con:

hipervolemia

hipertensin

insuficiencia cardiaca

derrame pleural

anasarca

Alteraciones electrolticas y del pH sanguneo producidas o no por una insuficiencia renal aguda:

acidosis metablica severa

hiperpotasemia, hipernatremia, hipercalcemia

nitrgeno ureico elevado

encefalopata urmica (acompaada de estupor, coma o convulsiones)

Sndrome hemoltico-urmico

Hipotermia severa

Intoxicaciones graves por txicos dializables a travs del peritoneo. (Tabla 1:tipos de txicos dializables a travs del peritoneo) Se considera que un txico es dializable cuando es hidrosoluble y tiene poca afinidad por las protenas del plasma. Los txicos liposolubles o que se unen fuertemente a protenas plasmticas no son adecuadamente dializados por este mtodo

TXICOS NO DIALIZABLESTXICOS DIALIZABLES

ParacetamolBenzodiacepinasAntidepresivos tricclicosDifenilhidantonacido valproicoAnfetaminasCarbamacepinaDigoxinaHidralacinaAmanita faloidesHierroLitioAspirina y salicilatosHeronaAlcohol etlicoMetanolEtienglicolFenobarbitalPentobarbitalParaldehidoHerbicidasFlorCobre

Tabla 1. Tipos de Txicos dializables a travs del peritoneo1.1.3.-CONTRAINDICACIONES

No hay contraindicaciones absolutas, pero se valorar especialmente su eleccin en caso de:

Alteraciones en la integridad de la pared (onfalocele, gastrosquisis...)

Hernia diafragmtica o ciruga del diafragma o fstula pleuro-peritoneal o intraperitoneal

Ciruga abdominal reciente

Infeccin o celulitis de la pared abdominal

Peritonitis

Hemorragia intraperitoneal severa

Intoxicacin masiva o catabolismo rpido (no recomendable porque la dilisis acta de forma ms lenta)

Pacientes en shock

2.- PROCEDIMIENTO3.1.-INSERCIN DEL CATETER

El xito de la tcnica muchas veces depender de la adecuada colocacin del catter en el peritoneo. La colocacin tunelizada ms habitual es en hipocondrio derecho, con un trayecto tunelizado que atraviesa el peritoneo hasta llegar al hemiabdomen inferior izquierdo. (Fotos 1:situacin del catter en abdomen y 2:punto de entrada del catter). Cuando el catter no es tunelizado, se localiza el punto de insercin en la lnea media, aproximadamente 2 cms por debajo del ombligo, excepto en lactantes de menos de 4 meses, en los que evitaremos este lugar (especialmente en recin nacidos por riesgo a pinchar arterias umbilicales o uraco permeable) y se colocar en la lnea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior izquierda, en el tercio interno o medio, a 2 cms por encima del ombligo.

Foto 1: situacin del catter en abdomen

Foto 2: punto de entrada del catter

2.1.1.-Tipos de CatteresEl catter de dilisis peritoneal moderno fue creado por Palmer y Quinton, y remodelado en 1968 por Tenckhoff y Schecter. Es un tubo de silicona con mltiples orificios distales, y que puede terminar de forma recta o enroscada. Su funcin es comunicar la cavidad peritoneal con el exterior, atravesando para ello la pared abdominal (Dibujo 2: situacin del catter). De este modo, podemos dividir al catter en 3 partes: intraperitoneal, intramural o subcutnea y externa.

Hay catteres de distintos materiales (silicona y poliuretano) y diseos (recto, enroscado, en cuello de cisne) (Foto 3:tipos de catteres). Pero el catter Tenckhoff recto de silicona es el ms utilizado.

Foto 3: Tipos de catteresDibujo 2: situacin del catter

2.1.2.-Implantacin Debe ser colocado por personal experto y que conozca el funcionamiento de la dilisis peritoneal. Puede ser insertado tanto por cirujanos como por nefrlogos.

La insercin se puede realizar mediante dos tcnicas:

quirrgica: tcnica abierta, que realiza una diseccin por planos hasta llegar al peritoneo, y se realiza en quirfano.

mdica: es un mtodo ciego que consiste en realizar una diseccin de la piel y el tejido subcutneo, a travs del cual se introduce el catter con una gua. Se puede visualizar la situacin del catter con un laparoscopio, y una vez colocado, existe la posibilidad de tunelizarlo. Se puede realizar el proceso de otra ciruga para colocar el tubo de esta forma (ej: ciruga cardiaca).

Finalmente, el catter es fijado con puntos de sutura a la piel.

Para comprobar su correcta localizacin, se realizar una radiografa de trax-abdomen.

2.2.-COMPOSICIN DE LOS LQUIDOS DE DILISIS

La solucin dializante tiene una composicin similar al plasma, como ya dijimos.

Existen diferentes lquidos en el mercado (PeritofundinaR, PeritoflexR, BaxterR..), siendo los ms utilizados los que tienen las siguientes concentraciones (Tabla 2:composicin de los lquidos de dilisis peritoneal)

La diferencia bsica est en la concentracin de glucosa que contienen. La cantidad se aumenta para conseguir eliminar ms lquido del paciente. Existen tambin soluciones con una concentracin de glucosa de 4,25 gr/100 ml.

COMPOSICIN DE LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

ISOOSMOLARHIPEROSMOLAR

OSMOLARIDAD358 mOsm/l398 mOsm/l

GLUCOSA1,5 gr/100 ml2,3 gr/100 ml

SODIO134 mmol/l134 mmol/l

CLORO103,5 mmol/l103,5 mmol/l

CALCIO1,75 mmol/l1,75 mmol/l

MAGNESIO0,5 mmol/l0,5 mmol/l

LACTATO3,5 mmol/l3,5 mmol/l

Tabla 2. Composicin de los lquidos de dilisis peritonealAl lquido de dilisis se le aadir tambin heparina, con el fin de evitar que se formen cogulos de fibrina. La cantidad que se aade es de 1u.i. de Heparina Sdica al 1% por cada mililitro de lquido de dilisis.

Se pueden aadir antibiticos, para reducir as el riesgo de infeccin (Tabla 3:tipos de antibiticos usados en dilisis peritoneal)

ANTIBITICOS EN DILISIS PERITONEAL

AmikacinaAmpicilinaAztreonamCefotaximaCeftazidimaCeftriaxonaCefuroximaCiprofloxacinoClindamicinaEritromicinaGentamicinaImipenenVancomicina

Tabla 3. Tipos de antibiticos usados en dilisis peritoneal

3.3.-PREPARACIN DEL NIO

Esta tcnica de dilisis peritoneal la realizar la enfermera en una unidad de cuidados intensivos neonatales y/o peditricos.

Antes de iniciar el proceso, es necesario realizar una serie de actuaciones:

Pesaremos al nios siempre que sea posible. Es importante conocer el peso corporal inicial para valorar posibles cambios en el volumen corporal.

Monitorizaremos frecuencia cardiaca (FC), electrocardiograma (ECG), tensin arterial (TA), frecuencia respiratoria (FR), presin venosa central (PVC) siempre que sea posible, as como temperaturas central y perifrica.

Se extraer una analtica antes de iniciar la dilisis, con el fin de conocer los valores bioqumicos basales de glucosa y electrolitos, as como hemograma y coagulacin.

Colocaremos al nio en posicin de decbito supino, o ligero antitrendelemburg, para evitar que disminuya su capacidad respiratoria.

Colocaremos una sonda nasogstrica, a travs de la cual extraeremos el aire del estmago para evitar distensin abdominal.

Realizaremos sondaje vesical con bolsa de diuresis horaria

Valoraremos el estado de conciencia, de hidratacin y la coloracin de piel y mucosas.

Colocaremos la cabeza del nio en situacin abordable, por si fuera necesario intubar.

3.4.-EQUIPO Y MATERIALES

La preparacin del lquido de dilisis, as como el purgado y conexin del sistema puede ser realizado por una enfermera, aunque es mejor que el proceso completo sea realizado por dos personas (dos enfermeras o una enfermera y una auxiliar de enfermera).

MATERIAL NECESARIO

Prepararemos una mesa y un campo estril en el que vamos a colocar (Foto 4:materiales):

Guantes estriles y batas

Gasas y compresas estriles

Jeringas y agujas

Bolsa colectora del lquido ultrafiltrado

Suero salino

Apsitos y esparadrapo

Foto 4: Materiales Kit de dilisis peritoneal peditrico (preferiblemente con sistema de bureta)(Foto 5:kit de dilisis con bureta). Normalmente viene todo el sistema en un mismo paquete. Este incluye un sistema de infusin, con una lnea de entrada en la que encontramos la bureta medidora del lquido a infundir, y una serie de llaves o pinzas para clampar el sistema. Llega hasta el extremo de entrada al paciente y de ah, parte en Y el sistema de salida, que tambin consta de una bureta medidora del lquido drenado y sus correspondientes pinzas o llaves para cortar el flujo. El final de esta lnea de salida es una bolsa colectora del total de la solucin drenada. Este sistema no se conecta directamente al catter Tenckhoff del paciente, sino que va enroscado a una pieza intermedia que tambin, como este sistema, es desechable.

Prolongador del catter para la lnea en Y (sistema de conexin intermedia entre el catter Tenckhoff y el sistema de dilisis)

Foto 5: kit de dilisis con bureta Adems de esto, prepararemos:

Lquido de dilisis

Aditivos el lquido: heparina sdica 1%, antibiticos e iones (calcio, potasio, magnesio...) segn prescripcin mdica.

Calentador de suero

Solucin antisptica (Clorhexidina, Frekaderm R, Esterilium R...)

Grfica de registro de entradas y salidas (balance) (Tabla 4:hoja ejemplo de control de entradas y salidas de dilisis peritoneal)

HOJA DE DILISIS PERITONEALNOMBRE:APELLIDOS:N HISTORIA:

FECHA:

ComposicinlquidoHoraentradaVolumenEntradaTiempoPermanenciaVolumenSalidaBalanceBalanceAcumulado

Dialisan15,0080 cc20 90cc0cc

16,0080 cc20 100 cc-20 cc-20cc

17,0080 cc20 110 cc-30 cc-50 cc

Dialisan+20mEq ClK18,0080 cc20 70 cc+10 cc-40 cc

19,0080 cc20 95 cc-15 cc-55 cc

Tabla 4: hoja ejemplo de control de entradas y salidas de dilisis peritoneal

PREPARACIN DEL SISTEMA DE DILISIS

Realizaremos lavado quirrgico de manos

Nos colocaremos la bata y los guantes estriles.

Aadiremos a la solucin de dilisis, de forma

asptica, la heparina (1 u.i./ml) y los antibiticos

o electrolitos si fueran prescritos.(Foto6: heparinizacin del lquido)

Foto 6: heparinizacin del lquido -Desinfectaremos el punto a travs del cual hemos inyectado los medicamentos y los dejaremos tapado con una gasa estril para evitar contaminaciones de la solucin

-Colocaremos el calentador en la bolsa de dilisis. Existen diferentes modelos en el mercado. Podemos usar tambin una manta trmica que envuelva la bolsa si no dispusiramos de calentador. El lquido de dilisis debe entrar a la temperatura corporal, para no producir cambios bruscos en la temperatura del nio y evitar que se produzca dolor.

-Mediante tcnica estril, realizaremos la conexin de las distintas partes del sistema de dilisis: sistema de purgado del lquido, bureta medidora, tubo en Y de entrada y salida al paciente, conexin intermedia, bureta medidora de drenado y bolsa colectora de ultrafiltrado total.

-Conectaremos el kit a la bolsa de dilisis y precederemos al purgado del sistema. Primero purgaremos la lnea de entrada y el reservorio, de forma lenta para evitar la formacin de burbujas, y posteriormente purgaremos la lnea de salida hasta la bolsa colectora final. (Foto 7:purgado de la lnea de entrada y 8:purgado del sistema completo)

-Comprobaremos que no existan burbujas de aire en el recorrido, para evitar embolias gaseosas, as como la posible existencia de fugas en alguna de las conexiones.

Con la solucin antisptica, pulverizaremos el extremo que vamos a conectar del sistema de dilisis y el extremo proximal del catter Tenckhoff (Foto 9).

Procederemos a realizar la conexin.-Taparemos la conexin con un apsito estril, para disminuir el riesgo de contaminacin del mismo.

Foto 7: purgado de la lnea de entradaFoto 8: purgado del sistema completoFoto 9: pulverizacin del catter

2.5.-TCNICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

Registremos todos los signos vitales del nio antes de iniciar la primera infusin

Comprobar que el calentador mantiene el lquido a (37 C) (Foto 10:calentador de dilisis).

Los ciclos de dilisis peritoneal suelen tener una duracin de 60 minutos generalmente, durante los cuales, el lquido de dilisis se infunde por gravedad durante los primeros 20 minutos, permanece en la cavidad peritoneal otros 20 minutos y se deja salir durante los 20 minutos restantes.

Estos tiempos de entrada, permanencia y salida pueden ser ajustados por el mdico segn las necesidades de cada nio.

Tendremos en cuenta que si se aumenta el tiempo de permanencia, aumentar el riesgo de hiperglucemia por absorcin de glucosa del lquido dializante.

Una entrada de lquido demasiado brusca puede tener efectos hemodinmicos y sobre la mecnica ventilatoria del nio, adems de que puede producir dolor.

El volumen de lquido que infundiremos en cada pase es prescrito por el mdico, y suele oscilar entre los 30-50 cc/kg de peso (mximo 2 litros). Es recomendable iniciar los primeros ciclos con 10cc/kg y que en las primeras 24-48 horas no superen los 20 cc/kg, para disminuir as el riesgo de compromiso hemodinmico. (Foto 11:bureta dosificadora)

Es aconsejable que el primer intercambio no permanezca en la cavidad peritoneal los 20-30 minutos establecidos, sino que los drenaremos inmediatamente. De este modo se comprueba si se ha lesionado algn vaso sanguneo.

Para facilitar la entrada del lquido y el drenado, mantendremos al nio ligeramente incorporado.

El lquido debe ser claro e incoloro. Es relativamente habitual que al principio sea ligeramente sanguinolento. En este caso, habr que vigilar la analtica del paciente (hematocrito y coagulacin) y la formacin de fibrina que pudiera taponar los orificios del catter Tenckhoff.

Foto 10: Calentador de dilisisFoto 11: bureta dosificadora

Si el lquido es de color marrn o color caf, sospecharemos una posible perforacin del colon

Si es similar a la orina, y tiene la misma concentracin de glucosa que sta, sospecharemos una posible perforacin vesical.

Si el lquido es turbio, sospecharemos una posible infeccin.

Realizaremos valoracin y registro horario de todos los signos vitales, o cada vez que sea preciso si la situacin respiratoria y hemodinmica es inestable.

Valoraremos y registremos en la hoja de dilisis los siguientes aspectos:

composicin del liquido dializante (se anotar cualquier cambio en la composicin que sea prescrito a lo largo de todo el proceso)

hora de inicio del ciclo

cantidad de lquido infundido

tiempo de infusin

tiempo de permanencia y/o hora de salida

volumen y caractersticas del lquido drenado

balance horario

balance acumulado en 24 horas

Realizaremos un estricto control hdrico del paciente, registrando todos los ingresos (intravenosos, orales o enterales...) y las prdidas (diuresis, drenado gstrico, drenajes quirrgicos...), para poder hacer un balance acumulado lo ms exacto posible.

Control diario de peso si la situacin lo permite

Valoraremos la presencia de dolor e incomodidad

Control analtico:

durante las primeras 24 horas se realizar analtica de sangre cada 4-8 horas, para valorar fundamentalmente glucosa y potasio en suero, as como otros electrolitos y osmolaridad.

es necesario conocer diariamente el estado de coagulacin, hemograma y funcin renal

Recogeremos diariamente una muestra del lquido peritoneal para conocer el recuento celular (valorar la presencia de hemates), bioqumica (protenas especialmente) y realizar un cultivo bacteriolgico (con el fin de hacer una deteccin precoz de posibles infecciones).

El sistema de dilisis se cambia por completo cada 72 horas. El cambio se hace con tcnica estril, del mismo modo que la conexin inicial.

Aplicaremos los correspondientes cuidados del sistema y del catter de Tenckhoff:

buscar la existencia de acodamientos u obstruccin en el circuito, que dificulten la infusin o drenado

curar el punto de insercin del catter cada 72 horas o cada vez que sea preciso (si est manchado o hmedo)

fijar el catter a la piel de forma segura, para evitar extracciones accidentales (aplicar puntos de aproximacin o similar)

proteger la piel pericatter, manteniendo la zona seca y utilizando parches protectores (tipo Comfeel R), y de este modo evitaremos la formacin de lceras por decbito en la zona en la que se apoya el catter Tenckhoff.

Cuando se retire el catter, enviaremos la punta a microbiologa, junto con una muestra del lquido peritoneal dializado.

3.6.-COMPLICACIONES

Inestabilidad hemodinmica:puede haber una disminucin del gasto cardiaco y del retorno venoso como consecuencia del aumento de presin en la cava inferior que produce la dilisis, ya que la entrada del liquido en la cavidad peritoneal produce aumento de la presin intraabdominal. Esto puede prevenirse realizando intercambios iniciales con volmenes pequeos, que son mejor tolerados por el nio.

Distres respiratorio y compromiso ventilatorio:el aumento de la presin abdominal que produce la entrada del lquido tiene como consecuencia una disminucin de la capacidad vital pulmonar, con aumento de presin en la arteria pulmonar y disminucin de la PaO2. Podemos prevenirlo tambin con recambios con poco volumen. Adems, tendremos preparado un equipo de intubacin cerca del nio por si fuera necesario su uso.

Dolor:es relativamente frecuente al inicio de la dilisis. Se debe a la irritacin peritoneal que produce el lquido al entrar, que disminuye si el lquido est a la temperatura corporal.

Obstruccino mal funcionamiento del catter, que puede ocurrir a distintos niveles:

obstruccin de la lnea de entrada, por acodamiento, cogulos o diferencia de gradiente. Revisaremos el circuito en busca de los dos primeros. Para facilitar la infusin del lquido, elevaremos la bureta medidora por encima de la cabeza del nio (tener precaucin, ya que una altura excesiva puede producir una entrada demasiado brusca del lquido al nio).

obstruccin de la lnea de salida producida por:

cogulo de sangre o fibrina: para evitarlo, aadiremos desde el principio heparina al lquido de dilisis. Si a pesar de ello se produce el cogulo, podemos lavar el catter con Urokinasa (5000 u.i., hasta un mximo de 3 dosis, segn prescripcin mdica).

estreimiento: los fecalomas pueden desplazar los catteres intraperitoneales, llegando a obstruirlos. Para evitarlo, daremos al nio, si es posible, una dieta rica en fibra, se prescribirn laxantes y se realizar estimulacin con sonda rectal.

malposicin del catter: ser preciso que el cirujano lo recoloque o lo cambie.

Sangrado del punto de insercin:si es leve aplicaremos presin suave o sustancias que favorezcan la formacin del cogulo (Spongostan R...)

Hemoperitoneo:suele producirse tras la colocacin del catter, aunque tambin puede romperse vasos al iniciar la dilisis. Si es un sangrado importante, requerir ciruga urgente. Si es leve, podemos favorecer el cese de la hemorragia infundiendo el lquido de dilisis fro.

Infeccin:el catter peritoneal es un cuerpo extrao que facilita la aparicin de infecciones y sirve como reservorio para las bacterias. Puede aparecer infeccin tanto en el orificio de salida como en el tnel o en el peritoneo (peritonitis). Signos de infeccin son el enrojecimiento de la zona, inflamacin, secrecin o exudado y fiebre y como sntoma, dolor. Para prevenirlo, realizaremos las manipulaciones del catter de forma asptica, las curas cada vez que sea preciso y si fuera necesario, se aplicaran antibiticos locales y/o sistmicos.

Peritonitis: se manifiesta con la aparicin de fiebre, hipersensibilidad abdominal de rebote, dolor abdominal, nauseas y turbidez del liquido drenado. Se diagnostica en laboratorio, para lo cual debemos enviar una muestra de lquido para cultivo. Los patgenos ms importantes que la causan son el S. Epidermidis, S. Aureus, E.Coli, Pseudomona y Cndidas. Precisar tratamiento antibitico y generalmente habr que retirar el catter.

Perforacin intestinal:suele ser secundaria a la insercin quirrgica del catter. Se sospecha por la aparicin de dolor, lquido drenado de color marrn, con restos de contenido intestinal y aparicin tras la infusin de diarrea acuosa.

Fugas alrededor del catter:pueden ser debidas a un volumen de entrada excesivo. Disminuiremos la cantidad de lquido a infundir, y si a pesar de ello contina perdindose lquido por el orificio, habr que revisar la situacin del tubo.

Extravasacindel lquido de dilisis en la pared abdominal: se produce por una mala colocacin del catter, por lo que habr que retirarlo o recolocarlo.

Edema de escroto o de vulva:puede ocurrir por fugas subcutneas del lquido a travs de la pared abdominal anterior. Ser preciso suspender la dilisis.

Hiperglucemia:suele ocurrir con ms frecuencia en recin nacidos, debido a que todava no son capaces e metabolizar la sobrecarga de glucosa (recordemos que la solucin dializante est compuesta por glucosa hipertnica) Esto adems, har que disminuya la ultrafiltracin.

Acidosis lctica:casi todas las soluciones de dilisis contienen lactato. Los nios que presentan acidosis metablica previa por acmulo de lctico, as como los que han sufrido cirugas muy agresivas (ej: ciruga extracorprea...) pueden ver agravada esta situacin.

Hipoproteinemia:se produce por una prdida excesiva de protenas filtradas a travs del peritoneo. Para prevenir dficit, mantendremos un adecuado estado nutricional , y en ocasiones ser necesario hacer reposiciones de albmina al nio.

Hipernatremia/ hiponatremiaHernia inguinal o umbilical